Детская патопсихология

(Eric Mash, David Wolf "Abnormal Child Psychology", 2nd ed., 2002)

Учебное пособие по курсам детской и подростковой патопсихологии, психологии отклоняющегося поведения, патопсихологии развития детского и подросткового возраста, медицинской психологии и дефектологии. Текст гармонично совмещает клинико-диагностический и экспериментальный подходы.

Содержание

Предисловие

Успехи детской патопсихологии

Внимание к ребенку, а не только к расстройствам

Всесторонний и комплексный подход

Пути развития и последствия расстройств в зрелости

Жестокое обращение с детьми и расстройства, обусловленные отношениями

Сочетание лечения и профилактики

Оптимальная организация материала

Удобные для читателя главы

Основные изменения и дополнения

Выражение признательности

Рецензенты

Глава 1. Введение

История вопроса и научные достижения

Пробуждение общественного сознания

Психическое расстройство и задержка психического развития

Ранние биологические атрибуции

Ранние психологические атрибуции

Совершенствование методов лечения

Итоги раздела

Патологическое поведение детей и подростков

Определение психических расстройств

Компетентность

Пути развития

Итоги раздела

Риск и жизнеспособность

Итоги раздела

Значимость проблем психического здоровья детей

Вопросы психического здоровья детей и подростков

Контекстуальные факторы

Специальные вопросы, касающиеся подростков

Долговременные последствия

Итоги раздела

Ключевые термины

Глава 2. Теории и причины детской психопатологии

Каковы причины трудностей Джейка?

Итоги раздела

Роль теории

Вопросы развития

Взгляд с точки зрения психопатологии развития

Итоги раздела

Теоретическое обоснование

Исходные установки

Интегративный подход

Итоги раздела

Взгляд с точки зрения биологии

Нервная пластичность и значение опыта

Генетические факторы

Нейробиологические факторы

Итоги раздела

Взгляд с точки зрения психологии

Поведенческие и когнитивные влияния

Итоги раздела

Влияния со стороны семьи и социального окружения

Эволюция и привязанность

Контекст семьи и сверстников

Итоги раздела

Предваряющий комментарий

Ключевые термины

Глава 3. Исследования

Научный подход

Облегченная коммуникация: случай из практики

Итоги раздела

Исследовательский процесс

Примеры исследуемых проблем

Типовые предметы исследования

Итоги раздела

Методы изучения поведения

Стандартизация, надежность и валидность

Измерения

Сообщения

Психофизиология и нейроизображение

Наблюдение

Итоги раздела

Исследовательские приемы

Идентификация выборки

Общие подходы

Планы исследования

Качественное (квалитативное) исследование

Итоги раздела

Вопросы этики и целесообразности

Информированное согласие и выражение согласия

Добровольное участие

Конфиденциальность и анонимность

Безопасные процедуры

Другие проблемы этики и целесообразности

Итоги раздела

Ключевые термины

Глава 4. Обследование, диагноз и терапия

Клинические вопросы

Процесс принятия решений

Анализ развития

Цели обследования

Итоги раздела

Оценка расстройств

Клиническое интервью

Обследование поведения

Психологическое тестирование

Итоги раздела

Классификация и диагноз

Категории и измерения

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам

Итоги раздела

Терапия

Вмешательство

Факторы культуры

Задачи терапии

Модели оказания медицинских услуг

Этические и юридические соображения

Общие подходы

Эффективность методов лечения

Итоги раздела

Ключевые термины

Глава 5. Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ)

Описание и история изучения расстройства

Описание

История изучения расстройства

Итоги раздела

Главные характеристики

Невнимательность

Гиперактивность-импульсивность

Дополнительные критерии

Подтипы

О чем молчат диагностические критерии Руководства DSM?

Итоги раздела

Ассоциированные характеристики

Дефицит когнитивных навыков

Речевые расстройства

Медицинские и соматические характеристики

Межличностные проблемы

Ситуативные факторы и особенности задания

Итоги раздела

Сопутствующие психические расстройства и симптомы

Оппозиционно-вызывающее расстройство

Тревожность

Депрессия

Итоги раздела

Распространенность и особенности протекания ГРДВ

Гендерные различия

Культурные и этнические различия в оценках распространенности и методах диагностики ГРДВ

Течение заболевания и его последствия

Итоги раздела

Причины возникновения ГРДВ. Теории и гипотезы

Генетические влияния

Беременность, роды и раннее развитие

Нейробиологические факторы

Диета, аллергии и свинец

Влияние семьи

Итоги раздела

Лечение

Медикаментозное лечение: острая полемика

Тренинг родительской компетентности (ТРК)

Педагогическая коррекция

Интенсивные вмешательства

Дополнительные вмешательства

Комментарий по поводу спорных методов лечения

Перспективы

Итоги раздела

Ключевые термины

Глава 6. Проблемы поведения

Описание

Итоги раздела

Среда, затраты и точки зрения на проблемы поведения

Среда

Социальные и экономические затраты

Точки зрения

Итоги раздела

DSM-IV-TR: Основные характеристики

Оппозиционно-демонстративное расстройство

Расстройство поведения

Итоги раздела

Характеристики, взаимосвязанные с проблемами поведения

Дефицит когнитивных и вербальных навыков

Проблемы обучения

Дефицит самоуважения

Межличностные трудности в общении со сверстниками

Семейные проблемы

Проблемы, связанные со здоровьем

Злоупотребление наркотиками и алкоголем

Итоги раздела

Сопутствующие расстройства и симптомы

Гиперкинетическое расстройство и нарушения активности и внимания (синдром дефицита внимания)

Депрессия и тревога

Итоги раздела

Распространенность проблем поведения, пол и направления развития

Распространенность

Пол

Пути развития асоциального поведения

Последствия антисоциального поведения в зрелости

Итоги раздела

Причины

Генетические влияния

Нейробиологические факторы

Социально-когнитивные факторы

Семейные факторы

Другие семейные проблемы

Социальные факторы

Культурные факторы

Итоги раздела

Терапия

Тренинг родительской компетентности

Когнитивный тренинг навыков разрешения проблем

Многосистемная терапия

Лекарственные препараты

Превентивные вмешательства

Итоги раздела

Ключевые термины

Глава 7. Тревожные расстройства

Описание

Переживание тревоги

Отличие тревоги от страха и паники

Нормальные страхи, тревоги, беспокойство и ритуальные действия

Тревожные расстройства, согласно руководству DSM-IV-TR

Итоги раздела

Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте

Распространенность и сопутствующие расстройства

Возникновение, течение и последствия

Нежелание или отказ посещать школьные занятия

Итоги раздела

Генерализованное тревожное расстройство

Распространенность и сопутствующие расстройства

Возникновение, течение и последствия генерализованного тревожного расстройства

Итоги раздела

Специфическая фобия

Распространенность и сопутствующие расстройства

Возникновение, течение и последствия специфических фобий

Итоги раздела

Социофобия (социальная тревога)

Распространенность, течение и сопутствующие расстройства

Избирательный мутизм

Итоги раздела

Обсессивно-компульсивное расстройство

Распространенность и сопутствующие расстройства

Возникновение, течение и последствия обсессивно-компульсивного расстройства

Итоги раздела

Паника

Приступы паники

Паническое расстройство

Распространенность и сопутствующие расстройства

Возникновение, течение и последствия панического расстройства

Итоги раздела

Посттравматическое и острое стрессовые расстройства

Распространенность и сопутствующие расстройства

Возникновение, течение и последствия

Итоги раздела

Ассоциированные характеристики тревожных расстройств

Нарушения когнитивных процессов

Физические симптомы

Дефицит навыков социального взаимодействия и навыков обработки эмоциональной информации

Тревога и депрессия

Итоги раздела

Гендерные, культурные и этнические различия

Итоги раздела

Теории и причины

Ранние теории

Темперамент

Генетические и семейные факторы риска

Нейробиологические факторы

Влияние семьи

Итоги раздела

Лечение тревожных расстройств

Обзор

Бихевиоральная терапия

Когнитивно-бихевиоральная терапия

Медикаментозное лечение тревожных расстройств

Участие семьи

Итоги раздела

Ключевые термины

Глава 8. Расстройства настроения

Итоги раздела

Депрессивные расстройства

Основные признаки

История изучения депрессивных расстройств у детей и подростков

Депрессия у детей и подростков

Депрессия и процесс индивидуального развития

Природа депрессии

Итоги раздела

Большое депрессивное расстройство

Сопутствующие расстройства

Возникновение, течение и последствия

Гендерные и этнические различия

Итоги радела

Дистимическое расстройство (DD)

Распространенность и сопутствующие расстройства

Возникновение, течение и последствия

Итоги раздела

Ассоциированные характеристики депрессивных расстройств

Интеллектуальная деятельность и учеба

Когнитивные искажения

Заниженная самооценка

Социальное взаимодействие и проблемы взаимоотношений со сверстниками

Семейные проблемы

Суицид

Итоги раздела

Теоретические исследования депрессии

Психодинамическая теория

Теория присоединения

Бихевиористская теория депрессии

Когнитивная теория

Другие теории депрессии

Итоги раздела

Причины депрессии

Генетические и семейные факторы риска

Нейробиологические факторы

Влияние семьи

Когда родители страдают депрессией

Стрессовые события

Регуляция эмоций

Итоги раздела

Лечение депрессии

Психосоциальные вмешательства

Медикаментозное лечение

Профилактика

Итоги раздела

Биполярное расстройство (ВР)

Распространенность биполярного расстройства

Сопутствующие расстройства

Возникновение, течение и последствия биполярного расстройства

Причины

Лечение биполярного расстройства

Итоги раздела

Ключевые термины

Глава 9. Умственная отсталость

Интеллект и умственная отсталость

Сенсация евгеников

Определение и измерение интеллекта и адаптивности детей

Споры о коэффициенте интеллекта

Итоги раздела

Черты умственной отсталости

Клиническое описание

Степени нарушения

Уровни требуемой поддержки

Распространенность

Итоги раздела

Возрастное развитие и результат в зрелом возрасте

Мотивация

Изменения в развитии

Речь и социальное поведение

Эмоциональные и поведенческие проблемы

Другие нарушения

Итоги раздела

Причины

Наследственность и влияние окружающей среды

Генетические и конституциональные факторы

Нейробиологическое влияние

Социальная и психологическая сферы

Итоги раздела

Предупреждение, обучение и терапия

Обучение родителей и пренатальный скрининг

Психосоциальная терапия

Итоги раздела

Ключевые термины

Глава 10. Аутизм и детская шизофрения

Описание аутизма и история его изучения

Итоги раздела

Диагностические признаки аутизма, согласно диагностическому и статистическому руководству по психиатрическим расстройствам (DSM-IV-TR)

Спектр проявлений аутизма

Итоги раздела

Главные характеристики аутизма

Нарушения социального взаимодействия

Нарушение процессов коммуникации

Итоги раздела

Ассоциированные характеристики аутизма

Итоги раздела

Распространенность и особенности протекания аутизма

Время наступления болезни

Итоги раздела

Причины аутизма

Проблемы раннего развития

Генетические влияния

Структурные нарушения и функциональные расстройства мозга

Итоги раздела

Лечение аутизма

Разные дети — разные методы лечения

Общий обзор

Программы раннего вмешательства

Итоги раздела

Другие тяжелые расстройства, вызванные нарушениями развития

Синдром Аспергера

Синдром Ретта

Детское дезинтегративное расстройство

Итоги раздела

Детская шизофрения

Диагностические признаки детской шизофрении, согласно руководству (DSM-IV-TR)

Психотические симптомы

Итоги раздела

Сопутствующие симптомы и патологические процессы

Распространенность шизофрении

Итоги раздела

Причины заболевания

Биологические факторы

Факторы среды

Итоги раздела

Лечение шизофрении

Итоги раздела

Ключевые термины

Глава 11. Коммуникативные расстройства и нарушения развития школьных навыков

Определения и история

Итоги раздела

Развитие речи

Фонологическая осведомленность

Итоги раздела

Расстройства коммуникации

Расстройство экспрессивной речи

Распространенность и течение

Причины

Лечение

Заикание

Распространенность и течение

Причины и лечение

Итоги раздела

Расстройства развития школьных навыков

Расстройство навыков чтения

Расстройство навыков счета

Расстройство навыков письма

Распространенность и течение

Случаи

Предупреждение нарушений и их лечение

Итоги раздела

Ключевые термины

Глава 12. Расстройства, связанные со здоровьем

Итоги раздела

К истории вопроса

Итоги раздела

Расстройства сна

Регулирующие функции сна

Нормальные фазы сна

Влияние ситуации и культуры

Характерные черты расстройств сна

Лечение

Итоги раздела

Расстройства, связанные с освобождением организма

Энурез

Энкопрез

Итоги раздела

Хронические детские болезни

Допустимые отклонения в здоровье детей

Сахарный диабет

Детский рак

Развитие и течение

Как адаптируются дети: Биопсихосоциальная модель

Вмешательство

Итоги раздела

Ключевые термины

Глава 13. Расстройства питания и родственные заболевания

Как формируются паттерны питания

Нормальное развитие

Факторы риска в процессе развития

Биологические регуляторы

Итоги раздела

Расстройства аппетита и питания в младенчестве и раннем детстве

Извращенный аппетит

Расстройство аппетита в младенчестве или раннем детстве

Задержка развития

Итоги раздела

Ожирение

Распространенность и развитие

Итоги раздела

Расстройства питания в юности

Нервная анорексия

Нервная булимия

Распространенность и развитие анорексии и булимии

Причины

Лечение

Итоги раздела

Ключевые термины

Глава 14. Жестокое обращение с детьми и отсутствие родительской заботы

Исторический и семейный контекст

Благоприятная атмосфера в семье

Проявление заботы о ребенке

Итоги раздела

Типы насилия

Физическое насилие

Отсутствие родительской заботы

Сексуальное насилие

Эмоциональное насилие

Итоги раздела

Распространенность случаев жестокого обращения с детьми. Общая ситуация

Статистика случаев жестокого обращения с детьми в Северной Америке

Характеристики детей, ставших жертвами жестокого обращения

Характеристики семьи и преступника

Кросс-культурные сравнения

Итоги раздела

Процесс развития и психопатология

Нарушение адаптации

Последствия нарушений развития

Психопатология и последствия, возникающие в зрелом возрасте

Итоги раздела

Причины

Физическое насилие и отсутствие родительской заботы

Сексуальное насилие

Социальные и культурные факторы

Итоги раздела

Предотвращение случаев жестокого обращения с детьми и лечение детей, подвергающихся насилию

Физическое насилие и отсутствие родительской заботы

Сексуальное насилие

Итоги раздела

Эпилог

Ключевые термины

Литература

Предисловие

Писать второе издание учебника — одно удовольствие (по сравнению с первым!). Мы вполне довольны теплым приемом, оказанным первому изданию за короткое время, что прошло с момента его выхода. В то же время мы учли реакцию преподавателей и студентов, посоветовавших нам делать «чуть меньше примечаний», дабы поддерживать интерес студентов на должном уровне. Таким образом, мы использовали подсказанную возможность, чтобы сделать текст более коротким и концентрированным, не жертвуя при этом его академическими стандартами.

Мы полностью обновили второе издание, включив в него важные новые материалы, например, последние данные о причинах, подвидах, сопутствующих патологических процессах, путях развития, половых особенностях, этнической принадлежности и раннем вмешательстве. В то же время текст сохраняет те отличительные особенности, которые делают его одним из наиболее удачных учебников по курсу детской психопатологии, детской патопсихологии и поведенческих расстройств, свойственных детям. Мы имеем в виду интересные, написанные от первого лица сообщения и истории болезней, присутствие которых устанавливает прочные связи между ключевыми темами и личным опытом исследуемых детей и их семей.

Успехи детской патопсихологии

За последнее десятилетие удалось добиться значительного прогресса в решении вопросов, относящихся к детской патопсихологии. Сегодня мы можем гораздо успешней отличать одни расстройства от других, что облегчает распознавание плохо понимаемых или не выявлявшихся ранее проблем, таких как расстройства научения, депрессия, подростковый суицид, расстройства, связанные с питанием, расстройства поведения, расстройства, вызванные хроническими заболеваниями, жестоким обращением и безразличием со стороны родителей, и многие другие нарушения. Кроме того, теперь нам больше известно о том, чем психологические расстройства у детей и подростков отличаются от расстройств у взрослых, и о том, насколько важно подходить к ним с точки зрения процессов развития.

За относительно короткое время детская патопсихология вышла далеко за рамки исследований отдельных детей и семей, рассматривая социальные и культурные влияния в комплексном, учитывающем развитие, ключе. Те из психологов, кто работает в этой сфере, теперь больше знают о многочисленных трудностях, с которыми сталкиваются дети с психическими расстройствами и их семьи, а также о требованиях, которые они вправе предъявить к организациям, связанным с психическим здоровьем, к образовательным учреждениям, медицине и правосудию, занимающимся делами несовершеннолетних.

Внимание к ребенку, а не только к расстройствам

Мы полагаем, что один из лучших способов познакомить учащихся с конкретной детской или юношеской проблемой — описать реального ребенка. Клинические описания, поданные в доступной, занимательной форме, помогают учащимся понять проблему ребенка в контексте теоретического материала и обеспечивают основу для всестороннего изучения характера расстройства. Мы описываем в каждой главе случаи детских расстройств, взятые из наших клинических архивов и архивов наших коллег. Затем мы ссылаемся на эти случаи, когда описываем течение расстройства, что дает учащемуся полное представление о ребенке в контексте его семьи, сверстников и социума.

В дополнение к клиническому материалу по отдельным случаям мы используем во всех главах выдержки, цитаты и фотографии, с тем чтобы учащиеся лучше представляли себе реальные трудности, стоящие перед детьми с психологическими расстройствами и их семьями. Рассказы очевидцев и описания конкретных ситуаций позволят читателю глубже понять повседневную жизнь таких детей и дадут более реалистичное изображение их достоинств и недостатков.

Всесторонний и комплексный подход

Чтобы отразить расширение рамок данной области, причины и последствия различных детских расстройств объясняются с комплексных позиций, которые учитывают биологические, психологические, социальные влияния и их взаимозависимость. Эта стратегия была дополнена рассмотрением процессов развития, которые определяют проявление каждого расстройства. Изучение расширенных семейных, культурных и социальных условий, влияющих на развитие, также важно для понимания детских расстройств и является ключевой особенностью этого текста.

При описании расстройств мы используем как категориальный, так и параметрический подходы, ибо каждый метод обеспечивает уникальные и важные определения и точки зрения. Каждая тема описывается с использованием критериев Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-IV), сопровождаемых клиническими описаниями, примерами и полученными эмпирическим путем параметрами. Клинические особенности каждого расстройства описаны в форме, которая позволяет учащимся получить четкое представление о базовых параметрах и проявлениях расстройства на протяжении всей человеческой жизни. Поскольку дети, которым оказывается психологическая помощь, часто демонстрируют симптомы, накладывающиеся друг на друга и попадающие более чем в одну диагностическую категорию, в каждой главе обсуждаются сопутствующие патологические процессы и нормы развития, которые помогают принимать диагностические решения.

Пути развития и последствия расстройств в зрелости

Чтобы материал был более целостным, мы рассматриваем каждое расстройство очень подробно. Поэтому диагностические критерии сопровождаются дополнительными сведениями о возможностях индивида и условиях среды, влияющих на ход развития. Кроме того, развитие каждого расстройства прослеживается через юность в период зрелости, при этом возникают вопросы, относящиеся как к молодым, так и к пожилым людям, а также выявляются риск и защитные факторы, влияющие на путь развития расстройства в разные возрастные периоды. С возрастной точки зрения, мы изучаем непрерывность и дискретность развития и пытаемся понять, почему некоторые дети продолжают испытывать трудности, взрослея, тогда как другие преодолевают их.

Жестокое обращение с детьми и расстройства, обусловленные отношениями

Отличительной особенностью этого учебника является более широкий спектр рассматриваемых проблем и акцент на ряде новых и важных областей детской патопсихологии, которые нелегко согласовать с моделью, основанной на недостатках, или изучить с помощью категориального подхода. Эти проблемы иногда называют расстройствами, обусловленными отношениями, так как они иллюстрируют транзактный характер поведения детей в контексте значимых отношений. Наряду с признанием важности биологических предпосылок в характере развития и поведения, мы обсуждаем тесную связь между паттернами детского поведения и доступностью среды, пригодной для воспитания ребенка. Учащимся предоставлена возможность увидеть, как проявленные детьми симптомы играют адаптивную роль в конкретных условиях или в отношениях с опекуном, отличающихся нетипичностью или жестокостью, и как традиционные диагностические ярлыки в такой ситуации могут оказаться бесполезными.

Сочетание лечения и профилактики

Лечебный и профилактический подходы являются составными частями понимания конкретного расстройства. Использование знаний о клинических особенностях и ходе развития детских расстройств с целью помочь детям и их семьям всегда воодушевляет учащихся и помогает им лучше усвоить материал. Поэтому мы акцентируем внимание на современных подходах к лечению и профилактике в каждой главе, где подобная информация может быть использована в отношении конкретной детской проблемы. В согласии с современными требованиями системы здравоохранения к лечебным методикам, мы делаем акцент на вмешательствах, имеющих определенные эмпирические подтверждения.

Оптимальная организация материала

Учебник организован в виде логической, состоящей из пяти частей структуры, облегчающей понимание расстройств и овладение материалом в целом. С содержанием можно знакомиться в любом порядке, который соответствует целям и предпочтениям преподавателя:

I) Понимание детской патопсихологии (определения, теории, клиническое описание, исследования, вопросы оценки и лечения);

II) Поведенческие расстройства (гиперкинетическое расстройство, или ADHD, и иные поведенческие расстройства);

III) Эмоциональные расстройства (тревожные и расстройства настроения);

IV) Расстройства развития и научения (задержка психического развития, аутизм, начинающаяся в детстве шизофрения, расстройства коммуникации и научения);

V) Проблемы, связанные с физическим и психическим здоровьем (расстройства, связанные со здоровьем, с приемом пищи, жестокое обращение с детьми и родительское безразличие).

Удобные для читателя главы

В текст внесено несколько существенных улучшений. Главы организованы в последовательности, позволяющей преподавателям сократить число изучаемых внутри каждой главы разделов (например, обратить внимание лишь на биологические причины), исключив разделы, не соответствующие уровню студентов, или исключить отдельные подтемы в главе (например, начинающаяся в детстве шизофрения или биполярное расстройство). Обновленные ссылки на оригинальное исследование указывают на дополнительный материал для чтения преподавателям, желающим более детально представлять себе результаты исследований.

Мы идентифицируем дополнительную, но менее важную информацию, которая расширяет каждую тему, во врезках. Таким образом, студенты легко смогут определить, что такой материал содержит информацию, дополняющую основное содержание главы.

Основательно пересмотрены структура и организация глав: ключевые термины выделены там, где они появляются в тексте; жирные точки указывают студентам на ключевые понятия; а содержание в начале каждой главы и резюме в конце каждого раздела помогают учащимся связать воедино все полученные сведения.

Критерии DSM-IV были сокращены до наиболее существенных элементов.

Конструкция и объем текста полностью структурированы для студента и удобны в пользовании, однако в жертву комфорту не приносятся академические стандарты содержания и освещения материала.

Ключевые термины, вводимые в каждой главе, перечисляются в конце главы.

Основные изменения и дополнения

Изменения и дополнения основного содержания в этом издании включают в себя:

- наиболее свежую информацию, касающуюся распространенности, возраста начала и гендерного распределения по отношению к каждому расстройству;

- текущие данные по надежности и валидности диагностических критериев DSM для специфических расстройств и их совокупностей;

- наиболее свежие теории путей развития различных расстройств, например, информация о предвестниках детских расстройств, связанных с приемом пищи;

- комплексные схемы развития синдрома дефицита внимания (ADHD), тревожных расстройств и депрессии;

- исследования по важным гендерным отличиям в проявлении и причинах расстройств у детей, таких как синдром дефицита внимания (ADHD), проблемы поведения, тревожные расстройства и депрессия;

- новые генетические открытия, касающиеся аутизма, ADHD и расстройств научения и коммуникации;

- данные, полученные в нейрооптических исследованиях, раскрывающие нейробиологические причины расстройств;

- новая информация о семейных факторах в экстернальных и интернальных расстройствах и в нарушениях развития;

- новые данные о подвидах расстройств, таких как ADHD и расстройства поведения;

- последние данные по развитию психопатии у детей;

- последние данные по паттернам правильного и неправильного использования психостимуляторов при ADHD;

- новые данные по новаторским программам раннего вмешательства и профилактики, таким как «Быстрый путь» («Fast Track») и Исследование мультимодального лечения детей с ADHD;

- исследования результатов лечения анорексии и булимии;

- межкультурные данные по жестокому обращению с детьми, включая американскую и недавно обнародованную канадскую статистику.

Выражение признательности

Одним из наиболее приятных аспектов этого проекта была готовность многих людей поделиться своими знаниями и опытом. С большим удовольствием и признательностью мы хотим назвать тех, кто так или иначе помог нам, заявляя при этом, что за все недостатки этой книги несут ответственность только авторы.

Алисон и Меган Виигз из Калгари, мать и дочь, составившие творческую и талантливую команду, внесли огромный вклад в каждую фазу этого проекта. Мы выражаем им особую благодарность за преданность общему делу. Дейна Ли-Бэггли обеспечила «доставку» бесценных для нас откликов и мнений студентов, а Кристи Брайсленд и Эрин Питт оказали большую помощь в поиске материала. Анна-Ли Страатман из Лондона заслуживает огромной похвалы за умелые действия в поиске необходимого материала, какими бы тщетными они иногда не оказывались. Работая над собственными докторскими исследованиями, Кати Хилдярд сочла возможным дать советы и в отношении ясности содержания.

Сузан Грэм обеспечила обратную связь с читателями по материалу многих глав, а также техническую помощь и постоянную поддержку на протяжении всей работы. Такая же помощь по сбору откликов на первое издание и рекомендации по отдельным главам были получены нами от других высоко ценимых коллег, включая Салли Дьюринг, Шарон Фостер, Грега Фоутса, Шарлотт Джонстон и Джона Вайса. Мы также благодарны коллегам, которые великодушно предоставили нам материалы по отдельным случаям и прочим интересовавшим нас вопросам — это Томас Ахенбах, Анн Мари Альбано, Рассел Баркли, Девид Дозуа, Алан Каздин, Филип Кендалл, Дейвид Колко, Ивар Ловаас, Маргарет Мак-Ким, Роберт Мак-Махон, Дуглас Мердок, Джералд Паттерсон, Джон Пирс, Уильям Пелхем, Джон Пьячентини, Фил и Рейчел Проут, Джерри Саттлер, Дейвид Шаффер и Розмари Тэннок. Мы адресуем нашу особую благодарность и многим студентам из нашего и других университетов, которые оказали неоценимую помощь в подготовке этого издания.

Подготовка учебника предполагает участие множества закулисных персонажей, которые заслуживают особой благодарности. Мэрианн Тэфлинджер, главный редактор издательства Wadsworth, была источником творческих идей, ценной помощи и благожелательного контроля от начала и до конца работы. Преданные и талантливые сотрудники Wadsworth, включая Саманту Кабалуна, Стейси Грин, Меган Хансен, Марка Линсенмана, Мэри Энн Шахиди, Пенолопу Скайб Дженнифер Уилкинсон, а также нашего ответственного редактора Хелен Уолден, заслуживают нашей благодарности и признательности, поскольку именно они помогли нам создать учебник самого высокого качества.

Напоследок мы хотим выразить не меньшую благодарность нашим семьям, чья неослабевающая поддержка и терпеливое отношение к трудностям и волнениям, с которыми связаны подобные проекты, были крайне важными и исключительно весомыми. Готовя этот учебник, мы были вынуждены проводить много времени вне дома, и благодарны нашим близким за поддержку и воодушевление. Эрик Мэш благодарит свою жену и верную подругу на протяжении 30 лет за терпение, проявленное ею в течение того времени, которое подобный проект отнимает у семейной жизни, и за ее мудрые советы по многим вопросам, связанным с книгой. Дейвид Вулф благодарит троих детей (Эми, Энн и Алекса) и жену (Барбару Легат), которые были невероятным источником информации, вдохновения и юмора (каждый по-своему!).

Рецензенты

Важной частью работы над этим учебником было взаимодействие с преподавателями и экспертами. Мы хотим поблагодарить нескольких преданных делу рецензентов и ученых, прочитавших большую часть глав этой книги и давших нам подробные комментарии и рекомендации, которые очень помогли придать рукописи ее окончательный вид:

Рецензенты второго издания

Роберт Эмери, Университет Вирджинии

Вирджиния Э. Фи, Университет штата Миссисипи Йо Джексон, Университет Канзаса

Нарина Нунес, Университет Вайоминга

Доналд Т. Сапоснек, Калифорнийский университет, Сайта-Круз

Дана Шнайдер, Университет штата в Сономе

Эрик А. Янгстрем, Университет западного резервного района

Кэрол К. Уейлен, Калифорнийский университет, Ирвайн

Студенты, рецензенты второго издания:

Габриела Беас

Мария Браун

Сара Кэрриер

Джина Костанса

Джира-Лайн Делфин

Джульена Донован

Брианн Дьюроз

Шелли Гиллан

Рошель Хернандес

Кери Кеннеди

Дорис Лэн

Мэгги Ло

Кристин Мак-Афи-Уорд

Дейзи Мунос

Шират Негев

Кристи Пиментел

Вероника Роч

Сандра Ронквилло

Беки Шрипсема

Дианалин Страттон

Лойен Ябут

Мелисса Зарадник

Мы выражаем особую благодарность Нэнси Элдред из Университета штата в Сан-Хосе за предварительную проверку второго издания в работе с ее студентами. Комментарии были весьма полезны тем, что сориентировали это издание в большей степени на студенческую аудиторию, и мы признательны Нэнси за ее добровольные усилия!

Рецензенты первого издания

Дебора Белл-Долан, Университет Миссури, г. Колумбия

Джун Мэдсен Клозен, Университет Сан-Франциско

Ричард Клементса, Индианский университет, северо-западное отделение

Нэнси Элдред, Университет штата в Сан-Хосе Гэри Харпер, Университет Де Пола

Кристофер Керни, Университет Невады, Лас-Вегас Джанет Кистнер, Университет штата Флорида Марвин Камлер, Университет штата в Боулинг-Грин

Пэтрик Мак-Грат, Университет Далхаузи

Кей Мак-Интайр, Университет Миссури, Сент-Луис

Роберт Мак-Махон, Вашингтонский университет Ричард Милик, Университет Кентукки Мартин Мерфи, Университет Акрона Майкл Роберте, Университет Канзаса Майкл Вейси, Университет штата Огайо

Глава 1. Введение

Когда я был 14-летним мальчишкой, то считал своего отца настолько невежественным, что едва мог выносить присутствие старика. Но когда мне исполнился 21 год, я изумился тому, как многому он научился за семь лет.

Марк Твен (1895-1910)

Спустя века молчания, непонимания и откровенно враждебного отношения проблемы и потребности психического здоровья детей удостаиваются все большего внимания, возникшего вместе с беспокойством о благополучии детей, которое в последнее время проявляет общество. К счастью, сегодня все больше людей, подобно нашим читателям, заинтересованы в понимании потребностей детей и подростков и адекватном реагировании на них. Возможно, рассмотрев проблемы психического здоровья детей более подробно, вы уже начали понимать, что проблемы эти отличаются во многих отношениях от подобных проблем у взрослых. Может быть, вы мечтаете о карьере в сфере преподавания, консультирования, медицины, права, реабилитации или психологии — каждая из этих дисциплин опирается в определенной степени на знание особых потребностей детей, помогающее выделять основные направления деятельности и осуществлять практические действия в каждой из названных областей. Какими бы ни были ваши мотивы, нам приятно представить захватывающую область исследований, которая, как мы надеемся, даст возможность познакомиться с понятиями и вопросами, которые окажут на вас серьезное влияние. Вопросы, касающиеся психического здоровья детей, имеют прямое отношение ко многим из нас в связи с нынешними и будущими профессиональными, общественными и родительскими ролями.

Давайте начнем с рассмотрения проблем Джорджины, которые поднимают несколько фундаментальных вопросов, способствующих обретению современных взглядов на психические расстройства у детей. Задайте себе вопрос: выглядит ли поведение Джорджины патологическим или же аспекты ее поведения нормальны при определенных обстоятельствах?

Джорджина: Успокаивающий подсчет.

Когда Джорджине было 10 лет, проявление странных симптомов стало столь очевидным, что у ее матери возникла необходимость как можно скорее понять, что происходит. Поведение девочки впервые стало вызывать беспокойство примерно два года назад, когда она заговорила o том, что с ней и ее семьей должно случиться какое-то несчастье. Ее мама вспомнила, как в третьем классе Джорджина возвращалась домой и жаловалась, что «ей нужно закончить одну вещь, но она, видимо, не сумеет» или что «она знает что обязательно забудет что-нибудь, поэтому должна постоянно об этом думать». Мать поведала нам о своей растерянности и тревоге: «Я помню, как уже в пятилетнем возрасте Джорджина дотрагивалась до вещей и расставляла их определенным образом, например, чистила зубы в определенной последовательности или перекладывала тетрадки в ранце по несколько минут. Иногда я замечала, что она снова и снова возвращается в комнату, и ей, по-видимому, нужно было проверить что-то и разложить вещи по-своему прежде чем она уйдет». Когда мать Джорджины рассказала об этом семейному врачу то услышала в ответ: «Вероятно, у нее сейчас такой период, это вроде детского стишка: «будешь скрипеть половицами, у мамы треснет поясница». Не обращайте внимания, и это прекратится».

Но это не прекратилось. Джорджина придумала еще более сложные ритуалы, связанные с подсчетом слов и объектов, обычно группами по четыре. Она сказала маме, что ей нужно пересчитывать вещи и группировать их определенным образом и что только она знает как это нужно делать. Когда Джорджина пришла ко мне на прием, она сказала, что когда ей что-то говорят или когда она читает то должна считать слова, группируя их по четыре, а затем составлять из этих групп все большие и большие группы из четырех составляющих. Она взглянула на груду журналов в моем кабинете и на книги на полке и совершенно серьезно объяснила, что считает и группирует эти предметы, пока мы разговариваем! Джорджина постоянно боялась забыть какой-то фрагмент исчислений или какие-то объекты или быть прерванной, так как ей казалось, что если она не сможет завершить подсчет с ее родителями или с ней произойдет какая-то ужасная трагедия. Хуже всего бывает по вечерам, объяснила она, поскольку нельзя засыпать, пока счет не закончен, а на это может уйти много времени (обычно несколько часов, как пояснила ее мать). Нетрудно догадаться, что дневные ритуалы подсчета отрицательно сказались на успеваемости девочки и ее отношениях с друзьями. Мама показала мне ее табель: успеваемость Джорджины по нескольким предметам снизились с вполне высокой до почти неудовлетворительной (адаптировано из Piacentini & Graae, 1997).

<Странный ритуал подсчета был у Джорджины симптомом обсессивно-компульсивного расстройства.>

Как бы вы охарактеризовали проблему Джорджины? Можно ли сказать, что это эмоциональная проблема? Проблема обучения? Какое-то нарушение в развитии? Не мог ли вызывать эти странные ритуалы какой-то фактор в ее окружении или же, вероятнее, что она реагирует на какие-то внутренние процессы, которые нам не известны? Будет ли она и дальше вести себя подобным образом, и если да, то чем мы можем ей помочь?

Когда родители обращаются за помощью или советом, они часто задают вопросы о поведении ребенка, аналогичные этим, и, разумеется, хотят знать, каков может быть дальнейший ход событий и выход из сложившейся ситуации. Кроме того, эти вопросы дают представление о направлениях исследований в области детской психопатологии: определение составляющих нормального и патологического поведения у детей разного возраста и пола; идентификация причин и коррелятов патологического поведения детей; составление долговременных прогнозов в случае различных детских проблем; разработка и оценка методов лечения и/или профилактики патологического поведения детей.

Выбор способа описания отклонений, проявляющихся у детей, и вреда, который подобные отклонения могут нанести, часто является первым шагом к пониманию характера проблем ребенка. Как мы увидим в главе 7 («Тревожные расстройства»), поведение Джорджины удовлетворяет диагностическим критериям обсессивно-компульсивного расстройства. Диагностические характеристики, правда, далеко не совершенные, говорят очень многое о характере ее расстройства, о том, как оно может протекать в дальнейшем и какие методы лечения могут оказаться эффективными.

Трудности Джорджины служат иллюстрацией для описания важных особенностей, отличающих большинство детских и подростковых расстройств:

- Когда просят помочь детям, часто бывает неясно, кому на самом, деле нужно помочь. Дети обычно попадают в поле зрения специалистов вследствие беспокойства взрослых — родителей, педиатров, учителей или школьных учителей, — и сами дети могут не иметь возможности выбора в подобной ситуации. Это имеет важное значение для понимания того, как выявляются проблемы детей и как мы на них реагируем. Сами дети не обращаются за помощью.

- Часто трудности детей и подростков связаны с несоответствием их развития ожиданиям взрослых. Нарушение может быть временным, как это бывает в большинстве случаев ночного недержания мочи, но может являться и первым признаком более серьезных проблем, ожидающих ребенка в будущем, как это и произошло в случае Джорджины. Для определения статуса каждого конкретного случая требуются знания в области как нормального, так и патологического развития (Achenbach, 1995).

- Многие виды проблемного поведения, демонстрируемые детьми и подростками, не являются, в сущности, патологическими; в определенной степени они свойственны большинству детей и подростков. Например, нет ничего необычного в периодических переживаниях по поводу собственной забывчивости или «потери» мысли; однако ощущения Джорджины заметно отличаются от этих нормальных тревог. Таким образом, чтобы решить, что следует предпринять, необходимо быть компетентным в области известных психических расстройств и причиняющего беспокойство проблемного поведения.

- Вмешательства в случае детей и подростков часто нацелены на то, чтобы обеспечить дальнейшее развитие, а не просто восстановить прежний уровень функционирования психики. В отличие от большинства расстройств, свойственных взрослым, в случае многих детских проблем целью становится развитие способностей и навыков, а не только устранение дистресса.

Прежде чем мы обратимся к сегодняшним определениям патологического поведения детей и подростков, имеет смысл отметить, что интерес, который в последнее время возник к проблемам детей и подростков, и деятельное внимание общества вызвали заметное улучшение психологического климата, окружающего детей, и их психического здоровья, несмотря на то, что в этой области предстоит сделать еще очень многое. Многим детям, а особенно нуждавшимся в особом отношении и воспитании, приходилось очень тяжело в иных социальных условиях: они были вынуждены трудиться в угольных шахтах, участвовать в тяжелых сельскохозяйственных работах или и вовсе нищенствовать. Беспокойство о потребностях, правах и воспитании детей требует от общества чуткости и информированности, которых до XX в. в явной, устойчивой форме просто не существовало (Aries, 1962). Приступая к чтению исторического обзора, обратите внимание на то, как сильно повлияли на относительно молодую детскую патопсихологию философские и социальные изменения во «взрослом» взгляде на детей и в отношении к ним (Borstelmann, 1983; French, 1977).

История вопроса и научные достижения

Это были периоды горячки и меланхолии; не помню, чтобы я хоть раз поднял голову и посмотрел на луну или другое небесное тело. Я смотрел вниз на освещенные фонарями широкие улицы и туда, где деревья в саду согласно шелестели всю ночь в непроницаемой тьме; однако картины внешнего мира освежали и ободряли меня; и вся печаль и тяжесть ночи исчезали с появлением первой из длинной вереницы деревенских повозок, — тех, что в часы утренних сумерек, вместе с ржанием лошадей, щелканьем кнутов, криками кучеров и сотней других целительных звуков, скрипели и громыхали, проезжая мимо моего окна.

Роберт Льюис Стивенсон, воспоминания о болезни и депрессии детства (адаптировано из Calder, 1980, с. 36).

Способность общества помочь детям нормально развиться и приобрести необходимые навыки требует не только медицинских, педагогических и психологических ресурсов, но также наличия социальной философии, признающей детей полноправными и полноценными членами общества независимо от прочих социальных установок. Хотя сегодня такой взгляд на детей может казаться очевидным, подобное отношение к детям было нехарактерно для большинства общественных структур. Из древних письменных источников нам известно, что в древнегреческом и древнеримском обществах любой человек с физическими или психическими недостатками, будь он ребенок или старик, считался обузой и позором общества, по этой причине его следовало презирать, игнорировать или даже казнить (French, 1977).

Проблемы психического здоровья детей, в отличие от психических расстройств взрослых, до XVIII в. редко даже упоминались как в специальной литературе, так и в других источниках.(Barlow & Durand, 1995). Впервые в истории интерес к детской патопсихологии становится заметным к концу XVIII в. Под сильным влиянием церкви необычное или беспокойное поведение детей приписывалось, главным образом, их врожденному необузданному и дерзкому характеру (Kanner, 1962). Фактически, в этот период светским объяснениям сколько-нибудь ненормального поведения детей редко уделялось серьезное внимание, поскольку одержимость дьяволом и прочими силами зла устраивала всех в качестве исчерпывающего объяснения (Rie, 1971). Никто не решался противоречить этому объяснению, понимая, что бунтарь, в свою очередь, может быть объявлен одержимым и подвергнуться соответствующему обращению.

Как это ни печально, в XVII и XVIII вв.2/3 младенцев умирали, не дожив до 5 лет. Часто они гибли из-за отсутствия антибиотиков или других препаратов, способных победить смертельные для тех времен болезни (Zelizer, 1985). К тому же зачастую приветствовалось суровое или безразличное отношение к собственным детям. Деяния, начинавшиеся с полного родительского безразличия и отсутствия должной заботы и заканчивавшиеся физическим и сексуальным насилием над детьми, просто не замечались или рассматривались как право взрослых на воспитание и наказание ребенка (Radbill, 1968). Точке зрения, состоявшей в том, что дети являются собственностью и объектом ответственности исключительно родителей, и присутствовавшей в общественном сознании на протяжении многих веков, не бросило вызов ни одно движение протеста — никто не добивался более гуманного отношения к детям, несомненно страдавшим от неадекватного воспитания. К примеру, прерогатива родителя добиваться повиновения ребенка была узаконена принятым в Массачусетсе Актом об упрямых детях от 1654 г., который разрешал родителю предавать «упрямого» ребенка смерти за непослушание (к счастью, никто не подвергся этой крайней мере наказания) и вплоть до середины 1800-х гг. позволял держать в клетках и подвалах детей с серьезными нарушениями в развитии (Donohue, Hersen & Ammerman, 2000).

Пробуждение общественного сознания

Если нация предоставляет детям и молодежи возможность развивать свои способности в максимальной степени, если им даются знания, позволяющие понять мир и мудрость, чтобы они могли его изменять, тогда перспективы такого общества отрадны. Напротив, общество, которое не заботится о детях, как бы хорошо оно ни действовало в других областях, рискует в итоге распасться и погибнуть.

Urie Bronfenbrenner, 1977

К счастью, на протяжении XIX в. положение детей и подростков постепенно улучшалось, а к концу XX в. мы наблюдаем стремительный прогресс в деле защиты прав детей. Но до изменений в законах и установках, появившихся в самое последнее время, дети (а также женщины, представители различных меньшинств и люди со специфическими потребностями) часто были последними, кто пользовался благами процветающего общества, и в то же время становились первыми жертвами его недостатков. Имея возможность оглянуться назад, мы знаем, что появление гуманистической философии необходимо для свершения каких-то реальных перемен в признании и удовлетворении неординарных потребностей членов общества. Кроме пропаганды гуманистических взглядов каждое общество должно развивать способы и средства признания и защиты прав личности, особенно детей, в самом широком смысле слова «права» (U.N. Convention on the Rights of Children, 1989). Исторический взгляд на некоторые из этих значительных аспектов закладывает важную основу для понимания сегодняшних подходов к вопросам психического здоровья детей.

Зачатки подобных необходимых предпосылок в общественном сознании впервые появились в XVII в., когда в западном обществе начали укореняться гуманистическая философия и институты социальной защиты. Одним из инициаторов этих перемен был Джон Локк (1632-1704), знаменитый английский философ и врач, который способствовал зарождению нынешних установок и практики ухода за новорожденными и воспитания детей. Локк был сторонником предоставления прав личности и выразил новое по тем временам мнение, заключавшееся в том, что детей следует воспитывать, проявляя разум и заботу, вместо безразличия и сурового обращения. Он видел в детях не тиранов, а эмоционально сенситивных существ, к которым следует относиться с добротой и пониманием и которым следует предоставлять надлежащие образовательные возможности (Illick, 1974). По его словам, «защититься от мира можно, только зная его исчерпывающим образом».

Затем, на рубеже XIX в., Жаном-Марком Итаром была предпринята одна из первых зафиксированных попыток работать с «особым» ребенком. Виктор, который жил в лесу под Парижем, не был отправлен в психиатрическую больницу, поскольку был взят под опеку Итаром с целью устранения серьезного отставания в развитии (см. врезку 1.1). Символично, что эти усилия возвестили о начале новой эры, знаменовавшей ориентацию на оказание помощи подобным детям, основу которой сначала составляли забота, лечение и обучение тех, кого тогда называли «психически ущербными».

Врезка 1.1

Виктор из Авейрона

Виктор, часто называемый «диким мальчиком из Авейрона», был обнаружен охотниками в возрасте 11 или 12 лет, и, вероятно, он прожил все это время в лесу. Жан-Марк Итар, в то время молодой врач, полагал, что у мальчика «задержка психического развития» из-за социальной неадаптированности и необученности, и решил выяснить, можно ли устранить подобную отсталость. Виктор, который сначала не издавал ни звука, передвигался на четырех конечностях, пил воду лежа на полу, кусался и царапался — стал объектом всеобщего внимания, когда пошли слухи, что он был воспитан зверями. Он был неопрятен, не мог ни на чем сосредоточиться и не реагировал даже на сильную жару и холод. Несмотря на внешний вид и поведение ребенка, Итар верил, что определенное влияние извне могло его очеловечить. Рассказ Итара о его работе повествует об оптимизме и разочаровании, гневе, надежде и отчаянии, которые ему пришлось испытать в процессе общения с этим необычным ребенком. Подобные переживания знакомы тем из нас, кто принимал на себя сколько-нибудь схожие обязанности.

Итар использовал множество методов, чтобы помочь Виктору осознать свой сенсорный опыт: горячие ванны, массаж, щекотку, эмоциональное возбуждение, даже разряды электрического тока. После 5 лет обучения, проведенного Итаром, Виктор научился идентифицировать объекты, различать буквы алфавита, понимать многие слова и правильно называть объекты и их части. Виктор также выказал предпочтение социальной жизни перед изоляцией в дикой природе. Несмотря на все эти достижения, Итар решил, что его усилия не увенчались успехом, поскольку ему так и не удалось достичь поставленной цели: социализировать мальчика, превратив его в нормального человека. Тем не менее случай Виктора явился вехой в деле оказания помощи детям с особыми потребностями. Впервые в истории науки взрослый человек попытался по-настоящему понять — почувствовать и узнать — мысли и эмоции нестандартного ребенка, и доказал, что ребенок с серьезными нарушениями может прогрессировать благодаря соответствующему обучению. Это глубокое проникновение в потребности и чувства ребенка и по сей день остается ключевым аспектом оказания помощи «трудным» детям. (Источник: Kanner, 1964.)

---

Психическое расстройство и задержка психического развития

Когда во второй половине XIX в. влияние Локка и других деятелей способствовало расширению практики всеобщего образования в Европе и Северной Америке, дети, которые не могли справиться с требованиями школы, стали заметной и вызывающей беспокойство группой. Эта ситуация привела к важному и базовому разграничению лиц с психической неполноценностью («слабоумных») и лиц с психическими, или душевными, расстройствами («душевнобольных»), хотя в то время это разграничение было не слишком четким (Costello & Angold, 1995). В сущности, возникла необходимость определить, на кого ложится ответственность за помощь детям, чье когнитивное развитие кажется нормальным, но, несмотря на это, у них возникают серьезные эмоциональные или поведенческие проблемы. Прежде единственное руководство, которым пользовались при определении различий между детьми с интеллектуальными недостатками и детьми с поведенческими и эмоциональными проблемами, было заимствовано из религиозных представлений о безнравственном поведении: считалось, что дети, обладающие нормальными когнитивными способностями, но доставляющие беспокойства окружающим, страдают нравственным безумием, предполагающим какое-то нарушение личности или характера (Pritchard, 1837). Бенджамин Раш (1745-1813), пионер в области психиатрии, заявил, что дети не подвержены настоящему безумию, наблюдающемуся у взрослых, поскольку незрелость развивающегося мозга предохраняет их от психических процессов, вызывающих безумие (Rie, 1971). В результате термин «нравственное безумие» стали все реже использовать для объяснения неинтеллектуальных форм патологического поведения детей.

Появление этого базового разграничения вызвало кратковременный, но значимый прилив оптимизма у специалистов (Achenbach, 1982). В связи с определением двух важных источников влияния стало расти беспокойство по поводу бедственного положения детей с психическими и поведенческими нарушениями. Во-первых, прогресс в общей медицине, физиологии и неврологии привел к тому, что рассматривание психических расстройств как нравственного безумия было заменено изучением органических заболеваний, которое делало больший упор на гуманные формы лечения. Во-вторых, растущее влияние философии Локка и подобных ей теорий привело к пониманию того, что дети нуждаются в нравственном руководстве и поддержке. Вместе с этими переменами во взглядах стали все чаще возникать разговоры о нравственном обучении и усовершенствовании практики здравоохранения. Эти ранние попытки помочь детям заложили основу для развития взглядов, согласно которым патологическое поведение детей является следствием различных сочетаний биологических, средовых и психологических влияний.

Ранние биологические атрибуции

Успешное лечение инфекционных заболеваний в конце XIX в. укрепило зарождавшийся взгляд на болезни (включая психические), как на биологические проблемы. Однако ранние попытки биологических объяснений поведения с отклонениями и патологического поведения страдали явным перекосом, находя причины в природе конкретного ребенка или взрослого. Окружающие, как правило, не доверяли людям, казавшимся «сумасшедшими» или «одержимыми дьяволом», и презирали их. Представление о безумии на почве мастурбации (см. врезку 1.2) является хорошим примером того, как подобное мышление в отсутствие объективных научных данных и без учета распространенности мастурбации может привести к определенному объяснению патологического поведения. Оно также показывает, как превалирующий политический и социальный климат влияет на определение детской психопатологии. Влияние религиозного мышления явно просматривалось в переходе от нравственного осуждения плотских грехов к медицинскому взгляду, согласно которому мастурбация вредит физическому здоровью человека, и к утверждениям психиатров, заключавшихся в том, что сексуальные излишества вызывают безумие.

Врезка 1.2

Безумие на почве мастурбации

Сегодня большинство родителей и бровью не поведут, обнаружив, что их ребенок занимается какой-либо из форм самостимуляции — она считается нормальным способом познавания себя и получения приятных ощущений. Однако подобная терпимость не всегда имела место. Фактически, детская мастурбация имеет историческое значение, поскольку она была первым «расстройством», приписанным исключительно детям и подросткам (Rie, 1971). Сто лет назад так называемое безумие на почве мастурбации считалось формой психического заболевания, обусловленного исключительно индивидуальными отклонениями, и, соответственно, рассматривалось как очень опасная проблема (Cattell, 1938; Rees, 1939; Rie, 1971; Szasz, 1970).

Неприятие обществом мастурбации коренится в религиозных взглядах, которые к XVIII в. были подкреплены растущим влиянием науки (Rie, 1971; Szasz, 1970). Нравственные убеждения, касающиеся порочности практики мастурбации, привели к физиологическому объяснению с неблагоприятным медицинским прогнозом, основанному на псевдонаучных сочинениях, таких как «Онанизм, или Ужасный порок самоосквернения» (ок. 1710 г.) (Szasz, 1970). Медицинский взгляд на мастурбацию был сосредоточен сначала на ее вредных последствиях для физического здоровья, но к середине XIX в. доминирующей стала теория, акцентировавшая внимание на предполагаемых негативных последствиях для психического здоровья и функционирования нервной системы. На удивление быстро мастурбация стала наиболее часто называемой «причиной» психопатологии у детей.

К концу XIX в. интерес к пресловутому безумию на почве мастурбации постепенно спал, но аргументация по-прежнему оставалась в силе, по мере того, как получала признание психоаналитическая теория. В конце концов представление о безумии на почве мастурбации уступило место понятию невроза. Однако должно было пройти много лет, прежде чем ошибочное и иллюзорное представление о связи между мастурбацией и психическими заболеваниями было окончательно отвергнуто в середине XX в. Пусть же этот пример напоминает нам о важности научного скептицизма при подтверждении или опровержении новых теорий и объяснений патологического поведения.

---

Полной противоположностью сохранявшимся в конце XIX в. невежеству и невниманию к вопросам, касающимся психических расстройств, стало движение за психическую гигиену, которое ознаменовало изменение взглядов на детей и взрослых с психическими расстройствами. В 1909 г. Клиффорд Бирс, человек, не имевший специальной подготовки и излечившийся от тяжелого психоза, стал инициатором усилий по изменению бедственного положения детей и взрослых, страдающих подобными заболеваниями. Полагая, что психические расстройства являются заболеванием, он критиковал невежество и безразличие общества и ратовал за профилактику психических болезней путем улучшения ухода за больными и распространения объективной информации (М. Levine & A. Levine, 1992). В результате начали получать распространение методы выявления и вмешательства, основанные на более корректном, однако все еще довольно осторожном и недостаточно компетентном взгляде на больных людей.

К счастью, поскольку эта гипотеза была основана прежде всего на модели биологической болезни, вмешательство ограничивалось случаями наиболее видимых и явных расстройств, таких как психозы или серьезная задержка психического развития. Хотя онтологические объяснения и являлись частью этого раннего взгляда на психопатологию, они оставались достаточно узкими: развитие болезни носит прогрессивный и необратимый характер и связано с развитием ребенка только в том, что оно проявляется по-разному по мере его роста, но не восприимчиво к другим влияниям, таким как лечение или научение. Все, что можно сделать, — это предотвратить наиболее крайние проявления путем сурового наказания и защитить тех, кто здоров.

Как ни печально, но от ранней педагогичной и гуманной модели помощи людям с психическими расстройствами в начале XX в. вернулись к модели содержания под надзором. На смену осторожному оптимизму в области изучения и лечения различных расстройств опять пришли полный пессимизм, враждебность и презрение. В частности, во время последующего периода панической боязни патологий детей и взрослых с психическими отклонениями стали обвинять в преступлениях и социальных бедах (Achenbach, 1982). Вместо того чтобы, следуя призывам Локка, рассматривать знания как форму защиты, общество вернулось к взгляду, согласно которому психические заболевания и задержка психического развития являются болезнями, которые могут распространяться, если их не обуздывать. В течение двух следующих десятилетий подобные «безумия», как правило, предотвращались путем евгеники (стерилизации) и сегрегации (помещения в больницы). Мы вернемся к этим важным вопросам в главе 9 при обсуждении истории взглядов на задержку психического развития.

Ранние психологические атрибуции

Сегодня многие из нас считают само собой разумеющимся то, что для создания концепции детской патопсихологии знания о биологических влияниях должны быть уравновешены знаниями о значимых факторах развития и среды, включая семью, сверстников, школу и другие источники влияния (Mash & Dozois, 1996). Конечно, подобное восприятие проблемы существовало не всегда. К сожалению, основанный на данных медицины взгляд, провозглашавший патологическое поведение — расстройством или болезнью, рождающимися внутри конкретного организма, привел к умалению той важнейшей роли, которую играют окружение, контекст и отношения, а также взаимодействие этих переменных.

Корни изучения психологических влияний уходят в начало XX в., когда внимание было привлечено к важности серьезных психологических расстройств и формулирования таксономии заболеваний. Подобное признание позволило исследователям создать и классифицировать способы идентификации различных проблем детей и взрослых, что имитировало определенное понимание и контроль над ними. В то же время возникло беспокойство, что борьба за признание широкого спектра потребностей психического здоровья детей и взрослых может легко дать обратный эффект и привести к пренебрежению людьми с более тяжелыми расстройствами. Кроме того, эта перемена точки зрения и рост знаний вызвали к жизни развитие диагностических категорий и возникновение расширенных описаний ненормативного поведения в связи с ростом числа уголовных преступлений, а также способствовали появлению процедур более тщательного наблюдения за людьми, идентифицированными как пациенты с ненормативным поведением (Costello & Angold, 1995). Две крупные теории помогли придать форму зарождавшимся учениям о психологических и средовых влияниях: психоанализ и бихевиоризм. Здесь мы ограничимся рассказом об их историческом значении, но в рассмотрении теорий и причин в главе 2 «Теории и причины детской патопсихологии» вы познакомитесь с дополнительным материалом, касающимся современного функционирования этих теорий.

Психоаналитическая теория. В дни Зигмунда Фрейда, на рубеже XX в., многие детские психиатры и психологи были настроены пессимистично в отношении своей способности лечить детские психические расстройства. Методов, помимо содержания под надзором или временного снятия симптомов, не существовало. К чести Фрейда, он был одним из первых, кто отверг подобный пессимизм и указал на новые возможности лечения, открыв источники психических расстройств в раннем детстве (Fonagy & Target, 2000). Хотя Фрейд полагал, что индивидам присущи врожденные влечения и склонности, которые сильно влияют на их развитие, но он же считал, что опыт также играет в психопатологии определяющую роль. Возможно, впервые течение психических расстройств перестали считать необратимым; появилась возможность помочь и детям, и взрослым посредством создания подходящей среды, организации грамотного лечения или совокупности этих методов.

Психоаналитическая теория оказала значительное влияние на совершенствование наших представлений о причинах и лечении психических расстройств. Возможно, наиболее важным для развития детской патопсихологии было то, что Фрейд придал смысл психическому расстройству, связав его с опытом детства (Rilling, 2000). Его радикальная теория включила онтологические понятия в понимание психопатологии в то время, когда официально признанная на тот момент детская психиатрия и психология буквально игнорировали развитие в период раннего детства. Вместо того чтобы связывать патологии с одиночными, специфическими причинами (характерная черта модной в то время модели лечения), психоаналитическая теория подчеркивала, что личность и состояние психического здоровья имеют множество причин, и что итоговые результаты лечения зависят в большой степени от взаимодействия процессов развития и ситуативных факторов, которые изменяются в течение человеческой жизни непредсказуемым образом. (Fonagy & Target, 2000). Тем самым, благодаря трудам Фрейда, на детскую психику перестали смотреть как на немотивированную и малозначимую, увидев в детях существ, находящихся порой в состоянии смятения и стремящихся установить контроль над своими биологическими потребностями и быть принятыми обществом через микромодель семьи (Freud, 1909/1953).

Идеи, основанные на теории Фрейда, продолжали развиваться в первой половине XX в., когда клиницисты и теоретики стали отходить от некоторых его ранних воззрений и привносить в область психоанализа новые взгляды. Однако в последние годы подход к детской патопсихологии с позиций психоаналитической теории стал меньше влиять на клиническую практику и теорию, во многом из-за популярности феноменологического (описательного) подхода к психопатологии, отраженного в DSM и аналогичных системах (Costello & Angold, 1995). Тем не менее важно помнить, что современные нозологии (попытки классифицировать психические расстройства согласно описательным категориям), в сущности, являются неонтологическими в своих подходах. Вместо того чтобы попытаться, как это делает психоанализ Фрейда, описать развитие болезни в контексте развития индивида, нозологии, подобные нозологиям Диагностического и статистического руководства (DSM-IV-TR) (American Psychiatric Association, 2000), стараются обнаружить общие знаменатели, которые описывают проявления расстройства в определенных возрастных рамках (Achenbach, 1995). Несмотря на обоснованную критику и отсутствие эмпирических подтверждений психоаналитической теории и ее многочисленных производных (таких как теория объектных отношений), идея взаимосвязи между нормальным и патологическим развитием детей продолжает привлекать большое внимание как одна из моделей изучения детской патопсихологии.

Бихевиоризм. Развитие основанных на исследовании методов лечения детей, подростков и семей в целом восходит к зарождению бихевиоризма в начале 1900-х гг. Аналогичные методы отражены в экспериментальных исследованиях Павлова, которые заложили основы классического обусловливания, и в классических исследованиях обусловливания в устранении детских страхов (Jones, 1924; J. В. Watson & Rayner, 1920). Поначалу Джон Уотсон, «отец бихевиоризма», намеревался объяснить концепцию Фрейда в более научных, с его точки зрения, терминах, порожденных новой теорией классического обусловливания, по сути являющейся теорией научения.

Как это ни парадоксально, Уотсон, возможно, вдохновился психоаналитическими теориями Фрейда в большей степени, чем предполагал. Когда он пытался объяснить такие термины, как «бессознательное» и «перенос» на языке обусловленных эмоциональных реакций (и тем самым дискредитировать фрейдовскую теорию эмоций), он, фактически, стал одним из первых ученых, исследовавших идеи Фрейда в этом ключе (Rilling, 2000). Врезка 1.3 освещает некоторые из научных амбиций Уотсона и его знаменитый эксперимент с маленьким Альбертом, слава которого, как вы видите, вышла далеко за пределы научной лаборатории.

Врезка 1.3

Маленький Альберт, сильные страхи и секс в рекламе

Большинству из нас известна история о маленьком Альберте и его боязни белых крыс и других белых пушистых объектов благодаря работе Джона Уотсона и его аспирантки и помощницы (а вскоре и жены) Розали Рейнер. Однако знание эпохи и биографии Джона Уотсона помогает посмотреть на его первопроходческие усилия в более широкой исторической перспективе и высвечивает неэтичность исследований, проводившихся в его дни.

Возможно, постоянная увлеченность Уотсона изучением страхов произрастает из его боязни темноты, которую он сам признавал, и которая преследовала его на протяжении всей жизни. У него появился шанс сделать карьеру, как только представилась возможность создать исследовательскую лабораторию с целью изучения развития детей в Университете Джона Хопкинса. Вместо изучения крыс он мог теперь изучать людей, чтобы проверить свои новые теории обусловливания страха. Однако единственным источником поступления испытуемых в его дни были лица, чьи права не были достаточно защищены, например, сироты, психически больные и заключенные. Подобно тому, как раньше Уотсон изучал крыс в клетках, теперь он изучал младенцев.

Очевидно сегодня его метод подбора испытуемых для исследования и экспериментирования сочли бы крайне неэтичным. Чтобы продемонстрировать, как можно обусловить страх у младенца, Уотсон и Рейнер стали добиваться желаемого эффекта у 11-месячного сироты, которого они назвали Альбертом Б. Альберту Б. позволяли прикоснуться к небольшой белой крысе, которая не вызывала у него страха. После этой подготовительной операции каждый раз, когда малыш протягивал руку, чтобы снова прикоснуться к крысе, Уотсон ударял молотком по стальной полосе. После того, как несколько попыток дотронуться до крысы привели к одним и тем же неприятным звукам, «малыш резко подскочил, упал на живот и начал плакать». Процесс повторялся непрерывно, столько раз, сколько было необходимо, чтобы Альберт Б. в итоге не выдержал и разрыдался, отчаянно пытаясь уползти в сторону при виде крысы. Уотсон и Рейнер успешно сформировали у ребенка боязнь крыс. Затем они сформировали у него боязнь кроликов, собак, меховых пальто и — хотите верьте, хотите нет — масок Санта Клауса.

К несчастью, Альберт Б. был усыновлен и отдан приемным родителям, прежде чем были предприняты какие-либо попытки разобусловливания. Мальчик был обречен прожить жизнь со странным набором страхов, причину которых он, вероятно, так и не смог понять. Любопытно также отметить, что в дальнейшем Уотсон решил заняться рекламным бизнесом. Случилось это после того, как его выгнали из университета из-за внебрачных отношений с одной из аспиранток. Его подкованность в области бихевиоризма, акцентирующего внимание на прогнозировании и контроле над человеческим поведением, принесла ему небывалый успех на Мэдисон авеню. Вот его собственное объяснение такого феномена: «О чем бы ни шла речь, будучи хорошим натуралистом, вы не должны никогда терять из виду свое подопытное животное — потребителя». Кроме того, мы можем поблагодарить Джона Б. Уотсона за поворот рекламного бизнеса в 1930-х гг., ориентировавший его на создание образов, эксплуатирующих сексуальные желания. (Источник: Karier, 1986.)

---

Уотсон известен своей теорией эмоций, в которой он перенес нормальное поведение на патологическое. Его знаменитые слова воплощают в себе те надежды, которые некоторые из исследователей прошлого, и общественность в том числе, возлагали на лабораторные исследования научения и поведения:

«Дайте мне дюжину здоровых, хорошо сложенных младенцев и возможность самому заняться их воспитанием, и я гарантирую, что взяв наугад любого из них, путем научения сделаю из него любого специалиста по своему выбору — врача, юриста, художника, коммерсанта и, если на то пошло, профессионального нищего или вора, независимо от его талантов, наклонностей, способностей, увлечений и расового происхождения его предков» (J. В. Watson, 1925, с. 82)

Помимо рабочей лаборатории четы Уотсонов, их дом, должно быть, тоже был любопытным местом. Оцените следующие противоречивые взгляды и советы по воспитанию детей, исходящие от одного из первых американских «детских экспертов» и его жены:

Джон Уотсон:

Никогда не обнимайте и не целуйте их, никогда не позволяйте им сидеть у вас на коленях. Если необходимо, поцелуйте их один раз в лоб, когда они желают вам спокойной ночи. По утрам здоровайтесь с ними за руку (J. Watson, 1925).

Розали Рейнер Уотсон:

Я не могу полностью сдерживать свою любовь к детям. Меня считают самым плохим бихевиористом, потому что время от времени мне очень хочется нарушить все правила. Мне нравится помогать детям, когда они завязывают узлами пижаму своего папы и подкладывают щетки для волос в чужую постель. Я люблю повеселиться и посмеяться. Бихевиористы считают смешки признаком неадекватности. Поэтому когда дети хотят похихикать, мне приходится делать строгое лицо или прогонять их в их комнаты (R. Watson, 1930/1996).

Этот пример и эксперимент с маленьким Альбертом иллюстрируют важность осторожного отношения к любым «новым» достижениям и идеям, которые сначала могут показаться панацеей, способной устранить давнишние проблемы. Как подтвердит любой родитель со стажем, никакие быстрые методики или универсальные решения в области воспитания детей не помогут нам справиться с проблемами детей; успешное воспитание детей — это отчасти навык, отчасти мудрость и отчасти везенье. Тем не менее семьи, социум и общественные ценности играют весомую роль в определении успешности и ценности современных теорий воспитания.

Совершенствование методов лечения

В сравнении с последующими годами, период с 1930 по 1950 г. был периодом затишья в исследованиях и лечении детской психопатологии, исключение составляли немногочисленные сообщения в 1930-х гг., описывавшие лечение обособленных проблем, таких как ночное недержание мочи (О. Н. Mowrer & W. M. Mowrer, 1938), заикание (Dunlap, 1932) и страхи (F. В. Holmes, 1936; Weber, 1936). Вследствие научных изысканий XIX в. ничего кардинально не изменилось, и большинство детей с интеллектуальными или психическими расстройствами по-прежнему содержались в интернатах. Однако эта практика стала подвергаться все большей критике в конце 1940-х гг., когда исследования Рене Шпица подняли серьезные вопросы о вредном влиянии интернатской жизни на рост и развитие детей (R. Spitz, 1945). Он обнаружил, что у младенцев, воспитанных в интернатах без нормального физического контакта со взрослыми и определенной стимуляции с их стороны, возникали серьезные физические и эмоциональные проблемы. Были предприняты усилия по закрытию интернатов и помещению более зависимых и трудных детей в приемные семьи или «групповые» дома. В течение 20 лет, с 1945 по 1965 г., отмечалось быстрое уменьшение числа детей, живущих в интернатах, тогда как количество детей в приемных семьях и «групповых» домах росло.

В течение 1950-х гг. и в начале 1960-х появилась поведенческая терапия как системный подход к лечению детских и семейных проблем. Эта терапия была основана на принципах оперантного и классического обусловливания, заложенных в лабораторной работе с животными. В своей ранней форме эти основанные на лабораторной работе приемы по изменению нежелательного поведения и формированию адаптивных способностей резко контрастировали с доминировавшими психоаналитическими подходами, которые делали упор на разрешение внутренних конфликтов и неосознанных мотивов. Сначала поведенческая терапия фокусировала внимание на детях с задержкой психического развития или серьезными нарушениями, по отношению к которым психоаналитическая практика считалась неэффективной или даже неприменимой. Значительная часть этой работы проводилась в интернатах или учебных классах, где, как считалось, обеспечивалась возможность внешнего контроля, необходимого для эффективного изменения поведения.

Итоги раздела

- Ранние биологические объяснения детской патопсихологии склонялись в пользу поиска причины проблемы в самом индивиде, что иногда приводило к слишком упрощенным или неточным представлениям об истинных причинах нестандартного поведения.

- Ранние психологические подходы стремились объединить базовые знания о врожденных процессах со знаниями об условиях среды, формирующих поведение, эмоции и когнитивные способности.

- Повышенное внимание, уделяемое в последние годы проблемам детей и подростков, привело к заметному повышению их жизненного уровня в широком смысле, включающем в себя и состояние их психического здоровья. Это произошло благодаря все большему общественному признанию особого статуса и потребностей детей и большей чуткости, проявляемой обществом в этих вопросах на протяжении XX в.

Патологическое поведение детей и подростков

Мне было жаль его. Я спросил, почему он не ходит в школу. «О, — сказал он, — школа — это пустая трата времени. Я там ничего полезного не узнаю. У меня есть другие дела. Кроме того, все ребята делают из меня шута. Я ношу джинсы, и они надо мной смеются. Я говорю с южным акцентом, и они снова надо мной смеются. Я им не нравлюсь. И они не нравятся мне». У него были увлечения, но больше всего он «любил оставаться один и заниматься чем-то в одиночку». Именно так он и жил те 18 месяцев, что провел в Нью-Йорке. Он вставал в 9 утра и смотрел телевизор до 2 или 3 часов дня. Дома он был один. Мать уходила на работу. Я спросил его, что он думает о матери. Он ответил: «Ну, я должен жить с ней, поэтому, наверно, я ее люблю». Но он не выказал искренней привязанности к ней, также как и она к нему. (Sites, 1967)

Эти комментарии были сделаны инспектором, курирующим условно осужденных, по поводу его отношений с 13-летним подростком по имени Ли Харви Освальд, который находился под надзором за постоянные прогулы. Заметьте, что названная провинность — прогулы — была связана с его неприязнью к школе, насмешками со стороны сверстников, социальной изоляцией, отчужденностью и отсутствием эмоциональной близости даже с матерью. Этот пример показывает, как относительно обособленную проблему бывает трудно классифицировать относительно ее причин, проявлений и сопутствующих факторов. Здесь же мы сталкиваемся с несколькими ключевыми вопросами. Во-первых, как мы определяем, что нормально, а что — нет? Многие дети прогуливают школу на той или иной стадии подросткового периода. Во-вторых, когда незначительная трудность превращается в проблему? В данном случае, счел ли кто-нибудь, что прогулы Освальда в принципе могут привести к серьезным социальным проблемам или что они вызваны подобными проблемами? Наконец, почему патологические паттерны поведения некоторых детей относительно непрерывны, начинаясь в раннем детстве и продолжаясь в юности и зрелости, тогда как другие дети демонстрируют более изменчивые (прерывистые) паттерны развития и адаптации? Наконец, не присутствовало ли в поведении маленького Освальда нечто, способное подсказать, что годы спустя он убьет президента Джона Ф. Кеннеди?

<Было ли в детстве Ли Харви Освальда нечто такое, что могло бы указать на его необузданное поведение в будущем?>

Эти вопросы являются центральными для определения и понимания патологического поведения детей и гарантируют вдумчивое рассмотрение. Однако простых и быстрых ответов на них не существует. (Это должно быть хорошо знакомо тем из вас, кто специализируется на психологии.) Большая часть детских расстройств сопровождается различными патологиями в поведении и развитии, проявляющимися в разной степени: от более заметных и вызывающих тревогу (таких как прогулы уроков и плохое поведение) до более скрытых и привычных самим участникам ситуации (таких как семейные неурядицы или родительское неприятие).

Более того, специалисты в области психического здоровья, пытаясь понять недостатки детей, слишком часто непреднамеренно забывают об их достоинствах. Однако многие дети эффективно справляются с трудностями в тех областях своей жизни, которые не обращают на себя внимание специалистов именно из-за отсутствия патологий, и делают это несмотря на трудности, связанные со специфическими психическими расстройствами. Понимание взрослыми этих уникальных достоинств и способностей детей может облегчить помощь в адаптации. Кроме того, в некоторых случаях дети могут демонстрировать не крайние формы патологии или только ранние признаки возникающей проблемы, а не полностью проявленное расстройство. Поэтому, чтобы судить о том, что является патологией, мы должны тонко чувствовать стадию развития каждого ребенка и учитывать методы и способы компенсации трудностей, присущие каждому ребенку (Compas, Connor-Smith, Saltzman, Thompson & Wadsworth, 2001).

Детские расстройства, подобно расстройствам у взрослых, обычно рассматривают с точки зрения отклонений от нормы, однако остаются разногласия в отношении того, что считать нормальным, а что — патологическим. Читая следующие разделы, помните о том, что определение границ между патологическим и нормальным функционированием имеет в значительной мере произвольный характер, и что поступающие данные постоянно пересматриваются, для того чтобы наши представления были более точными и полными.

Определение психических расстройств

Изучение патологического поведения часто делает нас более осторожными в отношении описания поведения других людей. Чей стандарт «нормальности» мы используем, и кто решает, когда имеет место отклонение от этого произвольного стандарта? Отражается ли патологическое поведение в какой-то одной области, такой как настроение или поведение, или на всей личности?

Хотя не существует простых ответов на эти вопросы, но непридуманные трудности Джорджины требуют, чтобы мы пришли к определенному согласию в отношении того, что будем понимать под психическим расстройством. Независимо от того, имеем ли мы дело с детьми, подростками или взрослыми, психическое расстройство традиционно определяют как паттерн поведенческих, когнитивных, эмоциональных или физических симптомов, демонстрируемых индивидом. Подобный паттерн связан с одной (или более) из следующих характерных особенностей:

- Человек демонстрирует определенную степень дистресса, проявляющегося в чувствах страха или уныния.

- Его поведение указывает на определенную степень функциональной неспособности, или он страдает нарушением в одной или нескольких важных сферах деятельности, включая физическую, эмоциональную, когнитивную и поведенческую.

- Дистресс и неспособность увеличивают риск дальнейших страданий или осложнений, например: смерти, боли, инвалидизации или значительной потери свободы (American Psychiatric Association [АРА], 2000).

Учитывая тот факт, что мы иногда демонстрируем временные признаки дистресса, нарушенной трудоспособности или патологического поведения, оказываясь в необычных обстоятельствах (таких как потеря любимого человека), это определение синдрома или паттерна исключает обстоятельства, когда подобные реакции являются вполне объяснимыми и уместными согласно понятиям нашей культуры. Кроме того, данные три особенности психического расстройства характеризуют лишь то, что индивид делает или не делает при определенных обстоятельствах, но ничего не говорят о причинах или значении ненормального поведения для конкретного лица. В отличие от такого подхода к определению психического расстройства, оценку нарушенного функционирования следовало бы дополнить оценкой сильных и слабых сторон личности в процессе ее развития. Поведение, мышление и физическое состояние ребенка являются важными составляющими при определении его способности к адаптации к конкретным условиям жизни.

Значимость отношений. Хотя патологию часто определяют как паттерн, демонстрируемый индивидами, зависимость детей от их окружения означает, что многие детские проблемы лучше описывать в ракурсе отношений, а не ограничиваться рамками индивидуального сознания. Многие из этих отношений, например отношения с членами семьи, включают в себя важные аспекты зависимости, заботы и доверия. Другие отношения связаны с более широкой социальной сетью сверстников и неродных взрослых, влияющей на формирование поведения ребенка. Дети в любом возрасте — это активные, полные жизни существа, которые влияют на свое окружение и подвергаются его воздействию, поэтому их психологический портрет почти всегда отражает подобные интеракции. Даже в случае тяжелых расстройств развития, таких как аутизм, реакции детей на окружение являются следствием взаимодействия их врожденных способностей научения и возможностей, обусловленных средой.

Ярлыки описывают поведение, а не людей. Очень важно помнить, что термины, используемые для описания патологического поведения, не изображают самих людей; они описывают только паттерны поведения, которые могут появляться, а могут и не появляться в определенных обстоятельствах. Мы должны всячески избегать распространенной ошибки отождествления человека с расстройством, которую отлично иллюстрируют такие выражения, как «отсталый ребенок» или «аутичный ребенок». Соответственно, в нашей работе мы проводим грань между ребенком и расстройством, используя такие фразы, как «Рамон — ребенок с психической отсталостью», вместо «Рамон психически отсталый». Дети, подобные Рамону, обладают множеством других качеств, которые не должны быть затенены общими характеристиками или негативными ярлыками.

Вдобавок, проблемы, с которыми сталкиваются дети, могут быть следствием их попыток приспособиться к патологическим или просто необычным условиям. Дети, страдающие хроническими заболеваниями, должны адаптироваться к индивидуальному лечебному режиму и к негативным реакциям со стороны сверстников. Дети, о которых недостаточно заботятся или с которыми жестоко обращаются, должны научиться адаптировать свое поведение и регулировать эмоции по отношению к окружающим. Следовательно, основная цель использования терминов, таких как расстройство или патологическое поведение, для описания психического состояния детей и подростков, — помочь клиницистам и исследователям в описании, систематизации и вербализации результатов исследований комплексных проявлений, часто связываемых с различными паттернами поведения. Термины ни в коем случае не указывают на какую-то общую причину, поскольку причины патологического поведения почти всегда многочисленны и взаимосвязаны.

Вышеуказанный подход к определению патологического поведения схож с подходом, чаще всего применяемым при классификации и диагностике психических расстройств, согласно указаниям в DSM-IV-TR (АРА, 2000). Мы используем этот подход при формировании концепции и структуры настоящей книги из-за его клинической и описательной практичности. Однако, несмотря на прогресс в определении патологии и значительные улучшения в системах диагностики и классификации, неоднозначность по-прежнему остается, особенно в сфере принятия решений, неадекватного функционирования, конкретного ребенка (Richters & Cicchetti, 1993). Возможно, определенная степень неоднозначности неизбежна, поскольку в наименованиях категорий психического расстройства заключена изначальная лингвистическая многозначность и некие абстракции, а не одни научные данные. Границы между нормальным и патологическим состоянием провести нелегко. В настоящее время DSM-IV-TR является общепринятой диагностической системой, подтверждая свою полезность в профессиональном общении и стандартизации исследований и клинических знаний, касающихся детской патопсихологии. Мы рассмотрим DSM-IV-TR и существующие альтернативные классификации детских расстройств в главе 4 «Обследование, диагноз и терапия».

Компетентность

Определения патологического поведения ребенка должны принимать во внимание компетентность детей — то есть их способность адаптироваться в среде. Суждения об отклонении требуют знаний о достижениях детей в сравнении с достижениями их сверстников, а также знаний об их индивидуальном курсе развития. Фактически, изучение детской патопсихологии учитывает не только уровень неадекватного поведения, демонстрируемого детьми, но также то, насколько успешно они проходят этапы нормального развития. Как и в случае отклонения, критерии для определения компетентности могут быть весьма специфичными и узконаправленными, или, наоборот, исключительно пространными и широкими (Masten & Coatsworth, 1998).

Как мы узнаем, все ли в порядке у конкретного ребенка, и как мы, родители, учителя или специалисты, формируем свои ожидания? Знания об основных психосоциальных задачах в период детства и юности, называемых задачами развития, представляют собой важные сведения для оценки прогресса и нарушений в развитии ребенка. Эти задачи отражают несколько широких сфер компетентности, таких как поведение и успеваемость, и показывают, как дети обычно продвигаются вперед в рамках каждой сферы по мере взросления. Примеры задач развития приведены в табл. 1.1.

Таблица 1.1. Примеры задач развития

(Источник: Masten & Coatsworth, 1998.)

Например, поведение — одна из фундаментальных сфер — показывает, насколько успешно человек следует установленным правилам. Ожидается, что начиная с раннего возраста, дети начнут контролировать свое поведение и выполнять требования родителей. (Это не означает, что они всегда поступают именно так, но это уже другая тема для обсуждения!) Когда дети отправляются в школу, ожидается, что они будут следовать правилам, установленным в школе, дома и в обществе, даже при отсутствии непосредственного надзора (Mastern & Coatsworth, 1998). Аналогичное продвижение в развитии имеет место в сфере «я», в которой дети сначала научаются отделять себя от среды и постепенно формируют собственную идентичность и автономию. В обсуждении расстройств в последующих главах мы попытаемся, когда это возможно, сохранять баланс между информацией о патологическом поведении и информацией о компетентности и других достоинствах детей.

Пути развития

Почему у детей с аналогичным ранним опытом не возникают впоследствии похожие проблемы? И, наоборот, почему дети и подростки с одним и тем же расстройством иногда имеют совершенно разный ранний опыт или абсолютно разные семейные характеристики? Другой аспект суждений об отклонении связан с определением момента, когда аномальное поведение ребенка начинает превращаться в более узнаваемый паттерн, особенно когда поведение детей колеблется и заметно меняется по мере их развития. Следовательно, в дополнение к проведению грани между нормальной и патологической адаптацией в случае каждого расстройства мы должны учитывать временную связь между возникающими проблемами, скажем, в раннем детстве, и последующими расстройствами.

Путь развития имеет отношение к последовательности и временной привязке конкретных моделей поведения, а также к возможным связям между моделями поведения на протяжении определенного отрезка времени. Это понятие позволяет нам представить развитие как активный, динамический процесс, который может объяснить самые разные отправные точки и результаты (Cicchetti & Rogosch, 1996). Оно помогает нам понять курс и характер нормального и патологического развития.

Давайте взглянем на два примера путей развития, символически изображенные на рис. 1.1. С ребенком, изображенным в верхней части рисунка, дурно обращались в раннем возрасте. Такое обращение может заметно менять начальный курс развития, приводя впоследствии к очень непохожим и зачастую непредсказуемым результатам, таким как расстройства, связанные с приемом пищи, расстройства настроения или поведения. Этот пример иллюстрирует понятие мультифинальности (многоисходности), когда схожее начало пути (в данном случае — плохое обращение с ребенком) может приводить к разным результатам.

(а) Мультифинальность: аналогичный ранний опыт приводит к различным результатам.

Причина: Жестокое обращение в раннем детстве

Возможный результат:

- Расстройство, связанное с приемом пищи

- Расстройство настроения

- Расстройство поведения

- Нормальная адаптация

(b) Эквифинальность: различные факторы приводят к схожим результатам.

Результат: Расстройство поведения

Возможные причины:

- Генетический паттерн

- Семейные характеристики

- Особенности среды

Рис. 1.1. Пути развития: мульти- и эквифинальность.

В иных случаях дети могут начать путь развития с разными достоинствами и недостатками, обусловленными генетическими, семейными и психологическими влияниями, но впоследствии продемонстрировать схожие проявления психопатологии. Как показано в нижней части рис. 1.1, генетические паттерны, семейные характеристики и особенности среды, окружающей ребенка, могут объединяться, образуя единый путь, который ведет к расстройству поведения. Этот пример иллюстрирует понятие эквифинальности, которое означает, что схожие результаты проистекают из разного раннего опыта. Как мы увидим в главе 6 «Проблемы поведения», дети с проблемами в поведении могли иметь очень разный ранний опыт и подвергаться различным факторам риска, но впоследствии они демонстрируют схожие паттерны поведения. Рассматривая возможные пути развития, мы начинаем лучше понимать то, как проблемы детей могут меняться или оставаться неизменными долгое время (Sameroff, 2000).

Таким образом, многообразие возможностей появления у детей психических достоинств и недостатков — краеугольный камень детской патопсихологии. Поскольку не существует какой-то явной причинно-следственной связи для каждого детского и подросткового расстройства, следует твердо помнить о следующих допущениях (Cicchetti & Cohen, 1995b):

- Существует множество факторов, приводящих к патологическим результатам в случае каждого индивида.

- Эти факторы разнятся у индивидов, страдающих одним и тем же расстройством.

- Даже индивиды с одним и тем же специфическим расстройством демонстрируют особенности этого расстройства по-разному (например, некоторые дети с расстройством поведения агрессивны, тогда как другие могут портить вещи, воровать или постоянно обманывать).

- Пути, ведущие к любому конкретному расстройству, многообразны и взаимосвязаны, а не одномерны и статичны.

Итоги раздела

- Определение психического расстройства предполагает договоренность в отношении конкретных паттернов поведенческих, когнитивных и физических симптомов, демонстрируемых индивидом.

- Из-за того что ребенок зависит от окружающих, его психологические проблемы необходимо рассматривать с точки зрения отношений, а не исключительно с точки зрения его личного несовершенства.

- Термины, используемые для описания патологического поведения, не следует использовать в качестве ярлыков для описания людей.

- Описание патологического поведения требует суждения о степени неадекватности, опасности, а также дисфункциональности или нарушенности поведения человека.

- Разнообразие путей приобретения детьми достоинств и недостатков является краеугольным камнем детской патопсихологии. Многочисленные факторы, влияющие на патологическое поведение, могут меняться у одного и того же и разных индивидов со схожими расстройствами.

- Исследования психических расстройств включают в себя попытки описать имеющиеся проблемы и возможности их решения, понять действительные причины расстройств и устранить или предотвратить их появление.

- Пути развития помогают определить курс и характер нормального и патологического развития. Мультифинальность означает, что различные результаты могут проистекать из схожих начал, тогда как эквифинальность означает, что схожие результаты могут проистекать из разного раннего опыта.

Риск и жизнеспособность

Я убежден, что, за исключением немногих экстраординарных случаев, та или иная форма несчастливого детства необходима для формирования исключительных талантов.

Торнтон Уайлдер (1897-1975)

Обстоятельства жизни Рауля и Джесси привлекают наше внимание к понятиям риска и жизнеспособности.

Рауль и Джесси: Что обусловливает различие?

Рауль и Джесси дружили с детства, они росли в одном бедном квартале, где наркотики и преступность были обычным явлением. К 10 годам оба были уже знакомы с насилием дома и на улице, и каждый жил с матерью и старшим братом или сестрой, после того как его родители развелись. Мальчики редко видели отцов, а когда встреча все же происходила, то обычно была малоприятным событием. К тому времени, когда они перешли в 6-й класс, оба отставали в учебе и имели неприятности с полицией из-за того, что допоздна гуляли на улице, докучали в школе другим ученикам и залезали в чужие автомобили. Однако, несмотря на подобные проблемы и жизненные трудности, Рауль закончил среднюю школу и получил двухгодичную подготовку в местном профессиональном училище. Теперь ему 30 лет, он работает на местной фабрике и живет с женой и двумя детьми. Рауль говорит о прожитом отрезке жизни так: «Увертывался от пуль, чтобы идти туда, куда я хочу», но он счастлив, что живет в безопасном районе и может надеяться на то, что отправит детей в колледж.

Однако его приятель Джесси так и не окончил среднюю школу. Он прекратил учебу после того, как его исключили из школы за появление на занятиях с оружием, после чего он несколько раз попадал в тюрьму. В свои 30 лет Джесси слишком много пьет и не задерживается ни на одной работе. У него было несколько непродолжительных связей, в результате которых появились на свет два малыша, но он редко их навещает, так и не женившись ни на одной из матерей. В эти годы Джесси жил в нескольких местах, большей частью в своем старом, нисколько не изменившемся районе (адаптировано из: Zimmerman & Arunkumar, 1994.).

<Постоянная бедность — один из тех факторов, которые могут повысить вероятность развития психопатологии у детей.>

Эти короткие истории иллюстрируют два очень разных пути развития, которые начались в одном и том же месте. Неприятности Джесси можно было предсказать на основании имеющихся знаний о патологическом развитии, но труднее объяснить, как некоторым детям, таким как Рауль, удается избежать опасностей, несмотря на стресс и превратности судьбы (Cicchetti & Garmezy, 1993). Возможно, вам известен человек — герой литературного произведения, кинофильма или ваш приятель, — который преуспел в жизни, несмотря на несчастья и ограниченные возможности (см. врезку 1.4). Каким образом, на ваш взгляд, подобные люди преодолевают неблагоприятные условия и достигают поставленных целей?

Врезка 1.4

Кто эта девушка?

Иногда нас могут многому научить истории жизни знаменитостей, прославившихся своими талантами и достижениями. А в некоторых случаях, подобных случаю Мадонны, популярной певицы и актрисы, эти истории повествуют о раннем знакомстве с несчастьями или утратой, которые во многом определили жизненный путь этих людей.

Мадонна выросла в малообеспеченной многодетной семье. Она часто говорит о смерти своей матери (она умерла, когда Мадонне было пять лет) как о поворотном событии в своей жизни: «Я знала, что могу либо печалиться, быть слабой и опустить руки, либо собраться и сказать себе, что все наладится». Стремление Мадонны быть хозяйкой своей судьбы частично проистекает из тяжести утраты, которую она обратила в желание заставить любить себя огромное число поклонников. И это желание помогло ей справиться с горем. Она объясняет: «Я знаю, что если бы у меня была мама, я была бы совсем другой. Потеря и боль позволили мне выработать множество качеств, которые традиционно считают мужскими — я имею в виду мое честолюбие и агрессивность.. . Когда умерла мама, я ни с того ни с сего решила стать самой лучшей певицей, самой лучшей танцовщицей, самым знаменитым человеком в мире; все должны были меня полюбить». Согласны вы или нет с тем, что ей удалось достичь подобного величия, но ее манера адаптироваться к неблагоприятным жизненным обстоятельствам свидетельствует о ее жизнестойкости и способности быть хозяйкой своей судьбы. (Источник: Layton, 1994.)

---

Ответ на этот сложный вопрос проясняется благодаря исследованиям факторов риска и факторов жизнеспособности, влияющих на пути развития детей. Фактор риска — это переменная, которая предшествует негативному результату и повышает вероятность достижения именно этого результата. Напротив, фактор жизнеспособности — это переменная, которая повышает способность человека избегать негативных результатов несмотря на объективную подверженность риску возникновения психопатологии. Как можно предполагать, детям, подобным Раулю и Джесси, которые сталкиваются с множеством известных факторов риска, таких как насилие в обществе и развод родителей, грозит патологическое развитие. Критические, стрессовые ситуации, а также многочисленные несчастья ставят под вопрос успешное развитие детей. Постоянная бедность, серьезные недостатки ухода за детьми, родительская психопатология, смерть родителя, социальные беды, бездомность, распад семьи и перинатальный стресс — вот известные факторы риска, которые делают детей более уязвимыми перед угрозой возникновения психопатологии, особенно при отсутствии компенсирующих достоинств и возможностей (Brooks-Gunn & Duncan, 1997; Steinhauer, 1998).

Однако у некоторых уязвленных судьбой детей, подобных Раулю, в дальнейшем не возникает проблем. Напротив, они кажутся способными противостоять наполненной стрессом среде, умудряясь добиваться позитивных результатов, несмотря на значительную опасность возникновения психопатологии (Luthar, Cicchetti & Backer, 2000). Жизнеспособные дети справляются с опасной средой благодаря твердой уверенности в своих силах, навыкам преодоления трудностей и умению избегать опасных ситуаций, они способны противостоять подстерегающим их бедам или оправляться от них (Zimmerman & Arunkumar, 1994). Такие дети также чаще демонстрируют устойчивую компетентность, когда попадают в стрессовые условия, или возвращаются к прежнему здоровому уровню компетентности после травматического или стрессового опыта (Werner в периодике). Однако жизнеспособность не является универсальным, безоговорочным или фиксированным качеством ребенка; она изменяется в зависимости от вида стресса, его контекста и иных факторов. Отдельные дети могут быть жизнеспособны по отношению к одним специфическим стрессорам, но вполне неустойчивы по отношению к другим, кроме того, жизнеспособность может меняться со временем и в разных условиях (Luthar et al., 2000).

Понятие жизнеспособности не предполагает существования какого-то прямого причинного пути, ведущего к конкретному результату; напротив, оно связано с непрерывными интеракциями между защитными и ослабляющими факторами, связанными с самим ребенком, возникающими между ребенком и его окружением и, наконец, между конкретными факторами риска. Защитные факторы — это личностные или ситуативные переменные, которые уменьшают опасность развития у ребенка расстройства, тогда как ослабляющие факторы делают обратное — они увеличивают вероятность того, что у ребенка возникнут трудности. Защитные и ослабляющие факторы следует рассматривать как процессы, а не как абсолютные величины, поскольку одно и то же событие или условие может выступать в качестве и защитного, и ослабляющего фактора, в зависимости от общего контекста, в котором оно возникает (Rutter, 2000b). Например, помещение маленьких детей в новые семьи может способствовать их защите, если с ними жестоко обращались, но в некоторых случаях внедомашние условия могут повысить уязвимость ребенка, если они создают дополнительный стресс, вызванный расставанием с объектом их первичной привязанности. На протяжении всех глав мы даем аналогичные примеры связи уязвимости и жизнеспособности детей с конкретными обстоятельствами и расстройствами.

Рис. 1.2 иллюстрирует некоторые из наиболее известных характеристик жизнеспособных детей и подростков. Вместе эти характеристики составляют защитную триаду оздоравливающих возможностей и событий, включающую в себя возможности индивида, семьи, а также школы и ближайшего социального окружения (Garmezy, 1991). Однако защитные факторы сильно варьируются по своей интенсивности и охвату, и наличие всех трех источников необязательно для достижения хорошего результата. В некоторых случаях эффективное изменение характера и направления развития детей может быть вызвано лишь присутствием готового помочь взрослого, например дедушки, бабушки или учителя. В других случаях могут быть необходимы дополнительные или иные защитные факторы, такие как улучшенная среда обучения, социальная безопасность или более теплые отношения в семье (Masten et al., 1999).

Рис. 1.2. Характеристики жизнеспособных детей и подростков. (Источник: Masten & Coatsworth, 1999)

Итоги раздела

- Нормальное развитие детей может оказаться в опасности ввиду факторов риска, включающих в себя критические, стрессовые ситуации и бедственные условия.

- Некоторые дети, по-видимому, обладают большей жизнеспособностью по отношению к факторам риска. Жизнеспособность связана с твердой уверенностью в себе, навыками преодоления трудностей и способностью избегать опасных ситуаций, а также противостоять ударам судьбы или оправляться от их последствий.

- Жизнеспособность детей связана с защитной триадой своеобразных ресурсов и оздоравливающих факторов, которые включают в себя индивидуальные возможности, тесные семейные связи и возможности для получения поддержки общества.

Значимость проблем психического здоровья детей

Человечество должно отдавать детям все самое лучшее, что у него есть.

Конвенция прав ребенка (1989)

До самого последнего времени проблемы психического здоровья детей как в популярной, так и в научной литературе оставались объектом различных домыслов и необоснованных теорий. Представьте себе, что лишь несколько поколений назад, в середине XIX в., повышенная возбудимость в обстановке школы считалась причиной безумия (Makari, 1993), а еще в прошлом поколении, в середине XX в. предполагалось, что причиной аутизма являются неадекватные, не проявляющие должной заботы родители (Bettelheim, 1967). Теперь мы наконец признаем, что проблемы психического здоровья детей и подростков очень сильно распространены, и их значимость с точки зрения благополучия общества, трудно переоценить (Institute of Medicine, 1989).

Чтобы получить непосредственное представление о значимости проблемы психического здоровья детей, мы предлагаем рассмотреть следующий факт: в Северной Америке ежегодно тот или иной вид помощи в области психического здоровья получают почти 3 миллиона детей и подростков, а сумма, затрачиваемая на подобные услуги, составляет 1,5 миллиарда долларов и более (Weisz & Weiss, 1993). Однако эти цифры — лишь вершина айсберга, поскольку огромное число детей, нуждающихся в услугах, связанных с психическим здоровьем, не получают необходимой помощи.

Опросы, проводившиеся в Северной Америке и других регионах мира, показывают, что примерно 1 ребенок из 5 сталкивается с трудностями в области психического здоровья, которые значительно снижают качество его жизнедеятельности, а примерно 1 из 10 детей страдает тем или иным психическим расстройством (U.S. Public Health Service, 2000). И даже у тех детей, которые не учитываются этой печальной статистикой, отмечаются проблемы, которые делают вероятным развитие у них в дальнейшем психического расстройства (McDermott & Weiss, 1995). Некоторым детям трудно адаптироваться к школе или к условиям семейной жизни, поэтому они начинают вести себя неадекватно с точки зрения собственного развития или сложившейся ситуации. Другие демонстрируют более ярко выраженные паттерны развития и адаптации, которые указывают на одно или несколько специфических детских или подростковых расстройств. Таким образом, отделение проблем, заслуживающих профессионального внимания, от проблем, которые могут исчезнуть с возрастом, предполагает профессиональное понимание как нормального, так и патологического развития и поведения ребенка.

В последующих главах мы приведем примеры того, что значительный процент детей не избавляется с возрастом от детских психических проблем, хотя форма проявления этих проблем и их острота чаще всего изменяются со временем. Кроме того, нарушения в развитии ребенка могут оказывать продолжительное негативное воздействие на последующую семейную, профессиональную и социальную адаптацию.

Вопросы психического здоровья детей и подростков

Если бы всех детей и подростков с известными психическими расстройствами можно было запечатлеть на одной фотографии, интересующая нас картина была бы куда яснее, чем та, которую мы имели всего лишь тридцать лет назад. Сфокусированность на личности ребенка и большая детализация являются результатом усилий, направленных на улучшение понимания и оценки детских психических расстройств. В прошлом детей с разными проблемами в области психического здоровья и образования слишком часто отображали таким термином, как «плохо адаптирующийся», поскольку средства оценки не были скорректированы относительно различных синдромов и диагностических групп симптомов (Achenbach, 1995). Сегодня мы научились гораздо лучше отличать одни расстройства от других, что способствовало более эффективному выявлению ранее плохо понимаемых или вовсе не выявлявшихся проблем, таких как расстройства научения, депрессия, подростковый суицид, расстройства, связанные с приемом пищи, расстройства поведения и проблемы, вызванные хроническими заболеваниями, а также жестоким обращением и запущенностью.

Другое принципиальное отличие современного положения вещей в детской патопсихологии заключается в том, что изменился возрастной состав потенциальных и реальных пациентов: дети младшего возраста и подростки чаще попадают в поле зрения специалистов, что отражает более серьезное и продуктивное осознание вопросов психического здоровья, связанных с этими возрастными группами. Например, специфические расстройства в области коммуникации и обучения были только недавно признаны заслуживающими пристального внимания по отношению к дошкольникам и детям младшего школьного возраста. Аналогичным образом, эмоциональным проблемам, таким как тревога и депрессия, количество которых резко возрастает в подростковый период (Velez, Johnson & Cohen, 1989), прежде не придавали значения, поскольку их симптомы часто не слишком заметны или доставляют меньше беспокойства окружающим, чем симптомы расстройств, связанных с поведением и обучением.

Что не изменилось бы на нашей фотографии, так это количество детей, получающих должную помощь; сегодня необходимая помощь в случае нарушений, связанных с личностными, семейными или ситуативными факторами, оказывается менее 10% детей — цифра, которая остается неизменной на протяжении более 30 лет (Costello & Angold, 2000). Отсутствие ресурсов и недостаточное внимание к вопросам психического здоровья детей означает, что дети не получают необходимой психологической помощи в тот момент, когда больше всего нуждаются в ней. К счастью, эта ситуация начинает меняться, и все большее внимание уделяется эмпирически обоснованным программам профилактики и лечения многих детских расстройств (В. Weiss, Catron, Harris & Phung, 1999).

Дети и подростки на снимке не могли быть собраны случайно, в любом месте и в любое время, поскольку проблемы в области психического здоровья распределяются в обществе неравномерно. Дети из неблагополучных семей и районов (Leventhal & Brooks-Gunn, 2000; McLoyd, 1998); дети, страдающие от жестокого обращения, запущенности (Emery & Laumann-Billings, 1998); те, за кем в детстве осуществляется неадекватный уход (Scarr, 1998); те, кто родился с очень малым весом из-за того, что мать курила, неправильно питалась или употребляла алкоголь и наркотики (McCormick, Gortmaker & Sobol, 1990); а также дети родителей с уголовным прошлым (Gabel & Schindledecker, 1993) или с тяжелыми психическими заболеваниями (Resnick, Harris & Blum, 1993) намного чаще сталкиваются с психическими проблемами. Сгруппировать детей на снимке в соответствии и с этими категориями будет нелегко, так как эти дети часто сталкиваются с сочетанием разных стрессоров, обусловленных средой. Такие дети особенно подвержены риску причинения им того или иного ущерба, который может спровоцировать патологическое поведение или возникновение психического расстройства (Steinhauer, 1998).

Контекстуальные факторы

Новые неблагоприятные влияния и социальные перемены могут все больше повышать вероятность развития расстройств у детей во все более раннем возрасте (Caspi, Taylor, Moffitt & Plomin, 2000). Многие из стрессоров сегодня сильно отличаются от тех, с которыми сталкивались наши родители и бабушки. Некоторые неблагоприятные факторы переходили из поколения в поколение — бедность, неравенство, распад семьи, воспитание ребенка одним родителем и т. д. Другие появились или стали более заметны только в последнее время, например, бездомность, проблемы адаптации детей из семей иммигрантов, неадекватный уход за ребенком со стороны работающих родителей и заболевания, связанные с влиянием, ВИЧ, кокаина алкоголя и преждевременного созревания на рост и развитие детей (McCall & Groark, 2000). Даже желанный прогресс в медицине может иметь негативную сторону. Повышение вероятности выживания недоношенного плода способствует увеличению числа детей с трудностями в поведении и обучении, которым требуется помощь специалистов в самом раннем возрасте.

Важно помнить, что ситуация, когда контекстуальные факторы влияют на течение расстройства, отличается от ситуации, когда они сопутствуют проблеме. То есть средовые стрессоры, такие как бедность, жестокое обращение или отсутствие безопасности, могут действовать как неспецифические, которые вызывают сложности в адаптации или даже начало расстройства у некоторых уязвимых детей. С другой стороны, эти же самые факторы среды могут воздействовать на течение расстройства, влияя на то, в какой степени проблемы ребенка смягчаются или усугубляются (Steinberg & Avenevoli, 2000). Примеры основных контекстуальных факторов в развитии детской психопатологии приводятся ниже, появляясь затем снова и снова в наших последующих обсуждениях в каждой главе.

Бедность и негативные социоэкономические факторы. Если бы вы заглянули за рамки внешних характеристик, то заметили бы, что во многих случаях предыстория и обстоятельства жизни детей и подростков с психическими проблемами дают ключ к решению их проблем. Одними из наиболее очевидных подобных ключей были бы бедность, неблагоприятные условия и насилие, с которыми сталкиваются многие дети и которые оказывают кумулятивное воздействие на их психическое здоровье (Luthar, 1999).

Бедность является тревожной реальностью примерно для 1 из 5 детей как в США (U.S. Bureau of the Census, 1999), так и в Канаде (Statistics Canada, 1997), и, к сожалению, эта цифра возрастает в обоих странах в течение последней четверти века. Взросление в бедности оказывает существенное влияние на благополучие детей и подростков, особенно с точки зрения нарушений способности к обучению и успехов в школе (Duncan & Brooks-Gunn, 2000; Schteingart, Molnar, Klein, Lowe & Hartmann, 1995). Кроме того, низкий доход связан со многими другими неблагоприятными факторами, такими как более низкий уровень образования, недостаточное медицинское обслуживание, неполная семья, ограниченные возможности, плохое питание и больший риск насилия. Каждый из этих факторов может значительно ухудшить развитие детей (Brooks-Gunn & Duncan, 1997).

Влияние бедности, окружающей ребенка в детстве, служит характерным примером: дети из бедных и неблагополучных семей страдают расстройствами поведения почти в 3 раза чаще, хроническими болезнями почти в 2 раза чаще, а школьными проблемами, гиперактивностью и эмоциональными расстройствами более чем в 2 раза чаще, чем те, кто не сталкивается с подобными проблемами (Ross, Shillington & Lochhead, 1994). Более того, чем ниже уровень благосостояния, тем больше распространено насилие в среде детей: в 3 раза больше среди девочек, в 5 раз — среди мальчиков (Tremblay, Pihl, Vitaro & Dobkin, 1994). Однако одними экономическими лишениями эти цифры не объясняются, поскольку многие дети все-таки преуспевают даже в тяжелых условиях. Тем не менее, чем выше степень неравенства, беспомощности и бесконтрольности, тем больше подрывается физическое и психическое здоровье детей (Canadian Institute of Advanced Research, 1991; Davey Smith, Bartley & Blane, 1990). Бедность оказывает значительное, хотя и косвенное, влияние на адаптацию детей, чаще всего из-за ее связи с названными негативными влияниями, с особенно суровым, непоследовательным родительским уходом и повышенным воздействием сильных и постоянно действующих стрессоров, которые обусловливают повседневный опыт ребенка, растущего в бедности (McLoyd, 1998).

Трудности детей и семей, относящихся к группам национальных меньшинств. Дети из этих социальных групп чаще других страдают определенными проблемами, такими как употребление стимулирующих веществ, правонарушения и подростковый суицид (McLoyd, 1998). Однако, когда влияние социоэкономического статуса (SES), пола, возраста и возможностей получения врачебной помощи контролируются (т. е. специфические влияния этих факторов устранены или ослаблены), остается очень немного различий в уровне возникновения детских психических расстройств между обычными детьми и детьми, принадлежащими к национальным меньшинствам (Achenbach, Howell, Quay & Conners, 1991; Lahey et al., 1995).

На что могут указывать такие результаты? Одна из возможностей такова: особенности выражения психических расстройств могут быть связаны с этническим или культурным влиянием. Оцените тот факт, что дети и подростки, принадлежащие к группам национальных меньшинств, сталкиваются с множеством трудностей, таких как лишение общественных благ (часто называемое маргинализацией) и бедность. Маргинализация может привести к чувству отчужденности, потере социальных связей и отвержению норм общества (Steinhauer, 1996). Сопротивление объединенному влиянию бедности и маргинализации требует необычайной личной силы и семейной поддержки. Поскольку в Северной Америке в группах с низким SES велико число детей из национальных меньшинств, мы должны с осторожностью интерпретировать связи между SES, этнической принадлежностью и поведенческими проблемами, которые часто фигурируют при обсуждении детских расстройств (Guerra, Huesmann, Tocan, Van-Acker & Gron, 1995; Lahey et al., 1995).

Жестокое обращение с ребенком. Проблема недостаточного внимания к детям и жестокого обращения с ними приобретает характер всемирной эпидемии (World Health Organization, 1997). В Соединенных Штатах ежегодно регистрируется свыше 1 миллиона подтверждаемых случаев жестокого обращения с детьми или отсутствия какой-либо заботы о них (Sedlak & Broadhurst, 1996), а многие сообщения о «случайных» травмах, нанесенных детям, могут быть результатом незарегистрированной жестокости со стороны родителей или старших братьев и сестер (Peterson & Brown, 1994). Кроме того, телефонные опросы детей и подростков в возрасте от 10 до 16 лет показывают, что свыше 1/3 (6 млн.) из них подвергаются в этом возрасте физическому и/или сексуальному насилию со стороны не только членов семей, но и соседей или людей, связанных как-то со школой (Boney-McCoy & Finkelhor, 1995). Неудивительно, что огромное число детей, на которых негативно влияет плохое обращение, вызывает обеспокоенность с точки зрения их долгого привыкания к школе, к сверстникам и сложностей в зарождающихся отношениях (D. A. Wolfe, 1996). Мы признаем эту проблему, посвящая данному вопросу целую главу 14 («Жестокое обращение с детьми и отсутствие родительской заботы»).

Специальные вопросы, касающиеся подростков

Подростковый период и юность — это переходный период, особенно важный для развития здоровых адаптационных способностей. Употребление наркотиков и токсических веществ, сексуальный опыт, насилие, случайные травмы и проблемы психического здоровья — вот лишь некоторые из основных трудностей, которые делают этот возраст особенно опасным (Kilpatrick et al., 2000; Leitenberg & Saltzman, 2000; Roth & Brooks-Gunn, 2000). Вызывает тревогу и то, что в период между подростковым возрастом (10-14 лет) и юностью (15-19 лет) уровень смертности возрастает более чем в два раза, подтверждая тем самым серьезность затронутых вопросов (Millstein, Petersen & Nightingale, 1993). В ответ на растущую тревогу в последнее десятилетие проблемам подростков стало уделяться более пристальное внимание, особенно в отношении зарождения и развития преступных наклонностей и антисоциального поведения (Cicchetti & Sroufe, 2000; Nagin & Tremblay, 1999).

Долговременные последствия

Чем дольше проблемы, связанные с психическим здоровьем детей, остаются без внимания, тем сильнее ущерб, наносимый ими. Задачи развития ребенка являются достаточно трудными и без дополнительного бремени эмоциональных и поведенческих отклонений, которые разнообразными способами мешают продвижению вперед и соблюдению определенного курса развития. Почти 20% детей на нашей фотографии — те, кто страдает хроническими и просто серьезными расстройствами, — сталкиваются с ощутимыми трудностями на протяжении всей своей жизни (Costello & Angold, 1995). Они реже оканчивают школу, чаще сталкиваются с социальными проблемами, у них чаще закрепляются психические расстройства, приобретенные в детстве, все это сказывается на многих аспектах их жизни на всем ее протяжении.

Долговременные последствия, связанные с детской психопатологией, крайне дорогостоящи с точки зрения и экономики, и человеческих страданий. Расходы, вызванные ими, огромны, они включают в себя затраты в социальной сфере, такие как системы здравоохранения, образования, психического здоровья и правопорядка; производственные потери; потребность в повторных и долгосрочных вмешательствах; и, наконец, страдания как детей, так и взрослых, которые нельзя недооценивать. К счастью, дети и подростки могут преодолеть многие препятствия, если обстоятельства и возможности помогут им нормально адаптироваться. В нашей работе мы обращаем внимание на текущие исследования, посвященные характеру и течению психических расстройств у детей и подростков. Продолжая разговор о фото, можно сказать: мы исследуем, какие дети появляются на фотографии и почему, как долго они на ней остаются и будут ли фигурировать на более поздних снимках в качестве взрослых, сталкивающихся с трудностями психического характера.

Итоги раздела

- Понимание и нормального, и патологического развития и поведения детей необходимо для определения проблем, с которыми ребенок сможет справиться, и проблем, которые, скорее всего, сохранятся.

- Примерно 1 ребенок из 5 сталкивается с проблемами психического здоровья, которые значительно снижают уровень его жизнедеятельности, а примерно 1 из 10 страдает специфическим психическим расстройством.

- Значительный процент детей не избавляется от детских проблем, хотя форма проявления этих проблем и их острота, скорее всего, изменятся со временем.

- Проблемы в области психического здоровья распределяются неравномерно. Дети, сталкивающиеся с большими социальными и экономическими трудностями, и те, кто живет в более агрессивной, неадекватной и причиняющей очевидный вред среде, сталкиваются с проблемами в области психического здоровья значительно чаще.

- Многие детские проблемы имеют негативные долговременные последствия для самого ребенка и для общества.

Предваряющий комментарий

Мы указываем на значение психического здоровья детей снова и снова на протяжении всей книги, когда рассматриваем многочисленные индивидуальные, семейные, социальные и культурные влияния, которые определяют детскую патопсихологию. Поскольку дети не могут выступить в свою защиту, а потребности их психического здоровья и вопросы развития заметно отличаются от тех, что свойственны взрослым, важно, чтобы мы знали и помнили об этих важных потребностях.

В трех следующих главах обсуждаются теории, причины, исследования и клинические вопросы. В главе 2 «Теории и причины детской психопатологии» мы обращаем внимание на современные способы трактовки детских подростковых расстройств. В ней рассказывается о поразительном прогрессе, который стал возможным благодаря новым открытиям в области исследований мозга, и отмечается, как эти открытия все активней объединяются со знаниями о биологических и психологических процессах, влияющих на развитие детей и психические расстройства. В главе 3 «Исследования» рассматриваются методы исследования детей, подростков и их семей, которые помогают нам понять особенности, причины, характер протекания расстройств и методы их лечения. Далее в главе 4 «Обследование, диагноз и терапия» обсуждаются медицинские вопросы, касающиеся психического здоровья детей, особенно выявления диагноза и лечения. Поскольку психологические вмешательства значительно варьируются в зависимости от вида расстройства, мы будем описывать самые последние и эффективные методы лечения специфических расстройств. Это позволит объединить информацию о методах лечения и их эффективности с описаниями расстройств и их причин.

С 5 по 13 главу мы описываем специфические расстройства и ненормативные состояния у детей и подростков. Исследуются четыре основных типа расстройств, а также влияние жестокого обращения и невнимания к ребенку на их возникновение.

- Поведенческие расстройства. Главы 5 и 6 касаются гиперкинетического расстройства и дефицита внимания и непослушания, которые иногда называют экстернализованными проблемами, поскольку они, как правило, включают в себя конфликты с окружающими.

- Эмоциональные расстройства. В главах 7 и 8 обсуждаются тревожные расстройства и расстройства настроения, которые иногда называют интернализованными, поскольку они подразумевают внутренние конфликты, которые менее заметны окружающим.

- Расстройства развития и научения. С 9 по 11 главу мы исследуем широкий круг расстройств, влияющих на способность детей обучаться или показывать нормативные результаты. Сюда относится психическая отсталость, глубокие расстройства развития (такие, как аутистическое расстройство), специфические проблемы, связанные с чтением и математикой, и трудности, связанные с коммуникацией. Многие из этих расстройств включают в себя хронические состояния, которые скорее появляются в результате дефицита способности, чем из-за практических трудностей.

- Проблемы, связанные с физическим и психическим здоровьем. В главах 12 и 13 обсуждаются детские и подростковые расстройства, которые обусловлены физическими состояниями, способными влиять на общее психическое функционирование детей, и наоборот, такие как хронические заболевания, расстройства, связанные с приемом пищи и другие родственные проблемы.

- Жестокое обращение с ребенком и его запущенность. Глава 14 стоит особняком, так как в ней рассматриваются состояния, которые могут быть объектом внимания специалистов на протяжении детского периода развития личности, но не являются психическими расстройствами. Эта глава обращает наше внимание на детей, подвергающихся опасности жестокого обращения и растущих без элементарной родительской заботы.

Описанию и классификации психопатологии у детей уделялось намного большее внимание, чем здоровому функционированию и тому, как дети адаптируются к возрастным трудностям. Учитывая этот дисбаланс, мы на протяжении всего текста начинаем описание каждого расстройства с обсуждения нормальных процессов развития, таких как нормальное интеллектуальное развитие детей (при описании задержки психического развития) и нормальная доля шаловливости и притворства в детском поведении (при обсуждении расстройств поведения). Мы также рассматриваем достоинства и адаптивные способности детей, независимо от наличия конкретного расстройства, и факторы, которые, как считается, способствуют здоровой адаптации, независимо от других нарушений. Затем мы представляем ключевые особенности каждого расстройства (такие, как гиперактивность-импульсивность, тоскливое настроение или нарушения в поведении), после чего следуют значимые сопутствующие особенности, такие как неадекватность самооценки, отношения со сверстниками или употребление наркотиков и токсических веществ.

Когда вы начнете знакомство с областью детской патопсихологии, помните, что опасности, грозящие детям сегодня, — бедность, хронические болезни, плохое обращение и безразличие — не менее значимы, чем в прошлом, хотя они не всегда вызывают столь сильное возмущение общества, чтобы это возмущение послужило поводом кардинальных перемен. Даже в мире, который поставил вне закона детский труд, жестокое обращение с ребенком и многие иные формы нанесения фактического и потенциального вреда, мы только недавно начали сознавать, как сильно влияет качество условий, в которых развивается ребенок, на его здоровье, благополучие и компетентность. К счастью маловероятно, что в условиях северо-американской культуры дети и подростки когда-либо снова будут считаться обузой для общества. Как свидетельствует каждая глава этой книги, усилия, нацеленные на изменение политики и программ, адресованных детям и подросткам, становятся все более активными.

Ключевые термины

Нозологии (nosologies)

Психическое расстройство (psychological disorder)

Компетенция (competence)

Задачи развития (developmental tasks)

Путь развития (developmental pathway)

Мультифинальность (multifinality)

Эквифинальность (equifinality)

Фактор риска (risk factor)

Жизнеспособность (resilience)

Защитные факторы (protective factors)

Ослабляющие факторы (vulnerability factors)

Глава 2. Теории и причины детской психопатологии

Большинство форм детской психопатологии не может быть сведено к единственной причине. Рискуя показаться уклончивыми, мы вынуждены признать, что специфически детские психологические нарушения и нарушения в кругу семьи возникают в результате разнообразных и оказывающих взаимное влияние факторов и процессов (Aguilar, Sroufe, Egeland & Carbon, 2000; Steinberg & Avenevoli, 2000). Как мы уже отмечали в главе 1, факторы риска и жизнеспособности, а также окружающая среда, в частности — атмосфера в семье и школе, оказывают значительное влияние на особенности развития индивида. Поэтому психические проблемы ребенка часто рассматриваются в контексте трех основных уровней влияния — индивидуального, семейного и социального, а не приписываются влиянию факторов, относящихся лишь к одному из этих уровней. Поскольку этиология психических расстройств имеет большое значение, данная глава посвящается описанию основных причин психических нарушений, включающих биологические, когнитивные и средовые факторы.

В этой главе мы рассмотрим теоретический и экспериментальный материал, относящийся к генетическим и нейробиологическим факторам; психологическим факторам, в частности — роли когнитивных и эмоциональных процессов; а также средовым факторам, таким как семейные паттерны поведения и культурные нормы, которые по-разному формируют характер развития ребенка в рассматриваемый период. Некоторые источники подобных влияний (например биологические факторы), находятся в самом ребенке, тогда как другие в той или иной степени удалены от него и его непосредственного окружения. Мы убедимся в том, что рассмотрение различных уровней влияния помогает глубже понять как причины, приводящие к нарушениям психического развития ребенка (детской психопатологии), так и рассмотрение этих причин на теоретическом уровне. Мы начнем наше рассмотрение со случая Джейка.

Джейк: Отстающий ученик.

Джейку уже почти исполнилось 12 лет, когда он был направлен ко мне из-за сложностей с учебой. С тех пор как он пошел в четвертый класс, его отметки оставались значительно ниже среднего уровня; он не мог сосредоточиться на занятиях, и считался в классе «слишком тихим и нервозным». На протяжении последних четырех летних каникул он посещал дополнительные уроки чтения, однако к моменту нашей встречи его навыки оставались на уровне третьего класса. Несмотря на попытки родителей исправить положение, им было направлено письмо из школы с предупреждением о том, что Джейка не переведут в следующий класс, если не произойдет никаких улучшений. Все были недовольны мальчиком из-за того, что он не справлялся с учебой.

При встрече со мной по поводу причин своих школьных проблем Джейк выразился кратко, но по существу: «Это все учителя» — сказал он, уставившись в пол и ерзая в кресле. — Как они могут ждать, что я чему-то научусь, если сами все время на меня кричат. Когда я сказал учителю по английскому, что еще не прочитал весь учебник, он ответил, что я так медленно читаю, потому что мои мысли витают неизвестно где. И они хотят, чтобы я чему-то научился, когда сами считают меня тупым».

К концу нашей встречи Джейк тихим и сердитым голосом резюмировал свой взгляд на проблему: «Я знаю, что не добьюсь ничего с такими мозгами. Я медленно соображаю, от учителей помощи тоже не дождешься. Мне противно думать о школе. Я все время боюсь, что скажу в классе какую-нибудь глупость, и все будут надо мной смеяться».

С родителями Джейка я встретился отдельно, и они тут же изложили мне собственную версию плохой успеваемости сына. Мать Джека призналась, что выходит из себя и начинает кричать на него, когда тот не хочет идти в школу, однако она думает, что дело вовсе не в этом. Тут же она поспешила добавить: «Я слышала про неспособность к обучению и думаю, у него именно это. Он не может управлять вниманием и сосредоточиться на чем-либо. Он так боится школы и домашних заданий, как будто они опасны для жизни». К концу интервью для меня стало очевидным, что родители злятся на Джейка. Они считают, что он напрасно винит во всем учителей, хотя на самом деле сам просто не старается, что его нужно перевести в специальный класс, а может быть, и прописать ему что-нибудь успокоительное, чтобы он не так нервничал из-за учебы.

<Джейн вызывает у окружающих недовольство и раздражение.>

Беда Джейка и жалобы его родителей вызывают ряд серьезных вопросов. Не является ли причиной плохой успеваемости мальчика умеренная слепень умственной отсталости? Была ли мать Джейка права, говоря о неспособности к обучению? А может быть, есть специфические причины, связанные со сферой общения или обучения Джейка, не имеющие отношения к умственной отсталости, но влияющие на успеваемость мальчика? Возможно, атмосфера в семье и в школе также является причиной возникновения трудностей в учебе и страха перед школой? А может быть, неудачи Джейка в школе вполне отвечают ожиданиям его родителей и учителей? Получал ли Джейк необходимую ему поддержку, или дома его воспитанием занимались недостаточно, а возможно, даже жестоко обращались с ним?

Каковы причины трудностей Джейка?

Предположим, нас попросили побеседовать с Джейком, его учителями и родителями, чтобы выяснить, в чем причины его учебных проблем. Как бы вы решили эту задачу? Какую информацию, с вашей точки зрения, необходимо получить, и какому плану следовать, чтобы формировать и проверять предположения о возможных причинах трудностей Джейка? Скорее всего, вы выдвинете рабочую гипотезу, руководствуясь которой сможете решать, какие вопросы следует задавать и почему. Поначалу такая гипотеза может быть сформулирована в самом общем виде и лишена конкретики, например, вы можете исходить из того, что причиной всех упомянутых бед Джейка является негативное отношение к нему и давление, оказываемое со стороны учителей и родителей. Однако в ходе дальнейшего исследования ваша исходная гипотеза, вероятно, могла бы совершенствоваться и детализироваться, что позволило бы задавать более точные и конкретные вопросы.

Давайте коротко рассмотрим возможные причины поведения Джейка.

1. Биологические влияния. Так как мы почти ничего не знаем о раннем периоде развития Джейка, то можем попросить его мать рассказать о протекании ее беременности, включая серьезные заболевания, травмы, осложнения в супружеских отношениях или другие источники стресса, повлиявшие, возможно, на течение беременности. Все, что мы знаем о Джейке, указывает на тенденцию к проявлению неуверенности в поведении, а это означает, что он может относиться к новым и сложным ситуациям с большим опасением, чем другие дети (Kagan, Snidman, Zentner & Peterson, 1999).

Родители детей, испытывающих страх и тревогу, источник которых — повышенное содержание в организме «гормонов стресса», вероятно, могли сами испытывать подобные ощущения в детстве (Biederman et al, 1993a). Джейк, например, мог унаследовать тенденцию к повышенной возбудимости или обостренному реагированию на окружающую обстановку. Или же на развитие его нервной системы мог повлиять характер его общения с родителями в пору младенчества.

Эти паттерны, сформировавшиеся в ранний период жизни, в свою очередь, могут влиять на поведение Джейка в новых для него ситуациях, его реакцию на критику или на его отношение к окружающим. Возможно также, что Джек унаследовал от родителей ген или гены, влияющие на уровень его фонологического восприятия, то есть на его способность воспринимать и различать фонемы (т. е. отдельные звуки, из которых состоит речь) родного языка.

2. Эмоциональные влияния. Ключом к пониманию причин психических расстройств у таких детей, как Джейк, могут стать для нас не только особенности их мышления и поведения, но также и различные эмоциональные сигналы, заметить которые поначалу бывает не так-то просто. Эмоциональные проявления — это уникальная возможность заглянуть во внутренний мир Джейка, словно через окно, и прежде всего таким окном станет для нас его эмоциональная реакция на трудные задачи, одной из которых, несомненно, является чтение. Попробуем представить, каким может быть его состояние. Как только Джейк берется за домашнее задание или думает о предстоящем учебном дне, его охватывает страх, граничащий с паникой. Сердце начинает колотиться, дыхание учащается, а все мысли устремляются к немедленному поиску выхода из пугающей ситуации. Охваченный смятением и страхом, он еще менее способен сосредоточиться на занятиях.

Неспособность управлять эмоциями, в частности, волнением, тревогой и возбуждением, которые могут неожиданно проявиться в любой момент, — таков основной признак, характерный для случая Джейка, однако мы все еще не определили источник его проблем. Эмоциональные реакции, выражающиеся в успокоении или, напротив, проявлении беспокойства — это основной способ взаимодействия младенца и немного подросшего ребенка с внешним миром, а также способность регулировать эмоциональные реакции адаптивным образом является важнейшим фактором в установлении отношений между ребенком и окружающими (Emde & Spicer, 2000).

Собственные эмоциональные реакции могут быть для ребенка источником сильного стресса, и это вынуждает его искать способы уменьшения силы испытываемых эмоций.

Наиболее адаптивный способ— поиск помощи и утешения извне (т. е. у взрослых), возможность, благодаря которой ребенок постепенно вырабатывает и собственные способы управления эмоциями. В целом можно сказать, что отказ или боязнь Джейка идти в школу вызваны его тревогой по поводу отсутствия матери (эти же эмоции он, вероятно, испытывал в более раннем возрасте), которая переросла в глобальное и острое чувство беспокойства (Bowby, 1973).

3. Поведенческие и когнитивные влияния. Джейк уже давно числится среди отстающих но чтению. Используя наши знания о принципах обучения, мы можем проанализировать сложившуюся ситуацию с точки зрения событий, порождающих у мальчика страх и стремление избежать стрессовых ситуаций и событий, поддерживающих в нем склонность к замкнутости, помогающей избежать болезненных переживаний. Хроническая неуспеваемость Джейка, возможно, является следствием дисциплинарных мер, которые применяются к нему в школе или дома — в частности, критики со стороны родителей или особого отношения к нему как к отстающему со стороны учителей.

Не вдаваясь в излишние подробности отрицательного опыта раннего детства, явившегося первоначальной причиной страха, развившегося у Джейка перед школой, используем по отношению к его случаю поведенческий подход. Мы попытаемся воздействовать на внешние факторы, исходящие от окружающей Джейка среды, такие как отношение родителей и учителей к его попыткам справиться со школьной программой, и посмотрим, как это отразится на его успеваемости и повлияет на его замкнутость.

При этом мы должны учитывать и другие особенности его школьного окружения, способствующие боязни Джейка перед школой, такие, например, как насмешки и неприятие со стороны одноклассников. Наблюдая за поведением Джейка в школе, мы сможем сузить круг возможных причин его страхов, выработать возможные гипотезы относительно источников его учебных проблем, и, что еще более важно — сможем найти возможные пути их решения.

Один из вариантов такого подхода — попытка изменить взаимные влияния поведения Джейка и его последствий — так, увеличение вероятности поощрения может повлиять на усилия, прикладываемые Джейком к выполнению заданий.

Важно также учитывать и когнитивные влияния, к которым относится интерпретация человеком происходящих с ним событий. Как рассматривает свое положение сам Джейк, и насколько точно его восприятие соответствует действительности? У тревожных детей часто вырабатывается система взглядов, усугубляющая неудачи и приводящая к выводу, что их непременно ждет поражение, независимо от затрачиваемых усилий (Greenberg, Lengua, Coie & Pinderhughes, 1999). Неудачи Джейка, касающиеся чтения и других областей, связанных со школой, вероятно, заставляют его опасаться появления в дальнейшем новых трудностей, связанных с учебой и общением с одноклассниками. Его собственные слова подтверждают это предположение: «И они хотят, чтобы я чему-то научился, когда сами считают меня тупым». «Я знаю, что не добьюсь ничего с такими мозгами. Мне противно думать о школе».

Естественно, такие мысли могут только усиливать его тревожность и желание избегать школы всеми возможными способами. Таким образом, его ожидания по поводу собственной успеваемости в значительной степени омрачены страхом перед неудачей и насмешками со стороны других школьников, и эта ситуация, безусловно, требует серьезного внимания. Высказывания детей о себе и другие проявления особенностей их мышления предоставляют нам уникальную возможность заглянуть в их внутренний мир и указывают пути решения детских проблем, которые мы могли бы упустить, наблюдая лишь за их поведением.

4. Влияния со стороны семьи и социального окружения. Наше понимание причин трудностей Джейка было бы неполным без учета влияний со стороны его семьи, сверстников, а также без учета более широкого социального контекста (S. В. Campbell, Shaw & Gilliom, 2000). Хотя первоначальной причиной неспособности Джейка к управлению эмоциями, вероятно, являлись взаимоотношения с родителями в пору раннего детства, рассмотрение его нынешних отношений с учителями, сверстниками и членами семьи может дать нам дополнительный материал для понимания сложившейся ситуации. Если говорить о контексте семьи, то возникает вопрос — насколько родители Джейка осознают его психологические особенности и проблемы, и способны ли они обучить его альтернативным стратегиям поведения? Мать возлагает на сына большие надежды, разумея при этом ту же жизнь с теми же проблемами (включая рабочие), что и у нее самой. И хотя она желает Джейку только добра, ее поведение, пусть и вполне понятное, само по себе ставит перед нами проблему. Ее красноречивое заявление: «Я читала о неспособности к обучению, и думаю, у него именно это», свидетельствует о непонимании ситуации и приписывании проблем исключительно Джейку. Из интервью с родителями Джейка сложилось впечатление, что они не готовы к рассмотрению других возможных объяснений ситуации. Более того, мать Джейка призналась, что она порой раздражается на сына и кричит на него. Какое действие это оказывает на неуверенность Джейка в себе и результаты его попыток справиться со страхом и волнением?

Все дети, а не только дети с особыми проблемами, нуждаются в чутком отношении родителей к их индивидуальным потребностям и способностям, что предполагает в том числе и наложение определенных рамок в процессе воспитания, способствующих развитию самоконтроля ребенка (McGroder, 2000). Авторитетные для Джейка взрослые как в кругу его семьи, так и в школе, не проявляют достаточной чуткости к его специфическим особенностям, поэтому неудивительно, что поведение Джейка становится все хуже. И наконец, для правильного развития ребенок нуждается в определенном уровне жизни, включающем позитивное социальное окружение, хорошую школу, здоровый образ жизни и полноценное питание, наличие друзей-сверстников и возможности поддерживать отношения со всеми членами семьи и родственниками, а также их социальным окружением. Эти возможности и потребности, лежащие в основе индивидуального развития каждого ребенка, могут стать особенно важными в том случае, если ребенок, скажем, растет в бедной семье или переживает развод родителей (Shaw, Winslow & Flanagan, 1999).

Наиболее важные для рассмотрения проблем Джейка факторы приведены на рис. 2.1. Хотя в действительности существует много различных «ударов по Джейку», которые мы должны принять во внимание, исследователи и психотерапевты обычно пытаются представить эту разветвленную сеть причин в несколько упрощенной наглядной форме, облегчающей оценку этих влияний и выбор адекватных методов вмешательства.

(событие в предшествующий момент времени является причиной события в следующий момент времени)

Рис. 2.1. «Удары по Джейку»: где мы должны вмешаться?

Итоги раздела

- Случай Джейка хорошо иллюстрирует переплетение многих факторов, способствующих развитию психологических проблем у детей.

- Исследование причин поведенческих нарушений в детском возрасте предполагает теоретическое обоснование и рассмотрение биологических, психологических и социальных факторов.

- Биологические факторы включают, в числе прочих, генетические и нейробиологические влияния.

- К психологическим влияниям относятся поведенческие и когнитивные, а также влияния, связанные со сферой эмоций и взаимоотношений.

- К основным социальным факторам относятся типичные паттерны поведения в семье и культурные нормы.

Роль теории

Определение того, что является патологией в контексте текущих процессов адаптации и развития ребенка, и выявление наиболее вероятных причин обнаруженных нарушений — нелегкая задача. Изучение патологических нарушений поведения детей в отличие от взрослых требует значительно более серьезного внимания к специфике процессов развития, а также учета индивидуальных и средовых факторов, которые оказывают значительное влияние на особенности развития конкретного ребенка. Изучение нормального детского развития помогает нам глубже понять на теоретическом уровне природу психопатологии развития, и наоборот. Кроме того, простые линейные причинно-следственные связи встречаются в данной области крайне редко.

Как правило, клиническая практика начинается, как и исследовательская, с теоретического обоснования, являющегося базой для получения новой информации и выработки практических рекомендаций. В сущности, теория представляет собой научный язык, позволяющий наиболее эффективно суммировать и передавать имеющиеся знания. Теория дает нам возможность выдвигать более обоснованные предположения и прогнозы, касающиеся поведения индивида на основе имеющихся у нас знаний, тем самым помогая сделать следующий шаг — к проверке теоретических объяснений. Как карта с ее указателями и условными знаками помогает кладоискателю, теория дает нам ориентиры для поиска причин исследуемых явлений. Однако, для того чтобы воспользоваться теоретическими указаниями на практике, требуются знания, мастерство и опыт.

Четыре основных положения (перечисленных в 1-й главе) помогут нам практически применить к конкретному случаю наше определение и понимание сути поведенческой патологии. Первым из них является положение о важности параллельного изучения нормального и патологического развития, поскольку они теснейшим образом связаны друг с другом. Вторым — необходимость учитывать контекст при определении особенностей проявления и возможных результатов нарушений детского развития. В случае Джейка для нас было ценным выслушать его собственную точку зрения и узнать, что он чувствует давление как в школе, так и со стороны родителей. Третьим — важность понимания того, что поведение обусловливается множеством причин.

Лишь в редких случаях какое-либо единичное событие или фактор являются непосредственной причиной специфического нарушения; напротив, поведение является функцией многочисленных и взаимосвязанных событий и процессов, оказывающих влияние на развитие. И четвертое: характер развития ребенка, явившийся результатом этих многочисленных факторов, в свою очередь, оказывает обратное влияние на его окружение. Данная глава построена на этих фундаментальных положениях и дополняет их рассмотрением различных теоретических построений, которые помогут нам объяснить сложные взаимосвязи между возможными причинами и следствиями.

Вопросы развития

Мы уже констатировали наличие связей на уровне взаимодействия биологических предпосылок развития и влияний со стороны внешней среды. От этих взаимосвязей зависит успешная адаптация ребенка, а возможно, и его физическое выживание. И младенцы и более старшие дети чрезвычайно восприимчивы к сигналам, которые подают им близкие, и особенно чутко они реагируют на проявление безразличия. Внимательные и заботливые родители пробуждают в детях доверие к себе, что является основой для развития глубокой привязанности. И напротив, у ребенка может не развиться прочное чувство привязанности по отношению к родителям, недостаточно чутким к его потребностям и не уделяющим ему должного внимания, что в дальнейшем может серьезно сказаться на формировании личности ребенка и его способности регулировать взаимоотношения с другими людьми. Иными словами, развитие прочных взаимоотношений и привязанности к кому-либо из родителей или других заботящихся о ребенке взрослых так же важно для его нормального развития, как обучение ходьбе или речи. Если у ребенка сложились стабильные и близкие взаимоотношения с объектом привязанности, ему будет легче управлять эмоциями и справляться со стрессом. Напротив, отсутствие таких отношений может явиться почвой для различных психических нарушений, связанных со стрессом.

Несмотря на то, что проявления детской психопатологии отличаются чрезвычайно большим разнообразием причин и симптомов, все они имеют общую основу: патологические нарушения указывают на сбои в процессе адаптации, имевшие место на одной или нескольких стадиях развития (Rutter & Scoufe, 2000).

Сбой в процессе адаптации — неспособность к выработке или овладению навыками, знаменующими начало новой стадии развития. Иными словами, дети с психологическими нарушениями имеют те или иные отклонения от нормального уровня развития своих сверстников. Повторяем, что такие сбои или отклонения, как правило, являются следствием не одной причины, а результатом сложного и длительного взаимодействия внутренних процессов индивидуального развития и внешних условий.

Взаимодействие причин и следствий, связанных с нарушениями поведения у детей, — это долговременный и динамический процесс, по этой причине анализ его заключает в себе значительные трудности. Отнесение отдельного явления, такого как, например, трудности Джейка, связанные с чтением, к разряду причин или следствий какого-либо специфического нарушения, как правило, является отражением уже обозначенной точки зрения на проблему. В случае Джейка отставание в овладении навыками чтения может рассматриваться как самостоятельная проблема (т. е. как нарушения, связанные с процессом обучения чтению), либо как причина других трудностей Джейка (например, отсутствие четких учебных навыков или оппозиционное поведение), либо как результат других нарушений или внешних факторов, таких как проблемы в сфере общения.

Взгляд с точки зрения психопатологии развития

Психопатология развития — подход к описанию и изучению психологических нарушений в детском и подростковом возрасте, при котором особое значение придается важности основных процессов развития ребенка и связанных с ними задач. Данный подход предполагает использование знаний о патологическом развитии с целью более глубокого понимания особенностей нормального развития и наоборот (Lewis, 2000; Rutter & Sroufe, 2000), а также служит базовой схемой для организации исследований в области детской психопатологии, связанных с изучением основных этапов детского развития и составляющих его физических, когнитивных, социоэмоциональных и учебных процессов. Таким образом, в психопатологии развития придается особое значение процессам развития, роли контекста и влияниям разнообразных взаимосвязанных факторов, участвующих в формировании как адаптивного, так и неадаптивного развития.

Мы будем придерживаться данного подхода в качестве отправной точки при описании динамических многомерных процессов, приводящих к тем или иным патологическим отклонениям в развитии (Mash & Dozois, 1996).

В сущности, с точки зрения психопатологии развития, есть возможность интеграции различных подходов, сконцентрированных вокруг наиболее значимых вопросов и явлений. По этой причине ее обычно рассматривают как макропарадигму (где «макро» означает «глобальная», а «парадигма» — свод основных положений, используемый при изучении феномена), служащую для организации различных теорий, используемых по отношению к специфическим подмножествам переменных, а также методам их исследования и способу их объяснения (Lutar, Burack & Cichetti, 1997). Схема, приведенная на рис. 2.2, иллюстрирует взаимоотношения психопатологии развития, рассматриваемой в качестве макропарадигмы, со связанными с ней микропарадигмами и теориями. Психопатология развития не подменяет собой конкретные теории, а скорее служит для привлечения внимания к связям между явлениями, которые в противном случае могли бы быть упущены из вида (Achenbach, 1990).

Теории макропарадигмы психопатологии развития:

- Биологическая

- Бихевиоральная (Поведенческая)

- Когнитивная

- Эмоциональная

- Эволюционная

- Семейная

Рис. 2.2. Психопатология развития как макропарадигма (источник: Achenbach, 1990).

Основной принцип психопатологии развития гласит, что для адекватного понимания неадаптивного поведения необходимо рассматривать его по отношению к тому, что является нормой для соответствующего периода развития (Cicchetti & Sroufe, 2000). Главная задача этого направления — всестороннее изучение процессов развития и их проявлений, таких как, например, уровень владения языком или отношения со сверстниками. Изучение происходит путем сопоставления крайних случаев и различных вариаций, представляющих собой результаты изучаемых процессов развития (Cicchetti & Richetrs, 1993). Тем самым психопатология развития подчеркивает степень сложности семейных, социальных и культурных факторов и их значение для понимания и предсказания изменений, связанных с развитием. При этом используются данные разных научных дисциплин, таких как психология, психиатрия, социология и нейробиология, которые интегрируются в рамках общих положений психопатологии развития. Использование на протяжении всей книги данного подхода позволит нам рассмотреть проблему с точки зрения развития, и тем самым изучить в новом измерении психические нарушения, включенные в DSM-IV-TR.

Сущность взгляда, с точки зрения психопатологии развития, предполагает изменение и реорганизацию фундаментальных аспектов биологических и поведенческих систем (Rutter & Sroufe, 2000; Sroufe & Rutter, 1984). При этом в центре внимания находятся психологические процессы, объясняющие взаимное влияние этих систем. Чтобы понять нарушения психического развития, мы можем сосредоточиться либо на некоторых, либо на всех аспектах этого организованного процесса. С точки зрения организации развития, адаптационные паттерны, присущие раннему возрасту, к которым относятся младенческий контакт глаз и произносимые ребенком звуки речи, со временем развиваются и трансформируются в высокоорганизованные функции, такие как владение речью и языком в целом (Е. A. Carbon & Sroufe, 1995). Иными словами, первичные адаптационные паттерны инкорпорируются в ходе последовательных реорганизаций на более поздних стадиях развития в более развитые структуры поведения, аналогично тому, как маленький ребенок обучается произносить определенные звуки речи, прежде чем у него развивается способность к использованию языка.

С организационной точки зрения, развитие представляет собой активный динамический процесс, предполагающий постоянные изменения и трансформации. По мере того, как биологически заложенные в ребенке способности все более полно проявляются на каждой новой стадии развития, они вступают во взаимодействие с факторами окружающей среды, тем самым направляя снова и снова процесс развития в иное русло (Embe & Spicer 2000). Поскольку развитие является организованным процессом, рассмотрение сенситивных периодов имеет важное значение при обсуждении вопросов нормального и патологического детского поведения.

Сенситивные периоды — это временные интервалы, на протяжении которых роль влияний внешней среды на развитие ребенка — как позитивных, так и негативных — существенно возрастает (Bornstein, 1989). В частности, младенцы крайне сенситивны (восприимчивы) к проявлениям эмоций со стороны близких и физическому контакту с ними, что способствует развитию прочной привязанности к этим людям. Малыши постарше сенситивны к основным звукам речи, что помогает им распознавать эти звуки и составлять из них слова. Сенситивные периоды представляют собой благоприятную, хотя не единственную возможность для обучения детей — ребенок способен к обучению и на других стадиях развития. Итак, развитие человека предполагает процесс все большей дифференциации и интеграции, подобно разветвлению сети дорог по отношению к прямой трассе.

<Развитие ребенка представляет собой организованный процесс, поддерживаемый благодаря положительному опыту его отношений с родителями.>

Изменения — типичные и нетипичные. Рисунок 2.3 содержит краткую характеристику основных стадий развития в соответствии с возрастом. Здесь приводятся примеры действий и навыков, которыми должен овладеть нормально развитый ребенок на определенной стадии развития, а также отклонения в поведении, наиболее характерные для данной возрастной группы, и психические нарушения, которые, как правило, наиболее ярко проявляются на рассматриваемой стадии развития. Хотя общая схема последовательности этих стадий, прослеживаемая по ряду важных показателей, дает нам полезную информацию, на которую мы будем опираться в дальнейшем, мы должны помнить и о том, что разбиение процесса развития на стадии в соответствии с календарным возрастом является условным, так как развитие — непрерывный процесс. Возможно, во время чтения последующих глав вы еще не раз будете обращаться к данной таблице, чтобы сориентироваться в — нормальности или патологичности описываемых случаев.

Рис. 2.3. Общая характеристика стадий развития (Источник: Achenbach, 1982).

Поскольку мы лишь в редких случаях можем определить единственную или первоначальную причину тех или иных психических нарушений, мы должны стремиться рассмотреть влияние различных биологических или средовых факторов в чистом виде, хотя важно помнить, что они приводят к появлению специфических форм поведения в результате взаимодействия. Данная задача требует от нас тонкого восприятия и анализа непрерывных и дискретных процессов развития, различных сценариев развития, параллельно существующих условий среды и рассмотрения изучаемых нами форм поведения в более широком социальном контексте.

Наша попытка разобраться в, казалось бы, бесконечном многообразии возможных причин детского патологического развития облегчается благодаря тому факту, что развитие ребенка как нормальное, так и патологическое, в целом является иерархически организованным процессом (Е. A. Carlson & Sroufe, 1995; Sameoff, 2000). Проще говоря, это означает, что умения и недостатки в развитии навыков, наблюдаемые у ребенка в данный момент, являются следствием его предыдущих достижений, точно так же, как ваш прогресс в изучении тригонометрии или интегрального исчисления зависит от уровня овладения вами основами математики, которую изучают в начальной школе. В свою очередь, развитие тех или иных способностей, а также проблемы в адаптации, влияют на успешность дальнейшего развития детей. Изучение детских поведенческих нарушений с точки зрения развития, в частности — психопатологии развития, позволяет нам глубже осознать интерактивную и эволюционную природу возможностей и трудностей ребенка.

Итоги раздела

- Теория дает нам возможность выдвигать обоснованные предположения и делать прогнозы, касающиеся поведения индивида, на основе имеющихся знаний, и осуществлять проверку этих теоретических предположений на практике.

- Теория психопатологии развития обеспечивает базовую схему для организации исследований в области детской психопатологии, связанных с изучением основных этапов детского развития и составляющих его физических, когнитивных, социоэмоциональных и учебных процессов.

- Развитие ребенка является системой — это означает, что первичные адаптационные паттерны со временем развиваются и трансформируются в высокоорганизованные функции, и этот процесс является структурированным и предсказуемым.

Теоретическое обоснование

Чтобы стать настоящим философом, необходимо перестать ненавидеть образ мыслей другого.

Вильям Джеймс, 1842-1910

С тех самых пор, как Фрейд в начале XX в. сформулировал свои идеи, мы предполагаем, что некоторые дети могут быть предрасположены к развитию психологических нарушений или проблем адаптации, что является следствием негативного влияния неблагоприятного раннего опыта. Однако определение того, является ли процесс развития изначально заданным либо адаптация может осуществляться с течением времени, является непростой задачей. Нам следует сформировать определенную теорию и настойчиво стремиться к проверке ее положений применительно к развитию детей как с различными нарушениями, так и без них.

Изучение этиологии, или причин и развития детских расстройств, предполагает изучение того, как биологические, психологические и средовые процессы взаимодействуют, что приводит к результатам, наблюдаемым спустя какое-то время. Исследования биологических детерминантов сосредоточены на таких возможных причинах, как структурное повреждение или дисфункция головного мозга, нейротрансмиттерный дисбаланс и генетические влияния, тогда как психологические и средовые модели акцентируют внимание на роли неблагоприятных влияний среды, социокультурном контексте, дисциплинарной практике, раннем опыте, возможностях научения и семейных системах. Хотя эти факторы часто описывают как возможные «причины», в действительности они являются, главным образом, факторами риска и коррелятами, которые связаны с определенными расстройствами — их причинная роль не всегда ясна.

Предлагалось множество теоретических моделей для объяснения и лечения психических расстройств у детей, хотя многие из теорий не были обоснованы или даже проверены (Kazdin, 2000). До недавнего времени большинство моделей основывалось на достаточно узких объяснениях, которые не учитывали обширный круг различных влияний и их взаимодействие. Подобные одномерные модели не описывают комплексный характер патологического поведения ребенка, который на сегодняшний день становится все более очевидным (Kazdin & Kagan, 1994). Альтернативой одномерным объяснениям является, само собой, комплексный подход. Он основывается на изучении множества причин, разнообразно взаимодействующих и влияющих на нормальное и патологическое развитие. Если помнить об этом основополагающем аспекте множественности, взаимодействующие причины помогут понять комплексный характер каждого расстройства, описываемого в этой книге.

Даже модели, учитывающие несколько важных причин какого-либо расстройства, иногда ограничены пределами одной дисциплины или строгой ориентацией исследования. К примеру, биологические объяснения делают акцент на генетических мутациях, нейроанатомии и нейробиологических механизмах как на факторах, способствующих возникновению психопатологии. Аналогичным образом, психологические объяснения акцентируют внимание на таких причинных факторах, как предшествующее избыточное, неадекватное или неадаптивное подкрепление и/или научение. Биологическая и психологическая модели являются и многопричинными, и дифференциальными с точки зрения относительной значимости, которую каждая придает определенным событиям и процессам, однако опять-таки каждая ограничена в своей способности объяснить патологическое поведение, поскольку не включает в себя важные компоненты других моделей. К счастью, подобные отраслевые границы постепенно стираются, по мере того как исследователи начинают принимать во внимание важные переменные, вытекающие из смежных моделей. Например, биологические влияния часто принимаются во внимание при объяснении взаимодействия психологических факторов, таких как поведение или когнитивная способность, приводящих к возникновению психического расстройства (Reiss & Neiderhiser, 2000).

Исходные установки

Ценность теории заключается не только в указании на уже существующие ответы, но также в постановке новых вопросов и возможности взглянуть на знакомые проблемы с новых точек зрения. И теория, и исследования, и практика в детской патопсихологии требуют понимания установок, лежащих в основе работы в данной области. Давайте рассмотрим три главные установки и то, как они формируют наш подход к детской патопсихологии.

Множественная обусловленность патологического развития. Первая установка состоит в том, что патологическое поведение ребенка обусловлено множеством причин. Руководствуясь этим утверждением, мы должны выйти за рамки изучения наблюдаемых симптомов расстройства и рассмотреть возможные пути развития нарушений и взаимодействующие события, которые в совокупности вызывают проявление конкретного расстройства.

Давайте вернемся к трудностям Джейка, чтобы проиллюстрировать первую установку. Один из возможных взглядов на эти трудности — это объяснение их отсутствием мотивации. Хотя это объяснение выглядит логичным, такая одномерная причинная модель, выводящая трудности Джейка в овладении навыками чтения из одной исходной причины, является упрощенной. Хотя научный метод предполагает необходимость сведения переменных к наиболее важным, фокусировка на одном объяснении (таком как отсутствие мотивации) вместо выявления и учета нескольких возможных объяснений (таких как генетические факторы, история раннего развития и проблемы в общении со сверстниками), отнимает у нас возможность принять во внимание пути развития (см. главу 1). Конкретная проблема или расстройства могут быть вызваны множеством причин, а наличие схожих факторов риска может приводить к совершенно разным результатам.

Другой взгляд на трудности Джейка — тот, который мы считаем наиболее верным, — принимает во внимание множество параметров, таких как характер развития и способности мальчика, его домашнюю и школьную среду, а также постоянное, динамическое взаимодействие этих факторов. Подходя к проблеме Джейка с такой многомерной позиции, мы должны сначала оценить его способности на сегодняшний день, используя все возможные источники данных, связанные с его поведением и деятельностью в разных ситуациях. Даже если бы нас интересовали только его способности к чтению, нам пришлось бы рассмотреть широкий круг характеристик, помимо тех, которые, согласно нашему первоначальному предположению, являются признаками наличия проблем в овладении навыками чтения. В противном случае наши изыскания в области исключительно навыков чтения могут помешать нам принять во внимание другие объяснения трудностей мальчика. Не могли ли повлиять на сосредоточенность или самооценку Джейка критические замечания и окрики матери? Способен ли Джейк, так же как его сверстники, распознавать звуки речи в процессе чтения? Вот некоторые из вопросов, на которые нам было бы желательно ответить путем тщательного наблюдения и оценки, используя направляемую теорией стратегию принятия решений.

Ребенок и среда взаимозависимы. Наша вторая установка расширяет область влияния множества причин на ход развития, подчеркивая взаимозависимость ребенка и среды. Такая установка уводит нас от традиции рассматривать лишь влияние среды на ребенка и забывать при этом об обратном влиянии, то есть влиянии ребенка на окружающую его среду. Проще говоря, изучение этой взаимозависимости позволяет оценивать влияние природы и воспитания, результаты этих влияний и их взаимосвязь (Sameroff, 1995). Таким образом, мы постулируем, что разные дети вызывают различные реакции среды, а разные среды, например дом или школа, соответственно вызывают различные реакции у ребенка. Это динамическое взаимодействие ребенка и среды называют трансакцией (Sameroff, 2000); то есть проявлению расстройства способствуют как личные параметры ребенка, так и среда, его окружающая, и при этом одно влияние очень нелегко отделить от другого.

Трансактный подход рассматривает и ребенка, и среду как активных агентов адаптивного и неадаптивного поведения. Люди, знакомые с воспитанием детей не понаслышке — родители, учителя, работники детских садов и т. д., — согласились бы, что такой подход вполне оправдан: дети воздействуют на среду, а среда воздействует на них, как это имело место в случае Джейка. Согласно этой трансактной позиции, детские психические расстройства не вызваны исключительно внутренними процессами, как и не являются следствием исключительно внешних причин. Чаще всего их вызывает сочетание обоих факторов, взаимодействующих в соответствии с общим законом нормального развития. Во врезке 2.1 приведен возможный вариант протекания трансактного процесса.

Врезка 2.1

Объяснение причин: все не так просто

Рассмотрим, каким образом задержка в речевом развитии может быть следствием долговременного взаимодействия ребенка и среды, как это показано на рисунке. Осложненные роды могли заставить потенциально спокойную мать волноваться по поводу ее новой роли и здоровья ребенка. Тревога матери в первые несколько месяцев жизни ребенка могла негативно отразиться на ее отношении к младенцу. В ответ на подобные неблагоприятные изменения у младенца могли возникнуть нарушения сна или питания, которые, в свою очередь, привели к появлению проблемного темперамента. Из-за развития проблемного темперамента младенец доставляет матери меньше радости, в результате она проводит с ним меньше времени. Если родители недостаточно активно общаются с ребенком и особенно если они не говорят с ним четко и правильно, малыш начинает отставать в речевом развитии, что приводит к обозначенному диагнозу.

Что же вызвало задержку в развитии речи у ребенка? Осложненные роды, тревожность матери, проблемный темперамент ребенка или недостатки в общении матери и ребенка? Слишком часто мы выбираем причину, которая ближе по времени к моменту обнаружения расстройства (каковой, в данном случае, является избежание матерью ребенка), но такой подход определенно упрощает сложную последовательность развития. С точки зрения профилактики и раннего вмешательства, усилия по оказанию помощи этой матери и ее ребенку могут быть приложены к любой из точек этой последовательности, и принесут при этом определенную пользу. Однако, чтобы быть максимально полезным, вмешательство должно учитывать не только текущие проблемы, но и историю их развития. (Sameroff, 1995),

---

Несмотря на то что трансактный подход учитывает общие принципы развития, характерные для всех детей, он. также восприимчив к уникальным индивидуальным характеристикам, скажем, семьи ребенка или его биологической конституции, и влияющим на типовые результаты процессов развития. Ознакомление с подобными отклонениями от нормы и является целью данного учебника.

Патологическое развитие предполагает непрерывность и дискретность. Задумайтесь на мгновение о том, по каким причинам многочисленные трудности Джейка могли появиться и как они могли измениться или даже исчезнуть со временем. Могли ли эти известные нам проблемы быть связаны с предшествующими трудностями, скажем, в чтении? Отличаются ли качественно его нынешние проблемы от тех, с которыми он сталкивался раньше, и нужно ли в связи с этим обращать особое внимание на их связь с избежанием школы и отказом от выполнения домашних заданий?

Немногие психические расстройства или нарушения возникают внезапно, по крайней мере, без определенных ранних признаков или очевидных связей с более ранними проблемами развития. К примеру, мы наблюдаем эту связь в расстройстве поведения, проявляющемся и отмечаемом окружающими у ребенка в раннем возрасте, и продолжающемся затем в той или иной форме в подростковом возрасте и в юности (Loeber et al., 2000). При этом крайне важен вопрос, являются ли определенные формы патологического развития ребенка непрерывными или дискретными на протяжении детства, юности и, возможно, зрелости, проявляясь либо последовательно, либо в трансформированном виде (Rutter & Sroufe, 2000; S. В. Campbell et al., 2000).

Непрерывность предполагает, что изменения в развитии носят постепенный и количественный характер, так что будущие паттерны поведения могут быть предсказаны на основании предшествующих паттернов. Напротив, дискретность подразумевает, что изменения в развитии носят резкий и качественный характер, а предшествующие паттерны плохо предсказывают последующее поведение. Возьмем в качестве примера дошкольника, который проявляет агрессию по отношению к сверстникам. Каким, на ваш взгляд, этот ребенок будет через 10 лет? Согласно теории непрерывности, велика вероятность, что в юности и зрелости он продемонстрирует асоциальное или делинквентное поведение. То есть паттерн проблемного поведения (в данном случае физическая агрессия) окажется непрерывным, сохраняясь в разные периоды развития, но изменяясь по форме и интенсивности (т. е. задирание сверстника может превратиться в удары кулаком или каким-то предметом). Важно отметить, что непрерывность относится к сохранению во времени паттернов поведения, а не специфических симптомов. Непрерывность хорошо подтверждается в случае расстройств поведения, начинающихся в раннем возрасте и с большой вероятностью перерастающих впоследствии в серьезные антисоциальные действия (Moffitt & Caspi, в периодике; Nagin & Tremblay, 1999).

По-видимому, другие модели проблемного поведения, такие как расстройства аппетита, следуют более дискретному паттерну; они возникают более внезапно и без явных предупреждающих сигналов. В этих случаях мы можем назвать немного надежных поведенческих предвестников того, что конкретный ребенок начнет отказываться от пищи или очищать кишечник в ранней юности (см. главу 13 «Расстройства питания и родственные заболевания»). Иногда дискретность может объяснять неожиданный или нетипичный результат предшествующего поведения, например, в случае, когда ребенок, нормально развивавшийся примерно до 18-месячного возраста, перестает говорить и активно общаться с окружающими (характеристики аутизма). В подобных обстоятельствах связь между ранним и поздним паттернами, очевидно, отличается дискретностью, весьма озадачивая родителей.

Как мы увидим при обсуждении всех расстройств, на непрерывность и дискретность развития могут влиять позитивные факторы, такие как индивидуальная компетентность или социальное вмешательство (Masten & Curtis, 2000), и негативные факторы, такие как бедность или дискриминация (Rutter, 2000b). Возвращаясь к Джейку, мы задаемся вопросом, какие из его паттернов поведения (если таковые были) являлись непрерывными, а какие выглядели дискретными?

Подобно многим проблемам в области детской патопсихологии, текущему паттерну поведения Джейка присущи как непрерывность, так и дискретность. Некоторые из его неприятностей, например, неприязнь к школе и нежелание выполнять домашние задания, по-видимому, качественно отличаются (оторваны) от его трудностей в овладении навыками чтения. Другие особенности его поведения, например, медленное чтение и восприятие, видимо, вытекают из предшествующих проблем в обучении.

Помните, что понятия непрерывности и дискретности относятся к описанию и патологического, и нормального развития. Однако даже при наличии заметных колебаний в проявлении нарушений с течением времени, дети демонстрируют определенную степень последовательности в том, как они систематизируют собственный опыт и взаимодействуют со средой, независимо от того, является она адаптивной или нет (Rutter & Sroufr, 2000; Waters, Weinfield & Hamilton, 2000). Степень непрерывности или дискретности будет варьироваться как функция изменяющихся внешних обстоятельств и трансакций между ребенком и средой. Эти непрерывные изменения будут, в свою очередь, влиять на характер и направление развития ребенка.

Одним словом, основная идея состоит в том, что детскую патопсихологию следует рассматривать в связи с множественными, взаимозависимыми причинами и серьезными изменениями в развитии, наблюдаемыми у конкретного ребенка. До недавнего времени часто недооценивалась связь онтогенетических аспектов патологического поведения детей с их поведенческими и эмоциональными трудностями (Achenbach, 2000). Чтобы устранить это упущение, мы на протяжении всей книги обсуждаем онтогенетические вопросы (вопросы развития), относящиеся к характеру, симптомам и протеканию каждого расстройства.

Интегративный подход

Как нам осмыслить многочисленные внешние и внутриличностные факторы, влияющие на поведение ребенка? Поскольку никакая одномерная теоретическая трактовка не может объяснить разнообразные паттерны поведения и расстройства, нам необходимо познакомиться с множеством различных теорий и концептуальных моделей, каждая из которых поможет нам решить вопросы, касающиеся нормального и патологического поведения людей.

С течением времени основные теории детской патопсихологии стали вполне совместимы. Каждая теория предлагает не какую-то антагонистическую точку зрения, а рассматривает одну или несколько частей загадки, которую представляет собой поведение людей. По мере того, как найденные части соединяют друг с другом, картина конкретного расстройства, наблюдаемого у ребенка или подростка, становится все более ясной. Психологические теории — это лишь средства изучения поведения; чем больше вы узнаете о том, что достигается и что не достигается этими средствами, тем выше становится ваша информированность и квалификация. Помните, что ни одна интегративная теория полностью не охватывает многообразие взглядов и результатов, представленных в современных исследованиях в области детской патопсихологии.

Итоги раздела

- Основной идеей текста является утверждение важности рассмотрения множества взаимодействующих причин патологического поведения в совокупности с серьезными онтогенетическими изменениями.

- Указаны три исходные установки, касающиеся патологического развития: во-первых, оно обусловлено множеством причин, во-вторых, ребенок и среда взаимозависимы и, наконец, в-третьих, патологическое развитие предполагает и непрерывность и дискретность паттернов поведения на протяжении интересующего нас промежутка времени.

- Комплексность патологического детского поведения требует рассмотрения всего спектра биологических, психологических и экологических факторов, которые влияют на развитие детей.

Теперь мы переходим к трем основным точкам зрения на патологическое развитие ребенка: (1) биологической точке зрения, предполагающей анализ как генетических, так и нейробиологических факторов, которые часто определяются при рождении или вскоре после него; (2) психологической точке зрения, обращенной к эмоциям, отношениям и мыслительным процессам; и (3) точке зрения, происходящей из изучения семейных и социальных влияний, которые наделяют нормальное и патологическое развитие дополнительными характеристиками.

Взгляд с точки зрения биологии

Если говорить в общем, нейробиологический взгляд на проблему предполагает выдвижение в качестве основополагающих причин психических расстройств определенное функционирование головного мозга и нервной системы. Биологические влияния на развитие головного мозга очень маленьких детей включают в себя генетические и конституциональные факторы, нейроанатомию и скорость созревания. На разные отделы мозга сильно влияет доступность многочисленных биохимических веществ и нейрогормонов, которые взаимодействуют, что сказывается на психическом опыте индивида (Cicchetti & Cannon, 1999). Этот процесс зависит от факторов среды, которые задают или изменяют направление процессов, непрерывно происходящих в головном мозге. Помните, что нейробиологический подход признает важность влияний среды.

Развивающийся мозг долгое время оставался загадкой, но тайны его постепенно раскрываются. Изучение биологических влияний начинается с удивительного процесса роста и дифференциации нервной ткани. В период беременности головной мозг плода развивается от нескольких универсальных клеток до сложного органа, состоящего из миллиардов специализированных, взаимосвязанных нейронов (Nowakowski & Hayes, 1999). Поражают скорость и расстояние, с которой и на которое перемещаются эти развивающиеся нейроны, по мере того как они, множась, формируют разнообразные структуры и функции головного мозга, такие как ствол мозга, управляющий сердцебиением и дыханием; мозжечок, контролирующий положение и движение тела; и кору, где зарождаются мышление и восприятие.

Эмбриональное развитие порождает первичное изобилие нейронов, с различным состоянием связанности синапсов (Innocenti, 1982). Сначала эти клетки в основном не дифференцированы, но когда они достигают места назначения, они превращаются в нейроны с аксонами, которые передают электрические сигналы к другим частям головного мозга. Эти связи аксонов, или синапсы, формируют контуры мозга и закладывают основу для дальнейшего роста и дифференциации. Примечательно, что основные пути, вдоль которых перемещаются аксоны, чтобы образовать связи, определяются генами, но, чтобы достичь конкретных клеток-мишеней, аксоны следуют химическим ориентирам, расположенным на пути и указывающим направление к различным целям.

К пятому месяцу беременности большинство аксонов достигает основного места назначения, хотя количество аксонов намного превышает то, которое могут разместить клетки-мишени. Поэтому в период младенчества синапсы продолжают множиться; затем избирательный отсев приводит к уменьшению количества связей, постепенно формируя и дифференцируя важные функции головного мозга (Derryberry & Reed, 1994). Нервная система как бы готовит себя к новому росту и требованиям, высылая подкрепление, а затем производя сокращение в тот момент, когда среда дает сигнал о получении всего необходимого. На протяжении всей жизни мы проходим через циклы, сокращающие разрыв между структурой и функцией. На уровне нервной системы микроанатомия головного мозга постоянно видоизменяется в соответствии с запросами и требованиями меняющегося мира (С. A. Nelson & Bloom, 1997). Подобно процессу стрижки деревьев, этот процесс способствует здоровому росту разных областей мозга, в соответствии с индивидуальными потребностями и запросами среды, и устраняет связи, которые ограничивают этот рост.

Насколько устойчивы ранние связи, возникающие, когда развитие мозга следует определенным предсказуемым курсом? Этот вопрос волнует многих родителей и ученых, порождая различные теории. К примеру, если вероятность того, что ранние функции мозга претерпят изменения, невелика, то ранний опыт задает направление развитию на всю жизнь — теория, схожая с теорией Фрейда в том, что ядро личности закладывается в раннем возрасте. Вопреки этой теории, сегодня ученые считают, что функции головного мозга претерпевают постоянные изменения, по мере того как они приспосабливаются к требованиям среды.

Нервная пластичность и значение опыта

Многие ранние нервные связи нестабильны; некоторые укрепляются и становятся более устойчивыми благодаря частому использованию, тогда как другие регрессируют или исчезают. Таким образом, ответ на вопрос о постоянстве ранних связей сводится к следующему: головной мозг отличается нервной пластичностью, или податливостью, на протяжении всего курса развития (Reiss & Neiderhiser, 2000).

Нервная пластичность — это следствие зависимости анатомической дифференциации мозга от его функционирования. Природа обеспечивает базовые процессы, тогда как воспитание обеспечивает опыт, необходимый для отбора наиболее адаптивной сети связей, основанной на их функциональности (Cicchetti & Cannon, 1999). Поистине изумляешься тому, как природа и воспитание действуют сообща, формируя подобные высокоспецифичные, исключительно адаптивные функции центральной нервной системы (ЦНС).

Представьте себе развивающийся мозг как некую прогрессирующую систему, такую, для которой среда играет существенную роль в качестве руководителя ее постоянной динамичной перестройки (Thatcher, 1994). Фактически, внешний опыт теперь признается решающим фактором дифференциации самой ткани мозга. Хотя у природы имеется определенный план формирования человеческого мозга и ЦНС, возможности и ограничения, предлагаемые средой, с самого начала влияют на этот план заметным образом. Таким образом, для объяснения нормального и патологического развития необходима трансактная модель. Поскольку структура головного мозга ребенка остается на удивление податливой в течение месяцев и даже нескольких лет после рождения, происходит трансакция между продолжающимся развитием мозга и внешним опытом; одной природы или воспитания недостаточно, чтобы объяснить всю сложность структур и функций развивающегося мозга.

Разумеется, опыт приходит в самых разных формах и объеме. В качестве опыта значимы детские болезни и питание, а также дурное обращение и не адекватный потребностям ребенка уход. Ранний опыт, связанный с уходом за детьми, играет особенно важную роль в формировании частей головного мозга, отвечающих за эмоции, формирование личности и поведение (Sameroff, 1993). Например, привязанность детей к опекунам может наилучшим образом развить их способность к обучению и преодолению стресса (Е. Waters, Merrick, Treboux, Crowell & Albersheim, 2000), тогда как жестокое обращение и безразличие со стороны родителей могут настроить мозг на непреходящую схватку со стрессом или борьбу за формирование здоровых отношений (D. A. Wolfe, Wekerle, Reitzel-Jaffe & Lefbevre, 1998).

Созревание головного мозга — это организованный, иерархический процесс, который основывается на более ранних процессах, причем структуры мозга перестраиваются и растут на протяжении всей жизни (Plomin & Rutter, 1998). Простейшие области мозга созревают первыми, в течение первых 3 лет жизни; а значит, именно эти отделы мозга, управляющие базовыми сенсорными и моторными навыками, подвергаются значительной перестройке с самого раннего возраста. Кроме того, эти перцептивные центры — наряду с инстинктивными, такими как лимбическая система, — подвергаются сильному влиянию раннего детского опыта и закладывают основу для дальнейшего развития ребенка (Thatcher, 1994). Лобная кора, которая отвечает за планирование и принятие решений, и мозжечок, центр моторных навыков, не трансформируются, пока ребенку не исполнится 5-7 лет. Еще одна серьезная реструктуризация мозга происходит в возрасте 9-11 лет. Таким образом, очевидно, что мозг не перестает меняться и после третьего года жизни. В случае некоторых функций каналы, в границах которых осуществляются влияния, в этом возрасте только начинают закрываться, в то время как в других случаях они только-только открываются в это же время (Fox, Calkins & Bell, 1994). Функции нашего мозга обновляются на протяжении всей жизни, а реструктуризация является естественным побочным продуктом созревания.

Понятно, что в ходе этого развития и дифференциации мозга многое может происходить не так, как следует, а это означает изменение формирования или взаимосвязи нейронов. Как правило, нарушения, возникающие в раннем возрасте, генетически связаны с более тяжелыми органическими расстройствами и дефектами ЦНС. Меры предосторожности, такие как должный пренатальный уход, правильное питание матери и отказ от вредных веществ, могут сделать очень многое для уменьшения риска возникновения подобных осложнений и неизлечимых заболеваний.

Генетические факторы

Генетика объясняет, почему вы похожи на своего папу, а если это не так, то почему вы должны быть на него похожи.

Тамми, 8 лет

Чтобы понять важность роли генетических влияний и изучить их, нам сначала необходимо понять природу генов, помня о том, что буквально любая черта, присущая ребенку, является следствием взаимодействия средовых и генетических факторов (Rende & Plomin, 1995). Обзор терминологии и функций генетики может помочь нам понять некоторые причины возникновения детских психических патологий.

Уникальный геном каждого человека, состоящий приблизительно из 100 тысяч генов, определяется при зачатии. Гены содержат генетическую информацию, поставляемую каждым родителем, и распределены на 22 парах подобных хромосом и одиночной паре половых хромосом. У мужчин пара половых хромосом состоит из Х- и Y-хромосомы (XY), а у женщин ее составляют две Х-хромосомы (XX).

Генетические факторы были выявлены как причины ряда детских расстройств, обсуждаемых в этой книге. Некоторые генетические влияния проявляются на раннем этапе развития (например, заторможенность в поведении или застенчивость; Nigg, 2000), тогда как другие обнаруживают себя годы спустя (например, депрессивный когнитивный стиль; Garber & Flynn, 1998). Кроме того, результаты генетических влияний отличаются податливостью и чувствительностью к социальной среде (Reiss & Neiderhiser, 2000), а это означает, что позитивные внешние обстоятельства могут помочь ребенку избежать серьезного расстройства, несмотря на генетическую предрасположенность (С. A. Nelson, в периодике).

Однако несмотря на подтверждение роли генетических влияний в формировании детских расстройств и интерес, проявляемый к ним, очень немногие специфические генетические причины были выделены или идентифицированы как основополагающие для возникновения детской психопатологии (Lombroso, Pauls & Leckman, 1994). Следовательно, вместо того чтобы задавать вопрос, вызвано ли специфическое расстройство генетической конституцией или влияниями среды, мы должны поставить другой вопрос: в какой степени данное поведение обусловлено вариациями в генетических характеристиках, вариациями внутри среды и взаимодействием этих факторов? Разумеется, понимание природы генов необходимо для поиска ответа на этот вопрос.

Природа генов. В сущности, ген — это участок ДНК, и сам по себе он не продуцирует ни поведение, ни эмоцию, ни даже мимолетную мысль. На самом деле он производит белок. Хотя эти белки жизненно необходимы для работы мозга, они очень редко вызывают определенное поведение. Вместо этого они продуцируют определенные тенденции реакций на среду (Sapolsky, 1997). У каждого из нас могут быть различные генетические недостатки, тенденции и предрасположенности, но конечные результаты наличия этих индивидуальных особенностей редко бывают неизбежными (Fox et al., 1994). Из всего этого вытекает простой, но важный вывод: ложное представление, что гены определяют поведение, должно быть заменено более точным утверждением того, что гены влияют на него.

Поведенческая генетика. Открытия в поведенческой генетике происходят с феноменальной частотой: обнаружены ген ожирения, который влияет на регуляцию веса, ген энуреза, который влияет на выделение гормона, связанного с работой мочевого пузыря, и многие другие. Куда эти открытия ведут исследования в области детской патопсихологии? Анализ описанных нами взаимодействующих влияний является очень непростой задачей поведенческой генетики, которая изучает возможные связи между генетической предрасположенностью и наблюдаемым поведением. Генетики, занимающиеся этой проблемой, часто начинают свои исследования с изучения семейных совокупностей. Они находят неслучайную группу расстройств или характеристик внутри одной семьи и сравнивают эти результаты со случайным распределением расстройств и характеристик в общей совокупности (Cleveland, Weibe, van den Oord & Rowe, 2000). Например, у родителей детей с тревожным расстройством или тревогой разлучения, как правило, в детские годы тревожные состояния возникали чаще по отношению к нормативному уровню распространения этого расстройства (Last, Hersen, Kazdin, Francis & Grubb, 1987).

Исследования семейных совокупностей не учитывают, однако, средовых переменных, которые также влияют на конечный результат. К примеру, ребенок может быть тревожным из-за неадекватных методов воспитания, а вовсе не из-за генетических факторов. Чтобы сделать научную работу более убедительной, после предварительного изучения семейных совокупностей ученые проводят исследования близнецов с целью уточнения роли и анализа влияния генетических факторов на поведение (Rutter, 2000). Исследования близнецов могут проводиться как на однояйцевых, или монозиготных (MZ), близнецах, которые имеют одинаковый набор генов, так и на двуяйцевых, или дизиготных (DZ), близнецах, у которых совпадает примерно половина генов (как это бывает у всех ближайших родственников). Важнейший научный вопрос, возникающий перед исследователями, таков: присущи ли однояйцевым близнецам общие черты — скажем, трудности в обучении чтению, — чаще, чем двуяйцевым. Изучение близнецов обеспечивает действенную исследовательскую стратегию в изучении роли генетических влияний как в психических, так и в непсихических расстройствах, хотя и эта стратегия также несовершенна. Например, общая среда представляет собой потенциальную постороннюю (вмешивающуюся) переменную в любом исследовании близнецов, если только близнецы не воспитываются порознь (Deutsch & Kinsbourne, 1990).

Одним словом, правильно говорить, что на значительную часть нашего развития, включающего в себя формирование поведения, личности и даже интеллекта влияет множество генов. Однако никакие индивидуальные гены не могут обусловить возникновение серьезных психических расстройств, обсуждаемых нами. Хотя специфические гены иногда связаны с определенными психическими расстройствами, выводы поведенческой генетики таковы: генетические факторы, провоцирующие возникновение психических расстройств складываются из множества генов, вклад каждого из которых относительно незначителен (Rende & Plomin, 1995).

Нейробиологические факторы

Изучение детской патопсихологии требует определенного знакомства со структурами головного мозга, изображенными на рис. 2.4. В этом разделе дан обзор основных структур, которые упоминаются позже в связи со специфическими расстройствами. Познакомившись в целом с различными областями и функциями мозга, вы овладеете базовым лексиконом, необходимым для понимания замечательных открытий, совершаемых учеными в наше время.

Рис. 2.4. Структуры головного мозга (Barlow & Durand, 1995).

Структура и функции головного мозга. Головной мозг часто разделяют на ствол мозга и конечный мозг (теленцефалон) по причине уникальности их функций. Ствол мозга, расположенный в его основании, осуществляет большинство автономных функций, необходимых для поддержания жизни. Самая нижняя часть ствола мозга, называемая задним мозгом, включает в себя продолговатый мозг, мост и мозжечок. Задний мозг обеспечивает крайне важную регуляцию автономной деятельности, такой как дыхание, сердцебиение и пищеварение, а мозжечок контролирует моторную координацию. Ствол мозга также содержит средний мозг, который согласует движение с сенсорной информацией. В среднем мозге находится ретикулярная активирующая формация (РАФ), которая участвует в процессах возбуждения и напряжения.

В самой верхней части ствола, непосредственно под конечным мозгом, расположен промежуточный мозг (диэнцефалон). В нем находятся таламус и гипоталамус, каждый из которых играет важнейшую роль в регуляции поведения и эмоций. Промежуточный мозг функционирует прежде всего как передаточная станция между конечным мозгом и остальными нижними областями ствола мозга.

Далее следует конечный мозг, который эволюционировал у людей в орган, выполняющий высокоспециализированные функции. В основании конечного мозга находится область, известная как лимбическая, или пограничная, система. Она содержит ряд структур, таких как гиппокамп, поясная извилина, перегородка и миндалина, которые предположительно вызывают психопатологию. Эти важные структуры отвечают за эмоциональный опыт и проявления и играют значительную роль в научении и управлении импульсами. Лимбическая система также отвечает за базовые побуждения: половое влечение, агрессию, голод и жажду.

Также в основании конечного мозга находится базальная ганглия, которая включает в себя хвостатое ядро. Исследователи обнаружили, что эта область контролирует моторику, вследствие чего она связана с ADHD (см. главу 5 «Гиперкенетическое расстройство и дефицит внимания») и другими расстройствами, влияющими на моторное поведение, такими как тик и тремор. Базальная ганглия также имеет отношение к обсессивно-компульсивному расстройству (см. главу 7 «Тревожные расстройства»).

Кора больших полушарий, наибольшая часть конечного мозга, наделяет нас качествами, свойственными только человеку: благодаря ей мы можем строить планы, рассуждать и творить. Кора разделена на два полушария, которые внешне очень похожи, но имеют уникальные функции. Левое полушарие (которое обычно доминирует у праворуких людей) играет главную роль в вербальных и других когнитивных процессах. Правое полушарие (которое обычно доминирует у леворуких) лучше справляется с социальным восприятием и творческой деятельностью. (Вот почему только левшей можно считать правыми, в прямом значении этого слова, в своих умозаключениях.) Исследователи полагают, что каждое полушарие может играть разные роли в определенных психических расстройствах, таких как расстройства коммуникации и научения.

С наступлением периода полового созревания головной мозг формирует новые клетки мозга и нервные связи, а затем начинает еще раз реорганизовываться и согласовывать деятельность всех своих составляющих (P. M. Thompson et al., 2000). Этот новый рост и изменения приводят к дальнейшему созреванию долей, или областей, мозга. На рис. 2.5 изображены височные, теменные и лобные доли головного мозга, а также обозначены их основные функции. В последующих главах, посвященных расстройствам, лобные доли фигурируют чаще других отделов мозга и поэтому заслуживают особого внимания. Лобные доли выполняют функции, лежащие в основе значительной части процессов мышления, логических способностей и механизмов запоминания. Эти функции позволяют нам осмыслять социальные отношения и традиции, а также контактировать с миром и окружающими нас людьми, вследствие чего учет этих функций столь важен для понимания детской патопсихологии. К счастью, все эти функции продолжают развиваться в поздней юности и ранней зрелости, следовательно, наш мозг в годы юности значительно отличается от того мозга, с которым мы живем в период зрелости.

Лобные доли: самоконтроль, суждение, эмоциональная регуляция; перестраиваются в период юности.

Мозолистое тело: интеллект, сознание и самосознание; достигает полной зрелости после 20 лет.

Височные доли: эмоциональная зрелость; продолжают развиваться после 16 лет.

Теменные доли: объединяют слуховые, визуальные и тактильные сигналы; достигают зрелости к 16 годам.

Рис. 2.5. Доли головного мозга и их функции.

Заметим, что эти важнейшие области мозга осуществляют свои функции согласованно, что позволяет целому становиться намного большим, чем сумма частей. Интегративная же деятельность мозга требует помощи со стороны важных регуляторных систем и нейротрансмиттеров.

Эндокринная система. Эндокринная система — это важная регуляторная система, которая связана со специфическими психическими расстройствами, такими как тревожное расстройство и расстройство настроения как у детей, так и у взрослых. Существует несколько эндокринных желез, каждая из которых вырабатывает определенный гормон и выделяет его в кровяной поток. Надпочечниковые железы (расположенные, как нетрудно догадаться, над почками) широко известны, поскольку они вырабатывают эпинефрин (также называемый адреналином) в стрессовой ситуации. Эпинефрин питает нас энергией и готовит организм к возможной опасности или преодолению трудностей. Щитовидная железа вырабатывает гормон тироксин, который необходим для адекватного энергетического метаболизма и роста, и имеет отношение к определенным расстройствам аппетита у детей и подростков (см. главу 13 «Расстройства питания и родственные заболевания»). Наконец, гипофиз, находящийся глубоко внутри мозга, согласует регуляторные функции организма, вырабатывая множество регулирующих гормонов, в том числе эстроген и тестостерон. Поскольку эндокринная система тесно связана с иммунной, защищающей нас от болезней и многих других биологических опасностей, неудивительно, что она замешана в формировании множества расстройств, в частности расстройств, связанных с физическим здоровьем и стрессом (см. главу 12 «Расстройства, связанные со здоровьем»).

Одна из функциональных цепочек мозга, имеющая отношение к некоторым психическим расстройствам, включает в себя гипоталамус и эндокринную систему. Гипоталамус передает команды, которые он получает от гормонов, выделяемых гипофизом и от других гормонов, например, от тех, которые регулируют чувство голода и жажды. Гипофиз, в свою очередь, стимулирует надпочечниковые железы, заставляя их вырабатывать эпинефрин, приводящий нас в состояние возбуждения. Надпочечники также продуцируют гормон стресса, называемый кортизолом.

Контролирующий центр гипоталамуса, вместе с гипофизом и надпочечниками, которые вырабатывают кортизол, образуют регуляторную систему мозга, называемую гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) осью. Во врезке 2.2 объясняется, каким образом эта ось связана с несколькими психическими расстройствами, особенно с имеющими отношение к реакции на стресс и способности управлять эмоциями (например, с тревожными расстройствами, расстройствами настроения и депрессией).

Врезка 2.2

Ось ГГН и регуляция стресса

Ось ГГН является центральным компонентом нейроэндокринной реакции мозга на стресс. Гипоталамус в процессе стимуляции выделяет рилизинг-гормон кортикотропин (corticotropin-releasing hormone, CRH), который, в свою очередь, заставляет гипофиз выделять в кровь адренокортикотропный гормон (АКТГ) (adrenocorticotropic hormone, АСТН). Затем АКТГ побуждает надпочечниковые железы продуцировать кортизол, хорошо известный гормон стресса, который возбуждает организм, помогая ему справиться с трудной ситуацией. Эта система, подобно многим другим, действует по принципу петли обратной связи: кортизол модулирует стрессовую реакцию, воздействуя на гипоталамус, который блокирует выделение кортикотропина (Sternberg & Gold, 1997). Исследователи обнаруживают, что эта петля обратной связи, регулирующая уровень возбуждения и тревоги, может быть нарушена или повреждена различными травматическими и подобными непредсказуемыми событиями, такими как физическое и сексуальное насилие. Эти события могут зафиксировать психику ребенка или подростка в состоянии страха или настороженности, которое длительное время продолжает оказывать патогенное влияние (DeBellis, Burke, Trickett & Putnam, 1996; Van der Kolk & Fisler, 1994).

Рис. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось

---

Нейротрансмиттеры. Нейротрансмиттеры — это своего рода биохимические потоки в головном мозге. Эти потоки строго организуются и образуют значимые связи, обслуживающие более сложные функции, например, мышление и чувствование. Нейроны, которые более восприимчивы к какому-то одному виду нейротрансмиттеров, например, к серотонину, обычно группируются вместе и формируют проводящие пути, идущие от одной части мозга к другой и называемые контурами мозга (R. R. Dean, Kelsey, Heller & Ciaranello, 1993). В мозге действуют десятки тысяч подобных контуров. В последние годы связующие пути и функции контуров выявляются так очевидно, что еще десять лет назад об этом нельзя было и мечтать.

Контуры мозга и нейротрансмиттеры связывают с конкретными психическими расстройствами. Кроме того, они указывают на возможные средства лечения, так как психоактивные лекарства либо увеличивают, либо уменьшают поток различных нейротрансмиттеров. Однако подобно вышеуказанному влиянию генетики, изменения в активности нейротрансмиттеров могут лишь увеличить или уменьшить предрасположенность людей к появлению того или иного поведения в определенных ситуациях, но сами они не являются непосредственной причиной каких-либо форм поведения. Таблица 2.1 сводит воедино четыре системы нейротрансмиттеров, наиболее часто упоминаемые в связи с психическими расстройствами, и является полезным подспорьем при обсуждении этиологии в последующих главах.

Таблица 2.1. Основные нейротрансмиттеры и их сопутствующая роль в психопатологии

Итоги раздела

- Функции головного мозга претерпевают постоянные изменения, в связи с чем мы говорим о нервной пластичности. Изменения эти происходят по мере того, как различные функции приспосабливаются к требованиям среды.

- Результаты генетических влияний зависят от среды. Генетическое наследие влияет на поведение, эмоции и мышление, но чтобы это влияние проявилось, необходимы соответствующие внешние условия.

- Чтобы понять сущность нейробиологических влияний на патологическое поведение детей, нам необходимы знания о структурах мозга, эндокринной системе и нейротрансмиттерах, которые выполняют свои функции в соответствии с четкой системой.

Взгляд с точки зрения психологии

Каждая из основных точек зрения, описанных в этом разделе, значима для объяснения развития психопатологии. Однако при этом каждая имеет определенные недостатки и может быть применима к конкретным расстройствам и ситуациям в неодинаковой степени. Опять же не следует забывать, что патологическое поведение является следствием трансакций между средовыми и внутриличностными влияниями. Характеристики, наследуемые ребенком вместе с опытом и влияниями среды делают его таким, каким мы его видим. Кроме того, некоторые модели поведения, кажущиеся неадекватными и беспричинными, такие как пугливость или настороженность, могут стать совершенно понятыми, если рассматривать их в контексте среды ребенка, например, в связи с жестокостью родителей или насилием в школе.

Мы начнем рассмотрение психологических основ патологического поведения с освещения роли эмоций в формировании у младенца способности к адаптации в новом окружении. Для младенца, который обладает очень ограниченными средствами выражения собственных чувств и интерпретации множества новых событий, эмоции становятся первичным фильтром, обеспечивающим организацию огромного потока новой информации и избежание потенциальных опасностей. Аналогичным образом, ранние отношения с одним или более опекунами закладывают структуру этих эмоциональных реакций и управляют ими. По мере развития ребенка когнитивные процессы и обретение субъективных ценностей все больше помогают ему в осмыслении мира и реорганизации более ранних функций, оказавшихся ненужными или даже неадаптивными в процессе развития. Поводом для подобной реорганизации может послужить необходимость развития речи, взаимоотношений со сверстниками и других навыков. Как и в случае развития мозга, нарушения могут возникнуть в любой точке этого континуума эмоционального и когнитивного развития в результате взаимодействия ребенка и среды.

Эмоциональные влияния. Эмоции и эмоциональная экспрессия — это основные элементы психического опыта человека. С самого рождения они являются основной особенностью активности и регуляции младенца (Sroufe, 1997). На протяжении всей нашей жизни эмоциональные отклики способствуют естественной реакции «борьбы или бегства» — предупреждая нас об опасности и помогая ее избежать. С эволюционной точки зрения, эмоции придают особую ценность событиям и повышают вероятность определенных действий. То есть эмоции указывают нам, па что обратить внимание и что проигнорировать, к чему приблизиться и чего избежать. Указывая на эту важную функцию, осуществляемую с помощью активных, стресс-регулирующих гормонов, таких как кортизол, мы утверждаем, что эмоции весьма важны для осуществления процесса здоровой адаптации.

<Способность делать выводы об эмоциональном состоянии другого человека на основании выражения его лица, жестов, позы и интонации выполняет важную адаптивную функцию, особенно у младенцев и детей, делающих первые шаги. Если они сталкиваются с чем-то неизвестным, то обращаются к реакциям и подсказкам авторитетного взрослого, и таким образом интерпретируют новую ситуацию.>

Интерес к эмоциональным процессам и их связи с патологическим поведением ребенка значительно вырос в последние годы (Lemerise & Arsenio, 2000). Эмоциональный опыт, экспрессия и способность детей к эмоциональной регуляции влияют на качество их социальных интеракций и отношений и потому закладывают основу раннего развития личности. Исследователи обнаруживают множество данных, касающихся значения эмоций в жизни детей. Например, известно, что с самого раннего возраста дети учатся, опираясь на эмоциональную экспрессию окружающих (Bretherton, 1995). Эмоции, такие как младенческая боязнь высоты или незнакомцев, выполняют значимую роль в адаптации. Они не только служат важными внутренними системами слежения и руководства, предназначенными для оценки положительности или отрицательности событий, но также обеспечивают мотивацию деятельности (Zahn-Waxler, Klimes-Dougan & Slattery, 2000).

Дети прекрасно умеют улавливать эмоциональные сигналы, исходящие от окружающих, что помогает им интерпретировать собственные эмоции и управлять ими. В течение первого года жизни они узнают о важной роли, которую играют эмоции в процессах коммуникации и саморегуляции, а ко второму году они уже способны связывать эмоциональную экспрессию с определенной причиной. Особый интерес для детской патопсихологии представляют данные, свидетельствующие, что дети следят за эмоциональной экспрессией родителей, и эти наблюдения обеспечивают их информацией, необходимой для осмысления происходящего. У маленьких детей эмоции являются основой коммуникации, и именно с их помощью они исследуют окружающий мир все более самостоятельно (LaFreniere, 1999).

Эмоциональная реактивность и регуляция. Мы можем разделить эмоциональные процессы в соответствии с двумя параметрами: эмоциональной реактивностью и эмоциональной регуляцией. Эмоциональная реактивность относится к индивидуальным различиям в границах и интенсивности выражения эмоций, которые обусловливают уровень переживания дистресса индивидом и его сенситивность к среде. Эмоциональная регуляция связана с увеличением, сохранением или торможением эмоционального возбуждения — действиями, обычно подчиненными конкретной цели (Rubin, Coplan, Fox & Calkins, 1995). К примеру, Джейк испытывал определенные чувства по отношению к определенным учебным заданиям, расстраивался и не мог сосредоточиться. Эта эмоциональная реакция, в свою очередь, может вести к нарушению эмоциональной регуляции, в результате чего Джейк будет временами неуравновешенным и трудноуправляемым. Опять, как мы видим, налицо трансактный процесс: эмоциональные реакции вызывают потребность в регуляции, которая, в свою очередь, влияет на последующие эмоциональные проявления.

Можно также провести грань между проблемами регуляции и дисрегуляцией. Проблемы регуляции связаны со слабостью управляющих эмоциями структур или их отсутствием (пример: неспособность Джейка сосредоточиться на задании). Дисрегуляция означает, что подобные структуры функционируют неадекватно (Cicchetti, Ackerman & Izard, 1995). В качестве примера можно привести страх ребенка, не вызванный никакими объективными причинами.

Способности детей к эмоциональной регуляции, часто проявляющиеся в эмоциональной реактивности и степени экспрессии, являются важными характеристиками как нормального, так и патологического развития. Эмоции, как уже было отмечено, помогают маленьким детям лучше узнавать себя и окружающих. Наблюдая свои и чужие эмоциональные проявления, ребенок учится идентифицировать и отслеживать собственные чувства и поведенческие реакции. Отношения между ребенком и опекуном играют важнейшую роль в этом процессе, ибо они создают базовые условия для того, чтобы дети проявляли эмоции, получали не травмирующие психику наставления и не выходили за определенные рамки. Авторитетными можно назвать таких родителей, которые устанавливают для ребенка границы, сенситивные к индивидуальному развитию и потребностям и одновременно заставляющие учиться управлению эмоциями (Maccoby & Martin, 1983). По причине важности отношений ребенок—опекун в эмоциональном развитии, мы будем вспоминать о них снова и снова при обсуждении различных детских расстройств.

Некоторые формы эмоциональной дисрегуляции могут быть адаптивными в определенной среде или в определенное время, но неадаптивными в других условиях. К примеру, дети, подвергшиеся эмоциональному и сексуальному насилию, могут почти не проявлять эмоций, что называется оцепенением и является симптомом посттравматического расстройства, которое призвано защитить ребенка от сильнейших переживаний и травмы (см. главу 14 «Жестокое обращение с детьми и отсутствие родительской заботы»). Если впоследствии оцепенение становится характерным способом борьбы со стрессорами, оно может помешать адаптивному функционированию и достижению долговременных целей.

Темперамент. Мы то и дело слышим: «Она была покладистой малышкой с самого первого дня, как я привезла ее из роддома» или «Сон? А что это? После того как родился наш Фредди, мы проводим на ногах всю ночь, меняя ему пеленки, кормя его и стараясь успокоить». Нет сомнений в том, что одни младенцы спокойнее других, так же как одни проявляют повышенную активность, другие, скажем, более возбудимы, чем их сверстники, и эти различия часто становятся заметными в первые же дни или недели жизни (Thomas & Chess, 1977). Но какое отношение имеет все это к патологическому развитию?

Считается, что развитие эмоциональной регуляции и дисрегуляции обусловлено как социализацией, так и врожденной предрасположенностью, или темпераментом. Темпераментом называют стиль поведения ребенка, который проявляется на раннем этапе развития (например, нервозность или пугливость), формируя отношение ребенка к среде и наоборот (Emde & Spicer, 2000; Rothbart & Bates, 1998). Темперамент — это составная часть личности, поэтому он часто рассматривается как один из первых строительных кирпичиков в ее фундаменте. Конституциональные наклонности не предполагают неизбежности тех или иных психических расстройств; скорее, результат их развития зависит от взаимодействия врожденных наклонностей (ослабляющих или защищающих) и изменяющихся обстоятельств, таких как благоприятная или стрессовая среда.

С опасностью возникновения признаков патологического развития связывают три основных параметра темперамента (Rothbart & Mauro, 1990).

1. Позитивный аффект и доступность. Этот параметр описывает «покладистого ребенка», который, как правило, доступен для других, адаптивен к своей среде и обладает способностью относительно легко управлять базовыми функциями, такими как питание, сон и выделение.

2. Пугливость или заторможенность. Этот параметр характеризует «медленно возбуждающегося ребенка», который подходит с осторожностью к новым или трудным ситуациям. Поведение таких детей более вариативно в том, что касается саморегуляции и адаптивности: они могут проявлять симптомы дистресса или негативное отношение к некоторым ситуациям.

3. Негативный аффект, или раздражительность. Этот параметр характеризует «трудного ребенка», который непредсказуем и не слишком адаптивен, а эмоции его преимущественно негативны или характеризуются крайней степенью выражения. Некоторые дети с таким темпераментом склонны к переживанию дистресса в новых или трудных ситуациях, а другие переживают дистресс или раздражительность в ситуации запретов.

Эти параметры темперамента, или ранние стили саморегуляции, могут соотноситься с развитием психопатологии или опасными состояниями. В некоторых случаях стиль темперамента может быть очень тесно связан с конкретным расстройством, например, с социальной фобией или пугливостью. Однако в других случаях болезненное состояние может возникнуть в силу особенностей, близко связанных с темпераментом, но проявиться независимо от него (Rothbart & Bates, 1998). Например, крайняя чувствительность младенца к эмоциональным стимулам может способствовать возникновению отчуждения от окружающих в момент начала самостоятельных передвижений или достижения дошкольного возраста; со временем эта тенденция может трансформироваться в межличностный стиль, характеризуемый безразличием к другим людям, и, соответственно, неприятием со стороны сверстников или другими трудностями. Кроме того, негативный аффект младенца может способствовать возникновению отчужденности или равнодушия у матери, что ведет к ослаблению привязанности и семейным конфликтам.

Подведем итог. Эмоциональная регуляция предполагает многообразие все более усложняющихся задач развития, достижение каждой из которых облегчается формированием здоровых отношений и другими ресурсами среды. Возможность возникновения различных препятствий на пути выполнения этих задач зависит от взаимного соответствия ребенка и среды и согласованности их интеракций. Считается, что эмоциональная дисрегуляция является следствием помех в соответствующих процессах развития.

Поведенческие и когнитивные влияния

Поведенческие и когнитивные объяснения патологического поведения ребенка акцентируют внимание на принципах научения, которые формируют поведение детей и их интерпретацию окружающего мира. Поведенческие и когнитивные подходы различаются главным образом по степени использования когнитивных понятий и процедур в понимании и описании поведения (Wilson, 1995). Прикладной анализ поведения, находящийся на одном полюсе континуума, сосредоточен исключительно на наблюдаемом поведении и отрицает то, что когнитивное опосредование является необходимым условием объяснения поведения. На другом полюсе находится теория социального научения, которая в большей мере полагается на когнитивные процессы и объяснения.

Большинство поведенческих объяснений отталкивается от того, что ребенка легче понять и описать, исходя из его поведения в определенной ситуации, а не с точки зрения устойчивых черт личности. Хотя предыстория научения ребенка и представляет интерес, поведенческие методы сосредоточены на более прагматичном, экономном объяснении конкретного проблемного поведения. Следуя той же логике, этот подход признает, что успех в изменении проблемного поведения не предполагает знания источника и причин этого поведения. С другой стороны, когнитивные теоретики интересуются тем, как определенные паттерны мышления развиваются во времени и как они связаны с конкретными поведенческими приемами, такими как преодоление трудностей. Ниже мы приводим краткий обзор некоторых из основных поведенческих и когнитивных теорий.

<Растущие когнитивные способности детей играют роль как в нормальном, так и в патологическом развитии.>

Прикладной поведенческий анализ. Основываясь на классических исследованиях Б. Ф. Скиннера, ППА основан на функциональном взгляде на поведение, особенно на связи между поведением, его предпосылками и последствиями. Не делается никаких имплицитных допущений относительно основополагающих потребностей или мотивов, которые способствуют возникновению патологического поведения; скорее, ППА описывает и проверяет функциональные связи между стимулами, реакциями и последствиями. ППА также основывается на четырех первичных принципах оперантного обусловливания, которые объясняют, как поведение усваивается или изменяется в результате влияния конкретных факторов. Вероятно, вам хорошо знакомы эти четыре принципа: позитивное и негативное подкрепление — любые действия, которые усиливают целевую реакцию; погашение и наказание ослабляют реакцию. Дети очень умело улавливают связи между своим поведением и его последствиями и обладают поразительной способностью использовать эти связи. Эти принципы оперантного обусловливания действуют безотказно в самых разных прикладных областях, начиная с базовых экспериментальных исследований и кончая клиническим лечением и менеджментом в экономике (DeGrandpre, 2000).

Классическое обусловливание. Опираясь на знаменитые опыты Павлова по обусловливанию рефлексов и эксперименты Уотсона с маленьким Альбертом, классическое, или респондентное, обусловливание объясняет усвоение девиантного поведения на основе парных ассоциативных связей между прежде нейтральным стимулом (например, математическими задачами) и безусловными стимулами, такими как пища или критика. Любое нейтральное событие может стать условным стимулом, если его достаточное число раз сочетать с событием, которое уже вызывает у объекта определенную реакцию. Парные связи могут помочь объяснить причины ряда проблем, связанных с привязанностью у детей и подростков, хотя мы обычно не знаем, какой была первоначальная ассоциативная связь. Вдобавок, одновременно могут действовать несколько парадигм научения. По этой причине распространены дуальные объяснения нежелательного поведения (т. е. комбинации особенностей как оперантного, так и классического обусловливания).

Вернувшись к трудностям Джейка, представим себе, что он связывает чтение (нейтральное событие) с унижением или тревогой (безусловный стимул), и это заставляет его избегать негативно окрашенной деятельности. В свою очередь, такой выход из положения вызывает уже собственный ряд последствий: тревога мальчика уменьшается, и он избавляется от ощущения униженности. Этот анализ учитывает как инструментальное, так и респондентное обусловливание в качестве составной части предыстории обучения Джейка. Можете ли вы предложить возможные изменения среды или связей, которые модифицировали бы поведение Джейка желательным образом?

Социальное научение и когнитивная способность. Объяснения с точки зрения социального научения рассматривают не только проявленное поведение, такое как школьные трудности Джейка, но также роль возможных когнитивных посредников, которые могут влиять прямо или косвенно на подобное поведение. Согласно объяснению теории социального научения, предложенному Албертом Бандурой (Bandura, 1977, 1986), поведение может усваиваться не только за счет оперантного и классического обусловливания, но также косвенно, путем обсервационного (викарного) научения. Дети могут усваивать новую модель поведения, просто наблюдая за тем, как ей следует другой человек — без явного подкрепления или практики.

Социальное научение также включает в себя социальное познание при усвоении и желательного, и нежелательного поведения. Социальное познание связано с размышлениями детей о себе и окружающих и способствует формированию представлений о себе, об окружающем социальном мире и о своих отношениях с этим миром. Представления эти не фиксированы, они постоянно обновляются благодаря процессу созревания и социальным интеракциям (Noam, Chandler & LaLonde, 1995). Непрерывное когнитивное развитие детей в таких областях, как логика, решение социальных задач и произведение атрибуций, помогает им осмыслять себя и свое отношение к социальному окружению. Кроме того, социально-наученческая и социально-когнитивная точки зрения учитывают роль аффекта и важность контекстуальных переменных (например, семьи и сверстников) как для возникновения, так и для закрепления проблемного поведения (Lemerise & Arsenio, 2000).

Подобно индивидуальным различиям в темпераменте и эмоциональной регуляции, существуют глубокие различия в способах обработки информации и осмысления окружающего мира. Как и взрослым, детям присуще естественное желание оценивать свое поведение или деятельность в разных обстоятельствах, особенно когда они связаны с возможностью поражения или опасностью. У некоторых детей, подростков и взрослых такая самооценка может быть основана на ложных представлениях или искажениях; у других же атрибутивная погрешность, касающаяся собственных способностей или чужих намерений, вызывает шаблонную интерпретацию событий, которая соответствует уже существующему у них представлению о себе или окружающих («Я получил высокую отметку по математике потому, что экзамен был слишком легким»; «Он — дурак, поэтому кому какое дело, если я над ним поиздеваюсь?») (Dodge & Schwartz, 1997).

После того как обсервационное научение было впервые описано в начале 1960-х гг., когнитивные модели стали более содержательными и сложными, и мы часто будем прибегать к их помощи. Когнитивные искажения, недостаточное когнитивное опосредование и атрибутивные стили являются важными детерминантами развития поведенческих и эмоциональных проблем (Crick & Dodge, 1994).

Итоги раздела

- Эмоциональная реактивность и регуляция являются важнейшими аспектами раннего и последующего развития, влияя на качество социальных интеракций детей и их отношения с социальной средой на протяжении всей жизни.

- Три основные подхода к патологическому поведению, основанные на принципах научения, опираются на прикладной анализ поведения, принципы классического обусловливания, а также теорию социального научения и социального познания. Последние теории придают большее значение когнитивным процессам, сопутствующим проявленному поведению или предваряющим его.

Влияния со стороны семьи и социального окружения

Помимо биологических и психологических влияний и нормальное, и патологическое развитие детей зависит от социального и средового контекста. Понимание этого контекста требует учета и проксимальных (ближних), и дистантных (отдаленных) событий, а также событий, непосредственно влияющих на ребенка в конкретной ситуации и в конкретное время. Мы рассматриваем эти широкие условия среды и опыт научения в контексте семьи и сверстников, а также в социальном и культурном контексте.

Что именно мы имеем в виду, когда говорим о среде ребенка? Семью? Группы сверстников? Чистый воздух? Чтобы оценить сложную систему, которая образует мир ребенка и влияет на качество адаптации, мы должны выйти за рамки традиционного взгляда на среду, определяющего ее как одномерное или узкоопределенное жизненное пространство. Среда ребенка постоянно меняется в ходе изменения ее многочисленных компонентов, подобно тому, как на озеро или реку воздействуют и проксимальные события (например, ливень), и более дистантные (например, глобальное изменение климата).

На рис. 2.6 изображена экологическая модель Бронфенбреннера (Bronfenbrenner, 1977), которая отображает, насколько это возможно, богатство и глубину различных слоев среды ребенка, представляя ее в виде ряда включенных одна в другую взаимосвязанных структур. Отметьте, что ребенок находится в центре сферы влияний, содержащей множество уровней, соединенных друг с другом определенным образом. Ближайшая среда ребенка — это члены семьи и домашнее окружение, но она быстро усложняется по мере того, как дети начинают посещать дошкольные учреждения, гулять в ближайших парках и заводить друзей.

Рис. 2.6. Экологическая модель влияний среды. (На основании теории Бронфенбреннера, представленной в Shaffer, 1996.)

Социальные условия, характерные для данного общества в целом, также воздействуют на ребенка, но он не ощущает эти влияния непосредственно.

Работа и друзья родителей, доступные службы поддержки семьи (например, службы здравоохранения и социального обеспечения) и подобные муниципальные образования (как позитивные, так и негативные) составляют расширенную, по сравнению с первой, социальную среду ребенка (Burton & Jarrett, в периодике). Наконец, хотя и далекая от повседневной жизнедеятельности ребенка, культурная и политическая идеология определяет то, как с детьми следует обращаться (например, санкционирование телесных наказаний), чему их следует учить и к каким целям они должны стремиться (Garcia Coll, Akerman & Cicchetti, 2000). Эти уровни влияний среды и их взаимодействие с ребенком (они влияют на ребенка, а он — на них) очень важны для понимания характера конкретных проблем — жестокого обращения с ребенком и безразличия, расстройства аппетита и многих других.

Эволюция и привязанность

Изучение патологического развитая многим обязано экстенсивной работе с животными, отчетливо показавшей, насколько важна для эмоционального здоровья ребенка ранняя привязанность к родителю. Боулби (Bowlby, 1973, 1988) объединил аспекты эволюционной биологии с существующими психодинамическими концепциями раннего опыта, создав свою теорию привязанности. Привязанностью называют процесс установления и поддержания эмоциональной связи с родителями или другими эмоционально значимыми опекунами. Этот процесс происходит непрерывно, начинаясь, как правило, между 6-м и 12-м месяцами жизни, и обеспечивает младенцев надежной устойчивой базой, опираясь на которую они могут исследовать и познавать окружающий мир (Waters, Merrick et al., 2000).

В теории привязанности инстинктивное поведение не является строго предопределенным — скорее, благодаря научению и обратной связи, корректирующей цель, оно организуется в виде гибких, ориентированных на цель систем. Младенцы, по словам Боулби, «преадаптированы» к тому, чтобы совершать действия, обогащающие отношения, такие как ориентирование, улыбки, плач, цепляние, подача сигналов и (когда они учатся передвигаться) поиск контакта. Однако чтобы выжить, младенцы должны привязаться к какому-то определенному человеку, который доступен и склонен откликаться на их потребности. Взрослым также присущи поведенческие реакции, которые обеспечивают привязанность, удовлетворяют потребности младенца и дополняют его реакции откликом — улыбками, прикосновениями, объятиями и покачиваниями.

Развивающиеся отношения младенец — родитель помогают ребенку управлять поведением и эмоциями, особенно в условиях опасности или стресса. Соответственно, привязанность выполняет важную функцию снятия стресса. Младенца побуждают поддерживать равновесие между желанием сохранить знакомое и стремлением получать, исследовать и использовать новую информацию. Уверенность в собственных силах растет, когда объект привязанности обеспечивает надежную базу для подобного исследования (Bretherton, 1995). Кроме того, на основе этих первых важнейших связей у ребенка формируется внутренняя рабочая модель отношений — образ того, что он ожидает от окружающих и как он к ним относится. В табл. 2.2 представлены три основных организованных паттерна привязанности, а также их теоретические и эмпирические связи с различными формами психопатологии. Однако помните, что особенности привязанности составляют только один аспект отношений между людьми (Rutter & Stroufe, 2000).

Таблица 2.2. Типы привязанности и их связь с патологическими исходами

*Необычная ситуация — это метод оценки привязанности младенец—родитель. Она включает в себя серию все более стрессовых разлучений и воссоединений, которые напоминают типичные повседневные события, например, встречу с незнакомыми людьми и ситуацию, когда ребенок остается один (Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978).

Примечание: Связь между типами привязанности и патологическим развитием основана как на теоретических, так и на эмпирических данных, представленных в: Е. A. Carlson & Sroufe, 1995.

Контекст семьи и сверстников

Исследования детской психопатологии акцентируют все большее внимание на роли семейной системы, сложных отношениях внутри семьи и взаимных влияниях различных семейных подсистем. Необходимо рассмотреть процессы, происходящие внутри так называемых проблемных семей, а также типичные и уникальные влияния этих процессов как на отдельных членов семьи, так и семейные подсистемы. Внутри семьи наибольшее внимание мы уделим отношениям мать—ребенок и супружеской подсистеме, меньшее — роли родных братьев и сестер (сиблингов) (Hetherington, Reiss & Plomin, 1994) и отцов (Cabrera, Tamis-LeMonda, Bradley, Hofferth & Lamb, 2000; Phares & Compas, 1992).

Теоретики семейных систем утверждают, что трудно понять или предсказать поведение конкретного члена семьи, например ребенка, в отрыве от поведения других ее членов (В. М. Wagner & Reiss, 1995). Этот взгляд согласуется с названными уже исходными предпосылками патологического развития детей: в центре внимания часто оказываются отношения детей со средой, а не отдельный ребенок или подросток, изучаемый изолированно от среды. Однако этот взгляд нередко расходится с ведущими психологическими и психиатрическими подходами к психопатологии, хотя он и совместим с процессами развития, такими как трансакция.

Все чаще и чаще изучение индивидуальных факторов и контекста среды ребенка, например, семьи и отношений со сверстниками, рассматриваются как взаимно совместимые и полезные как для теории, так и для медицинского или психологического вмешательства. Более того, инструментальную роль в управлении поведением и адаптацией детей играют способы, которыми семья, как единое целое, справляется с типичными и нетипичными стрессами, такими как конфликт и безработица. Стресс способствует изменению, развитию и реорганизации семей (С. P. Cowan, P. A. Cowan, Heming & Miller, 1991), а исход подобных событий зависит от характера и тяжести стресса, качества функционирования семьи до стресса, а также семейных ресурсов и навыков преодоления трудностей (Rutter, 2000b). Некоторыми из наиболее важных связанных с семьей вопросов, имеющих отношение к обсуждению детских расстройств, являются: родительская депрессия, жестокое обращение с ребенком, алкоголизм родителей, развод, супружеское насилие и совершение родителями уголовных преступлений.

Все эти разные семейные и личные вопросы имеют общее свойство: они влияют на развитие ребенка. Они подрывают, нарушают и осложняют предполагаемый последовательный уход за ребенком и удовлетворение его основных потребностей. В свою очередь, подобные осложнения влияют на способность ребенка формировать нормальные отношения со сверстниками, учителями и прочими взрослыми (Sameroff, 1995).

Итоги раздела

- Эволюционные подходы к патологическому поведению ребенка акцентируют внимание на развивающихся отношениях младенец—родитель, которые помогают младенцу управлять поведением и эмоциями, особенно в случае опасности или стресса.

- Нормальное и патологическое развитие детей зависит от разнообразных условий среды и социального окружения. К этим условиям относятся отношения в семье и отношения со сверстниками, а также более широкий социальный и культурный контекст.

Предваряющий комментарий

Понимание обществом нормального развития детей постепенно становится более целостным и здоровым, что оказывает влияние на определения и услуги, связанные с психическим здоровьем детей (Millstein, Petersen & Nightingale, 1993). Такой динамический, интерактивный подход к психическому здоровью признает важность и индивидуальных, и средовых факторов для позитивного развития. Экологические и системные взгляды на здоровье и поведение людей, освещенные выше, придают дополнительный импульс этому развивающемуся подходу, поскольку в их рамках адаптация человека рассматривается в контексте среды и различных связей.

Сегодня здоровье и успешная адаптация детей рассматриваются как значимые аспекты изучения детской патопсихологии. Наряду с акцентом на укреплении здоровья, сегодняшние исследования и общественное сознание пришли к мысли о том, что детские расстройства имеют много общих клинических особенностей и причин. Укрепление здоровья способствует положительным изменениям, расширению возможностей и повышению компетентности в реализации присущего человеку потенциала здоровья (R. M. Kaplan, 2000). Применительно к развитию ребенка, такая трактовка признает многопричинный и интерактивный характер многих психических расстройств, возникающих у детей и взрослых, а также важность контекстуальных факторов, и указывает на важность соответствия способностей индивидов вызовам и опасностям среды (Masten & Curtis, 2000). На протяжении всей книги мы будем возвращаться к многообразным развитие-сенситивным, системо-ориентированным методам, с помощью которых можно изучать детскую патопсихологию.

Названные концептуальные сдвиги постепенно меняют облик служб психического здоровья и образования, занимающихся детьми и подростками, и имеют важное значение для таких сфер, как педиатрия, психология, психиатрия, социальная работа, патронаж и педагогика. Что люди думают о здоровье, как организована их повседневная жизнь, как развивается социальная политика, как распределяются социальные ресурсы и как проводится подготовка специалистов для осуществления этой политики — методы решения этих вопросов достигли наивысшей точки развития в истории человечества. Это позволяет серьезно модернизировать соответствующие службы с целью оказания квалифицированной помощи детям и подросткам, которые пока не могут отстаивать свои интересы. Хотя это положительное влияние на сферу психического здоровья пока еще не вполне воплотилось в реальной деятельности (Takanishi, 1993), нас воодушевляет тот прогресс, которого за прошедшее столетие добилось общество в понимании и удовлетворении насущных потребностей детей.

Ключевые термины

Адаптационная неудача (adaptational failure)

Психопатология развития (developmental psychopathology)

Макропарадигма (macroparadigm)

Организация развития (organization of development)

Сенситивные периоды (sensitive periods)

Этиология (etiology)

Взаимозависимость (interdependence)

Трансакция (transaction)

Непрерывность (continuity)

Дискретность (discontinuity)

Нервная пластичность (neural plasticity)

Поведенческая генетика (behavioral genetics)

Лобные доли (frontal lobes)

Эпинефрин (epinephrine)

Кортизол (cortisol)

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось (hypothalamic-pituitary-adrenal axis)

Контуры мозга (brain circuits)

Эмоциональная реактивность (emotion reactivity)

Эмоциональная регуляция (emotion regulation)

Темперамент (temperament)

Социальное научение (social learning)

Социальное познание (social cognition)

Привязанность (attachment)

Семейная система (family system)

Укрепление здоровья (health promotion)

Глава 3. Исследования

Все, кто пьет это лекарство, вскоре выздоравливают, за исключением тех, кому оно не помогает, каждый из которых умирает. Поэтому очевидно, что оно не действует только в неизлечимых случаях.

Гален (II в. н. э.)

В этой главе мы обсудим процесс исследования и многочисленные трудности, с которыми сталкиваются те, кто изучает проблемных детей и их семьи. Несмотря на различие отдельных характеристик изучаемых объектов, любое исследование можно определить как систематический способ постановки вопросов — метод изыскания, который следует определенным правилам.

Научный подход

Приемы научного исследования направлены на изучение явлений систематическими методами, которые являются шагом вперед, по сравнению со случайными наблюдениями. Наука требует, чтобы выводы, подобные тому, который приписывают Галену, были основаны на теориях, подтверждаемых данными контролируемых исследований, и чтобы наблюдения были проверены и повторены, перед тем как будут сделаны заключения. В детской патопсихологии научный подход особенно важен. Порой связи между представляющими интерес переменными могут казаться очевидными, когда их наблюдают вскользь — например, связь между потреблением ребенком большого количества сахара и гиперактивностью, — но на самом деле эти связи часто бывают замаскированы сложными интеракциями и комбинациями переменных. Родители и специалисты, работающие с детьми, имеют склонность связывать между собой переменные, которые они наблюдают, и объединять их с собственными системами представлений. Эти связи могут быть сочтены твердо установленными, независимо от того, в какой степени данные переменные в действительности связаны друг с другом, или от того, подтверждается ли эта связь фактами (Kazdin, 1998).

Для сферы детской патопсихологии характерна существенная доля ненаучных представлений, а также многообразные домашние средства и модные методы лечения. Простые объяснения, такие как «сахар вызывает гиперактивность», или простые решения, например, «родитель никогда не должен уступать просьбам ребенка», соблазнительны, поскольку они сулят родителям или учителям легкий ответ или быстрое решение сложной проблемы. «Народная мудрость» и модные методы лечения намеренно или ненамеренно играют на чувствах родителей детей с проблемами, родителей, которые отчаянно хотят своим детям самого лучшего. В большинстве случаев эти ответы или средства не срабатывают, но иногда они приводят к неблагоприятным последствиям и издержкам для проблемных детей и их семей.

Люди всегда проявляли определенный скептицизм в отношении научных исследований, ведущих к новым знаниям. Оцените следующие комментарии:

«Еще несколько неудачных попыток, и мы вскоре забудем об Эдисоне и его электрической лампочке. Все утверждения, которые он делает, были проверены и оказались неосуществимыми.» (New York Times, 16 января 1880)

«Теория микробов Луи Пастера — смехотворная фикция.» (Pachet, профессор физиологии, Тулуза, 1872)

К счастью, электрическая лампочка, пастеризация и многие другие идеи, к которым когда-то относились со скептицизмом, себя оправдали. Тем не менее в детской патопсихологии существуют немалые основания для скептицизма по отношению к результатам исследований (Kazdin, 1998). Во-первых, эксперты по детским расстройствам часто расходятся во мнениях — эти конфликтующие мнения получают устойчивое освещение в газетах, журналах и телевизионных ток-шоу. Ответы, которые мы получаем на свои вопросы (например, «Делает ли детей более агрессивными показываемое по телевидению насилие? Оказывают ли ясли и детские сады вредное влияние на эмоциональную адаптацию детей?»), часто зависят от того, кому мы задаем эти вопросы. Во-вторых, данные исследований в детской патопсихологии часто противоречат друг другу. Например, в большинстве исследований обнаруживается, что девочки школьного возраста более подвержены депрессии, чем мальчики, но некоторые психологи сообщают о большей распространенности депрессии у мальчиков, чем у девочек, а третьи не выявляют никаких различий. Как же нам подходить к этим не согласующимся между собой и часто противоречивым данным?

<Последние исследования в детской патопсихологии привели к новым важным открытиям.>

Третья причина скептицизма состоит в следующем: исследования приводят к различным рекомендациям, касающимся того, как следует помогать детям с проблемами. Бывают случаи, когда один и тот же метод лечения показывает себя эффективным, не оказывает никакого воздействия и приносит вред. Вот что сказал один практикующий врач, услышав на конференции о новом эффективном методе лечения: «Я лучше поскорее отправлюсь домой и применю его до публикации результатов исследования, которые покажут, что он не помогает!»

В-четвертых, многие заключения на основании исследований с детьми делаются с оговорками — редко когда даются «черно-белые» ответы. Умеренная дисциплина — хорошо; слишком слабая или слишком суровая дисциплина — плохо. Какие-то методы лечения могут помогать одним детям, но не другим, мальчикам, но не девочкам, детям младшего, но не старшего возраста, в одних ситуациях, но не в других.

Наконец, даже когда научные свидетельства отличаются относительной ясностью и приводят к консенсусу, многие родители и специалисты могут отвергнуть полученные результаты, поскольку они сталкивались с исключением, обычно таким, которое почерпнуто из личного опыта. Например, несмотря на обширные исследовательские данные, показывающие, что регулярное использование родителями сурового физического наказания может крайне негативно сказаться на детях (см. главу 14 «Жестокое обращение с детьми и отсутствие родительской заботы»), родитель может возразить: «Мой отец наказывал меня ремнем, когда я был ребенком, и именно это научило меня тому, как нужно себя вести!»

Поскольку никакое одиночное исследование не является совершенным, важно быть информированным потребителем и помнить, что любая область науки продвигается вперед благодаря систематическому накоплению данных, а не одиночным исследованиям. Последние исследования в детской патопсихологии привели к огромным и поражающим воображение шагам в понимании детей с проблемами, и того, как им лучше всего помочь. В следующем разделе говорится о некоторых уроках, которые следует извлечь из ситуации, когда научные методы и свидетельства игнорируются или отвергаются.

Облегченная коммуникация: случай из практики

Рассказ об облегченной коммуникации является интересной иллюстрацией модных методов лечения. Это также пример того, как широкая общественность и, к сожалению, некоторые специалисты могут не признавать потребность в научных свидетельствах (Gorman, 1999; Jacobson, Mulick & Schwartz, 1995). Облегченная коммуникация (facilitated communication, FC) — это разработанная, по-видимому, из лучших побуждений, но очень противоречивая и неправильно используемая процедура обучения коммуникативным навыкам детей с аутизмом и другими нарушениями. Метод состоит в том, что «облегчающий» обеспечивает мануальную помощь, легко прикасаясь к кисти, запястью или руке ребенка, когда тот, предположительно, осуществляет коммуникацию, печатая на клавиатуре или указывая на буквы алфавита. Предполагаемая цель мануальной поддержки со стороны «облегчающего» — помочь ребенку нажать на те клавиши, на которые он хочет нажать, не влияя при этом на выбор клавиши. Однако, поскольку мануальная помощь со стороны «облегчающего» осуществляется в неопределенных пределах, возможность прямого влияния с его стороны остается.

Облегченная коммуникация получила широкую рекламу, когда было сообщено, что после нее дети демонстрировали уровень грамотности и интеллектуальной компетенции, намного превосходящий их ожидаемые способности (Biklen, 1990). Результаты рассматривались как особо значимые, поскольку типичный ребенок, проходивший курс облегченной коммуникации, страдал всю жизнь аутизмом или глубокой умственной отсталостью или тем и другим одновременно и никогда не разговаривал (Jacobson et a)., 1995). Например, по данным одного сообщения, немая девочка, явно не понимавшая назначения денег или значимость праздников или подарков, якобы напечатала, что она не любит Рождество, потому что у нее нет денег на то, чтобы купить своей матери подарок (Dillon, 1993). Сторонники облегченной коммуникации утверждают, что благодаря этому методу дети с аутизмом могут подбирать фразы и предложения, описывающие сложные воспоминания и чувства, и демонстрировать другие развитые языковые навыки (Biklen & Cardinal, 1997).

Облегченная коммуникация получила широкое некритическое освещение в популярных СМИ и постоянно используется в работе с тысячами неполноценных детей, обходясь, вероятно, в миллионы долларов ежемесячно (Mulick, Jacobson & Kobe, 1993). Однако критики облегченной коммуникации оценивают эту процедуру как шарлатанство — ничем не отличающееся от планшетки для спиритических сеансов. Можно ли приписать экстраординарные результаты применению облегченной коммуникации или же они являются фикцией? Научные исследования указывают на фикцию — объективные демонстрации и контролируемые исследования систематически обнаруживают, что предполагаемая коммуникация ребенка контролируется «облегчающим» (см. врезку 3.1). Осуществляет коммуникацию именно «облегчающий», а не ребенок (Jacobson et al., 1995).

Врезка 3.1

Облегченная коммуникация: кто осуществляет коммуникацию?

Споры вокруг облегченной коммуникации (FC) стали особенно жаркими и даже привели некоторые семьи к катастрофическим последствиям, когда люди, облегчающие коммуникацию, решили, что обнаружили сообщения о насилии над ребенком, совершаемом членами семьи. В одном таком случае предполагаемого жестокого обращения со стороны члена семьи облегченная коммуникация была проверена независимым экспертом в трех типах условий. В первых условиях вопросы могли слышать и девочка, и облегчающий ее коммуникацию человек. При этом девочка правильно ответила на 8 или 9 из 10 вопросов. Во вторых условиях облегчающий слушал музыку через наушники, в то время как девочке задавались вопросы. В этом случае девочка не ответила правильно ни на один из вопросов. В третьих условиях и на «облегчающем», и на девочке были наушники, и иногда они слышали одни и те же вопросы, а иногда — разные. В этих условиях девочка ответила правильно на 4 из 10 вопросов, когда она слышала те же вопросы, что и облегчающий, но ответила на все вопросы неправильно, когда слышала другие вопросы. Интересно, что 4 из неправильных ответов девочки оказались правильными ответами на вопросы, которые слышал облегчающий. Какие же выводы можно сделать из этой демонстрации? Кто осуществляет коммуникацию?

(Источник: Autism Research Review, 6(1), 1992; процитировано в: Dillon, 1993, с. 287.)

---

Облегченная коммуникация представляет особый интерес для нашего обсуждения научного подхода, поскольку она отвечает многим из критериев псевдонауки: демонстрации благотворного воздействия основаны на чьих-то рассказах или недостоверных свидетельствах; базисные способности ребенка и возможности спонтанного улучшения игнорируются; а соответствующие научные процедуры отвергаются (Jacobson et al., 1995). Облегченная коммуникация также иллюстрирует потенциально вредные эффекты использования практики, не основанной на научных свидетельствах. Родители, желающие для своих детей самого лучшего, и загруженный работой персонал особенно уязвимы перед ложными надеждами, которые подают сомнительные вмешательства, прежде всего, когда авторитетные лица неправильно представляют или интерпретируют последствия лечения, знакомя родителей с подходом. Негативное влияние облегченной коммуникации на семьи явно просматривается в следующем комментарии, сделанном отцом маленького мальчика с аутизмом:

«Специалисты очень быстро отвергают способности больных аутизмом... Поэтому когда сторонники облегченной коммуникации говорят, что они нашли обходной путь, родители готовы верить. Облегченная коммуникация подкрепляет нашу веру в своих детей. Но... занятия могут стоить 250 долларов. Оборудование — еще 800 долларов. И что мы получаем за эти деньги? Нам говорят, что родители сами «не могут облегчать коммуникацию». Облегченная коммуникация будет требоваться нашим детям всю жизнь, говорят нам, и они никогда не смогут осуществлять коммуникацию сами... Короче, цена, которую нас просят заплатить за попытку общаться со своими детьми, — впустить в свои семьи незнакомцев, чтобы они стали посредниками в наших отношениях с детьми, и слепо верить всему, что нам говорит незнакомый человек». (Марк С. Пейнтер-старший, Dillon, 1993, р. 286)

Итоги раздела

- Научный подход к детской патопсихологии — это определенный образ мышления относительно того, как лучше всего понять интересующие вопросы и ответить на них, а не простое накопление специальных методов, практик или процедур.

- Наука требует, чтобы теории были подкреплены свидетельствами, полученными в контролируемых исследованиях, и чтобы наблюдения были проверены и повторены перед тем, как будут сделаны выводы.

- Облегченная коммуникация (FC) отвечает многим из критериев псевдонауки, поскольку типовые научные процедуры игнорируются.

В следующем разделе мы рассмотрим процесс исследования в детской патопсихологии. Сначала мы обсудим различные идеи и проблемы, к которым, как правило, обращаются исследователи, изучающие детские расстройства. Далее мы рассмотрим методы, общие подходы и планы исследования, используемые при изучении психопатологии развития. Наконец, мы обсудим важные вопросы этики и прагматики.

Исследовательский процесс

В науке есть нечто чарующее. Вы получаете просто огромную выручку догадок из пустякового вложения фактов.

Марк Твен (1835-1910)

Исследование в детской патопсихологии лучше всего охарактеризовать как многоступенчатый процесс, предполагающий принятие ключевых решений на разных этапах. Как правило, процесс начинается с разработки гипотез на основании теории и предыдущих результатов и с определения общего подхода к исследованию. Далее следует выбор или разработка единиц измерения собираемых данных, идентификация совокупности, которую следует изучить, и выработка плана выборки из совокупности. В плане и процедурах исследования должен быть найден баланс между практическими сторонами проводимой работы и адекватностью исследования, с тем чтобы оно соответствовало изучаемой гипотезе. Финальная стадия состоит из сбора и анализа данных, а также интерпретации результатов с привязкой их к теории и ранее обнаруженным фактам. В этом непрерывном процессе открытия и интерпретации на основе исследования могут затем использоваться для выработки вопросов будущего исследования и стимулирования дальнейших изысканий.

Основные стадии исследовательского процесса приведены на рис. 3.1. Помните, что на каждой стадии этого процесса должны приниматься во внимание этические аспекты проведения исследования с детьми и их семьями.

1) Теория и предыдущее исследование

2) Исследуемая проблема

3) Гипотезы/Прогнозы

4) Методы измерения

5) План исследования

6) Сбор данных/Результаты

7) Выводы/Интерпретации

(1 -> 2 -> 3 -> 4 -> 5 -> 6 -> 7)

Рис. 3.1. Исследовательский процесс в детской патопсихологии.

На практике большинство проблем в детской патопсихологии лучше всего изучать, используя множественные методы и приемы. Поскольку не существует какого-то одного правильного подхода, исследование лучше всего осмыслять внутри некой основной схемы принятия решений. Подобная схема требует понимания теоретических, методологических и практических вопросов, которые позволяют исследователю принимать информированные решения относительно того, когда определенные исследовательские методы и приемы адекватны, а когда нет. Чтобы изучать психопатологию развития, исследователям необходимо включить в общий процесс планы исследования и методы анализа данных, которые могут разграничивать прямые и косвенные эффекты, а также могут идентифицировать, сравнивать и оценивать альтернативные пути развития для различных расстройств. Далее мы рассмотрим некоторые из специальных вопросов, с которыми сталкиваются на разных стадиях исследовательского процесса.

Примеры исследуемых проблем

Уитни: Всегда в печали.

Я не понимаю, почему Уитни все время тоскует. Она постоянно спорит со своим братом, ругает школу и ни с кем не дружит Она всегда была ребенком, подверженным переменам настроения, но совсем испортилась, когда мы с мужем развелись. Являются ли причиной печали особенности ее личности, развод, или же подобные чувства вызывает у нее что-то, происходящее дома или в школе?

Тито: Постоянные драки.

Тито постоянно дерется в школе с другими ребятами. Он никогда не делает то, о чем мы его просим. Когда у Тито что-то не получается, он впадает в ярость и начинает швырять и ломать вещи. Мой муж полагает, что Тито просто распущенный ребенок и все, что ему требуется, — это жесткая дисциплина. Он часто наказывает Тито ремнем, но, похоже, это ни к чему не приводит. Я по-настоящему обеспокоена. Изменится ли поведение Тито? Не слишком ли строг мой муж? Чем я могу помочь в этой ситуации?

Это типовые вопросы, которые родители задают о поведении и развитии своих детей. Те же самые вопросы вызывают к жизни многочисленные исследования патологического поведения детей (Kazdin, 1998). Как правило, исследование начинается с гипотезы, которая представляет собой прогноз относительно поведения, который вытекает из теории. Исследовательские гипотезы часто основаны на теориях атипического развития и поведения, которые мы обсудили в главе 2 «Теории и причины детской патопсихологии». В некоторых научных исследованиях пытаются сравнивать гипотезы, основанные на одной теории, с гипотезами, основанными па другой, тогда как в иных стремятся проверить прогнозы, выведенные из какой-то одной теории. Когда теоретическая база отсутствует или недостаточна, ученые могут выбрать предмет исследования, не делая определенного прогноза. Например, какое влияние оказывает взросление в семье с одним родителем на психологическую адаптацию ребенка? Большее ли количество детей подвержено депрессии в наши дни, нежели тридцать лет назад? Более ли распространено жестокое обращение с ребенком в нашем обществе, чем в других частях света?

Типовые предметы исследования

Исследовательские гипотезы определяют выбор исследователем методов и планов исследования, наиболее подходящих для получения ответов на поставленные вопросы. В этом разделе мы обсуждаем типовые проблемы, исследуемые в детской патопсихологии.

Характер и распределение детских расстройств. Эти вопросы касаются того, как определяются и диагностируются расстройства, как они проявляются в различном возрасте и в различных условиях, паттернов симптомов, базовых уровней для различных проблем и их естественного развития с течением времени. К подобным вопросам часто обращаются в эпидемиологическом исследовании, или изучении возникновения, превалирования и совместного проявления детских расстройств и компетенции в клинических и социальных выборках (Costello, 1990).

Уровни инцидентности (возникновения) отражают то, насколько часто в течение конкретного периода времени появляются новые случаи расстройства.

Уровни превалирования (распространения) — это все случаи как новые, так и ранее существовавшие, которые наблюдаются в течение конкретного периода времени. Оценки инцидентности и превалирования можно получить за какой-то ограниченный период времени, например за 6 месяцев, или за более длительный период. Превалирование в течение жизни показывает, страдали ли дети из выборки данным расстройством когда-либо ранее.

Знание об опасности возникновения и проявлении индивидуальных расстройств в течение жизни помогает нам понять характер расстройства и использовать это понимание как основу для профилактики и лечения (Costello & Angold, 1995). Например, в лонгитюдных исследованиях подростков было обнаружено, что у многих из них депрессия является рекуррентным (повторяющимся) расстройством с неблагоприятным долговременным исходом. Это знание о течении депрессии привело к появлению многообещающих новых подходов в лечении и профилактике депрессии у молодых людей, которые мы представим в главе 8, посвященной расстройствам настроения.

Как отмечалось в главе 1, примерно 10% детей страдают каким-либо клинически диагностируемым расстройством, а гораздо большее число детей демонстрируют специфические симптомы или субклинические проблемы. Однако эти общие уровни затушевывают огромное разнообразие в уровнях, обнаруживаемых от исследования к исследованию. Весьма озадачивает, когда одно исследование сообщает об уровне превалирования в 1%, а другое фиксирует для того же расстройства уровень в 20%. Аналогичным образом, обнаружено, что уровни детских проблем варьируют от 6 до 20%, когда сообщения о них исходят от учителей, и от 10 до 40%, когда источником сообщений являются родители (Costello & Angold, 1995). На основании некоторых исследований, вы бы могли сделать вывод, что почти у каждого ребенка, с которым вы вступаете в контакт, имеется проблема; на основании других — что проблема столь редка, что задаешься вопросом, существует ли она вообще. Какой же вывод верен? Чтобы ответить на этот вопрос, нам необходимо узнать кое-что об эпидемиологических исследованиях и о том, как проводят оценку.

Важным вопросом в эпидемиологическом исследовании является следующий: «Что составляет случай заболевания?» Случаи можно определять в терминах одиночных симптомов, множественных симптомов или паттернов симптомов с известными причинами и соответствующими характеристиками. Оценки превалирования варьируют в широких пределах в зависимости от того, какое определение мы используем. Определить случай заболевания в детской патопсихологии сложно, поскольку сами дети не обращаются за помощью. Следовательно, если поставить знак равенства между болезнью и обращением за помощью, это может привести к заблуждению. Факторы, которые вызывают обращение за помощью, часто больше связаны с родителями ребенка, учителями или врачом, чем с поведением ребенка.

По этим причинам важно, чтобы мы изучали психопатологию развития не только у тех детей, которых приводят в клинику, но и у тех, которых не приводят. На протяжении всей этой книги вы увидите множество примеров разительных отличий в результатах исследований, в зависимости от того, являются ли объектом исследования дети, являющиеся пациентами клиник, или же социальные выборки.

Уровень и проявление детских симптомов и расстройств часто меняются в зависимости от демографических и ситуативных факторов, таких как социоэкономический статус, супружеский статус родителей, возраст и пол ребенка и так далее. Соответственно, в большинстве исследований эти переменные должны быть оценены и проконтролированы. Многие не согласующиеся результаты в детской патопсихологии — прямое следствие интерпретаций результатов и/или исследовательских планов, которые неспособны принять во внимание эти важные переменные.

Например, дети, подвергающиеся физическому насилию, демонстрируют больше симптомов проблемы, оцениваемых родителями, чем дети, не подвергающиеся жестокому обращению. Однако это различие можно и не обнаружить, когда группы детей, подвергающихся и не подвергающихся жестокому обращению, совпадают в отношении социально-экономического статуса (D. Wolfe & Mosk, 1983). Аналогичным образом, хотя расстройства поведения, как сообщается, более распространены среди афро-американских подростков, чем среди евро-американцев, эти данные, скорее всего, являются результатом различий социально-экономического статуса. То есть поведенческие расстройства превалируют в семьях с низким социально-экономическим статусом, а поскольку в США афро-американские дети чаще растут именно в таких семьях, велика вероятность, что связь между расой и поведенческими расстройствами объясняется условиями, имеющими отношение к развитию в бедной семье (Lahey et al., 1995). Важность культурных различий показана во врезке 3.2, в которой дан пример эпидемиологического исследования типов поведенческих проблем, сообщенных родителями детей из семи культур.

Врезка 3.2

Межкультурное эпидемиологическое исследование: поведенческие проблемы, сообщенные родителями детей из семи культур

Рис. Общие средние оценки проблем, согласно Контрольному перечню поведения ребенка (Child Behavior Checklist, CBCL), и средние оценки проблем по каждой культуре для возрастных интервалов 6-8, 9-11,12-14 и 15-17 лет. Китай не привел достаточного количества данных по 12-17-летним.

Общие оценки проблем в семи различных культурах.

Потоки беженцев и иммигрантов все увеличиваются и в результате миллионы детей попадают в новые, незнакомые условия. Оценка психического здоровья этих детей может быть затруднена из-за культурных вариаций в том, что именно составляет патологическое поведение, как его идентифицировать и как к нему относиться. Крийнен, Ахенбах и Ферхульст (Crijnen, Achenbach & Verhulst, 1997) изучили 6-месячные уровни превалирования детских проблем, сообщенных родителями или лицами, их заменяющими, в исследовании, проведенном по семи культурам, используя один и тот же измерительный инструмент — Контрольный перечень поведения ребенка (CBCL) (Achenbach, 1991). Как показано на диаграмме, общие оценки проблем детей в Пуэрто-Рико и Китае были выше общих средних по культурам. Напротив, суммарные оценки проблем в Израиле, Германии и Австралии были ниже общих средних. Это эпидемиологическое исследование показывает, что родители в различных культурах сообщают о различных уровнях проблемного поведения у своих детей. Однако исследование не показывает, почему имеют место эти различия. Чтобы ответить на этот вопрос, необходимы другие виды исследований. (Источник: Crijnen, Achenbach & Verhulst, 1997.)

Примечание: Оригинальное сообщение включало данные по 12 культурам.

---

Корреляты, риски и причины. Уитни, которую мы упоминали в начале этого раздела, постоянно тоскует, что, по-видимому, связано с несколькими переменными: ее предрасположенностью к смене настроения, разводом родителей, проблемами в школе и отсутствием подруг. Отвечает ли за ее печаль какая-либо из этих переменных, одна или в совокупности с другими? Если да, то каким образом? Переменными, представляющими интерес в детской патопсихологии, могут быть корреляты, факторы риска и защиты или причины других переменных. Значительная часть исследований в детской патопсихологии нацелена на получение ответов на вопросы, касающиеся связи между этими тремя общими типами переменных и детскими психическими расстройствами. Поскольку большинство детских расстройств являются результатом множественных переменных различного типа, взаимодействующих друг с другом во времени, ответы на эти вопросы редко бывают однозначными.

Коррелируемые переменные связаны между собой в определенный момент времени и нет какого-либо явного доказательства, что одна предшествует другой. Так, отсутствие у Уитни подруг связано с ее печалью. Тоскует ли она потому, что не имеет подруг, или же печаль мешает ей устанавливать дружеские отношения? Поскольку мы не знаем, какая из этих переменных появилась первой, отсутствие у Уитни подруг и ее печаль являются коррелируемыми переменными.

Как говорилось в главе 1, фактор риска — это переменная, которая предшествует интересующему нас исходу и увеличивает вероятность того, что последний будет иметь место. Например, настроение Уитни ухудшилось после развода ее родителей. Считаете ли вы, что развод родителей представляет собой фактор риска, способствующий развитию у детей депрессии или других проблем? Помните, что фактор риска увеличивает вероятность того, что может иметь место определенный исход. Наличие фактора риска не означает, что этот исход обязателен; все будет зависеть от других факторов. Очевидно, что большинство детей разведенных родителей не впадают в депрессию. Развод не является причиной депрессии или низкой самооценки, но он может быть фактором риска (Hetherington, Bridges & Insabella, 1998). Защитный фактор — это переменная, которая предшествует интересующему нас исходу и уменьшает вероятность того, что последний будет иметь место. Тесные отношения между Уитни и ее мамой могут служить защитным фактором, который предотвратит эпизоды депрессии в будущем.

Исследование факторов риска и защиты часто требует, чтобы были изучены большие выборки детей и чтобы множественные области функционирования детей (физического, интеллектуального, психосоциального) оценивались на протяжении длительных периодов времени. Это необходимо, поскольку (1) фактически расстройство возникает только у небольшого процента детей, которым оно может грозить; заранее неизвестно, какие области функционирования детей будут затронуты и каким образом; точно так же заранее не известны моменты развития, в которые может возникнуть или повториться расстройство. Иногда последствия подверженности какому-то фактору риска в период младенчества или раннего детства могут остаться не замеченными до наступления юности или зрелости. Возможность, что будут иметь место отложенные, или спящие, эффекты, усложняет изучение факторов риска и защиты, поскольку, если необходимо выявить отложенные эффекты, детей следует наблюдать в течение многих лет.

Наконец, еще одним видом переменных являются причины, а это означает, что они влияют либо непосредственно, либо через другие переменные, на появление интересующего исхода. Отец Тито прибегал к суровым наказаниям, когда его сын плохо себя вел. Являются ли эти наказания причиной агрессивного поведения Тито? Перенимает ли Тито агрессивность от своего отца? Вопросы, касающиеся причин, сложны, поскольку то, что квалифицируется как причина, будет меняться в зависимости от интересующих переменных и от того, насколько далеко в прошлое может быть прослежена причинная цепочка. Детерминанты расстройств детства редко включают простые парные причинно-следственные связи (Kazdin & Kagan, 1994). Поскольку детские расстройства почти всегда являются следствием многих причин, задача исследователей — идентифицировать относительное влияние каждого из этих факторов и определить, как они комбинируют или взаимодействуют во времени, приводя к определенному исходу.

Переменные-модераторы и медиаторы. Факторы, которые влияют на направление или силу связи между интересующими переменными, называют переменными-модераторами (умеряющими). Связь между двумя переменными зависит от переменных-модераторов, таких как пол, возраст, социально-экономический статус, этническая принадлежность или семейные характеристики ребенка, или является их функцией. Например, в исследовании, изучавшем связь между предысторией физического насилия над собой, о котором сообщали подростки, и сообщенными ими интернализованными проблемами (например, тревога и депрессия), МакГи, Вулф и Уилсон (McGee, Wolfe & Wilson, 1997) обнаружили, что корреляция между тяжестью предшествующего жестокого обращения и интернализованными проблемами у девушек была большей, чем у юношей (см. рис. 3.2); пол был переменной-модератором. То есть связь между двумя переменными (в данном случае между жестоким обращением и интернализованными проблемами) менялась в зависимости от третьей переменной (был ли участник исследования юношей или девушкой).

Рис. 3.2. Интернализованные проблемы, сообщенные подростками. (McGee et al, 1997)

Процесс, механизм или средство, путем которого переменная приводит к определенному исходу, называют переменной-медиатором. Переменные-медиаторы (опосредующие) описывают происходящее на психологическом или нейробиологическом уровне, с целью объяснения того, как одна переменная проистекает из другой. В своем исследовании Дж. Снайдер (Snyder, 1991) установил, что в дни, когда матери 4-5-летних детей находились в плохом настроении и часто конфликтовали, они чаще реагировали негативно на плохое поведение своих детей и усиливали принуждение ребенка во время конфликтов с ним. В свою очередь, использование матерью этого вида наказания было связано с возрастанием поведенческих проблем ребенка в те же самые дни. Как показано на рис. 3.3, эти данные указывают, что связь между материнским дистрессом и проблемами поведения ребенка частично опосредуется дисциплинарными приемами, используемыми матерями в дни, когда они испытывают дистресс. Эти дисциплинарные приемы помогают объяснить связь между материнским дистрессом и проблемами поведения ребенка.

1) Негативное настроение матери и частые конфликты

2) Используемое матерью наказание

3) Поведенческие проблемы ребенка

(1 -> 2 -> 3)

Рис. 3.3. Переменные-медиаторы: вид наказания, используемый матерями в дни, когда они испытывают дистресс, опосредует связь между материнским дистрессом и поведенческими проблемами ребенка.

Исход. Каким может быть долговременный исход в случае детей с психологическими проблемами? Многие проблемы детства идут на убыль или исчезают, когда дети взрослеют, но нам необходимо знать, приблизительно в каком возрасте можно ожидать подобных улучшений? Аналогичным образом, возникнут ли другие проблемы, скажем, выработается ли у ребенка низкое мнение о себе из-за, допустим, ночного недержания мочи или излишнего беспокойства по поводу занятий в школе? Возвращаясь к оппозиционному и агрессивному поведению Тито, можно ли ожидать, что оно пойдет на убыль или исчезнет, когда он станет старше, или же оно предвещает продолжение конфликта со сверстниками, будущие проблемы в школе и последующие трудности в социальной адаптации?

Вмешательства. Насколько эффективны наши методы лечения и профилактики детских проблем? Являются ли одни виды вмешательства более эффективными, чем другие? Вопросы лечения и профилактики касаются оценки непосредственных и долговременных эффектов психологических, средовых и биологических методов лечения; сравнения относительной эффективности различных форм и комбинаций лечения; установления причин того, почему конкретное лечение помогает. Они также касаются идентификации факторов, которые влияют на обращение за помощью и лечебный процесс; понимания того, как вспомогательные процессы терапии, например отношения терапевт—клиент, влияют на результаты лечения; оценки доступности эквивалентных форм лечения для детей и значимых взрослых (Conduct Problems Prevention Research Group, 1992).

Многие методы лечения детей и подростков еще даже не оценивались (Kazdin, 2000), хотя эта ситуация постоянно улучшается. Как мы будем говорить в главе 4 «Обследование, диагноз и терапия», исследования показывают, что дети, которые проходят лечение, как правило, чувствуют себя лучше, чем те, кто не лечится. Однако существует насущная потребность оценить вмешательства хотя бы детей, находящихся в реальной клинической обстановке (Kazdin & Weisz 1998; Weisz, 1998).

Необходимо провести важную грань между действенностью и эффективностью лечения. Действенность лечения относится к тому, способно или нет лечение вызвать изменения при надежно контролируемых условиях. В исследованиях действенности осуществляется тщательный контроль за отбором случаев, терапевтами, а также за проведением и мониторингом лечения. Напротив, эффективность лечения относится к тому, можно ли показать, что лечение помогает в реальной клинической практике, а не только в надежно контролируемых условиях. В исследованиях эффективности лечение оценивается в клинической обстановке, клиентов обычно направляют на лечение, а не подбирают, и терапевты оказывают помощь в отсутствие многих видов строгого контроля, используемых в исследовании (American Psychological Association Task Force on Psychological Intervention Guidelines, 1995). Как правило, обнаруживается, что польза, которую лечение приносит детям с проблемами, в контролируемых исследовательских условиях (проверка действенности) больше, чем в клинической практике (проверка эффективности) (Weiss, Carton & Harris, 2000; Weisz, Donenberg, Han & Weiss, 1995).

Итоги раздела

- Исследование — это многоступенчатый процесс, который включает в себя разработку гипотезы, определение общего подхода, выбор единиц измерения, выработку исследовательского плана и процедур, сбор и анализ данных и интерпретацию результатов.

- Используемая исследователем теория патологического поведения ребенка определяет изучаемые переменные, выбор методов исследования и интерпретацию результатов исследования.

- Типовые вопросы в детской патопсихологии касаются коррелятов, факторов риска и защиты, причин, переменных-модераторов и медиаторов, исхода и вмешательств в случае детских расстройств.

Познакомившись с теми вопросами, к которым обычно обращаются исследователи в области детской патопсихологии, мы переходим к методам, используемым для получения ответов на эти вопросы.

Методы изучения поведения

Изучение эмоциональных и поведенческих проблем детей требует, чтобы мы измерили эти проблемы способами, которые надежны, валидны и могут быть статистически проверены. Это нелегкая задача. Проблемы детей должны быть оценены на основании выборок поведения в ситуациях, которые часто отражают различные точки зрения взрослых. На эти оценки, скорее всего, повлияют возраст, пол и культурная среда ребенка, а также личные нормы оценивающих. В результате никакое одиночное измерение не способно дать полностью адекватную картину детских проблем, и необходимы множественные замеры и источники информации.

Стандартизация, надежность и валидность

Измерения и методы, которые мы используем для изучения поведения ребенка и семьи, должны пройти тщательное исследование, с тем чтобы можно было определить, насколько точно они оценивают определенные конструкты, такие как депрессия, тревога или умственная отсталость. Использование хорошо стандартизованных, надежных и валидных единиц измерения и процедур крайне важно для подлинно научного исследования, как это показано на рис. 3.4.

Рис. 3.4. Понятия, которые определяют ценность наших методов измерения и оценки.

Стандартизация — это процесс, который определяет набор стандартов или норм для процедуры измерения, с тем чтобы его можно было систематически использовать при различных оценках конструкта. Эти стандарты и нормы относятся к процедурам, которым необходимо следовать во время проведения исследования, сбора и оценки данных. В некоторых случаях измерение может проводиться на больших группах детей, которые различаются по определенным характеристикам, таким как возраст, пол, раса, социально-экономический статус или диагноз. Эти оценки можно затем использовать в целях сравнения. Например, тестовые оценки 8-летнего мальчика из среды с низким социально-экономическим статусом следует сравнивать оценками других детей, подобных ему, а не с оценками 16-летней девушки из среды с высоким социально-экономическим статусом.

Надежность относится к согласованности или повторяемости измерений. Чтобы быть надежными, измерения не должны зависеть от какого-то одного наблюдателя или клинициста; разные люди должны приходить к согласию в отношении того, что они видят. Это называют согласием между оценивающими (interrater agreement). Представьте свою реакцию, если вы покажете ребенка трем различным психологам, и они поставят ему три разных диагноза и порекомендуют три разных метода лечения. Как вам определить, какой из диагнозов вереи? В этом случае диагнозы не будут надежными, поскольку два психолога или более не пришли к согласию. Аналогичным образом различные измерения, такие как тесты или интервью, когда они повторяются в течение короткого интервала времени, должны давать схожие результаты в обоих случаях. Другими словами, результаты должны быть стабильными во времени; это называют надежностью теста и повторного теста (test-retest reliability).

Одной надежности недостаточно для определения того, отражает ли метод цели исследователя — должна быть продемонстрирована и валидность.

Валидность метода показывает, в какой степени он действительно измеряет параметр или конструкт, который исследователь собирается измерить. Валидность можно оценить рядом способов. Во-первых, измерение можно проверить на его лицевую валидность (face validity), или степень, в которой оно, как представляется, оценивает интересующий конструкт. Конструктная валидностъ (construct validity) относится к тому, ведут ли себя при измерении оценки так, как предсказывают теория или прошлые исследования — к значению, вкладываемому в оценки. Конвергентная валидность (convergent validity) отражает корреляцию между измерениями, которые, как ожидается, связаны между собой, — показатель степени, в которой два измерения оценивают схожие или связанные конструкты. С этой валидностью контрастирует дискриминантная валидностъ (discriminant validity), которая относится к степени корреляции между измерениями, которые, как ожидается, не связаны друг с другом.

Наконец, связанная с критерием валидность (criterion-related validity) относится к тому, насколько точно измерение предсказывает поведение в условиях, где, как мы ожидаем, оно должно это делать либо в то же самое время (конкурентная валидность — concurrent validity), либо в будущем (предиктивная валидностъ — predictive validity). Например, высокие показатели ребенка при измерении социальной тревожности должны предсказывать, что ребенок проявит тревогу или избежание в текущих социальных ситуациях и, возможно, будет испытывать трудности с установлением дружеских отношений в будущем. Связанная с критерием валидность говорит, можно ли использовать показатели, полученные при измерении, для той цели, для которой они предназначены, — обладает или нет измерение практической пригодностью.

Измерения

Для оценки важных параметров когнитивного, поведенческого и эмоционального функционирования детей существуют самые разные методы измерения (Mash & Terdal, 1997). Эти методы представляют собой подробные планы наблюдения и оценки детей и их окружения способами, которые выявляют относительно явные связи между интересующими переменными. Важный вопрос, касающийся методов измерения: кто будет делать выводы относительно поведения — участники с помощью методов самоотчета или исследователь, используя методы наблюдения?

Среди методов, используемых в детской патопсихологии, — интервью, вопросники, контрольные листы и оценочные шкалы, психофизиологические записи и непосредственные наблюдения за поведением (Bellack & Hersen, 1998; Kamphaus & Frick, 1996; Mash & Terdal, 1997b). Кроме того, используются разнообразные интеллектуальные, академические и нейропсихологические тесты. В этой главе мы сосредоточим внимание главным образом на том, как эти методы используются в исследовании. Об их использовании в клинической практике и о тестах и тестировании мы поговорим более подробно в главе 4 «Обследование, диагноз и терапия».

Как показано в табл. 3.1, сравнение трех наиболее часто используемых методов сбора данных — интервью, вопросников и наблюдения — демонстрирует, как они различаются между собой по важным параметрам. Поскольку информация, которую мы получаем от детей и семей часто варьирует как функция используемых методов, исследователи нередко полагаются на подход, включающий несколько методов с целью определения и оценки интересующих конструктов.

Таблица 3.1. Интервью, вопросник и наблюдение

Сообщения

Методы, использующие сообщения, оценивают восприятия, мысли, способности, установки, представления, чувства и прошлый опыт ребенка, родителей и учителей. Этот инструментарий включает относительно неструктурированные клинические интервью, высокоструктурированные диагностические интервью и вопросники. Проблемой со всеми методами сообщения является то, насколько точно дети и родители рассказывают о собственных мыслях, чувствах и поступках. Неточность может иметь место из-за неспособности припомнить важные события, избирательности воспоминания или тенденциозности, а также, в некоторых случаях, из-за намеренных искажений. Например, некоторые информаторы могут попытаться представить себя или других в лучшем или худшем свете. Кроме того, методы сообщения требуют определенного уровня вербальной способности и могут неточно оценивать индивидуумов, которым трудно выразить свои мысли. Очевидно, что в эту категорию попадают маленькие дети — до 7-8 лет они обычно не слишком надежные информаторы.

Психофизиология и нейроизображение

Психофизиологические методы оценивают связь между физиологическими процессами и поведением. Эти методы пытаются идентифицировать, какие структуры и процессы центральной нервной системы способствуют атипическому развитию и поведению детей. Среди наиболее распространенных объектов измерений активность периферической нервной системы, например, частота пульса, артериальное давление, дыхание, расширение зрачков и электрическая проводимость кожи. Например, изменения частоты пульса могут быть связаны с такими эмоциональными состояниями, как заинтересованность, гнев или печаль. Кроме того, специфические паттерны автономного возбуждения могут иметь связь с различиями в темпераменте детей — например, с их степенью застенчивости при контактах с людьми или с реакциями на новые события (см. обсуждение в главе 7).

Однако использование психофизиологических измерений, особенно в случае маленьких детей, имеет ряд ограничений. Иногда результаты этих измерений не согласуются между собой при переходе от одного исследования к другому, и, возможно, исследователям придется делать умозрительные выводы относительно того, как ребенок мог прореагировать на какое-то событие или стимул. Кроме того, на физиологический ответ ребенка могут легко влиять другие факторы, например, его реакция на регистрирующее оборудование или на другие состояния, такие как голод, усталость или скука. Эти внешние влияния необходимо минимизировать, если заключения должны быть основаны на психофизиологических измерениях.

Во многих исследованиях используются электрофизиологические измерения функционирования головного мозга, такие как электроэнцефалограмма, чтобы связать измеряемую электрическую активность мозга с текущими мыслями, эмоциями или состояниями возбуждения. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) регистрирует электрическую активность головного мозга, используя электроды, которые прикладывают к поверхности черепа ребенка. Поскольку различные волны ЭЭГ связаны с различными состояниями возбуждения, она позволяет определить, как эти состояния могут соотноситься с лежащими в их основе расстройствами сна. Различные паттерны активации ЭЭГ могут также указывать на различный опыт и проявления эмоций. Например, было установлено, что пугливые или заторможенные дети демонстрируют больше электрической активности в правой лобной доле мозга относительно левой лобной доли, когда их сравнивают с непугливыми детьми (Fox, 1991).

Наконец, новые способы изучения головного мозга, использующие процедуры нейроизображения, делают возможной проверку нейробиологических теорий в случае многих психических расстройств детского возраста (Thatcher, Lyon, Rumscy & Krasnegor, 1996; Zametkin, Ernst & Silver, 1998). Нейроизображением (нейроимеджингом) называют приемы, используемые для изучения структуры и/или функции головного мозга (С. A. Nelson & Bloom, 1997). Процедуры получения структурных изображений мозга включают в себя магнитно-резонансную томографию (МРТ) (magnetic resonance imaging, MRI), основанную на явлении ядерного магнитного резонанса (ЯМР) и компютерную томографию (coaxial tomographic, CT). ЯМР использует генерируемые в сильном магнитном поле и пропускаемые через ткань мозга радиосигналы с целью проведения анализа мельчайших структур мозга. Компьютерная томография показывает крупные структуры мозга. Как мы увидим, данные КТ- и ЯМР-исследований привели к созданию патофизиологических моделей, таких как церебральная модель при аутизме (глава 10 «Аутизм и детская шизофрения») и гипотеза патологического нервного созревания при СДВ (глава 5 «Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ)»).

Также используются различные приемы функционального изображения. Двумя из наиболее часто используемых методов являются позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) (positron emission tomography, PET) и функциональная магнитно-резонансная томография (functional magnetic resonance imaging, fMRI). ПЭТ-сканирование оценивает церебральный метаболизм глюкозы. Глюкоза является основным источником энергии в головном мозге, поэтому измерение того, сколько ее используется, — это хороший способ определить уровень активности мозга. Изменения в кровопотоке внутри ткани мозга в ответ на специфические стимульные события выявляются магнитным способом с получением исключительно четких компьютерных изображений активизированных областей мозга. Процедуры функционального изображения обеспечивают трехмерные изображения активности мозга и дают наиболее точную информацию, касающуюся того, какие участки мозга отвечают за определенные функции или аномально функционируют в случае определенных расстройств.

Исследования с помощью нейроизображения показывают нам, что у детей с конкретным расстройством налицо структурные различия или пониженная активность в некоторых областях мозга, но они не говорят, почему это происходит. Хотя и многообещающие, процедуры получения изображения мозга для изучения психопатологии развития по-прежнему находятся в своей ранней стадии.

Наблюдение

Вы можете многое увидеть, если будете наблюдать.

Йоги Берра

Используя систематические методы наблюдения, исследователь может непосредственно наблюдать поведение ребенка и других людей в условиях, которые простираются от неструктурированных наблюдений в естественном окружении ребенка, называемых естественным наблюдением, до высокоструктурированных ситуаций, которые предполагают использование специфических заданий или инструкций, обычно осуществляются в клинике или лаборатории и называются структурированным наблюдением (Mash, 1991). Используя естественное наблюдение, исследователь приходит в дом, класс или детский сад, чтобы пронаблюдать и зафиксировать интересующее его поведение ребенка, а часто и других людей, с которыми ребенок общается, например, родителей, учителей, братьев и сестер, сверстников. Или же исследователь может в естественной обстановке заснять на видеопленку поведение, которое можно впоследствии закодировать.

Рис. 10-летний ребенок перед началом исследования, использующего функциональную магнитно-резонансную томографию (fMRI).

Исследователь, использующий структурированные наблюдения в лаборатории или клинике, создает ситуацию или разрабатывает инструкции, чтобы вызвать поведение, представляющее особый интерес. К примеру, многочисленные исследования привязанности оценивают реакции маленьких детей на все более стрессовые эпизоды разлучения их с опекунами и воссоединения с ними в лаборатории, используя «незнакомую ситуацию» Эйнсуорта, рассмотренную в главе 2 «Теории и причины детской патопсихологии» (Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978). Путем структурирования ситуации, с тем чтобы вызвать специфическое поведение привязанности, «незнакомая ситуация» позволяет исследователям оценить надежность привязанности детей, отмечая, насколько эффективно они могут использовать своих опекунов в качестве источника утешения во время дистресса.

Структурированные лабораторные или клинические наблюдения достаточно эффективны и обладают тем преимуществом, что фокусируют наблюдения на интересующем явлении. Этот метод особенно полезен для изучения поведения ребенка, которое в повседневной жизни редко имеет место.

Структурированные наблюдения дают исследователю больший контроль над ситуацией, чем естественные наблюдения, а также обеспечивают использование других оценочных процедур. Например, когда процесс обсуждения какой-либо проблемы записывается на видеопленку, можно использовать повторные воспроизведения интеракции, чтобы спросить членов семьи, о чем они думали во время обсуждения (Sanders & Dadds, 1992). Что касается негативной стороны, то возникают вопросы по поводу того, обеспечивают ли наблюдения в лаборатории или клинике репрезентативную выборку интересующего поведения (Dadds & Sanders, 1992). Когда человека снимают на видеопленку или наблюдают за ним через сквозное зеркало, он чувствует себя в некотором роде, как в аквариуме; дети и родители могут вести себя в лаборатории не так, как в реальной жизненной обстановке. В целом, выборки поведения, которые получены с использованием методов наблюдения, — независимо от того, проводится ли оно в лаборатории или в условиях реальной жизни, — должны рассматриваться как «поведение в присутствии наблюдателя».

<За 7-летним ребенком с расстройством поведения наблюдают в тот момент, когда он играет в структурированной лабораторной ситуации.>

Итоги раздела

- Измерения и методы, используемые для изучения поведения ребенка и семьи, должны быть стандартизированы, надежны и валидны.

- Методы самоотчета включают в себя неструктурированные интервью, вопросники и формальные тесты.

- Психофизиологические методы используются для оценки связи между физиологическими процессами и поведением и включают в себя замеры частоты пульса, артериального давления, дыхания, расширения зрачков и электрической проводимости кожи.

- Электрофизиологические измерения, такие как ЭЭГ, связывают электрическую активность головного мозга с текущими мыслями, эмоциями или состояниями возбуждения.

- Процедуры нейроизображения используют для изучения структуры и/или функций отдельных участков головного мозга.

- Методы наблюдения используют для непосредственного наблюдения за поведением ребенка и других людей в неструктурированных ситуациях, таких как домашняя обстановка или класс, и в структурированных ситуациях с заданиями в лаборатории или клинике.

Исследовательские приемы

Исследовательские приемы, используемые для изучения детей с проблемами, в конечном счете способствуют общей точности исследовательских данных и заключений. Если исследователь отбирает испытуемых в тенденциозной манере или выбирает исследовательское задание, которое не является репрезентативным для интересующей проблемы, то валидность результатов может покоиться на шатком основании — исследование может не являться объективной проверкой исследуемого вопроса.

Научные исследования можно проверить на их внутреннюю и внешнюю валидность. Внутренняя валидность отражает то, в какой степени результаты, изменения или групповые различия продиктованы конкретной переменной, а не внешними влияниями. Угрозами внутренней валидности могут быть созревание, эффекты тестирования и погрешности отбора испытуемых. Например, давайте предположим, вы обнаружили, что проведение релаксационного обучения с группой 5-летних детей в течение нескольких месяцев уменьшает их ночные страхи. Не исключено, что наблюдаемое снижение может быть вызвано внешними влияниями созревания и тестирования — страхи уменьшаются потому, что дети становятся старше или оцениваются повторно, а не в результате обучения релаксации.

Уменьшение страхов могло быть также вызвано погрешностями отбора испытуемых — факторами, которые действуют при отборе испытуемых или при выборочном отсеве (потере) и сохранении испытуемых во время исследования. Например, если для нашего исследования отобраны только дети с легкими страхами, велика вероятность, что их страхи уменьшатся со временем, даже при отсутствии лечения, чего не произойдет у детей с более сильными страхами. Кроме того, если дети с более сильными страхами или те, кому релаксационное обучение не помогло, прекратят участвовать в исследовании досрочно, наблюдаемое уменьшение страхов может быть следствием такого выборочного отсева испытуемых, а не лечения. Эти и другие угрозы внутренней валидности должны быть учтены в исследовательском плане и при интерпретации результатов.

Внешняя валидность относится к тому, в какой степени результаты могут быть обобщены или распространены на людей, условия, периоды времени, измерения и характеристики, отличающиеся от тех, которые имели место в конкретном исследовании. Угрозами внешней валидности могут быть реакции испытуемых на участие в исследовании, обстановку, в которой проводится исследование, и время, когда осуществляются измерения (Kazdin, 1998). К примеру, дети или родители могут вести себя неестественным образом в незнакомой лабораторной обстановке. Если результаты исследования в лаборатории заметно отличаются от того, что выявлено в условиях реальной жизни, наше исследование имеет низкую внешнюю валидность.

Идентификация выборки

Необходимо тщательно продумать процесс идентификации и получения выборок детей. Во-первых, валидность любого исследования в детской патопсихологии в конечном счете зависит от классификационных систем, которые используются для идентификации выборок детей, участвующих в исследовании. Точное определение выборки крайне важно для сравнения результатов, полученных в разных исследованиях, и для ясности коммуникации между исследователями. Отсутствие подобных универсальных стандартов может привести к тому, что появятся большие различия в оцененных базовых уровнях для разных расстройств детства.

В дополнение к определению нашей выборки, вторым моментом является необходимость учета возможных коморбидностей среди нашей выборки. Коморбидность (сопутствующий патологический процесс) — это одновременное проявление двух или более детских расстройств, которое имеет место намного чаще, чем могло бы быть предсказано, исходя из базовых уровней индивидуальных расстройств для общей совокупности. Подобная коморбидность оказывает прямое влияние на отбор участников исследования и интерпретацию результатов. Исследовательские выборки, которые составлены из клинических совокупностей, будут иметь непропорционально высокий уровень коморбидности, поскольку обращение за помощью, скорее всего, будет основано на комбинированной симптоматике всех расстройств.

Чтобы решить вопрос с коморбидностью в исследовательских выборках, некоторые исследователи могут отбирать только участников с одиночными, или чистыми, расстройствами. Этот прием может привести к малым, атипическим выборкам, результаты по которым нельзя переносить на другие совокупности. В свою очередь, неспособность учесть коморбидность может привести к интерпретации результатов применительно к одному расстройству, тогда как эти результаты с большей валидностью относятся ко второму расстройству или к некоторой комбинации расстройств. Чтобы вычленить эффекты коморбидности, необходимы исследовательские приемы, сравнивающие детей, у которых проявляются одиночные расстройства, с детьми, демонстрирующими коморбидные расстройства.

И кроме того, мы должны быть восприимчивы к среде и источнику направления детей на исследование. Случайный отбор, предполагающий, что испытуемые берутся из совокупности таким образом, что каждый индивид в этой совокупности имеет равный шанс быть выбранным для исследования, — редкое явление в исследованиях детской психопатологии. На другом конце спектра — исследования, которые используют «удобные» выборки, когда испытуемых отбирают для исследования только из-за их доступности, независимо от того, обеспечивают они или нет удовлетворительную проверку интересующих вопросов или условий. Исследовательские выборки в детской патопсихологии получают из многообразной среды, включая амбулаторную психологию и психиатрические клиники, школы, больницы, детские сады и население в целом. Эффекты, связанные с различной средой, часто путают с эффектами, связанными с различными источниками направления детей на исследования, поскольку источники направления также различаются в зависимости от среды.

Общие подходы

Существует несколько различных, но взаимодополняющих, подходов к плану исследования, которые имеют свои преимущества и недостатки. Выбор подхода часто зависит от рассматриваемых в исследовании вопросов, характера изучаемого детского расстройства и доступности ресурсов.

Неэкспериментальное и экспериментальное исследование. Научное исследование старается упростить и изолировать переменные, с тем чтобы изучить их более внимательно. Эта цель достигается путем изменения значений интересующих переменных и манипулирования ими при одновременном контролировании или сохранении постоянными других факторов, которые могут влиять на результаты. Такие действия делают возможным изучение связи между конкретными переменными (Kazdin, 1998). Это базовое различие между неэкспериментальным и экспериментальным исследованием отражает то, в какой степени исследователь может манипулировать экспериментальной переменной или, наоборот, должен полагаться на изучение естественной ковариации нескольких интересующих переменных. Независимой переменной называют ту, которой исследователь манипулирует — на основании исследовательской гипотезы ожидается, что независимая переменная вызовет изменение в другой переменной. Переменную, на которую, как ожидается, повлияет независимая переменная, называют зависимой. Чем больше степень контроля, который исследователь имеет над независимой переменной, тем ближе исследование к истинному эксперименту.

Истинный эксперимент — такой, в котором исследователь обладает максимальным контролем над интересующей независимой переменной или условиями и может использовать случайное определение испытуемых в группы, включать необходимые контрольные условия и контролировать возможные источники погрешности. И наоборот, чем меньшим контролем обладает исследователь при определении того, какие участники будут, а какие не будут подвергнуты воздействию независимой переменной, тем более неэкспериментальным окажется исследование. Большинством переменных, представляющих интерес в детской психопатологии, нельзя манипулировать непосредственно (к примеру, характером или тяжестью расстройства ребенка, родительскими методами воспитания, генетическими влияниями). В результате значительная часть исследований, проводимых с проблемными детьми и их семьями, опирается на неэкспериментальные, корреляционные подходы.

В корреляционных исследованиях специалисты часто изучают связи между переменными, используя коэффициент корреляции, величину, которая описывает степень связи между двумя переменными. Коэффициент корреляции может меняться в пределах от +1,00 до -1,00. Уровень корреляции показывает силу связи между двумя переменными. Нулевая корреляция указывает на отсутствие связи; чем ближе значение к +1,00 или -1,00, тем сильнее связь. Знак коэффициента корреляции (+ или -) показывает направление связи. Положительный знак (+) говорит, что когда величина одной переменной возрастает, то же происходит и с величиной другой. Отрицательный знак (-) указывает, что возрастание одной переменной сопровождается уменьшением другой.

Например, положительная (позитивная) корреляция, равная +0,60, между симптомами тревоги и депрессии показывает, что у детей, демонстрирующих многочисленные симптомы тревоги, также, скорее всего, проявятся многие симптомы депрессии. Или же дети с немногочисленными симптомами тревоги, скорее всего, продемонстрируют мало симптомов депрессии. Однако отрицательная (негативная) корреляция, равная -0,70, между симптомами депрессии и социальными навыками, к примеру, свидетельствует, что дети с многочисленными симптомами депрессии обладают меньшим числом социальных навыков.

Основным недостатком корреляционных исследований является трудность выявления причинности. Корреляция между двумя переменными не предполагает, что одна переменная является причиной другой. Например, при изучении связи между депрессией у детей и у их ближайших родственников, нахождение рядом с ребенком, испытывающим депрессию, может привести к депрессии у других членов семьи или же, наоборот, депрессия у других членов семьи может вызвать депрессию у ребенка. Корреляция может также имеет место потому, что обе переменные являются мерой какой-то другой, более фундаментальной, переменной, например общей генетической предрасположенности к депрессии.

<Симптомы тревоги и депрессии у детей часто положительно коррелируют.>

В экспериментальных изысканиях исследователям необходимо проделать шаги по контролю за характеристиками участников, которые могут понизить точность результатов. Например, если две группы детей различаются по уровню образования, интеллекту, социально-экономическому статусу или наличию родственных расстройств, будет невозможно определить, привела к полученным результатам независимая переменная или же другие переменные. Случайное определение участников в экспериментальные условия служит защитой против этой проблемы, так как вероятности попадания испытуемого в любую из этих групп равны. Если определять участников в группы на основании подбрасывания монеты, вытягивания бумажек с числами из шляпы или таблицы случайных чисел, возрастает вероятность, что характеристики, отличные от независимой переменной, будут равномерно распределены по группам.

Как мы уже замечали, многие гипотезы в детской патопсихологии нельзя проверить путем случайного определения участников в условия и манипулирования условиями в реальной жизни. Компромисс предполагает использование естественных экспериментов, также называемых квазиэкспериментальными планами, или сравнением известных групп. В естественных экспериментах сравнения производятся между уже существующими условиями или методами лечения; эксперименты могут включать детей с различными расстройствами, родителей с различными проблемами или различную семейную среду — например, группу детей, с которыми жестоко обращались, и группу, которая не подвергалась подобному обращению. Эти исследования преимущественно корреляционные, но испытуемых отбирают с целью обеспечения того, чтобы их характеристики были настолько сопоставимы, насколько это возможно, за исключением независимой переменной. Несмотря на большие старания, прилагаемые исследователями для уравнивания существующих групп, естественные эксперименты не могут достичь такого уровня точности и строгости, который имеет место в истинном экспериментальном исследовании. Тем не менее в случае многих важных вопросов в детской патопсихологии естественные эксперименты являются единственной возможностью.

Проспективное и ретроспективное исследование. Исследовательские планы, которые обращаются к вопросам, касающимся причин и долговременного исхода детских расстройств, могут различаться в отношении времени идентификации выборки и времени сбора данных. В случае ретроспективного плана выборка людей идентифицируется в текущее время, и людей просят дать информацию, касающуюся предыдущего периода времени. Идентифицируются случаи, которые уже дали интересующий исход, и их сравнивают с контрольными случаями, не демонстрирующими этот исход. Оценки нацелены на характеристики, существовавшие в прошлом, а выводы делают в отношении прошлых характеристик и текущего исхода. К примеру, выборку молодых людей с расстройством на почве употребления стимулирующих веществ могут попросить дать ретроспективные оценки и описания их раннего семейного опыта.

Хотя в ретроспективных исследованиях данные можно получить немедленно, эти исследования также крайне чувствительны к погрешности и искажению при воспоминаниях. Например, родители подростка, у которого диагностировали шизофрению, могут по-новому посмотреть на детство подростка, искажая свои воспоминания о его предшествующем поведении и дружеских отношениях. Кроме того, ретроспективные планы не способны идентифицировать индивидуумов, которые подвергались ранее определенным воздействиям, но не столкнулись затем с проблемой. К примеру, молодые люди с расстройством на почве употребления стимулирующих веществ могут сообщать о более негативном раннем опыте. Однако эти данные не будут служить основанием для заключения, что негативный ранний опыт является специфическим предвестником злоупотребления стимуляторов во взрослой жизни, поскольку ретроспективное исследование не способно идентифицировать тех детей, чей ранний опыт был негативным, но кто, повзрослев, не столкнулся с расстройством на почве употребления стимуляторов.

В случае проспективных планов реального времени исследовательскую выборку идентифицируют и затем отслеживают в течение какого-то времени, причем данные собирают через определенные временные интервалы. Одних и тех же детей отслеживают и оценивают в течение некоторого времени, с тем чтобы понять характер изменений или различия, которые могут развиваться во времени. Например, за младенцами, у которых возникает страх в ответ на новые события, могут следить какое-то время, чтобы посмотреть, не появится ли у них впоследствии расстройство тревоги или другие проблемы, в сравнении с младенцами, у которых страх не возникает.

Проспективные планы устраняют часть проблем, связанных с ретроспективным исследованием. Следя за выборкой в течение определенного времени, мы можем идентифицировать детей, у которых развивается расстройство, а также тех, у кого оно не развивается. Поскольку информацию собирают в момент ее появления, проблемы, связанные с погрешностью и искажением при воспоминании, сводятся к минимуму. Недостатками проспективных планов являются отсев участников со временем и длительные сроки, необходимые для сбора данных.

Аналоговое исследование. Аналоговое исследование оценивает специфическую переменную в условиях, лишь напоминающих ситуацию, на которую мы желаем перенести полученные результаты, или приближающуюся к ней. Аналоговые исследования фокусируют внимание на каком-то строго очерченном исследуемом вопросе в надежно контролируемых условиях. Часто целью исследования бывает высвечивание специфического процесса, который в противном случае было бы трудно изучить.

Например, Лэнг, Пелхэм, Джонстон и Гелернтер (Lang, Pelham, Johnston & Gelernter, 1989) хотели проверить, не могут ли высокие уровни потребления алкоголя отцами мальчиков с синдромом дефицита внимания/расстройством поведения (ADD/CD) частично быть вызваны дистрессом от общения с их трудными детьми (должно быть, эти исследователи сами были родителями). Одиноких студентов и студенток колледжа, любителей выпить в компании, отбирали случайным образом для интеракций с мальчиками, которых обучили поведению, характерному либо для нормальных детей (например, дружба и сотрудничество), либо для детей с синдромом дефицита внимания/расстройством поведения (например, повышенная активность, деструктивность). Участники оценивали собственное настроение перед общением с ребенком и после него. После интеракции участникам предоставляли 20-минутный перерыв, пока они находились в ожидании следующей интеракции с тем же самым ребенком. Во время перерыва бесплатно предоставлялось пиво. Участники эксперимента, и студенты, и студентки, сообщали о сравнимых уровнях настроения, отличавшегося повышенным дистрессом, после общения с детьми, игравшими роли, соответствующие диагнозу синдром дефицита внимания/расстройство поведения. Однако только студенты-юноши выпивали такое количество пива, что у них повышался уровень содержания алкоголя в крови.

Эти данные показывают, что интеракции с ребенком, страдающим синдромом дефицита внимания/расстройством поведения могут способствовать увеличению потребления алкоголя отцами. Однако, поскольку аналоговое исследование только напоминает интересующие условия — его участники были одинокими учащимися колледжа, а не родителями детей с синдромом дефицита внимания/расстройством поведения; дети в действительности не страдали этими заболеваниями; выпивка была ограничена искусственной лабораторной обстановкой; было доступно только пиво, — трудно определить, имеют ли место схожие эффекты в ситуациях реальной жизни (несмотря на сообщения некоторых родителей, что дети буквально подталкивают их к выпивке!). Эти условия поднимают вопрос внешней валидности, или обобщаемости результатов исследования.

Планы исследования

Изучение случая. Изучение случая (история болезни), которое предполагает интенсивное, обычно описательное, наблюдение и анализ конкретного ребенка, имеет давние традиции в исследовании патологического развития и поведения. Сделанное Итаром описание Виктора, дикого мальчика из Авейрона, лечение Фрейдом фобии у маленького Ганса, обусловливание Джоном Уотсоном фобической реакции у Альберта Б. и другие подобные исследования клинических случаев сыграли важную роль в формировании нашего образа мышления относительно проблем детей.

Изучение случая, особенно используемое в клиническом контексте, сводит вместе большой объем информации о конкретном ребенке, поступающей из различных источников, включая интервью, наблюдения и результаты тестов. Цель — получить по возможности полную картину психологического функционирования ребенка, его нынешнего окружения и истории развития. Иногда целью является описание последствий лечения.

Изучения случаев позволяют получить описания, которые богаты деталями и наводят на ценные идеи относительно факторов, связанных с болезнью. Тем не менее они имеют свои недостатки. Как правило, их считают ненаучными и имеющими изъяны из-за неконтролируемых методов и погрешностей отбора, которые их характеризуют, а также из-за присущих им трудностей, связанных с объединением разнородных наблюдений, возможностью сделать валидные выводы, исходя из интересующих переменных и перенесением данных по конкретному ребенку на других детей. Поэтому изучения случаев рассматриваются в основном как богатые источники описательной информации, которая закладывает основу для последующей проверки гипотезы в исследовании с большими выборками и для использования более контролируемых методов. Кроме того, они служат источником для разработки и опробования лечебных приемов.

Несмотря на свой ненаучный характер, систематически проводимые изучения случаев, скорее всего, продолжат играть полезную роль в исследовании детских расстройств. Во-первых, многие детские расстройства (например, аутизм и начинающаяся в детстве шизофрения) редки, что затрудняет получение больших выборок детей для исследования. Во-вторых, анализ индивидуальных случаев может способствовать пониманию многих отличительных симптомов детских расстройств, которые либо нечасто проявляются (например, акты крайней жестокости), либо имеют скрытый характер и потому их трудно наблюдать непосредственно (например, воровство, поджоги). В-третьих, значимые детские нарушения, такие как посттравматический стресс (глава 7 «Тревожные расстройства») часто развиваются в результате происходящих естественным образом экстремальных событий и обстоятельств, таких как стихийные бедствия, тяжелые травмы или жестокое обращение. Эти события и обстоятельства нелегко изучать, используя контролируемые методы. Тем не менее проблемой в изучении случаев остается обобщение, а также отнимающий много времени интенсивный анализ отдельных случаев.

Экспериментальные планы для одиночных случаев. Такие планы чаще всего используются для оценки влияния на проблему ребенка клинической терапии, такой как подкрепление или медикаментозное лечение стимуляторами. Основные особенности экспериментальных планов для одиночных случаев, которые отличают их от неконтролируемого изучения случаев, включают в себя систематическую повторную оценку поведения в течение определенного времени, воспроизведение лечебных эффектов у того же самого испытуемого через определенное время и исполнение участником функции собственного контроля за счет нахождения во всех лечебных условиях (Barlow & Hersen, 1984; Kazdin, 1982). Существует много видов планов с одним испытуемым, наиболее распространенными из которых являются реверсивный план А-В-А-В и план с множественным базисом, охватывающий различные модели поведения, ситуации или различных индивидов.

Данные, полученные в исследовании, использовавшем реверсивный план, представлены на рис. 3.5. В этом примере поведенческое вмешательство использовалось для устранения членовредительства (self-injurious behavior, SIB) у Энн, 5-летней девочки с глубокой умственной отсталостью и множественными нарушениями. Членовредительство у Энн выражалось в том, что она кусала кисти своих рук и запястья во время занятий личной гигиеной, например, когда чистила зубы. Эти действия у нее все более усугублялись и приводили к нанесению открытых ран. В период начальной базисной фазы доля интервалов, когда Энн предавалась членовредительству, во время трех коротких сеансов чистки зубов варьировала от 20 до 60%.

Рис. 3.5. Реверсивный план А-В-А-В: устранение членовредительства у Энн (источник: Steege et al, 1990).

Вмешательство состояло из процедуры негативного подкрепления, при которой Энн позволяли не выполнять личную гигиену, когда она совершала адекватное желательное действие. Кроме того, всякий раз, когда Энн предавалась членовредительству, инструктор обучал ее чистке зубов (направляемое согласие). Когда эти процедуры выполнялись во время фазы вмешательства, незамедлительно следовало 10% снижение членовредительства, причем в следующих двух сеансах членовредительство не наблюдалось. Во время реверсивной фазы, или фазы возврата к базису, членовредительство у Энн возрастало до предшествующих базисных уровней. Когда лечение было возобновлено, членовредительство опять понизилось, и во время двух последних сеансов Энн себя не кусала. Данные, которые показывают, что уровни членовредительства у Энн понижались только во время фаз вмешательства, но не во время базисной фазы или фазы возврата к базису, служат доказательством того, что снижение членовредительства было вызвано именно процедурами вмешательства.

Реверсивный план можно использовать при широком диапазоне моделей поведения; однако он имеет свои недостатки. Один из них состоит в том, что, если лечение действительно помогает, поведение может оказаться необратимым. Заметили ли вы какие-либо другие недостатки этого плана? Считаете ли вы, что как только Энн прекращала предаваться членовредительству после вмешательства, имелось достаточное оправдание возобновлять ее деструктивное поведение в экспериментальных целях? Мы намеренно выбрали этот пример, чтобы проиллюстрировать один из основных недостатков плана А-В-А-В — этические проблемы, касающиеся условия возврата к базису после эффективного лечения опасного или нежелательного поведения. План с множественным базисом, который мы описываем ниже, помогает избежать этой проблемы, поскольку не требует реверсирования после того, как осуществлено вмешательство.

В случае использования экспериментального плана с множественным базисом для различных моделей поведения, идентифицируются и измеряются в течение определенного времени различные реакции одного и того же индивида, с тем чтобы обеспечить базис, относительно которого могут быть оценены изменения. Затем все модели поведения поочередно модифицируются. Если какая-то модель поведения меняется, только когда она подвергается специфическому лечебному воздействию, то делается вывод о причинно-следственной связи между лечебным воздействием и поведением. Другие распространенные разновидности планов с множественным базисом включают в себя последовательное применение лечебного воздействия для одного и того же поведения у одного и того же индивида в различных ситуациях, или для одного и того же поведения у нескольких индивидов в одной и той же ситуации. Важнейшей особенностью подхода с множественным базисом является то, что изменение должно иметь место, только когда применяется лечебное воздействие, и только для поведения, ситуации или индивида, который является объектом лечения. Одновременные изменения не должны иметь места для поведения, ситуаций или индивидов, не подвергающихся воздействию, до того момента, когда каждый из этих аспектов не станет поочередно объектом лечебного воздействия.

Данные, полученные в исследовании, использовавшем план с множественным базисом для различных ситуаций, представлены на рис. 3.6. В этом примере те же самые виды процедур, которые использовались в случае с Энн, были использованы для устранения членовредительства у Денниса, 6-летнего мальчика с глубокой умственной отсталостью и множественными нарушениями. Членовредительство у Денниса заключалось в том, что он кусал кисти своих рук, запястья и предплечья во время таких действий по личной гигиене, как чистка зубов, мытье лица и причесывание. Его членовредительство со временем усугублялось и приводило к нанесению открытых ран. В период начальной базисной фазы доля интервалов, когда Деннис предавался членовредительству, составляла, в среднем, 54% во время чистки зубов, 70% во время мытья лица и 58% во время причесывания. Когда было осуществлено вмешательство во время чистки зубов, у Денниса незамедлительно последовало снижение членовредительства, причем низкие уровни членовредительства сохранялись на протяжении всего лечения. При этом не наблюдалось никаких изменений в членовредительстве, когда Деннис умывал лицо или причесывался, пока не было осуществлено вмешательство во время этих ситуаций.

Рис. 3.6. План с множественным базисом для различных ситуаций: устранение членовредительства у Денниса (источник: Steege et al., 1990).

Когда было осуществлено вмешательство во время мытья лица, незамедлительно последовало снижение членовредительства, причем во время восьми последних сеансов членовредительство проявилось только один раз. В ситуации с причесыванием после осуществления вмешательства членовредительство не отмечалось. Поскольку изменения в поведении Денниса происходили, только когда вмешательство осуществлялось во время каждой из конкретных ситуаций, подтверждается гипотеза, что эти изменения были обусловлены вмешательством. План с множественным базисом избегает проблемы, связанной с реверсивным планом и заключающейся в необходимости возврата к базису при лечении опасного или нежелательного поведения.

Использование планов для одиночных случаев связано с рядом преимуществ и недостатков. Эти планы сохраняют личностное качество, присущее изучению случая, и обеспечивают определенную степень контроля для потенциально альтернативных объяснений результатов, таких как эффекты созревания и реакции на наблюдение. Планы для отдельных случаев также обеспечивают объективную оценку лечения индивидуальных случаев, позволяют изучить редкие расстройства и облегчают выработку и оценку альтернативных и комбинированных форм лечения. К минусам относятся вероятность того, что специфические методы лечения начнут взаимодействовать с уникальными характеристиками конкретного ребенка, ограниченная переносимость результатов на другие случаи и возможная субъективность, когда в качестве основного средства оценки данных используется визуальное наблюдение.

Результаты в примерах с Энн и Деннисом были достаточно определенными. Трудности при интерпретации появляются, когда базисные данные или наблюдаемые изменения сильно варьируют, что бывает довольно часто.

Межгрупповые планы сравнения. Многие исследовательские планы основаны на сравнениях между группой индивидов, определенных в один или несколько видов условий, и другими группами индивидов, определенных в один или несколько иных видов условий. Когда участников определяют в группы случайным образом, и предполагается, что группы эквивалентны во всех остальных отношениях, одна группа, как правило, служит в качестве экспериментальной, а другая — в качестве контрольной. Тогда любые наблюдаемые различия между группами приписывают экспериментальному условию.

Выбор адекватной контрольной или сравниваемой группы часто зависит от того, что нам известно до начала исследования, и от вопросов, на которые мы хотим получить ответ. Например, если существует общепризнанное и эффективное лечение подростковой депрессии, то проверка какого-то нового подхода относительно контрольной группы, не подвергающейся лечебному воздействию, скорее всего, даст ответ совсем на другой вопрос. Мы не собираемся выяснять, лучше ли новый подход, чем отсутствие лечения, — мы хотим знать, лучше ли он, чем наилучший из имеющихся альтернативных методов лечения.

Поперечно-срезовое и лонгитюдное исследования. Исследователи, занимающиеся психопатологией развития, нуждаются в информации, касающейся того, как дети и подростки меняются с течением времени. Чтобы получить эту информацию, исследователи расширяют корреляционные и экспериментальные подходы, включая в них измерения, производимые в разные периоды времени. И поперечно-срезовые, и лонгитюдные планы — это исследовательские приемы, в которых основой исследования служит сравнение детей различного возраста.

В исследовании методом поперечных срезов различных индивидов в различном возрасте или на разных стадиях развития изучают в один и тот же момент времени, тогда как в лонгитюдном исследовании одних и тех же индивидов изучают в различном возрасте или на разных стадиях развития.

В поперечно-срезовых исследованиях специалистам не приходится беспокоиться о многочисленных проблемах, связанных с изучением одной и той же группы детей в течение длительного периода времени. Когда участников оценивают только один раз, исследователям не нужно волноваться о выборочном отсеве участников, практических эффектах или общих изменениях в данной области, из-за которых результаты могут оказаться устаревшими к тому времени, когда исследование будет завершено. Хотя поперечно-срезовые подходы эффективны, они ограничены в том виде информации, который исследователи получают относительно изменений в развитии. Данные об изменении индивида остаются недоступными. В целом, сравнения ограничены средними величинами по возрастным группам.

Лонгитюдные планы осуществляются перспективно; данные собирают в специфические моменты времени у тех же самых индивидов, которые были изначально отобраны для исследования в силу своей принадлежности к одной или нескольким интересующим совокупностям. В исследованиях детской психопатологии представляющие интерес совокупности часто состоят из детей, у которых возможны проблемы развития ввиду воздействия какого-либо из ряда факторов — например, наличия матери, которая употребляет наркотики или алкоголь во время беременности или страдает психическим расстройством, или же проживания ребенка в семье, где практикуется жестокое обращение.

Проспективный лонгитюдный план позволяет исследователю идентифицировать паттерны, которые присущи всем индивидам, а также проследить индивидуальные различия в путях развития, которым следуют дети. Так, лонгитюдное исследование способно показать, что определенные виды страхов могут уменьшиться с возрастом у всех детей, но что у некоторых детей — например у детей с тревожным характером — с возрастом может происходить меньшее снижение специфических страхов. Поскольку данные собираются по одним и тем же индивидам в разные моменты времени, можно сделать выводы о причинной связи между более ранними и последующими событиями, основанные на упорядочении во времени. Подобные выводы о причинности нельзя сделать в поперечно-срезовых планах, где различных индивидов оценивают в двух временных точках. Лонгитюдные планы также позволяют идентифицировать индивидуальные тренды развития, которые были бы замаскированы совокупными данными по индивидам. Примером этой ситуации служит стремительный рост, предшествующий половой зрелости, когда быстрые ускорения роста, происходящие у представителей совокупности в разном возрасте, не отражены в измерениях роста, дающих совокупные данные по подросткам. Пример лонгитюдного исследования представлен во врезке 3.3.

Врезка 3.3

Приводит ли со временем плохое обращение с ребенком к большему неприятию со стороны сверстников?

Додж, Петти и Бейтс (Dodge, Pettit & Bates, 1994a) изучали влияние плохого физического обращения на развитие отношений со сверстниками. Репрезентативную выборку, состоявшую из 585 мальчиков и девочек, оценивали с точки зрения плохого физического обращения в первые 5 лет жизни, а затем отслеживали в течение 5 последовательных лет, начиная с детского сада и до четвертого класса школы. 12% детей из выборки были идентифицированы как подвергавшиеся плохому обращению. Каждый год, когда проводилась оценка, сверстники, учителя и матери независимо оценивали детей, подвергавшихся плохому обращению, как менее любимых, пользующихся меньшей популярностью и более социально замкнутых, чем дети, не подвергавшиеся плохому обращению, — и эта разница со временем возрастала. Как показано на рис. 3.7, к четвертому классу группой своих сверстников отвергалось в два с лишним раза большее количество детей, с которыми плохо обращались, чем детей, с которыми обращались сравнительно хорошо. Эти результаты показывают, что плохое обращение в раннем возрасте может повредить отношениям со взрослыми, что, в свою очередь, ослабляет способность ребенка устанавливать эффективные отношения с другими детьми.

Рис. 3.7. Процент подвергавшихся и не подвергавшихся плохому обращению детей, которых отвергала их группа сверстников (источник: Dodge et al, 1994).

---

Несмотря на свои преимущества, лонгитюдные планы сопряжены с рядом практических и плановых трудностей. Практические проблемы включают в себя получение и сохранение исследовательского финансирования и ресурсов на протяжении многих лет и долгое ожидание значимых данных. Плановые трудности связаны с возрастными и когортными эффектами. Возрастные эффекты — это общие изменения, имеющие место из-за взросления участников, такие как совершенствование физических навыков, контроля над импульсами или социальных возможностей. Когортные эффекты — это влияния, связанные с принадлежностью к какой-то специфической когорте, т. е. к группе индивидов, которых отслеживают в течение определенного времени и которые сталкиваются с одними и теми же культурными и историческими событиями в течение одного и того же периода времени.

То, что участников повторно изучают, наблюдают, интервьюируют и тестируют, также может негативно повлиять на валидность лонгитюдного исследования. Дети и взрослые могут стать более сенситивными к изучаемым мыслям, чувствам и поведению, тем самым осмысляя и пересматривая их в таком ключе, который не имеет ничего общего с изменениями, связанными с возрастом. Кроме того, при повторном тестировании участники могут прогрессировать в результате эффектов тренировки, включая большее знакомство с вопросами теста и лучшие навыки сдачи теста. Наконец, изменения в области детской патопсихологии могут создать проблемы для лонгитюдных исследований, которые охватывают протяженный период времени. Теории и методы постоянно меняются, и те, которые вызвали данное лонгитюдное исследование, могут устареть.

Некоторые из трудностей, связанных с лонгитюдными исследованиями, можно уменьшить, сочетая поперечно-срезовый и лонгитюдный подходы в том, что называют ускоренным лонгитюдным планом (Farrington, 1991b). При этом подходе отслеживаются несколько групп, каждой из которых соответствуют разные, но частично совпадающие возрастные границы или стадии развития. Группы отбирают таким образом, что возрастные границы охватывают общие временные рамки, но ни за одной из групп не следят в течение всего срока наблюдения. Частичное совпадение позволяет исследователю связать между собой кратковременные лонгитюдные исследования, превратив их в единое лонгитюдное исследование, которое охватывает период развития, более продолжительный, нежели период, требуемый для сбора данных.

Ускоренный лонгитюдный план имеет три преимущества. Во-первых, он позволяет исследователям изучить когортные эффекты путем сравнения детей одного и того же возраста, родившихся в разные годы. Например, мы можем сравнить поведение различных групп в возрасте 8-10 лет, и если группы не различаются, можно исключить когортные эффекты. Во-вторых, мы можем произвести как лонгитюдные, гак и поперечно-срезовые сравнения. Если в обоих случаях результаты схожи, мы можем больше доверять нашим данным. В-третьих, этот план эффективен; как показано во врезке 3.4, мы можем получить сведения об изменениях в период с 4 до 18 лет, следя за каждой когортой в течение 8 лет.

Врезка 3.4

Как меняется со временем агрессивное и делинквентное (антисоциальное) поведение у мальчиков и девочек?

Хороший пример использования ускоренного лонгитюдного плана дает исследование, проведенное Штрангером, Ахенбахом и Ферхульстом (Stranger, Achenbach & Verhulst, 1997). Их интересовало развитие у детей во времени агрессивности в противовес делинквентности, поэтому они изучили большую местную выборку, состоявшую из семи различных групп голландских детей, которых первоначально оценивали в возрасте от 4 до 10 лет. Каждую когорту затем оценивали снова с двухгодичными интервалами на протяжении 8-летнего периода (рис. 3.8).

Рис. 3.8. Используя ускоренный лонгитюдный план, можно изучить траектории развития агрессивного и делинквентного синдромов с 4- до 18-летнего возраста всего лишь за 8 лет (источник: Stranger, Achenbach & Verhulst, 1997).

Исследователи обнаружили, что показатели как агрессивности, так и делинквентности понижаются в период с 4- до 10-летнего возраста. Однако после примерно 10-летнего возраста показатели агрессивности продолжали понижаться, тогда как показатели по делинквентному синдрому возрастали до примерно 17-летнего возраста. Ускоренный лонгитюдный план, хотя он применяется сравнительно редко, предоставляет исследователям возможность извлечь пользу из достоинств как лонгитюдного, так и поперечно-срезового подходов.

---

Качественное (квалитативное) исследование

Качественное (квалитативное) исследование сосредоточено на повествовательных отчетах, описании, интерпретации, контексте и значении (Berg, 1998; Fiese & Bickham, 1998). Этот подход можно противопоставить количественному (квантитативному) подходу, который делает упор на операциональные определения, тщательный контроль за вопросами, относящимися к испытуемым; при количественном подходе исследователь пытается изолировать интересующие его переменные, провести квантификацию интересующих параметров и статистический анализ. Цель качественного исследования — описать, проинтерпретировать и понять интересующий феномен в том контексте, в котором он имеет место (Patton, 1990). Вместо того чтобы начинать с уже разработанных систем наблюдения или оценочных средств, квалитативные исследователи стремятся понять феномен с точки зрения участника исследования. Как правило, квалитативные данные собирают путем наблюдений или нерегламентированных интервью и регистрируют в повествовательной форме — например, как записи по изучению случая. Данные наблюдений и полученные повествовательные отчеты изучают, чтобы выстроить общие категории и паттерны.

В табл. 3.2 описаны некоторые из ключевых характеристик качественного исследования.

Таблица 3.2. Ключевые характеристики качественного исследования

- Качественное исследование проводится путем интенсивного и/или длительного контакта с «полевой», или жизненной, ситуацией. Как правило, эти ситуации являются «банальными», или нормальными, отражая повседневную жизнь индивидов, групп, обществ или организаций.

- Исследователь пытается получить данные, касающиеся восприятий локальных действующих лиц, «изнутри», проявляя глубокое внимание, эмпатическое понимание и воздерживаясь от заранее составленных мнений об обсуждаемых предметах.

- Используя полученную информацию, исследователь может изолировать определенные вопросы и проявления, которые можно просмотреть вместе с информатором, но которые должны быть сохранены в своей первоначальной форме на протяжении всего исследования.

- Основная задача исследования - прояснить, как люди в определенной обстановке приходят к пониманию своих повседневных ситуаций, объясняют их, действуют в них и как-либо иначе реагируют на них.

- В начале исследования используют относительно немного стандартизованного инструментария. В сущности, основным измерительным инструментом в исследовании является сам исследователь.

- Большая часть анализа проделывается с помощью слов. Слова можно объединять, группировать и разбивать на сегменты. Они могут быть организованы таким образом, что позволят исследователю противопоставлять, сравнивать, анализировать их и выстраивать из них паттерны.

(Источник: Miles & Huberman, 1994.)

Чтобы получить представление о качественных методах, рассмотрите исследование, описанное во врезке 3.5. Это исследование выясняет, какими путями родители детей с умственной отсталостью и специалисты могут прийти к консенсусу во время диагностического сеанса обратной связи.

Врезка 3.5

Специалисты и родители обсуждают плохие новости

В исследовании, использовавшем качественные методы, Абраме и Гудман (Abrams & Goodman, 1998) изучали, что происходит между родителями детей с задержками развития и специалистами во время диагностического сеанса обратной связи. В частности, они хотели узнать больше о переговорах — процессе, описывающем социально конструктивный характер встреч, в ходе которых участники приходят к взаимному пониманию, используя обычный язык. Родителям говорили, что цель исследования — изучить, как специалисты сообщают информацию родителям. Затем они в письменной форме разрешали магнитофонную запись сеанса обратной связи. Записи 10 сеансов обратной связи с различными родителями были затем подробно расшифрованы, составив свыше 700 листов документации. В 8 из 10 случаев анализ бесед позволил определить диагноз. В качестве одной из форм переговоров некоторые родители начинали «торговаться», пытаясь пересмотреть диагноз и уменьшить его последствия. Вот пример «торговли» в случае ребенка, которому поставили диагноз умственной отсталости.

Специалист: Эта степень задержки означает, что у него умственная отсталость.

Отец: Можно ли ему как-то помочь?

Специалист: Всегда можно чем-то помочь. (Мать плачет.)

Мать: Но у него не тяжелая отсталость?

Специалист: Нет.

Отец: Более умеренная.

Психолог: Наш вероятный прогноз: у него будет сохраняться отсталость, вероятно, в легкой форме — а это означает, что он... давайте назовем его «обучаемым».

Сначала матери было эмоционально трудно принять диагноз умственной отсталости. Однако, взяв себя в руки, она приняла активное участие в корректировке диагноза, стараясь сделать его менее ошеломляющим. В процессе этого она смогла добиться того, что диагноз ее сына оказался в рамках легкой умственной отсталости, и тем самым несколько успокоиться. IQ ее сына был равен 54, а это означало, что его отсталость находится на границе между умеренной и легкой. На основании своего анализа этой и многих других бесед, исследователи заключили, что те заключения, которые делаются во время диагностического интервью, являются результатом переговоров, а не просто «даются» специалистами.

(Источник: Abrams & Goodman, 1998, с. 94.)

---

Сторонники качественного исследования полагают, что оно обеспечивает глубокое и точное понимание ситуации, что редко достигается в количественном исследовании (Denzin & Lincoln, 1994; L. В. Murphy, 1992). С другой стороны, в качественные методы могут внести искажения ценности и предпочтения исследователя, и их результаты нельзя с легкостью перенести на других индивидов и ситуации, отличающиеся от изучаемых. Однако качественные и количественные исследовательские методы могут дополнять друг друга. Эти методы можно объединять при качественном подходе с целью идентификации важных параметров, на основании которых затем вырабатывают теоретическую модель, которую можно проверить квантитативно, — или при качественном изучении случая с целью пролить свет на значение данных, полученных количественным путем. Вдобавок, если квалитативные данные были превращены в цифры (например, путем подсчета слов или частотного подсчета тематических вопросов), их можно проанализировать, используя количественные методы.

Итоги раздела

- Необходимо уделять серьезное внимание идентификации выборок для исследований в детской патопсихологии, включая такие вопросы, как определение интересующего расстройства, критерии включения в исследование, коморбидность, среда, из которой берутся испытуемые, и размер выборки.

- Мы можем провести грань между приемами неэкспериментального и экспериментального исследования на основании того, в какой степени исследователь может манипулировать экспериментальной переменной или, напротив, должен полагаться на изучение ковариации интересующих переменных.

- В проспективном исследовании выборку отслеживают во времени, а данные собирают через определенные временные интервалы. В ретроспективном исследовании выборку испытуемых идентифицируют в текущее время, и их просят дать информацию, касающуюся предшествующего периода времени.

- Аналоговое исследование оценивает специфическую переменную в условиях, лишь напоминающих ситуации, на которые исследователь хочет перенести результаты.

- Изучение случая предполагает интенсивное, обычно описательное наблюдение и анализ конкретного ребенка.

- Планы по отдельным случаям предполагают повторные оценки одного и того же испытуемого в течение определенного времени, воспроизведение лечебных эффектов у того же самого испытуемого через определенное время и исполнение испытуемым функции собственного контроля. Типичные примеры: реверсивный план А-В-А-В и план со множественным базисом для различных моделей поведения, ситуаций или индивидов.

- Межгрупповые планы сравнивают поведение групп индивидов, определенных в различные условия, например, поведение экспериментальной и контрольной групп.

- В исследовании методом поперечных срезов в один и тот же момент времени изучают различных индивидов, находящихся в разном возрасте или на разных стадиях развития. В лонгитюдном исследовании одних и тех индивидов изучают в разные возрастные периоды или на разных стадиях развития.

- Качественное исследование сосредоточено на повествовательных отчетах, описании, интерпретации, контексте и значении, пытаясь понять феномен с точки зрения участника исследования и в том контексте, в котором он имеет место.

Вопросы этики и целесообразности

Образ одержимых ученых, использующих детей в качестве подопытных кроликов в своих экспериментах, имеет мало общего с современной исследовательской практикой в детской патопсихологии. Исследователи становятся все более восприимчивыми к возможным этическим злоупотреблениям исследовательскими процедурами и, соответственно, все сильнее осознают необходимость в стандартах, регулирующих практику исследований (Hoagwood, Jensen & Fisher, 1996; Vitello & Jensen, 1997). Исследования в детской патопсихологии должны отвечать определенным стандартам, которые защищают детей и семьи от стрессовых процедур. Любое исследование должно подвергаться тщательной этической оценке, перед тем как оно будет проведено. В настоящее время этические руководства по исследованиям с детьми разрабатываются в США ревизионными советами, федеральными финансирующими органами и профессиональными организациями, такими как Американская психологическая ассоциация (American Psychological Association, 1992) и Общество исследований развития ребенка (Society for Research in Child Development, 1996).

Этические стандарты исследований с детьми стремятся установить баланс между поддержкой свободы научного изыскания и защитой прав личности и общего благополучия участников исследования. Добиться подобного баланса не всегда легко, особенно когда речь идет о детях. Например, хотя исследователи обязаны использовать безопасные процедуры, в некоторых случаях может возникнуть необходимость поместить ребенка в условия легкого стресса, если нужно определить связанную с исследованием терапевтическую пользу. Дети более, чем взрослые, уязвимы перед вредным физическим и психологическим воздействием, а их незрелость может затруднить им или сделать невозможной точную оценку того, что несет с собой участие в исследовании. В свете этих реалий необходимо принять меры предосторожности, чтобы защитить права детей во время проведения исследования.

Информированное согласие и выражение согласия

Согласие индивида на участие на основе полной информации, полученное без принуждения, служит для участников исследования в качестве наиболее действенной защиты. Информированное согласие требует, чтобы все участники были полностью информированы о характере исследования, а также о риске, пользе, ожидаемых результатах и альтернативах, до того как они согласятся участвовать. Информированное согласие предполагает информирование участников о возможности выйти из исследования в любое время и о том, что участие или неучастие в исследовании не влияет на право получения других услуг.

В случае исследований, проводимых с детьми, защита распространяется на получение информированного согласия от родителей, выступающих от имени ребенка, и выражение согласия со стороны ребенка. Выражение согласия означает, что ребенок демонстрирует определенную форму согласия участвовать в исследовании без обязательного понимания всей его значимости, которая может выходить за пределы когнитивных возможностей маленького ребенка. Руководство по получению выражения согласия со стороны ребенка требует такового, когда ребенку 7 лет или более. Исследователям необходимо дать детям школьного возраста исчерпывающее объяснение исследовательских действий на языке, который те могут понять. Кроме согласия родителей и детей следует получить согласие от других лиц, выступающих от имени детей — например, от администрации учреждений, когда исследование проводится в школах, детских садах или медицинской организации.

Добровольное участие

Участие в исследовании должно быть добровольным, однако некоторые индивиды могут быть более восприимчивы к скрытому давлению и принуждению, чем другие. Защите уязвимых групп людей, включая детей, уделяется значительное внимание. Фишер (Fisher, 1991) идентифицирует семьи младенцев и детей из группы с высоким риском как потенциально более уязвимые, что частично связано с переживанием семей по поводу статуса их детей. Хотя и инструктируемым иным образом, родителям, набранным через организации социальной помощи или медицинские учреждения, может по-прежнему казаться, что их обращение с ребенком или качество ухода будут находиться под угрозой, если они не примут участия в исследовании. Родителям, плохо обращающимся с ребенком, может казаться, что их неспособность участвовать в исследовании может привести к потере ребенка, тюремному заключению или невозможности получения социальной помощи.

Роль исследователя требует успешно проводить набор добровольцев и одновременно избегать оказания давления на потенциальных участников (Grisso et al., 1991). Принцип добровольности сам по себе является фактором погрешности в исследовании. Очевидно, что индивиды, соглашающиеся участвовать в исследовании, отличаются от тех, кто отказался от соответствующего предложения, однако вопрос, заметно ли искажает добровольность данные по интересующим переменным, пока остается без ответа.

Конфиденциальность и анонимность

Информация, полученная от испытуемых во время участия в исследовании, должна быть защищена. Большинство учреждений требует, чтобы испытуемые были информированы, что любая информация, которую они предоставят, останется конфиденциальной, и чтобы их известили о любых исключениях из правила конфиденциальности. Взрослым информаторам необходимо сообщить об ограничениях конфиденциальности до их участия в исследовании. В исследовании с детьми одна из наиболее часто встречающихся трудностей с конфиденциальностью проявляется, когда ребенок или родитель сообщает о жестоком обращении в прошлом или предоставляет информацию, которая предполагает возможность жестокого обращения с ребенком в будущем. Процедуры по урегулированию этой ситуации варьируют от исследования к исследованию, в зависимости от обстоятельств оглашения сведений (например, их может сообщить взрослый в ходе терапии) и от законодательных требований к обнародованию информации. Качество данных, собранных в исследовании, может меняться в зависимости от того, в какой степени обеспечивается конфиденциальность информации (Blanck, Bellack, Rosnow, Rotheram-Borus & Schooler, 1992).

Безопасные процедуры

Нельзя использовать исследовательские процедуры, которые могут повредить ребенку либо физически, либо психологически. Когда только возможно, исследователь обязан использовать процедуры, являющиеся для ребенка и его семьи наименее стрессовыми. В некоторых случаях психологический вред довольно трудно определить, но если имеются сомнения, то исследователь обязан проконсультироваться у других специалистов. Если вред кажется неизбежным, необходимо найти альтернативные методы или отменить исследование. В тех случаях, когда существует необходимость поместить ребенка в стрессовые условия, чтобы определить связанную с исследованием терапевтическую пользу, ревизионный совет должен провести тщательный анализ возможных опасностей и выгод.

Другие проблемы этики и целесообразности

Учет этических проблем особенно важен, когда исследование предполагает процедуры потенциального вмешательства, обман, использование наказания, использование денежного вознаграждения испытуемых или других инициатив, или же возможное принуждение. Исследователи должны быть особенно восприимчивы, прежде всего в лонгитюдных исследованиях, к возникновению неожиданных кризисов, непредвиденных последствий исследования и к вопросам, касающимся продолжения исследования, когда результаты показывают, что требуется какой-то иной курс действий, чтобы обеспечить благополучие ребенка.

Многие проблемы исследования, которые, как правило, разрешаются за счет стандартизированных инструкций, процедур и опоры на предыдущий опыт и ожидания участников, осложняются ввиду обычно ограниченного опыта детей и непонимания ими новых исследовательских задач, а также из-за особых характеристик проблемных детей и семей. Дети с особыми потребностями могут быть для исследователей источником трудностей, таких как мотивация детей, способность уложиться в отведенное время, обеспечение того, чтобы инструкции были правильно поняты, и преодоление возможной скуки, рассеянности и усталости. Аналогичным образом, семьи детей с проблемами часто демонстрируют характеристики, которые могут ставить под угрозу их участие в исследовании. К этим характеристикам относятся высокие уровни стресса, семейные разногласия, психические расстройства у родителей (например, тревога и депрессия), расстройства на почве употребления стимулирующих веществ, ограниченные ресурсы и/или время для исследования и слабые вербальные способности.

Окончательную ответственность за этическую чистоту любого исследовательского проекта несет исследователь. Исследователям рекомендуют или, в случае исследования, финансируемого федеральным правительством, от них требуют обращаться за советом к коллегам. В больницах, университетах, школах и других учреждениях существуют специальные комиссии, оценивающие научные исследования с точки зрения их опасностей и выгод. Эта оценка предполагает соотнесение издержек, которые несут участники исследования, в плане неудобств и возможного психологического или физического вреда, с важностью исследования для прогресса науки и улучшения жизненной ситуации ребенка. Если существуют какие-либо опасности для безопасности и благополучия ребенка или семьи, устранение которых исследователи не могут обеспечить, приоритет всегда отдается участникам исследования.

Итоги раздела

- Исследования в детской патопсихологии должны отвечать определенным стандартам, которые защищают детей и семьи от стрессовых процедур, включая информированное согласие и выражения согласия, добровольное участие, конфиденциальность, анонимность и безопасность.

- Чтобы исследование отвечало этическим стандартам, исследователи должны обращаться за советами к коллегам, а их работа должна оцениваться ревизионными комиссиями по этике. Окончательная ответственность за этическую чистоту любого исследовательского проекта ложится на исследователя.

Ключевые термины

Эпидемиологическое исследование (epidemiological research)

Уровни инцидентности (incidence rates)

Уровни превалирования (prevalence rates)

Переменные-модераторы (moderator variables)

Переменные-медиаторы (mediator variables)

Эффект лечения (treatment efficacy)

Эффективность лечения (treatment effectiveness)

Стандартизация (standardization)

Надежность (reliability)

Валидность (validity)

Электроэнцефалограмма (electroencephalogram)

Нейроизображение (нейроимеджинг) (neuroimaging)

Естественное наблюдение (naturalistic observation)

Структурированное наблюдение (structured observation)

Внутренняя валидность (internal validity)

Внешняя валидность (external validity)

Коморбидность (comorbidity)

Истинный эксперимент (true experiment)

Коэффициент корреляции (correlation coefficient)

Случайное определение (random assignment)

Естественный эксперимент (natural experiment)

Ретроспективный план (retrospective design)

Проспективный план реального времени (real-time prospective design)

Аналоговое исследование (analogue research)

Изучение случая (история болезни) (case study)

Экспериментальный план для одиночных случаев (single-case experimental design)

План с множественным базисом (multiple-baseline design)

Исследование методом поперечных срезов (cross-sectional research)

Лонгитюдное исследование (longitudinal research)

Когорта (cohort)

Ускоренный лонгитюдный план (accelerated longitudinal design)

Качественное (квалитативное) исследование (qualitative research)

Информированное согласие (informed consent)

Выражение согласия (assent)

Глава 4. Обследование, диагноз и терапия

Фелиция: Многочисленные проблемы.

Тринадцатилетнюю Фелицию привели к врачу в связи с тяжелой депрессией, нежеланием учиться, нарушением социальных контактов дома и в школе, расстройством сна. Родители впервые обратили внимание на возникшие сложности около года назад, сразу после того, как мать девочки попала в больницу с пневмонией. Фелиция, учившаяся в шестом классе, стала отказываться посещать школу. Чтобы не ходить в школу, она жаловалась на боли в желудке. В это же время нарушилось и социальное поведение. Она хотела все время быть рядом с матерью, часто обращалась к ней за помощью, выполняя работу по дому и свои ежедневные обязанности. Фелиция стала очень тихой, казалась печальной и несчастной, избегала проявлять социальную активность дома и в школе. Вскоре после этого она стала жаловаться на проблемы со сном и потерю аппетита. Примерно в это же время снизились ее оценки в школе: с четверок до троек и двоек. Фелиция говорила, что никто ее не любит, что у нее ничего не получается, и ее жизнь безнадежна (адаптировано из Kolko, 1987, с. 159).

Клинические вопросы

Большинство юношей и девушек, которые обращаются за помощью и лечением, имеют многочисленные проблемы. Накапливание этих проблем со временем обычно и приводит их к врачу. Мы отмечали, что большая часть детских расстройств влечет за собой нарушения нормального развития. Например, Фелиция не может справиться с требованиями пубертатного периода: она испытывает трудности при выполнении действий, требующих самостоятельности, трудности в контактах со сверстниками, у нее возникают проблемы с успеваемостью в школе, с самоутверждением, произвольным регулированием эмоций. Девочка подверглась дополнительному стрессу, когда ее мать попала в больницу с пневмонией. Врачу Фелиции необходимо оценить, насколько хорошо девочка может справляться с различными ситуациями. Узнать, какова природа имеющихся у нее расстройств, как она сама оценивает происходящее, исследовать физический статус, когнитивные способности и личность девочки, а также то получает ли Фелиция достаточную поддержку со стороны родителей и учителей. Для того чтобы выявить относительную значимость этих факторов, необходимо располагать хорошо продуманным планом обследования, который позволит поставить диагноз и провести лечение.

В этой главе особое внимание мы уделяем клиническим стратегиям и методам, которые используются для обследования детских психологических и поведенческих проблем, а также различным способам классификации и диагностики детских расстройств.

Здесь также приводится краткое введение в терапию, а подробнее вопросы лечения мы обсудим в последующих главах на примере индивидуальных расстройств. Обзор клинических вопросов начнем с рассмотрения процесса принятия решений, сопутствующего обследованию, постановке диагноза и терапии.

Процесс принятия решений

Как определить, страдает Фелиция психическими расстройствами, требующими внимания специалистов, или она сама сможет справиться с проблемами? Для того чтобы понять основные проблемы пациентов, поставить диагноз и составить план терапии, клиницист должен последовательно рассмотреть ряд важных вопросов. Во многом этот процесс напоминает работу детектива. Он требует отбора и учета многих факторов, которые приводят юношу или девушку к специалисту, а также проверки альтернативных гипотез и схем. Непрерывный процесс принятия решений направлен на поиск ответов как на текущие вопросы, так и на вопросы о происхождении, развитии и оптимальном лечении расстройства (Mash, 1998; Schroeder & Gordon, 1991).

Обычно процесс принятия решений начинается с клинического обследования. Клиническое обследование предполагает использование хорошо продуманных стратегий принятия решений, необходимых для понимания детей с нарушениями, их взаимоотношений в семье, школе, со сверстниками (Mash & Terdal, 1997a). Как правило, стратегии включают обследование эмоционального, поведенческого и когнитивного функционирования ребенка, а также учет влияний семьи, школы, сверстников. Эти стратегии составляют основу гибкого, активного процесса проверки гипотез относительно природы нарушений, а также причин и возможных результатов как в случае терапии, так и в случае невмешательства.

Клиническое обследование — это гораздо более сложный процесс, чем проведение интервью или тестирование. Конечной целью процесса принятия решений является эффективное разрешение проблем, стоящих перед детьми и их семьями, восстановление здоровья и улучшение общей атмосферы в семье.

Значение обследования заключается в том, что оно приводит к практическим и эффективным мерам.

<Процесс клинической оценки похож на работу детектива.>

Другими словами, тесное и непрерывное взаимодействие между обследованием и вмешательством является жизненно необходимым. Эти процессы невозможно рассматривать порознь (Meyer et al., 1998).

<Биологические факторы и практика социализации тесно связаны, создавая различные профили интересов и поведения у мальчиков и девочек.>

Хотя общие знания о специфических расстройствах и указывают на основные моменты, существенные для оценки состояния детей с определенным типом проблем, клиническое обследование должно рассматривать их в отношении конкретного ребенка и его семьи. Всестороннее понимание отдельного ребенка или семьи как уникальной сущности называется идеографическим диагнозом, в противоположность номотетическому диагнозу, подчеркивающему общие выводы, применимые к широким группам людей. Знание общих принципов психологического обследования, нормального и аномального развития ребенка и семьи, специфических детских расстройств позволяет получить ряд более совершенных гипотез для проверки на идеографическом уровне (Kazdin, 2000).

Процесс принятия решений можно сравнить с одновременной подготовкой к нескольким экзаменам — вам нужно познакомиться с фундаментальными знаниями (такими как информация о детской депрессии и расстройствах психологического развития), а затем объединить эти знания определенным образом и применить их к конкретной проблеме, которую вы собираетесь решить. Так же, как и процесс подготовки к экзаменам, это похоже на то, как будто бы вы пытаетесь слить все в одну воронку, чтобы отфильтровать самое важное. Но в отличие от подготовки к экзаменам, работа с детьми и их семьями и применение знаний и опыта в новых ситуациях — воистину увлекательное занятие!

Процесс принятия решений начинается с обследования, которое может принимать самые разные формы: от клинического интервью с ребенком и родителями до структурированного обследования поведения и психологического тестирования. Помните, что обследование — это совместный процесс, в котором и ребенок, и семья, и учителя играют активную роль. А поскольку роль взрослых в определении проблем ребенка и передаче информации довольно велика, то налаживание близких контактов и активное вовлечение членов семьи и учителей имеет особое значение.

Анализ развития

Возраст, пол и культура. Краеугольным камнем обследования и терапии детей является ответ на вопрос, какие функции и различия связаны с определенным возрастом (Achenbach, 1997). Оказывает ли возраст, пол и культурный уровень Фелиции влияние на наш подход к обследованию, диагнозу и терапии?

Отказ Фелиции посещать школу в тринадцать лет имеет существенные последствия, так как может привести к отставанию по предметам и потере важных социальных навыков, связанных с учебной деятельностью. А вот отказ тринадцатилетнего ребенка от путешествия на самолете может вызвать неудобства или беспокойство, но в большинстве случаев не приведет к таким серьезным последствиям, как отказ посещать школу. Возраст ребенка определяет не только решение о наличии или отсутствии аномалий, но и выбор подходящих методов обследования и терапии. Например, в каком возрасте ребенок может предоставить достоверную информацию при проведении интервью?

Для обследования и терапии важно учитывать не только возраст, но и пол ребенка. Многочисленные исследования показывают наличие гендерных различий в степени и в выражении детских расстройств (Kavanagh & Hops, 1994 Lahey et al., 2000; Zahn-Waxler, 1993). Как показано в табл. 4.1, одни детские расстройства чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек (Hartung & Widiger, 1998), другие же, наоборот, чаще встречаются у девочек, а некоторые в равной степени характерны для обоих полов.

Таблица 4.1. Гендерные паттерны некоторых расстройств, характерные для детского и подросткового возраста

Характерные расстройства мальчиков

- Дефицит внимания/гиперкинетическое расстройство

- Расстройство речи

- Нарушение поведения

- Умственная отсталость

- Аутизм

- Расстройство чтения

- Энурез

Характерные расстройства девочек

- Тревожное расстройство

- Подростковая депрессия

- Расстройство питания

- Сексуальное насилие

Общие расстройства для мальчиков и девочек

- Расстройство поведения в подростковом возрасте

- Детская депрессия

- Физическое насилие и запущенность

(Источник: Hartung & Widiger, 1998, стр. 261)

Как мы уже отмечали, большинство детских расстройств обнаруживаются взрослыми, когда симптомы становятся особо заметными или причиняющими беспокойство. В общем, для мальчиков более характерно проявление гиперактивности и агрессии, в то время как девочки склонны выражать свои проблемы менее заметным образом (Keenan & Shaw, 1997). Таким образом, может получиться так, что мальчиков чаще приводят к врачу, а расстройства у девочек, не столь открыто проявляющиеся, остаются незамеченными. Обследования и вмешательства должны учитывать возможные отклонения, связанные с половыми и возрастными различиями в развитии и проявлении нарушений.

Следует обратить внимание на еще одно связанное с полом различие. Девочки чаще, чем мальчики, склонны к непрямому реагированию на агрессию в форме вербальных атак, сплетен, остракизма или возмездия третьему лицу (Crick & Rose, 2000). По мере того как девочки вступают в подростковый период, их агрессивное поведение все более ориентируется на групповые нормы и присоединение, в то время как для мальчиков агрессия остается конфронтационной по своей природе. Таким образом, подходы к лечению агрессивных девочек иные, чем к лечению агрессивных мальчиков. Кроме того, дети, проявляющие нетипичные для своего пола формы агрессии (открыто агрессивные девочки и относительно агрессивные мальчики), гораздо более неуравновешенны, чем те, кто проявляет нормативные для данного пола формы агрессии (Crick, 1997).

И, наконец, в процессе обследования и терапии необходимо учитывать культурные факторы, особенно при работе с детьми и семьями, относящимися к этническим меньшинствам. Чтобы достичь взаимопонимания с детьми и их родителями, получить достоверную информацию, поставить точный диагноз, разработать весомые рекомендации по лечению, необходимы знания о культуре. То, что считается аномальным для одной культуры, может быть нормально для другой (М. С. Lambert & Weisz, 1992). Например, детская застенчивость и сверхчувствительность могут оттолкнуть сверстников и привести к нарушениям в отношениях в западной культуре, а у китайских детей в Шанхае эти качества ассоциируются с лидерством, школьной компетенцией и академическими достижениями (Chen, Rubin & Li, 1995).

Врач должен иметь четкое представление обо всем многообразии, существующем как внутри этнических групп, так и между ними, о различных формах акультуризации и стилей жизни. Ассимиляция культур часто не позволяет получить информацию о региональных, возрастных, экономических различиях, существующих внутри этнических групп и между ними. Несмотря на это осознание культурных традиций и ценностей, которые могут влиять на поведение детей и членов их семей, на восприятие и реакции при обследовании и терапии дает клиницисту весомые преимущества при разработке четкой стратегии взаимодействия (Sattler, 1998).

Нормативная информация. В случае Фелиции пониженное настроение и отказ посещать школу последовали за госпитализацией ее матери. Вероятно, это была естественная реакция на стрессовое событие в жизни. Насколько характерны могут быть такие симптомы для подростков после короткого периода разлуки с родителями? Фелиция также избегала социальных контактов и испытывала расстройство сна. Учитывая, что пубертатный период — это время биологического и социального потрясения для многих подростков, можно понять, отличается ли Фелиция от других девочек ее возраста в аспекте данных проблем, и если отличается, то когда следует это принимать во внимание и предпринимать конкретные меры?

Знания, опыт и базовая информация о нормах развития ребенка и проблемах поведения являются решающими точками отсчета для понимания того, как детские проблемы и потребности попадают в сферу внимания специалистов. Многие родители обнаруживают, что довольно трудно предугадать, чего следует ожидать от детей в различном возрасте. Родители сталкиваются со сложной задачей: нужно определить, какие проблемы приобретают хронический характер, а какие обычны и преходящи. Им необходимо решить, когда следует обратиться за советом, и какой выбрать тип терапии, наиболее подходящий для их ребенка.

Отдельные симптомы поведенческих и эмоциональных проблем, как правило, слабо связаны с общими адаптивными возможностями ребенка. Это также справедливо для симптомов, которые раньше считались значимыми индикаторами психических нарушений, например, сосание соски после 4-летнего возраста (Freeman, Larzelere & Finney, 1994). Обычно на детские расстройства указывают возрастные несоответствия и паттерны симптомов, а не наличие отдельных симптомов. И все же некоторые из них встречаются чаще у тех детей, родители которых обратились за помощью.

Примеры предъявленных родителями симптомов, которые наиболее показательны для детей в возрасте от 4 до 16 лет, приведены в табл. 4.2. Как видите, эти симптомы в той или иной степени проявляются у всех детей — слабая работа в школе и неспособность концентрироваться стоят в начале списка. Фактически, отдельные симптомы сами по себе не подразделяют детей на тех, кто нуждается и кто не нуждается в лечении (Achenbach, Howell, Quay & Conners, 1991). Проблемы, которые свойственны детям, чьи родители обратились за помощью, аналогичны тем проблемам, которые характерны для всей популяции или для детей младшего возраста.

Таблица 4.2. Индивидуальные проблемы, наилучшим образом дифференцирующие детей, обратившихся к специалисту, по оценке родителей

Плохая успеваемость в школе

Грусть или депрессия

Невозможность концентрироваться и удерживать внимание надолго

Нервный, легко возбудимый, напряженный

Недостаток самоуверенности

Чувство бесполезности или сниженная самооценка

Поведение не меняется после наказания

Непослушание дома

Непослушание в школе

Сложности при выполнении указаний

Выглядит несчастным без особых причин

Цели обследования

Описание и диагноз. Первым шагом в понимании конкретной проблемы ребенка является составление клинического описания, суммирующего особенности поведения, мыслей и чувств, что и составляет характеристику данного психического расстройства. Клиническое описание связано со сбором базовой информации о предъявленных ребенком (или родителями) жалобах, и особенно о том, чем поведение и эмоции ребенка отличаются или аналогичны поведению и эмоциям других детей того же возраста и пола.

Допустим, вам нужно провести оценку состояния Фелиции. Что в этом случае наиболее важно в клиническом описании? Вам следовало бы начать с того, чем поведение Фелиции отличается от нормального поведения девочек ее возраста. Во-первых, обследование и описание интенсивности, частоты и глубины проблем позволит сделать вывод о том, насколько поведение девочки чрезмерно или недостаточно, при каких обстоятельствах оно может перерасти в проблему, как часто оно проявляется или не проявляется, и насколько серьезны эти случаи. Во-вторых, вам надо будет описать продолжительность этих проявлений. Некоторые проблемы преходящи и исчезают сами, в то время как другие сохраняются долгое время. Продолжительность проблемного поведения, подобно частоте и интенсивности, должна быть рассмотрена с точки зрения норм для данного возраста. И, наконец, вам надо будет составить полную картину различных симптомов и их конфигурацию. Хотя Фелиция нуждалась в помощи в связи с вполне конкретными проблемами в школе и со сверстниками, но чтобы сделать правильный прогноз и выбрать лечение, необходимо учесть ее сильные и слабые стороны.

После описания начальной картины предъявляемых жалоб надо определить, соответствует ли это описание одному или нескольким психическим расстройствам. Диагностика — это анализ информации и выводы о природе и причинах проблем, или постановка формального диагноза. Соответствует ли Фелиция стандартным диагностическим критериям депрессивных расстройств, и если да, что могло быть тому причиной?

Термин «диагноз» имеет два различных значения, что может вызвать путаницу. Таксономический диагноз фокусируется на формальном отнесении случая к конкретной категории из системы классификации заболеваний, такой как, например, DSM-IV-TR (АРА, 2000), или из эмпирически выявленных категорий (что обсуждается ниже в этой главе) (Achenbach, 1998). Во втором случае имеет место более широкое понимание диагноза как анализа проблем, при этом диагностика рассматривается как процесс сбора информации, и используется для понимания природы проблем индивида, их возможных причин, выбора методов терапии и оценки результатов. Этот более широкий взгляд на диагностику почти синонимичен термину обследование.

Таким образом, обследование в случае Фелиции включает всестороннюю оценку ее состояния, истории жизни и заболевания, включая формулирование выводов об истории развития девочки, возможных причинах расстройств, силе, уязвимости ее психики, вариантах терапии, а также определение прогноза. Кроме того, может быть поставлен и формальный диагноз тяжелого депрессивного расстройства (см. главу 8 «Расстройства настроения»). Это означает, что Фелиция обладает характеристиками, которые свойственны подросткам с таким расстройством (таксономический диагноз).

Как мы уже обсуждали в главе 3 «Исследования», если признаки разных расстройств проявляются у одного индивида, имеет место коморбидность. Диагноз же одного из расстройств (скажем, депрессии) может свидетельствовать о вероятности наличия и другого расстройства (скажем, тревожности). Примерами некоторых коморбидных расстройств может быть сочетание поведенческого расстройства и дефицита внимания/гиперкинетического расстройства, аутизма или умственной отсталости, детской депрессии и тревожного расстройства.

Прогноз и планирование терапии. Прогноз — это формулирование предположений о поведении в определенных обстоятельствах. Если Фелиции не будет оказана помощь в решении ее проблем, что с ней произойдет в будущем? Ослабнут ли проблемы с возрастом?

Естественно, что родители и окружающие хотят узнать, каковы возможные краткосрочные и долговременные последствия для их ребенка, и какие события могут на них повлиять. Вспомните, ведь многие детские проявления — страхи, беспокойство, ночное недержание мочи — обычны для определенного возраста, так что любое решение по поводу терапии должно быть основано на корректном прогнозе. Врачи должны оценить вероятность того, что произойдет в случае принятия терапевтических мер или без них — все останется по-прежнему, улучшится или ухудшится, а также решить, какой курс терапии следует выбрать.

Кроме того, терапия детей и подростков фокусируется в основном на помощи их развитию, а не на простом устранении симптомов или возврате к предшествующему уровню функционирования. В случае Фелиции, например, обследование выявило тот факт, что девочка обладает слабыми социальными навыками, а план вмешательства был сосредоточен на попытках согласованного обучения этим навыкам с целью смягчения трудностей в социальных контактах. Кроме того, основанный на тщательном обследовании прогноз может служить источником информации для родителей и окружающих, напоминая о том, насколько важно предпринять действия немедленно, чтобы снизить вероятность возникновения серьезных проблем в будущем.

Планирование терапии подразумевает использование полученной в процессе обследования информации для составления плана терапии и оценки его действенности. Мать Фелиции оставляет девочку дома, когда она жалуется на боль в животе. Она делает за Фелицию работу но дому. Подсказывает ли эта информация возможный ход действий? Девочка считает, что у нее ничего не получается. Если помочь ей изменить это мнение, а также другие ложные убеждения, устранит ли это депрессивное состояние? Если действие предпринято, то как можно определить, имеет ли оно желаемый эффект?

Планирование терапии может включать дальнейшую спецификацию и измерение возможных причин возникновения проблем, определение ресурсов ребенка и семьи, необходимых для достижения изменения, а также рекомендации по поводу наиболее подходящих для данного ребенка и данной семьи видов терапии. Например, родители окружают Фелицию вниманием и заботой, когда девочка остается дома. Не поощряют ли они тем самым дочь к дальнейшим жалобам и пропускам школьных занятий? Хочет ли Фелиция обсуждать отказ посещать школу с терапевтом? Хотят ли родители изменить ее поведение, невзирая на предысторию ранее имевших место попыток и неудач?

Итоги раздела

- Клиническое обследование направлено на оценку поведения, когнитивных функций и эмоций ребенка, а также внешних обстоятельств, которые могут быть связаны с имеющимися у него проблемами.

- Значение обследования заключается в том, что оно указывает путь к эффективным мерам. Между обследованием и вмешательством должна быть тесная связь.

- Возраст, пол и культура влияют на проявление симптомов и поведение, и способы их распознавания, а также определяют выбор наиболее подходящих методов обследования и терапии.

- Детские расстройства определяют не по отдельным симптомам, а по паттерну симптомов и возрастному несоответствию.

- Три цели обследования включают: постановку диагноза (определение природы и причин проблем, формальный диагноз), определение прогноза (предположение о поведении в определенных обстоятельствах) и планирование и оценку терапии (получение информации, непосредственно относящейся к терапии).

Оценка расстройств

Если что-то существует, то оно существует в некотором количестве. Если оно существует в некотором количестве, это можно измерить.

Рене Декарт

Не все важное можно измерить, но не все, что можно измерить, важно.

Альберт Эйнштейн

Допустим, вы собираетесь заняться проблемами Фелиции. С чего вы начнете? Что бы вы включили в оценку? Станете ли проводить интервью с обоими родителями, Фелицией, учителем? Нужно ли наблюдать Фелицию в домашней обстановке? В школе? Есть ли психологические тесты и анкеты, которые смогут помочь вам определить сильные и слабые стороны девочки — интеллект, эмоции, концентрацию, социальные навыки и способности к обучению?

Вы скоро увидите, что процесс принятия решений приобретет комплексный характер. Из-за этих сложностей обследования часто используется мультидисциплинарный подход. Для того чтобы получить наиболее полную картину психического здоровья ребенка, вместе с клиницистами работают те, кто имеет специальный опыт в проведении и интерпретации психологических тестов. Мультидисциплинарные команды могут включать психолога, терапевта, логопеда, специалиста по педагогике и социального работника.

Некоторым детям может потребоваться медицинское обследование, чтобы выяснить, не связаны ли расстройства с физическими проблемами. Например, в некоторых случаях причиной ночного недержания мочи и расстройства сна могут быть физиологические проблемы. В случае Фелиции необходимо тщательное терапевтическое обследование, чтобы дать оценку болям в желудке, нарушению сна и потере веса. Медицинское обследование также нужно для того, чтобы выяснить, не связана ли депрессия с использованием лекарств или физическими нарушениями функционирования организма, такими как гипотиреоз (низкий уровень гормона щитовидной железы).

Клиническое обследование ребенка, который испытывает определенные трудности, опирается на мультиметодический подход. Он подчеркивает важность получения информации из различных источников, при различных обстоятельствах; использует целый ряд процедур, включая интервью, наблюдения, анкеты и тесты. Решение по поводу того, какие из множества доступных методов обследования будут полезны в данном случае, исходят из целей конкретного обследования: делается ли оно для постановки диагноза, определения прогноза или эффективности терапии, а также из природы проблемы (т. е. является ли она открытой, как агрессия, или скрытой, как тревожность); и из характеристик и возможностей ребенка и семьи. Кроме того, очень важно выбрать методы, которые обладают высокой надежностью, валидностью и практичностью.

Клиническое обследование состоит из ряда стратегий и процедур, которые должны помочь понять мысли, чувства и поведение ребенка в различных ситуациях. Клинические интервью, которые обычно проводятся с ребенком и родителями по отдельности, а также семейные интервью помогают установить контакт с ребенком и семьей. Они также играют важную роль в получении базовой информации относительно всех мнений и точек зрения — ребенка и членов семьи, и в определении направлений дальнейших опросов. Затем используются обследование поведения, контрольные таблицы, рейтинговые шкалы и психологические тесты. Источником информации служат также учителя и другие люди, которые взаимодействуют с ребенком в разных ситуациях. Все это делается для получения максимально полной картины, что необходимо для разработки и применения наиболее подходящего плана терапии.

Тщательное обследование требует анализа сильных и слабых сторон ребенка во многих специфических сферах — от навыков речи и самообслуживания до способностей к взаимодействию и лидерству. Если результаты работы показывают, что некоторая сфера функционирования требует более близкого рассмотрения, то требуется более глубокое обследование. Однако если первичное обследование говорит о том, что определенные сферы функционирования не представляют проблемы, то нет необходимости в их дальнейшем исследовании. Например, если у ребенка плохая успеваемость в школе, то важно оценить его интеллект и академические показатели. С другой стороны, если ребенок испытывает трудности дома, а в школе все хорошо, то нет необходимости проводить дальнейшее обследование интеллектуального и академического функционирования.

Теперь перейдем к описанию других методов исследования детей и подростков, а также обсудим обстановку и социальное окружение, которые играют основную роль в понимании природы каждой конкретной проблемы. Эти методы во многом похожи на те, которые используются при проведении различных исследований (это обсуждалось в главе 3). Однако в этой главе мы фокусируем внимание на применении этих методов по отношению к конкретным детям и их семьям в контексте клинического обследования.

Клиническое интервью

Дети и подростки обычно не обращаются за помощью сами. Их приводят к специалисту, когда их поведение начинает беспокоить других. Поэтому они часто не понимают, почему их обследуют, ничуть не страдают и не видят причин для беспокойства (откровенно говоря, с некоторыми взрослыми случается то же самое!). Первичное клиническое интервью служит не только источником информации, но и помогает наладить взаимодействие и взаимопонимание между ребенком, членами семьи и другими заинтересованными лицами.

Клиническое интервью продолжает оставаться самым универсальным средством обследования, которое используется в отношении детей и членов семьи (Sattler, 1998). Интервью могут в значительной степени отличаться в зависимости от теоретической ориентации, стиля и целей специалиста (Sattler & Mash, 1998). Интервью позволяет терапевту быстро и гибко собрать информацию в течение нескольких встреч, а результаты могут быть интегрированы при помощи наблюдения семьи или психологического тестирования.

В клинических интервью используется гибкий разговорный стиль, что помогает сформировать наиболее полную картину ситуации. Клиническое интервью позволяет детям и их родителям отстаивать свои мысли и чувства так, как это обычно происходит в повседневной жизни. В течение клинического интервью специалист может наблюдать за невербальной коммуникацией между ребенком и родителями: выражением лица, положением тела, интонациями, жестами, манерами и движениями.

В процессе клинического интервью за короткий промежуток времени можно собрать огромный объем информации. Например, в одночасовом интервью с одним из родителей можно получить массу деталей об истории развития ребенка, особенностях его поведения, о реакции на воспитательные меры, об отношениях с другими и успеваемости в школе, узнать о том, что ребенок любит и чего не любит, — гораздо больше, чем можно увидеть, наблюдая родителей и ребенка в течение того же часа (Sattler, 1998). Во врезке 4.1 приводится неструктурированное интервью с Мартой, 14-летней девушкой, которую беспокоят симптомы социальной тревоги.

Врезка 4.1

Пример неструктурированного интервью

Др. М.: В каких ситуациях ты ощущаешь тревогу?

Марта: Когда мне приходится выступать в классе, есть в школьном буфете или идти в спортзал. В любой ситуации, когда рядом другие дети.

Др. М.: Когда ты впервые почувствовала тревогу в классе?

Марта: Даже мысль о выступлении в классе за день до этого вызывает тревогу. На следующее утро она усиливается. К началу урока я уже полная развалина.

Др. М.: Расскажи, что ты чувствуешь, когда накатывается тревога.

Марта: Я ощущаю пустоту в глубине живота. Мое сердце начинает колотиться, а руки покрываются потом. Мой мозг взрывается, и я не могу придумать, что сказать. Это ужасно. Иногда я просто пропускаю урок.

Др. М.: О чем ты думаешь, когда пропускаешь урок?

Марта: Я боюсь, что учитель попросит меня выступить. А я не буду знать, что говорить. А если что-то скажу, то это будет страшная глупость. Учитель и одноклассники подумают, что я дура, настоящее ничтожество.

Др. М.: Какие у тебя отметки в школе?

Марта: Довольно хорошие — четверки. Но были бы гораздо лучше, если бы я не пропускала столько уроков.

Др. М.: Итак, ты учишься хорошо. Почему же ты думаешь, что одноклассники будут считать тебя глупой, если ты заговоришь в классе?

Марта: Я не знаю. Просто будут, и все.

---

Многие клиницисты разрабатывают свой стиль вовлечения детей школьного возраста и подростков в беседу (для того чтобы дети чувствовали себя комфортно, мы часто используем видеоигры, игрушки и аналогичные «приманки»). Если на прием пришел маленький ребенок, то имеет смысл для начала вовлечь одного из родителей в игру или совместную деятельность, так как маленькие дети чувствуют себя в своей тарелке лишь тогда, когда рядом родители. (Для этой возрастной группы налаживанию новых взаимоотношений способствуют рисование, раскрашивание и подобные занятия). Однако соответственно уровню развития маленькие или умственно отсталые дети могут дать лишь самую общую картину своего внутреннего состояния, поведения и жизненных обстоятельств.

<Часто первой реакцией детей при встрече со специалистом-психиатром является страх и сопротивление.>

Ориентируясь на возраст ребенка, вы, возможно, захотите провести интервью, используя дружеский подход, соответствующий развитию ребенка, природе проблемы и целям интервью. Необходимо собрать информацию о восприятии ребенком себя и других людей, получить примеры его реакций на социальные ситуации, взаимодействие с взрослыми. При таком интервью важно все: и взгляды ребенка на обстоятельства, которые привели его в клинику, и ожидания относительно улучшений, и понимание самой ситуации обследования, а также способы интерпретации основных событий в жизни ребенка, таких как развод или насилие в семье.

Какие вопросы вы хотели бы задать родителям Фелиции? Возможно, вы захотите узнать, насколько трудно протекало дистанцирование Фелиции от родителей, и предпринимались ли ранее какие-либо меры. Возможно, вы захотите обсудить с родителями Фелиции причины их проблем, и обрисовать следующие шаги процесса обследования и терапии.

История развития и семейная история. Первичное обследование часто включает историю развития или семейную историю о потенциально значимых этапах развития и событиях истории родителей, которые могли оказать влияние на текущие трудности ребенка. Такую информацию можно получить при помощи биографических анкет или в процессе первичного интервью, которое обычно затрагивает следующие вопросы (Nay, 1979):

- Рождение ребенка и связанные с ним события — беременность, осложнения при родах, употребление матерью в течение беременности наркотиков, алкоголя, курение.

- Вехи развития ребенка, включая возраст, когда ребенок пошел, развитие речи, контроль мочевого пузыря и кишечника, навыки самообслуживания.

- Медицинская история ребенка, включая травмы, несчастные случаи, операции, заболевания и проведенное лечение.

- Характеристики семьи и история семьи, включая возраст, род занятий, семейное положение членов семьи, образование, медицинскую историю и сведения о психических болезнях членов семьи, родных братьев и сестер.

- Межличностные навыки ребенка, включая отношения со взрослыми и другими детьми, игры и социальную активность.

- История образования ребенка, включая академическую успеваемость, школы, которые посещал ребенок, отношение к школе, отношения с учителями и одноклассниками, дополнительные занятия.

- Для подростков — информация о роде занятий и отношениях с другими людьми того же или противоположного пола.

- Описание предъявленной проблемы, включая детальное описание проблемы и сопутствующих обстоятельств, и предпринятые ранее родителями попытки разрешить эту проблему.

- Ожидания родителей для обследования и терапии по поводу ребенка и самих себя.

Вот часть истории развития и истории семьи со слов родителей Фелиции:

Фелиция: История.

Со слов родителей, Фелиция появилась на свет в результате незапланированной беременности, которая последовала за выкидышем, усыновлением мальчика и рождением сестры. Беременность матери и раннее детство Фелиции прошли без осложнений и, в общем, благополучно. Развитие было запоздалым, требовалась дополнительная помощь, так как девочка не справлялась с повседневными задачами, была довольно замкнута и некоммуникабельна, испытывала речевые затруднения. Родители говорили, что они пытались «нянчить» Фелицию, так как считали ее «запаздывающей». Учителя также характеризовали ее как ребенка незрелого, хотя посещаемость и академическая успеваемость были относительно неплохи после того, как девочка осталась на второй год в первом классе.

Сводный брат Фелиции, 23-хлет, посещал местный колледж и жил дома. Ее сестра, 16 лет, также жила дома и училась в средней школе. Мать Фелиции получила диплом сиделки, отец имел степень доктора химических наук и работал менеджером в исследовательском отделе одной крупной компании. Дети существенных проблем не испытывали, за исключением брата, который испытывал определенные трудности самоопределения в подростковом возрасте.

По словам матери Фелиции, она испытывала депрессию после каждой беременности, и после смерти отца, которая произошла годом раньше; эта потеря была болезненной и для Фелиции, и для ее матери. Отец Фелиции не жаловался на какие-либо трудности и казался эмоционально устойчивым надежным человеком (адаптировано из KoIko, 1987, с. 159-160).

Ряд событий, представленный в этой истории развития, может иметь отношение к оценке текущих проблем Фелиции и должен быть учтен в процессе обследования. Например, отношение родителей к Фелиции в раннем детстве, могло привести ее к чрезмерной зависимости от них, а в дальнейшем к отказу посещать школу. Глубокая депрессия, которую испытывала мать Фелиции после каждой беременности, может свидетельствовать о риске возникновения наследственной депрессии. Смерть дедушки могла спровоцировать расстройство настроения как у Фелиции, так и у ее матери.

Ранняя стадия обследования связана не только с формулировкой гипотез; по мере накопления информации и получения новых данных гипотезы могут получить подтверждение или быть отвергнуты.

В процессе первичного интервью, чтобы оценить общее психическое функционирование ребенка, клиницист может провести обследование психического статуса. В процессе обследования психического статуса, которое обычно проводится в ходе интервью, клиницист задает вопросы и оценивает ребенка по пяти общим аспектам: внешний вид и поведение, процесс мышления, настроение и эмоции, интеллект и восприятие (т. е. осведомленность ребенка об окружении).

Вот результаты краткого обследования психического статуса, проведенного в течение первоначального интервью с Фелицией:

Фелиция: Психический статус.

Обследование психического статуса показало, что Фелиция тихая, некоммуникабельная девочка, которая использовала лишь несколько базовых социальных навыков. Она редко вступала в контакт глазами, говорила невнятно, использовала небольшой набор слов, редко инициировала беседу и не могла сказать ничего положительного о себе. Она признавала чувство депрессии и отрицала любые позитивные черты, не объясняя подробно своих переживаний; признавала нарушения сна. Фелиция отрицала тревожные и панические приступы, суицидные или агрессивные мысли, намерения или планы. У нее не обнаружены перцептивные или мысленные нарушения. Она ориентирована в собственной личности, времени и месте (т е. знает время и день недели, кто она и где находится) (Kolko, 1987, с. 160).

Неформальные наблюдения, сделанные в процессе обследования психического статуса, позволяют выделить те аспекты поведения и условия, которые необходимо подвергнуть более глубокой оценке при помощи сфокусированного обследования поведения или формальных психологических тестов. Что можно узнать из обследования психического статуса Фелиции? У нее замедленный темп речи. Она почти не вступает в контакт глазами, не проявляет в разговоре активности и говорит о нарушении сна. Эти наблюдения соответствуют жалобам Фелиции на депрессию и предполагают наличие депрессивного расстройства. Однако для подтверждения или опровержения этого диагноза необходима дополнительная информация, полученная посредством структурированного интервью или анкет; кроме того, должны быть подвергнуты обследованию и другие аспекты ее личности, связанные с социальной тревогой и дефицитом социальных навыков.

Полуструктурированное интервью. Большая часть интервью, проводимых с детьми и их родителями, имеет неструктурированный характер; это значит, что специалист использует предпочитаемый им стиль интервью для освещения интересующих его вопросов в неформальной и гибкой манере. Неструктурированное клиническое интервью является богатым источником клинических гипотез. Однако недостаток стандартизации может привести к низкой надежности и селективному или смещенному сбору данных. Поэтому для получения конкретной информации и полного освещения специфических проблем клиницисты иногда используют полуструктурированные клинические интервью.

Полуструктурированное интервью включает специфические вопросы, сформулированные в целях последовательного и независимого сбора информации. Полуструктурированное интервью можно проводить на компьютере, что интересно для многих детей постарше и подростков и кажется не столь угрожающим, как личное интервью. К тому же такое интервью позволяет прояснить все важные вопросы, которые могут возникнуть в процессе разговора.

Эффективность использования полуструктурированного интервью может быть нарушена из-за плохого контакта между ребенком и специалистом, особенно если интервью проводится слишком жестко. Дети и подростки могут быть не склонны делиться важной информацией, которая не имеет прямого отношения к вопросам анкеты. Полуструктурированное интервью с соответствующими модификациями, которые упрощают процесс опроса, является надежным и чрезвычайно полезным средством (Edelbrock, Crnic & Bohnert, 1999). В табл. 4.3 приводятся примеры вопросов такого интервью для подростков с проблемами питания.

Таблица 4.3. Вопросы полуструктурированного интервью для детей и подростков с проблемами питания

Текущие особенности питания:

- Меняются ли ваши привычки питания день ото дня? - Вы чувствуете, что выедите не так, как другие?

Специфические проблемы питания:

- Избегаете ли вы есть пищу, которую любите?

- Вы когда-либо ели тайно?

Отношение к еде и питанию:

- Испытывали ли вы когда-либо чувство вины после принятия пищи?

- Как вы думаете, вы можете контролировать свое питание?

Представление о собственном теле:

- Вы все время думаете о том, чтобы похудеть?

- Вы боитесь набрать избыточный вес?

Вес:

- Изменился ли ваш вес за последние 3 месяца? Если да, то насколько?

- Вы пытаетесь сейчас снизить вес, соблюдаете диету?

Обжорство:

- Всегда ли вам удавалось контролировать, что вы едите и сколько вы едите?

- Как вы себя чувствуете после того, как быстро съедите большой объем пищи?

Искусственное опорожнение желудка:

- Пытаетесь ли вы осознанно вызвать рвоту после еды?

- Если да, то как вы это делаете?

Другие методы, используемые для контролирования веса:

- Принимаете ли вы слабительное, таблетки для похудания или нечто подобное для контролирования веса?

- Как часто вы их принимаете (название)?

Упражнения и типы активности:

- Какие упражнения вы делаете?

- Связаны ли каким-либо образом ваши упражнения с питанием?

Физический статус:

- Каково состояние ваших зубов? (опорожнение желудка путем рвоты может сопровождаться разрушением зубов, т. к. желудочная кислота разрушает защищающую зубы эмаль).

- Расскажите о менструальном цикле (для девушек).

(Источник: адаптировано из Sattter, 1998)

Обследование поведения

Описанное выше клиническое интервью эффективно при получении информации от родителей и детей школьного возраста. Оно дает начальное представление о мыслях, чувствах и поведении ребенка и членов семьи, а также о факторах, вносящих вклад в проблемы ребенка. Однако иногда возникает необходимость получить сведения о поведении ребенка в повседневной жизни в школе и дома из первых рук, или попросить кого-нибудь, кто регулярно видит ребенка, оценить его поведение.

Обследование поведения — это стратегия для оценки мыслей, чувств и действий ребенка в определенном окружении, на которой основываются гипотезы о природе проблемы и ее возможном решении (Bellack & Hersen, 1998; Mash & Terdal, 1997a). В общих словах, обследование поведения основано на прямом наблюдении за поведением ребенка, а не на предположениях о его мыслях, чувствах и поведении, полученных из описаний чернильных пятен или нарисованных им картинок.

При помощи этого обследования клиницист или другой человек, регулярно наблюдающий за ребенком, определяет поведение-мишень, т. е. первичную, требующую внимания проблему с целью последующего определения специфических факторов, которые могут контролировать или влиять на поведение ребенка. Иногда это простая задача, например, если каждый понедельник ребенок жалуется на боль в животе, и в результате его оставляют дома. В других случаях ребенок имеет многочисленные проблемы в школе и дома. Например, отказ Фелиции посещать школу оказался частью большого количества трудностей, которые включали социальную самоизоляцию, депрессию и тревожность, связанную с боязнью разлуки.

Даже кажущаяся простой задача — определить, что же беспокоит ребенка, — иной раз перерастает в проблему. Помните, что обычно взрослые решают, есть ли у ребенка проблемы и надо ли его вести к специалисту. Взрослые часто не соглашаются с причиной проблемы, особенно если они наблюдают ребенка в различных условиях (Achenbach, McConaughy & Howell, 1987). Кроме того, предъявленная проблема может существенно отличаться от того, что в конце концов будет определено как цель вмешательства.

Простая и широко используемая форма изложения результатов обследования поведения называется «ABC обследование» или «азбука обследования» (от первых букв трех основных ее составляющих):

А = события, непосредственно предшествующие появлению нарушенного поведения

В = проявления нарушенного поведения

С = последствия нарушенного поведения.

В случае Фелиции мы наблюдали следующую цепочку: (А) как только мать Фелиции предлагает ей пойти в школу, (В) Фелиция жалуется на боли в животе и отказывается идти в школу, (С) и мать позволяет девочке остаться дома. Эта цепочка позволяет предположить, что Фелиция получает вознаграждение за физические жалобы и отказ идти в школу — так как ей не приходится идти в школу. К тому же, поскольку нет никаких положительных последствий посещения школы и нет никаких отрицательных последствий пребывания дома, Фелиция может действовать подобным образом каждый будний день. «Азбука» оценки может быть использована для организации информации в той форме, как описано выше, или в качестве общего метода структурирования оценки (Beck, 2000).

Бихевиоральный анализ или функциональный анализ поведения — это общий подход к организации и использованию полученной в результате оценки информации в терминах причин и последствий нарушенного поведения (Scotti, Morris, McNeil & Hawkins, 1996). Как показано на рис. 4.1, функциональный анализ может быть применен для идентификации широкого спектра таких причин и последствий нарушенного поведения, которые могут вносить свой вклад в отказ Фелиции посещать школу и в развитие депрессии. Они включают редукцию тревоги, отдаление возможных неприятных инцидентов (поддразнивание в школе), события внешнего окружения, мысли и чувства Фелиции.

Рис. 4.1. Функциональный анализ: причины, проявления и последствия нарушенного поведения.

Целью функционального анализа является идентификация максимально возможного числа факторов, влияющих на нарушенное поведение, мысли и чувства, и разработка гипотез о наиболее важных и/ или корректируемых факторах. В некоторых случаях можно получить подтверждение или опровержение гипотезы довольно простым способом: достаточно поменять местами причины и последствия нарушенного поведения и посмотреть, изменилось ли поведение. Например, мы можем научить Фелицию расслабляться при мыслях о школе (изменение причин) и посмотреть, уменьшилось ли число отказов посещать школу. Или научим ее заменять негативные суждения («У меня ничего не получается») на позитивные («У меня все получится в школе»), и посмотрим, ослабнут ли депрессивные симптомы и повысится ли ее самооценка. Эти примеры демонстрируют взаимосвязанность процессов обследования и вмешательства при проведении функционального анализа.

Процесс сбора информации о поведении ребенка в специфическом окружении может принимать различные формы. Часто он включает (а) опрос родителей, учителей или ребенка о происходящем в специфических ситуациях (например, вопрос к матери: что она делает, если ребенок не слушается) или (б) наблюдение за ребенком (например, как протекает взаимодействие ребенка и родителей в процессе игры). Клиницисты разрабатывают первоначальную гипотезу на основе информации, предоставленной родителями и ребенком в течение интервью, развивают ее, пользуясь средствами оценки поведения (бихевиоральные таблицы и рейтинговые шкалы) и результатами наблюдений за поведением ребенка в реальной жизни или в ролевой игре. В общем, функциональный анализ можно рассматривать как метод организации информации по обследованию индивидуальности ребенка и разработке гипотез терапии (Evans, 1999).

Контрольные таблицы и рейтинговые шкалы. Отчеты о поведении и приспособленности ребенка можно получить при помощи общих контрольных таблиц и проблемно-сфокусированных рейтинговых шкал. В таблицах общего поведения родители, учителя и иногда сами дети отмечают наличие или отсутствие целого ряда типов поведения и в некоторых случаях частоту и интенсивность.

В отличие от клинического интервью, хорошо развитая контрольная таблица в известной степени стандартизована, поэтому можно провести сравнение индивидуальных показателей ребенка с показателями эталонной группы детей того же возраста и пола. Контрольные таблицы экономичны в применении и являются богатым источником информации о восприятии поведения ребенка родителями и учителями, включая возможные расхождения мнений в пределах одной семьи и между родителями и учителями. Однако следует помнить, что информаторы могут отличаться по своим взглядам на сильные и слабые стороны ребенка, так как их взаимодействие с ребенком происходит в разном окружении и при разных обстоятельствах. Все же эти расхождения вовсе не несут негативной нагрузки, так как информируют о возможном спектре типов поведения ребенка, возможных обстоятельствах, которые усиливают или ослабляют поведение-мишень (к примеру, чтение вслух в школе), возможные нереалистические требования к ребенку или ожидания.

Контрольная таблица детского поведения CBCL (Child Behavior Checklist / 4-18), разработанная Томасом Ахенбахом (Thomas Achenbach, 1991a, 1999) и его коллегами, является основной таблицей для оценки поведенческих проблем детей и подростков. Надежность и валидность CBCL документально подтверждена во многих исследованиях, и CBCL широко используется в терапии и школах. Форма CBCL для родителей является частью набора шкал для оценки детей от 4 до 18 лет, которая также включает отчет учителей и ребенка, измерения по наблюдениям в классе и интервью.

Шкалы CBCL могут быть использованы для формирования профиля, который дает клиницисту общую картину всего разнообразия и глубины детских поведенческих проблем. Профиль CBCL, полученный из таблицы, заполненной матерью Фелиции, представлен на рис. 4.2 и демонстрирует тот факт, что основные аспекты, которые отметила мать девочки, связаны с соматическими жалобами, симптомами социального отчуждения, тревоги/депрессии, и другими социальными проблемами. Баллы Фелиции по этим трем измерениям очень велики, и она попадает в верхнюю 5% группу по сравнению с девочками того же возраста.

Рис. 4.2. Профиль Фелиции по CBCL (Achenbach, 1993a).

Кроме контрольных таблиц для оценки поведения, которые затрагивают широкий ряд детских проблем, существуют еще и другие рейтинговые шкалы, сфокусированные на специфических расстройствах, например, таких как депрессия, тревожное расстройство, аутизм, гиперкинетический синдром и синдром дефицита внимания, асоциальное поведение; или специфических областях функционирования, таких как социальная компетентность, адаптивное поведение или успеваемость в школе (Kamphaus & Frick, 1996; Mash & Terdal, 1997b). Оценивают детей обычно родители, учителя и старшие дети или сами подростки. Многие из этих оценок дают более сфокусированный взгляд на специфические проблемы, чем общая контрольная таблица. Ниже вы познакомитесь с несколькими примерами рейтинговых шкал, которые используют для оценки специфических проблем.

Процедура заполнения таблиц может быть проведена в благожелательной и развлекательной манере, что увеличит заинтересованность ребенка в материале. Например, как уже говорилось выше, опросы подростков могут проводиться на компьютере. Маленьким детям дают карточку с рядом возможных вариантов ответа, при этом используются изображения веселых или грустных лиц или пиктограммы, соответствующие данной возрастной группе.

Наблюдение за поведением и запись. Так как маленькие дети не могут ответить на вопросы о своем здоровье (к тому же обычно проблема видна лишь родителям), родители, учителя или врачи могут регистрировать специфическое поведение-мишень. Родители или другие наблюдатели обычно записывают данные исходного уровня (до вмешательства) по одной или двум проблемам, которые они хотели бы изменить; например, как часто ребенок выполняет их требования или как часто испытывает вспышки раздражения.

Записи родителей обладают тем преимуществом, что дают текущую информацию об интересующем поведении в привычном окружении, которое недоступно для специалиста. Родительский мониторинг приносит и вторичные выгоды, напрямую не связанные с оценкой, так как позволяет определить мотивацию родителей, а сами родители учатся наблюдать, могут более реалистично оценивать эффект терапии. Однако иногда возникают практические проблемы: если дети знают, что за ними наблюдают, то могут реагировать не так, как обычно. Во врезке 4.2 показано, почему наблюдение за поведением может оказаться полезным при любом клиническом обследовании.

Врезка 4.2

Наблюдение целостной картины

Иногда наблюдение за ребенком во время его общения с родителями бывает чрезвычайно поучительным. Не столь давно мать Сэмми, 4-летнего мальчика с тяжелыми проблемами поведения, обратилась в одну из наших клиник за помощью. Во время интервью она сообщила, что ее сына «невозможно одеть» и «он совершенно меня не слушается». Один из членов семьи сказал ей, что Сэмми кажется «гиперактивным», и поскольку она настаивала на этом диагнозе, то семейный врач посоветовал провести психологическое обследование.

Однако воспитательница нарисовала совершенно иную картину. Она рассказала о неразвитых навыках следования указаниям и слабой концентрации на задаче, но отмечала, что если мальчику что-то нравилось, то он вел себя так же, как и другие дети. Мальчик казался спокойным во время визита в клинику, поэтому мы решили прояснить ситуацию, нанеся визит к нему домой и в школу.

Когда мы пришли к нему домой, проблема сразу же обнаружилась. Дом был наводнен игрушками и играми, мать разрешала сыну разбрасывать их по всей комнате. Попытки как-то структурировать его игры и другую деятельность сразу привели к конфронтации, он просто отвернулся, схватил игрушки, мать расстроилась и начала бегать за ним, крича и пытаясь заставить положить игрушки обратно. «Смотрите, — сказала она, оборачиваясь к наблюдателю, — он не делает то, о чем я его попросила». Мальчик вцепился в свои игрушки, включил телевизор и уселся перед экраном. Во время нашего визита в школу наблюдались аналогичные попытки со стороны Сэмми избегать указаний учительницы, хотя ей иногда удавалось ввести его в русло нужной деятельности, используя похвалу и другие способы поощрения.

Очевидно, что в описании поведения сына, данном его матерью, отсутствовало несколько деталей, без которых невозможен точный диагноз. В ее описании также не упоминалось, что она очень расстраивалась, когда Сэмми «не слушался», и что домашнее окружение было слишком хаотичным и неструктурированным для ребенка его возраста. Без наблюдения ребенка в домашних условиях наша оценка проблемы и рекомендации могли бы быть совершенно иными, например, если бы мы приписали его непослушание в первую очередь гиперактивности, к чему нас первоначально подводила его мать. Мы разработали стратегии обучения матери: как структурировать домашнее окружение в дружественной ребенку манере, как играть с сыном, как поддержать взаимодействие, начиная с простых просьб и используя позитивные вознаграждения, такие как похвала, внимание и любимые занятия.

<Наблюдение за поведением помогает напрямую получить точную картину поведения ребенка в определенных обстоятельствах. Здесь вы видите реакцию Сэмми на просьбу «подобрать игрушки». Мы заметили, что домашнее окружение и ограниченные педагогические стратегии матери были основными факторами аномального поведения мальчика.>

---

Для того чтобы посмотреть, как могут вести себя родители и дети в повседневных ситуациях в школе и дома (проблемы во время завтрака, уборки или ситуации решения проблем, как вместе играть в игры), можно организоватъ ролевую игру непосредственно в клинике (Roberts, 2001). Например, наблюдая семьи, в которых дети подвергались физическому насилию в дошкольном возрасте, мы стараемся выбрать вид деятельности, который поможет выявить взаимодействие и конфликты ребенка и родителей. Вначале просим родителей поиграть с ребенком, так чтобы мы смогли оценить их педагогический стиль, а затем просим родителей заставить ребенка отложить его любимые игрушки, что часто заканчивается отказом и конфликтом (D.A. Wolfe, 1991).

В случае Фелиции ролевая игра использовалась для оценки социальных навыков девочки. Вначале ситуация была описана следующим образом: «Ты сидишь в школьном буфете и ешь свой завтрак. Жанет, девочка из твоего класса, подходит к твоему столу и садится напротив». Затем врач берет на себя роль Жанет и говорит: «Привет, Фелиция. Тебе нравится завтрак?» Фелиция реагирует и взаимодействие продолжается, давая специалисту возможность непосредственно наблюдать социальные навыки Фелиции в ситуации, которая может произойти в повседневной жизни (Kolko, 1987).

Однако следует помнить, что прямые наблюдения не столь просты. Врач должен принимать во внимание информатора, ребенка, природу проблемы, семейный контекст и понимать, что любой из этих моментов может исказить результаты. За исключением этих ограничений, прямые наблюдения являются значимым и полезным шагом в процессе принятия решений, и это справедливо для большинства семей, которые добровольно ищут помощи и понимают, что может потребоваться для тщательного обследования и плана терапии.

Психологическое тестирование

Тест — это задание или набор заданий, которые выполняются в стандартных условиях с целью обследования некоторых аспектов знаний ребенка, его навыков, личностных качеств. Большинство тестов стандартизовано по четко определенной эталонной группе, — например, детей одного возраста, пола или социально-экономического положения; такая группа называется нормативной группой. Показатели конкретного ребенка сравниваются с показателями соответствующей группы, и определяется отклонение от нормы. Широкая распространенность и наглядность использования тестов в нашей культуре породила ошибочное мнение, что тестирование и психологическое обследование — это одно и то же. Хотя тесты и играют важную роль в обследовании детей, но они представляют собой лишь часть общего процесса принятия решений.

Для обследования расстройств развития, обучения и поведения клиницисты обычно используют шкалы развития, тест интеллекта и образования, проективные тесты, личностные тесты, нейропсихологические тесты (Halperin & МсКау, 1998; Sattler, 1998). При работе с детьми в качестве методов диагностики чаще всего используются тесты, и особенно тесты на умственное развитие (Mooney & Harrison, 1987).

В этом разделе мы познакомим вас с некоторыми наиболее распространенными тестами для обследования детей. Помните, что тестовые показатели всегда должны интерпретироваться в контексте другой диагностической информации. Часто наблюдения за поведением детей в тестовой ситуации может рассказать столь же много о ребенке, сколько и его показатели.

Тесты развития используются для обследования младенцев и маленьких детей в целях отбора, определения диагноза и анализа раннего развития. Отбор — это идентификация детей с фактором риска, которые затем подвергаются более тщательному обследованию. Новые законы направляют общественное внимание и деятельность на важность ранней диагностики в разработке эффективных стратегий для раннего вмешательства и профилактики (Osofsky, 1998). Поскольку тесты отбора коротки, в дальнейшем необходимо более тщательное обследование развития маленьких детей.

Тестирование интеллекта и способности к обучению. Диагностика интеллектуального развития ребенка и его способности к обучению является ключевым аспектом клинического обследования для широкого спектра детских расстройств (Sattler, 2001). Для некоторых детей ухудшение мышления и способности к обучению может явиться результатом их поведенческих и эмоциональных проблем. Например, снижение оценок Фелиции с четверок до троек и двоек произошло, похоже, в результате ее отказа посещать школу и депрессии. Для других детей, особенно страдающих умственной отсталостью или нарушениями речи, проблемы мышления и обучения могут быть частью самого расстройства.

В других случаях природа соотношений между детскими расстройствами и нарушениями мышления и обучения менее ясна. Например, дети с гиперкинетическим расстройством и синдромом дефицита внимания (ADHD) имеют пониженный коэффициент в стандартных тестах интеллекта и более низкую успеваемость в школе по сравнению с остальными детьми. Связана ли низкая производительность с невнимательностью в ситуации тестирования и в классе, или она связана с другим фундаментальным недостатком в способе обработки информации (Glutting, Youngstorm, Ward, Ward & Hale, 1997)? Вот некоторые вопросы, на которые поможет ответить диагностика интеллекта и способности к обучению.

Как бы вы определили понятие интеллект? Большинство представляют себе интеллект как способность к решению проблем, вербальные способности и социальный интеллект. Дэвид Векслер, чей тест наиболее часто используется для диагностики интеллекта у детей, определил интеллект как «общую способность индивида понимать и справляться с окружающим его миром» (Wechsler, 1974, с. 5). Это определение согласуется с теориями, на которых основываются тесты интеллекта. Хотя споры по поводу определения интеллекта все еще продолжаются, тесты интеллекта в первую очередь используются для поиска ответов на практические вопросы, такие как выявление детей, которые не могут справиться с обычной школьной программой.

Существует множество различных тестов оценки интеллекта у детей, и каждый из них имеет свои слабые и сильные стороны. Наиболее популярный на сегодняшний день тест оценки интеллекта у детей — это тест WISC-III (Шкала Интеллекта Векслера для детей) (Wechsler, 1991), последняя версия теста, который впервые был представлен более 50 лет назад. WISC-III состоит из десяти обязательных и трех дополнительных субтестов, предназначенных для детей от 6 до 16 лет. Согласно Векслеру, эти субтесты предназначены для диагностики общих способностей ребенка различными способами, но они не представляют различные типы интеллекта. Другие тесты предназначены для оценки интеллекта детей младшего возраста — это WPPSI-R (Дошкольный Тест Векслера и Первичная Шкала Интеллекта (Wechsler, 1989), Binet-4 (Thorndike, Hagen & Sattler, 1986), K-ABC (Комплекс Оценок Кауфмана для детей) (A. S. Kaufman & N. I. Kaufman, 1983).

Во врезке 4.3 приводятся варианты вопросов и заданий по каждому субтесту WISC-III. Тест WISC-III проводится индивидуально с каждым ребенком, который хорошо подготовлен исследователем, и проходит ряд специфических процедур. Тест WISC-III оценивает вербальный коэффициент интеллекта (Verbal IQ score), практический коэффициент интеллекта (Performance IQ score) и комбинированный полный коэффициент интеллекта (Full scale IQ score).

Врезка 4.3

Примеры заданий, входящих в WISC-III

Информация (30 вопросов):

- Сколько у тебя ног?

- Что нужно сделать, чтобы заморозить воду?

- Кто открыл Северный полюс?

- Назови столицу Франции.

Аналогии (19 вопросов):

- Что общего между карандашом и мелком?

- Что общего между чаем и кофе?

- Что общего между дюймом и милей?

- Что общего между биноклем и микроскопом?

Арифметика (24 вопроса):

- У меня есть одна конфета, мне дали еще одну, сколько у меня

конфет?

- Один кусок мыла стоит 12 центов, сколько стоят 4 куска мыла?

- Костюм продается за полцены, сколько надо будет заплатить за 120-долларовый костюм?

Словарь (30 слов)

- Мяч лето стихотворение шумный

Понимание (18 вопросов)

- Почему мы носим ботинки?

- Что нужно делать, если кто-то уронил свертки?

- Чем лампа лучше свечи? Назовите два свойства.

Перечисление прямое и обратное (15 заданий; 8 - прямое перечисление; 7 - обратное)

- Задание заключается в том, чтобы повторить цифры, предъявленные инструктором, в прямом порядке (от 2 до 10 цифр; например: 1-8) и в обратном порядке (от 2 до 8 цифр; например: 3-9-1).

Закончить картинку (30 заданий)

- Определить отсутствующую деталь на картинке, например: (а) машина без колеса, (б) собака без ноги, (в) телефон без циферблата (см. ниже).

Кодирование (59 заданий (А) и 119 заданий (В))

Скопировать символы по ключу (см. ниже).

Расположить картинки (14 заданий).

Расположить картинки в последовательность по смыслу (см. ниже).

Блочное конструирование (12 заданий).

Воспроизвести образ, используя от 4 до 9 блоков (см. ниже).

Собрать объект (5 заданий).

Собрать осмысленную картинку из кусочков (см. ниже).

(С разрешения Психологической Корпорации.)

---

По шкале WISC-III вербальный коэффициент интеллекта Фелиции был равен 107, практический — 105, а полный коэффициент — 106. Это означает, что ее интеллект оценивается в рамках среднего. WISC-III хорошо стандартизован и обладает высокой надежностью и валидностью. Сохраняя верность традициям, коэффициенты интеллекта но WISC-III являются хорошими предикторами академической успеваемости. В качестве инструмента клинических исследований WISC-III может применяться для диагностики умственной отсталости (в комбинации с измерением адаптивной способности детей), и благодаря разделению вербальных и практических функций может быть использован для обследования слепых, глухих и физически неполноценных детей.

Используя WISC-III и другие тесты интеллекта в процессе принятия решений при клиническом исследовании, следует ответить на ряд важных вопросов:

- Какова взаимосвязь коэффициентов различных тестов? Какие паттерны определяются? Почему ребенок получил именно такой коэффициент?

- Какие обстоятельства тестовой ситуации могли повлиять на результаты теста, — например, тревога, личностные факторы, мотивация, медикаментозное лечение?

- Каковы результаты по сравнению с другими детьми того же возраста, пола, уровня, класса, этнической группы?

- Каковы результаты теста в сравнении с результатами аналогичных тестов, проведенных ранее?

- И, наконец, самое важное: как результаты теста будут использованы при планировании терапии и обучения?

Проективное тестирование. При проведении проективных тестов детям предъявляется ряд неопределенных стимулов: чернильные пятна или изображения людей. Ребенок должен рассказать, что он видит. Предполагается, что ребенок при этом «проецирует» свою личность — бессознательные страхи, потребности и внутренние конфликты — на неопределенные стимулы, изображения людей или предметов. Таким образом, ребенок раскрывает свои неосознанные мысли и чувства, давая информацию, которая не выявляется при прямом опросе (Chandler, 1990). Для детей младшего возраста были разработаны специализированные варианты проективных тестов, включающие дружественные по отношению к детям стимулы с изображением семейных сцен или животных (Е. Е. Levitt & French, 1992).

За последние 50 лет проективное тестирование породило больше споров, чем какой-либо другой метод клинического обследования. Большинство специалистов имеют твердые взгляды на проективные тесты: либо — за, либо — против. Вы также можете иметь свое мнение по поводу пятен Роршаха и подобных методов. Некоторые специалисты считают, что проективные тесты являются богатым источником информации о типах приспособляемости детей, аффекте, образе Я, межличностном функционировании и способах обработки информации (Verma, 2000). Другие считают проективные тесты чрезвычайно неадекватными в смысле даже минимального соответствия стандартам надежности и валидности, вплоть до разрушения доверия к психологическому тестированию со стороны широких масс и специалистов (Anastasi & Urbina, 1997; Gittelman-Klein, 1986).

Несмотря на споры по поводу их применения, проективные тесты продолжают оставаться наиболее часто используемыми методами клинического обследования (Levitt & French, 1992; Mooney & Harrison, 1987; Watkins, Campbell, Nieberding & Hallmark, 1995). Примерами проективных техник для работы с детьми и подростками являются: тест «пятна Роршаха», тесты с тематическими изображениями, например, RATC (Тест Апперцепции Робертса для детей) (McArthur & Roberts, 1982), рисование человеческих фигур.

Можно также попытаться оценить внутренний мир ребенка через игру, игрушки, сказки (Chethik, 1989), рисунки человеческих фигур и другой материал. Хотя формально эти методы не относятся к проективным тестам, но многие специалисты считают, что роль игры и рисования фигурок во многом близка проективным методам — это окно в бессознательные процессы ребенка.

Надежность и валидность игр и рисования фигур в качестве формальных процедур обследования остаются под вопросом, особенно при их интерпретации на основе специфического содержания. Однако при самых разных теоретических взглядах игры и рисование фигур широко используются как способ помочь детям расслабиться в процессе диагностики, облегчить им пути передачи информации, помочь рассказать о событиях, информацию о которых им трудно передать вербально (Malchiodi, 1998). Например, левый рисунок на рис. 4.3 был сделан 4-летней девочкой, испытавшей сексуальное насилие. Ее попросили изобразить, как она себя чувствовала, когда это случилось (Pearce & Pezzot-Pearce, 1997). Этот рисунок позволил ребенку и терапевту узнать о ее чувствах и адресоваться к ним в процессе терапии (для сравнения: два других рисунка на рис. 4.3 были сделаны обычными детьми, которых попросили нарисовать человеческую фигуру).

Рис. 4.3. Примеры рисунков человеческих фигур. (Слева: Pearce & Pezzot-Pearce, 1997; в середине и справа: Selfe, 1983).

Тестирование личности. Личность обычно представляют как совокупность черт или паттерн черт, которые характеризуют индивида и определяют его способы взаимодействия с окружающим миром (В. W. Roberts & DelVecchio, 2000). Например, дети, которые избегают социальных контактов, могут быть охарактеризованы своими родителями как застенчивые; социально-ориентированные дети — как общительные. В какой-то мере ранний темперамент ребенка обеспечивает фундамент построения личности, что обсуждалось в главе 2 «Теории и причины детской патопсихологии».

Было определено несколько критериев, которые характеризуют суть личности, включая следующие свойства ребенка или подростка: робкий или храбрый, приветливый или неприветливый, зависимый или независимый, напряженный или расслабленный, размышляющий или легкомысленный (L. R. Goldberg, 1992). Эти центральные измерения личности перечислены в «Большой пятерке» («Big 5») факторов.

Многие из рассмотренных выше методов — интервью, проективные техники, обследование поведения — позволяют получить информацию о личности ребенка. Однако есть ряд объективных методов, которые позволяют оценивать личность и используют в качестве информаторов либо детей, либо родителей. Два наиболее часто используемых при работе с детьми метода — это MMPI-A (Миннесотский Многофазный Личностный Опросник — Подростки) (Butcher et al., 1992) и PIC-2 (Личностный опросник для детей, второе издание) (Lachar, 1999). Примеры того, что может входить в личностные тесты, приведены в табл. 4.4.

Таблица 4.4. Самоотчет по шкале определения личности

(Источник: Kamphaus, Frick, 1996, стр. 89.)

Нейропсихологическое тестирование. В клиническом аспекте Нейропсихологическое обследование пытается связать функционирование мозга с объективными критериями поведения, которые, как известно, зависят от состояния центральной нервной системы. Например, попробуйте закрыть глаза и дотронуться до копчика носа безымянным пальцем правой руки, а затем — левой. Как вы думаете, справились бы вы с этим заданием, если бы страдали бессонницей? Выполнение даже такого простого задания зависит от ряда психологических функций и целостности центральной нервной системы. Детям с некоторыми типами мозговых нарушений и дисфункций выполнить подобную задачу будет довольно трудно.

Предпосылки, лежащие в основе нейропсихологического обследования, заключаются в том, что для построения предположений о дисфункциях центральной нервной системы и, что еще более важно, о последствиях этих дисфункций для ребенка, можно использовать измерения поведения. Информация, полученная в ходе нейропсихологического обследования, используется для постановки диагноза, планирования терапии, документирования хода выздоровления, измерения едва различимых, но важных улучшений, и наблюдения детей с неврологическими поражениями или расстройствами обучения (Farmer & Muhlenbruck, 2000).

Изначально нейропсихологическое обследование использовалось для идентификации базовых мозговых поражений или процессов, но теперь это не является его основной целью. Использование этих процедур в общепринятой практике (глава 3 «Исследование») вместе с разнородными или несовместимыми нейропсихологическими результатами привело к смещению фокуса от постановки диагноза к получению информации о дефиците функционирования, что позволяет обеспечить эффективное лечение и реабилитацию детей с неврологическими расстройствами и проблемами обучения (Hoon & Melhem, 2000). Нейропсихологическое обследование проводится в случае следующих типов детских неврологических расстройств: травматические повреждения мозга (т. е. травмы головного мозга вследствие падения); пороки развития мозга (расщепленный позвоночник (spina bifida), гидроцефалия); генетические, метаболические или дегенеративные расстройства; новообразования; инфекционные поражения; инсульты; эпилепсия (J. M. Fletcher & Taylor, 1997).

Нейропсихологическое обследование состоит из ряда ycoвершенствованных комплексов, оценивающих полный ранг психологических функций. Среди них — вербальные и невербальные когнитивные функции, такие как речь, абстрактное мышление и решение проблем. Перцептивные функции, включая визуальные, аудиальные и тактильно-кинестетические. Двигательные функции, связанные с силой, скоростью выполнения, координацией и ловкостью, а также функции эмоционального контроля и контроля над исполнением, такие как внимание, концентрация, толерантность к фрустрации и эмоциональные проявления.

Итоги раздела

- Клиническое обследование связано с применением разнообразных методов диагностики, которая придает особое значение получению информации от различных информаторов, с использованием различных методов и процедур.

- Клиническое интервью продолжает оставаться самой распространенной процедурой обследования с участием родителей и детей.

- При проведении неструктурированных интервью специалисты используют свой излюбленный стиль и формат, чтобы задавать различные вопросы в неформальной и гибкой манере. Полуструктурированные интервью включают в себя конкретные вопросы, разработанные для сбора информации в относительно последовательной манере, независимо от того, кто проводит собеседование.

- Обследование поведения выявляет детские мысли, чувства и поведение в определенных условиях, и использует эту информацию для формулирования гипотез о сути проблемы и о том, что можно сделать в данном случае.

- Сообщения, касающиеся детского поведения и адаптации, можно получить с помощью общих листов контрольных вопросов и рейтинговых шкал, ориентированных на проблему. Индивидуальные показатели ребенка можно сравнить с показателями детей аналогичного возраста и того же пола из известной референтной группы.

- Тесты представляют собой задания, предлагаемые при стандартных условиях с целью диагностики определенного аспекта знаний, навыков или личности ребенка.

- Тестирование интеллекта и способности к обучению ребенка является ключевым компонентом клинического обследования для широкого ряда детских расстройств.

- Объективные личностные тесты оценивают такие характерные особенности ребенка, как: является он боязливым или смелым, послушным или непослушным, зависимым или независимым, напряженным или расслабленным, рефлексивным или нерефлексивным.

- Нейропсихологическое обследование пытается связать работу мозга с объективными обследованиями поведения, о которых известно, что они зависят от функционирования центральной нервной системы.

Классификация и диагноз

За прошедшие два десятилетия произошли серьезные изменения в классификации детских расстройств (Adelman, 1995). Под классификацией мы подразумеваем систему для представления крупных категорий или измерений детской психопатологии, а также границ и взаимосвязей между ними. Можно припомнить, что одно из определений диагноза относится к причислению случаев к категориям классификационной системы.

Мы начинаем разбор этой важной темы с рассмотрения некоторых основ классификации и диагноза у детей и подростков, а также остановимся на некоторых деталях, уже разработанных стратегий. Поскольку диагностику нельзя оставить без критики, мы также коснемся последствий наклеивания ярлыков на детей.

До сих пор мы обсуждали проблемы Фелиции на индивидуальной основе. Мы рассматривали ее депрессию, нежелание учиться и недостаточные социальные навыки, а также обследовали ее психическое состояние, общий интеллект и поведение. Эта информация дала возможность увидеть нам уникальность Фелиции и ее отличие от детей ее возраста. Вы можете спросить: разве этого недостаточно? Почему нам нужно классифицировать поведение Фелиции, прикрепляя к ней некий диагностический ярлык, например, «большое депрессивное расстройство»? Разве мы не можем просто найти способ помочь ей справиться с проблемами на основании того, что мы узнали о ее уникальных характеристиках?

Ограниченность этого подхода состоит в том, что если бы мы обращались с каждым ребенком, как с полностью уникальной личностью, исследование причин и лечение детских нарушений было бы невозможно проводить, и мы имели бы слабую ориентацию, как приступить к лечению в каждом отдельном случае (Waldman & Lilienfeld, 1995). По этой причине нам следует также рассмотреть, что общего имеет Фелиция с теми, кто обнаруживает сходные проблемы или симптомы, и существуют ли общие принципы, применимые ко многим детям. По существу, мы занимаемся этим на протяжении всей этой книги, когда говорим о главных симптомах детских и подростковых заболеваний, их распространении и течении, их прогнозировании и лечении. Если бы мы не располагали такой информацией для сравнения, нам было бы трудно принять оптимальное решение относительно проблем Фелиции и характера терапевтических действий.

Как мы помним из нашего прежнего обсуждения, клиническое обследование и диагноз включают в себя две взаимосвязанные стратегии для определения наилучшего плана для данного индивида. Мы пользуемся идеографической стратегией, когда хотим осветить уникальные обстоятельства, личность ребенка, культурный фон, а также схожие характерные особенности, которые относятся главным образом к конкретной ситуации. Бесспорно, каждый ребенок, который проходит обследование, имеет свои уникальные особенности, равно как и притязания, что делает его проблему несколько иной, чем описание случая из учебника.

Вдобавок, мы используем номотетическую стратегию для того, чтобы извлечь пользу из всей информации, собранной по данной проблеме или заболеванию, и попытаться определить основной класс или группу проблем, к которым принадлежит данная проблема. То есть мы пытаемся назвать или классифицировать проблему, используя уже существующую систему диагностики, такую как DSM-IV-TR (АРА, 2000). Классифицирование проблемы позволит нам рассмотреть имеющийся объем знаний, на основании которого мы можем приблизиться к пониманию ребенка и семьи, и выбрать способ вмешательства, желательно тот, который уже продемонстрировал свою эффективность для детей с аналогичными трудностями.

Хотя большинство из нас признают преимущества системы классификации для медицинских и психологических проблем, разработка достаточно простой и не громоздкой классификационной системы для практической пользы — задача непростая. Действительно, несмотря на годы усилий, не существует ни одной надежной и состоятельной классификационной системы детских нарушений, относительно которой специалисты пришли бы к всеобщему согласию. Хотя DSM-IV-TR стала стандартом в Северной Америке (Mash & Terdal, 1997a), многие продолжают высказывать озабоченность, что нынешние классификационные системы неадекватны относительно детских нарушений и невосприимчивы к сложностям развития, которые характеризуют эти нарушения (Scotti et al., 1996).

Категории и измерения

Первый подход к диагностике и классификации детской психопатологии включает в себя использование категориальных классификационных систем. Системы категориальной классификации основаны прежде всего на информированном профессиональном консенсусе, подходе, который доминировал и продолжает доминировать в области детской (и взрослой) психопатологии (АРА, 2000). Классический (или чистый) категориальный подход предполагает, что каждый диагноз имеет ясную, лежащую в основе причину, например, инфекцию или дисфункцию нервной системы, и что такое нарушение функционально отличается от любого другого заболевания. Следовательно, случаи можно подразделить на различные категории. Например, мы можем сказать, что Фелиция отвечает критериям большого депрессивного расстройства, а не критериям нарушений, связанных с беспокойством по поводу изолированности. Недостаток этого подхода заключается в том, что поведение детей редко точно вписывается в установленные категории, поэтому здесь есть определенная путаница. Кроме того, категории поведения, в противоположность некоторым заболеваниям, обычно не имеют основополагающих причин; поэтому для того, чтобы приспособиться к текущей ситуации, область психического здоровья была вынуждена видоизменить классический категориальный подход.

Второй подход к описанию аномального детского поведения включает в себя основанную на опыте классификацию по параметрам. Подход классификации по параметрам предполагает, что существует ряд независимых измерений или характерных черт поведения и что дети владеют ими в различной степени. Например, вместо того чтобы утверждать, что симптомы Фелиции соответствуют категории большого депрессивного расстройства, мы могли бы сказать, что, по показателям депрессии, она находится на уровне значительно выше среднего (который часто рассматривается как существующий в пределах клинического диапазона), и что ее уровень несколько выше среднего по показателям тревожности. Эти и другие характерные особенности и измерения, как правило, получают с помощью статистических методов на основании выборки детей, от здоровых до клинически больных, чтобы установить диапазон каждого измерения (Achenbach, 1998).

Несмотря на то, что эмпирически выведенные схемы более объективны и потенциально надежнее, чем полученные клиническим путем классификационные системы, они также имеют ограничения. Прежде всего полученные измерения зависят от выборки, метода и характеристик информаторов, а также от возраста и пола ребенка (Mash & Terdal, 1997a). В итоге бывает очень непросто интегрировать информацию, добытую с помощью различных методов и различных людей в течение некоторого времени или от случая к случаю. К тому же измерительные подходы невосприимчивы к контекстуальному влиянию. Так, если бы вы были родителем и вас попросили описать, ведет ли себя ваш ребенок «слишком по-детски», используя шкалу «никогда, иногда, много раз», вы могли бы пожелать уточнить обстоятельства или контекст, в которых он иногда поступает слишком по-детски («всякий раз, когда я беру его в гастроном» или «когда он играет с другими детьми»). Такие параметры предоставляют полезную оценку в той степени, в которой ребенок проявляет именно эти черты, а не какие-то другие, хотя зачастую такие оценки должны привязываться к уникальным обстоятельствам жизни ребенка и возможностям его развития.

С помощью исследований был определен ряд общих, а также более специфических параметров детской психопатологии. Они включают в себя экстернализированные и интернализированные параметры и субпараметры, или синдромы, о которых мы говорили ранее при обсуждении рейтинговых шкал поведения. Некоторые из наиболее распространенных синдромов у детей и подростков представлены в табл. 4.5 наряду с отобранными примерами проблемных форм поведения.

Таблица 4.5. Обычно идентифицируемые аспекты детской психопатологии и примеры поведения, отражающие каждый из этих аспектов

Отстраненность: - Предпочитает оставаться один

- Отказывается разговаривать

- Скрытен

- Застенчив, робок

Социальные проблемы:

- Поступает слишком по-детски

- Чрезмерно зависим

- Не ладит со сверстниками

- Страдает от насмешек

Делинквентное поведение:

- Отсутствует чувство вины

- Плохая компания

- Лжет

- Убегает из дома

Агрессивное поведение:

- Спорит

- Придирчив к окружающим

- Нападает на людей

- Ломает чужие вещи

Тревожен/в депрессии:

- Несчастлив, печален, подавлен

- Беспокоен

- Чувствует себя никчемным

- Нервозен, напряжен

Проблемы внимания:

- Невнимателен

- Не способен сосредоточиться

- Не может сидеть спокойно

- Пребывает в состоянии замешательства

Проблемы мышления:

- Слышит что-то нереальное

- Видит что-то нереальное

- Странное поведение

- Странные идеи

Соматические жалобы:

- Ощущает головокружение

- Переутомлен

- Боли (тупые, острые)

- Головные боли

На основании дальнейших исследований (Meehl, 1999) было принято решение разграничить категорию и континуум. Хотя спор о том, какой подход является «наилучшим», не разрешен до сих пор, было достигнуто соглашение, которое признает, что каждый подход имеет свою ценность для классифицирования детских заболеваний. Некоторые расстройства, например аутизм, лучше всего концептуализировать в виде качественно отличающихся состояний (категорий), в то время как другие, например, депрессию или тревожность, лучше всего можно описать как крайние точки на одной или более непрерывных линиях измерений.

Кроме того, в зависимости от целей клинической диагностики или исследований один подход может быть более полезен, чем другой (Kazdin & Kagan, 1994). Например, измерительный подход (по параметрам) для концептуализации психологических факторов, таких как поведение, аффект и когнитивные способности детей, совместим с методами исследований, которые определяют степень связи между двумя или более переменными, и поэтому им часто отдают предпочтение те, кто проводит психологические исследования. С другой стороны, категориальный подход зачастую более подходит для клинических исследований, где после анализа схемы детского поведения целью является поставить точный диагноз и разработать план лечения. Вдобавок, категориальный подход часто требуется при рассмотрении вопроса о необходимости медицинского обслуживания ребенка.

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам

Во врезке 4.4 приводится краткий обзор эволюции существующих ныне систем, который дает представление о том, как далеко мы продвинулись в распознавании психических расстройств у детей и подростков. Терминология и фокус предшествующих систем отражали главные теоретические взгляды на психические заболевания, в то время как сдвиг к более объективному, информированному подходу произошел в 80-е гг.

Врезка 4.4

Эволюция современных классификационных систем

Этьен Эсквироль был, вероятно, первым, кто классифицировал психические заболевания у детей. В 1838 г. он расклассифицировал психические расстройства по возрастным группам, используя довольно грубую систему, — детство называлось периодом «имбецильности», а юность — «мании и мономании» (Rie, 1971). Американская перепись населения 1840 г. была первой систематической попыткой собрать данные по психическим заболеваниям. Она зарегистрировала частоту единственной категории под названием «идиотизм / умопомешательство», поскольку в то время больше ничего не было известно. К 1880 г. количество категорий психических заболеваний возросло до семи: слабоумие, алкоголизм, мания, меланхолия, мономания и парез (АРА, 1994), термины, которые в наши дни практически вышли из употребления.

Однако психические заболевания включались в тот же справочник наряду с другими серьезными заболеваниями вплоть до 1948 г., когда в шестом издании международной классификации заболеваний Всемирной организации здравоохранения (ICD) впервые был добавлен раздел психических заболеваний (АРА, 1994; Clementz & Iacono, 1993). Так начался медленный процесс официального признания распространения и значимости психических нарушений.

Поскольку эта ранняя попытка системы ICD классифицировать психические нарушения воспринималась неадекватно, Американская психиатрическая ассоциация в 1952 г. разработала свое собственное Диагностическое и статистическое руководство (DSM-I) (АРА, 1952), а в 1968 г. переработала его (DSM-II) (АРА, 1968). Эти первые попытки АРА не имели большого успеха, но они положили начало длительному этапу работы в целях улучшения классификации психических нарушений, который продолжается до сих пор. К сожалению, о детях и подростках в ранних версиях DSM практически ничего не говорилось, большинство детских нарушений приписывались взрослым категориям, за исключением умственного отставания и детской шизофрении (Cass & Thomas, 1979).

Как официальная классификационная система, DSM-III (АРА, 1980) значительно продвинулась по сравнению с прежними изданиями. Клинические описания были заменены точными критериями, что, в свою очередь, способствовало повышению диагностической надежности (Achenbach, 1985; АРА, 1980). Вдобавок, DSM-III включала больше детских категорий, адаптировала многоосевую систему (см. основной текст) и делала больший акцент на эмпирической информации (Achenbach, 1985). Эти изменения отразили начало концептуального сдвига, как в диагностических системах, так и в этиологических моделях в сторону от изолированного фокуса на заболевание, как существующее только внутри ребенка, к повышенному вниманию к окружающему контексту, в котором возникла проблема.

DSM-III в 1987 г. перерабатывается (DSM-III-R), предпринимается попытка прояснить двусмысленности и избавиться от многочисленных несоответствий, замеченных при использовании классификации. DSM-III-R создавался также как прототип классификационной системы, посредством которой диагноз ребенку можно было поставить в соответствии с выявленными у него симптомами, без необходимости отвечать всем критериям. Это было важной переменой, особенно ввиду неоднородности, связанной с большинством психических нарушений детского и подросткового возраста (Mash & Terdal, 1997). С другой стороны, это означает также, что индивиды с одним и тем же диагнозом могут обнаруживать разные паттерны симптомов (Widiger, 1993).

---

DSM-IV-TR. DSM-IV-TR (TR означает «переработка текста») (АРА, 2000) включает в себя те же диагностические критерии, что и DSM-IV (АРА, 1994), а также корректирует текстовую информацию и формулировки, чтобы отразить новую информацию и открытия, появившиеся уже после 1994 г., когда впервые была введена система DSM-IV. DSM-IV-TR является многоосевой системой, которая состоит из пяти осей. Многоосевая система — это классификационная система, которая включает несколько областей (осей) знаний о предмете, и может помочь практикующему врачу при планировании лечения заболевания. Другими словами, оси служат для добавления контекста и подробностей к описанию конкретных обстоятельств индивидуума, организуя и сообщая клиническую информацию, охватывая сложность клинических ситуаций и описывая неоднородность индивидов с одним и тем же диагнозом. Эти пять осей следующие (АРА, 2000):

Ось I. Клинические расстройства.

Другие состояния, которые могут быть в фокусе клинического внимания.

Ось II. Личностные нарушения.

Умственная отсталость.

Ось III. Общее физическое состояние.

Ось IV. Психосоциальные проблемы и проблемы окружающей среды.

Ось V. Общая оценка функционирования.

Ось I позволяет диагностировать различные клинические расстройства или состояния, за исключением умственного отставания и расстройств личности (которые приписываются оси II, поскольку полагается, что они стабильны). Диагностические категории оси I, применимые к младенцам, детям и подросткам, показаны в табл. 4.6. Подробно они будут обсуждаться в последующих главах. В отношении нарушений, перечисленных в табл. 4.6, традиционно считалось, что они первоначально возникают в детстве или же свойственны исключительно детскому периоду, поэтому они требуют операционных критериев, которые отличаются от тех, что используются для определения нарушений у взрослых.

Таблица 4.6. Категории DSM-IV-TR, применимые к детям

I. Нарушения, впервые диагностируемые в младенчестве, детстве или юношестве

Умственная отсталость (слабая, умеренная, сильная, чрезвычайно сильная)

Нарушение способности к обучению (в чтении, математике, письме)

Расстройства коммуникации (экспрессивные, смешанные рецептивно-экспрессивные, фонологические и заикание)

Глубокие расстройства развития (аутистическое расстройство, болезнь Ретта, болезнь Аспергера)

Дефицит внимания и расстройства социального поведения (дефицит внимания/гиперактивность, расстройство поведения, неповиновение)

Расстройства кормления и питания в младенчестве и раннем детстве (нарушенный аппетит, жевание жвачки, расстройство питания в младенчестве или раннем детстве)

Расстройства выделения (энкопрез, энурез)

Другие нарушения в младенчестве или подростковом возрасте (боязнь отделения, селективный мутизм, реактивная привязанность в младенчестве и раннем детстве, стереотипные движения)

II. Избранные категории для расстройств в детстве и подростковом возрасте, которые не перечислены отдельно для детей в DSM-IV-TR

Расстройства настроения (депрессивные расстройства, биполярные расстройства)

Тревожность (специфические фобии, социальная фобия, обсессивно-компульсивный синдром, посттравматическое стрессовое расстройство, острое стрессовое расстройство, генерализованная тревожность, состояние тревожности из-за общего физического состояния)

Расстройства питания (нервная анорексия, нервная булимия)

Расстройства сна (дисфункции сна, бессонница)

(Источник: на основе DSM-IV-TR copyright г 2000 by АРА.)

Во втором разделе табл. 4.6 приводится несколько расстройств, не перечисленных отдельно для детей в DSM-IV-TR. Согласно существующим ныне установкам DSM-IV-TR, диагностические критерии для расстройств настроения, тревожности, приема пищи и сна могут применяться к детям так же, как и к взрослым, с незначительными модификациями. Ребенку могут поставить более одного диагноза по оси II, причем главный диагноз приводится вначале (например, дефицит внимания/гиперактивность, нарушение навыков чтения). Не нужно пытаться запомнить все эти термины прямо сейчас, просто прочувствуйте их специфику.

Ось II предназначена для регистрации личностных нарушений и умственной отсталости. Цель использования отдельной оси для этих двух типов нарушений — привлечь к ним внимание, особенно когда имеется более явное или острое расстройство на оси I. Ось II часто применяется для диагностики детей с умственной отсталостью. Однако личностные нарушения редко диагностируются до позднего подросткового периода (к этому времени становится очевидным, что схема поведения человека или его внутренние переживания являются устойчиво проблематичными).

Ось III используется для оценки общего физического состояния, которая может иметь отношение к пониманию психического расстройства индивида. Поскольку DSM-IV-TR предполагает, что психические расстройства тесно связаны с физическими и биологическими факторами, цель оценки разграничения общего физического состояния в том, чтобы повысить точность диагностики и способствовать обмену опытом между специалистами.

Общее физическое состояние может быть соотнесено с психическими нарушениями множеством способов. В некоторых случаях физическое состояние может стать прямой причиной появления поведенческих или психологических проблем, пример тому — нарушение цикла сна из-за депрессии. Однако чаще у детей бывает так, что расстройство на оси I, — например тревожность, — является физиологической реакцией на физическое состояние, например, при диагнозе детского рака или диабета. Важно документировать совместное появление проблем рака и тревожности — в частности, для того чтобы получить общее понятие о проблемах человека и разработать соответствующий план лечения.

Ось IV описывает любые психосоциальные проблемы или проблемы окружающей среды, которые могут повлиять на диагностику, лечение и прогнозирование течения заболеваний, приведенных на осях I и П. Такие проблемы включают в себя негативные события в жизни, недостатки или разрушение окружающей среды, семейные или межличностные стрессы, отсутствие социальной поддержки или личных ресурсов (АРА, 2000). Как правило, клиницисты отмечают только те проблемы, с которыми их пациенты сталкивались на протяжении последнего года, если только предыдущие события — скажем, автомобильная авария, — не внесли свой вклад в психическое расстройство. Контекстуальные факторы, — такие как жестокое обращение с детьми или безработица родителей — потенциально важны для понимания поведения и эмоций индивида. Мы напоминаем вам об этом важном соображении на протяжении всей нашей дискуссии о различных заболеваниях детского и подросткового возраста, так как зачастую текущие проблемы ребенка понимаются лучше, если можно увидеть всю картину целиком.

Наконец, ось V используется для оценки общего уровня функционирования индивида, главным образом для планирования лечения и отслеживания результатов. Рейтинговая шкала общей оценки функционирования (GAF), колеблющаяся от 1 до 100, обеспечивает гипотетический континуум психического здоровья и психических заболеваний в отношении психологического, социального и профессионального функционирования. Низкие баллы указывают на серьезное ухудшение социального и личностного функционирования, например, у индивида появляются мысли о суициде или он начинает избегать друзей, — в то время как более высокие баллы отражают мягкие или преходящие симптомы или отсутствие симптомов.

На основании нашего клинического обследования Фелиции был поставлен следующий диагноз по DSM-IV-TR и дана следующая многоосевая оценка:

Ось I — Большое депрессивное расстройство, единичный эпизод.

Ось II — Диагноз отсутствует. Ось III — Нет.

Ось IV — Смерть члена семьи; распад семьи после развода; проблемы в школе.

Ось V — GAF = 60 (этот результат указывает на умеренные симптомы и умеренные трудности в социальном и школьном функционировании как наивысший уровень функционирования в прошлом году).

Диагноз большого депрессивного расстройства (MDD), о котором вы узнаете подробнее в главе 8 «Расстройства настроения», был поставлен Фелиции на основании ряда симптомов. Так, у нее было подавленное настроение, она утратила интерес почти ко всем видам деятельности, значительно потеряла в весе, мучилась от бессонницы почти каждый день и ощущала свою полную никчемность, что продолжалось более двух недель и представляло собой изменение ее прежнего функционирования. Хотя смерть дедушки могла способствовать появлению депрессии у Фелиции, похоже, что не это событие явилось главным фактором, который объяснял ее симптомы.

Критика DSM-IV-TR. Хотя DSM-IV-TR во многом усовершенствован по сравнению с предыдущими версиями, в частности, там делается больший акцент на эмпирические исследования и в нем более точные диагностические наборы критериев, он тоже не безупречен. Поскольку DSM-IV-TR фокусируется на поверхностных симптомах в качестве базиса основных категорий, он был подвергнут критике за неспособность охватить факторы сложной адаптации, взаимодействий и влияния окружающей среды, которые мы идентифицировали как решающие для понимания и лечения психопатологии у детей (Jensen & Hoagwood, 1997; Mash & Terdal, 1997a; Routh, 1990). DSM-IV-TR уделяет также мало внимания нарушениям в младенчестве и детском возрасте по сравнению с заболеваниями взрослого периода и не способен охватить взаимосвязи и частичные наложения, существующие, как известно, среди многих детских нарушений.

Еще одна трудность с диагностическими критериями DSM-IV-TR для детей — это то, что при постановке клинического диагноза сравнительно мало внимания уделяется ситуационным и контекстуальным факторам, которые вносят свой вклад в различные заболевания (Scotti et al., 1996). Это отражение того факта, что DSM-IV-TR рассматривает психические нарушения как индивидуальную психопатологию или риск возникновения психопатологии, а не в аспекте проблем психосоциального приспособления и адаптации. Однако DSM-IV-TR учитывает такие факторы, как культура, возраст и пол, связанные с проявлением каждого расстройства, он также в большей степени, чем другие версии, признает значение семейных проблем. По всей вероятности, в будущих версиях это осознание важности учета контекста детских расстройств будет возрастать.

Заключительные критические замечания связаны скорее не с классификационной системой как таковой, а с тем, как используется DSM-IV-TR. В некоторых случаях диагнозы DSM-IV-TR могут стать препятствием для получения надлежащего обслуживания, отвечающего потребностям ребенка. Например, чтобы получить право учиться в специальном образовательном классе, может потребоваться, чтобы ребенок удовлетворял специальным диагностическим критериям расстройства способности к обучению. В «типичном» случае такие требования обычно удовлетворяются. Однако у некоторых детей проблемы могут оформиться не в том виде, чтобы отвечать специальным диагностическим критериям, или их проблемы могут относиться более чем к одной категории DSM. Эти дети могут не получить право на медицинское обслуживание, которое оказалось бы для них весьма полезным.

«За» и «против» диагностических ярлыков. Несмотря на все попытки и старания диагностические определения психических нарушений имеют негативные сопутствующие значения, которые имеют место независимо от того, какие термины используются для описания (Hinshaw & Cicchetti, 2000). Слово «кретин», например, первоначально было выбрано в качестве нейтрального термина для описания низкого интеллекта, но быстро стало оскорблением, как только начало использоваться в повседневном языке. О положительных и отрицательных аспектах прикрепления диагностических ярлыков на детей было написано немало.

С положительной стороны, ярлыки помогают клиницистам суммировать и упорядочить наблюдения, и это облегчает общение между профессионалами, иногда помогает родителям понять проблемы их ребенка (Fernald & Gettys, 1978). Кроме того, описательные ярлыки согласуются с естественной тенденцией размышлять на языке категорий. То есть мы склонны говорить о себе самих, наших друзьях и наших детях как счастливых, сердитых, подавленных или боязливых людях, а не пользоваться числами на шкале, которые выражают накал эмоций, даже если бы числа и могли дать более точное объяснение. Наконец, использование описательных терминов или ярлыков помогает клиницистам определить местонахождение подробной исследовательской и клинической информации и облегчает изучение причин, эпидемиологии и лечение конкретных заболеваний (Rains, Kitsuse, Duster & Friedson, 1975).

Негативный полюс — критика по поводу эффективности диагностических ярлыков в достижении любой из вышеупомянутых целей, а также озабоченность по поводу отрицательных эффектов навешивания ярлыков на детей. Получив однажды ярлык, дети могут по-иному восприниматься окружающими, вызывать реакции, отличающие их от остальных («он гиперактивный мальчик — вы никогда не заставите его слушать») (Bromfield, Weisz & Messer, 1986). Использование ярлыков подхватывают даже одноклассники, особенно когда эти ярлыки ассоциируются с явными признаками лечения, например, с приемом медикаментов. Записка, посланная одноклассником мальчику с гиперактивностью, отражает этот факт: «Джек болен, он принял свою пилюлю, будем надеяться, что это заставит его сидеть спокойно». В равной степени тревожит и то, что обнаружение этих ярлыков может повлиять на взгляды детей на самих себя и свое поведение (Guskin, Bartel & MakMillan, 1975). В целом окружающие, реагируя на людей, которые кажутся им непохожими на остальных или которым был поставлен диагноз психической болезни, обнаруживают тенденцию неадекватного обобщения (Corrigan, 2000).

Итоги раздела

- Классификация относится к системе, которая создана для отражения различных категорий детской психопатологии и взаимосвязей между ними.

- Диагноз относится к распределению случаев по категориям классификационной системы.

- Детские нарушения классифицируются с использованием категорий и измерений.

- Системы категориальной классификации основаны главным образом на информированном профессиональном консенсусе.

- Подходы классификации по параметрам предполагают, что существует ряд независимых измерений или характерных особенностей поведения, и что дети обладают ими в различной степени.

- DSM-IV-TR — это многоосевая система, состоящая из пяти осей: клинические нарушения, личностные изменения и умственная отсталость, общие физические состояния, психосоциальные проблемы, проблемы окружающей среды и общая оценка функционирования.

- DSM-IV-TR подвергается критике за неспособность охватить сложность детской психопатологии, за то, что уделяется мало внимания нарушениям в младенчестве и детском возрасте по сравнению с нарушениями взрослого периода и за недостаточное внимание к ситуационным и контекстуальным факторам.

Терапия

Если существует нечто, что мы желаем изменить в ребенке, нужно вначале исследовать и посмотреть, не является ли это тем, что лучше было бы изменить в нас самих.

К. Г. Юнг

За прошедшие два десятилетия методы лечения, которые основаны на расширении исследований и клинических знаний о поведенческом, когнитивном и эмоциональном развитии детей, заметно усложнились и расширили сферы своего применения. В наши дни вмешательства зачастую планируются путем комбинирования наиболее эффективных подходов к определенным проблемам в поступательной, восприимчивой к изменениям манере (Kazdin, 2000). Например, бихевиоральные методы могут быть очень полезными для обучения родителей трудного подростка способам поощрения желательного поведения. Однако в том случае если ребенок немного старше, ему может быть полезны когнитивно-бихевиоральные методы, которые обращаются к тому, что ребенок думает о социальных ситуациях, — например, о том, как приобрести друзей или избежать конфликтов.

Тщательное клиническое обследование и диагноз — это первый критический шаг в помощи Фелиции и другим детям, которые имеют подобные психологические проблемы, а также их семьям. Тем не менее обследование и диагноз — это лишь начало непрерывного процесса оказания помощи. Дальше нам нужно спросить: «Как мы можем помочь Фелиции избавиться от депрессии, чувства безнадежности и бессонницы? Как устранить другие ее соматические жалобы, повысить школьную посещаемость и успехи в учебе, улучшить ее социальные навыки и взаимоотношения с другими детьми и родителями?» Именно теперь начинаются действия по оказанию помощи.

Каким образом мы определяем наилучший вид вмешательства для детей, подобных Фелиции? Мы рассмотрим этот вопрос подробно для каждого обсуждаемого расстройства в последующих главах, поэтому рассмотрение лечения и профилактики в этом разделе будет кратким. Наше обсуждение вмешательства в контексте конкретных нарушений следует из общего убеждения, что наиболее полезные виды лечения основываются на том, что мы знаем о природе, течении, обусловленных характеристиках и причинах конкретного детского расстройства. Однако этого явно недостаточно. Нам также потребуется эмпирическая поддержка для повышения эффективности вмешательства (Hibbs & Jensen, 1996; Kazdin & Weisz; 1998; Lonigan & Elbert, 1998). Специальные действия способствуют решению проблем и тому, как должно проводиться лечение, представляются наиболее эффективными (Weisz & Weiss, 1993). Следовательно, наше освещение стратегий вмешательства от главы к главе будет все более избирательным, с фокусированием главным образом на вмешательствах, продуманных на основании того, что мы знаем о расстройстве и что показали результаты последних исследований.

В этом разделе мы представляем обзор того, что мы подразумеваем под вмешательством, обсуждаем определенные моменты, связанные с вмешательством, например, различные методы лечения, освещаем несколько главных подходов и стратегий, которые используются для оказания помощи детям и их семьям, а также подводим итог информации об общей эффективности вмешательства для детей. Конечной целью является познакомить вас с наиболее важными общими вопросами, связанными с вмешательствами.

Вмешательство

Вмешательство — это широкое понятие, которое охватывает различные теории и методы. Не существует единого подхода к работе с детьми и семьями: комплексные проблемы требуют множественных решений. За клиническим обследованием и диагнозом обычно следуют усилия по выбору и проведению в жизнь наиболее перспективного метода вмешательства (Mash, 1998). Поскольку психологические нарушения представляют собой неудачную адаптацию ребенка к социальному окружению, вмешательство включает в себя ряд стратегий, направленных на то, чтобы помочь ребенку и его семье более эффективно адаптироваться к их нынешним и будущим обстоятельствам. Эти стратегии являются частью спектра активности, связанной с терапией, поддержанием и профилактическими мерами (Adelman, 1995).

На рис. 4.4 показан спектр вмешательств для детских нарушений. Обратите внимание, что усилия вмешательств охватывают широкий диапазон действий, от профилактических мер до поддержания. Профилактические меры направлены на уменьшение шансов нежелательных проявлений в будущем, терапия касается корректирующих действий, которые позволят осуществить успешную адаптацию путем устранения или уменьшения влияния нежелательного результата, который уже произошел, а поддержание относится к усилиям по закреплению лечения, чтобы предотвратить рецидив или возвращение проблем.

Профилактические меры

- Универсальное

- Избирательное

- Индикаторное

Терапия

- Идентификация случаев

- Стандартная терапия при известных нарушениях

Поддержание

- Совместимость с долговременным лечением (цель: снижение числа рецидивов и вторичного появления тех же проблем)

- Последующая поддержка (включая реабилитацию)

Рис. 4.4. Спектр вмешательства для детских нарушений (адаптировано из Mrazek & Haggerty, 1994)

Вмешательства наилучшим образом изображаются как часть поступательного подхода принятия решений, который мы обсуждали на протяжении этой главы (Mash, 1998; Schroeder & Gordon, 1991). Наше обследование должно помочь нам ответить на ряд вопросов, которые чрезвычайно важны для вмешательства. В случае Фелиции наши ответы на некоторые из следующих вопросов послужат ориентиром в определении, какой из многочисленных вариантов терапии должен быть использован:

- Следует ли Фелиции избавляться от возникших проблем? Если да, то от каких? Депрессии? Нежелания учиться? Недостаточных социальных навыков? Трудностей во взаимоотношениях с членами семьи? Ото всех без исключения?

- Каков будет результат для Фелиции при отсутствии лечения?

- Какие виды лечения Фелиции кажутся наиболее эффективными, действенными и оправдывающими затраты?

- Когда должно начаться лечение Фелиции? Когда лечение должно закончиться?

- Оказывает ли вмешательство благотворное влияние на поведение Фелиции? Являются ли эти перемены значительными для Фелиции и ее семьи?

Получение ответов на подобные вопросы должно привести к принятию эффективных решений по проблемам, которые стоят перед Фелицией, ее семьей и другими детьми с похожими нарушениями, а также к развитию и сохранению долговременной адаптации.

Факторы культуры

Формы вмешательства совершенствуются, и вместе с этим растет понимание того, что следует уделять большее внимание культурной среде, окружающей ребенка и семью. Родительские ценности и методы воспитания детей у различных этнических меньшинств — африканских, азиатских, латинских и коренных американцев — разные, и все больше разновидностей вмешательств, включая родительское воспитание и подготовку, становятся чувствительными к этим культурным вариациям (Forehand & Kotchick, 1996; Neal-Barnett & Smith, 1996).

Следовательно, для терапии детей необходимо не только уделять внимание выявлению симптомов, но и учитывать определенные ценности, нормы и ожидания, которые поддерживаются разными социальными классами и внутри разных культур, а также рассматривать религиозные убеждения и практику каждой семьи и прочие обстоятельства, которые могут сделать для одной семьи лечение успешным, а для другой оказаться безрезультатным (Cohen & Kasen, 1999). В табл. 4.7 указаны культурные ценности, обычная родительская практика и убеждения, присущие четырем этническим меньшинствам. Как мы отмечали выше, обобщенный взгляд на поведение и убеждения может не охватывать разнообразия, существующего внутри этнических групп, поэтому мы должны быть очень осторожны и не стереотипизировать индивидов, принадлежащих к различным культурам.

Таблица 4.7. Культурные ценности, родительские действия и убеждения

Задачи терапии

Какие цели обычно преследуются при проведении терапии? Уменьшить число симптомов (проблем)? Вызвать значительные перемены, которые будут способствовать долговременному нормальному функционированию ребенка? Или и то, и другое вместе? Поскольку симптомы детей зачастую представляют собой выражение их неудачных попыток приспособиться к обстоятельствам, в наше время семье ребенка и его сверстникам уделяют больше внимания, чем ребенку в отдельности (Howard & Kendall, 1996b). Соответственно, задачи терапии часто сосредоточиваются на формировании у детей навыков адаптации к социальной среде, навыков, которые не просто кратковременно устраняют проблемы в поведении, а облегчают долговременную адаптацию. Хотя ослабление симптомов является одной из важнейших задач терапии, другие цели лечения и его результаты также имеют решающее значение для ребенка, семьи и общества в целом (Jensen, Hoagwood & Petti, 1996). Эти задачи терапии и результаты просуммированы ниже (Kazdin, 1997а).

Результаты, относящиеся к детскому функционированию. Ослабление или устранение симптомов, улучшение функционирования, повышение социальной компетентности и академической успеваемости.

Результаты, относящиеся к функционированию семьи. Уменьшение уровня семейной дисфункции, улучшение супружеских отношений и отношений между братьями и сестрами, снижение стресса, улучшение качества жизни, облегчение от бремени забот, поддержка семьи.

Результаты общественной важности. Рост участия ребенка в школьной деятельности (рост посещаемости, снижение числа прогулов, уменьшение числа детей, выбывающих из школы), снижение числа случаев вызовов в детские правоохранительные органы, снижение потребности в специальном обследовании, снижение числа случайных травм или фактов злоупотребления наркотиками, улучшение физического и психического здоровья.

Взаимосвязанная совокупность физических, поведенческих, социальных и учебных проблем, которая характерна для большинства детских нарушений, требует мультидисциплинарного подхода для решения задач лечения и профилактики. Во многих случаях необходимо применение медикаментозного лечения или медицинского вмешательства, согласованного с психосоциальным вмешательством, — например, то, что мы обсуждаем в связи с синдромом гиперактивности, аутизмом, синдромами тревожности, расстройствами питания, депрессиями и хроническими заболеваниями. Таким образом, комбинированное вмешательство становится все более распространенным (Kazdin, 1996). Вдобавок, психологические вмешательства для детей и подростков часто требуют интеграции с эффективными стратегиями обучения, как показано в последующих главах, посвященных нарушениям способности к обучению и коммуникации, а также умственной отсталости. Наконец, некоторым детям требуется поддержка со стороны общественных и социальных служб, для их защиты и удовлетворения основных нужд. Эти вопросы мы обсудим в главе 14, где говорится о жестоком обращении с детьми и отсутствии заботы о них.

Модели оказания медицинских услуг

Когда мы думаем о психиатре или психотерапевте, большинство из нас представляет себе кого-то, к кому мы можем обратиться, когда у нас обнаруживаются «симптомы» или когда мы боремся с ситуационными проблемами дома или в школе. В рамках традиционной модели терапии предполагается, что специалист сам определяет, в каком лечении нуждается ребенок. Однако, как мы видели, в настоящее время используются и другие варианты помощи детям, у которых возникают проблемы; посредники тут могут быть самые разные, например, родители или учителя.

Растущее внимание к перспективным системам, которые занимаются аномальным поведением ребенка, влечет за собой понимание, что необходимо применять различные виды вмешательств и различные модели лечения. Эти модели варьируются от универсальных (первичных) программ профилактических мер, доступных всем, до избирательных вмешательств в дошкольный период и в первые годы обучения в школе, которые нацелены на детей с определенной степенью риска, и до стандартных методов лечения, которые сосредоточены на текущих потребностях детей с известными нарушениями (Adelman, 1995; Offord, Kraemer, Kazdin, Jensen & Harrington, 1998).

Традиционная модель оказания услуг по терапии детей, подростков и их семей ориентируется главным образом на симптомы или проблемы. Хотя этот метод по-прежнему широко применяется и вполне подходит для некоторых видов детских проблем (например, ночного недержания мочи, некоторых страхов, приспособления к новым условиям), в качестве альтернативы традиционной модели лечения в некоторых случаях применяется одна из двух моделей продолжительного ухода (Kazdin, 2000).

Первой является модель хронического ухода, в которой лечение проводится таким же образом, как это делается для ребенка с хронической болезнью, например, с сахарным диабетом или астмой. Продолжительная терапия проводится для того, чтобы гарантировать, что ребенок постоянно пользуется ее преимуществами. Синдром гиперактивности и рано проявившееся расстройство поведения — это две долговременные и устойчивые проблемы, для преодоления которых модель хронического ухода, возможно, является наилучшей стратегией.

<Культурную среду важно учитывать для понимания уникальности ребенка и его ожиданий.>

Второй подход к продолжительному уходу — это модель ухода за зубами, при которой постоянные проверки осуществляются на регулярной основе вслед за первоначальным лечением, во многом так же, как рекомендуются регулярные проверки зубов через шестимесячные интервалы. Проверки могут проводиться периодически через предписанные интервалы или же, как это диктуется необходимостью, в связи с вопросами, которые появляются в развитии и адаптации. При некоторых проблемах, которые описаны в нашей книге, — таких как жестокое обращение с детьми или отсутствие заботы о них, расстройство питания или настроения — подобные постоянные проверки могут помочь детям.

Этические и юридические соображения

Как мы видим, большинство детей, которым необходимо лечение, живут в неблагоприятных условиях и, бесспорно, нуждаются в специальной защите. Как с этической, так и с юридической точки зрения, психотерапевтам, работающим с детьми, нужно думать не только о воздействии, которое они окажут на обследуемых детей, но также об ответственности, правах и взаимоотношениях детей и родителей (Melton, 1996).

Минимальные этические стандарты, которые применяются на практике, включают в себя:

а) выбор терапевтических целей и процедур, которые принесут пользу клиенту;

б) уверенность, что участие клиента является осознанным и добровольным;

в) ведение записей, которые документируют эффективность терапии для достижения ее целей;

г) защиту конфиденциальности терапевтических отношений;

д) гарантию наличия квалификации и компетенции терапевта (MacDonald, 1986; Melton & Ehrenreich, 1992; Weithorn & McCabe, 1988).

Все большее значение придается вовлечению детей, в зависимости от их уровня развития, в качестве активных партнеров в процесс принятия решений о проведении психотерапии и общей терапии (McCabe, 1996).

Этические вопросы, связанные с детьми, сложны тем, что юридический статус детей постоянно меняется. Наблюдается тенденция признания конституционных прав несовершеннолетних, включая права на самоопределение и частную жизнь (Melton, 2000). Однако даже более насущным вопросом является определение того, когда несовершеннолетний компетентен принимать свое собственное решение, а не только вопрос о том, имеет ли он вообще юридическое право на это. Серьезной задачей, встающей перед специалистами, которые работают с детьми, является вопрос, когда несовершеннолетний может дать информированное согласие на проведение терапии или отказаться от лечения, а также как сбалансировать право ребенка на конфиденциальность с правами родителей и целостностью семьи.

Вдобавок к этим этическим и юридическим вопросам при оказании медицинских услуг детям и семьям всплывает еще масса других этических соображений. Многие вмешательства, которые применяются в настоящее время к детям со сложными проблемами, как известно, ограничены в своих рамках — например, один час терапии в неделю — и реально нельзя ожидать, что такое лечение даст значительный и длительный эффект в случае серьезного заболевания. Кроме того, многие нынешние вмешательства дороги и не подкреплены научными данными (Kazdin, 2000). Вследствие этого перед врачами время от времени встает более фундаментальный этический вопрос: должны ли они вообще назначать терапию, когда известно, что она вряд ли изменит ситуацию или, хуже того, может иметь вредные последствия.

Клиницистам, работающим с детьми и их родителями, необходимо быть осведомленными о федеральных законах, законах штата и местных законах, которые влияют как на обследование, так и на лечение детей со специальными потребностями. Многие из этих законов применимы к детям с дефектами, с психическими и физическими недостатками, и основаны на признании, что инвалиды такие же люди, как и все остальные. Инвалиды (включая детей) имеют равные права на получение медицинских услуг и образования. Закон, оказавший сильное влияние на оказание услуг детям-инвалидам — это «Акт об образовании для всех детей-инвалидов» (Государственный закон 94-142, 1975) и его поправка «Акт об образовании для физических лиц с инвалидностью» (Государственный закон 105-17, 1997). Ниже приводятся два пункта из этих законов:

- Гарантировать, что все дети с инвалидностью имеют доступное для них бесплатное государственное образование, которое делает акцент на специальном образовании и на связанных с этим услугах, предназначенных для удовлетворения их уникальных потребностей, а также на подготовке их к трудовой деятельности и независимой жизни.

- Гарантировать, что права детей с инвалидностью и права родителей таких детей защищены.

Общие подходы

Я обнаружил, что наилучший способ дать совет вашим детям — это узнать, чего они хотят, а затем посоветовать им сделать это.

Гарри С. Трумэн

Количество и разнообразие методов детской терапии чрезвычайно возросло, дойдя до отметки 550 (Kazdin, 2000). Однако мы не будем (к счастью) пытаться осветить все методы, и в оставшейся части этой главы дадим обзор лишь некоторых главных подходов.

Более 70% практикующих клиницистов, работающих с детьми и семьями, определяют свой подход как эклектический (Kazdin, Siegel & Bass, 1990). Это означает, что они используют различные методы для детей с различными проблемами и обстоятельствами, и рассматривают большинство этих подходов, как ценные и полезные. Теперь обратимся к описанию некоторых общих подходов к терапии, и посмотрим, как их можно применить к Фелиции.

Психодинамическая терапия. Психодинамические подходы рассматривают детскую психопатологию как обусловленную лежащими в их основе подсознательными и сознательными конфликтами (Lesser, 1972). Следовательно, внимание сосредоточивается на том, чтобы помочь ребенку осознать те бессознательные факторы, которые могут вносить вклад в его проблемы (Galatzer-Levy, Bachrach, Skolnikoff & Waldron, 2000). У детей помладше такое осознание может появиться благодаря игровой терапии (Campbell, Baker & Bratton, 2000); у детей постарше — благодаря вербальному взаимодействию с терапевтом. Когда лежащие в основе конфликты всплывают на поверхность, терапевт помогает ребенку их разрешить и разработать более адаптационные пути защитного поведения.

В случае с Фелицией терапевт помог бы проникнуть вглубь проблемы посредством продолжительного и интенсивного процесса психотерапии. Предполагается, что как только проблема, которая лежит в основе, разрешится, сразу же исчезнут и другие проблемы Фелиции, а именно: внешние симптомы депрессии, социальная отстраненность, нежелание учиться и жалобы на физическое состояние.

Бихевиоральная терапия. Поведенческие подходы предполагают, что многим аномальным формам поведения дети обучаются. Следовательно, центральная задача терапии заключается в переобучении ребенка с использованием процедур, заимствованных из теории обучения или из исследований (Krasner, 1991). Такие процедуры включают положительное подкрепление или перерыв, моделирование или систематическое возвращение к нормальному психическому состоянию (Morris & Kratochwill, 1998). Бихевиоральная терапия часто концентрирует внимание на том, что родители и учителя должны изменить окружающую среду ребенка.

В случае с Фелицией терапевт может попытаться повысить ее школьную посещаемость, предложив родителям не позволять ей оставаться дома, когда она протестует, и вознаграждать за поход в школу похвалой или желательным для нее видом деятельности. Кроме того, терапевт может использовать моделирование и практику, чтобы помочь Фелиции освоить более эффективные социальные навыки и стратегии.

Когнитивная терапия. Когнитивные подходы рассматривают аномальное поведение ребенка как результат пробелов и искажений в мышлении, включая отклонения в восприятии, иррациональные убеждения и ошибочные интерпретации (Kendal, 2000). Например, для привлекательной девушки, которая получает отличные оценки, но полагает, что она безобразна и неуспешна в школе, акцент в терапии делается на изменении этих ошибочных когниций. Когда когниций изменяются, поведение и чувства ребенка также меняются, как этого и следует ожидать.

В случае с Фелицией, возможно, она подсознательно убеждена, что не в состоянии хорошо учиться в школе или думает, что если она придет в школу, то этим навредит своей матери или что дети в школе посчитают ее глупой. Необходимо изменить эти негативные взгляды, а также помочь Фелиции сформировать более рациональные и адаптивные формы мышления — все это должно привести к переменам в ее поведении.

Когнитивно-бихевиоральная терапия. Когнитивно-бихевиоральные подходы рассматривают психологические расстройства частично как следствие неправильной схемы мышления, неудачного опыта обучения и столкновения с окружающей средой. Эти подходы начинаются с основного исходного предположения, что способ, с помощью которого дети и родители думают о своем окружении, определяет то, как они будут реагировать на него (Meichenbaum, 1977). Сочетая элементы как бихевиоральной, так и когнитивной модели, когнитивно-бихевиоральный подход начал стремительно завоевывать позиции, в то время как терапевты-бихевиористы начата сосредоточивать все большее внимание на важной роли познания при проведении терапии как для ребенка (Kendall, 2000), так и для его семьи (Foster & Robin, 1998, Schwebewel & Fine, 1994).

Ошибочные модели мышления, которые нужно изменить, характеризуются недостаточным количеством когнитивных медиаторов и искажениями как в когнитивном содержании (например, ошибочные убеждения), так и в когнитивном процессе (иррациональное мышление и неправильное решение проблемы). Как вы узнаете, когнитивные искажения и атрибутивные предубеждения были соотнесены у детей с множеством проблем, которые включают депрессию, расстройство поведения и синдромы, связанные с тревожностью.

Главная задача когнитивно-бихевиоральной терапии — идентифицировать неадекватные когниции и пробовать заменить их более адекватными, научить ребенка использовать как когнитивные, так и бихевиоральные стратегии и помочь ему отрегулировать свое поведение. Терапия может также включать в себя обучение окружающих правильному реагированию на неадекватное поведение ребенка. Используя когнитивно-бихевиоральный подход, терапевт может помочь Фелиции научиться думать более позитивно и использовать более эффективные социальные навыки и стратегии.

Клиент-центрированная терапия. Ориентированные на клиента подходы рассматривают детскую психопатологию как следствие социальных условий и условий окружающей среды, которые влияют на личностный рост и адекватное функционирование. Это воздействие может привести к снижению самооценки ребенка и ухудшит его эмоциональное состояние, что, в свою очередь, приведет к увеличению числа проблем. Терапевту следует сопереживать ребенку, не осуждать его и принимать таким, каков он есть. С детьми младшего возраста лучше в таких случаях прибегать к игре, с детьми постарше — к вербальному взаимодействию (Axline, 1947; Ellinwood & Raskin, 1993). Терапевту следует с уважением относиться к способности ребенка самому решать свои проблемы, и отказаться от роли главного советчика, аналитика, наставника или провокатора.

В случае с Фелицией опека родителями, которые считали ее умственно отсталой, могла привести к влиянию на ее адаптивное функционирование и понизить ее самооценку. При лечении терапевт может комментировать то, что говорит и чувствует Фелиция, чтобы помочь ей понять свои чувства и придать большее соответствие между ее чувствами и поведением. В терапии Фелиция может указывать путь, по которому будет следовать лечащий ее специалист.

Семейная терапия. Семейные модели оспаривают взгляд на психопатологию как на нечто, присущее только ребенку, вместо этого они рассматривают детскую психопатологию как обусловленную переменными, действующими в системе семьи, в которой ребенок является лишь частью (Gurman & Kniskern, 1991). Существует множество разновидностей семейной терапии, и все они различаются в своих основных допущениях и подходе к лечению (Szapocznik, 2000). Однако все они рассматривают отдельные детские нарушения как проявление нарушений в семейных отношениях.

Терапия включает участие терапевта, а иногда помощника терапевта, который взаимодействует со всей семьей или выбирает определенных членов семьи, например, родителей и ребенка или мужа и жену. При проведении терапии, как правило, особое внимание уделяется семейным вопросам, лежащим в основе проблемных форм поведения. В зависимости от подхода, терапевт может сконцентрироваться на семейном взаимодействии, общении, динамике, непредвиденных обстоятельствах, границах или альянсах.

В случае с Фелицией ее общая беспомощность и физические симптомы могут служить для сохранения ее роли маленькой девочки в семье. Возможно, именно такая установка — концентрация внимания на проблемах Фелиции — помогает ее родителям избегать концентрации на супружеских проблемах. Терапевт мог бы помочь Фелиции и ее семье определить и изменить этот и другие дисфункциональные способы, посредством которых члены семьи поддерживают связь друг с другом.

Медикаментозное лечение. Медицинские модели рассматривают детскую психопатологию как вытекающую из биологических нарушений или дисфункций и главным образом полагаются на фармакологические и другие биологические подходы к лечению. В качестве примеров можно привести использование стимулирующих медикаментов для лечения синдрома гиперактивности, антипсихотические средства для лечения шизофрении, серьезного агрессивного или деструктивного поведения, а также избирательные ингибиторы, такие как флуоксетин (прозак) для лечения депрессии и других психических расстройств (Gadoq & Pomeroy, 1993).

К другим, гораздо более спорным средствам биологического вмешательства, относятся электрошоковая терапия (ЕСТ) для лечения глубокой депрессии, применение больших доз витаминов или минералов для детей с синдромом гиперактивности или аутизмом, и исключение пищевых добавок и консервантов из диеты детей с гиперактивностью. В случае с Фелицией психиатр может рассмотреть использование трициклических антидепрессантов или других препаратов, предназначенных для устранения симптомов депрессии.

Комбинированная терапия. Комбинированная терапия использует два или более видов вмешательств, каждое из которых может занимать свое собственное место в стратегии лечения (Kazdin, 1996а). В некоторых случаях комбинации автономных вмешательств могут пересекаться с концептуальными подходами, — например, использование когнитивно-бихевиоральной терапии и фармакологического метода лечения детей с гиперактивностью (Arnold, Abokoff & Wells, 1997; Barkley, 1990) или детей с обсессивно-компульсивным расстройством (Piacentini & Graae, 1997), или использование когнитивно-бихевиоральной терапии совместно с семейной терапией (Fauber & Kendall, 1992). В других случаях комбинированное лечение может быть выведено из того же общего концептуального подхода, — например, использование обучения социальным навыкам и когнитивного реструктурирования в программе групповой терапии для подростков с социальной фобией (Marten, Albano &Holt, 1991).

В случае с Фелицией мы использовали комбинированной подход, который включал в себя когнитивно-бихевиоральную терапию депрессии, бихевиоральные методы для адаптации к школе и обучение социальным навыкам:

Фелиция: Множественные решения.

Согласно клиническому обследованию, предполагалось, что необходимо решить три важные проблемы: избавиться от нежелания ходить в школу от депрессии и от трудностей в общении с окружающими. Для решения этих проблем была применена комбинированная терапия и, соответственно, несколько стратегий.

Для борьбы с отказом Фелиции ходить в школу была разработана бихевиоральная программа, задачей которой было добиться от Фелиции ежедневного посещения школы. Фелиция зарабатывала баллы за посещаемость, за участие в занятиях и выполнение учебных заданий. Эти баллы позже можно было обменять на возможность участия в желательной деятельности, — например, просмотр фильма — или на деньги, которые могли пойти на приобретение компакт-дисков и других вещей, которые Фелиция предварительно выбирала. Когда Фелиция отказывалась ходить в школу, она теряла баллы и положительное подкрепление не проводилось: она была вынуждена сидеть на кухне одна, ей не разрешали читать и смотреть телевизор. Эта программа привела к тому, что Фелиция стала постоянно посещать школу и намного улучшила свою успеваемость.

Чтобы лечить депрессивные симптомы Фелиции, мы использовали когнитивно-бихевиоральный подход. Фелиция узнала, что депрессия может возникнуть по многим причинам. Причиной, например, могла послужить стрессовая ситуация, а именно смерть ее дедушки; или рой неприятных мыслей, таких как: «Я ничего не могу сделать правильно»; или отсутствие друзей. Далее мы научили Фелицию технике релаксации, которая позволяет мгновенно расслабляться и дает успешный опыт Затем Фелиция научилась постоянно отслеживать и оценивать свое поведение, чтобы идентифицировать мысли и события, которые сопровождали как ее хорошее, так и плохое настроение. Фелиция укрепила свое позитивное мышление, научилась определять, вызывать и изменять свои негативные когниции. После нескольких недель лечения Фелиция стала чувствовать себя менее подавленной, что отражено в ее более позитивных оценках ежедневного настроения, об этом же говорили и ее родители.

И учителя Фелиции, и ее родители понимали, что ее депрессия могла возникнуть из-за проблем в общении в школе и дома; они считали, что если бы удалось избавиться хотя бы частично от этих проблем, девочка стала бы менее подавленной. Как следствие, была внедрена программа тренинга социально-когнитивных навыков, чтобы избавиться одновременно как от симптомов депрессии, так и от межличностных проблем. Эта программа состояла из трех частей. В первую очередь Фелиция прошла курс обучения социальным и поведенческим навыкам, который состоял из инструкций, моделирования терапевтом адекватных и неадекватных видов социального поведения, проигрывание ролей, репетиций, тренингов, обратной связи и заключительного проигрывания роли. При обучении особое внимание уделялось совершенствованию социальных навыков, так как в ходе нашего первоначального обследования было определено, что это слабое звено у Фелиции: она старалась избегать смотреть в глаза собеседнику и нечетко произносила фразы. Тренинг проводился в ситуациях, которые Фелиция и ее терапевт определили как проблематичные. Одну из имитаций ролевой игры мы уже описывали ранее, как ситуацию, где в школьном буфете за столом с Фелицией сидит еще одна девочка.

Вторая часть лечения бала сосредоточена на когнитивных навыках, включая общие навыки решения проблем, самооценку и самоподкрепление. Фелицию учили использовать определенные ключи, которые подсказывают правильное применение ее социальных навыков в различных ситуациях, например, задавать себе вопросы: «Что я хочу выполнить?» или «Как мне это сделать сейчас?» Она также научилась оценивать адекватность своего социального поведения и распознавать, улучшаются ли ее социальные навыки. Чтобы Фелиция и впоследствии применяла подобные стратегии, был включен третий поведенческий компонент, после чего Фелиция могла зарабатывать баллы и за точность своих оценок и эффективность своих социальных навыков во время проигрывания ролей.

Результаты вмешательства в виде проигрывания ролей для Фелиции показаны на рис. 4.5.

(Содержание речи, Громкость голоса, Положение тела, Выражение лица, Взгляд)

Рис. 4.5. Результаты вмешательства в виде бихевиорального проигрывания ролей (Kolko, 1987).

Значительные улучшения после вмешательства были замечены во всех видах поведения, на которые они были направлены.

После лечения Фелиция стала проявлять большую эмоциональную экспрессивность и социальную реактивность дома. Она чаще улыбалась и меньше спорила с родителями. Она также начала вести себя более адекватно. Попытки учителя общаться с ней в классе были довольно успешными. Постепенно она начала более активно общаться с другими детьми и чаще принимать участие в общей деятельности. Ее настроение также заметно улучшилось: она начала предпринимать попытки инициировать беседу и принимать участие во взаимодействиях с другими детьми, учителями и родителями. В конце оздоровительной программы Фелиция стала более взаимодействующей и ассертивной, ее действия стали более адекватными. Она стала более оживленной.

Через год после лечения Фелиция не обнаружила симптомов депрессии, ее покинуло чувство безнадежности. Она регулярно посещала школу, хорошо училась, участвовала в деятельности класса и лучше взаимодействовала с другими детьми. В данном примере комбинированный подход когнитивно-бихевиоральной терапии, тренинг поведенческих и социальных навыков и когнитивный тренинг разрешения проблем был успешным в оказании помощи Фелиции и ее семье (адаптировано из Kolko, 1987, с. 163-166).

Эффективность методов лечения

Попытки оценить, насколько эффективен тот или иной вид детской терапии, становятся все более активными (Weisz, Donenberg, Han & Weiss, 1995), и это заставляет нас пристальнее рассмотреть эффективность используемых терапевтических методов.

Давайте начнем с хороших новостей:

- Дети, прошедшие курс психотерапии, добились больших изменений в поведении по сравнению с детьми, которые не лечились.

- В среднем, дети, которые прошли курс психотерапии, находятся в лучшем состоянии в конце терапии, чем 75% нелечившихся детей.

- Лечение доказало свою равную эффективность для детей с различными нарушениями.

- Эффекты лечения являются продолжительными, и во время диспансерного наблюдения (проводится примерно в течение 6 месяцев после лечения) были сходны с результатами, обнаруженными сразу после терапии.

- При решении проблем часто замечается двойной эффект, то есть исчезают не только проблемы, которые были объектами лечения, но также и другие. Например, при ослаблении тревожности часто улучшается и общее настроение ребенка (Kazdin, 1996b; Weisz, 1998; Weisz & Weiss, 1993).

- Чем больше проводится сеансов амбулаторной терапии, тем больше улучшений наблюдается в состоянии (Angold, Costello, Burns, Erkanli & Farmer, 2000).

А в чем же заключаются плохие вести? Хотя результаты исследований показывают положительную картину детской психиатрии в целом, и бихевиоральных, и когнитивно-бихевиоральных подходов в частности, имеется ряд важных предостережений.

Нам следует понимать, что между сеансами терапии, проводимой в рамках исследований, и сеансами терапии, которые проводятся в обычных клиниках, существуют большие различия (Wagner, Swenson & Henggeler, 2000). Большинство исследований по изучению результатов лечения специфических расстройств, которые мы обсуждаем в нашей книге, попадают под первую категорию. Однако клиническая терапия обычно сталкивается с более сложными и неординарными случаями, профессиональные терапевты обслуживают большое количество пациентов (Weisz & Weiss, 1993). В целом клиническая терапия менее структурирована и более гибка, чем исследовательская терапия, она чаще использует психодинамические и эклектические методы.

В отличие от результатов исследовательской терапии, аналогичные положительные результаты клинической терапии менее выражены или отсутствуют вовсе (Andrade, Lambert & Bickman, 2000; Weiss, Catron, Harris & Phung, 1999; Weisz, Donenberg et al, 1995; за некоторыми исключениями, см. работу Angold et al., 2000; и метааналитический обзор Shadish, Matt, Navarro & Phillips, 2000).

Эти данные указывают, что традиционные медицинские услуги для детей имеют ограниченную эффективность, и что объединение обычно используемых вмешательств в более координированные системы по уходу также показывают минимум положительных эффектов от лечения (Weisz, 1998). Однако на эту тему проведено еще относительно мало исследований, поэтому преждевременно делать какие-либо выводы на основании клинических и социальных исследований до тех пор, пока не будет собрано больше эмпирических данных о том, какова эффективность терапии на практике (Shadish et al., 1997).

Итоги раздела

- Вмешательства в детские расстройства охватывают ряд стратегий, которые относятся к профилактическим мерам, терапии и поддержанию.

- Результаты терапии теперь также включают результаты, связанные с функционированием детей и всей семьи, а также результаты, которые имеют социальное значение.

- Как с этической, так и с юридической точки зрения, клиницистам, работающим с детьми, нужно думать не только о том воздействии, которое они окажут на обследуемых детей, но также и об ответственности, правах и взаимоотношениях детей и взрослых.

- В настоящее время существует огромное количество разнообразных способов терапии детей и их семей, включая психодинамические, бихевиоральные, когнитивные, бихевиорально-когнитивные, клиент-центрированные, семейные и комбинированные подходы.

- Интеграционные обзоры результатов, контролируемых курсов лечения позволили обнаружить, что изменения у детей, проходящих сеанс психотерапии, содержательно больше, чем изменения у детей, которые не лечились. Тем не менее эти различия не обнаруживаются при исследовании результатов курсов лечения, проводимых в клиниках.

Ключевые термины

Клиническое обследование (clinical assessment)

Идиографический (idiographic)

Номотетический (nomothetic)

Клиническое описание (clinical description)

Диагноз (diagnosis

Прогноз (prognosis)

Планирование терапии (treatment planning)

Оценка

История развития или история семьи (developmental history or family history)

Оценка психического статуса (mental status exam)

Полуструктурированное интервью (semistructured interview)

Оценка поведения (behavioral assessment)

Поведение-мишень (target behaviors)

Бихевиоральный анализ или функциональный анализ поведения (behavior analysis or functional analysis of behavior test)

Тест развития (developmental test)

Скрининг (screening)

Проективный тест (projective test)

Нейропсихологическое обследование (neuropsychological assessment)

Классификация (classification)

Категориальная классификация (categorical classification)

Классификация по параметрам (dimensional classification)

Многоосевая система (multiaxial system)

Вмешательство (intervention)

Профилактические меры (prevention)

Терапия (treatment)

Поддержание (maintenance)

Эклектика (eclectic)

Глава 5. Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ)

«Доктор не советует навешивать ярлыки на двоечников».

«Синдром дефицита внимания имеет генетическую природу».

«Школьные преподаватели заставляют нервных и невнимательных детей принимать лекарства».

Эпиграфы, предшествующие этой главе, цитируют научные и газетные статьи. За ними стоят пристальный интерес, непонимание, надежды, разочарования, бурные дискуссии и попытки ответить на вопросы: Что означает ГРДВ? Каковы причины этого расстройства? Как мы можем помочь детям с синдромом гиперактивности и дефицита внимания?

Описание и история изучения расстройства

Описание

Термин гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ) описывает детей, у которых наблюдаются постоянные и несоответствующие их возрасту симптомы невнимательности, гиперактивности и импульсивности (American Psychiatric Association, Американская Психиатрическая Ассоциация (АПА), 2000).

Джон: Невнимательный, гиперактивный, импульсивный.

Мать семилетнего Джона признает свою беспомощность. «Он начал ходить в 10 месяцев, и с тех пор я не могу присесть ни на минуту Как и положено ребенку, он постоянно носится по дому натыкаясь на все, что ни попадется на его пути. Джон все время подвижен, импульсивен и никогда не обращает внимания на то, что ему говорят Я прошу его положить рубашку в корзину для грязного белья, а потом обнаруживаю, что он все еще играет с ней на полу Джон не знает повседневных привычных занятий и игр и мало спит Наказания и методы воспитания, которые я использую с другими моими детьми, на него не действуют Он не помнит о том, что только что совершил. Джон может схватить кусок черствого пирога и тут же отрицать, что брал его. Он никогда ничего не доводит до конца, редко (за исключением видеоигр) присаживается посмотреть телевизор.

Учитель говорит; что главная задача, стоящая перед Джоном в школе, — не отвлекаться во время выполнения задания и не терять нить происходящего. В классе он болтает и постоянно ерзает или вскакивает со стула. Хотя Джон может сам делать домашнее задание, он часто забывает принести домой необходимые для этого книги. Выполнив домашнюю работу, он забывает положить ее в свой ранец или взять его с собой. Джону очень трудно ждать своей очереди или подчиняться правилам вместе с другими детьми. Сверстники считают его «странным» и не хотят играть с ним.

Мать Джона обратилась за помощью, когда Джон дал своему двухлетнему брату коробку спичек и научил его их зажигать. Родители испытали шок и просто не знали, что делать (адаптировано после Kennedy, Terdal & Fusetti, 1993).

Термин ГРДВ, может быть, и новый, но дети с чрезмерно активным и несдержанным поведением известны достаточно давно. В 1845 году Генрих Гофман (Heinrich Hoffmann), немецкий невропатолог, изложил в книге для детского чтения один из первых известных случаев гинерактивности. В его поэме описано импульсивное поведение за столом ребенка с «говорящим» именем Фиджети Фил [Fidgety (англ.) — неугомонный, суетливый, беспокойный. — Примеч. ред.], который «Сидеть не любил. / Он и вертелся, / Он и крутился, / На стуле качался, / И стул повалился». Падая со стула, Фил кричит и цепляется за скатерть: «Дружно посыпались на пол они: / Вилки, стаканы, тарелки, ножи» (Hoffmann, 1845).

В 1994 году появилась любопытная статья о ГРДВ: «Жизнь наперегонки» (Life in Overdrive). В ней описывалось поведение Дасти Н., уже современного ребенка:

Дасти проснулся в пять часов утра в своем доме в Чикаго. Каждый мускул его 22-килограммового тела был сжат словно пружина, пока он мчался вниз по лестнице, чтобы позавтракать. Выхватив им кухонного шкафа коробку с кукурузными хлопьями он стал выгребать их оттуда, а затем принялся пинать коробку Хлопья разлетелись по всей комнате. Внезапно его внимание привлекла декоративная бумажная салфетка, лежавшая под телевизором. Дасти вцепился в салфетку и начал теребить и стягивать ее со стола. Затем он аккуратно растоптал рассыпанные по полу хлопья и, бросив совок для мусора, который он взял, чтобы убрать хлопья, схватил три рулона туалетной бумаги из ванной и стал разматывать их по дому (Wallis, 1994).

Хотя Фила и Дасти разделяют 150 лет, их поведение за едой обнаруживает типичные признаки ГРДВ. Они невнимательны, не придают значения обычным требованиям, ведут себя беззаботно, как будто не слышат обращенные к ним слова; они гиперактивны и импульсивны, постоянно в движении и совершают необдуманные поступки.

ГРДВ не имеет определенных физических признаков, которые можно обнаружить при рентгеновском или лабораторном исследовании. Он может быть идентифицирован только по характерным паттернам поведения, которые очень схожи у разных детей. Для множества форм поведения детей, обнаруживающих ГРДВ, не было найдено единой причины, и сомнительно, что такая найдется. Тем не менее ГРДВ стал диагностическим термином, который используется для описания незначительно различающихся паттернов поведения.

<Дасти Н., 1994. Каждый завтрак, обед и ужин — время особых испытаний для детей с ГРДВ и для их родителей.>

Поступки детей с ГРДВ загадочны и противоречивы. Их безрассудство и дезорганизованность — постоянный источник стресса для самого ребенка, его домочадцев, учителей и одноклассников. Почему он не может сидеть спокойно? Почему она ничего не доводит до конца? Почему он совершает столько ошибок из-за невнимательности? Однако в определенное время или в некоторых ситуациях дети с ГРДВ выглядят совершенно нормальными. Эта непоследовательность заставляет других подумать о том, что ребенок может контролировать свое несносное поведение, если он приложит больше усилий или если родители или учителя ограничат ребенка более жесткими рамками. Однако ни сверхусилия, ни ужесточение правил поведения обычно не помогают, потому что большинство детей с ГРДВ уже пытались пойти по этому пути. Они хотели вести себя хорошо, но недостаточный самоконтроль постоянно мешал им. В результате они испытывают страдание, стыд и грусть, когда их обвиняют в невнимательности или присваивают клички типа «космонавт-стажер» («space cadet»). За то, что им не удалось завершить домашнее задание или работу, их могут ругать, наказывать или даже бить. К несчастью, зачастую они просто не понимают, что произошло что-то не так, или что они могли бы действовать иначе.

Ребенок с ГРДВ может погружаться в состояние фрустрации или испытывать чувство безнадежности. Например, Дэвид говорит: «У меня нет друзей, потому что я не умею нормально играть. Когда они называют меня глупым уродцем или Дэвидом-дураком, я плачу, я просто ничего не могу изменить» (D. M. Ross & Ross 1982). Такие высказывания оставляют мало сомнений в том, что ГРДВ может жестоко поломать всю жизнь ребенка, поглощает колоссальное количество энергии, вызывает эмоциональную боль, снижает самооценку и серьезно ухудшает взаимоотношения с окружающими людьми (Treuting & Hinshaw, 2001).

История изучения расстройства

За последние 100 лет было предложено множество биологических и социально-психологических теорий, объясняющих проблемное поведение при ГРДВ. Чтобы лучше понять современные взгляды, будет полезно проследить изменения в нашем понимании ГРДВ, произошедшие за истекшее столетие. В течение всего этого времени система обязательного образования с ее требованиями к самоконтролю поведения во время групповых занятий заостряла внимание на детях с ГРДВ (Hinshaw, 1994a). Симптомы гиперактивности были впервые описаны как расстройство в 1902 году английским врачом Джоржем Стиллом (Still — спокойный (англ.) — какое совпадение!), полагавшим, что появление симптомов вызвано слабым «тормозящим волеустремлением» («inhibitory volition») и «недостаточным моральным контролем» («defective moral control»).

Крупным планом

Лекция Д. Стилла

Симптомы гиперактивности и дефицита внимания были впервые описаны английским врачом Джорджем Стиллом.

The Goulstonian Lectures on Some Abnormal Psychical Conditions in Children.

Delivered before the Royal Collage of Physicians of London on March 4th, 6th, and 11th, 1902,

Вy George F. Still, M.A, M.D. Cantab., F.R.C.P. Lond., assistant physician for diseases of children, King's College Hospital; assistant physician to The Hospital for Sick Children, Great Ormond-Street.

Лекция II (6 марта 1902 года)

Господин президент, джентльмены. В своей первой лекции я обратил ваше внимание на некоторые аспекты психологии и развития морального контроля у нормальных детей и затем рассмотрел случаи недостаточного морального контроля в связи с общим нарушением интеллекта; прежде чем двинуться дальше, нам следует коротко вспомнить те проблемы, которые мы уже обсуждали. Моральный контроль, как мы видели, зависит от трех психологических факторов: когнитивной связи с действительностью, моральной сознательности и волевого устремления, которое в нашем контексте можно назвать тормозящим волеустремлением. Моральный контроль, таким образом, не является врожденным, а постепенно развивается при наличии нормальных психических характеристик по мере взросления ребенка. Однако дети одного возраста, находящиеся в одинаковых внешних условиях, демонстрируют различный уровень морального контроля. Это доказывает то, что разные люди обладают различными врожденными способностями развития морального контроля. (Lancet, 19 апреля, 1902 год).

---

Другой взгляд на ГРДВ сформировался после эпидемии энцефалита (мозговой инфекции) в 1917-1918 годах в США, вследствие которой у многих выживших детей появились разнообразные проблемы с поведением (включая раздражительность, нарушение внимания, ослабленный контроль моторики и гиперактивность). Эти и другие дети, которые перенесли мозговые инфекции, родовую травму, травму головного мозга или отравление токсинами, и у которых наблюдались проблемы с поведением, были объединены термином «дети с синдромом повреждения мозга» (brain injured child syndrome), который связывали с задержкой умственного развития. Данный термин применяли и к детям со сходным поведением, но без признаков повреждения мозга или задержки умственного развития, что привело к использованию в сороковых и пятидесятых годах терминов «минимальное повреждение мозга» и «минимальная мозговая дисфункция» (ММД) (J. W. Kessler, 1980; A.A. Strauss & Lehtinen, 1947). Эти термины предоставляли удобный способ объяснения проблем поведения физическими причинами (Schachar, 1986). Но хотя отдельные виды травм головы могут вызывать ГРДВ, теория повреждения мозга была окончательно отвергнута, поскольку она могла объяснить лишь незначительный процент случаев возникновения гиперкинетического расстройства и дефицита внимания (Rie, 1980).

В конце пятидесятых ГРДВ считали гиперкинезом, сопровождающимся недостаточной фильтрацией стимулов, поступающих в мозг (Laufer, Denhoff & Solomons, 1957). Это привело к использованию в диагностике термина синдром гиперактивного ребенка, при котором чрезмерная двигательная активность рассматривалась как главный признак ГРДВ (Chess, 1960). Однако скоро стало ясно, что гиперактивность — не единственная проблема. Более важным было то, что ребенок не мог регулировать двигательную активность в соответствии с ситуативными требованиями.

В семидесятых годах Вирджиния Дуглас доказала, что, помимо гиперактивности основными симптомами ГРДВ являются недостаток (дефицит) внимания и слабый контроль импульсивности (Douglas, 1972; Douglas & Peters, 1978). Эта теория была широко распространена и оказывала длительное влияние на определение основных диагностических критериев DSM для ГРДВ. В настоящее время слабая саморегуляция и расторможенность рассматриваются как основные нарушения при ГРДВ (Barkley, 1977a; Schachar, Tannock & Logan, 1993; Quay, 1988) (таблица 5.1). Итак, история изучения ГРДВ пополняется новыми находками и открытиями, которые изменяют и развивают существующие концепции этого расстройства.

Таблица 5.1. Диагностические критерии гиперкинетического расстройства и дефицита внимания (ГРДВ) согласно Руководству DSM-IV-TR

Или (1), или (2)

(1) Шесть (или более) из следующих симптомов невнимательности, сохраняющихся в течение, по меньшей мере, 6 месяцев; степень проявления симптомов нарушает адаптацию или не соответствует уровню развития:

Невнимательность

(a) Часто не может сосредоточить пристальное внимание на деталях или совершает ошибки по невнимательности в школьных заданиях, на работе и в другой деятельности

(b) Часто не может удерживать внимание во время работы или в игре

(c) Часто не слушает то, что ему говорят

(d) Часто не следует инструкциям или не может закончить школьное или рабочее задание или не может выполнить до конца повседневные домашние обязанности (не по причине оппозиционного поведения или непонимания инструкций)

(e) Часто обнаруживает трудности с организацией труда и деятельности

(f) Часто избегает, не любит или неохотно выполняет задания, которые требуют постоянного напряжения умственных усилий (например школьные или домашние задания)

(g) Часто теряет вещи, необходимые для работы и другой деятельности (например - игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги или инструменты)

(h) Часто отвлекается на внешние раздражители

(i) Часто забывчив в повседневной деятельности

(2) Шесть (или более) из следующих симптомов гиперактивности-импульсивности, сохраняющихся в течение, по меньшей мере, 6 месяцев; степень проявления симптомов нарушает адаптацию или не соответствует уровню развития:

Гиперактивность

(a) Часто ерзает или двигает руками и ногами, когда сидит

(b) Часто встает с места в классе или в других ситуациях, когда предполагается непрерывное сидение

(c) Часто бежит или залезает куда-нибудь в неподходящей ситуации (у подростков и взрослых может быть ограниченно субъективным ощущением беспокойства)

(d) Часто не может играть или проводить досуг тихо

(e) Часто совершает свои действия «на ходу» или «как заведенный»

(f) Часто слишком много говорит

Импульсивность

(g) Часто начинает отвечать, не дослушав вопроса

(h) Часто не может дождаться очереди

(i) Часто прерывает других или мешает им (например, вмешивается в разговоры или игры)

(Источник: DSM-IV-TR 2000 by АРА)

Итоги раздела

- Термин Синдром гиперактивности и дефицита внимания (ГРДВ) описывает детей, обнаруживающих устойчивые и несоответствующие их возрасту симптомы невнимательности и интерактивности-импульсивности.

- ГРДВ можно идентифицировать только по характерным паттернам поведения, которые очень схожи у разных детей.

- Поведение детей с ГРДВ — постоянный источник стресса и тяжелых переживаний для самого ребенка, его домочадцев, учителей и одноклассников.

- За последние 100 лет было выдвинуто множество биологических и социально-психологических теорий, объясняющих проблемное поведение при ГРДВ.

- Расстройство, которое мы в настоящее время называем ГРДВ, имело много других названий, основных симптомов и предполагаемых причин.

Главные характеристики

Ознакомившись с научными исследованиями и экспериментами, проведенными с детьми Северной Америки, эксперты разработали диагностические критерии ГРДВ для Руководства DSM-IV-TR. Как показано в табл. 5.1, для постановки диагноза и определения различий между данным расстройством и другими нарушениями используются два перечня диагностических признаков (АПА, 2000; Lahey et al., 1994). Первый перечень содержит симптомы невнимательности, слабой концентрации внимания и дезорганизованности; второй — симптомы гиперактивности и импульсивности. Однако сказать, что два основных признака ГРДВ — это невнимательность и гиперактивность-импульсивность, было бы чрезмерным упрощением, так как каждый раздел включает в себя много различных симптомов, которые нужно определять и оценивать по-разному. Изучив эти разнообразные симптомы, мы можем прийти к лучшему пониманию специфических нарушений у детей с ГРДВ.

Невнимательность

Лиза: Я просто не могу сосредоточиться.

В возрасте 17 лет Лиза все еще прилагает много усилий, чтобы сосредоточить внимание и действовать правильно. Но это всегда дается ей с большим трудом.

Она до сих пор смущается, вспоминая, как родители взяли ее в ресторан, чтобы отпраздновать ее 10-летие. Она не мигая уставилась на ярко-рыжие волосы официантки, и отцу трижды пришлось позвать ее по имени, чтобы она опомнилась. И тут, прежде чем Лиза смогла остановить себя, она выпалила: «Ты покрасила волосы в отвратительный цвет!»

В школе Лиза была тихой и дружелюбной, но часто казалась спящей на ходу. Она была сообразительной, однако, как ни пыталась, не могла получать хорошие оценки. Несколько раз Лиза проваливала экзамены. Она знала ответы, но не могла собраться с мыслями во время теста. Раздосадованные ее плохими оценками, родители лишали ребенка подарков и устраивали скандалы: «Ты — лентяйка. Ты могла бы получать более хорошие оценки, если бы постаралась».

Выполнение домашних заданий становилось для Лизы настоящим мучением. Часто она забывала записать задания или принести домой нужные книги. Делая домашнюю работу, каждые несколько минут она обнаруживала, что ее мысли переключаются на что-то еще. В результате она редко доходила до конца, и в ее работе обнаруживалось много ошибок. Однажды, после того как Лиза провалила очередной экзамен, учитель застал ее рыдающей: «Что со мной происходит?» (Адаптировано из National Institute of Mental Health, Национальный Институт Ментального Здоровья (NIMH), 1994a).

Невнимательным детям очень трудно поддерживать умственное напряжение во время работы или игры. Им тяжело сосредоточиваться на одной вещи или следовать заданиям и инструкциям. Играя в футбол, когда вся команда располагается на поле, ребенок с ГРДВ может бегать за кромкой поля по грязной луже. Эти дети автоматически обращают внимание на то, что им нравится, но у них возникают значительные трудности, когда нужно сконцентрировать внимание на новых или менее приятных заданиях. Обычные жалобы по поводу невнимательности связаны с тем, что ребенок не слушает или не хочет слушать, не выполняет инструкции, не заканчивает работу или задание. Другие общие жалобы возникают, когда ребенок не организован, не может сосредоточиваться, легко отвлекается и быстро теряет интерес к утомительным занятиям (Barkley, 1998b; Hinshaw, 1994a; Milich & Lorch, 1994).

Сказать, что ребенок страдает дефицитом внимания, недостаточно, так как существует много разных его характеристик (Swanson, Posner et al., 1998; E. Taylor, 1995, Bjorklund, 1995):

- Объем внимания — количество информации, которую мы можем запомнить и переработать за короткий промежуток времени. Когда кто-то объясняет вам дорогу или дает номер телефона, как много информации вы сможете быстро уловить и запомнить?

- Избирательное внимание — способность сосредоточиваться на необходимых стимулах и не отвлекаться на помехи (посторонние стимулы) окружающей среды. Во время подготовки к тесту легко ли вы отвлекаетесь на голоса в соседней комнате?

- Отвлекаемость — общий термин для обозначения дефицита избирательного внимания.

- Непрерывность внимания или бдительность — способность поддерживать сосредоточенность в течение длительного времени или при усталости. Если вы устали и должны готовиться к тесту, сможете ли вы сохранить внимание, пока не прочитаете все, что нужно?

У детей с ГРДВ нет недостатка объема внимания. Они могут вспомнить столько же информации, сколько и другие дети (E. Taylor, 1995). Хотя все дети могут отвлекаться, основной дефицит внимания при ГРДВ не относится также к избирательному вниманию или отвлекаемости. Помещение детей с ГРДВ в пустую комнату, где им не на что отвлечься, не решает проблемы. Хотя по стилю своего поведения они могут быть более отвлекаемы, большинство посторонних стимулов мешают детям с ГРДВ не более, чем остальным (Sergeant & Sholten, 1985). Из этого правила есть два возможных исключения. Первое: дети с ГРДВ отвлекаются больше других на очень яркие и привлекательные стимулы (Milich & Lorch, 1994). Второе: они больше других отвлекаются на постороннюю информацию, присутствующую в задании, которое они выполняют. Например, игра с клавишами компьютера может быть более интересной, чем информация на экране.

Главный дефицит внимания при ГРДВ — недостаток непрерывности внимания или бдительности (Douglas, 1972). Когда ребенку с ГРДВ дают неинтересное или повторяющееся задание, выполнение этой работы с течением времени ухудшается (по сравнению с другими детьми). Хотя никто не любит неинтересную работу, большинство из нас может делать ее, если надо. Дети с ГРДВ не могут настойчиво продолжать выполнять такое задание, даже если хотят. Лучше всего у них получаются дела, где выбирают они: компьютерные игры, конструирование моделей аэропланов, а также те занятия, которые им интересны и не требуют поддержания внимания продолжительное время. К несчастью, в большинстве ситуаций для успешного завершения работы необходимо поддерживать внимание, и многие ситуации не особенно интересны. Для оценки непрерывности внимания и импульсивности может использоваться тест непрерывного выполнения, описанный во врезке 5.1.

Врезка 5.1

Тест непрерывного выполнения (A Continuous Performance Test)

Во время теста непрерывного выполнения детям демонстрируют серию стимулов (например, букв), которые появляются на экране компьютера по одному. Ребенка усаживают перед монитором и дают задание нажимать на кнопку только тогда, когда определенная буква появляется вслед за другой. В данном случае ребенку сказали, чтобы он нажимал кнопку, когда буква «Z» следует за буквой «А. Если ребенок не нажал кнопку, когда «Z» последовало за «А», это — ошибка упущения (omission, «О») и признак невнимательности. Если ребенок нажал кнопку, когда «Z» не последовало за «А», это — ошибка совершения (commission, «С») и признак импульсивности.

Во время теста непрерывного выполнения дети с ГРДВ обычно совершают больше ошибок упущения и совершения, чем другие их сверстники.

---

Факты, доказывающие дефицит устойчивого внимания при ГРДВ, продолжают накапливаться (Douglas, 1999). Однако данные не всегда согласуются между собой, и, возможно, зависят от определений и методик, используемых для оценки этого конструкта (Hinshaw, 1994a). К примеру, вопреки тому, что можно было бы ожидать при дефиците устойчивого внимания, некоторые исследования выявили, что выполнение заданий детьми с ГРДВ не становится со временем хуже, чем у других детей; недостатки внимания проявлялись в равной мере как в заданиях, длящихся всего несколько секунд, так и в заданиях, длящихся 10 минут или 1 час (van der Meere, van Baal & Sergeant, 1989; van der Meere, 1996). Хотя недостаток непрерывности внимания не единственный симптом для ГРДВ (E. Taylor, 1995; Voeller, 1991), он остается одним из основных критериев этого расстройства (Douglas, 1999).

Гиперактивность-импульсивность

Марк: Неуемная энергия и неукротимый темперамент.

14-летний Марк очень энергичен и всегда чрезмерно активен. В возрасте 3 лет он напоминал человека-торнадо, опрокидывающего и разбивающего все на своем пути. Дома он метался от одного занятия к другому, оставляя за собой горы разбросанных игрушек. За едой он опрокидывал тарелки и непрерывно болтал. Он был отчаянным и импульсивным, перебегая улицу невзирая на приближающиеся машины; и не имело значения, сколько раз мать говорила ему об опасности или ругала его. Во время игр желание опередить (даже врезаясь в соперников) уже неоднократно создавало ему проблемы. Его родители не знали, что с этим поделать. Любящие дедушка и бабушка успокаивали их: «Мальчишки всегда останутся мальчишками. Не беспокойтесь, он вырастет, и это пройдет». Но он вырос, и «это» не прошло (адаптировано из NIHM, 1994а).

Хотя в Руководстве DSM симптомы гиперактивности и импульсивности представлены раздельно, у детей, обнаруживающих гиперактивность, проявляется и импульсивность. Поэтому эти симптомы лучше рассматривать как единую поведенческую характеристику, называя ее гиперактивность-импульсивность (Lahey, Pelham et al., 1988). Сильная связь между гиперактивностью и поведенческой импульсивностью наводит на мысль о том, что оба паттерна являются следствием более фундаментального дефицита торможения реакций (Barkley, 1997a; Quay, 1997).

Гиперактивность. Ребенок с ГРДВ может напоминать беспорядочно мечущегося по полю футболиста. Гиперактивность, или чрезмерно активное поведение, принимает разнообразные формы. Дети с ГРДВ не способны сидеть неподвижно в течение всего урока. Они могут ерзать, извиваться, ползать, бесцельно бегать по классу, трогать все подряд или громко стучать карандашом. Родители и учителя описывают их как непоседливых и непрестанно болтающих. Деятельность этих детей чрезмерно энергична, интенсивна, неадекватна и бесцельна. Они крайне активны, но в отличие от других детей с высоким уровнем энергии, не особо стремятся довести до конца свои действия.

Интересно, что в начале 1980-х был короткий период, когда отвергалась идея о том, что гиперактивность принадлежит к основным признакам ГРДВ. Это было связано с растущим интересом к дефициту внимания и с тем, что, как было выявлено, дети с ГРДВ гиперактивны не везде и не всегда. Гиперактивность наблюдалась в основном тогда, когда ситуация требовала от ребенка торможения двигательной активности — например, утихнуть или сидеть неподвижно, согласно жестким правилам, предъявляемым в классе. Как оказалось, взгляды на гиперактивность как на признак, являющийся не основным для ГРДВ, были необоснованными. Они исходили из относительно упрощенных измерений двигательной активности, например «ерзанья на стуле» или общей двигательной активности. При более сложной записи движений тела было выявлено, что на самом деле дети с ГРДВ демонстрируют более высокую двигательную активность (Porrino et al., 1983; Teicher, Ito, Glod & Barber, 1996) даже когда спят. Однако наибольшие различия действительно определяются в ситуациях, требующих от ребенка торможения двигательной активности.

<Дети с ГРДВ демонстрируют более высокую двигательную активность, даже когда спят.>

Импульсивность. Кажется, что импульсивные дети не способны сдержать свои немедленные реакции или подумать, прежде чем сделать. Они могут разобрать на части дорогие часы, не представляя, как их потом собрать воедино. Им очень тяжело остановить себя или отрегулировать свое поведение в соответствии с требованиями ситуации или пожеланиями других. В результате они могут выпалить неподобающие комментарии или дать неверный ответ, не дослушав вопрос.

Кроме того, импульсивным детям сложно ждать своей очереди, и они реагируют слишком быстро или слишком часто. Они прерывают чужую беседу, мешают другим и впадают в состояние фрустрации, когда расстроены (М. A. Malone & Swanson, 1993). Помимо этого они не могут устоять перед искушающими их соблазнами (в данном контексте — сильными стимулами) или отказаться от удовольствий (С. A. Anderson, Hinsaw & Simmel, 1994). Обычными являются мелкие неудачи типа пролитого чая или ушибов. Могут встречаться и более серьезные травмы и несчастные случаи, вызванные необдуманным поведением (например безрассудной беготней на улице).

Симптомы импульсивности могут принимать разнообразные формы (Milich & Kramer, 1984):

- Когнитивная импульсивность — симптомы, отражающие дезорганизованность, поспешное мышление и предполагающие необходимость присмотра. Помните Джона, не взявшего в школу выполненное домашнее задание?

- Поведенческая импульсивность — симптомы, включающие выкрики в классе или действия без учета последствий. Дети с поведенческой импульсивностью с трудом могут подавить свои реакции, когда ситуация просто взывает к ним сделать это. Например, девочка трогает электроплиту, чтобы убедиться, что она горячая, хотя она достаточно большая, чтобы понимать, что лучше этого не делать.

Когнитивная и поведенческая импульсивность предвосхищают появление проблем со школьной успеваемостью. Однако лишь поведенческая импульсивность предшествует асоциальному поведению (J. L. White et al., 1994a) и поэтому может быть специфическим признаком повышенного риска, связанного с оппозиционным поведением и другими поведенческими проблемами (Hinsaw, 1994).

Недавно были разработаны методы, позволяющие точно оценивать когнитивные процессы, лежащие в основе ГРДВ. Например, Стоп-задание, описанное во врезке 5.2, использовалось для оценки импульсивности детей. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы внести ясность — являются ли ошибки, допущенные при выполнении этого задания, характерными только для ГРДВ (Tannock, 1998).

Врезка 5.2

Стоп-задание

Стоп-задание — это лабораторный метод, моделирующий элементы деятельности из реальной жизни и требующий быстрого принятия правильных решений в отношении выполнения или торможения определенных действий. Стоп-задание состоит из двух компонентов: старт-реакции и стоп-реакции.

Старт-испытание. Испытуемого просят сосредоточить внимание на буквенном стимуле, который генерируется компьютером. Каждая буква продублирована клавишей на манипуляторе, который держит испытуемый. Когда на экране появляются «О» или «X», он должен нажать соответствующую клавишу на манипуляторе.

Стоп-испытание. Во время появления букв несколько раз будет раздаваться звук, называемый «стоп-сигналом». Испытуемый получает инструкцию не нажимать на клавиши, когда раздается этот звук.

Стоп-сигналы присутствуют в четверти всех испытаний. По сравнению с другими детьми, детям с ГРДВ трудно сдерживать рефлекс во время стоп-испытания. Таким образом, это задание позволяет нам точно измерить время, необходимое ребенку для подавления своих реакций.

(Источник: Schachar et al., 1993.)

---

Обобщая изложенное, можно сказать, что три главных признака ГРДВ — невнимательность, гиперактивность и импульсивность — являются сложными характеристиками. В данный момент считается, что гиперактивность-импульсивность — неотъемлемый признак ГРДВ. В противоположность невнимательности, он позволяет отличить детей с ГРДВ от детей с другими расстройствами и от нормальных детей (Halperin, Matier, Bedi, Sharma & Newcorn, 1992; M. A. Roberts, 1990). Таким образом, гиперактивность является специфичным маркером (характерным признаком) ГРДВ, а невнимательность — нет. Дети с ГРДВ обнаруживают уникальное сочетание симптомов, но не обязательно отличаются от других детей по всем типам и интенсивности проявления признаков невнимательности, гиперактивности и импульсивности (Barkley, 1996).

Дополнительные критерии

Не каждый ребенок, у которого проявляется невнимательное, гиперактивное или импульсивное поведение, страдает ГРДВ. Многие дети говорят не то, что хотели сказать, перескакивают от одного дела к другому, допускают ошибки по невнимательности или время от времени становятся забывчивыми и дезорганизованными. Это не означает, что у них всю жизнь будут проблемы. Чтобы диагностировать ГРДВ, мы должны задать следующие дополнительные вопросы:

- Возникло ли такое поведение до 7 лет?

- Наблюдалось ли оно более часто и с большей выраженностью, чем у других детей того же пола и возраста?

- Является ли оно постоянным (проявляющимся, по меньшей мере, 6 месяцев)?

- Наблюдалось ли оно в нескольких различных ситуациях и не в одном месте?

- Является ли оно причиной существенного ухудшения в социальном взаимодействии и в обучении?

Заболевания, несчастные случаи, стрессовые события (такие как перемена места жительства или потеря родителей), жестокое обращение, легкие расстройства (приступы) или инфекция среднего уха (отит) могут вызывать симптомы, похожие на ГРДВ. У обычно послушного 9-летнего мальчика, ставшего отвлекаемым или упрямым сразу после разлуки с родителями, возможно, отмечается адаптивная реакция, а не ГРДВ. Перед постановкой диагноза ГРДВ необходимо собрать всю информацию, включая анамнез, свидетельства родителей и учителей, пронаблюдать за поведением и попытаться найти другие возможные причины симптомов (American Academy of Pediatrics, 2000; Американская педиатрическая академия; Barkley, 1997b; Hetchman, 2000).

Подтипы

Дети с ГРДВ различаются по многим характеристикам. По этой причине исследователи попытались определить подтипы. Подтип — это группа лиц, имеющая что-то общее (симптомы, этиологию, тяжесть проблемы или возможные последствия), отличающее их от остальных больных с тем же расстройством. Учитывая симптомы, Руководство DSM выделяет три подтипа ГРДВ:

Преимущественно невнимательный тип (ADHD-PI) объединяет детей с преобладанием симптомов невнимательности.

Преимущественно гиперактивный-импульсивный тип (ADHD-HI) объединяет детей с преобладанием симптомов гиперактивности-импульсивности.

Смешанный тип (ADHD-C) объединяет детей с симптомами как невнимательности, так и гиперактивности-импульсивности.

Дети с ГРДВ первого типа — «спят на ходу», «не от мира сего», «витают в облаках», легко запутываются. У них часто отмечаются трудности с учебой, они медленно обрабатывают информацию, им трудно что-либо вспомнить. Складывается впечатление, что в основном нарушается скорость обработки информации и избирательное внимание. Они часто бывают тревожными и озабоченными, у них могут наблюдаться расстройства настроения. В социальном плане они могут быть робкими, забитыми или находиться в изоляции. Также у них отмечается реакция на меньшие дозы стимулирующих лекарств, чем у детей с гиперактивно-импульсивными симптомами (Barkley, 1996). Все больше данных (хотя и недостаточно убедительных) говорит о том, что эти дети составляют отдельную подгруппу или, возможно, страдают совершенно другим расстройством, чем преимущественно гиперактивный-импульсивный или смешанный подтипы (Maedgen & Carlson, 2000). Как оказалось, у них отмечаются другие симптомы, сопутствующие характеристики, семейные условия, последствия и реакции на лечение (Barkley, 1998b).

В противоположность преимущественно невнимательным детям, гиперактивные-импульсивные и смешанные подтипы чаще обнаруживают проблемы, связанные с торможением и стабильностью поведения. Отвергнутые своими сверстниками, они, как правило, более агрессивны, вызывающи и оппозиционны (Lahey & Carlson, 1992), их выгоняют из школы или переводят в специальные классы. Поскольку преимущественно гиперактивные-импульсивные дети обычно младше, чем дети со смешанным типом, неизвестно, являются ли они двумя разными подтипами или одним и тем же типом в разном возрасте (Barkley, 1996).

Правильность и полезность выделения подтипов ГРДВ в Руководстве DSM продолжает подкрепляться данными исследований (Eiraldi, Power & Nezu, 1997; Faraone, Biederman & Friedman, 2000; Gaub & Carlson, 1997a).

О чем молчат диагностические критерии Руководства DSM?

Диагностические критерии Руководства DSM для ГРДВ имеют ряд потенциальных ограничений (Barkley, 1996):

- Онтогенетическая индифферентность. Руководство DSM не принимает в расчет несоответствия симптомов уровню развития и использует одни и те же симптомы для всех возрастов, несмотря на то, что некоторые из них (например бегание и лазание) более присущи младшим детям. Помимо этого некоторые симптомы, необходимые для постановки диагноза, нельзя связать с возрастом или уровнем взросления, хотя многие из них со временем значительно ослабевают.

- Категоричный взгляд на ГРДВ. Согласно Руководству DSM, ГРДВ — это расстройство, которое либо есть у ребенка, либо его нет. Однако необходимые для постановки диагноза симптомы и тяжесть их проявления — параметры количественные, и дети, обнаруживающие недостаточные симптомы, не сильно отличаются от тех, кому ставится диагноз ГРДВ. На самом деле, с течением времени многие дети могут перемещаться как в категорию, определенную DSM, так и выходить из нее (вследствие изменений в их поведении). Несмотря на это говорить о категориях все же удобно, даже когда заболевание имеет непостоянную природу. Например, нет предельной верхней границы для артериального давления, но большинство из нас согласятся с тем, что у людей с высоким артериальным давлением риск серьезных негативных последствий выше, чем у других.

- Возникновение симптомов до 7 лет не обязательно. В ряде исследований было выявлено, что между детьми, у которых ГРДВ возникает до и после 7 лет, мало различий (Barkley & Biederman, 1997), и примерно у половины преимущественно невнимательных детей до 7 лет не было проявлений расстройства (Applegate et al., 1997). Другие исследования показали, что клинический исход у детей со смешанным подтипом ГРДВ хуже, чем у детей с преимущественно невнимательным подтипом. Эти данные свидетельствуют о допустимости применения диагностического критерия DSM «возникновение симптомов в возрасте до 7 лет» по отношению к смешанному, но не по отношению к невнимательному подтипу ГРДВ (Willoughby, Curran, Costello & Angold, 2000).

- Срок продолжительности проявления симптомов в течение 6 месяцев может быть недостаточным для младших детей. У многих дошкольников симптомы наблюдаются в течение 6 месяцев, а затем исчезают.

Эти ограничения указывают на тот факт, что критерии DSM разработаны для конкретной цели — для классификации и диагностики. Они позволяют нам сформировать наши представления о ГРДВ, но и сами формируются результатами новых исследований, а иногда и выходят за их рамки.

Итоги раздела

- Руководство DSM-IV-TR использует для выявления ГРДВ два списка симптомов. Первый включает в себя симптомы невнимательности, плохой концентрации и дезорганизации. Второй содержит симптомы гиперактивности и поведенческой импульсивности.

- Детям, страдающим невнимательностью, трудно поддерживать постоянное умственное напряжение во время работы или игры. Основным недостатком внимания у детей с ГРДВ является дефицит непрерывного внимания или бдительности.

- Дети с ГРДВ крайне активны, но в отличие от других детей с высоким уровнем энергии, не стремятся к доведению своих действий до конца.

- Дети с ГРДВ импульсивны, это означает, что они не способны сдержать свои спонтанные реакции или подумать, прежде чем сделать.

- Для постановки диагноза ГРДВ необходимо возникновение симптомов до 7 лет, более частое, тяжелое и устойчивое их проявление, чем у других детей того же возраста и пола, наблюдение симптомов в различных ситуациях, затруднения в деятельности.

- DSM выделяет три подтипа ГРДВ, основанных на преобладании симптомов невнимательности, гиперактивности-импульсивности или комбинации обеих групп.

- Несмотря на удобство, у DSM есть несколько ограничений, в основном — онтогенетическая индифферентность.

Ассоциированные характеристики

Помимо основных нарушений у детей с ГРДВ часто возникают другие проблемы. Например, Лиза не успевала в учебе, а Марк ввязывался в драки. В следующих разделах мы рассмотрим характеристики и проблемы, обычно связанные с ГРДВ, включая дефицит когнитивных навыков, речевые расстройства, сложности межличностных взаимоотношений, ситуативные и целевые факторы.

Дефицит когнитивных навыков

Ведущие функции. Под этим термином подразумевают функции, которые позволяют ребенку поддерживать психологическую установку, необходимую для достижения определенных целей (Welsh & Pennington, 1988). Эти высокоупорядоченные ментальные процессы обеспечивают саморегуляцию, под которой подразумевается самосознание, планирование, самоконтроль и самооценка (Pennington & Ozonoff, 1996). Ведущие функции контролируют:

- Когнитивные процессы, связанные с оперативной памятью, определением порядка и последовательности ментальных операций, планированием и способностью прогнозировать результат, гибкостью мышления и использованием организационных стратегий.

- Речевые процессы, связанные со скоростью речи, вербальной коммуникацией и использованием самонаправленной речи (адресованной к самому себе).

- Моторно-мышечные процессы, связанные с распределением усилий, соблюдением запрещающих инструкций, подавлением реакций, моторной координацией и последовательностью действий.

- Эмоциональные процессы, связанные с саморегуляцией уровня активации и осмыслением (усвоением) норм поведения.

Дети с ГРДВ постоянно обнаруживают недостаточность одной или нескольких руководящих функций, особенно тех, которые связаны с торможением реакций (Pennington & Ozonoff, 1996).

Уровень интеллектуального развития и дефицит когнитивных навыков. Большинство детей с ГРДВ имеют нормальный уровень развития интеллекта, а многие даже достаточно высокий. Их трудности заключаются не в недостатке интеллекта, а, скорее, в применении когнитивных навыков в ситуациях повседневной жизни (Barkley, 1996). В результате они никогда не используют свой потенциал в полной мере. При тестировании IQ они набирают примерно на 7-10 очков меньше, чем дети из контрольной группы и их собственные братья и сестры (помните, что у большинства из них IQ все же находится в диапазоне «средний» или «выше среднего»). Так как тесты на IQ (типа WISC-III) включают в себя субтесты (например вычисления в уме), выполнение которых вызывает у детей с ГРДВ специфические затруднения, их более низкие результаты вполне закономерны (Barkley, 1997b). Кроме этого, низкие показатели IQ могут быть прямым следствием симптомов ГРДВ, определяющих поведение во время тестирования. Например, эти дети особенно плохо выполняют тесты, требующие непрерывного внимания (Anastopoulos, Spisto & Maher, 1994). Однако дети, набравшие меньше баллов при тестировании на IQ (вследствие невнимательного выполнения инструкции), не обязательно менее умные.

Ян: Школа причиняла мне настоящие страдания.

Вспоминаю хмурые холодные дни. Школа причиняла мне настоящие страдания и я все время чувствовал себя полным неудачником. Некоторые учителя искренне старались мне помочь, другие решали оставить меня таким, как есть, требуя мало, ожидая еще меньше и надеясь на мое хорошее поведение на уроках. Все мое детство я слышал от них одно и то же: «Ян, угомонись» или «Помни, Ян, ты делаешь хуже только себе». Учителя не понимали, что я никогда не хотел сделать себе хуже, но не знал, как угомониться. Часто меня выгоняли из класса за плохое поведение... Я знал, что я хуже всех, и что бы я ни делал, отношения других ко мне и их ожидания не изменятся (адаптировано из Murray, 1993).

Успеваемость. Многие дети с ГРДВ испытывают серьезные трудности в школе, вне зависимости от того, есть у них специфические расстройства обучения или нет. Они могут не справляться со школьными заданиями и тестами и получать плохие оценки. Им трудно сдавать годовые экзамены, и их часто помещают в специальные классы. И, наконец, они могут быть отчислены из высшего учебного заведения или не завершить высшее образование (Barkley, 1996; Fischer, Barkley, Edelbrock & Smallish, 1990; G. Weiss & Hechtman, 1993). Особенно тревожно то, что дети с ГРДВ обнаруживают недостатки академических навыков уже в дошкольном возрасте (Mariani & Barkley, 1997).

Расстройства научения. У многих детей с ГРДВ присутствуют и специфические расстройства научения (см. главу 11); которые вызывают проблемы, связанные с речью, чтением и счетом (Tannock & Brown, 2000). Также отмечаются трудности, связанные с техникой письма и плохой двигательной координацией, хотя данные, свидетельствующие об этом, требуют дальнейшего уточнения. Если определить расстройство научения более широко, как выполнение заданий ниже ожидаемого уровня, то оно встречается у 80% детей с ГРДВ (Cantwell & Baker, 1992). Однако если определить эти расстройства более узко, как значительные затруднения в чтении, счете или письме в сравнении с общей интеллектуальной деятельностью ребенка или достижениями в той или другой из этих сфер деятельности, их доля не превышает 25% (Barkley, 1998b; Semrud-Clikeman et al., 1992).

<Строгие правила поведения на уроке могут быть мучительны для детей с ГРДВ.>

Речевые расстройства

От 30 до 60% детей с ГРДВ обнаруживают речевые расстройства (L. Baker & Cantwell, 1992; N. J. Cohen et al., 2000). Помимо более частого, чем следовало ожидать, появления формальных речевых расстройств. у них часто возникают трудности с использованием речи в повседневных ситуациях. Для детей с ГРДВ характерна чрезмерная говорливость и громкость; они часто перескакивают с одной мысли на другую, не умеют выслушивать собеседника, перебивают других, ввязываются в разговор или затевают его в неподходящих ситуациях.

Дети с ГРДВ не только путано излагают свои мысли, по и используют меньше местоимений и союзов, так что собеседник с трудом может уловить смысл их высказываний (Tannock, Purvis & Schachar, 1993). В своем разговоре они могут использовать непонятные связи с предыдущим или незнакомым слушателю контекстом. Можете ли вы понять следующий рассказ мальчика с ГРДВ (заглавными буквами помечены непонятные связи)?

«А тут внезапно солдаты — и тут внезапно ОН почувствовал себя плохо и, ты знаешь — сказал: «Уважаемые доктора, я хочу поговорить с вами», и тут внезапно ОН вошел в ДВЕРЬ, а внутри они взяли ЭТО ОТТУДА. Тогда ОН надел, я думаю, ТУ ВЕЩЬ на ДВЕРНУЮ РУЧКУ». (Tannock, Fine. Heintz & Schachar, 1995).

Когда связи не ясны, как в этом примере, слушатель может лишь предположить, о чем ведется речь, или вообще ничего не понять. К несчастью, нарушение речевой коммуникации у детей с ГРДВ встречается нередко.

Медицинские и соматические характеристики

Проблемы со здоровьем. Хотя в результате исследований высказывались предположения о том, что дети с ГРДВ подвержены хроническим инфекциям верхних дыхательных путей, астме и аллергиям, эти данные противоречивы (Szatmari, Offord & Boyle, 1989). Также противоречивы сведения о более частых случаях мочеиспускания в постель и других проблемах с естественными отправлениями (Safer & Alien, 1976). Таким образом, связь между ГРДВ и общим здоровьем в настоящий момент кажется недостаточно ясной (Barkley, 1998b; Daly et al., 1996).

Несмотря на это необходимость дополнительных исследований диктуется последними данными о значительно более высокой частоте плановых и экстренных госпитализаций и неотложной помощи, оказанной детям с ГРДВ по сравнению с другими детьми. Кроме того, средняя стоимость медицинского обслуживания девятилетнего ребенка с ГРДВ превышает обычную более чем вдвое (Leibson, Katusic, Barbaresi, Ransom & O'Brien, 2001).

У детей с ГРДВ достаточно распространены нарушения сна (Gruber, Sadeh & Raviv, 2000; Prince et al., 1996), хотя истинная их природа не ясна (Corkum, Tannock & Moldofsky, 1998). Нежелание ложиться спать и меньшее общее время сна, по-видимому, наиболее серьезные из проблем со сном (Wilens, Biederman & Spencer, 1994). Более того, у этих детей значительно чаще нарушения сна могут быть связаны с приемом стимулирующих лекарств и сопутствующими психическими расстройствами, чем. собственно, с ГРДВ (Mick, Biederman, Jetton & Faraone, 2000).

У детей с ГРДВ в среднем подростковом возрасте может отмечаться небольшое ухудшение роста, которое, как оказалось, не связано с приемом лекарств и, по-видимому, нормализуется в позднем подростковом возрасте (Spencer et al., 1997). Также у этих детей выше частота тиков. Это — непроизвольные, повторяющиеся, неритмичные движения (мигания, подергивания лицевых мускулов) или непроизвольно издаваемые звуки («прочищение горла», урчание). Тем не менее тики встречаются не часто, а их присутствие, скорее всего, не оказывает значительного влияния на психосоциальное функционирование ребенка (Spencer et al., 1999).

Склонность к риску. Учитывая импульсивность, сложности с подавлением моторики, неумение планировать и продумывать, не приходится удивляться тому, что до 50% детей с ГРДВ считаются склонными к риску. В результате несчастных случаев они более чем в 2 раза чаще, по сравнению с другими детьми, получают переломы костей, рваные раны, тяжелые ушибы, отравления или черепно-мозговые травмы (Barkley, 1998b).

Импульсивность и необдуманное поведение детей с ГРДВ также повышает риск травм с последующим посттравматическим стрессовым расстройством (Cuffe, McCullough & Pumariega, 1994). Как и молодые водители, лица с ГРДВ часто попадают в дорожно-транспортные происшествия (Barkley, Guevremont, Anastopoulos, DuPaul & Shelton, 1993; Barkley, Murphy & Kwasnik, 1996; Nada-Raja et al., 1997).

ГРДВ — существенный фактор риска раннего начала курения (Milberger, Biedeman, Faraone, Chen & Jones, 1997), злоупотребления психоактивными веществами (Biederman et al., 1997; Wilens, Biederman, Mick, Faraone & Spencer, 1997) и рискованного сексуального поведения, такого как промискуитет или игнорирование средств защиты (Barkley, Fisher & Fletcher, 1997). Эти наблюдения говорят об эволюции паттернов гиперактивного-импульсивного поведения ребенка в паттерны безответственного и рискованного поведения взрослого (хотя некоторые из этих случаев можно объяснить сопутствующими поведенческими проблемами).

Исследование, длящееся 50 лет, показало, что импульсивное поведение в детстве было наиболее значимым характерным признаком, прогнозирующим меньшую продолжительность жизни (в среднем — на 8 лет короче) (Н. S. Friedman et al., 1995). Нет сомнений, что пожизненная предрасположенность к риску и тяга к опасным ситуациям в сочетании с пониженной склонностью к здоровому образу жизни (физкультуре, правильному питанию, безопасному сексу, умеренному употреблению табака, алкоголя и кофеина) предопределяют прогноз меньшей продолжительности жизни у лиц, страдающих ГРДВ (Barkley, 1998b).

Межличностные проблемы

Деннис: Никакой управы.

Другим моим детям я могу сказать: «Не делай этого», — и они останавливаются. Но у Денниса синдром гиперактивности и дефицита внимания. Я бесконечно могу повторять: «Деннис, не режь мыло картофелечисткой» или «Не разукрашивай квартиру старым моторным маслом», или «Не разгуливай по бабушкиному дивану в грязной обуви», но он все равно меня не слушает. Похоже, что он просто не способен вести себя смирно, и мне трудно представить, что он вытворит в следующий раз. Он делает то, что даже в голову бы не пришло другим моим детям (Kennedy et al., 1993).

Для детей с ГРДВ характерно нарушение социального функционирования в семье и школе. Те, кто испытывает значительные трудности в социальном взаимодействии, имеют наиболее неблагоприятные прогнозы появления депрессий и поведенческих расстройств в подростковом возрасте (Greene et al., 1996; Greene, Biederman, Faraone, Sienna & Garcia-Jetton, 1997). Дети с ГРДВ непослушны и часто враждебны, любят спорить, непредсказуемы и вспыльчивы. Вследствие этого у них нередко возникают конфликты со взрослыми и другими детьми. Для ребенка с ГРДВ нет ничего необычного, когда его удаляют с плавания за плохое поведение или выгоняют с гимнастики. Известен случай, когда родителям одной девочки, занимавшейся танцами, учителя предложили вернуть деньги за ее танцевальную обувь, чтобы только они забрали ее из студии.

Чтобы общаться с другими людьми, вы должны соблюдать социальные правила. Дети с ГРДВ не хотят играть по тем же правилам, что и другие; прошлые ошибки ничему не учат их, несмотря на то, что они понимают, какого поведения от них ждут, и хотят быть как все. Даже когда у них хорошие намерения, их поведение раздражает и становится источником постоянного стресса для родителей, братьев и сестер, учителей и одноклассников. Об этом свидетельствует хотя бы следующее признание матери ребенка с ГРДВ: «Наше родительское собрание в первом классе повергло нас в настоящий шок; ее учительница плакала!»

Конфликт между детьми в семье.

Ян говорит о брате и сестре: «Когда я вижу как Андрэ и Дэвид о чем-то серьезно беседуют, обмениваются секретами или играют друг с другом, я чувствую себя брошенным и обманутым. Иногда Андрэ обнаруживает, что кто-то побывал в ее комнате, потому что вещи лежат не так, как она их оставила. Она говорит: «Смотрите, у меня даже ящики выдвинуты. Ян, это ты. Кто же еще? Держись подальше от моей комнаты, понял? Я ничего не могу спрятать от твоих грязных, маленьких пальчиков». Я отказываюсь признать свою вину и клянусь, что не был в ее комнате. К тому же иногда туда заходил кто-то другой» (адаптировано из Murray, 1993).

Проблемы в семье. Семьи детей с ГРДВ испытывают много трудностей, включая внутренние взаимоотношения, характеризующиеся общей негативностью, непослушанием детей, излишней строгостью родителей, конфликтами между братьями и сестрами (Mash & Johnston, 1982; Whalen & Henker, 1999). Родители могут переживать сильный дистресс и связанные с этим проблемы, наиболее общими из которых являются депрессии у матерей и асоциальное поведение отцов (например злоупотребление алкоголем и наркотиками). Еще более осложнять ситуацию в семье может то, что сами родители иногда имеют ГРДВ и сопутствующие расстройства (C. Johnson & Mash, 2001).

Наиболее острые конфликты между детьми с ГРДВ и их матерями возникают в дошкольном возрасте и продолжаются в школьный и подростковый период (Mash & Johnson, 1982). Конфликты с отцами встречаются реже, но все же возникают чаще, чем между другими детьми и их отцами (Tallmadge & Barkley, 1983). Конфликт между матерью и ребенком в раннем детстве чаще всего предшествует конфликту между родителем и подростком через 8-10 лет (Barkley, Fischer, Edelbrock & Smallish, 1991). Ранние конфликты позволяют построить прогноз о том, что ребенок будет неуступчивым в играх со сверстниками, воровать из дома, не выполнять свои обязанности в школе (С. A. Anderson et al., 1994; Whalen & Henker, 1999).

Интересно, что матери склонны взаимодействовать с ребенком, у которого проявляется ГРДВ, так же, как и с другими своими детьми, не обнаруживающими этого синдрома (Tarver-Behring, Barkley & Karlsson, 1985). Это свидетельствует о том, что проблемы в семье не ограничиваются ситуациями, в которые непосредственно вовлечен ребенок с ГРДВ, а могут затрагивать и другие семейные взаимоотношения. При опросе братья и сестры детей с ГРДВ утверждали, что они чувствовали себя обиженными своим братом/сестрой с ГРДВ, а родители обращали на это мало внимания или совсем не замечали (J. Kendall, 1999).

Для семей, в которых есть дети с ГРДВ, характерны семейные стрессы и снижение чувства родительской компетентности (Anastopoulos, Guevremont, Shelton & DuPaul, 1992; Mash & Johnston, 1983), тяжелые депрессии у матерей, ослабление контактов с друзьями и родственниками и частые супружеские конфликты, уход одного из супругов и разводы (Barkley, 1998b). Родители детей с ГРДВ чаще употребляют алкоголь, что в некоторых случаях может быть непосредственно вызвано семейными стрессами (Pelham & Lang, 1999).

Крайне важно отметить, что во многих случаях частые семейные конфликты, супружеские ссоры и появление психологических проблем у родителей обусловлены в большей степени не самим синдромом, а сопутствующими поведенческими расстройствами, возникающими у ребенка (Barkley, Anastopoulos, Guevremont & Fletcher, 1992; С. Johnston & Mash, 2001).

Проблемы со сверстниками. Дети и подростки с ГРДВ редко достигают компромисса, им не удаются совместные действия и кооперация, которые характерны для других детей (Dumas, 1998; Henker & Whalen, 1999). Хотя трудности со сверстниками могут проявляться по-разному, обнаруживаются также и общие черты (Whalen & Henker, 1985, 1992). Дети с ГРДВ могут быть надоедливы, упрямы, социально нечувствительны и не приспособлены к взаимодействию. Другие исследователи говорят о том, что такие дети всегда привлекают общее внимание, ведут себя очень шумно, обнаруживают быструю реакцию и социально активны. Однако их активность неадекватна социальному контексту, что часто рождает непонимание других детей и вызывает самые негативные последствия. Похоже, что у этих детей возникают проблемы, даже когда они стремятся быть полезными, и хотя их поведение выглядит бессмысленным, оно часто бывает непреднамеренным. Их самооценки бывают завышенными, и они могут не понимать причин негативной реакции окружающих.

Неудивительно, что детей с ГРДВ не любят и отвергают сверстники, они имеют мало друзей и часто чувствуют себя неудачниками (Gresham, MacMilan, Bocian, Ward & Forness, 1998; Landau, Milich & Diener, 1998). Их неумение регулировать эмоции (Melnick & Hinshaw, 2000) и возникающие вспышки агрессивности, которые часто сопровождают ГРДВ, приводят к конфликтам и обеспечивают плохую репутацию (Bicket & Milich, 1990; Erhardt & Hinshaw, 1994). Однако даже неагрессивные дети с ГРДВ испытывают одиночество и неприязненное отношение со стороны сверстников (Milich & Landau, 1989). Стимулирующие лекарства, которые ослабляют негативные симптомы, зачастую не приводят к улучшению социального поведения и не позволяют преодолеть социальной отверженности, возможно, потому, что сами по себе лекарства не повышают социальную компетентность ребенка и не изменяют плохую репутацию.

Интересно, что дети с ГРДВ не испытывают недостатка в социальных знаниях (Whalen & Henker, 1992). Они просто не могут применить эти знания во время общения; им трудно управлять своими эмоциями и поступками, когда меняющаяся ситуация требует быстрой адаптации или подчинения (Landau & Milich, 1988). Их социальные цели также могут отличаться от целей сверстников, особенно когда ГРДВ сопровождается агрессией. Они могут стремиться к созданию проблем и конфликтных ситуаций, игнорируя общепринятые правила социального взаимодействия (Melnick & Hinshaw, 1996).

Ситуативные факторы и особенности задания

Во многих ситуациях дети с ГРДВ выполняют задания не хуже остальных. Однако для них характерны крайне неровные результаты, которые зависят от ситуативных факторов и особенностей задания. Ребенок с ГРДВ может внимательно смотреть любимый видеофильм, но не способен сосредоточиться на журнальных иллюстрациях. Сегодня он может охотно откликнуться на приглашение пойти пообедать, а завтра проигнорировать его даже после многократных напоминаний. Эта неровность и вариативность поведения выделяет их среди сверстников.

Уровень концентрации внимания, активация, саморегуляция и непрерывность выполнения задания зависят у детей с ГРДВ от многих факторов (Gomez & Sanson, 1994). Среди них: сложность задания и необходимость его организации, количество и интенсивность стимулов, быстрое или длительное достижение результатов (Barkley, 1997b). Детям с ГРДВ очень трудно выполнять сложные, скучные или неприятные задания, а также задания на фоне сильных отвлекающих стимулов. Кроме того, симптомы ГРДВ чаще проявляются в публичных местах, например в ресторане или в церкви; в семейной обстановке, в самый неподходящий момент, когда кто-нибудь из родителей может беседовать по телефону; в школе, когда требуется длительная концентрация внимания, например во время теста по математике. Однако гораздо реже симптомы ГРДВ наблюдаются во время привычных игр, в незнакомой обстановке (например при медицинском обследовании) и в школе, когда не требуется длительная сосредоточенность на задании — на переменах, за едой, при поездках за город (Barkley, 1996).

Итоги раздела

- Помимо основных трудностей дети с ГРДВ испытывают проблемы, связанные с дефицитом когнитивных навыков, речевыми расстройствами и сложностями в социальном взаимодействии; кроме того, на их поведение оказывают влияние ситуативные факторы и особенности выполняемого задания. У детей с ГРДВ наблюдается дефицит ведущих функций, т. е. высокоупорядоченных ментальных процессов, которые обеспечивают саморегуляцию.

- Большинство детей с ГРДВ обнаруживают нормальный уровень развития интеллекта. Однако им трудно применять свой интеллект в обычных повседневных ситуациях.

- У детей с ГРДВ возникают проблемы с успеваемостью даже в младших классах, они испытывают трудности при переходе из класса в класс, и их часто помещают в специальные классы.

- У многих детей с ГРДВ возникают специфичные расстройства научения, наиболее характерные — в чтении и математике.

- Они часто обнаруживают речевые расстройства, кроме того, им трудно использовать речь в повседневных ситуациях.

- У них могут возникать проблемы со здоровьем, связанные с нарушением сна и склонностью к риску. Дети с ГРДВ испытывают серьезные трудности в социальном взаимодействии, включая взаимодействие с родственниками, учителями и сверстниками.

Сопутствующие психические расстройства и симптомы

ГРДВ представляет собой серьезную проблему, поскольку у 80% больных обнаруживаются сопутствующие психические расстройства (P.S. Jensen, Martin & Cantwell, 1997; Plizska, 2000). Наиболее часто встречаются оппозиционное расстройство и кондуктивное расстройство (расстройство поведения), тревожность и депрессия.

Оппозиционно-вызывающее расстройство

Шон: Трудный ребенок.

Шон, энергичный и разговорчивый двадцатидевятилетний мужчина, вспоминает: «Мое детство — это какое-то стихийное бедствие. Я был действительно трудным ребенком. Родители и учителя не оставляли меня в покое. Они называли меня хулиганом и бранили за то, что я был слишком агрессивный, вспыльчивый и вел себя вызывающе. У меня не было друзей. Поэтому я стал употреблять наркотики: марихуану, а затем и кокаин. Кое-как меня переводили из класса в класс. Я не мог ни на чем сосредоточиться. Часами мне приходилось просиживать за уроками, но я сразу забывал все, что выучил. В старших классах я вынужден был все время списывать».

Около половины всех детей с ГРДВ, в основном мальчики в возрасте 7 лет и старше, обнаруживают признаки оппозиционно-вызывающего расстройства (Barkley, 1998b; Biederman, Faraone & Lapey, 1992). Они проявляют повышенную реактивность, агрессивны по отношению к сверстникам, упрямы, нетерпеливы и драчливы.

Примерно у 30-50% детей с ГРДВ может развиваться кондуктивное расстройство (РП) (Barkley, 1998b; Biederman et al., 1992), которое обычно приобретает более тяжелые последствия, чем опозиционное расстройство. Дети с кондуктивным расстройством нарушают общественный порядок, у них часто возникают серьезные проблемы в школе или с полицией. Они могут драться, лгать, воровать, устраивать пожары, уничтожать собственность или использовать запрещенные наркотические препараты. ГРДВ — один из наиболее стабильных факторов, позволяющих прогнозировать развитие оппозиционно-вызывающего расстройства (Loeber, 1990; Mannuzza & Klein, 1992; E. Taylor, 1995).

ГРДВ, оппозиционное и кондуктивное расстройства часто одновременно наблюдаются у разных членов одной семьи, что указывает на общие причины их возникновения (Biederman et al., 1992). На этом основании была выдвинута гипотеза о том, что ГРДВ и оппозиционно-вызывающее расстройство — различные проявления одного и того же заболевания. Однако ГРДВ обычно связывают с дефицитом когнитивных навыков и нарушением развития нейронных структур, тогда как кондуктивное расстройство часто объясняют неблагоприятной семейной и социальной обстановкой и психопатологией у родителей (Schachar & Tannock, 1995).

Поскольку ГРДВ часто сопровождается оппозиционно-вызывающим расстройством, некоторые специалисты выделяют «агрессивный подтип» ГРДВ (Faraone, Biederman & Monuteaux, 2000). Рациональным зерном здесь является то, что сопутствующее оппозиционно-вызывающее расстройство в корне изменяет клиническую картину, развитие и последствия заболевания, а также результаты лечения. Эта точка зрения подтверждается еще и тем, что дети, обнаруживающие одновременно ГРДВ и оппозиционно-вызывающее расстройство, имеют более серьезные нарушения речи и памяти, они более агрессивны и чаще попадают в дорожно-транспортные происшествия. Им меньше помогают стимулирующие препараты, по сравнению с детьми, у которых наблюдается только одно из этих двух расстройств (P. S. Jensen et al., 1997).

Тревожность

Т. Дж.: Гиперактивность и тревожность.

Родители Т. Дж, впервые обратились за помощью, когда ему было 6 лет В первые годы жизни он был очень активным и импульсивным. У ребенка возникали проблемы со сном, и он пробуждался по несколько раз каждую ночь. Родители также говорили, что он очень тревожился даже при короткой разлуке и постоянно казался обеспокоенным чем-то. Т. Дж. подтвердил, что у него были «кошмарные сны» и он чувствовал, что никто не любит его (адаптировано из Tannock, 2000).

Около 25% детей с ГРДВ, как правило младшие мальчики, страдают чрезмерной тревожностью (Mennin, Biederman, Mick & Faraone, 2000; Tannock, 2000). Эти дети опасаются быть оторванными от своих родителей, их пугают любые изменения в жизни, они боятся проходить тестирование, устанавливать социальные контакты или ходить к доктору. Они могут испытывать напряжение или дискомфорт, и постоянно хотят удостовериться в том, что с ними все в порядке. Поскольку их тревога не реалистична, более часта и более сильна, чем обычно, она оказывает негативное воздействие на мышление и поведение ребенка. Интересно, что общая связь между ГРДВ и тревожностью в подростковом возрасте уменьшается или исчезает. Тревожность у подростка с ГРДВ может подавлять импульсивное поведение, которое характеризует других молодых людей, обнаруживающих симптомы ГРДВ (Pliszka, 1992).

Депрессия

Дети с ГРДВ чаще страдают от депрессии, чем остальные дети (Willcutt, Pennington, Chhabildas, Friedman & Alexander, 1999). По крайней мере, 20% из них испытывают депрессию, и еще у многих, но мере взросления, к двадцати годам развиваются депрессии или другие расстройства настроения (P. S. Jensen et al., 1997). Такие молодые люди чувствуют себя несчастными и подавленными из-за того, что не могут справляться с повседневной жизнью. Депрессия снижает самооценку, повышает раздражительность и нарушает сон, аппетит и мыслительные способности (Mick, Santangelo, Wypij & Biederman, 2000; Milich & Okazaki, 1991). Связь между ГРДВ и депрессией выражается в том, что появление в семье одного из этих расстройств увеличивает риск появления другого (Biederman, Wozniak et al., 1995; G.A. Carlson, 1990). Отсюда можно сделать вывод о том, что депрессия у ребенка с ГРДВ обусловлена не только угнетающим воздействием проявления симптомов (Biederman, Mick & Faraone, 1998). Аналогично этому депрессия у матерей этих детей возникает не только под воздействием стрессов, вызванных сложностями воспитания ребенка с ГРДВ (Faraone & Biederman, 1997).

Итоги раздела

- ГРДВ представляет собой серьезную проблему, поскольку у 80% больных обнаруживаются сопутствующие психические расстройства.

- У многих детей с ГРДВ возникают оппозиционно-вызывающее расстройство.

- Около четверти детей с ГРДВ испытывают чрезмерную тревожность, которая может подавлять импульсивное поведение, характерное для других детей и подростков с ГРДВ.

- Многие дети с ГРДВ страдают от депрессии. Хотя депрессия может быть отчасти связана с деморализующим воздействием симптомов дефицита внимания и гиперактивности, она также может являться следствием повышенного риска депрессивных расстройств в семьях, где есть дети с ГРДВ.

Распространенность и особенности протекания ГРДВ

ГРДВ широко распространен во всем мире. По самым точным оценкам, от 3 до 5% школьников Северной Америки страдают ГРДВ, в среднем, по одному ребенку на класс (АРА, 2000; Brown et al., 2001; Szatmari, 1992). Примерно у половины всех детей, прошедших клиническое обследование, обнаруживались симптомы ГРДВ отдельно или в комбинации с другими расстройствами. Поэтому проблема распространенности ГРДВ широко обсуждается в США (Barkley, 1998Ь).

Для оценки распространенности ГРДВ учитываются сообщения родителей, учителей и врачей. Однако они не всегда согласуются между собой, потому что поведение ребенка может меняться в зависимости от обстановки. Кроме этого, при описании могут делаться акценты на разные симптомы. К примеру, учителя склонны расценивать ребенка как невнимательного, в то время как он проявляет симптомы оппозиционного расстройства (Abikoff, Courtney, Pelham & Koplewicz, 1993). В исследованиях, учитывающих отдельные сообщения (когда о синдроме сообщает только врач или только учитель), распространенность ГРДВ оценивается выше, по сравнению с исследованиями, учитывающими согласованные сообщения (когда проявления синдрома одновременно фиксируют родители, врачи и учителя) (N. M. Lambert, Sandoval & Sassone, 1978).

Гендерные различия

ГРДВ встречается у мальчиков чаще, чем у девочек. По общим оценкам, у детей в возрасте 6-12 лет ГРДВ обнаруживается у 2-3% девочек и у 6-9% мальчиков. К подростковому возрасту общая частота распространенности ГРДВ и у мальчиков, и у девочек снижается, но мальчики продолжают преобладать в том же соотношении 2:1 или 3:1. В клинической диагностике возникает еще большая диспропорция: мальчики превалируют в соотношении 6:1 и выше. Мальчиков с ГРДВ, возможно, регистрируют чаще, чем девочек, по причине их вызывающего поведения и агрессивности (Szatmari, 1992). Интересно, что когда у девочек также наблюдаются симптомы оппозиционного расстройства, ГРДВ у них обнаруживают в более младшем возрасте, чем у мальчиков. Это свидетельствует либо о меньшей терпимости, либо о большей тревоге взрослых, когда нарушения поведения возникают у девочек (Silverthorn, Frick, Kuper & Ott, 1996).

Возможно, что ГРДВ у девочек распознается и регистрируется значительно реже, поскольку именно у девочек дефицит внимания не всегда сопровождается деструктивными формами поведения, характерными для мальчиков (McGee & Feehan, 1991). Кроме того, сами диагностические критерии, как они представлены в Руководстве DSM, и используемые для диагностики ГРДВ, могут быть причиной статистической гендерной диспропорции. Они разработаны и протестированы в основном на мальчиках с ГРДВ, и многие из симптомов (например, чрезмерная подвижность или преждевременный ответ в классе) в общем более присущи мальчикам, чем девочкам. Поэтому для того, чтобы у девочки зафиксировали ГРДВ, ее поведение должно иметь экстремальные формы проявления и выглядеть крайне нехарактерным для ее возраста (Barkley, 1996). Таким образом, клинические проявления симптомов и их формулировка в Руководстве DSM, возможно, и определяют указанную статистическую гендерную диспропорцию, для более глубокого объяснения которой необходимы дальнейшие исследования.

ГРДВ у девочек, в общем, изучен хуже, чем у мальчиков, однако эта ситуация постепенно меняется. У девочек с ГРДВ чаще (по сравнению с их сверстницами без ГРДВ) отмечаются расстройства настроения, тревожность и кондуктивное расстройство; более низкие IQ и успеваемость; проблемы, связанные с социальным взаимодействием (Biederman et al., 1999). При сравнении мальчиков и девочек с ГРДВ обнаруживается, что характер проявления симптомов, степень их тяжести, распространенность заболевания в семье и результаты лечения у обоих полов схожи (Faraone et al., 2000; Silverthorn et al., 1996). Гендерные различия заключаются в том, что у мальчиков наблюдается более высокая гиперактивность, им более свойственны агрессия и асоциальное поведение, у них возникают более серьезные нарушения ведущих функций, в то время как у девочек чаще обнаруживаются интеллектуальные нарушения (Gaub & Carbon, 1997b; Seidman, Biederman, Faraone & Weber, 1997). Но несмотря на эти различия, ГРДВ является серьезным расстройством, имеющим в основном схожие характеристики и у мальчиков и у девочек.

<Учителя говорят, что девочки с ГРДВ «как будто витают в облаках». Окружающие могут не замечать или игнорировать ГРДВ у девочек, если расстройство не сопровождается гиперактивностью и деструктивным поведением.>

Культурные и этнические различия в оценках распространенности и методах диагностики ГРДВ

ГРДВ обнаруживается у детей, принадлежащих различным социальным классам, хотя немного чаще он отмечается в малообеспеченных слоях. Эта разница, как считают, возникает в результате воздействия характерных для бедных семей стрессовых факторов, которые вызывают сопутствующие поведенческие проблемы (Szatmari et al., 1989).

ГРДВ выявлен во всех странах мира, где он изучался (Barkley, 1996). Распространенность заболевания оценивается по-разному: от 2% девочек в Японии (Kanbayashi, Nakata, Fujii, Kita & Wada, 1994) до 20% мальчиков в Италии (O'Leary, Vivian and Nisi, 1985) и до 29% и более мальчиков в Индии (Bhatia, Nigam, Bohra & Malik, 1991). Эти цифры, без сомнения, отражают разницу в методах диагностики и отличающихся возрастных и гендерных характеристиках каждой статистической выборки. Например, оценки распространенности ГРДВ в Англии невысоки, поскольку этот термин используется только по отношению к тем детям, у которых проявляется чрезмерная моторная активность, наблюдаемая в различных ситуациях (Pendergrast et al., 1988).

Оценки распространенности могут быть связаны еще и с культуральными нормами детского поведения и отношением взрослых к проявлению симптомов этого расстройства. В культурах, где ценится сдержанное и спокойное поведение ребенка (например в Таиланде), симптомы ГРДВ фиксируются реже, чем в США, поскольку учителя в Таиланде рассматривают их проявление как более широкую культурную проблему, связанную с воспитанием детей (Weisz, Chayaisit, Weiss, Eastman & Jackson, 1995). Даже в Соединенных Штатах, где ГРДВ диагностируется у детей всех рас и этнических групп, оценки распространенности могут зависеть от культуральных различий (D. M. Ross & Ross, 1982). Ясно лишь, что ГРДВ — универсальный феномен, который во всех культурах встречается чаще у мальчиков, чем у девочек.

Течение заболевания и его последствия

В следующих разделах мы опишем динамику изменения симптомов ГРДВ в процессе развития (Campbell, 2000а), проиллюстрировать которую может биография Алана, которому сейчас 35 лет. Ему поставили диагноз ГРДВ, когда он учился в первом классе.

Неугомонный Алан.

Наша няня утверждает, что с 4-х месяцев я уже научился садиться, чтобы смотреть телевизор. Еще не умея ходить, я мог так быстро передвигаться на четвереньках, что бедная няня едва успевала меня догнать. Я носился по всему дому забирался повсюду создавая страшный беспорядок, и вскоре мама поняла, что меня ни на минуту нельзя оставлять одного. Я не любил играть со своими игрушками, а предпочитал исследовать все самостоятельно (адаптировано из Murray 1993).

Младенчество. Складывается впечатление, что ГРДВ может быть врожденным (некоторые матери отмечали, что уже в утробе их ребенок был так активен, что, толкаясь ножками, причинял им сильную боль). Однако мы не можем описать, как проявляется это расстройство в младенчестве, поскольку до сих пор еще не разработаны точные методы диагностики ГРДВ до трехлетнего возраста. Как правило, родители детей с ГРДВ сообщают о том, что в младенчестве у их ребенка был трудный темперамент. Они говорят, что он был крайне активный, непредсказуемый, чрезмерно или недостаточно чувствительный к стимулам, раздражительный; отмечаются также нарушения сна и питания. Хотя эти утверждения указывают на раннее проявление ГРДВ, их нельзя трактовать однозначно по двум причинам. Во-первых, на воспоминания родителей могут влиять возникающие позднее трудности воспитания. Во-вторых, у большинства неспокойных младенцев ГРДВ не развивается. Хотя «трудный» темперамент в младенчестве может быть связан с некоторыми нарушениями развития, его нельзя рассматривать как самостоятельный признак раннего проявления ГРДВ.

Алан: Отверженный всеми.

Уже в детском саду я испытывал одиночество. Сверстники не принимали меня в свою компанию, а воспитатель постоянно отправлял в угол, чтобы я самостоятельно возился со своими игрушками. Отверженный всеми, я не имел друзей и никак не мог понять, чем я отличаюсь от остальных детей (адаптировано из Barkley, 1995).

Дошкольный возраст. ГРДВ обнаруживают у детей в возрасте 3-4 лет, когда с нарастающей интенсивностью начинают проявляться симптомы гиперактивности-импульсивности (Hart, Lakey, Loeber, Applegate & Frick, 1996). Такие дети совершают необдуманные и непредсказуемые поступки, беспорядочно перескакивают от одного занятия к другому, стремятся достичь моментального результата, быстро теряют интерес к привлекшему их внимание стимулу, бурно и неадекватно реагируют на обычные повседневные события (Barkley, DuPaul & McMurray, 1990; S. В. Campbell, 1990). Родителям очень сложно справляться с гиперактивными непослушными детьми, поведение которых может быть к тому же еще агрессивным и вызывающим (Mash & Johnson, 1982). Дети с ГРДВ причиняют много беспокойств в детском саду. Они бесцельно слоняются по группе, без умолку болтают и мешают занятиям других детей. Дошкольники, у которых отмечается устойчивый паттерн гиперактивного-импульсивного и оппозиционного поведения на протяжении не менее года, по всей видимости, имеют ГРДВ. Чаще всего их трудности сохраняются и в начальной школе.

Алан: Я ничего не мог сделать правильно.

На первом родительском собрании моя мама не услышала ничего хорошего. Учительница жаловалась ей на то, что я ничего не слушаю, бесконечно точу свои карандаши и по пять раз за урок бегаю в туалет А в третьем классе все вообще пошло под откос. Я ничего не мог сделать правильно, хотя очень старался. А учительница все писала в моих тетрадках: «Переписать заново», «Не выполнил задание», «Неправильный ответ». Мне казалось, что я ей просто неприятен. Она была очень строгой, почти никогда не улыбалась и всегда следила за мной (адаптировано из Barkley, 1995).

Начальная школа. Симптомы невнимательности обнаруживаются у детей в возрасте от 5 до 7 лет, становясь особенно заметными, когда ребенок идет в школу (Hart et al., 1996). Урок, требующий настойчивости и непрерывного, целенаправленного внимания, становится тяжелым испытанием для таких детей. Неудивительно, что именно в это время у них обнаруживается ГРДВ и возникает необходимость оказания профессиональной помощи. Симптомы невнимательности продолжают проявляться и в средних классах, приводя к низкой успеваемости, отвлекаемости, плохой организованности, проблемам при переходе из класса в класс и трудностям в социальном взаимодействии с учителями и сверстниками (Barkley, 1996). Паттерны гиперактивного-импульсивного поведения, появившиеся у ребенка в дошкольный период, продолжают наблюдаться и во время его обучения в начальных и средних классах.

В начальной школе могут сформироваться паттерны оппозиционно-вызывающего поведения, которое часто сопровождается агрессивностью и лживостью (Barkley, 1998b). Ребенок с ГРДВ с первых классов и до самого окончания школы испытывает серьезные проблемы, связанные с проявлением самостоятельности, личной ответственностью, выполнением заданий, оказанием доверия, достижением личной независимости, установлением социальных отношений и успеваемостью (Koplowicz & Barkley, 1995; Stein, Szumoski, Blondis & Roizen, 1995).

Алан: Точка зрения родителей.

До того как Алану исполнилось 13, я не понимала, что ГРДВ — серьезное расстройство, которое не поддается быстрому лечению. Он не мог сдерживать свою активность даже в старших классах и в результате часто оказывался в кабинете директора. Из-за невнимательности Алан стал отставать по математике, которая раньше не вызывала у него затруднений. У него подтвердился окончательный диагноз, и стало ясно, что проблемы, с которыми столкнулся Алан, не исчезнут со временем, а станут еще более глубокими. Только тогда я осознала, что ГРДВ формирует личность, мучает своих жертв и разбивает человеческие отношения (адаптировано из L. Weiss, 1992).

Подростковый возраст. Когда дети с ГРДВ достигают подросткового возраста, проблемы, связанные с этим расстройством, зачастую не исчезают, а усугубляются. Хотя гиперактивность-импульсивность в этом возрасте ощутимо затихает, ее уровень остается выше, чем у 95% сверстников, не имеющих ГРДВ (Barkley, 1996). Заболевание продолжается в подростковом возрасте, по меньшей мере, у 50% клинически зарегистрированных младших школьников (Barkley, Fisher, Elderbrock & Smallish, 1990; G. Weiss & Hechtman, 1993). Детские симптомы гиперактивности-импульсивности (в большей степени, чем невнимательности) вызывают самые неблагоприятные последствия в подростковом возрасте (Barkley, 1998b).

Алан: Десять лет хаоса.

Мой секретер может многое рассказать обо мне. Десять лет назад я собрался навести в нем порядок, но мне до сих пор не удалось этого сделать. Мне стыдно и горько осознавать свою беспомощность. Ну сложное ли это дело — навести порядок в собственном секретере? Нет, я не сумасшедший. Мне просто иногда кажется, что я так и остался ребенком (L. Weiss, 1992).

Зрелый период. С большой долей уверенности можно предположить, что многие известные и преуспевшие личности, от Томаса Эдисона до Робина Вильямса [Robin Williams, (p. 1952) — популярный американский актер, снимавшийся в фильмах «Доброе утро, Вьетнам», «Общество умерших поэтов», «Джуманджи», и др. — Прим. ред.], вероятно, страдали в детстве ГРДВ. Некоторым больным по мере взросления удается избавиться от симптомов ГРДВ, другие учатся скрывать их. Однако многие в течение всей своей жизни продолжают испытывать проблемы, несущие с собой страдания и чувство разочарованности (Barkley, 1996; Mannuzza & Klein, 1992). Взрослые, обнаруживающие ГРДВ, беспокойны, легко теряют интерес к тому, что еще недавно привлекало их, постоянно ищут что-то новое и возбуждающее. У них могут возникать трудности на работе, проблемы, связанные с социальным взаимодействием; для них характерны депрессии и низкая самооценка; они могут проявлять агрессивность и обнаруживать расстройства личности (Biederman et al., 1992; Mannuzza & Klein, 1992; G. Weiss & Hechtman, 1993). Многим людям, имеющим ГРДВ, так никогда и не ставится диагноз, особенно если расстройство не сопровождается сопутствующими поведенческими проблемами. В результате им может казаться, что у них что-то не в порядке, но они не знают — что. Хотя многие из таких людей яркие творческие личности, они часто страдают от того, что не смогли в полной мере реализовать свои способности (Wender, 2000).

Итоги раздела

- По самым точным оценкам, ГРДВ обнаруживается у 3-5% детей школьного возраста.

- ГРДВ диагностируется в два или три раза чаще у мальчиков, чем у девочек.

- ГРДВ у девочек не вполне изучен, однако это серьезное расстройство, имеющее общие характеристики у мальчиков и девочек.

- ГРДВ выявлен во всех странах мира, где он изучался.

- Симптомы ГРДВ имеют собственную динамику развития. У беспокойного младенца к 3-4 годам могут появиться признаки гиперактивности-импульсивности, после которых уже в младших классах обнаруживается дефицит внимания.

- Хотя частота и интенсивность проявления симптомов могут уменьшаться по мере взросления ребенка, у многих ГРДВ остается в течение всей жизни.

Причины возникновения ГРДВ. Теории и гипотезы

В последнее время появилось много противоречивых гипотез, пытающихся объяснить причины возникновения ГРДВ. Так, например, утверждалось (впрочем, без серьезных доказательств), что ГРДВ появился в процессе эволюции человека у наших предков-охотников (Hartmann, 1993) (см. врезки 5.3 и 5.4). Другие полагают, что ГРДВ всего лишь научный миф, возникший только потому, что общество нуждалось в нем (Т. Armstrong, 1995).

Врезка 5.3

ГРДВ у первобытного охотника?

Возможно, ГРДВ возник в процессе эволюции, поскольку в некоторых ситуациях обеспечивал первобытному человеку определенные преимущества в его борьбе за существование. Том Хартманн (Thorn Hartmann) в своей работе «Синдром дефицита внимания: другое восприятие» предложил спорную, но привлекательную теорию. Он утверждает, что отвлекаемость и импульсивность (психологические характеристики, присущие ГРДВ) были жизненно необходимы в раннем охотничьем сообществе и стали ненужными при переходе к земледелию. «Отвлекаемость становится полезной, когда позволяет человеку заметить в темноте едва уловимый отблеск. А принятие неожиданных решений, которые мы называем импульсивностью, — жизненно важное качество, если вы охотник». Однако для земледельца отвлекаемость и импульсивность могут быть губительны. «Если сегодня вполне подходящий день для сева пшеницы, вы не можете позволить себе отправиться на прогулку в лес только потому, что вам вдруг захотелось это сделать». Современное общество, как утверждает Хартманн, в целом поощряет психологию земледельца, награждая тех, кто разрабатывает планы, трудится по графику и управляется в срок. Но и здесь, по мнению автора, есть место для охотников, особенно для тех, кто считает себя одиночкой. Их нетрудно обнаружить среди предпринимателей, следователей, аварийного персонала, гонщиков и, конечно, среди тех, кто охотится в каменных джунглях на Уолл-Стрит. (Источник: Wallis, 1994.)

Комментарий. Анализ Хартмана основан на таких характеристиках первобытного охотника, которыми он мог и не обладать. Такие теории могут выглядеть правдоподобно, но исследователи (Shelley-Tremblay & Rosen, 1996) отмечают, что примитивные охотники должны были обладать такими качествами, как умение бесшумно передвигаться, концентрация, умение затаиться и точно оценить обстановку, а не принять неожиданное решение.

---

Несмотря на пристальное внимание к природе и причинам ГРДВ, найти ясные ответы на эти вопросы очень сложно, поскольку диагностическая практика не стандартизирована, а исследования крайне затруднены. Изучение природы ГРДВ приводит к созданию любопытных теорий, моделирующих возможные механизмы и причины этого расстройства (Sergeant, 2000). Такие взаимодополняющие теории, в обобщенном виде представленные во врезке 5.4, делают акцент на нарушениях мотивации, активации, саморегуляции и торможения.

Врезка 5.4

Теории ГРДВ

Нарушения мотивации. У детей с ГРДВ отмечаются нарушения, связанные с чувствительностью к поощрениям и наказаниям; как правило, обнаруживается повышенная чувствительность к поощрениям (Berkley, 1998а). В результате такие дети ведут себя нормально, если часто получают поощрения, но в других случаях впадают в уныние и их поведение ухудшается (Carlson & Tamm, 2000; Douglas & Parry, 1994). Данные, подтверждающие эту теорию, неоднозначны, поскольку результаты исследований зависели от типа используемых процедур и поощрений (Barber, Milich & Welsh, 1996).

Нарушения активации. Детям с ГРДВ присущ патологический уровень активации: слишком высокий или, чаще, слишком низкий. Гиперактивность является следствием чрезмерной самостимуляции, возникающей в том случае, если ребенок не может поддерживать оптимальный уровень активации (Zentall, 1985). Хотя эта теория получила ряд подтверждений, она все же не является всеохватывающей моделью, учитывающей весь спектр проблем детей с ГРДВ.

Нарушения саморегуляции. Дети с ГРДВ обнаруживают существенный многоуровневый дефицит навыков мыслительной и вербальной саморегуляции поведения. Нарушение саморегуляции приводит к импульсивности, неспособности прилагать постоянные усилия для достижения цели и изменять уровень активации, а также к стремлению немедленно получить поощрение (Douglas, 1988, 1999). У некоторых детей с ГРДВ выявлено снижение функции отделов мозга, участвующих в саморегуляции (Barkley, Grodzinsky & DuPaul, 1992; Zametkin et al., 1990).

Нарушение торможения. Дети с ГРДВ (кроме тех, кто относится преимущественно к невнимательному типу) обнаруживают нарушения процессов торможения поведенческих реакций, что означает полную неспособность замедлить свои реакции на события или прекратить какое-либо действие, когда оно уже началось. Здесь уместно сравнение с баллистической ракетой, движение которой невозможно остановить после запуска (Logan, 1994). Нарушение торможения приводит ко многим проблемам, связанным с недостатками когнитивных, речевых и моторных навыков (Barkley, 1997d, 2000). Все больше научных исследований подтверждают нарушения процессов торможения у детей с ГРДВ (Barkley, 1997a; Tannock, 1998), хотя многие специфические аспекты этой теории все еще нуждаются в проверке.

---

Многие исследователи пытались выяснить причины возникновения ГРДВ. Однако большинство работ на эту тему потеряли свою актуальность, поскольку не имели серьезной доказательной базы. ГРДВ пытались связать с чрезмерным употреблением сахара, пищевыми аллергиями, дрожжами, с влиянием ламп дневного света, моторными расстройствами, неблагоприятной обстановкой в семье и школе, урбанистическими проблемами и даже с воздействием телевидения.

Современные исследования причинных факторов предоставляют убедительные доказательства того, что ГРДВ имеет нейробиологические детерминанты (Biedermann & Spencer, 1999; Tannock, 1998). Однако крайне важно помнить, что проявление симптомов ГРДВ вызвано общим воздействием внутренних (биологических) и внешних факторов (Hinshaw, 1994а; E. Taylor, 1999). ГРДВ — комплексное и хроническое расстройство мозговых функций, поведения и развития. Когнитивные и поведенческие проблемы, возникающие вследствие этого расстройства, оказывают влияние на многие сферы деятельности (Rapport & Chung, 2000). Таким образом, любое объяснение ГРДВ, акцентирующее внимание только на одной из причин, будет неполным. Хотя имеющиеся у нас данные не позволяют создать достоверную объясняющую модель, на рис. 5.2 изображен возможный механизм развития ГРДВ, который представляет известные нам причины и последствия этого расстройства. В следующих разделах мы обсудим их более подробно.

1) Генетический риск

2) Употребление алкоголя и табака во время беременности. Осложненная беременность

3.1) Нарушения допаминовой передачи

3.2) Аномалии лобных долей и ганглиев

4) Невозможность торможения неадекватных реакций

5) Нарушение когнитивных процессов, связанных с оперативной памятью, самонаправленной речью и саморегуляцией

6) Симптомы невнимательности, гиперактивности, импульсивности

7) Нарушение социального взаимодействия и проблемы с успеваемостью

8) Сложные отношения с родителями

9) Симптомы оппозиционного и кондуктивного расстройств

(1->2->3->4->5->6->7->8->9)

Рис. 5.2. Возможный механизм развития ГРДВ.

Генетические влияния

В некоторых работах приводятся доказательства того, что генетические влияния становятся важными причинными факторами ГРДВ (Kuntsi & Stevenson, 2000).

- ГРДВ прослеживается в семьях. Около трети близких и дальних родственников детей с ГРДВ также обнаруживают это расстройство (Faraone, Biederman & Milberger, 1996; Hechtman, 1994). У мужчин, имевших в детстве ГРДВ, около трети детей подвержены этому заболеванию (Biederman et al., 1992; Pauls, 1991).

- Исследование усыновлений. Исследование биологически связанных и несвязанных усыновлений показали сильное генетическое влияние, объясняющее примерно половину возможных случаев нарушения внимания (van den Oord, Boomsma & Verhulst, 1994).

- Близнецовый метод. Как показывают близнецовые исследования, усредненная оценка передачи ГРДВ по наследству составляет 0,80 и выше (Levy, Hay, McStephen, Wood & Waldman, 1997; Tannock, 1998). И симптомы, и диагноз ГРДВ совпадали у монозиготных близнецов в 65% случаев — примерно вдвое чаще, чем у дизиготных (Gilger, Pennington & DeFries, 1992; O'Connor, Foch, Sherry & Plomin, 1980). Близнецовый метод также показал, что чем тяжелее симптомы ГРДВ, тем больше влияние наследственности (Stevenson, 1992).

- Изучение специфического гена. Генетические исследования доказывают, что у некоторых детей проявление ГРДВ может быть вызвано специфическим геном (Faraone et al., 1992). Внимание в основном уделялось генам допаминовой системы по двум причинам. Во-первых, лекарства, купирующие симптомы ГРДВ, действуют в первую очередь на допаминэргическую и норадренэргическую системы. Во-вторых, структуры мозга, дисфункция которых вызывает симптомы ГРДВ, богаты допаминовой иннервацией. Предварительные исследования выявили связь между геном, кодирующим допаминовую передачу (dopamine transporter gene, DAT) и ГРДВ (Е. Н. Cook et al., 1995; Gill, Daly, Heron, Hawi & Fitzgerald, 1997). Этот ген особенно интересен потому, что многие препараты, предназначенные для лечения ГРДВ, подавляют переносчик допамина, что, возможно, указывает на то, что этот ген обусловливает реакцию организма на данное медикаментозное воздействие (Winsberg & Comings, 1999).

Проводились также целенаправленные исследования гена, кодирующего допаминовый рецептор (DRD4), связанный с такой личностной чертой, как поиск новых ощущений (который сопровождается импульсивностью, любопытством и возбудимостью) (Biederman et al., 1996; Ebstein et al., 1996). У некоторых детей и взрослых с ГРДВ, у которых исследовали этот ген, обнаруживался паттерн добавочных повторов тринуклеотидов («кирпичиков» ДНК и РНК) (Faraone et al., 1999; LaHoste et al., 1996). Эти повторы связаны с ослабленной реакцией на допаминовые сигналы и более возбудимым поведением.

Обнаружение генов, ответственных за нарушение функций допаминовой системы при ГРДВ, представляет значительный интерес. Это открытие согласуется с моделью, предполагающей связь между сниженной допаминэргической активностью и поведенческими симптомами при ГРДВ. Однако следует учитывать, что в подавляющем большинстве случаев передача по наследству ГРДВ, по-видимому, является результатом сложного взаимодействия генов, расположенных в нескольких разных хромосомах.

Таким образом, результаты генетических исследований указывают на то, что ГРДВ наследуется, хотя точные механизмы пока еще неизвестны (Edelbrock, Rende, Plomin & Thompson, 1995; Levy & Hay, 1992; Tannock, 1998).

Беременность, роды и раннее развитие

С симптомами ГРДВ могут быть связаны многие факторы, неблагоприятно влияющие на развитие нервной системы до и после рождения. К ним относятся осложненное течение беременности и родов, малый вес при рождении, неправильное питание, ранние травмы и инсульты, болезни в младенческом возрасте (Milberger, Biederman, Faraone, Chen & Jones, 1996; Milberger, Biederman, Faraone, Guite & Tsuang, 1997). Хотя эти ранние факторы предшествуют более поздней симптоматике ГРДВ, доказательств их специфичности для данного расстройства мало. Они могут повышать риск развития многих патологических состояний, а не только ГРДВ.

Если женщина во время беременности курит, употребляет алкоголь или наркотики, это может повредить ее будущему ребенку. Например, плодный алкогольный синдром (ПАС) сопровождается малым весом при рождении, задержкой умственного развития и физическими дефектами (Streissguth et al., 1984) (см. главу 9). Употребление малых доз алкоголя перед родами хотя и не вызывает ПАС, может привести к невнимательности, гиперактивности, импульсивности и сопутствующим расстройствам поведения и научения (R. Т. Brown, Coles, Platzman & Hill, 1993; Streissguth, Bookstein, Sampson & Barr, 1995). Употребляемые при беременности никотин или кокаин (включая крэк, предназначенный для курения) могут неблагоприятно влиять на развитие мозга и приводить к более частому возникновению ГРДВ и других психических расстройств (Weissman et al., 1999).

По некоторым данным, матери детей с ГРДВ употребляют больше алкоголя и курят больше, чем родители детей контрольной группы (Barkley, 1998b).

Злоупотребление психоактивными веществами часто связано с нестабильной атмосферой в семье и до, и после рождения. Поэтому довольно сложно отделить влияние факторов, предшествующих рождению, и фактора злоупотребления психоактивными веществами от кумулятивного воздействия негативной семейной атмосферы в последующем развитии.

Нейробиологические факторы

Есть прямые и косвенные доказательства существования причинных нейробиологических факторов ГРДВ (Barkley, 1998b; Faraone & Biederman, 1998). Косвенные доказательства (наблюдения, при которых не производилось снимков мозга и непосредственного изучения его функций) учитывают известную связь между признаками или состояниями, имеющими отношение к неврологическому статусу, и симптомами ГРДВ. Среди них:

- Пери- и постнатальные события и болезни.

- Воздействие токсических веществ внешней среды (таких как свинец).

- Расстройство речи и научения.

- Признаки неврологической незрелости, такие как неуклюжесть, недостаточное умение сохранять равновесие, плохая координация и нарушенные рефлексы.

Другими косвенными доказательствами являются: ослабление симптомов ГРДВ при приеме стимулирующих лекарств, которые, как известно, влияют на центральную нервную систему; схожесть симптомов ГРДВ и симптомов, возникающих при поражениях префронтальной коры (Fuster, 1989; Grattan & Eslinger, 1991); сложности выполнения детьми с ГРДВ нейропсихологических тестов, связанных с функционированием префронтальных долей (Barkley, Grodzinsky & DuPaul, 1992). Хотя любой из этих фактов, взятый отдельно, нельзя рассматривать как доказательство, все вместе они свидетельствуют о том, что нейробиологические факторы могут являться причинными для ГРДВ.

Прямым подтверждением того, что нейробиологические факторы являются причинными для ГРДВ, стало обнаружение различий между детьми с и без ГРДВ при изучении функций мозга (Barkley, 1996, 1997а), к которым относятся:

- различия в результатах психофизиологических измерений (например, ЭЭГ, гальваническая реакция кожи, снижение частоты сердечных сокращений), доказывающие пониженную активацию;

- различия в результатах измерений активности мозга в ходе выполнения теста на выносливость (Frank, Lazar & Seiden, 1992), свидетельствующие о слабом реагировании на тестовые стимулы и недостаточном торможении реакций (Pliszka, Liotti & Woldorff, 2000);

- различия в интенсивности кровообращения в префронтальной области мозга и в путях, связующих эту зону с лимбической системой (Lou, Henriksen, Bruhn, Borner & Nielson, 1989), выявляющие пониженное кровообращение в этих зонах.

Структурные нарушения мозга. Изучение снимков мозга позволило проверить нейробиологические теории, которые объясняют причины возникновения ГРДВ. Снимки мозга, полученные методом магнитного резонанса (magnetic resonance imaging, MRI) показали наличие структурных нарушений в первую очередь в лобно-базальной (фронтостриатальной, frontostriatal circuitry) зоне мозга. Эта область состоит из префронтальной коры и взаимосвязанных зон серого вещества, расположенных глубоко под корой и общеизвестных как базальные ганглии (основные структуры). Эти отделы мозга связаны с вниманием, ведущими функциями, замедлением и программированием реакций (Castellanos, Giedd, Marsh et al., 1996). Поражение этой области приводит к симптомам, которые возникают при ГРДВ. Результаты исследований свидетельствуют о том, что у детей с ГРДВ правая префронтальная кора имеет уменьшенные размеры (Filpek et al., 1997), кроме того, у них обнаруживаются структурные нарушения в некоторых отделах базальных ганглиев (Semrud-Clikeman et al., 2000). Хотя нельзя утверждать, что нарушение функций мозга непосредственно зависит от уменьшения его размера, однако анатомические размеры лобно-базальной (фронтостриатальной) зоны связаны у детей с ГРДВ с такими функциями, как торможение реакций и поддержание целенаправленного внимания (В. J. Cascy et al., 1997; Semrud-Clikeman et al., 2000).

Результаты сканирования методом позитронной томографии (positron emission tomography, PET scan) свидетельствуют о том, что у взрослых и девочек-подростков с ГРДВ понижен метаболизм глюкозы в тех отделах мозга, которые тормозят импульсы и контролируют внимание (Ernst et al., 1994). Причины, по которым у девочек с ГРДВ чаще, чем у мальчиков, фиксируются нарушения метаболизма мозга, в данный момент неизвестны. Была обнаружена существенная положительная корреляция между пониженной метаболической активностью в левой передней лобной доли и тяжестью проявления симптомов ГРДВ у подростков (Zametkin et al., 1993). Эти находки крайне важны для установления связи между структурными и функциональными нарушениями определенных отделов мозга и гиперактивным-импульсивным поведением.

Таким образом, результаты исследований снимков мозга свидетельствуют о том, что нарушения в лобно-базальной зоне при ГРДВ имеют большое значение. Кроме того, мы можем сказать, что при ГРДВ обнаруживаются структурные и функциональные нарушения определенных отделов мозга, однако нам до сих пор неизвестны причины их возникновения.

Нейрофизиологические и нейрохимические исследования. У детей с ГРДВ не было выявлено достоверных различий в биохимическом составе мочи, плазмы, крови и цереброспинальной жидкости (Barkley, 1998b; Zametkin & Rapoport, 1987). Эффективное медикаментозное лечение ГРДВ указывает на то, что на нейрохимическом уровне медикаменты воздействуют на допаминовые нейротрансмиттеры и метаболизм норэпинефрина, эпинефрина и серотонина (McCracken, 1991; Swanson, Castellanos et al., 1998). Однако мы не можем делать непосредственные выводы о причинах появления симптомов ГРДВ на основании результатов медикаментозного лечения. Дефицит медикаментов или их воздействие не могут объяснять причин симптома. Так, прекращение головной боли при приеме аспирина не означает, что головная боль вызвана недостатком аспирина. Медикаменты могут воздействовать на нейрохимические и нейроанатомические структуры, нарушение которых непосредственно не вызывает появление симптомов ГРДВ (Hinshaw, 1994a).

Диета, аллергии и свинец

Долгое время считалось, что неумеренное употребление сахара вызывает гиперактивность, Дело дошло до того, что в популярном телешоу на вопрос «Что такое сахар?» следовало ответить: «То, что вызывает гиперактивность в Северной Америке» (Barkley, 1995). Однако многочисленные исследования показали, что употребление сахара не является причиной гиперактивности (Milich, Wolraich & Lindgren, 1986). Так почему же примерно половина опрошенных родителей и учителей думают, что дети чувствительны к сахару? Возможно, это — сила предубеждения.

В одном из исследований матерям, уверенным в том, что их дети чувствительны к сахару, сказали, что им дадут прохладительные напитки, содержащие или сахар, или (как плацебо) заменитель сахара, аспартам. После того как дети выпили свои напитки, они и их матери некоторое время провели вместе за играми и занятиями. На самом деле никому из детей не давали сахара — все получили напитки с аспартамом. Но матери, полагавшие, что их дети получили сахар, оценивали их как гиперактивных, чего не делали те матери, которые были убеждены в том, что их детям дали аспартам. Возможно, во время игр и занятий матери, считавшие, что их детям дали сахар, были более критичны к ним, больше суетились и чаще обычного разговаривали с детьми (Hoover & Milich, 1994). Эти данные свидетельствуют о том, что точка зрения родителей на причины возникновения ГРДВ у их детей влияет на родительскую оценку и на их обращение с детьми.

Возникало немало споров о возможности возникновения ГРДВ вследствие аллергических реакций и диеты. Эта связь не получила значительных подтверждений (McGee, Stanton & Sears, 1993). В 1970-х и 1980-х годах была популярна точка зрения, согласно которой пищевые добавки вызывают у детей гиперактивность и невнимательность. Родителей убеждали в том, что необходимо избегать продуктов, содержащих искусственные красители, консерванты и сахар. Однако исследования не подтвердили то, что пищевые добавки вызывают симптомы ГРДВ (Conners, 1980; Kavale & Forness, 1983). Ограничивающие диеты могут помочь незначительной группе детей с ГРДВ, в основном дошкольникам со специфичными пищевыми аллергиями (Arnold, 1999).

Появление симптомов ГРДВ во время занятий в школе может быть вызвано отравлением небольшими дозами свинца (содержащегося в пыли, грязи и частицах краски, в местах, где использовался обогащенный свинцом бензин или краска) (Fergusson, Horwood & Lynskey, 1993). Однако у большинства детей с ГРДВ не обнаруживался повышенный уровень содержания свинца в зубах или в крови (Gittelman & Eskinazi, 1983; Kahn, Kelly & Walker, 1995). Поэтому связь между появлением симптомов ГРДВ и отравлений свинцом незначительная (Barkley, 1998b).

Таким образом, хотя считалось, что определенная диета, аллергии и свинец могут вызывать симптомы ГРДВ, их роль как причинных факторов незначительна или отсутствует.

Влияние семьи

Генетические исследования показали, что семейные психосоциальные факторы играют существенную роль менее чем в 15% случаев появления симптомов ГРДВ (Barkley, 1998b). Предположения о том, что данное расстройство вызвано исключительно негативным влиянием семьи, получили мало подтверждений (I. W. Silverman & Ragusa, 1992; Willis & Lovaas, 1977). Тем не менее влияние семьи важно для понимания ГРДВ по нескольким причинам (C. Johnson & Mash, 2001; Whalen & Henker, 1999).

- Воздействие семейной обстановки может вызвать симптомы ГРДВ или усугубить тяжесть их проявления. При определенных обстоятельствах, симптомы ГРДВ могут быть следствием жестокого и бесчувственного раннего воспитания (Bauermeister, Alegria, Bird, Rubio-Stipec & Canino, 1992; Jacobvitz & Sroufe, 1987). Кроме этого, у детей, предрасположенных к ГРДВ, конфликты в семье могут усилить остроту проявления симптомов гиперактивности и импульсивности до клинического уровня (Barkley, 1996). Особенно важно, насколько сочетается темперамент ребенка со стилем родительского воспитания (Chess & Thomas, 1984). Гиперактивный ребенок и несдержанный родитель — плохое сочетание. Согласно нашим наблюдениям, многие родители детей с ГРДВ сами страдают этим расстройством, а значит — симптомы ГРДВ у родителя могут с самого начала нарушить его взаимоотношения с ребенком.

- Семейные проблемы могут быть следствием взаимодействия с импульсивным и трудно управляемым ребенком (Mash & Johnson, 1990). Это подтверждается результатами двойного слепого эксперимента с плацебо-контролем, в процессе которого симптомы ГРДВ у детей купировались приемом стимуляторов. Снижение симптоматики ГРДВ вызывало соответствующее уменьшение негативного и контролирующего поведения, которое наблюдалось у родителей до лечения детей (Barkley, 1988; Humphries, Kinsbourne & Swanson, 1978).

- Семейные конфликты, по-видимому, связаны с возникновением сопутствующих симптомов оппозиционно-вызывающего расстройства. При ГРДВ многие вмешательства направлены на то, чтобы изменить паттерны семейных взаимоотношений и прекратить нарастающий цикл вызывающего поведения и конфликтов. Обстановка в семье, хотя и не являясь первопричиной ГРДВ, может оказывать существенное влияние на возникновение сопутствующих проблем и на последствия этого расстройства (S. В. Campbell, March, Pierce, Ewing & Szumowski, 1991; Hinshaw et al., 2000).

Итак, ГРДВ имеет мощный биологический базис и для многих детей является наследственной патологией. Однако мы не можем точно указать причину этого расстройства. Вероятно, ГРДВ — результат комплексно взаимодействующих влияний. Мы лишь начинаем понимать сложные этиологические пути, через которые биологические факторы риска, семейные отношения и более широкие системные влияния взаимодействуют, определяя развитие и последствия ГРДВ (Hinshaw, 1994a; E. Taylor, 1999).

Итоги раздела

- Теории, исследующие возможные механизмы и причины ГРДВ, акцентируют внимание на нарушениях мотивации, активации, саморегуляции и торможения.

- Есть убедительные доказательства того, что ГРДВ — нейробиологическое расстройство; однако степень его проявления зависит от совместного воздействия биологических факторов и факторов среды.

- Результаты близнецовых исследований, изучение семей, усыновлений и изучение специфического гена доказывают, что ГРДВ передается генетическим путем, хотя точные механизмы наследования пока неизвестны.

- Множество факторов, неблагоприятно влияющих на развитие нервной системы до и после рождения, могут быть связаны с симптомами ГРДВ (осложненное течение беременности и родов, малый вес при рождении, неправильное питание, ранние травмы и инсульты, болезни младенческого возраста).

- Было обнаружено, что ГРДВ тесно связан со структурными и функциональными нарушениями лобно-базальной области мозга. Результаты исследований снимков мозга показали, что у детей с ГРДВ существуют структурные и функциональные нарушения (выражающиеся в снижении активности) определенных зон мозга. Однако нам неизвестны причины этих явлений. Эффективное медикаментозное лечение при ГРДВ указывает на то, что медикаменты воздействуют на допаминовые трансмиттеры и метаболизм норэпинефрина, эпинефрина и серотонина; однако мы не можем непосредственно установить причину ГРДВ только на основании действия лекарств.

- Хотя считалось, что диета, аллергии и свинец могут вызывать симптомы ГРДВ, их роль как причинных факторов незначительна или отсутствует.

- Психосоциальные семейные факторы обычно не вызывают ГРДВ; однако они важны для понимания этого расстройства. Проблемы в семье могут усугублять тяжесть симптомов и становиться причиной появления сопутствующих поведенческих проблем.

Лечение

Марк: Лекарственная и поведенческая терапия.

В третьем классе учительница Марка подняла руки вверх и сказала: «Довольно!» В то утро Марк вскакивал со своего места шесть раз, чтобы noточить карандаш, каждый раз случайно задевая парты других детей и роняя их книги и тетради. В конце концов его отправили в кабинет директора (после того, как он начал пинать парту которую опрокинул). В отчаянии учительница организовала встречу родителей мальчика и школьного психолога.

Но даже после того как они разработали план, контролирующий его поведение в классе, у Марка наблюдалось лишь незначительное улучшение. В итоге, после длительных наблюдений, специалисты обнаружили дефицит внимания и гиперактивность. Ребенок стал принимать Ritalin — препарат, сдерживающий гиперактивность в течение школьных часов. С помощью психолога родители научились поощрять желаемое поведение и останавливать Марка, если он начинал очень мешать. Скоро Марк уже мог сидеть спокойно на уроках и концентрировать внимание на учебе (адаптировано из NIHM, 1994а).

Лиза: Поведенческая терапия и консультирование.

Во время школьных занятий Лиза вела себя спокойно и не привлекала к себе особенного внимания, поэтому прошло немало времени, прежде чем учителя заметили возникшие проблемы. Лизу впервые направили на обследование, когда ее учитель понял, что она талантливая девочка, получающая плохие оценки. Комиссия исключила неспособность к учебе, но установила, что у девочки синдром дефицита внимания без гиперактивности. Школьный психолог выявил, что Лиза страдает еще и от депрессии.

Учителя Лизы и школьный психолог разработали план лечения, который включал программу направленную на повышение устойчивости внимания и развитие социальных навыков. Кроме этого, они рекомендовали консультирование, которое поможет Лизе понять свои сильные стороны и преодолеть депрессивность (адаптировано из NIHM, 1994a).

Хотя нет универсального средства лечения ГРДВ, специалисты используют различные терапевтические методы, помогающие детям, подобным Марку и Лизе, совладать со своими симптомами и справляться с сопутствующими проблемами, которые могут возникнуть (Barkley, 1998b; Hinshaw, 2000). В табл. 5.2 представлен обзор этих методов. Начальная терапия (рекомендованная в издании Consumer Reports 1997 года) сочетает стимулирующие медикаменты, тренинг родительской компетентности и педагогическую коррекцию (Pelham, Wheeler & Chronis, 1998). В настоящее время создана интенсивная летняя лечебная программа, которая использует основные терапевтические методы. Дополнительные методы лечения, которым здесь уделено меньше внимания, включают семейное консультирование, индивидуальное консультирование ребенка и использование группы поддержки, а также тренинг социальных навыков и когнитивно-поведенческий тренинг самоконтроля (Barkley, 1998a).

Таблица 5.2. Лечение детей с ГРДВ

В основе любой программы лечения детей с ГРДВ должно лежать несколько ключевых положений:

- Наиболее эффективно интенсивное, продолжительное вмешательство с использованием нескольких сочетающихся методов.

- Лечение должно быть хорошо организовано и проходить в упорядоченной, структурированной обстановке, которая компенсирует ребенку его недостаток организационных навыков.

- Лечение должно быть направлено на устранение тех форм поведения, которые возникают в естественных жизненных ситуациях, например в классе или дома (Barkley, 1998a).

- Эффективное вмешательство должно соответствовать уровню развития ребенка, учитывать его индивидуальные сильные стороны, а также нужды ребенка и его семьи (Waschbusch, Kipp & Pelham, 1998).

Медикаментозное лечение: острая полемика

Если я буду пить лекарство, то не стану гиперфреником.

Размышляет шестилетний Пит (Henker & Whalen, 1980)

Использование стимуляторов для лечения ГРДВ у детей вызывает много споров (Jacobvitz, Sroufe, Stew & Leffert, 1990). Большинство из вас, по-видимому, уже имеет представление о стимуляторах и ГРДВ. Возможно, о них написали слишком много. Они позволяют добиться быстрого эффекта, но не позволяют детям оставаться детьми и зачастую применяются не по назначению. Давайте рассмотрим роль стимуляторов и обсудим те споры, которые ведутся вокруг них.

Стимуляторы. Стимулирующие препараты (стимуляторы) используются для лечения ГРДВ после случайного открытия их эффективности в 1930-х годах (см. врезку 5.5). Стимуляторы — наиболее изученное и наиболее эффективное средство для устранения симптомов ГРДВ и сопутствующих расстройств (Spencer, Biederman & Wilens, 2000). Для лечения детей применяются два наиболее эффективных стимулятора — декстроамфетамин (Dexedrine или Dextrostat) и пока наиболее часто используемое лекарство метилфенидат (Ritalin). Эти препараты изменяют активность лобно-базальной области, воздействуя на нейротрансмиттеры, которые имеют большое значение для работы этого отдела мозга (Plizska, McCracken & Maas, 1996; Volkow et al., 1997). Примерно у 80% детей с ГРДВ стимуляторы значительно улучшают непрерывное внимание, контроль импульсивности и повышают эффективность целенаправленных действий, снижая отвлекаемость и устраняя шумное и деструктивное поведение (Swanson, McBurnett, Christian & Wigal, 1995).

Врезка 5.5

Открытие математических пилюль

Использование стимулирующих препаратов для лечения детей, имевших расстройства научения и поведения, впервые было описано в 1937 году Чарльзом Брадлеем, главным врачом небольшой детской психиатрической клиники. Доктор Брадлей описал резкое улучшение состояния некоторых детей, которых лечили бензедрином. Однако эффективность этого препарата, устранявшего симптомы поведенческих расстройств, была обнаружена случайно. Д-р Брадлей был очень добросовестным врачом, в его практику тщательно внедрялись новейшие разработки. Эти разработки включали спинальную пункцию, после которой обычно начинались продолжительные и тяжелые головные боли. Предполагалось, что они связаны с потерей цереброспинальной жидкости. Д-р Брадлей полагал, что если бы он смог усилить секрецию цереброспинальной жидкости за счет стимуляции сосудистого сплетения (choroid plexus), головные боли проходили бы быстрее. Он решил проверить эту гипотезу и выбрал наиболее действенный в то время стимулятор, бензедрин (в настоящее время этот тип сильных стимуляторов не используется). Головные боли устранить не удалось, но, к его удивлению, учителя отметили существенное улучшение в учебе и поведении у многих детей, которое длилось до тех пор, пока они принимали бензедрин. Сами дети сообщали, что им стало значительно легче учиться, и называли препарат «математическими пилюлями», поскольку математика была для них самым сложным предметом, а улучшение в учебе было наиболее заметно по этому предмету. (Источник: адаптировано из Gross, 1995.)

---

Кроме этого, стимуляторы могут улучшать социальные взаимодействия ребенка с родителями, учителями и ровесниками (Danforth, Barkley & Stokes, 1991), а иногда — физическую координацию при письме и в занятиях спортом (Lerer, Lerer & Artner, 1977). Стимуляторы помогают детям с ГРДВ контролировать проявления неуступчивого, деструктивного или агрессивного поведения (D. A. Murphy, Pelham & Lang, 1992). Стимуляторы повышают успеваемость, уменьшая количество и качество возникающих проблем (Rapport & Kelly, 1993).

Поскольку стимуляторы помогают не всем детям, необходимо их дальнейшее изучение (Barkley, 1997b). Решение об использовании стимуляторов принимается с учетом возраста ребенка (они действуют более эффективно на детей старше 5 лет), продолжительности и тяжести симптомов, успешности предыдущего лечения и при условии отсутствия злоупотребления стимуляторами в семье. Также важно знать, насколько ответственно родители отнесутся к медикаментозной терапии, и будут ли использовать лекарства в соответствии с рекомендациями врача (Barkley, 1998b).

Стимулирующие препараты, если их использовать грамотно и в соответствии с предписаниями, обычно относительно безопасны. У некоторых детей могут отмечаться побочные эффекты в виде потери веса, снижения аппетита, временного замедления роста, нарушения сна. Тем не менее потенциальные побочные эффекты можно выявить (при правильном наблюдении) и часто ликвидировать путем снижения дозы. Хотя к стимуляторам при злоупотреблении или неправильном использовании может выработаться пристрастие (одно из жаргонных названий риталина — витамин R), оно не появляется у большинства детей, принимающих их. Стимуляторы редко делают детей веселыми, нервными, прыгучими и не превращают их в бесчувственных зомби.

Некоторые дети могут сообщать, что при приеме лекарств им становится «весело», они чувствуют себя «по-другому», испытывают скуку или легкую печаль, но эти ощущения не имеют ярко выраженной окраски и обычно связаны с передозировкой. Большинство детей, принимавших препараты (в особенности метилфенидат), воспринимали лечение как полезное и даже обнаруживали повышение самооценки (DuPaul, Anastopoulos, Kwasnik, Barkley & McMurray, 1996). Однако некоторые также отмечали негативные ощущения от приема лекарств, иногда связанные с побочными эффектами, но чаще — со смущением или с мыслями о том, что они «другие, не такие, как все» (G. Weiss & Hechtman, 1993).

Я войду в класс и устрою им всем веселую жизнь, а моя учительница подумает, что я опять становлюсь гиперактивным, и спросит у меня: «Брадлей, ты, наверное, забыл принять свои таблетки?» А я отвечу: «Нет!» (Whalen & Henker, 1976).

Родители, учителя и специалисты должны помочь детям чувствовать себя комфортно при ежедневном приеме лекарств. Могут помочь сравнения медикаментов с очками, подтяжками или лекарствами от аллергии. Детей может тревожить мысль о том, что только прием лекарств позволяет им быть более внимательными.

После того как ребенок начал принимать медикаменты, может наступить быстрое улучшение. Избегайте говорить при нем о том, что изменения в его поведении произошли вследствие приема лекарств, это может заставить ребенка чувствовать себя беспомощным и некомпетентным. Улучшения в любом случае являются результатами усилий самого ребенка, раскрывающих его потенциал и возможности. Как выясняется, дети с ГРДВ чаще склонны объяснять достигнутые успехи собственными усилиям, а не приемом лекарств, хотя и отмечают, что чувствуют себя лучше после приема препарата (Pelham et al, 1992). Сообщения о том, что медикаменты вызывают у детей негативное к ним отношение, ощущения беспомощности и другие неблагоприятные эффекты, не подтвердились при контрольном исследовании (Pelham, Hoza, Kipp & Gnagy, 1997).

Краткосрочные улучшения, возникающие после приема, подтверждаются многочисленными исследованиями (Spencer et al., 2000). К сожалению, последующие наблюдения обнаружили, что стимуляторы не оказывают долгосрочного воздействия и не позволяют окончательно разрешить проблемы, связанные с успеваемостью, взаимодействием со сверстниками, поведенческими расстройствами в подростковый период и адаптацией в возрасте после 20 лет (Pelham, 1993). Стимуляторы оказывают временный эффект, который наблюдается лишь до тех пор, пока ребенок принимает препарат. В этом смысле использование стимулятора похоже на лечение других хронических заболеваний, например диабета с помощью инсулина; такое лечение не предполагает долгосрочного разрешения проблем. Многие молодые люди, принимающие стимуляторы, не могут избавиться от серьезных поведенческих проблем, несмотря на годы медикаментозного лечения. Слабый долговременный эффект стимуляторов вызывает серьезные споры по поводу их использования в клинической практике, и споры эти не прекращаются до сих пор (Safer, 2000b).

Полемика. Использование риталина в Северной Америке возросло с 1990 года более чем в 2 раза; подсчитано, что около 1,3 млн. детей (более 3% школьников) регулярно принимают это лекарство (Hancock, 1996b; Safer, Zito & Fine, 1996). Более того, риталин в Северной Америке используется в 5 раз чаще, чем в остальном мире. Можно указать несколько возможных причин повышенного использования этого препарата (Goldman, Genel, Bezman & Slanetz, 1998), среди которых расширение диагностических критериев ГРДВ и более часто применение стимуляторов среди девочек и взрослых. Поскольку измененное законодательство предоставляет лицам с ГРДВ право на улучшенное медицинское обслуживание, многие стремятся получить этот диагноз, что также приводит к увеличению показателей по применению стимуляторов.

Учитывая возрастающее массовое употребление стимуляторов для лечения ГРДВ в Северной Америке, можно сделать предположение о том, что данный диагноз ставится неоправданно часто, что приводит к использованию стимуляторов не по назначению (Safer, 2000a). Статистика свидетельствует о применении стимуляторов в различных регионах, социальных и этнических группах, поэтому можно говорить о значительной вариативности клинической практики и неоднозначной трактовке диагностических критериев ГРДВ (Safer & Malever, 2000). Исследования установили, что зачастую использование стимуляторов не соответствует данным диагностики. Например, одно из наблюдений выявило частоту распространенности ГРДВ, равную 5% (P. S. Jensen et al., 1999). Поскольку лишь 12% детей, отвечающих диагностическим критериям DSM, получают препараты, был сделан вывод о том, что многие пациенты, состояние которых могло бы улучшиться в результате приема стимуляторов, не получают их. Напротив, другие исследования сообщают об астрономически высокой частоте постановки диагноза ГРДВ и использования стимуляторов — распространенность до 63%, использование 20% пятиклассников в некоторых школах (Angold, Erkanli, Egger & Costello, 2000; LeFever, Dawson & Morrow, 1999).

Несмотря на многие методологические различия и ограниченность всех этих данных, можно сделать вывод о том, что стимуляторы в данный момент используются неадекватно, — слишком редко в одних случаях и слишком часто в других. Нам необходимо лучше понимать причины, по которым ставится диагноз ГРДВ и принимается решение об использовании стимуляторов, чтобы в дальнейшем исключить их применение не по назначению. Этого можно достичь путем улучшения медицинского образования и подготовки профессиональных специалистов (P. S. Jensen, 2000).

После всех этих долгих споров мы так и не пришли к окончательному выводу. Конечно, стимуляторы следует назначать, но при этом проводить тщательное наблюдение. Необходимо постоянно поддерживать связь с родителями и со школьным персоналом. Однако далеко не всегда это удается осуществить» (Ken and Andrea McClusky, 2000, с. 11).

Несмотря на ограниченное воздействие, стимуляторы остаются наиболее эффективным средством лечения, купирующим симптомы ГРДВ. Поскольку стимуляторы не могут применяться постоянно в течение всего дня, а также не позволяют разрешить сопутствующие проблемы, необходимы также другие ранние вмешательства, такие как тренинг родительской компетентности и педагогическая коррекция.

Тренинг родительской компетентности (ТРК)

Быть родителем ребенка, который гиперактивен, неорганизован, раздражителен, не слушает вас или не следует указаниям, тяжело и утомительно. Обычные воспитательные приемы (убеждение, угрозы и порицания) часто не действуют. Таким образом, родители могут чувствовать себя бессильными и не знать, что им делать. Теряя над собою контроль, они могут кричать на ребенка, осмеивать или бить его, хотя и понимают, что такие действия ни к чему хорошему не приведут. Неразрешенные проблемы усугубляются, усиливая свое негативное воздействие на всех членов семьи. Тренинг родительской компетентности (ТРК) позволяет родителям приобрести следующие необходимые им навыки:

- Преодоление непослушания и устранение вызывающего поведения ребенка.

- Адаптация к эмоциональным трудностям, вызванным воспитанием ребенка с ГРДВ.

- Контроль над ситуацией, исключающий экспансию существующих проблем.

- Защита других членов семьи от воздействия неблагоприятных факторов.

Родителям в первую очередь рассказывают о специфике ГРДВ, чтобы они понимали биологическую основу этого расстройства. Это помогает убедить родителей в том, что они не являются виновниками возникших проблем. Кроме этого, родителей знакомят с общими принципами воспитания ребенка с ГРДВ, учат их постоянно использовать свое влияние на ребенка, планировать и добиваться последовательности в своих действиях, не персонализировать проблемы ребенка и уметь прощать его (Barkley, 1995).

Затем родителей обучают техникам, позволяющим изменять поведение ребенка. Они узнают, как идентифицировать те формы поведения, которые они хотят поощрить или предотвратить, как использовать поощрения и наказания для достижения определенных целей, как установить дома жетонную систему. Их учат умению замечать то, что ребенок делает хорошо, и умению хвалить ребенка за его достоинства и достигнутые успехи. Кроме этого, родители обучаются использовать систему штрафов (пенальти) за деструктивное поведение (таких как потеря привилегий или тайм-аут) и справляться с непослушанием в общественных местах. Родители также могут научиться использовать программы поощрения, основанные на системе школа—дом, при которых учителя оценивают их детей в карте ежедневной записи. Эти карты служат для того, чтобы дома родители использовали поощрения или наказания (обычно жетоны), учитывающие поведение ребенка в классе. И, наконец, родители учатся, как справляться с плохим поведением в дальнейшем, и посещают группы поддержки (Barkley, 1998a).

Родителям рассказывают о том, как ежедневно заниматься с ребенком так, чтобы эти занятия приносили совместное удовольствие. Они учатся так организовывать его деятельность, чтобы успех ребенка был максимален, а неудачи — минимальны. Например, если ребенку сложно выполнить задание, необходимо разбить его на несколько меньших частей и радоваться завершению каждой части. Родителей обучают также снижать собственную раздражительность путем релаксации, медитации или физических упражнений. Пониженная раздражительность и агрессия позволяют родителям реагировать на поведение ребенка более спокойно.

Многие исследования подтверждают эффективность ТРК, который позволяет справляться с проявлениями оппозиционного и вызывающего поведения ребенка (Kazdin, 1993с); однако преимущества этого метода и долгосрочность его воздействия еще не изучены. Мы можем говорить о том, что эффект от стимуляторов в лечении первичных симптомов ГРДВ так же силен или сильнее, чем от ТРК, но ТРК позволяет разрешать сопутствующие проблемы (Barkley, 1998a; P. S. Jensen, 1999).

Педагогическая коррекция

Алан: Школьная изоляция.

Моя учительница хотела, чтобы я уделял больше внимания занятиям, и вот однажды она посадила меня за парту в дальнем углу, отделенном от остального класса. Прошло несколько дней. Я все еще не мог закончить работу вовремя, хотя и очень старался. Мою учительницу это не волновало, работа так и не была завершена. Тогда она отгородила мою парту картонной коробкой из-под холодильника так, чтобы я никого не видел. Я мог слышать, как другие дети в классе посмеиваются надо мной. Это сильно меня задевало; мне было стыдно за себя, и я очень злился на свою учительницу Я не мог рассказать об этом маме, потому что возникли бы проблемы. Я ненавидел школу, не любил свою учительницу и начинал не любить себя... Каждое утро я с грустью шел в школу Прошла неделя, я проковырял дырки в картоне, который отделял меня от всего класса, чтобы посмотреть — кто смеется надо мной. Я начал плевать из трубочки через дырки, отчего другие дети смеялись. Учительница получила возможность разозлиться по-настоящему. Я стал школьным клоуном. Меня выгнали на два дня. Когда моя мама узнала, что происходит, она была очень рассержена. Мама злилась на учительницу, которая смогла так поступить со мной, нa директора, который допустил это, и на то, что никто так и не увидел, до чего это меня довело (адаптировано из Barkley, 1995).

Выполнение школьных требований — нелегкое испытание для детей с ГРДВ. Таким детям очень трудно сидеть спокойно, быть внимательным, слушать указания, ждать своей очереди, выполнять задания и общаться с одноклассниками. Их невнимательность, гиперактивность и импульсивность значительно осложняют обучение. Хотя некоторых детей с ГРДВ помещают в специальные классы на весь день или часть дня, большинство остаются в обычных классах. Предпочтительнее оставлять детей с ГРДВ среди своих сверстников, если это только возможно.

Педагогическая коррекция ориентирована на преодоление симптомов невнимательности, и гиперактивности и импульсивности, мешающих учебе, и на создание такой атмосферы на уроке, которая усиливала бы возможности ребенка. Техники по управлению поведением на уроке сходны с теми, которые рекомендуются родителям. Учитель и ребенок определяют реалистичные задачи, на основе взаимной договоренности разрабатывают систему поощрений (учитель тщательно следит за действиями ребенка в школе) и награждают его за достижение целей. Деструктивное или рассеянное поведение в классе наказывается потерей привилегий, изъятием жетонов, мягкими санкциями или коротким периодом тайм-аута.

Процедуры оценки ответа включают в себя лишение привилегий, очков или жетонов. Такие санкции применяются в случаях неадекватного поведения и часто используются для преодоления деструктивности. Эти процедуры доказали свою эффективность в устранении деструктивных форм поведения на уроках и в повышении успеваемости (DuPaul, Guevremont & Barkley, 1992; Pfiffner & Barkley, 1998).

Многие стратегии по обучению детей с СДВ представляют собой хорошо разработанные преподавательские методики. Они объясняют ребенку, чего от него хотят; используют зрительный анализатор, подсказки о том, как нужно себя вести; письменный и устный инструктаж. Все это помогает детям сосредоточить внимание и запомнить важные моменты. Кроме того, дети с ГРДВ могут нуждаться в дополнительной адаптации. Например, учитель может усадить ребенка рядом со своим столом, предоставляя зону, в пределах которой ребенок может передвигаться, установить понятную систему правил и чаще подсказывать ребенку, как нужно себя вести. Карточка или картинка на парте может служить в качестве визуального подкрепления, напоминая ребенку о том, как нужно себя вести, например, поднимать руку, а не выкрикивать. Повторение инструкций, дополнительные занятия, запись заданий на доске, просмотр книг и материалов, необходимых для выполнения задания, позволяют детям с ГРДВ лучше справляться с поставленными перед ними задачами (DuPaul & Stoner, 1994; Pfiffner & Barkley, 1998).

Педагогическая коррекция оказывает в целом положительный эффект при обучении детей с ГРДВ, позволяя преодолевать деструктивные формы поведения в школе и повышая успеваемость (DuPaul & Eckert, 1997).

Интенсивные вмешательства

Летняя лечебная программа. Для ГРДВ не существует методов быстрого лечения. По-видимому, для достижения долгосрочных результатов требуется более интенсивное лечение, чем использовалось ранее. С этой целью Вильямом Пельхамом и его коллегами (Pelham et al., 1996; Pelham & Hoza, 1996) была разработана интенсивная летняя программа. Лечение детей от 5 до 15 лет проводится в летнем лагере, где ребята имеют возможность общаться и на уроках, и после занятий во время отдыха. Летняя программа имеет два существенных преимущества перед другими методами лечения: она увеличивает до максимума возможности наладить эффективные взаимоотношения со сверстниками и позволяет продолжить учебу, чтобы наверстать упущенное в школе. С целю достижения большего лечебного эффекта программа сочетается с применением стимуляторов, тренингом родительской компетенции и педагогической коррекцией (Pelham et al., 1996).

Летняя лечебная программа разбивает 360 часов лечения на периоды по 8 недель; что по времени равноценно семилетней еженедельной терапии. Оценки родителей и консультантов свидетельствуют о том, что у детей, принявших участие в программе, наблюдается общее улучшение поведения, успеваемости, навыков социального взаимодействия и уменьшение тяжести имевшихся до этого проблем. У детей улучшалась самооценка своих действий, а родители отмечали повышение у них самоотдачи. Лечение прерывалось крайне редко и вполне удовлетворяло детей и родителей. По сравнению с другими методами, эта программа достаточно недорогая. Предварительные результаты контрольных исследований многообещающи (Pelham et al., 2000); однако слишком рано утверждать, приведет ли эта разновидность интенсивных программ к долговременным изменениям.

<Дети с СДВ, принимающие участие в летней лечебной программе.>

Мультимодальное исследование лечения детей с ГРДВ — масштабное исследование, спонсируемое Национальным Институтом Психического Здоровья США (NIMH) и Министерством Просвещения (Arnold, Abikoff, Cantwell et al., 1997; Richters et al., 1995). Оно представляет собой первую крупную клиническую проверку детей с ГРДВ. Исследование ищет ответы на три вопроса: Как длительная медикаментозная и поведенческая терапии сочетаются друг с другом? Есть ли дополнительные преимущества их совместного использования? В чем эффективность систематического, тщательно подбираемого лечения по сравнению с обычным лечением, предусмотренным государственными программами? (МТА Cooperative Group, 1999).

Детям в возрасте от 7 до 9 лет с тщательно проверенным диагнозом ГРДВ случайным образом назначили один из четырех следующих методов лечения, оценка которых проводилась через 9 и 14 месяцев лечения:

- Поведенческая терапия. Тридцать пять сеансов тренинга родительской компетентности, до 10 визитов к учителю/в школу в год, 12-недельная поддержка в классе и участие в летней лечебной программе.

- Медикаментозное лечение. Прием психостимуляторов 7 дней в неделю.

- Сочетание поведенческой и медикаментозной терапии.

- Обычное лечение, которое предусмотрено государственными лечебными учреждениями (контрольная группа).

Главным результатом этого исследования стало то, что во всех группах отмечалось ослабление симптомов ГРДВ с течением времени, но в изменениях симптомов в разных группах наблюдались существенные различия. Во-первых, медикаментозное лечение давало больший эффект, по сравнению с поведенческой терапией и обычным лечением, в купировании симптомов ГРДВ. Во-вторых, сочетание поведенческой терапии с медикаментозной не привело к дополнительному снижению собственно симптоматики ГРДВ, но помогло справиться с симптомами сопутствующих расстройств и заметно улучшило функционирование (МТА Cooperative Group, 1999).

Хотя начальные результаты мультимодального исследования представляют убедительные доказательства эффективности медикаментозной терапии, позволяющей устранять симптомами ГРДВ, однако еще остаются некоторые вопросы. Одно из самых критических замечании, раздавшихся в адрес этого исследования, акцентирует внимание на том, что изучение результатов поведенческой терапии проводилось через 4-6 месяцев по окончании наиболее интенсивной фазы, тогда как итог медикаментозного лечения замерялся во время наиболее интенсивной фазы (Pelham, 1999). Другие споры вызваны неопределенностью критериев оценок и сравнений: не ясно, что следует оценивать, у каких детей (например, у мальчиков по сравнению с девочками, у детей, обнаруживающих или не обнаруживающих сопутствующие патологические процессы, и т. д.) и в каких областях деятельности (взаимодействия в семье, в школе, со сверстниками) лечение наиболее эффективно (см. S.M. Campbell, 2000b). Похоже, что результаты мультимодального исследования будут еще некоторое время обсуждаться (Cunningham, 1999). Какие бы выводы не были сделаны, уже сейчас можно сказать, что нам предстоит пройти еще долгий путь, прежде чем удастся ответить на все вопросы и разрешить проблемы, связанные с ГРДВ и другими детскими расстройствами (Boyle & Jadad, 1999).

Дополнительные вмешательства

Для оказания поддержки детям с ГРДВ и их родителям используются также другие вмешательства. Среди них — семейное консультирование, группы поддержки и индивидуальное консультирование ребенка. (Краткий обзор этих и других дополнительных вмешательств можно найти в табл. 5.2).

Семейное консультирование и группы поддержки. Многие семьи детей с ГРДВ нередко испытывают разочарование, чувство вины и злость. Как мы уже говорили, поскольку родители уделяют больше времени детям с ГРДВ, их братья и сестры могут чувствовать себя заброшенными или обиженными. Члены семьи могут сами нуждаться в специальной психологической помощи. Консультирование помогает всем членам семьи приобрести необходимые навыки взаимодействия и более эффективные способы общения.

Группы поддержки оказывают значительную помощь людям, так или иначе связанным с ГРДВ. Существует многочисленные районные и национальные группы поддержки, состоящие из родителей, чьи дети страдают ГРДВ. Члены группы оказывают друг другу эмоциональную поддержку, обмениваются информацией, опытом разрешения личных проблем, адресами специалистов, говорят о своих успехах и надеждах. Существует также электронные страницы в Интернете, на которых публикуются бюллетени и материалы дискуссионных групп. Обмен опытом с другими людьми, имеющими те же проблемы, помогают родителям избегать чувства одиночества.

Ян: Скрытая боль.

Никто не должен был знать о том, что я не такой, как все. Я никому не мог об этом рассказать. И я обещал себе, что больше никто не увидит моих слез. Вот если бы у меня было хотя бы несколько друзей, они защитили бы меня. И никто из детей не осмелился бы дразнить меня и называть тупицей... Я отчаянно пытался сохранить свое достоинство, отчаянно скрывал, что со мной что-то не так. И это отчаяние преследовало меня все мое детство... (Murray, 1993).

Индивидуальное консультирование. Жизнь может быть очень тяжелой для детей с ГРДВ. Они редко достигают хороших результатов, которые позволяют сохранять чувство собственной компетентности. Возможно, именно из-за этого, даже в тех случаях, когда им все же удается достичь успеха, они объясняют его неконтролируемыми факторами, такими как легкость задания или удача (Hoza, Wacshbucsh, Pelham, Molina & Milich, 2000). Им очень часто приходится подвергаться наказанию и слышать обвинениям в том, что они глупые или плохие. У них мало друзей и много проблем. Воздействие стрессов может привести к тому, что они будут чувствовать себя изолированными, считать себя ненормальными, глупыми и обреченными на неудачу. Индивидуальное консультирование пытается разрешить эти проблемы. Дети обычно приходят на консультацию с большим количеством вопросов о ГРДВ и лечении, которые решаются на первом и последующих сеансах (врезка 5.6).

Врезка 5.6

Вопросы, которые задают дети и подростки с ГРДВ

Дети в возрасте от 4 до 10 лет:

Я только что понял, что у меня ГРДВ. Как я могу сохранить это в секрете от моего брата?

Я слышал, ГРДВ означает, что ты обречен. Это правда?

Правда ли, что если имеешь ГРДВ, то можешь думать быстрее остальных?

Поможет ли мне медицина стать умнее?

Подростки в возрасте от 11 до 17 лет:

Почему вы уверены, что это лечение не опасно?

Посоветуйте, что мне делать. Я чувствую себя отверженным, потому что у меня ГРДВ.

Как долго у меня будет ГРДВ?

Как я могу уверить учителя в том, что ГРДВ существует и влияет на мою учебу?

(Источник: адаптировано из Hallowell & Ratey, 1994).

---

В процессе консультирования дети учатся находить и развивать свои сильные качества. Они начинают понимать, что иметь ГРДВ не означает быть плохим. Они обсуждают возникающие мысли и чувства, изучают паттерны собственного поведения и учатся адаптивным методам управления своими эмоциями. Обсуждение проблем и практические действия позволяют детям понять, что они могут измениться и жить более счастливо и продуктивно.

Комментарий по поводу спорных методов лечения

Понятно, что родители детей с ГРДВ хотят испытать все возможные варианты помощи. В последние годы появилось много методов лечения, которые могут внушать доверие. Некоторые из них с энтузиазмом поддерживаются профессионалами, а отдельные пациенты сообщают о потрясающем улучшении. Другие — чистейшее шарлатанство. Научно не обоснованные методы лечения, предлагаемые детям с ГРДВ, включают ограниченную диету, лечение аллергии, лекарственную терапию заболеваний внутреннего уха, лечение грибковых инфекций, применение мультивитаминов, разработку кисти, укрепление костей, тренировку глаз, специальные цветные очки, терапию с использованием метронома и биологическую обратную связь. Ложные методы лечения, как правило, дороги, дарят несбыточные надежды на быстрое выздоровление и замедляют воздействие эмпирически подтвержденных методов, эффективность которых известна.

Перспективы

Алан: Есть люди, которые любят меня.

Я уже взрослый, и мне многое пришлось испытать. Мама говорит, что у меня доброе сердце; я забочусь о тех, кто нуждается. Я не глуп. Не всегда можно оценить интеллект с помощью тестов. Мне кажется, теперь у меня все стало получаться гораздо лучше, чем раньше. Мне помогают беседы с понимающими людьми. Я пытаюсь сказать вот что: неважно, куда я приду. Я выживу. У меня есть те, кто меня любит, и это делает меня сильнее (адаптировано из Barkley, 1995).

У детей и подростков с ГРДВ есть проблемы. Не надо их преуменьшать, это может препятствовать больным в получении помощи. Однако, как показывает комментарий Алана, помогая страдающим ГРДВ и их семьям, нельзя упускать из виду тот факт, что в них самих заложено много сильных качеств и ресурсов, которые надо находить и поддерживать.

Итоги раздела

- Хотя ГРДВ неизлечим, специалистами используются различные методы лечения, помогающие детям справляться со своими симптомами и разрешать сопутствующие проблемы, которые могут возникнуть с годами.

- Начальное лечение включает в себя назначение стимуляторов, тренинг родительской компетентности и педагогическую коррекцию.

- Стимуляторы являются самым эффективным средством купирования симптомов ГРДВ; однако их недолговременный эффект вызывает серьезные споры по поводу их клинической пользы, и споры эти до сих пор не разрешены.

- Тренинг родительской компетентности (ТРК) предлагает в помощь родителям разнообразные навыки, помогающие им устранять оппозиционные формы поведения, справляться с непослушанием и преодолевать трудности, возникающие в воспитании ребенка с ГРДВ.

- Педагогическая коррекция ориентирована на устранение невнимательности, гиперактивности и импульсивности, мешающих учебе, и на создание такой атмосферы на уроке, которая усиливала бы возможности ребенка.

- Мультимодальное исследование, сравнивавшее результаты интенсивных методов лечения ГРДВ, выявило, что во всех группах отмечалось ослабление симптомов ГРДВ с течением времени, но в изменении симптомов наблюдались существенные различия при сравнении разных групп.

- Дополнительные вмешательства при ГРДВ включают семейное консультирование, группы поддержки и индивидуальное консультирование ребенка.

Ключевые термины

Синдром гиперактивности и дефицита внимания (ГРДВ) (attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD))

Невнимательность (inattentive)

Гиперактивность (hyperactive)

Импульсивность (impulsive)

Объем внимания (attentional capacity)

Избирательность внимания (selective attention)

Отвлекаемость (distractibility)

Непрерывность внимания (sustained attention)

Бдительность (vigilance)

Подтип (subtype)

Преимущественно невнимательный тип (predominantly inattentive type (ADHD-PI))

Преимущественно гиперактивный-импульсивный тип (predominantly hyperactive-impulsive type (ADHD-HI))

Смешанный тип (combined type (ADHD-C))

Ведущие функции (executive functions)

Тики (tic disorder)

торможение (behavioral inhibition)

Лобно-базальная область мозга (frontostriatal circuitry of the brain)

Лечение стимуляторами (stimulant medications)

Декстроамфетамин (dextroamphetamine)

Метилфенидат (methylphenidate)

Тренинг родительской компетентности (ТРК) (parent management training)

Процедуры оценки ответа (response-cost procedures)

Глава 6. Проблемы поведения

Теперь наша молодежь любит роскошь. У нее плохие манеры, она презирает авторитеты и не уважает старших. Дети в наши дни — тираны.

Сократ, 470-399 г. до н. э.

Несмотря на все усилия психиатров, психологов и общества в целом проблемы поведения детей и подростков по большей части остаются нерешенными; значительное число молодых людей по-прежнему проявляет деструктивное, антисоциальное поведение и совершает акты насилия. Хотя детское и юношеское насилие в США с 1994 г. постоянно снижается, его уровень тревожно высок (Н. N. Snyder & Sickmund, 1999). Например, как показала репрезентативная выборка в средних школах США, 36% учеников участвовали в драках в прошлом году и 26% сообщали, что носили с собой оружие в прошлом месяце (Brener, Simon, Krug & Lowry, 1999).

Трагические события в Перле, штат Миссисипи, Падуке, штат Кентукки, Банкхеде, штат Джорджия, Литтлтауне, штат Колорадо, Санти, штат Калифорния, служат нам ярким напоминанием о том культурном контексте насилия, в котором мы живем, — названия этих городов, где школьники устраивали перестрелки прямо в своих учебных заведениях, убивая педагогов и одноклассников, на слуху у любого американца. В Калифорнии больше торговцев оружием, чем учителей, и производители пуленепробиваемых жилетов уже начали выпускать продукцию детских размеров (Toch, 1993). По мере того как растет количество антисоциальных поступков, совершаемых молодыми людьми, разрушаются стереотипные представления о том, что некоторые дети просто рождаются плохими и что агрессивность — часть человеческой природы. Под сомнение взят и тезис, что изменение структуры семьи, злоупотребление наркотиками и алкоголем и доступность оружия, а также увеличение уровня насилия говорят об упадке социума. Фактически, молодежь с проблемным поведением сейчас стала преобладать, ее жертвы несут огромный ущерб, так что появилась настоятельная потребность описать такое антисоциальное поведение и помочь этим подросткам (Reese, Vera, Simon & Ikeda, 2000).

<Пуленепробиваемые жилеты теперь выпускаются и детских размеров.>

Описание

Энди (4 года): Ярость с малых лет.

Рассказывает мать Энди: «Всего несколько недель назад Энди швырнул мне в лицо свой стульчик и ушиб мне челюсть. Он думал, что это смешно... И сегодня он был очень активен, но я решила, что он уже разрядился, пока визжал и кричал, прервав наш обед. Я сказала: «Прекрасно, теперь выйди из-за стола. Остаешься без десерта». Тут он просто разъярился. Взял металлическую вилку и бросил ее в меня изо всей силы — едва не попав в глаз. На лбу у меня показалась кровь. Я плакала, я была в истерике. Понимаете, я просто испугалась, увидев такой тип поведения и такую ярость у четырехлетнего ребенка» (адаптировано из Webster-Stratton & Herbert, 1994, стр. 44-45).

Марвелл (6 лет): Непослушная.

Мать Марвелл говорит: «Она просто ставит меня в тупик. За последние 8 месяцев она совершенно отбилась от рук. Марвелл постоянно раздражается и никогда не делает того, о чем я ее прошу Она по малейшему поводу вспыхивает, когда что-то происходит не так, как ей хочется. Ее негативная установка стала настоящей проблемой в школе. Учительница недавно пожаловалась, что девочку трудно заставить делать задания — она просто отказывается их выполнять. И не только это. Марвелл ведет себя вызывающе, не остается на своем месте и постоянно болтаeт. Ее поведение нарушает порядок в классе. Меня действительно тревожит, что если дочь не образумится, то вскоре у нее могут возникнуть серьезные проблемы».

Ник (10 лет): Не такой, как другие дети.

Несмотря на неряшливость Ник — нормальный, здоровый мальчик... он любит спорт, особенно футбол, плавание и рыбалку У него талант к рисованию и способности к математике... Но Ник не похож на других детей. Когда ему было всего два года, он вышел из комнаты на кухню, положил две консервные банки с едой для кошек на плиту и включил горелку— одна из банок взорвалась. За прошедшие 8 лет Ник убивал домашних животных, устраивал пожары, избивал одноклассников, портил чужие вещи, крал деньги и терроризировал свою младшую сестру... В прошлом марте он, находясь в церкви, бросил камнем в девочку и рассек ей голову так, что потекла кровь. Он поджигал свою комнату, сталкивал сестру с лестницы, избил цепью собаку, принадлежащую их семье, и украл 20 долларов из бумажника матери (адаптировано из Colapinto, 1993, с. 122).

Не называя имен: Дети-убийцы.

13 октября 1994 года 5-летний Эрик Морз и его 8-летний брат Деррик стали жертвой одного из самых жестоких преступлений в Южном Чикаго. Хулиганы завели братьев в пустую квартиру на 14 этаже. Эрик отказался украсть для них сладости, и хулиганы дважды подтаскивали его к окну, угрожая, что столкнут вниз. На второй раз Деррик очень испугался и попытался удержать брата, но старший хулиган так сильно ударил мальчика по руке, что он отпустил Эрика. Тот упал из окна и разбился насмерть. Деррик побежал вниз, он думал, что может успеть подхватить своего брата. Это чудовищное преступление потрясло американцев, и не в последнюю очередь тем, что возраст хладнокровных убийц — 10-11 лет (Annin, 1996, с. 5).

Проблемы поведения (conduct problems) и антисоциальное поведение (antisocial behavior) характеризуют действия, не соответствующие возрасту, и установки, нарушающие семейные ожидания, общественные нормы и личные права других людей (McMahon & Estes, 1997). Как и в приведенных нами примерах, дети с проблемами поведения часто нарушают правила, они кричат, бранятся, у них возникают вспышки гнева, которые переходят в откровенный вандализм, физическую агрессию и воровство. Причины таких расстройств и их длительные последствия могут быть самыми разнообразными. Мы рассмотрим несколько различных типов и направлений антисоциального поведения.

Поступки детей, описанные в этой главе, могут показаться отвратительными, но мы должны все время принимать во внимание, что дети с проблемами поведения часто растут в крайне неблагополучных семьях и в окружении столь же неблагополучных соседей. Многие из них становятся жертвами физического насилия, оскорбления, пренебрежения, бедности, видят, как взрослые совершают преступления, а порой и сами вынуждены в этом участвовать (Lahey, Miller, Gordon & Riley, 1999).

Стив: На все есть причина.

12-летнему Стиву было рекомендовано пройти курс лечения, потому что он нанес колотую рану своему отцу и угнал автомобиль. Стив лгал и дрался в школе, занимался воровством, у него постоянно были неприятности со школьной администрацией и полицией. Во время первого допроса Стив с готовностью согласился, что ткнул своего отца ножом в ногу. Но в этой истории есть несколько интересных деталей, не замеченных вначале. Он и его два брата находились в родительской спальне, пока отец насиловал их мать. Она звала на помощь и кричала от ужаса. Стив отправился на кухню и схватил нож; братья попытались удержать его, но это им плохо удалось. Стив нанес отцу колотую рану в икру. После этого Стив подумал, что его будут бить, потому что у отца был большой опыт в физическом наказании мальчиков. Стив сбежал в дом своего деда, без разрешения взял ключи от автомобиля и разбил его в поле. К нам мальчика привели полицейские. По результатам расследования, Стив был несомненно виновен, он ранил своего отца холодным оружием и угнал автомобиль (адаптировано из Kazdin, 1995, стр. 17-18).

Трагическая семейная ситуация Стива, пожалуй, вызовет у стороннего наблюдателя симпатию и тревогу, сходные чувства возникают у людей и к другим маленьким детям, попавшим в подобные обстоятельства. Многие дети с проблемами поведения испытывают дистресс, проявляют сильную тревогу, им нужна помощь. С другой стороны, их действия вызывают в обществе ответное насилие. Вспоминая невинных жертв, таких как 5-летний Эрик Морз, люди хотят сурово наказать малолетних преступников (Kazdin, 1995). Неудивительно, что повзрослев, дети с нарушениями поведения чаще всего или признаются психически невменяемыми или отправляются в реабилитационные центры. Положения закона достаточно суровы, а общество требует защиты своей безопасности.

<Между подростками с проблемами поведения часто возникают ссоры.>

Итоги раздела

- Проблемы поведения — это действия ребенка или подростка, не соответствующие его возрасту и установкам, нарушающие семейные ожидания, общественные нормы и личные права или права на собственность других людей.

- Типы, причины, процесс развития и результат проблем поведения у детей широко варьируются и мы должны учитывать эти различия.

- Дети с проблемами поведения часто растут в крайне неблагополучных семьях и среди преступного окружения.

Среда, затраты и точки зрения на проблемы поведения

Среда

В ходе естественного процесса взросления почти все молодые люди время от времени нарушают правила. Отрицали ли вы когда-нибудь общепризнанные авторитеты, лгали ли, прогуливали ли школу... а может быть, вы убегали из дому, приходили в общежитие после закрытия, воровали какие-нибудь мелочи с витрин, у друзей или у родственников, крушили чужую собственность, вели машину в пьяном виде или курили марихуану? Если вы ответили утвердительно на какой-либо из этих вопросов — добро пожаловать в клуб! Многие молодые люди совершают эти и другие антисоциальные поступки (Kazdin, 1995). Очень мало подростков (около 6%) полностью воздерживаются от антисоциального поведения, и они, как правило, всего лишь точно соблюдают условности, а сами не доверяют окружающим их людям, тревожны и социально некомпетентны, — никак не скажешь, что они хорошо приспособлены (Moffitt, Caspi, Dickson, Silva & Stanton, 1996).

Как правило, антисоциальное поведение у обычных, не проблемных детей и подростков возникает и потом идет на спад в процессе нормального развития (Achenbach, Howell, Quay & Conners, 1991). Так, например, большинство детей к 2 годам начинают проявлять агрессию и приучаются сдерживать ее к тому времени, как поступают в школу (Tremblay et al., 1999). Около 50% родителей говорят, что их дети-дошкольники лгут, не слушаются или портят вещи, и только 10% родителей подростков утверждают то же самое о поведении своих подросших детей (Achenbach, 1991a). Отчасти это кажущееся улучшение может отражать недостаточное участие, проявляемое родителями к проблемам подростков. Тем не менее, хотя антисоциальное поведение, в котором они признаются сами, проявляется у тинейджеров чаще, чем случаи, о которых говорят родители, эти самоотчеты также свидетельствуют о возрастном снижении уровня антисоциального поведения (Achenbach, 1991b). На рис. 6.1 представлена частота некоторых распространенных форм антисоциального поведения у мальчиков и девочек, на основании описаний их родителей. Эти графики иллюстрируют некоторые важные черты антисоциального поведения при нормальном развитии.

Рис. 6.1 Частота проявления антисоциального поведения, по сообщениям родителей, у мальчиков и девочек в возрасте 4-18 лет. (Adapted from Achenbach, 1991a)

- Серьезность антисоциального развития сильно варьируется — от простого неповиновения до драк.

- Некоторые типы антисоциального поведения у нормальных детей с возрастом ослабевают (например непослушание родителям), тогда как другие, наоборот, усиливаются и появляется больше возможностей для их проявления (например, дети дружат с другими трудными подростками).

- Антисоциальное поведение в детстве чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек, но это различие стирается или исчезает в подростковом возрасте.

Хотя антисоциальное поведение у большинства детей с возрастом идет на убыль, наиболее агрессивные дети остаются такими же на протяжении длительного времени. Долгосрочные исследования показали, что агрессивное поведение очень стабильно в течение 20, 30 или 40 лет со средней корреляцией около 70 (Farrington, 1991, 1992; Olweus, 1979; Sholevar & Sholevar, 1995). Это показывает, что агрессивное поведение у детей столь же стабильно, как и их коэффициент умственного развития!

Социальные и экономические затраты

Затраты, которые несут системы образования, здравоохранения, охраны психического здоровья и правоохранительные органы, занимающиеся подростками с проблемами в поведении, — ошеломляюще велики. Антисоциальное поведение это наиболее затратная проблема психического здоровья в Северной Америке (М.A. Cohen, Miller & Rossman, 1994). Хотя антисоциальные поступки характерны для всех молодых людей, только у 5% детей формируется ранний, устойчивый и ярко выраженный паттерн такого поведения (Hinshaw & Anderson, 1996). Эти дети причиняют значительный вред, ими совершаются свыше половины всех преступлений в США, и на них же приходится около одной трети случаев отправки на лечение (АРА, 1993; H.N. Snyder & Sickmund, 1999).

В 1997 г. более 2000 подростков было арестовано за убийство и более 100 000 за другие преступления, связанные с насилием (Maguire & Pastore, 1998). В США тинейджеры умирают от огнестрельных ранений чаще, чем от всех болезней вместе взятых, и с вероятностью в два раза большей, чем взрослые, становятся жертвами насилия, преимущественно — своих сверстников (Н.N. Snyder & Sickmund, 1999). Каждый учебный день тысячи школьников остаются дома — не из-за болезни, а из-за страха, что их убьют, ранят или изобьют.

Затраты на антисоциальное поведение можно оценить с точки зрения не только жизней, но и денег. Приблизительно 20% всех затрат на психическое здоровье в США связаны с преступлениями (Национальный институт юстиции, 1996). Как показано на рис. 6.2, один подросток, оставляющий школу из-за совершения преступления или злоупотребления наркотиками, обходится обществу от 1,7 до 2,3 миллионов долларов (М. Cohen, 1998).

Накладная

Для: американского общества

За: один «потерянный» подросток

Описание: Цена (долларов)

Преступление:

В детстве (за 4 года 1-4 преступления в год)

Затраты на жертвы: 62 000-250 000

Затраты на судопроизводство: 21 000-84 000

В зрелом возрасте (за 6 лет 10,6 преступлений в год)

Затраты на жертвы: 1 000 000

Затраты на судопроизводство: 335 000

Потеря продуктивности нарушителя: 64 000

Общие, связанные с преступлением, затраты: 1 500 000-1 800 000

Затраты в настоящее время: 1 300 000-1 500 000

[3атраты в настоящее время — количество денег, которое необходимо сегодня, чтобы покрыть будущие расходы, связанные с антисоциальным поведением подростка.]

Злоупотребление наркотиками:

Ресурсы, связанные с рынком наркотиков: 84 000-168 000

Потери, связанные с ослаблением продуктивности: 27 600

Затраты на лечение от злоупотреблений наркотиками: 10 200

Медикаментозное лечение болезней, связанных со злоупотреблением наркотиками: 11 000

Преждевременная смерть: 31 800-223 000

Затраты на следствие и судопроизводство по преступлениям, связанным с наркотиками: 40 500

Общие затраты, связанные со злоупотреблением наркотиками: 200 000-480 000 Затраты в настоящее время: 150 000-360 000

Затраты, связанные с исключением из школы:

Затраты, связанные с утратой продуктивности: 300 000

Дополнительные льготы: 75 000

Нематериальные потери: 95 000-375 000

Полностью затраты, связанные с исключением: 470 000-750 000

Затраты в настоящее время: 243 000-388 000

Итого: 2 200 000-3 000 000

Затраты в настоящее время: 1 700 000-2 300 000

Рис. 6.2. Затраты на одного «потерянного» подростка.

Точки зрения

Проблемы поведения рассматривались с нескольких различных точек зрения, в каждой из них использовались различные термины и определения, описывающие схожие паттерны поведения.

Юридическая точка зрения. Юридически проблемы поведения определяются как делинквентные (delinquent) или криминальные акты. Так как юридические определения формулируются на основании конкретных судебных процессов, они не учитывают антисоциальное поведение очень маленьких детей (например непослушание или агрессию), возникающее дома или в школе. Важно также разграничить «официальную» делинквентность и преступность, явную только для самого человека, так как антисоциальные подростки, попадающие под арест, могут отличаться от своих сверстников, действующих по тем же паттернам, но не попадающих в тюрьму из-за своего интеллекта или изобретательности. Психологи продолжают спорить о том, в каком возрасте детей нужно привлекать к ответственности за их делинквентные (преступные) поступки. Минимальный возраст во многих штатах США — 12 лет, а юридические определения преступного поведения много раз изменялись в зависимости от терпимости или нетерпимости общества к антисоциальному поведению.

Учитывая количество молодежи, принимающей участие в преступной деятельности, нам нужно задать вопрос, является ли такое поведение понятным (хотя и предосудительным) видом адаптации к враждебной окружающей среде; например, наиболее общая причина ношения оружия, выдвигаемая подростками, — это самозащита (Simon, Dent, & Sussman, 1997). К сожалению, не прослеживается четкой границы между преступными действиями, являющимися реакцией на условия окружающей среды, такими, например, как криминальное окружение, и действиями, обусловленными характером самого ребенка, скажем импульсивностью. Некоторые типы криминального поведения, такие как поджог и прогулы, включаются в современные определения психических нарушений, а другие — продажа наркотиков, вождение автомобиля в подростковом возрасте и проституция — нет. Юридическое определение преступности может быть результатом одного или двух отдельных поступков, тогда как определение психических нарушений, как правило, требует того, чтобы ребенок проявлял постоянный паттерн антисоциального поведения. Таким образом, только сравнительно небольшая подгруппа из всех детей, соответствующих юридическому определению преступности, вписывается и в определение психического расстройства (Cicchetti & Richters, 1993).

Психологическая точка зрения. С психологической точки зрения проблемы поведения ребенка связаны со статистической характеристикой, которую называют экстернализированным поведением (externalizing behavior), заключающимся в сочетании импульсивных, сверхактивных, агрессивных и делинквентных поступков (Burns et al, 1997). Дети с крайней степенью экстернализации, как правило, обладают одним или более стандартными отклонениям от среднего, и считается, что у них есть проблемы в поведении. Сам по себе параметр экстернализации состоит из двух взаимосвязанных, но независимых подпараметров, называющихся «делинквентными», или агрессивными (Achenbach, 1991a). Первый из них — преступное поведение включает нарушение правил, например: побег, поджоги, воровство, прогул школы, употребление алкоголя и наркотиков, совершение актов вандализма. Второй — агрессивное; поведение включает драки, деструктивность, неповиновение, хвастовство, угрозу другим и разрушения в школе. (Achenbach, 1993а).

Были идентифицированы две другие независимые шкалы антисоциального поведения: шкала открыто-скрытых (overt-covert, dimension) и деструктивно-недеструктивных форм (Fricl et al., 1993).

Шкала открыто-скрытых форм поведения отображает как открытые видимые акты, например драка, так и скрытые, тайные акты, например ложь и воровство. Дети с антисоциальным поведением, как правило, более негативны, раздражительны и обидчивы в своих реакциях на враждебные ситуации, они чаще вступают в конфликты в семье (Kazdin, 1992). Наоборот, дети, проявляющие скрытое антисоциальное поведение, менее социальны, более тревожны и более подозрительны к другим, они чаще всего происходят из семей, где им не предоставляется поддержки. Большинство детей с проблемами поведения проявляют как открытое, так и скрытое антисоциальное поведение. Эти дети часто входят в конфликт с властями, у них возникают серьезные дисфункции в семье и результаты их поведения в течение длительного промежутка времени оказываются наиболее плохими (Loeber, Lahey & Thomas, 1991). Шкала деструктивно-недеструктивного поведения включает такие действия, как жестокость по отношению к животным или физическое нападение, и не деструктивное поведение, такое как ссоры и раздражительность.

Как показано на рис. 6.3, пересечение шкал открыто-скрытых типов поведения и деструктивно-недеструктивных приводит к четырем категориям проблем поведения: а) открыто-скрытое поведение, или ущерб собственности, б) открыто-деструктивное поведение, или агрессия, в) скрытно-недеструктивное, или нарушения статуса и г) открыто-недеструктивное, или оппозиционное поведение. Дети, проявляющие открыто-деструктивное поведение, в особенности склонные к постоянным физическим дракам, рискуют впоследствии приобрести психиатрические проблемы и функциональные заболевания (Loeber, Green, Lahey & Kalb, 2000).

Рис. 6.3. Четыре категории поведенческих проблем (adapted from Frick et al, 1993).

Психиатрическая точка зрения. С психиатрической точки зрения, проблемы поведения определяются как явные психические расстройства на основе симптомов, описанных в DSM (АРА, 2000). В справочнике DSM-IV-TR расстройства социального поведения (disruptive behavior disorders) это устойчивые паттерны антисоциального поведения, представленные категориями оппозиционно-демонстративного расстройства и расстройства поведения (Loeber, Burke, Lahey, Winters & Zera, 2000). Кроме того, диагноз антисоциального расстройства личности относится к пониманию проблем поведения у детей и их поведения в зрелом возрасте. Далее мы рассмотрим как определяется каждое из этих типов расстройств.

Итоги раздела

- У большинства детей антисоциальное поведение возникает и затем идет на убыль в процессе нормального развития, хотя наиболее агрессивные дети поддерживают в течение своей жизни один и тот же уровень агрессивности.

- С точки зрения юридической перспективы, проблемы поведения определяются как преступные или уголовные поступки, которые приводят к аресту или суду.

- С психологической точки зрения, проблемы поведения проявляются внешне, в том числе в импульсивных, слишком активных, агрессивных и преступных действиях.

- С психиатрической точки зрения, проблемы поведения рассматриваются как определенные психические расстройства, основанные на симптомах DSM. Они называются разрушающими расстройствами поведения и включают оппозиционно-демонстративное расстройство и расстройство поведения.

DSM-IV-TR: Основные характеристики

Оппозиционно-демонстративное расстройство

Гордон: Наслаждается своей властью.

Он просто почесывает себе пятки: «Значит, я не надену эти носки! Забудь об этом, я не буду этого делать!» — и он считает, что прав. Гордон пошел в школу в пижаме, не позавтракав, в проливной дождь без плаща... Он объяснил это мне: «Мам, все из-за этой ссоры». ...Он ни к чему не относится спокойно. Он даже не скажет: «Ладно, я надену этот свитер». Будет так: «Я сделаю, но только по-своему... Я не сделаю ничего, что вы хотите, чтобы я сделал, и более того, я разъярюсь и размажу эту миску с хлопьями по стенке, так что это тебя доконает и ты будешь злиться на меня, когда начнешь все отмывать»... Он наслаждается своей силой. (Webster-Stratton & Herbert, 1994, стр. 47).

Дети с оппозиционно-демонстративным расстройством (oppositional defiant disorder (ODD)) проявляют не соответствующее возрасту упрямство, раздражительность и ведут себя вызывающе. В табл. 6.1 представлены критерии DSM-IV для оппозиционно-демонстративного расстройства. Оппозиционно-демонстративное расстройство было включено в справочник DSM, чтобы выявить раннее проявление антисоциального и агрессивного поведения среди дошкольников и детей школьного возраста. Поскольку такое поведение, как ссоры, проявление гнева, выражение раздражения очень распространено у детей, в среде профессиональных психологов и в обществе возникают сомнения в применимости этой категории (Angold & Costello, 1996; Kirk & Hutchins, 1994). Тем не менее есть доказательства независимого сочетания открытого недеструктивного поведения, такого как неповиновение и ссоры, подтверждающего, что оппозиционно-демонстративное расстройство является отдельным видом расстройств (см. рис. 6.3, сектор Г). Обнаружилось, что оппозиционно-демонстративные расстройства оказывают крайне негативные воздействия на взаимодействия родителей и детей (Green & Doyle, 1999). Фактически, три четверти дошкольников, направляемых на лечение в клинику из семей с низким уровнем дохода, соответствуют критериям DSM для оппозиционно-демонстративных расстройств (Keenan & Walkschlag, 2000).

Таблица 6.1. Основные черты диагностических критериев для оппозиционно-демонстративного расстройства

А. Паттерн негативистского, враждебного и оппозиционного поведения, продолжающийся, по крайней мере, 6 месяцев, когда присутствуют четыре (или более) из следующих характеристик:

1) ребенок или подросток часто выходит из себя

2) часто ссорится с взрослыми

3) часто активно отрицает или отказывается уступать просьбам или правилам взрослых

4) зачастую специально раздражает людей

5) часто обвиняет других за его или ее ошибки или неправильное поведение

6) часто становится раздражительным или его легко раздражают другие люди

7) часто злится и негодует

8) часто бывает злобным или мстительным

Примечание: учтите, этот критерий подходит, только если поведение возникает чаще, чем обычно наблюдается у детей сопоставимого возраста и уровня развития.

Примечание: диагноз оппозиционно-демонстративного расстройства не ставится, когда есть признаки расстройства поведения.

(Источник: DSM-IV-TR, Copyright, 2000 by АРА.)

Расстройство поведения

Грег: Опасный дистресс.

10-летний Грег живет дома со своей матерью, отцом, маленькими братьями и сестрой. Соседи судачили о нем из-за частых драк, гиперактивности, вспышек гнева и разрушительного поведения дома и в школе. Дома Грег ссорился с матерью, затевал драки с братьями и сестрой, без спроса брал деньги у родителей и постоянно угрожал отцу и матери, что устроит пожар, когда они пытались заставить его слушаться. Три раза он действительно поджег ковры, одеяла и мусор у себя дома. Один из этих пожаров нанес ущерб на несколько тысяч долларов. Грег часто лгал; в школе его ложь ставила других в трудное положение, он затевал драки со сверстниками и отрицал все свои плохие поступки.

Грега поместили в клинику так как его родители почувствовали, что мальчик стал совершенно неуправляемым. Они, в частности, упоминали несколько особенно опасных инцидентов — например, попытку Грега задушить своего 2-летнего брата, придерживая подушку на его лице. Кроме того, незадолго до этого Грег вечером гулял по улицам и бил стекла у припаркованных машин.

Родители Грега время от времени прибегали к суровым наказаниям, применяя лопаты и ремни или запирая мальчика в его комнате на 2-3 дня. В течение последних двух лет отец Грега редко работает и большую часть времени проводит дома — спит или смотрит телевизор. Потери дохода привели к увеличению стресса. Грег сказал, что он не мог оставаться дома, так как отец все время сходил с ума из-за пустяков. Мать Грега постоянно работала и ее часто не бывало дома. У нее возникали депрессии и за последние 3 года она два раза пыталась покончить с собой. В каждом случае ее забирали в больницу приблизительно на 2 месяца. Поведение Грега дома и в школе ухудшалось в эти периоды.

Хотя Грег обладал нормальным интеллектом, его школьные оценки были ниже нормального уровня и он учился в специальном классе, так как был слишком активным и его поведение отличалось деструктивностью. Родителям мальчика сказали, что если они не обратятся к врачу то Грег не сможет вернуться в школу в следующем году. Те не знали, куда обратиться. Они обсуждали возможность отказаться от Грега или поместить его в специальную школу-интернат с более строгой дисциплиной, которая его «воспитает» (адаптировано из Kazdin, 1995, стр. 2-3).

Расстройство поведения (conduct disorder) описывает детей, проявляющих очень агрессивные и антисоциальные поступки, в том числе они причиняют другим людям боль, крадут или совершают акты вандализма (см. табл. 6.2 — в ней даны диагностические критерии из DSM).

Таблица 6.2. Основные диагностические критерии расстройства поведения

А. Это постоянный и устойчивый паттерн поведения, когда нарушаются основные права других или соответствующие возрасту социальные нормы или правила, и встречаются три или более соответствующих критерия в течение 12 месяцев, и, по крайней мере, один критерий в течение 6 месяцев.

Агрессия по отношению к людям и животным

1) Часто совершает хулиганские поступки, угрожает другим или устрашает их.

2) Часто является инициатором драк.

3) Использовал оружие, которое может причинить серьезный физический вред другим (например: дубинку, кирпич, битую бутылку, нож, другое оружие).

4) Проявляет физическую жестокость к людям.

5) Проявляет физическую жестокость к животным.

6) Обворовывает жертву (например: ворует из карманов, прорезает кошельки, вымогает деньги или совершает вооруженное ограбление).

7) Принуждает заниматься сексом.

Разрушение собственности

8) Умышленно совершает поджоги с намерением причинить серьезный вред.

9) Умышленно разрушает собственность других людей (а не просто совершает поджоги).

Обман или воровство

10) Проникает в дом другого человека или в автомобиль.

11) Часто лжет, чтобы получить товары, завоевать благосклонность или избежать выполнения обязательств ("мошенничает" с другими).

12) Крадет предметы большой ценности, не нанося физического вреда (например, крадет вещи из магазина, но ничего не ломает; совершает подлог).

Серьезные нарушения правил

13) Часто не ночует дома, несмотря на запрещения родителей, начиная с 13-летнего возраста.

14) По крайней мере, дважды убегал из дома ночью, пока жил у родителей или у лиц, их заменяющих (или однажды долго не возвращался домой).

15) Часто прогуливает школу, начиная с возраста до 13 лет.

(Источник: DSM-IV-TR, Copyright, 2000 by АРА)

Случай Грега иллюстрирует несколько основных черт детей с расстройством поведения (Kazdin, 1995).

- Дети с расстройством поведения совершают разные серьезные проступки. Грег устраивал пожары и пытался задушить своего 2-летнего брата. У него проявились и другие серьезные проблемы, такие как неподчинение и вспышки раздражительности, но они не были основными причинами для помещения мальчика в лечебное учреждение.

- Для детей с расстройством поведения зачастую характерны и сопутствующие проблемы, такие как гиперкинетическое расстройство и синдром дефицита внимания и плохая адаптация в школе.

- Родители, чувствуя, что их дети с расстройством поведения не поддаются контролю, начинают ощущать свою собственную беспомощность в этой ситуации. Родители Грега были готовы отказаться от него или поместить ребенка в интернат.

- Родители детей с расстройством поведения часто страдают от своих собственных проблем и стрессов, например, семейных раздоров, психиатрических заболеваний и безработицы. Мать Грега давно страдала от депрессии.

Расстройство поведения и его возникновение

В возрасте 6 лет он был отчаянным драчуном, так, например, долго толкал мальчика постарше, потому что тот не угостил его соленым огурцом. Почти каждый день его оставляли после уроков за то, что он произносил ругательства, толкал людей, щипал и бил их. Одну девочку он уколол карандашом. А однажды он застрелил свою одноклассницу — 6-летнюю Кейлу. Он совершал на нее нападения и до того, а в день накануне убийства попытался поцеловать Кейлу и получил отпор (Rosentblatt, 2000)

Следует ли нам придавать особое значение возрасту, когда впервые возникают симптомы расстройства поведения? DSM делает четкое разграничение между подростками с ранним и поздним временем наступления расстройства поведения. Дети с расстройством поведения, начинающимся в раннем детстве (childhood-onset CD), проявляют, по крайней мере, одну из характеристик расстройства в возрасте до 10 лет, а те, у кого расстройство поведения начинается в подростковом возрасте (adolescent-onset CD) — нет. Все больше свидетельств указывает на важное значение возраста для диагностики и лечения детей с расстройством поведения (Waldman, Lilienfield & Lahey, 1995). У детей, чье расстройство поведения наступает в сравнительно раннем возрасте — чаще у мальчиков, регистрируются более агрессивные симптомы, объясняющие непропорциональное количество противозаконной деятельности, и дети со временем сохраняют агрессивность в поведении (Lahey, Goodman et al., 1999). Наоборот, дети, у кого расстройства поведения возникают в подростковом возрасте — это в равной степени и мальчики и девочки, проявляют менее острую психопатологию по сравнению с группой с ранним наступлением расстройств. По мере того как эти дети становятся старше, они реже совершают насилие или проявляют постоянный уровень антисоциального поведения. Так что время возникновения расстройств действительно имеет значение.

Расстройство поведения и оппозиционно-демонстративное расстройство. У этих двух видов расстройств есть много общего (Nottelman & Jensen, 1995). Горячо обсуждался вопрос о том, является ли оппозиционно-демонстративное расстройство отдельным расстройством или это просто более умеренная и рано проявляющаяся версия расстройства поведения (Patterson, DeGarmo & Knutson, 2000). Симптомы оппозиционно-демонстративного расстройства, как правило, возникают за 2-3 года до симптомов расстройств поведения — в возрасте около 6 лет для оппозиционно-демонстративных расстройств и в возрасте 9 лет для расстройств поведения (Loeber, Green, Lahey, Christ & Frick, 1992). Поскольку первыми у детей развиваются оппозиционно-демонстративные расстройства, вероятно, у некоторых они предшествуют расстройству поведения. Однако большинство детей с оппозиционно-демонстративным расстройством не переходят к более серьезным расстройствам поведения: по крайней мере, у половины сохраняется диагноз оппозиционно-демонстративного расстройства поведения и не возникает других расстройств, и еще около 25% вообще не проявляют проблем, связанных с оппозиционно-демонстративным расстройством (Hinshaw, Lahey & Hart, 1993). Таким образом, для большинства детей оппозиционно-демонстративное расстройство — это радикальный вариант развития, но он не обязательно свидетельствует о более серьезных проблемах поведения (Speltz, McClellan, DeKlyen & Jones, 1999). Напротив, случаям расстройств поведения почти всегда предшествуют симптомы оппозиционно-демонстративных расстройств (Biederman et al., 1996; Lahey, Loeber, Quay, Frick & Grimm, 1992).

Более низкий уровень расстройств поведения у маленьких детей может быть также отчасти вызван природой критериев DSM. DSM для всех возрастов дает одни и те же симптомы расстройств поведения, хотя многие из них нельзя применить к маленьким детям (например, когда подростки вламываются в чужие дома или прогуливают школу). Таким образом, более низкий уровень расстройств поведения у маленьких детей может отражать использование нечуткой диагностической системы, неприспособленной для раннего возраста больного.

Расстройство поведения и антисоциальное расстройство личности (APD)

Джейсон: Бессовестный.

13-летний Джейсон участвовал в серьезных преступлениях — он совершал грабежи, взломы и нападения на детей помладше, когда ему еще не было 6 лет Слушать, как разговаривает Джейсон, страшно. Когда мальчика спросили, почему он совершал преступления, это дитя из стабильной семьи с работающими родителями ответило: «Мне нравится. Мои предки действительно бесятся, когда я попадаю в неприятности, но мне наплевать, я хорошо провожу время. Да-да, я всегда был бешеный». О других людях, в том числе и о своих жертвах, он говорил так: «Хотите правду? Они бы убили меня, если бы смогли, только я стрелял первым». Ему нравилось грабить бездомных людей, особенно «гомиков», «бабушек» и уличных детей, потому что «они привыкли к этому Они не пойдут жаловаться на меня в полицию... Одного парня, с которым я подрался, я кольнул ножом в глаз. Он бегал и плакал как ребенок. Какой кретин!» (adapted from Hare, 1993, стр. 162).

Постоянные паттерны агрессивного и антисоциального поведения в детстве могут предшествовать возникновению в зрелом возрасте антисоциального расстройства личности (Antisocial personality disorder (APD)), устойчивого паттерна неуважения и нарушений прав других людей, и совершению многочисленных противозаконных поступков (АРА, 2000). Около 40% детей с расстройством поведения, когда становятся взрослыми, страдают от антисоциального расстройства личности (Hinshaw, 1994). Кроме своего рано проявляющегося антисоциального поведения взрослые с антисоциальным расстройством личности могут также проявлять признаки психопатии, паттерн грубого, манипулятивного, обманного и безжалостного поведения (Sutker, 1994).

О психопатии детей известно намного меньше, чем о психопатии взрослых. Тем не менее признаки недостатка сознательности обнаруживаются у некоторых детей уже в возрасте от 3 до 5 лет (Kochanska, De Vet, Goldman, Murray & Putnam, 1994). Некоторые подростки, подобно Джейсону, совершают жестокие акты насилия, не мучаясь никакими угрызениями совести. Подгруппа дошкольников с проблемами поведения проявляет тревожное отсутствие интереса к другим людям, когда входит в ранний школьный возраст (Hastings, Zahn-Waxler, Robinson, Usher & Bridges, 2000). Наконец, подростки с расстройством поведения гораздо реже своих сверстников чувствуют стыд, и им не удается сдержать свои эмоции и действовать в соответствии с социальными нормами (Keltner, Moffitt & Stouthamer-Loeber, 1995).

Эти данные указывают на подгруппу детей с проблемами поведения, у кого недостаток внимания к интересам других может подвергнуть их опасности крайне антисоциальных и агрессивных поступков. Для них характерен безразлично-безэмоциональный межличностный стиль (callous and unemotional interpersonal style), характеризующийся такими чертами, как недостаток чувства вины, отсутствие эмпатии, эмоций, нарциссизм и импульсивность (Frick, Bodin & Barry, 2000; Frick & Ellis, 1999). Поведение и характеристики, составляющие этот стиль, показаны в табл. 6.3. Несмотря на то, что в отличие от других детей с проблемами поведения дети с безразличным и безэмоциональным стилем обладают более высоким пониманием социальных норм, у них гораздо больше разнообразных проблем поведения, они чаще сталкиваются с полицией, и у их родителей чаще встречаются антисоциальные личностные расстройства (Christian, Frick, Hill, Tyler & Frazer, 1997; Frazer, 1997; Frick, O'Brien, Wootton & McBurnett, 1994).

Таблица 6.3. Грубые и неэмоциональные черты и связанные характеристики

Здесь вы можете посмотреть на врезку 6.1, чтобы уточнить свои знания о критериях DSM — подумайте, соответствует ли мультипликационный персонаж Барт Симпсон диагнозу оппозиционно-демонстративного расстройства у детей.

Врезка 6.1

Барт Симпсон: оппозиционно-демонстративное расстройство или расстройство поведения?

(«Simpson's» (Симпсоны) — популярный в США юмористический мультсериал о семье, которая состоит из отца Гомера, матери Мардж, сына Барта, дочери Лайзы и крошки Мэгги. Это персонажи желтого цвета с большими головами и глазами. Дети в этом мультфильме часто ссорятся и дерутся. Мардж заботится о детях и пытается прекратить ссоры и драки. Гомер любит детей, но проводит много времени за просмотром телевизора, все время ест и пьет пиво. Некоторые зрители не одобряют «Симпсонов» и думают, что эта программа создает плохое впечатление об американской семейной жизни, а другим кажется, что передача показывает проблемы и тревоги обычной семьи, которых нет в «совершенных семьях» из мыльных опер. — Прим. перев).

Проверьте свое знание критериев DSM-IV для оппозиционно-демонстративного расстройства или расстройства поведения и подумайте, подходит ли мультипликационный персонаж Барт Симпсон к одному из этих диагнозов? Вот список антисоциальных актов, совершенных Бартом:

- Взорвал шутиху в унитазе.

- Прячет со стола закуски и говорит: «Парень, эта вечеринка никуда не годится».

- Откручивает крышку шейкера у Милхауз.

- Поджигает галстук Гомера.

- Обманом выманивает пирожки у детей Фландерсов.

- Притворяется, что он — Тимми.

- Ковер с пола вешает на стену и пишет на нем свое имя.

- Играя, вдребезги разбивает вставную челюсть дедушки Эйба.

- Находит бумажник Гомера и спускает его в унитаз.

- Отрезает все волосы у крошки Мэгги.

- Рисует дополнительные полосы на месте для парковки.

- Сбегает с экскурсии по фабрике, на которой делают коробки.

- Отрывает головы у статуй мистера Бернса и заливает его машину водой.

- Разбивает стекла в доме мистера Бернса.

- Рассказывает, как они с Милхауз спускали почту в канализацию.

- Звонит в «Службу спасения» и до смерти пугает нянечку крошки Бэйб.

Комментарий: основываясь на симптомах агрессии Барта, разрушении собственности, обмане и серьезных нарушениях правил, он вполне соответствует критериям расстройства поведения DSM. Как и большинство детей с расстройством поведения, Барт также проявляет черты оппозиционно-демонстративного расстройства, но этот диагноз не ставится, когда уже есть признаки расстройства поведения.

---

Итоги раздела

- Дети с оппозиционно-демонстративным расстройством проявляют не соответствующий возрасту паттерн упрямого, враждебного и оппозиционного поведения.

- Расстройство поведения характеризует детей, проявляющих сильные агрессивные и антисоциальные поступки, в том числе они причиняют боль другим или нарушают права других людей, применяя физическую или вербальную агрессию, крадут или совершают акты вандализма.

- Дети, у которых рано возникают расстройства поведения (до 10 лет) — как правило, мальчики, — проявляют больше симптомов агрессии, объясняющей непропорциональное количество противоправных поступков, и со временем сохраняют свое антисоциальное поведение.

- В подростковом возрасте как у мальчиков, так и у девочек с одинаковой вероятностью возникают расстройства поведения, но они не проявляют остроты или психопатологии, характеризующей группу с ранним возникновением таких симптомов.

- Есть много общего между расстройством поведения и оппозиционно-демонстративным расстройством. Тем не менее большинство детей, проявляющих оппозиционно-демонстративное расстройство, не переходят к более серьезным расстройствам поведения.

- За устойчивыми агрессивными антисоциальными паттернами поведения в детстве могут следовать антисоциальные расстройства личности, устойчивый паттерн неуважения к другим, нарушения их прав, и участие в многочисленных нарушениях закона.

- Подгруппа детей с безразлично-неэмоциональным межличностным стилем характеризуется такими чертами, как недостаток ощущения вины, непроявление эмпатии, эмоций, а это подвергает их опасности совершения крайне антисоциальных и агрессивных действий.

Характеристики, взаимосвязанные с проблемами поведения

На возникновение проблем поведения у детей оказывают влияние многочисленные индивидуальные факторы, семья, сверстники, школа и окружение. Некоторые из них возникают вместе с проблемами поведения, другие усиливают вероятность их возникновения, а третьи — результат появления этих трудностей. Чтобы полностью понять появляющиеся в поведении детей проблемы, нам нужно рассмотреть, каким образом они взаимодействуют друг с другом во времени.

Дефицит когнитивных и вербальных навыков

Хотя большинство детей с проблемами поведения обладают нормальным интеллектом, в среднем их коэффициент умственного развития на 8 пунктов ниже, чем у сверстников (Hogan, 1999; Moffitt & Silva). Однако IQ может быть даже выше среднего (более чем на 15 пунктов) у детей с рано начавшимся расстройством поведения, и это нельзя объяснить такими факторами, как исключительно низкое социальное положение, раса или раннее знакомство с пенитенциарной системой (Lynam, Moffitt & Stouthamer-Loeber, 1993). Однако более низкие показатели IQ у детей с проблемами поведения могут быть обусловлены сопутствующим гиперкинетическим расстройством и синдромом дефицита внимания (Sonuga-Barke, Lamparelli, Stevenson, Thompson & Henry, 1994).

Поскольку вербальный коэффициент умственного развития значительно ниже, чем коэффициент умственного развития при выполнении задания, то у детей с проблемами поведения имеет место недостаток речевой функции. Этот недостаток может влиять на внимание ребенка при чтении и прослушивании, разрешении проблем, выразительной речи и письме и запоминании вербального материала (Speltz, De-Klyen, Calderon, Greenberg & Fisher, 1999). Вербальный и языковой дефицит может внести свой вклад в антисоциальное поведение, они мешают развитию самоконтроля и распознаванию эмоций у других людей, а это в свою очередь приводит к недостатку эмпатии (Caspi & Moffitt, 1995; Hastings et al., 2000). Интересно отметить, что, в отличие от большинства детей с проблемами поведения, детям с безразлично-неэмоциональным межличностным стилем не свойственен вербальный дефицит, но у них возникает дефицит невербальных способностей (Loney, Frick, Ellis & McCoy, 1998). Вероятно, недостаток эмпатии связан с факторами, отличными от тех, которые объясняют дефицит эмпатии у большинства детей с проблемами поведения.

Более низкие умственные способности и вербальный интеллект проявляются на ранних стадиях развития ребенка, еще задолго до того, как возникнут проблемы в поведении. Тем не менее само их присутствие не определяет будущей агрессии — факторы семьи также имеют большое значение (Patterson, 1996). Например, дети и с вербальными недостатками и с тяжелой обстановкой в семье проявляют агрессивное поведение в 4 раза чаще, чем дети с каким-либо одним из этих факторов (Moffitt, 1990). Таким образом, вербальный дефицит может усилить ранимость ребенка и его подверженность влиянию враждебного окружения в семье. Как именно это происходит, не ясно, но вполне возможно, что дефицит вербальной активности у ребенка затрудняет понимание родителями его потребностей. Все это ведет к фрустрации родителей, гораздо меньшему количеству позитивных взаимодействий, гораздо большему количеству наказаний и более значительным трудностям в обучении социальным навыкам (Hinshaw, Lahey & Hart 1993; Patterson, 1996).

Дети с проблемами поведения редко учитывают последствия своих поступков или их влияние на других. Они не могут контролировать свое импульсивное поведение, удерживать в сознании социальные ценности или будущие вознаграждения или приспосабливать действия к меняющимся ситуациям. Этот паттерн предполагает дефицит исполнительных функций, схожих с теми, которые мы обсуждали у детей с дефицитом внимания и гиперактивностью (Toupin, Dery, Pauze, Mercier & Fortin, 2000). Так как оппозиционно-демонстративное расстройство, расстройства поведения и гиперкинетическое расстройство и синдром дефицита внимания зачастую сопутствуют друг другу, наблюдаемый дефицит исполнительных функций у этих детей может быть обусловлен гиперкинетическим расстройством и синдромом дефицита внимания (Pennington & Ozonoff, 1996).

Проблемы обучения

Каждый раз, когда вы закрываете школу, вам придется строить тюрьму.

Марк Твен, 1900

Дети с проблемами поведения плохо учатся в школе, медленно переходят из класса в класс, часто их помещают в специальные образовательные учреждения, исключают из школы, наказывают и выгоняют с уроков (Hinshaw & Anderson, 1996). Тесная связь между проблемами в школе и антисоциальным поведением привела к предположению, что слабые навыки чтения связаны с антисоциальным поведением. Тем не менее данные о том, способствуют или нет недостаточные навыки чтения возникновению проблем в поведении в дальнейшем, остаются достаточно противоречивыми (Williams & McGee, 1994). Представляется, что увеличение преступности среди мальчиков с плохими навыками чтения связано с редким посещением школы, а не трудностями в чтении (Maughan, Pickles, Hagell, Rutter & Yule, 1996).

Хотя фрустрация и деморализация, вызванные неудачами в школе, и могут привести к антисоциальным поступкам у некоторых детей (Maughan, Gray, & Rutter, 1985), нет доказательств в поддержку неуспеваемости как основного объяснения антисоциального поведения, в особенности в детстве. Поскольку многие дети проявляют паттерны антисоциального поведения задолго до того, как они начинают посещать школу, более вероятно, что причиной как трудностей в школе, так и проблем поведения являются какие-то основные факторы, например: нейропсихологический дефицит, дефицит вербальной функции или социоэкономические проблемы (Farrington, 1991a; Hinshaw, 1992a).

Дети с проблемами поведения особенно часто показывают плохие результаты в изучении языка и чтении (Moffitt, 1993b). Что касается недостаточных вербальных и исполнительных функций, то взаимосвязь между проблемами поведения и академической неуспеваемостью лучше всего объясняется гиперкинетическим расстройством и синдромом дефицита внимания. Когда этого расстройства не возникает, дети с проблемами поведения показывают плохие результаты в школе не чаще, чем другие дети (Frick et al., 1991; Hinshaw, 1992). Итак, хотя трудности в обучении и проблемы поведения взаимосвязаны, природа этих взаимоотношений сложна, и решающим промежуточным фактором является в них присутствие гиперкинетического расстройства и синдрома дефицита внимания (Rapport, Scanlan & Denney, 1999).

Кроме того, плохая учеба и проблемы в поведении с течением времени начинают влиять друг на друга. Незаметное раннее отставание в развитии языковых навыков может привести к трудностям в чтении и коммуникации, что в свою очередь усиливает антисоциальное поведение в элементарной школе (McGee et al., 1986). Дети и подростки с плохими академическими навыками, как правило, теряют интерес к школе и начинают поддерживать отношения с преступными сверстниками. К отрочеству взаимосвязь между плохой успеваемостью и антисоциальным поведением становится вполне очевидной.

Дефицит самоуважения

Хотя дети с проблемами в поведении могут иметь низкую самооценку, существует мало подтверждений в пользу того, что низкая самооценка — основная причина антисоциального поведения. Скорее, антисоциальное поведение, по-видимому, связано с завышенным, неустойчивым или нереалистичным представлением о себе (R. F. Baumeister, Bushman & Campbell, 2000). Любая кажущаяся угроза их предубеждениям по отношению к себе может привести к насилию, помогающему избежать принижения я-концепции (R. F. Baumeister, Smart & Boden 1996). В соответствии с этим представлением, самоуважение членов молодежных банд соответствует паттерну, при котором любое усиление статуса, уважения или престижа и самооценки у одного из членов группы подрывает его уважение к остальным членам группы и статус других (Е. Anderson, 1994). Так что, хотя низкая самооценка не основная причина проблем в поведении, дети с такими проблемами могут испытывать ряд нарушении в концепции «я», усиливающих их антисоциальное поведение.

Межличностные трудности в общении со сверстниками

Он так агрессивно ведет себя по отношению к другим детям. Мы на самом деле не можем быть уверены, что он не подойдет и не станет бить маленького ребенка. Он тыкает маленьким детям пальцами в глаза, толкает их... Как будто он специально ищет других детей, чтобы сделать им больно. (Webster-Straton & Herbert, 1994, p. 46)

Маленькие дети с проблемами поведения проявляют физическую агрессию, их игры неприемлемы для окружающих, они враждебно разговаривают и обладают плохими социальными навыками (Miller & Olson, 2000). Когда дети с расстройством поведения подрастают, то большинство их не находит поддержки и дружбы среди своих сверстников, хотя некоторые из них могут стать довольно популярными (Rodkin, Farmer & Van Acker, 2000). Начав ходить в школу, некоторые дети с расстройством поведения становятся хулиганами, и этот паттерн связан с продолжительным антисоциальным поведением в подростковом возрасте и в зрелости (см. врезку 6.2).

Врезка 6.2

Хулиганы и их жертвы

В течение двух лет Джонни — тихий 13-летний мальчик, был человеком-игрушкой для некоторых своих сверстников. Подростки вымогали у Джонни деньги, заставляли его есть траву и пить молоко со стиральным порошком, избивали его в туалете, обвязывали веревку вокруг шеи и таскали на поводке как «домашнее животное» (Olweus, 1995, р. 196).

Издевательства (Bullying) среди детей-школьников — очень старая, знакомая и особенно оскорбительная форма антисоциального поведения. Они возникают, когда один или более детей совершают в отношении другого дурные поступки. Такие поступки могут принимать форму физического насилия. Это могут быть слова, гримасы или грязные жесты и намеренное исключение из группы. Дети издеваются над слабыми, над теми, кому трудно себя защитить (Olweus, 1995). Эта проблема широко распространена, и более 7% школьников нападают на других детей. Мальчики чаще девочек совершают акты хулиганства в отношении других детей и, как правило, сами чаще становятся жертвами хулиганов.

Статус ребенка — жертвы или хулигана, как правило, остается стабильным в течение некоторого времени. Жертвы и хулиганы обычно обладают несколькими типичными характеристиками. Типичные жертвы издевательств характеризуются паттернами тревожного и покорного поведения, а мальчики-жертвы, как правило, физически слабы. Своим поведением эти дети подают сигнал о том, что если на них нападают или оскорбляют, они не дадут сдачи. Типичные хулиганы агрессивно ведут себя по отношению и к сверстникам и к взрослым. Они зачастую импульсивны, им нужно доминировать над другими людьми, они сильнее других мальчиков, мало сочувствуют своим жертвам и извлекают удовлетворение и материальную пользу от причинения вреда и страданий своим жертвам. Одно из исследований обнаружило, что около 40% мальчиков, которые были хулиганами в школе, позже попадали под суд за совершение трех и более преступлений к тому времени, как они достигали 24 лет (Olweus, 1995). Таким образом, как представляется, хулиганство в школе — часть более общего паттерна поведения.

---

Дети с проблемами поведения все же заводят себе друзей. К сожалению их дружба зачастую основана на взаимной симпатии одинаково антисоциально настроенных подростков (Poulin, Dishion & Haas, 1999; Vitaro, Brengden & Tremblay, 2000). Сочетание раннего проявления антисоциального поведения и связи с другими сверстниками-хулиганами — единственный наиболее сильный показатель проблем поведения в подростковом возрасте с корреляцией от .40 до .50 между дружбой с преступными сверстниками и антисоциальным поведением (Moffitt, 1993a; Patterson & Dishion, 1985). Дружба с антисоциальными сверстниками укрепляется в возрасте 9-12 лет и помогает переходу от принуждающего поведения в детстве к подростковым преступлениям, таким как воровство, злоупотребление наркотиками или прогулы школы (Patterson, 1996). В действительности около двух третей всех зафиксированных преступлений молодежи совершаются компанией из двух или трех сверстников (Dishion, Andrews & Crosbi, 1995). Участие сверстников-хулиганов также способствует автономии в подростковом возрасте и ранней сексуальной активности (Dishion, Haas & Poulin, 1997).

Том и Мэтью: Убийственное единодушие. 16 февраля 1995 года в маленьком городке Делано, штат Миннесота, 14-летний мальчик Том и его лучший друг Мэтью завлекли в засаду и убили мать Тома, когда она возвращалась домой... Эти два мальчика большую часть времени проводили вместе. Подростки признали, что планировали убийство (один говорил, что в течение нескольких недель; другой — что нескольких часов). Они пришли и ждали, когда мать Тома вернется с работы. Один вывод кажется несомненным: это убийство было маловероятно, пока два антисоциальных приятеля не договорились между собой совершить его (adapted from Hartup, 1996, стр. 1).

«Дружба» между антисоциальными мальчиками, как правило, характеризуется неустойчивостью и не приносит им удовлетворения (Dushion, Andrews & Crosby, 1995). Когда все же отношения носят положительный характер, они все равно осложнены стремлением одного подростка подчинить себе другого. Антисоциальные дети могут поощрять друг друга за нарушение социальных норм, но редко когда поддерживают социальное поведение друг друга, что можно считать «тренингом но отклонению от нормы» (Dishion, Spracklen, Andrews & Patterson, 1996). В результате такого дифференцированного подкрепления антисоциальные тенденции отдельных представителей группы становятся с течением времени похожи и ведут к дальнейшей эскалации их антисоциальной деятельности.

Агрессивные дети также не в состоянии полностью переработать информацию в социальных ситуациях. Они недооценивают свою собственную агрессивность и ее негативное влияние на других и переоценивают агрессию, направленную на них самих.

В их поведении проявляется склонность к приписыванию враждебности (hostile attributional bias), означающее, что они чаще приписывают негативные намерения другим людям, в особенности когда намерения других не ясны (например, когда какой-нибудь ребенок случайно наталкивается на них, они, как правило, думают, что он сделал это специально). Агрессивные дети склонны ценить социальное доминирование и месть, а не дружбу. Им не хватает заботы о других людях (Hastings et al., 2000) и их способы решения социальных проблем неадекватны и неприемлемы для окружающих (Crick & Dodge, 1994; McFayden-Ketchum & Dodge, 1998).

Важно помнить, что многие дети с проблемами поведения живут в очень неблагоприятных условиях. В некоторых случаях их так называемое «предубеждение» видеть угрозу и агрессию у других людей является точным отражением их пребывания во враждебном социальном мире, а агрессивный стиль реагирования оказывается адаптивной реакцией на этот мир.

Семейные проблемы

Пэм: Ничего никогда не будет решено.

Пэм и ее мать горячо спорят о том, когда девочке ложиться спать, встречаться с друзьями, делать домашнюю работу и выполнять обязанности по дому. Эти споры начинаются, когда мать устанавливает правила, а Пэм их не выполняет. Во время споров Пэм проклинает свою мать, унижает ее и обвиняет в том, что та несправедлива и слишком строга. В свою очередь мать Пэм перечисляет длинный список ее дурных поступков в прошлом и обвиняет ее в неуважении. Матери кажется, что дочь целенаправленно восстает против нее, и что если Пэм не исправится, то кончит тюрьмой. Пэм кажется, что установленные матерью правила разрушат ее жизнь, и что мать не понимает ее поколение. Отец Пэм считает, что работа его жены состоит в том, чтобы воспитывать детей, и что если они себя неправильно ведут, то «компетентная мать» должна знать, как справиться с этой проблемой. ...Ничего, как ему кажется, никогда не будет решено (адаптировано из Foster & Robin, 1988, стр. 725).

Проблемы с родителями, сестрами и братьями и членами большой семьи часто являются следствием антисоциального поведения и жестокого обращения (С. L. Carlson, Tamm & Hogan, 1999; Patterson, Reid & Dishion, 1992). С проблемами поведения у детей связаны два типа семейных нарушений:

- Общие семейные нарушения, такие как психопатология родителей, антисоциальные семейные ценности и случаи антисоциального поведения в семье, семейная нестабильность и нехватка средств.

- Конкретные расстройства в воспитательной практике и семейном функционировании, например:

слишком суровое воспитание и дисциплина, недостаток присмотра за ребенком, нехватка эмоциональной поддержки и разногласия между родителями в вопросах воспитания.

Эти два типа семейных нарушений тесно взаимосвязаны между собой, так как общие нарушения в семье, например депрессия матери, часто приводит к плохому воспитанию, что, в свою очередь, вызывает у ребенка ощущение родительской некомпетентности и провоцирует его на антисоциальные поступки, а такое поведение ребенка может еще больше усилить депрессию матери и, таким образом, круг замкнется.

В семьях с детьми с проблемами поведения распространен высокий уровень конфликтности. Кроме того, дети в них, как правило, плохо воспитываются, дисциплинирующие воздействия неэффективны, наблюдается негативное подкрепление, неприемлемое использование наказаний и вознаграждений, плохое выполнение приказов детьми и недостаточное участие родителей в воспитании (Patterson et al., 1992; Winler, Diaz, McCarthy, Atencio & Chabay, 1999). Родители порой могут проявлять социально-когнитивный дефицит, такой же, как и у их детей, и можно сделать вывод, что тенденция антисоциальных детей видеть у других людей враждебные намерения иногда отражает социальные восприятия их родителей (Bickett, Milich & Brown, 1996). Наконец, зачастую в семьях часто встречается недостаток согласия, отражающийся в эмоциональной холодности, плохой коммуникации, неэффективном разрешении проблем, низкой поддержке друг друга и нарушении семейных отношений (Henggeler, Melton & Smith, 1992).

«Он так жестоко обращается с сестрой, пару раз он разбивал ей губу. И один раз она почти потеряла сознание, когда он ударил ее по голове медной битой весом 2,3 кг. А иногда он надевал ей на голову пластиковые пакеты» (Webster-Stratton & Herbert, 1994, стр. 45).

Со времен Каина и Авеля до Барта и Лайзы Симпсонов конфликт между братьями и сестрами привлекает к себе пристальное внимание (Johnston & Freeman, 1998). Такой конфликт особенно высок у детей с проблемами в поведении и у их братьев и сестер. В действительности уровень негативного поведения зачастую одинаково высок как у братьев и сестер с проблемным поведением, которых ругают родители, так и у тех, на кого родители не жалуются (Patterson, 1984, Patterson et al., 1992). Братья и сестры детей с проблемным поведением, на которых не жалуются родители, тоже ведут себя антисоциально, но вне дома, когда их братьев и сестер нет рядом, так что можно сделать вывод, что их проблемы — не просто ситуативные реакции на раздражающее поведение их антисоциального брата или сестры. Есть много возможных причин сходства в антисоциальном поведении братьев и сестер, в том числе плохое воспитание, эффект моделирования, прямое влияние, разногласия в семье, психопатология родителей и общее наследственное влияние.

В этом разделе мы описали ряд наиболее общих проблем в семьях с трудными детьми. Далее мы рассмотрим, как они могут сочетаться с другими факторами и обусловливать антисоциальное поведение.

Проблемы, связанные со здоровьем

Молодые люди с проблемами поведения прибегают к паттернам, которые подвергают их сильному риску возникновения некоторых заболеваний или нанесения себе вреда. Так, в результате они могут приобрести болезни, передающиеся половым путем, или даже попасть в реанимацию при передозировке наркотиков. Неудивительно, что уровень ранней смертности (до 30 лет) обусловлен рядом причин: убийство, самоубийство, случайное отравление, несчастный случай, передозировка наркотиков. И такое в 3-4 раза чаще встречается у мальчиков с проблемами поведения, чем среди обычных молодых людей (вопреки популярному представлению, умирать молодым, вовсе не свойственно хорошим!) (Kratzer & Hidgins, 1997). Антисоциальное поведение, злоупотребление наркотиками, ранняя физическая зрелость, слабый контроль родителей и их конфликты или развод также связаны с ранней сексуальной зрелостью и занятиями сексом (Capeld, Crosbi & Stoolmiller, 1996). Кроме того, антисоциальное поведение в два раза чаще предопределяет начало занятий сексом у мальчиков в 11 классе (Tubman, Windle & Windle, 1996). Раннее сексуальное поведение приводит к тому, что больше молодых девушек рискуют забеременеть или заразиться венерическими заболеваниями. Риск заболеваний возрастает еще и из-за незрелости их репродуктивных органов и иммунной системы. Усиление опасности беременности тинейджеров, опасность СПИДа и других болезней, передающихся половым путем, также увеличивается, поскольку агрессивное и преступное поведение связано с рискованным сексуальным поведением, таким как наличие многочисленных партнеров и нежелание пользоваться контрацептивами ( Biglan et al., 1990).

Злоупотребление наркотиками и алкоголем

После многолетнего спада уровень незаконного злоупотребления наркотиками подростков начал снова возрастать в 1992 году (хотя пока он и остается намного ниже пикового уровня начала 80-х) (Н.N. Snyder & Sickmund, 1999; Weinberg, Rahdert, Colliver & Glantz, 1998). Незаконное применение наркотиков среди 12-17-летних детей возросло в США и Европе более чем вдвое с 1992 по 1995 год, существенно увеличились использование ЛСД, а также потребление других галлюциногенов, марихуаны, кокаина, крэка, амфетаминов, сигарет и алкоголя (Givalry, 2000). Тем не менее, после нескольких лет увеличения, количество молодых людей, использующих наркотики, в экономически развитых странах, кажется, выравнивается или даже снижается (O'Malley, Johnson & Bacman, 1999).

Незаконное употребление наркотиков и антисоциальная деятельность подростков тесно связаны (Н.R. White, Loeber, Stouthamer-Loeber & Farrington, 1999). Например, молодые люди, когда-либо пользовавшиеся наркотиками или продававшие их, гораздо чаще носят оружие, состоят в банде, употребляют алкоголь или участвуют в разных других антисоциальных проявлениях, чем те, кто этого не делает (Н. N. Snyder & Sickmund, 1999). Злоупотребление наркотиками и алкоголем в подростковом возрасте связано с рядом опасностей, таких, например, как несчастные случаи, насилие, исключение из школы, трудности в семье и опасное сексуальное поведение (Givalry, 2000). У некоторых подростков использование наркотиков также связано с преступностью, ранней сексуальностью и беременностью (Weinberg et al., 1998).

Являются ли проблемы в поведении, проявившиеся в детстве, фактором риска для дальнейшего использования наркотиков? Уже в дошкольные годы личностные характеристики, такие как гиперактивность и неспособность откладывать вознаграждение, определяли использование наркотиков в подростковом возрасте (Block, Block & Keyes, 1988). Оказалось, что раннее антисоциальное поведение во всем мире является фактором риска, способствующим злоупотреблению наркотиками в подростковом возрасте (Dishion, French & Patterson, 1995). Распространенность преступного поведения варьирует в зависимости от серьезности злоупотребления наркотиками, при этом около 10% подростков, употребляющих многочисленные наркотики, совершают более половины всех преступных нападений, краж и тяжких преступлений (O'Malley et al., 1999). Одна из отличительных черт взрослых преступников — это их использование табака, алкоголя и марихуаны в возрасте до 15 лет (Farrington, 1991). Таким образом, данные показывают, что проблемы поведения в детстве составляют фактор риска, влияющий на вероятность злоупотребления наркотиками в зрелом возрасте, и связующим звеном в этой взаимосвязи будет употребление наркотиков и преступность в раннем и позднем отрочестве (Brook, Whiteman, Finch & Cohen, 2000).

Итоги раздела

- Многие дети с проблемами поведения проявляют вербальный и языковой дефицит, несмотря на свой нормальный уровень умственного развития.

- Эти дети переживают разные трудности в школе, в том числе у них возникают проблемы в языке и чтении, что может быть отчасти результатом гиперкинетического расстройства и синдрома дефицита внимания.

- Антисоциальное поведение может быть связано с завышенным и/или неустойчивым представлением о себе.

- Дети с проблемами поведения испытывают межличностные проблемы в общении со сверстниками. Зачастую они дружат с другими антисоциальными детьми.

- Общие семейные нарушения и нарушения в воспитании и функционировании семьи — наиболее сильные и последовательные корреляты антисоциального поведения.

- Подростки с проблемами поведения часто ведут себя так, что рискуют нанести себе вред или приобрести болезнь, передающуюся половым путем.

- Незаконное использование наркотиков связано с антисоциальной деятельностью в подростковом возрасте и с непосредственной опасностью, как, например, с несчастными случаями, насилием, исключением из школы, проблемами в семье и рискованным сексом.

Сопутствующие расстройства и симптомы

Большинство детей с проблемами поведения страдают еще от одного или более других расстройств, чаще всего от гиперкинетического расстройства и синдрома дефицита внимания и тревожного расстройства (Loeber & Keenan, 1994; Speltz, McClellan et al., 1999).

Гиперкинетическое расстройство и нарушения активности и внимания (синдром дефицита внимания)

Около 50% детей с расстройством поведения также страдают и от гиперкинетического расстройства и синдрома дефицита внимания (Nottelman & Jensen, 1995). Есть несколько возможных причин для такого совпадения:

- Общий фактор, такой как импульсивность или плохая саморегуляция, может привести как к расстройству поведения, так и к гиперкинетическому расстройству и синдрому дефицита внимания.

- Гиперкинетическое расстройство и синдром дефицита внимания могут быть катализатором расстройств поведения, придав им устойчивость и/или способствуя развитию более серьезных проблем в поведении (Loeber, Stouthamer-Loeber & Green, 1991).

- Гиперкинетическое расстройство и синдром дефицита внимания могут привести к более раннему возникновению расстройств поведения, в свою очередь определяющих постоянные проблемы в жизни больного (Robins, 1991).

Несмотря на то что между этими диагнозами много общего, исследования позволяют сделать вывод о том, что расстройство поведения, с одной стороны, и гиперкинетическое расстройство и синдром дефицита внимания, с другой — это разные болезни. Во-первых, модель, включающая оба типа расстройств, более соответствует клиническим данным, чем предполагающая существование одного лишь расстройства социального поведения (Fergusson, Horwood & Lloyd, 1991; Hinshaw, 1987). Во-вторых, гиперкинетическое расстройство и синдром дефицита внимания чаще, чем расстройство поведения, ассоциируются с ослаблением когнитивных способностей, патологией нервной системы, отвержением со стороны сверстников, невнимательностью в классе и более высокой вероятностью несчастных случаев (Hinshaw & Anderson, 1996).

Подростки с расстройством поведения и гиперкинетическим расстройством и синдромом дефицита внимания также различаются в зависимости от того, какими качествами характеризуются их родители. Расстройство поведения само по себе и гиперкинетическое расстройство с синдромом дефицита внимания в комплексе с расстройством поведения связаны с высоким уровнем антисоциальности у родителей и с их агрессивным поведением, а гиперкинетическое расстройство и синдром дефицита внимания сами по себе — нет (Hinshaw, 1987). Дети, страдающие одновременно двумя типами расстройств, как правило, отличаются более острыми поведенческими и социальными недостатками, а кроме того, хуже учатся, чем дети с каким-либо одним из этих видов расстройств (Hinshaw, Lahey & Hart, 1993; Moffitt, 1990; M. A. Roberts, 1990).

Депрессия и тревога

Депрессия и тревога у детей с проблемами поведения возникают гораздо чаще, чем у нормальных подростков (Hops, Lewinsohn, Andrews & Roberts, 1990; Zoccolilo, 1992). Около одной трети из них получают диагноз депрессии или сопутствующего тревожного расстройства (Dishion, French & Patterson, 1995). Проблемы поведения у подростков также являются фактором риска, провоцирующим совершение молодыми людьми самоубийств, с сопутствующими проблемами злоупотребления наркотиками и депрессией в семье (Renaud, Brent, Birmaher, Chiapetta & Bridge, 1999).

Большинство женщин, в детстве страдавших расстройством поведения, став антисоциальными взрослыми, страдают от депрессивного и тревожного расстройства. Кроме того, у представителей и того и другого пола встречаются более серьезные проявления антисоциального поведения, связанные с усилением депрессии и тревоги (Zoccolillo et al., 1992; Zoccolillo & Rodgers, 1991, 1992). Сильная взаимосвязь между расстройствами поведения и расстройствами настроения будет очевидна, если мы учтем, что юные подростки с проблемами в отношениях, позже в отрочестве, в одинаковой степени страдают как от внешних, так и от внутренних проблем (Nottelman & Jensen, 1995). Это особенно характерно для подростков-девочек, у которых именно антисоциальные симптомы, а не проблемы экстернализации обусловливают появление депрессии и тревожности (D. О. Lewis et al., 1991; Robins, 1986; Robins & Rutter, 1990).

Дети с проблемами в поведении и сопутствующим тревожным расстройством, как правило, менее агрессивны, чем дети с одним только расстройством поведения, но скрытые симптомы, такие как ложь и воровство, у тех и у других одинаковы (Walker et al, 1991). Предполагается, что присутствие тревоги у детей с расстройством поведения может сдерживать агрессивные поступки (Pine, Cohen, Cohen & Brook, 2000). Подтверждением этой теории служат данные о том, что мальчики с расстройством поведения и тревожными расстройствами показывают более высокий уровень слюнного кортизола, который, как известно ассоциируется с более высокой степенью сдерживания в поведении — чем мальчики с одним только расстройством поведения (McBurnett et al., 1991). У мальчиков с расстройством поведения более низкий уровень слюнного кортизола непосредственно связан с более агрессивным и деструктивным поведением (McBurnett, Lahey, Rathouz & Loeber, 2000). Интересно, что хотя дети с проблемами в поведении, как правило, более тревожны, чем дети без проблем поведения, дети с безразлично-безэмоциональным межличностным стилем менее тревожны (Frick, Lilienfeld, Ellis, Loney & Silverthorn, 1999).

Итоги раздела

- Около 50% детей с расстройством поведения также страдают от гиперкинетического расстройства и синдрома дефицита внимания. Несмотря на то что у этих заболеваний много общего, гиперкинетическое расстройство и синдром дефицита внимания и расстройство поведения, по-видимому — различные расстройства.

- Приблизительно одной трети детей с проблемами поведения ставят диагноз депрессии или сопутствующего тревожного расстройства.

- Дети с проблемами поведения и сопутствующим тревожным расстройством менее агрессивны, чем дети с одним только расстройством поведения, но скрытые симптомы, такие как ложь и воровство, у них одинаковы.

Распространенность проблем поведения, пол и направления развития

Распространенность

Клинический диагноз расстройства поведения довольно распространен, он охватывает от 2 до 6% всех детей или от 1 до 4 миллионов детей в Северной Америке (Hinshaw & Anderson, 1996; Zoccolillo, 1993). Уровень оппозиционно-демонстративных расстройств приблизительно в два раза превышает уровень расстройств поведения и в среднем составляет 12% всех детей (Nottelman & Jensen, 1995). Учтите, однако, что эти показатели варьируют и зависят от пола, возраста и социально-экономического уровня ребенка.

Пол

Энн: Беглянка.

Энн — 13-летняя девочка, которая до недавнего времени жила со своей матерью, отчимом и младшим братом. В течение 6 последних месяцев она живет в приюте для молодежи и находится под надзором, потому что постоянно убегает Родители говорят, что Энн любит спорить, не слушается, часто лжет. Кроме того, она часто крадет вещи и ювелирные изделия из домов родственников и друзей, а также у своих родителей...

За последние 3 года Энн четыре раза сбегала из дома. Каждый раз приходилось обращаться в полицию. Побегов стало еще больше после того, как ее отругали за воровство и курение сигарет.. Однажды Энн сбежала и ее не было трое суток.

Полиция нашла девочку когда та бродила по улице поздно ночью на другом конце города (приблизительно в 10 милях от своего дома). Энн не захотела сказать полицейским, кто она и где живет; в результате прошло еще несколько часов, прежде чем ее вернули домой (адаптировано из Kazdin, 1995, стр. 3-5).

Есть несколько различий в уровне или серьезности поведенческих проблем у мальчиков и девочек в первые годы жизни, но наиболее четко различия проявляются к 4-летнему возрасту (Keenan & Shaw, 1997). В детстве уровни расстройств поведения у мальчиков в 3 или 4 раза выше, чем у девочек, и расстройства возникают у мальчиков раньше и отличаются большей устойчивостью, чем у девочек (Anderson, Williams, McGee & Silva, 1987; McGee, Feehan, Williams & Anderson, 1992; Zoccolillo, 1993). Хотя уровень расстройства поведения, преступность и преступления взрослых выше у мальчиков, чем у девочек, многие девочки также страдают от серьезных проблем поведения. По некоторым оценкам проблемы поведения встречаются у 3% всех девочек (Eme & Kavanagh, 1995; Webster-Stratton, 1996).

Хотя половые различия усиливаются в середине детства, они ослабевают или совершенно исчезают к 15 годам (McDermott, 1996; McGee, Feehan, Williams & Anderson, 1992). Усиление проблем поведения у девочек в подростковом возрасте связано в первую очередь с усилением скрытого неагрессивного антисоциального поведения (Zoccolilo, 1993). Например, Энн ворует, лжет и убегает из дома, но физически она не агрессивна. У мальчиков самые первые симптомы расстройства поведения — агрессия и воровство, тогда как у девочек — дурные поступки, связанные с сексом (Offord, Alder & Boyle, 1986). Антисоциальные девочки чаще других устанавливают взаимоотношения с антисоциальными мальчиками (Caspi, Elder & Bem, 1987), рано беременеют и у них в дальнейшем наблюдается широкий спектр расстройств, в том числе тревога, депрессия, и проявляется плохое воспитание (D. Е. Lewis et al., 1991; Serbin, Moskowitz, Schwartzman & Ledingham, 1991).

Хотя количественно различия между антисоциальными поступками мальчиков и девочек в подростковом возрасте снижаются, мальчики по-прежнему более склонны к насилию, чем девочки, на всем промежутке жизни, и они чаще девочек принимают участие в повторяющихся актах насилия (Chesney-Lind & Shelden, 1992; McGee et al., 1992; Robins, 1991).

<Девочки чаще мальчиков используют косвенные формы агрессии, например, сплетни.>

Однако это не означает, что девочки не жестоки. Около 45% женщин совершают, по крайней мере, один акт насилия (по сравнению с 65% мужчин). К сожалению, способность к насилию становится одинаково возможным недостатком как мальчиков, так и девочек.

Точные причины гендерных отличий в антисоциальном поведении неизвестны. Предполагалось, что девочки могут более легко входить в контакт, чем мальчики, так как у них более развитые навыки коммуникации и выше уровень эмпатии и сдерживающий контроль в более молодом возрасте (Keenan & Shaw, 1997; Kochanska et al., 1994; Kochanska, Murray & Coy, 1997). Гендерные отличия могут быть также результатом того, что существуют дефиниции, в соответствии с которыми физической агрессии придается большое значение и гораздо меньшее значение имеют менее физически агрессивные формы антисоциального поведения, свойственного девочкам (Crick, Bigbee & Howes, 1996). Девочки, когда рассердятся, чаще мальчиков применяют косвенные формы агрессии, такие как вербальные оскорбления, сплетни, насмешки, остракизм, угрозы порвать дружбу, сведение счетов или помощь третьего лица (Bjorkqvist & Niemela, 1992; Crick et al., 1996). Кроме того, девочки чаще мальчиков расстраиваются из-за агрессивных социальных взаимодействий (Crick, 1995). По мере того как девочки переходят в подростковый возраст, их агрессивное поведение сдерживается установкой на принятие группы и присоединение, тогда как агрессия мальчиков по своей природе остается конфронтационной (Crick & Rose, 2000).

В антисоциальном поведении мальчиков и девочек, направляемых на курсы терапии, существует гораздо меньше отличий, чем у здоровых детей. Несмотря на то что мальчики и девочки с проблемами поведения в клиниках в равной степени проявляют агрессивность (Dishion & Andrews, 1995), девочки в клиниках проявляют больше отклонений по сравнению со своими сверстницами-одногодками, чем мальчики (Webster-Stratton, 1996; Zoccolilo, 1993). Это происходит из-за того, что мальчики, как правило, играют в более грубые игры, хулиганят, дерутся и не слушаются, в отличие от обычно послушных и уступчивых девочек (Achenbach, 1991a; Maccoby, 1986). Так как открытое антисоциальное поведение более распространено у мальчиков, их симптомы заметнее в юном возрасте и этим можно объяснить более раннее проявление проблем в их поведении. А поскольку у девочек антисоциальное поведение проявляется в раннем детстве не так ярко, то, чтобы с раннего детства отличить девочек с расстройствами поведения, требуется более низкий порог отклонений или другие диагностические критерии (Zoccolillo, 1993).

Девочки могут также проявлять различные проблемы приспособляемости, и развитие их антисоциального поведения происходит несколько иначе, чем у мальчиков (Wangby, Bergman & Magnusson, 1999). В одних случаях девочки начинают рано совершать плохие поступки, дружат с антисоциальными сверстниками, совершают преступления и употребляют наркотики в отроческом возрасте. В других случаях существует развитие по типу «отсроченное возникновение антисоциального поведения», характерное для девочек, которые несмотря на то что сталкиваются с многими факторами риска, влияющими на антисоциальное поведение в детстве (например когнитивным и нейропсихологическим дефицитом, разладом в семье), тем не менее начинают вести себя антисоциально только в отрочестве (Silverthorn & Frick, 1999).

У некоторых девочек рано начинаются менструации, и это косвенным образом усиливает антисоциальность их поведения, так как они чаще общаются с преступными сверстниками (Caspi, Lynam, Moffitt, Caspi, Belsky & Silva, 1992). Интересно, что раннее наступление месячных влияет на усиление преступности в первую очередь среди девочек, посещающих школы смешанного типа, а не школы для девочек. В школах с классами смешанного гендерного типа девочки сталкиваются с мальчиками, являющими пример антисоциального поведения и оказывающими на них давление, девочек, развившихся физически, мальчики побуждают вступать в раннюю сексуальную связь. Такой опыт может побудить к антисоциальному поведению тех девочек, которые имеют склонность к проявлению асоциальных поступков в компании мальчиков, а не девочек (Caspi et al., 1993).

Пути развития асоциального поведения

Долгосрочные исследования сильно продвинули наше понимание антисоциальных паттернов, позволив понять как общие закономерности развития, так и его вариативность (Loeber, Green, Lahey, Frick & McBurnett, 2000).

Общее направление в возникновении проблем поведения. На рис. 6.4 показан приблизительный порядок появления различных форм деструктивного и антисоциального поведения. Хотя существуют отдельные свидетельства, например, когда 9-месячного младенца исключали из детского сада за избиение других детей, ранние признаки проблем в поведении, как правило, не столь очевидны (Kazdin, 1995, стр. 27). Самые первые признаки асоциального поведения — это трудный темперамент в первые несколько лет жизни (проявление невропатии у детей. — Прим. науч. ред.). Трудный темперамент выражается в суетливости, раздражительности, нерегулярном сне и еде, расстройстве и фрустрации в ответ на новые события. Тем не менее, как мы уже говорили о расстройствах внимания и гиперактивности, хотя эти проявления предшествуют возникновению проблем поведения впоследствии, они не специфичны только для этого типа расстройств.

Дошкольный возраст

1) Трудный темперамент

2) Гиперактивность

3) Заметные проблемы в поведении / Агрессивность

Школьный возраст

4) Уход

5) Плохие взаимоотношения со сверстниками

6) Проблемы в учебе

7) Скрытые проблемы в поведении

Возраст отрочества

8) Связь с преступными сверстниками

9) Преступление (арест)

Рис. 6.4. Приблизительный порядок возникновения различных форм деструктивного и асоциального поведения с детства и в отрочестве (Loeber, 1990).

В дошкольный период и в начальной школе возможные неврологические нарушения могут вызвать у ребенка заметную гиперактивность по мере того как он приобретает способность двигаться и усиливается опасность оппозиционного и агрессивного поведения. Дошкольники с оппозиционно-демонстративным расстройством проявляют упрямство, у них случаются вспышки раздражительности, они обвиняют и досаждают другим и проявляют злобу — эти проблемы остаются стабильными на протяжении 2-5 лет (S. В. Campbell, 1990). Проблемы, связанные с дисциплиной и плохой саморегуляцией в раннем детстве, особенно когда они сопровождаются плохим воспитанием и высоким уровнем стресса, — яркие показатели того, что ребенок и в дальнейшем будет испытывать проблемы поведения (С. В. Cambell, Pierce, March, Ewing & Szumowski, 1994; S. B. Campbell, Shaw & Gilliom, 2000).

Большинство детей с проблемами поведения проявляют полиморфность поведенческих нарушений, со временем к их асоциальным поступкам прибавляются новые, а не просто повторяются старые. Плохие социальные навыки и социально-когнитивный дефицит часто сопровождают рано возникающее оппозиционное и агрессивное поведение, так что ребенок становится предрасположен к установлению плохих взаимоотношений со сверстниками, отвержению сверстниками и социальной изоляции. С поступлением в школу проблемы импульсивности и внимания могут привести к возникновению затруднений в чтении и академической неуспеваемости. Скрытые проблемы поведения, такие как прогулы или злоупотребления наркотиками, также начинают возникать во время учебы в начальной школе и усиливаются в раннем отрочестве. В возрасте с 8 до 12 лет начинает возникать такое поведение, как драки, хулиганство, поджоги, вандализм, жестокое отношение к животным и людям, акты воровства.

Во всех культурах проблемы поведения чаще возникают в отрочестве, чем в детстве. Преступное поведение резко усиливается в средней поре отрочества, достигает пика в возрасте 17 лет, затем так же резко идет на убыль в конце отрочества и ранней зрелости (Hirschi & Gottfredson, 1983). Отрочество характеризуется ростом связи с оппозиционными сверстниками, когда после того как подростков арестовывают или повторно арестовывают и они начинают нести уголовную ответственность. В возрасте от 12 до 14 лет особенно часто трудные подростки злоупотребляют наркотиками, совершают такие проступки, как злоупотребление наркотиками, сексуальные нападения, разрушение собственности, побег из дома, прогулы, мошенничество, грабежи и взломы. К 18 годам многие дети с расстройством поведения уже проявляют признаки антисоциальности — в том числе злоупотребляют наркотиками, прибегают к опасному сексу, усваивают опасные привычки в вождении автомобилей, заводят себе преступных друзей и оказываются без работы (Moffitt et al., 1996).

Означает ли такой ход развития, что каждый ребенок с проблемами поведения становится преступным подростком? Очевидно, нет. Последовательность на диаграмме рис. 6.4 иллюстрирует максимальное развитие проблем поведения, начинающееся в раннем возрасте и продолжающееся в отрочестве. Хотя некоторые дети достигают такого максимального развития антисоциальных паттернов, другие прекращают вести себя антисоциально в юном возрасте, у третьих подростков может не возникать никаких трудностей до отроческого возраста, и не все дети полностью проявляют все описанные проблемы. Это приводит нас к двум важным мыслям об общем развитии. Как показано на рис. 6.5, лишь очень ограниченное число детей проявляет стабильный паттерн антисоциального поведения на протяжении всей своей жизни, а большинство этого не делает.

Рис. 6.5. Изменение распространенности участия в антисоциальном поведении на протяжении всей жизни (Moffitt, 1993a).

Две линии поведения. Существует столько же путей развития асоциального поведения, сколько есть на свете детей. Тем не менее множество данных свидетельствует о том, что есть два общих пути развития: путь асоциального развития на протяжении всей жизни и путь, ограниченный подростковым возрастом (Caspi & Moffitt, 1995; Moffitt et al., 1996).

Линия поведения, сохраняющаяся в течение жизни (life-course-persistent path), наблюдается приблизительно у 7% детей и характерна для тех, кто участвует в асоциальном поведении с раннего возраста и продолжает вести себя также и будучи взрослым. Эти подростки могут «кусаться и пинаться в 4 года», красть и прогуливать в 10, продавать наркотики и красть машины в 16, совершать грабежи и изнасилования в 22 года и мошенничество и насилие над детьми в 30» (Moffitt, 1993a, стр. 679). У таких детей характер остается неизменным, но способ выражения меняется на протяжении развития у ребенка, по мере того как появляются новые «возможности» его выразить (Patterson, 1993). У детей с этой линией поведения антисоциальность возникает довольно рано, потому что незначительный нейропсихологический дефицит может помешать им развить язык, память и самоконтроль, и все это приводит к когнитивной задержке и формированию трудного темперамента к 3-м годам или даже раньше. Этот дефицит повышает уязвимость ребенка к антисоциальным явлениям в социальной среде, например, к оскорблениям и плохому воспитанию, а это ведет к оппозиционному поведению и возникновению проблем (Moffitt, 1993a).

Только около половины детей, проявляющих ранние асоциальные тенденции, в дальнейшем участвуют в серьезных преступлениях в подростковом возрасте. Эти тинейджеры чаще всего совершают жестокие преступления и уходят из школы. Такие подростки в разных ситуациях проявляют себя последовательно одинаково, например они лгут дома, воруют в магазинах и обманывают в школе. Вступив в пору ранней зрелости, им трудно установить устойчивые отношения, они проявляют недоверие к окружающим, агрессивное доминирование и импульсивность. После периода отрочества у таких людей редко случается полное и спонтанное «выздоровление», оно наблюдается только у 6% молодых подростков. Такой паттерн поведения сохраняется в течение жизни и лишь укрепляется, а последствия антисоциальных поступков аккумулируются. Например, из-за плохого самоконтроля и ограниченности интеллекта человек порой принимает имеющие тяжелые последствия решения. Так подросток может бросить школу или начать злоупотреблять наркотиками, а это поведение еще больше ограничивает его возможности в дальнейшей жизни (Caspi & Moffitt, 1995).

Линия поведения, ограниченная отрочеством (the adolescent-limited path), характерна для подростков, чье антисоциальное поведение начинается в период полового созревания и продолжается в отрочестве, но потом прекращается в период ранней зрелости (Farrington, 1986). Около 30% подростков попадают в категорию асоциального развития, ограниченного отрочеством (Hamalainen & Pulkkinen, 1996; Moffitt et al., 1996). По этому пути идет большинство молодых нарушителей закона, чье асоциальное поведение ограничивается, в основном, периодом отрочества и юности. Такие подростки проявляют менее крайние формы асоциальной активности, чем те, кто формирует длительные асоциальные паттерны, они реже уходят из школы и сильнее привязаны к семье. Преступная деятельность на пути асоциального развития, ограниченного отрочеством, часто связана с временными ситуативными факторами, особенно влиянием сверстников. Поведение таких подростков непоследовательно в разных ситуациях — они могут употреблять наркотики или воровать с друзьями, при этом следуя прочим социальным нормам и хорошо учась в школе.

Марк: Зов предков.

Я вырос в очень бедной семье. Моя мама всегда жила на социальное пособие и у нас никогда ничего не было. Как только мне исполнилось, кажется, лет 11, я стал интересоваться ребятами, нарушавшими правила. Я, бывало, смотрел, что они делали, что у них было. Там был один парень, куривший травку.. Он спрыгивал с деревьев как будто супермен, и все такое. Я смотрел на него и говорил «вот таким я хочу быть»... Он был для меня образцом для подражания (adapted from Goldentyer, 1994).

Марк присоединился к подростковой банде, когда ему исполнилось 13 лет. Через два года, после ряда арестов и четырех сроков в исправительной колонии, Марк разочаровался в банде и ему удалось изменить свой образ жизни. Теперь ему 17 и он работает в церкви и помогает другим молодым людям, таким же как и он сам (Goldenteyer, 1994).

Привлекательность запрещенных подростку привилегий взрослого, таких как употребление алкоголя, вождение машины или занятия сексом, могут мотивировать некоторых из них, даже не проявляющих признаков антисоциальности, совершать антисоциальные поступки в период наступления подросткового возраста. Эти подростки могут наблюдать за своими сверстниками, которые уже ведут устойчиво асоциальный образ жизни, получая желанные привилегии взрослых нечестными средствами, и начинают подражать им. В конце концов, когда они получают доступ к привилегиям взрослых, то перестают нарушать закон, прибегают к более адаптивному и просоциальному поведению и вновь возвращаются к ценностям, усвоенным ими раньше (Moffitt, Lynam & Silva, 1994).

Некоторые подростки с антисоциальным развитием, ограниченным периодом отрочества, отказываются от своих прежних привычек, когда им уже далеко за 20. Такое постоянство зачастую приводит к западне, когда после асоциальных поступков перед молодым человеком захлопываются все двери и он не может получить хорошую работу, высшее образование или привлечь партнера противоположного пола, который мог бы его поддержать. Самый распространенный тип западни — это незапланированное материнство (отцовство), исключение из школы, зависимость от наркотиков или алкоголя, инвалидность вследствие увечий, безработица, нерегулярная черная работа, ухудшение отношений в семье, заключение в тюрьму, плохая репутация и преступный образ Я (Moffitt et al., 1994).

Основываясь исключительно на асоциальных поступках подростка, нельзя сделать вывод о том, каким именно путем он идет — путем антисоциального развития, ограниченного периодом отрочества, или путем антисоциального развития на протяжении всей жизни. На это не могут указать ни самоотчеты, ни официальные сведения о нарушениях закона, ни преступность сверстников, злоупотребление наркотиками и алкоголем, рискованные занятия сексом или опасное вождение автомобиля. Тем не менее эти две группы легко разграничить, если мы рассмотрим более длительный период времени и учтем различия в темпераменте, склонность к жестокости и психопатию (Moffitt, 1993a).

Прогнозирование пожизненного антисоциального развития и ограниченного во времени антисоциального развития помогает нам понять, почему взрослое антисоциальное поведение почти всегда предваряется асоциальным поведением в детстве, тогда как большинство асоциальных подростков не становятся асоциальными взрослыми (Robins, 1978). На пороге ранней зрелости дороги подростков с пожизненным и ограниченным социальным развитием расходятся. У подростков с развитием пожизненного асоциального поведения образ жизни и поведение остаются стабильными, а у подростков с ограниченным во времени асоциальным развитием поведение меняется (Dishion, Andrews & Crosby, 1995).

Последствия антисоциального поведения в зрелости

Число нарушителей в возрасте сразу после 20 лет уменьшается приблизительно наполовину и почти 85% прежних преступников к 30 годам перестают нарушать закон (Caspi & Moffitt, 1995). Эта общая взаимосвязь между возрастом и преступностью применима как к мужчинам, так и к женщинам разных западных наций для большинства типов преступлений в недавние периоды истории (Caspi & Moffitt, 1995). Однако результат развития взрослых зависит от типа и разнообразия проблем поведения в детстве и отрочестве в сочетании с рядом факторов риска и защищающих факторов в самом ребенке, в семье и обществе (Kokko & Pulkkinen, 2000). Порой, даже когда антисоциальное поведение в зрелом возрасте снижается, дизадаптивный стиль общения может сохраняться и способствовать возникновению проблем в семье, со здоровьем и трудностей на работе.

Многие дети с проблемами поведения, в особенности дети, чье поведение остается антисоциальным на протяжении длительного периода времени, в зрелости становятся преступниками, у них возникают эмоциональные проблемы, они плохо приспосабливаются в обществе, у них ухудшается здоровье, их работа непродуктивна и они плохо справляются с воспитанием собственных детей. Взрослые с агрессивными наклонностями, как правило, не продвигаются вверх по социальной лестнице, беспорядочно меняют работу. Причиной может оказаться как низкий уровень навыков, так и проблемы в налаживании отношений с коллегами на работе и начальниками. В зрелом возрасте люди с проблемами поведения чаще разводятся и чаще выбирают партнеров с антисоциальными характеристиками. Одно дополнительное исследование взрослых женщин, имевших проблемы поведения в подростковом возрасте, обнаружило, что и в более зрелом возрасте у этих женщин эти проблемы сохраняются. У большинства из них возникают депрессивные и тревожные расстройства, 6% умерли насильственной смертью, многих исключили из учебных заведений, одна треть забеременела до 17 лет, половина повторно арестовывалась и многие из них страдали от серьезных заболеваний (Zoccolillo & Rogers, 1991, 1992).

Возникновение проблем в поведении на протяжении жизни графически представлено на рис. 6.6 «Сорная трава».

Корни

Темперамент ребенка

Стрессоры

Асоциальные родители

Родители - алкоголики или наркоманы

Неопытные бабушка и дедушка

Плохая дисциплина и мониторинг

Стадия 1

Антисоциальный ребенок

Низкая самооценка

Стадия 2

Отвержение родителей

Отвержение сверстников

Депрессивное настроение

Плохая успеваемость

Стадия 3

Помещение в исправительные или лечебные учреждения

Группа сверстников с поведением отличающимся от нормы

Преступность

Употребление наркотиков или алкоголь

Стадия 4

Хаотическая занятость и карьера

Распад брака

Рис. 6.6. Сорная трава: естественный рост проблем в поведении на протяжении всей жизни (Patterson et al, 1992).

Итоги раздела

- Предполагаемая распространенность расстройств поведения составляет около 2-6% всех детей. Распространенность оппозиционно-демонстративных расстройств, по крайней мере, в два раза выше и составляет в среднем 12%.

- В детстве проблемы поведения в 3 или в 4 раза чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек. Это различие ослабляется или полностью исчезает к 15 годам, главным образом, благодаря усилению скрытого неагрессивного антисоциального поведения у девочек.

- Существует общий для всех процесс развития антисоциального поведения от трудного темперамента в раннем детстве и гиперактивности до оппозиционного и агрессивного поведения с возникающими впоследствии социальными проблемами, затруднениями в школе, хулиганством в подростковом возрасте и преступным поведением в зрелости.

- Линия поведения, сохраняющаяся в течение жизни, свойственна детям с проявлением антисоциального поведения на ранних стадиях развития, которые продолжают так поступать и в зрелости.

- Путь, ограниченный отрочеством, характерен для подростков, чье антисоциальное развитие начинается в возрасте, близком к половому созреванию, и продолжается в отрочестве, и кто позже отказывается от этого поведения в ранней зрелости.

- Значительное число детей с проблемами поведения продолжают испытывать проблемы и в зрелом возрасте, в том числе совершают преступления, у них возникают психиатрические отклонения, они плохо приспосабливаются в обществе, у них портится здоровье, им трудно найти работу, они не справляются с воспитанием своих собственных детей.

Причины

Когда речь заходит о проблемах поведения, то нельзя найти простых или однозначных причин. Возьмем пример братьев Вайдеман — один брат Джон Эдгар, известный писатель, автор бестселлера Brothers and Keepers («Братья и хозяева»), а второй брат Робби отбывает тюремное заключение за убийство. Как можно объяснить такие резкие отличия между братьями, воспитывавшимися в одной и той же семье? Вызваны ли они различиями в наследственности, нейробиологическом функционировании, трудными родами, темпераментом, умственным развитием, опытом жизни в семье, влиянием сверстников, проблемами в школе или, как это бывает чаще всего, сочетанием этих факторов?

В прошлом подходы к решению проблем поведения касались в основном агрессии детей и связывали ее с какой-нибудь одной причиной, например: агрессивными тенденциями, фрустрацией, плохими ролевыми моделями, подкреплением или дефицитом социального опыта. Тем не менее большинство этих объяснений, описывающих какую-то одну главную причину можно подвергнуть сомнению. Например, не все дети ведут себя агрессивно, как это могла бы предсказать теория агрессивного драйва, и фрустрация порой ведет к сотрудничеству, а не агрессии. Кроме того, теории, выдвигающие одну причину, не очень эффективно предсказывают, почему выраженность и тип агрессивного поведения меняются в зависимости от возраста ребенка и ситуации (Patterson, 1996). Хотя каждая теория, выдвигающая единственную причину, указывает на потенциально важную причину, ни одна теория не объясняет все формы антисоциального поведения (Tremblay, 2000).

Далее мы рассмотрим несколько предполагаемых причин проблем поведения. Хотя для того чтобы пользоваться простыми понятиями, мы исследуем их по отдельности, вспомним, что проблемы поведения у детей лучше всего объясняются многочисленными причинами или факторами риска и предупреждающими факторами, играющими роль в процессе транзакций в течение некоторого периода времени (Hinshaw & Anderson, 1996). Как показано на рис. 6.7, современные психологи рассматривают проблемы поведения как результат взаимодействия между ребенком, семьей, обществом и культурными факторами (Lahey, Waldman & McBurnett, 1999; Shaw, Bell & Gilliom, 2000).

Факторы влияющие на детей:

1) Отношения

- Родители

- Взрослые/Воспитатели

- Братья и сестры

- Расширенная семья

- Сверстники

2) Обстановка

- Дом

- Соседи

- Школы

- Школьный класс

- Школьная игровая площадка

- Общественный парк

- Работа

- Активность/Организация

3) Окружение

- Семья и источники воспитания

- Школьная политика

- Культурные традиции

- Этническое меньшинство/Статус

- Средства массовой информации

- Экономические условия

- Занятость/Ресурсы

- Плотность населения

- Война/Мир

Рис. 6.7. Структура причин проблем поведения. (Источник: Dishion et al, 1995).

Генетические влияния

Распространенность агрессивного и антисоциального поведения у людей и тот факт, что подобное поведение встречается в некоторых семьях на протяжении нескольких поколений, говорит о важном значении генетического влияния. Хотя проблемы поведения не передаются по наследству, биологически наследуемые черты, такие как трудный темперамент или импульсивность, могут предрасположить детей к развитию этих паттернов поведения.

Очевидно, некоторые дети с рождения предрасположены к импульсивности, переменам настроения, недостаточной настойчивости в разрешении проблем, беспокойству, негативизму и чувствительности к стрессу (Caspi, Henri, McGee, Moffitt & Silva, 1995). В отдельных исследованиях обнаруживается связь между трудным темпераментом в юности и риском развития проблем в поведении впоследствии (Sanson & Prior, 1999). Трудный темперамент в 6 месяцев, как было показано, определяет внешние проблемы в возрасте среднего детства (Bates, Bayles, Bennett, Ridge & Brown, 1991). Беспокойное, импульсивное и эмоционально неустойчивое поведение в возрасте 3-х лет отличает подростков с антисоциальными расстройствами от проявляющих другие виды расстройств или не проявляющих расстройств вообще (Caspi et al., 1995; J. L. White, Moffitt, Earls, Robins & Silva, 1990). Другие исследования обнаружили, что детский темперамент, включающий, в частности, импульсивность, рискованное поведение и недостаток концентрации, ведет к насилию и жестоким преступлениям в конце подросткового возраста и в зрелости (В. Henry, Caspi, Moffitt & Silva, 1996).

Исследования приемных детей и близнецов подтверждают значимость генетического влияния, при этом около половины разного рода отклонений, связанных с антисоциальностью, можно отнести на счет наследственности (Mason & Frick, 1994). Тем не менее, как мы будем обсуждать дальше, сила влияния генетических факторов на антисоциальное поведение различается у взрослых, подростков и детей. Кроме того, генетическое влияние на открытые формы антисоциального поведения, такие как агрессия, сильнее, чем на скрытые акты, такие как воровство и ложь (Edelbrock, Rende, Ploinin & Thompson, 1995).

Исследования приемных детей и близнецов подтверждают роль генетического влияния на агрессивное поведение и преступность у взрослых (Di-Lalla & Gottesman, 1989; Tellegen et al., 1988). Оказывается, что дети, усыновленные при рождении, которые к зрелости приобрели антисоциальное расстройство личности или злоупотребляющие наркотиками, находятся под влиянием биологических, а не приемных родителей (Cadoret, Yates, Troughton, Woodworth & Stewart, 1995a, 1995b). Уровни соответствия преступности у взрослых монозиготных и дизиготных близнецов сильно отличаются, так что нельзя предположить, что на них не влияет генетика (Raine, 1993).

У подростков средние уровни соответствия преступности составляют около 85% для монозиготных близнецов и 70% для дизиготных близнецов соответственно. (DiLalla & Gottesman, 1989; Raine, 1993). Это сходство в уровне соответствия предполагает, что влияние окружающей среды ослабляет влияние генетических факторов на агрессивное и антисоциальное поведение в подростковом возрасте (Rowe, Almeida & Jacobson, 1999). Так как исследования несовершеннолетних преступников объединяют вместе подростков с устойчивой антисоциальностью, сохраняющейся на протяжении всей жизни, и подростков, чье антисоциальное поведение ограничивается подростковым возрастом, остается неясным различие в роли генетических факторов для обеих групп (Gottesman & Goldsmith, 1994; Raine, 1993). Однако обнаружилось, что дети с устойчивым паттерном антисоциального поведения в два раза чаще обладают соответствующей наследственностью, создающей фактор риска, чем дети с паттерном антисоциального поведения, ограниченного подростковым возрастом (Frick & Jackson, 1993).

Исследования детей-близнецов показали еще менее последовательную картину генетического влияния, при этом наследственные факторы широко варьировались (Plomin, Nitz & Rowe, 1990). Таким образом, хотя и обнаружилось, что генетические факторы влияют на некоторые характеристики детей, связанные паттернами антисоциальности, роль генетического влияния в детстве требует дальнейшего изучения (Caspi & Moffitt, 1995).

В целом исследования приемных детей и близнецов предполагают, что генетические факторы влияют на антисоциальное поведение в течение всей жизни, также как и факторы окружающей среды. Исследования, однако, не указывают механизмы, посредством которых происходит этот процесс. Вполне вероятно, что генетическое влияние способствует развитию трудного темперамента, импульсивности и нейропсихологического дефицита, создает антисоциальную предрасположенность, делающую вероятность антисоциального поведения выше у тех, кто склонен к таким тенденциям в поведении, чем тех, кто к этому не склонен (Eme & Kavanaugh, 1995; Gottesman & Goldsmith, 1994).

Предполагается, что у антисоциальных личностей, особенно у людей с психопатией, формируется установка на вознаграждение (reward dominance) — тенденция, которая заставляет их стремиться к вознаграждениям больше, чем других (В. S. O'Brien & Frick, 1996). Выраженность этой установки у людей с проблемами поведения связывалось с изменениями в головном мозге. Считается, что люди с импульсивными расстройствами (с зависимостями и компульсивными расстройствами, такими как алкоголизм, злоупотребление наркотиками, курением и ожирением) страдают от синдрома «недостатка вознаграждения». Они, вероятно, обладают биохимической неспособностью извлекать удовольствие из обычных, повседневных действий, что заставляет их постоянно искать стимулы для получения вознаграждений (К. Blum, Cull, Braverman & Comings, 1996). Предполагается, что генетическое отклонение связано с модификацией рецепторного гена допамина D2. Это генетическое отклонение в значительной степени наблюдалось у подростков с диагнозом патологической склонности к насилию (Blum et al., 1996). Изучение этой и других возможных генетических мутаций должно помочь нам лучше понять нейробиологические механизмы, связанные с проблемами поведения у детей (Brunner, Nelen, Breakfield, Ropers & Van Oost, 1993).

Нейробиологические факторы

Грей (Gray, 1987) предположил, что паттерны поведения человека связаны с двумя подсистемами головного мозга, — системой активации поведения или системой вознаграждения и системой торможения поведения, при этом каждая из подсистем обладает отдельными нейроанатомическими областями и нейротрансмиттерами (McBurnett, 1992; Quay, 1993) Система активации поведения (САП) (Behavioral activation system) активизирует поведение в ответ на сигналы вознаграждения и отсутствия наказания. Система торможения поведения (СТП) (Behavioral inhibition system), наоборот, вызывает тревогу и торможение поведения в новых условиях, вырабатывает врожденные стимулы страха и сигналы о невознаграждении или наказании. Таким образом, специфические паттерны поведения возникают из относительного баланса или дисбаланса этих двух нервных систем. Можно сравнить САП с педалью газа, а СТП с тормозами — некоторые люди чаще нажимают на одно, чем на другое.

Предполагается, что антисоциальные паттерны поведения возникают из-за того, что система активации поведения становится слишком активной, а система торможения наоборот — недостаточно активной, и этот паттерн определяется в основном генетической предрасположенностью (Quay, 1993). Когда система активации поведения гиперактивна, то у детей с проблемами поведения усиливается чувствительность к вознаграждениям (O'Brien & Frick, 1996). Кроме того, они не реагируют на наказание и продолжают реагировать в условиях отсутствия вознаграждения — такие паттерны последовательно проявляются при недостаточно активной системе торможения поведения.

У подростков с диагнозом расстройства поведения с ранними симптомами агрессивного поведения также возникает:

- низкая степень психофизиологического и/или коркового возбуждения (Magnusson, 1988).

- низкая автономная реактивность (Pennington & Ozonoff, 1996).

Низкая реактивность возбуждения и спонтанная реактивность у детей с проблемами поведения может привести к тому, что они плохо усваивают обычные приемы социализации, такие как предупреждение или порицание, и плохо реагируют на наказание, что в свою очередь порождает общий паттерн недостаточно приемлемого поведения, неспособность выработать страх, чтобы не вести себя антисоциально, кроме того, такие дети недостаточно сознательны. Большинство детей реагируют на дисциплину и наказание, вследствие чего антисоциальность их поведения ослабляется. Часто у детей с проблемами поведения происходит совершенно обратное явление — они усиливают свое антисоциальное поведение, когда их наказывают, и ведут себя еще более вызывающе.

Другие данные исследований также позволяют сделать вывод о роли нейробиологических факторов в проблемах поведения (Lahey, Hart, Pliszka, Applegate & Mcburnett, 1993; McBurnett & Lahey, 1994; Quay, 1993).

- Дети с проблемами поведения обладают несколько более высоким уровнем факторов риска в неврологическом развитии, в частности, они рождаются в процессе трудных родов или с закрытыми травмами головы.

- Воздействие в детстве свинца и нейротоксинов, нарушает способность детей сдерживать импульсивное поведение и приводит к более высокому уровню проблем в поведении в раннем отрочестве (Needleman, Reiss, Tobin, Biesecker & Greenhouse, 1996).

- Дети с проблемами поведения проявляют нейропсихологический дефицит, как предполагается, в результате более низкого коэффициента умственного развития, особенно вербального развития и исполнительных функций (Moffitt & Lynam, 1994).

- Данные о взаимосвязи влияния сексуальных гормонов, например между уровнем тестостерона и агрессией, — непоследовательны, уровень тестостерона сильнее коррелирует с реактивной, чем с неспровоцированной формой агрессии (McBurnett & Lahey, 1994; Olweus, 1987).

В целом низкий уровень коркового возбуждения и автономной реактивности, по-видимому, играет центральную роль в раннем проявлении расстройств поведения.

Социально-когнитивные факторы

Связь между мышлением детей и их агрессивным поведением рассматривается с нескольких точек зрения. Некоторые методы уделяют внимание незрелым формам мышления, таким как эгоцентризм или недостаточный учет перспектив (Selman, Beardslee, Schultz, Krupa & Podorefsky, 1986; Selman et al., 1992). Другие подходы уделяют внимание когнитивным недостаткам, таким как неспособности ребенка использовать вербальные средства, чтобы регулировать поведение (Meichenbaum, 1977), или случаям, когда у детей возникают когнитивные искажения, например, когда они интерпретируют нейтральное событие как акт намеренной враждебности (Crick & Dodge, 1994).

Крик и Додж (Crick & Dodge, 1994) представили наиболее тщательно разработанную социально-когнитивную теорию, объясняющую поведение социально-агрессивных мальчиков. В их модели предполагается, что серия мыслительных процессов возникает во время соответствующих социальных взаимодействий и отсутствует или искажается во время нецелесообразных социальных взаимодействий. Мышление и поведение агрессивных детей в социальных ситуациях оказывается недостаточным в одном или нескольких шагах, описанных в табл. 6.4. Эта модель также учитывает обратную связь между навыками детей по обработке информации в определенных социальных ситуациях и их «базой данных» о социальных схемах, воспоминаниями, знанием и культурными ценностями или правилами (Crick & Dodge, 1994). Контакт родителей и детей и качество первой привязанности ребенка вносят важный вклад в эту базу данных. Эта модель также учитывает влияние похвал/реакций сверстников и эмоциональных процессов как определяющих факторов социальной приспособленности.

Таблица 6.4. Формы мышления и поведения агрессивных детей в социальных ситуациях

Шаг 1: Кодирование — поиск и сосредоточение внимания на постоянном стимуле.

Агрессивные дети используют меньше информации, для того чтобы принять решение. Когда они делают вывод и разрешают межличностную ситуацию, им требуется меньше информации о событии, прежде чем начать действовать (Slaby & Guerra, 1988)

Шаг 2: Интерпретация — извлечение смысла из информации, привлекшей внимание Агрессивные дети приписывают враждебные намерения двусмысленным событиям Шаг 3: Поиск реакции — зарождение альтернативы реакции

Агрессивные дети формируют меньше реакций и они более агрессивны, эти реакции включают меньше знания о разрешении социальных проблем

Шаг 4: Реакция решения — выбор специфической реакции

Агрессивные дети чаще выбирают агрессивные решения

Шаг 5: Исполнение - осуществление самой подходящей реакции

Агрессивные дети пользуются более слабой вербальной коммуникацией и нападают физически.

Семейные факторы

Я убежден, что причина роста преступности — в родителях, которые или слишком беззаботны или слишком заняты своими собственными развлечениями, чтобы уделить достаточно времени, участия и заинтересованности в своих детях.

Дж. Эдгар Гувер, бывший директор ФБР, The New York Times, декабрь 6, 1947

Возможными причинами антисоциального поведения детей считались разного рода семейные факторы, в том числе плохая дисциплина, недостаточное наблюдение родителей за детьми, супружеский конфликт, семейная изоляция и насилие дома (DeKlyen, Speltz & Greenberg, 1998; Loeber, Drinkwater, et al., 2000; Reese et al., 2000). Хотя связь между семейными факторами и проблемами в поведении четко установлена, природа этой связи и возможная причинная роль семейных факторов по-прежнему обсуждаются (Deater-Deckard & Dodge, 1997).

Трудности в семье связаны с развитием и расстройств поведения, и оппозиционно-демонстративного расстройства, при этом гораздо большее влияние семья оказывает на расстройства поведения, чем на возникновение оппозиционно-демонстративного расстройства. Кроме того, семейные проблемы играют более значимую роль для детей с длительным и устойчивым паттерном антисоциального поведения, чем для детей с антисоциальным поведением, ограниченным отрочеством (Lahey et al., 1992). Сочетание индивидуальных факторов риска (например трудного темперамента) и серьезного недостатка в навыках семейного общения объясняет наиболее устойчивые и серьезные формы антисоциального поведения (Caspi & Moffitt, 1995).

Влияние семьи сложным образом связано с антисоциальным поведением детей, и его нельзя понять вне зависимости от личности самого ребенка и окружающей среды. Например, жестокое обращение — сильный фактор риска для агрессивного поведения впоследствии. Одна из причин этой связи, как кажется, это недостаток в социальной информации ребенка, являющийся результатом жестокого обращения (Dodge, 1991; Dodge, Pettit, Bates & Valente, 1995).

Еще один пример — это влияние супружеского конфликта на агрессивное поведение детей. Сюда входят отсутствие родителей и негативное отношение к ребенку (Webster-Stratton & Hammond, 1999), или то, как ребенок интерпретирует конфликт между родителями (Grych & Finchman, 1993), и/или индивидуальные и демографические факторы (Emery, Waldron, Kitzmann & Aaron, 1999). Другие условия, связанные с супружеским конфликтом или разводом, такие как стресс, депрессия, потеря контакта с одним из родителей, финансовые трудности и более сильная ответственность дома могут также влиять на антисоциальное поведение (Emery, 1999).

Мать Ника рассказывает:

«Ник ударил соседского ребенка доской по голове; ребенку пришлось зашивать рану. Затем Ник. убил котенка, прыгнув на него со своей кровати. Я вышла из себя, сказала, что ненавижу его, я схватила его за щеку и слишком сильно ущипнула. Я не знала, что делать» (Colapino, 1993, стр. 150).

Агрессивное, жестокое поведение Ника вызвало сильную реакцию у окружающих и злую и резкую реакцию его матери. Для понимания роли семьи в асоциальном поведении важно усвоить понятие реципрокного воздействия (reciprocal influence), когда детское поведение и само обусловлено, и влияет на поведение других членов семьи. Негативное воспитание может привести к антисоциальному поведению, но такая практика может быть также реакцией на трудное, оппозиционное и агрессивное поведение, проявляемое детьми с проблемами в поведении (Lytton, 1990).

В интересном исследовании реципрокного воздействия матерей мальчиков с расстройством поведения и мальчиков из контрольной группы попросили пообщаться с их собственными сыновьями, соответственно, — с мальчиком с расстройством поведения, и с мальчиком из контрольной группы (Anderson, Lytton & Romney, 1986). Для поддержания воздействия родитель—ребенок, всех матерей попросили вести себя более требовательно и негативно при взаимодействии с ребенком, страдающим от расстройства поведения. Тем не менее матери мальчиков с расстройством поведения реагировали на своих сыновей наиболее негативно, так что из их поведения можно было сделать вывод о том, что негативное взаимодействие с их ребенком также играет важную роль в его проблемах. В контексте постоянного развития и взаимодействия взаимное влияние — наиболее точный способ описать взаимодействие между влиянием семьи и асоциальным поведением. Мы должны также учесть возможность того, что некоторые аспекты окружения в семье можно связать с антисоциальным поведением в детстве как результатом общей генетической предрасположенности, которая ведет к определенным паттернам поведения (Frick & Jackson, 1993).

Теория принуждения. Теория принуждения (coercion theory) Джеральда Паттерсона утверждает, что взаимодействие между родителями и детьми создает почву для развития антисоциального поведения (Pattersoni 1982; Patterson et al., 1992). Этот процесс возникает в последовательности четырех ступеней избежания и обусловливания, когда ребенок узнает, как использовать все более интенсивные формы вредного поведения, чтобы избежать и уклониться от нежелательных родительских требований. Принуждающее взаимодействие родителя и ребенка описанное во врезке 6.3 начинается, когда мать видит, как ее сын Поль, не успевающий в школе, смотрит телевизор, вместо того чтобы делать свою домашнюю работу. Эти принуждающие паттерны взаимодействия родителей и детей состоят из уже хорошо отработанных действий и реакций, как правило, не осознающихся членами семьи. Этот процесс называется ловушкой подкрепления (reinforcement trap), потому что со временем принуждающие члены семьи оказываются в ловушке последствий собственного поведения. Например, матери асоциальных детей в 8 раз реже давали принудительные команды, чем матери детей без проблем (Patterson et al., 1992).

Врезка 6.3

Принуждающее взаимодействие родителей и детей: четырехшаговая последовательность избегания и обусловливания

Шаг 1: Мать Поля, повысив голос, ругается: «Почему ты сидишь перед телевизором в то время, когда должен делать домашнее задание?»

Шаг 2: Поль ворчливо огрызается: «Школа утомляет, мои учителя — тупицы, у меня нет никакого домашнего задания». Возражения Поля имеют целью непосредственно наказать мать за ее ругань, и со временем она станет прикладывать меньше усилий к тому, чтобы проследить за домашней работой сына и его проблемами в школе.

Шаг 3: Мать Поля отказывается от своих требований к нему закончить работу и удовлетворяется ответом, что ему ничего делать не нужно. Она понижает голос и говорит: «В самом деле, миссис Смит всех усыпляет на уроках английского?» Отказ матери от требований выполнить домашнюю работу негативно подкрепляет возражения Поля и увеличивает вероятность того, что в следующий раз, когда она заговорит о домашнем задании, он снова будет с ней спорить. Со временем Поль, в свою очередь, может усилить негативную реакцию, начав кричать или бросаться вещами.

Шаг 4: Как только мать Поля отказывается от своих требований, Поль отказывается от контрнападений. Он перестает спорить и переходит к нейтральному или даже позитивному поведению и говорит: «Да, ты конечно, права насчет миссис Смит, мам. Трудно сидеть на ее уроках с открытыми глазами». Поль, прекратив свое вредное поведение, негативно подкрепляет мать и усиливает вероятность того, что она снова поступит так же в ответ на его возражения и протесты в будущем.

---

Взаимосвязь между качеством воспитания и проблемами в поведении, по-видимому, ослабляется, когда ребенок обладает грубым и неотзывчивым характером. Неэффективное воспитание, как обнаружилось в одном из исследований, связано с проблемами поведения только у детей без таких ярко выраженных черт (Wootton, Frick, Shelton & Silversthorn, 1997). Дети с безразлично-неэмоциональным стилем проявляли значительные проблемы в поведении, независимо от качества полученного воспитания. Взаимосвязь между воспитанием и проблемами в поведении может зависеть и от количества замечаний — и слишком суровая дисциплина и слишком мягкая может иметь противоположный эффект. Взаимоотношение между дисциплиной родителей и антисоциальным поведением детей может варьировать в зависимости от культуры семьи, эмоционального климата, в котором применяется наказание или замечание, и в более широком контексте взаимоотношений в зависимости от гендера родителя и ребенка (воспитание оказывается наиболее эффективным в паре одного и того же гендера (Deater-Deckard & Dodge, 1997).

Теории присоединения. Теории присоединения (attachment theories) указывают, что качество привязанности ребенка к родителям будет в конечном итоге определять его или ее идентификацию с родительскими ценностями, представлениями и стандартами. Устойчивые связи с родителями способствуют ощущению близости, общих ценностей и идентификации с социальным миром. Теория присоединения предполагает, что большинство детей воздерживаются от антисоциального поведения, поскольку они делают ставку на конформность.

Считается, что дети с проблемами в поведении проявляют слабую идентификацию с родителями и социальными стандартами. Даже когда такие дети уступают требованиям родителей, они так поступают из-за кажущейся угрозы их свободе или физической безопасности (Shaw & Bell, 1993). Когда таких угроз непосредственно перед ними нет, например, когда дети остаются без присмотра, то они чаще ведут себя антисоциально. Слабые связи с родителями могут побудить ребенка к дружбе со сверстниками-хулиганами, что, в свою очередь, провоцирует паттерны правонарушений и злоупотребления алкоголем и наркотиками (Elliott, Huizinga & Ageton, 1985; Elliott et al., 1989).

Исследования в целом подтверждают взаимосвязь между неустойчивой связью с родителями в детстве и антисоциальным поведением у детей в детстве и отрочестве (М. Т. Greenberg, DeKlyen, Speltz & Endriga, 1997; Rosenstein & Horowitz, 1996; Speltz, Deklyen & Endriga, 1991; Speltz, Greenberg & DeKlyen, 1999). Тем не менее еще неясно, может ли качество привязанности в этот период предсказать настоящую или будущую вариацию в остроте проблем поведения (Speltz, Deklyen & Greenberg, 1999). Вероятно, что на взаимосвязь между присоединением и антисоциальным поведением влияют многочисленные факторы, в том числе гендер ребенка, его темперамент и компетентность родителей.

Другие семейные проблемы

Джейк и Регги: Все против них.

Мать-одиночка с двумя мальчиками (в возрасте 2-х и 4-х лет) обратилась в клинику так как ее старший сын совершал жестокие и неконтролируемые агрессивные поступки, в том числе он бил, пинал и кусал своего младшего брата. Матери поставили диагноз клинической депрессии и, в период обращения в клинику, — риск совершения самоубийства. Ее приятель — отец этих двух детей. Он живет неподалеку и требует, чтобы она приходила к нему, так чтобы он мог встречаться с детьми. Во время этих визитов, он вовлекал ее в то, что она называла «вынужденным сексом» (то есть насилие), и требовал, чтобы дети оставались с ними и наблюдали. В принципе, мать могла бы отказаться от визитов. Однако приятель угрожал, что если она не подчинится, то он перестанет оплачивать содержание детей, заберет их, покончит с собой или придет к ней в дом и убьет ее и двух детей. Эти угрозы насилия были восприняты всерьез, так как ее приятель уже раньше арестовывался за нападение и угрозу о применении оружия (adapted from Kazdin, 1995, стр. 17).

Семейная нестабильность и стресс. Семьи с детьми с проблемами поведения зачастую характеризуются нестабильной семейной структурой с частыми изменениями в семье, в том числе сменой родителей, переменой места жительства и распадом семьи (Dishion, French & Patterson., 1995). Нестабильность в семье связана с возрастающим риском антисоциального поведения, плохой учебой, тревогой и депрессией, связью с оппозиционными сверстниками и арестом (Capaldi & Patterson, 1991; Henry et al., 1996; Kasen, Cohen, Brook & Hartmark, 1996). В большинстве случаев влияние разрыва в семье на антисоциальное поведение детей соотносится с сопутствующим разрыву конфликтом (Emery, 1999). В некоторых случаях антисоциальное поведение ребенка может влиять на нестабильность в семье и увеличить вероятность развода (Block, Block & Gierde, 1986).

Высокий уровень стресса в семье связан с негативным поведением ребенка дома, и семейный стресс может быть как причиной, так и результатом антисоциального поведения детей. Безработица, низкий социально-экономический уровень и многочисленные перемены в семье связаны, в частности, с ранним наступлением расстройств поведения (а не с расстройством поведения, которое начинается в отрочестве). Среди семейных стрессоров бедность наиболее ярко предсказывает расстройство поведения и высокий уровень преступлений (Pagani, Boulerice, Vitaro & Tremblay, 1999; Sampson & Lauritsen, 1994). Но что составляет «активный ингредиент» в связи между бедностью и антисоциальным поведением? В этом отношении оказываются важны нестабильность, перемена места жительства и нарушение в воспитании, связанные с бедностью (Dodge, Pettit & Bates, 1994 b; Elder, Robertson & Ardelt, 1994). Гипотеза усилителя (amplifier hypothesis) утверждает, что стресс может усиливать тенденцию к неприспособленности у родителей и таким образом нарушать общий процесс семейной жизни и ухудшать способность родителей поддерживать своих детей (Elder, Caspi & Van Nguyen, 1986; Conger, Ge, Elder, Lorenz & Simons, 1994).

Преступность и психопатология родителей. Агрессивные и антисоциальные тенденции наблюдаются в некоторых семьях в течение ряда поколений (Eron & Huesmann, 1990; Frick & Jackson, 1993). В действительности агрессия детей взаимосвязана с агрессией их родителей в том же возрасте (Huesmann, Eron, Lefkowitz & Walder, 1984). Родители антисоциальных детей чаще арестовываются, совершают правонарушения на дорогах и злоупотребляют наркотиками и алкоголем (Patterson, 1996). Антисоциальные личности, как правило, оказываются плохими родителями, особенно во время дисциплинарных столкновений, когда они проявляют раздражительный и взрывной стиль взаимодействия. Некоторые типы родительской психопатологии, такие как антисоциальное личностное расстройство, сильно связаны с расстройством поведения у детей (Faraone, Biederman, Keenan & Tsuang, 1991). Эта взаимосвязь особенно ярко прослеживается у отцов (Frick et al., 1992), так же как и зависимость между преступным поведением родителей и злоупотреблением наркотиками и алкоголем и асоциальными паттернами детей (Lahey, Piacentini et al., 1988). Как обнаружили исследователи, устойчивая связь между родительским асоциальным личностным расстройством и детскими асоциальными паттернами возникает независимо от того, сколько времени отец находится дома или насколько тесен контакт между отцом и ребенком (Tapscott, Frick, Wootton & Kruh, 1996). Что касается матерей, то когда они обладают качествами наигранной личности (отличаются повышенной эмоциональностью и стремятся обратить на себя внимание) или страдают от депрессии, то это приводит к антисоциальности детей, хотя данные этих исследований не столь последовательны, как данные об отцах (Patterson, 1996).

Антисоциальные семейные ценности могут непосредственно поощрять антисоциальное поведение у детей. Вот пример матери, к которой школьные учителя обратились с просьбой отвести ее сына в клинику, потому что он часто дерется и его отстраняют от занятий, а она объяснила, почему пропустила первый прием несколько месяцев назад:

Семья Джонсонов: Никогда ни в кого не стреляй на людях.

Мать принесла извинения за то, что не пришла на предыдущий прием, она указала, что не могла прийти раньше, потому что «нарушила семейное правило». Мать сообщила, что она и ее муж и ряд их родственников имели привычку часто стрелять друг в друга (из пистолета). Однако у них было в семье такое правило: «Никогда нив кого не стреляй на людях». Мать сказала, что она нарушила правило; соседи видели, как она стреляла в своего мужа, и она провела 3 месяца в тюрьме. Теперь, когда она вышла из тюрьмы, сказала она, она готова заняться лечением своего сына (Kazdin, 1995).

Социальные факторы

Причины антисоциального поведения на уровне отдельного человека и семьи лишь отчасти объясняют поведение человека и проблемы. На непосредственную ситуацию человека, определяющую его проблемы, влияет более обширный социальный и культурный контекст (Sampson, 1992). Несомненно, что бедность, обилие иммигрантов, жизнь рядом с соседями-преступниками, распад семьи и перемена местожительства определяют преступность детей и подростков (Caspi & Moffitt, 1995; Sampson, Raudenbush & Earls, 1997). Тем не менее исследования пока не определили конкретного механизма, посредством которого эти влияния ведут к правонарушениям и хулиганству среди детей и подростков. Современные теории социального расстройства предполагают, что структура общества влияет на приспособленность ребенка, так как она воздействует на процессы в семье (Sampson, 1992; Sampson & Laub, 1994).

Неблагоприятные факторы среды, например низкий социально-экономический уровень включают плохие методы воспитания, в частности, принуждение и непоследовательное наказание и плохой контроль над ребенком. В свою очередь все эти факторы влияют на раннюю преступность в детстве, аресты и хронические нарушения закона в отрочестве и юности (Capaldi & Patterson, 1994; Patterson, Forgatch, Yoerger & Stoolmiller in press; Shaw & Vondra, 1994). Порочный круг, состоящий из нарушения адаптации и дополнительного стресса, создает новый дополнительный стресс и для родителя, и для ребенка. Антисоциальная личность более ранима и чаще рискует оказаться в числе разведенных, безработных и неимущих (Patterson, 1996). Например неблагоприятное социальное окружение, экономические трудности, так же как и социальные изменения, связанные с разводом, ранней сексуальной активностью и статусом работающей матери, могут привести к тому, что их дети-подростки так и не выходят замуж или получают статус разведенной матери, зачастую воспитывающей ребенка в антисоциальном духе. Точно так же матери с антисоциальными наклонностями, хуже воспитывающие детей, могут переезжать в города побольше, изолируя себя от семьи и соседей, так что в результате живут в атмосфере недоверия и ограниченных социальных контактов. Когда эти женщины снова беременеют, то у них может быть меньше возможностей воспользоваться медицинскими услугами. Плохое питание и наркотики могут привести к тому, что роды будут преждевременными и родится ребенок с отклонениями, а это, в свою очередь, может осложнить им воспитание. Такое сочетание трудного ребенка и неумелой матери усиливает вероятность антисоциального поведения и последующих арестов (Patterson, 1996). И так, поколение за поколением снова возникают проблемы в поведении.

Влияние соседей и школы. Антисоциальное поведение подростков в окружении преступных соседей и друзей дает толчок к формированию преступной субкультуры, поддерживающей торговлю наркотиками, проституцию, частые переезды, низкий уровень поддержки соседей или религиозных групп (Caspi & Moffitt, 1995; Leventhal & BrooksGunn, 2000). Кроме того, антисоциальные люди, как правило, выбирают соседство с такими же людьми, как они сами. Гипотеза социальной селекции (social selection hypothesis) утверждает, что люди, переезжающие в другое место, отличаются от тех, кого они покидают, и наоборот — остающиеся не похожи на тех, кто уехал. Такая последовательность ведет к стабильности антисоциальных паттернов и поведения. Низкий социально-экономический уровень, распад семьи, концентрация этнических групп и иммигрантов и нестабильность места жительства могут привести к организации общества, сводящей к минимуму продуктивные социальные отношения и снижающей эффективность социальных норм (Caspi & Moffiti, 1995; Sampson et al., 1997). Влияние на преступления структурных характеристик общества, таких как низкий социально-экономический уровень, как правило, обусловлены социальной дезорганизацией соседей, характеризующейся неспособностью наблюдать за группами тинейджеров и контролировать их, незначительными дружескими связями и знакомствами и редким участием тинейджеров в формальных и добровольных организациях в районе (Sampson & Groves, 1989).

Когда ребенок живет рядом с преступными соседями и посещает плохую школу, он начинает вести себя антисоциально и преступно, тогда как позитивный школьный опыт может защищать его развитие и препятствовать проявлению такого рода поведения (Rutter, 1989). Хорошее школьное окружение характеризуется четкими требованиями к выполнению домашнего задания, высокими ожиданиями школьных успехов, четкой и последовательной политикой в отношении наказаний и дисциплины. Стимулы к приличному поведению в школе и успеху могут отчасти компенсировать плохое семейное положение. Систематические вмешательства, развивающие эти качества у школьников, привели к повсеместному уменьшению проблем в поведении среди детей (Gottfredson, Gottrredson & Hybel, 1993).

Средства массовой информации

Я считаю, что такого рода замещающее приключение, побег возбуждение, даже кровь и брань необходимы и важны для большинства детей, как выход для их собственных эмоций, в особенности их чувства агрессии. (Джозетт Франк, консультант по масс-медиа)

Программы, интересно описывающие антисоциальное поведение, преступления, убийство, влияют на антисоциальные установки детей и ведут к агрессии. (Судья Якоб Панкен, Нью-йоркский городской детский суд)

Эти противоречивые мнения о влиянии радио на детей были высказаны более 50 лет назад (The New York Times, April 14, 1946). Но по-прежнему продолжаются горячие споры о том, как масс-медиа влияет на агрессию у подростков. Некоторые исследователи утверждают, что насилие на телевидении приводит к дурному обращению с детьми, и что мы можем значительно уменьшить количество убийств, если выключим свои телевизоры (Huesmann, Eron, Berkowitz & Chaffee, 1992). Другие утверждают, что нет доказательств причинной взаимосвязи между насилием на телевидении и агрессивным поведением (Freedman, 1984, 1992).

Когда ребенок в США достигает шестого класса, он или она видит по телевидению 8000 убийств и свыше 100 000 других актов насилия (Lelan, 1995). Психологов и общественность тревожит, что такая постоянная диета из насилия вынуждает детей считать его нормальным явлением, дети становятся нечувствительными к страданиям реальных людей или их возбуждают образы, которые они видят, и они сами подражают этим актам насилия. Например, пятилетний мальчик, просмотрев свой любимый мультфильм, где герои совершают поджоги, поджег собственный дом. Его младшая сестра погибла при пожаре. Дети в возрасте между 6 и 10 годами, склонные к агрессии, особенно мальчики, наиболее подвержены влиянию жестоких посланий в масс-медиа. (Eron, Huesmann, Lefkowitz & Walder, 1996).

Корреляция между насилием на телевидении и агрессией не подлежит сомнению — но действительно ли насилие на телевидении является причиной агрессии? Ответ на этот вопрос ускользает от нас, несмотря на десятилетия исследований и давление правительства и общества, вынудившее производителей телевизоров устанавливать на новых моделях ограничитель насилия и требовать того, чтобы телекомпании осуществляли рейтинг телепередач (Zoglin, 1996). У некоторых детей вид насилия на экране может подкреплять уже существующие антисоциальные тенденции. В одной из серий исследований, охватывающей приблизительно десять лет, оказалось, что дети с проблемами поведения смотрели относительно большое количество материала, связанного с насилием, предпочитали агрессивных персонажей и считали, что выдуманное содержание фильмов — правда (Gadow & Spawfkin, 1993).

Тем не менее агрессивность этих детей и их поведение не зависели от того, какой материал они смотрели — агрессивного или неагрессивного содержания (Gadow & Sprawfkin, 1993). Маловероятно, что влияние масс-медиа само по себе объясняет антисоциальное поведение у подростков (Rutter & Smith, 1995). Как и другие факторы риска, уже обсуждавшиеся нами, масс-медиа, вполне вероятно, оказывает влияние на взаимодействие с другим человеком, семьей, общественностью, а культурные факторы связаны с возникновением проблем в поведении.

Культурные факторы

В разных культурах агрессивное поведение проявляется по-разному. В определенных культурах агрессивная социализация детей обусловливает высокую вероятность агрессивных актов, таких как убийство или нападение. Как иллюстрируют следующие примеры противоречивых практик социализации, агрессия может стать следствием внимания культуры к воспитанию «воинов»:

Капауку из Западной Новой Гвинеи.

В возрасте около 7 лет мальчик Капауку оказывается под контролем отца, постепенно он начинает есть и спать только с мужчинами и вдали от своей матери... Его подготовка (к тому, чтобы стать смелым воином) начинается, когда его отец играет с сыном и понарошку дерется с ним палками. Постепенно эти сражения приобретают более серьезный характер и могут быть даже смертельными, когда отец и сын запускают друг в друга настоящие боевые стрелы. Группы мальчиков стреляют в мишень, кроме того они бьют друг друга палками по голове. (С. R. Ember & М. Ember, 1994, стр. 639-640).

Уровень убийств среди Капауку с 1953 по 1954 год оценивался в 200 человек на 100 000, это в 20 раз превышает современный уровень убийств в США.

Лепча с Гималаев.

Взрослые лепча очень ясно дают своим детям понять, чего они от них ждут «Хорошие дети помогают с работой, говорят правду прислушиваются к поучениям старших, помогают пожилым и ведут себя спокойно. Плохие дети ссорятся и обижают других, обманывают, в гневе вытаскивают ножи, когда их ругают, и не делают своей работы». (С.R. Ember & M. Ember, 1994, стр. 641).

Интервью с представителями народности лепча показало, что единственное убийство в их культуре произошло около 200 лет назад (С. R. Ember & Ember, 1994).

Уровень антисоциального поведения широко варьирует в разных культурах и не обязательно соотносится с достижениями технологий, материального благосостояния или плотности населения. Например страны третьего мира, в которых ценится взаимозависимость, характеризуются высоким уровнем просоциального поведения, и некоторые места с высокой плотностью населения, такие как Сингапур, имеют очень низкий уровень насилия. Американцы считаются наиболее жестокой и склонной к насилию нацией из всех индустриальных стран.

«Мы живем в культуре, снисходительно относящейся к насилию. Мы прославляем героев, которые убивают и калечат. Мы не страдаем от расового насилия — это культурное насилие. Ужас людей, которым намеренно причиняют вред или убивают из-за их принадлежности к какой-то группе, окружает нас каждый день. Убийства в семье, насилие в школах, нападение на геев или людей, исповедующих определенную религию, или принадлежащих к определенной этнической группе, появляется в новостях каждый день» (преподобный Джесси Джексон, 2000).

В США с антисоциальным поведением связан статус меньшинства. Так среди молодежи наблюдается высокий уровень антисоциального поведения среди афро-американцев, испано-американцев и коренных американцев (Elliott et al., 1985). Исследования, включающие в своих выборках незначительное число афро-американских детей, говорят о более высоком уровне проблем экстернализации для этой группы (Costello, 1989; Velez, Johnson & Cohen, 1989). Тем не менее другие исследования с намного более обширными национальными выборками, включавшими белых неиспанского происхождения, детей афро-американцев и детей испанского происхождения, свидетельствовали об отсутствии или незначительных отличиях в антисоциальном поведении, связанном с расой или этнической принадлежностью в проявлении антисоциального поведения, когда контролировались гендерные данные, возраст и статус (Achenbach & Edelbrock, 1981; Achenbach et al, 1991; Lahey et al, 1995). Так что, хотя говорилось, что проблемы экстернализации чаще всего возникали среди детей со статусом меньшинства, эти данные, вероятно, связаны с экономическими трудностями, ограниченными возможностями работы или проживанием в опасных городских районах.

В табл. 6.5 подводится итог влияний на антисоциальное поведение у детей. Их можно применить главным образом к детям с рано возникающими проблемами поведения или проблемами поведения, сохраняющимися на протяжении жизни. Самый общий фактор риска, относящийся к проблемам поведения в отрочестве, — это связь с антисоциальными сверстниками.

Таблица 6.5. Причины антисоциального поведения, возникающего в детстве

Итоги раздела

- Проблемы поведения у детей лучше всего объясняются многочисленными причинами или риском и факторами защиты, действующими в течение определенного времени в форме трансакций.

- Исследования приемных детей и близнецов позволяют сделать вывод о важном значении генетического влияния на антисоциальное поведение у взрослых и подростков, хотя эти результаты у детей менее очевидны.

- Антисоциальные паттерны поведения могут быть результатом сверхактивной системы активации поведения и недостаточно активной системы торможения поведения. Низкий уровень коркового возбуждения автономной реактивности, как кажется, играет важную роль в раннем возникновении расстройств поведения.

- Многие семейные факторы считаются вероятными причинами антисоциального поведения детей, в том числе супружеский конфликт, изоляция в семье, насилие дома, плохая дисциплина, недостаток наблюдения родителей и неустойчивые привязанности.

- Семейная нестабильность и стресс, преступления родителей и антисоциальная личность и антисоциальные семейные ценности являются факторами риска для проблем поведения.

- Структурные характеристики общества предоставляют фон для возникновения проблем поведения, когда создают условия в обществе, мешающие усвоению социальных норм и развитию продуктивных социальных взаимоотношений.

- Школа, соседи и влияние масс-медиа — это потенциальные факторы риска для возникновения антисоциального поведения, также как и культурные факторы, такие как статус группы меньшинств и этническая принадлежность.

Терапия

Скотт: Можно ли его спасти?

Скотт 10 лет, отправлен на лечение после пожара в школьном дворе. В то время как терапевт считал Скотта подростком, которого «потенциально можно было спасти», его родители не желали направлять ребенка на лечение. В результате Скотта поместили в интернат для «трудных мальчиков»... Через 3 недели обучения в школе его исключили за поджог общежития... Скотту выдвинули обвинения и послали в колонию для мальчиков-хулиганов. Там он оставался 3 месяца, прежде чем он и еще два мальчика постарше совершили побег. Спустя несколько дней их поймали, когда они напали на бездомного мужчину, украли деньги (4 доллара 85 центов) и избили его. После этого преступления Скотта послали в исправительное учреждение до достижения 18 лет. Его терапевт больше о нем ничего не слышал (adapted from R. К. Morgan, 1999).

На протяжении жизни подростка с серьезными проблемами поведения обычно опробуются многие формы терапии (McMahon & Wells, 1998). Лечение может начаться в дошкольные годы или, что более типично, как в случае со Скоттом, в тот момент, когда серьезные проявления антисоциального поведения ведут к отправке ребенка на курс лечения. Постоянные конфликты с образовательной системой, общественными службами охраны здоровья и юридической системой приводят к тому, что ребенка направляют в различные лечебные учреждения (Tolan & Guerra, 1994). В наиболее перспективных курсах терапии используется сочетание методов, применимых как отдельному человеку, так и к семье, школе и общественной ситуации. Кроме того, в курсе терапии часто требуется, чтобы можно было выявить и решить соответствующие проблемы в семье, такие, например, как депрессию матери, разлад в семье или жестокое обращение с ребенком.

Большинство людей понимает, что жестокое обращение, дисфункция в семье, исключение из школы, связь со сверстниками, употребляющими наркотики, проживание в районе с высоким уровнем преступности и минимальное наблюдение родителей вносят свой вклад в возникновение серьезных проблем в поведении (Henggeler, 1996). Тем не менее, несмотря на это понимание, типичные и зачастую назначаемые судом курсы терапии, такие как психотерапия, групповая терапия, воспитание, наказание, программы по выживанию или учебные лагеря, не адресованы этим детерминантам и поэтому такие методы оказываются менее эффективными (Henggeler, Schoenwald & Pickrel, 1995; Lipsey, 1995). Несмотря на недостаток эффективности в лечении ярко выраженного антисоциального поведения, индивидуальная терапия, основанная на работе в кабинете врача, и семейная терапия часто назначаются детям, потому что они относительно недороги (Tate, Repucci & Mulvey, 1995).

Групповое лечение, при котором антисоциальные подростки собираются вместе, может еще больше обострить проблемы в поведении, так как связь с одинаково настроенными людьми стимулирует антисоциальную активность (Dishion, McCord & Poulin, 1999).

Как мы видели на примере Скотта, ограничительные методы, такие как помещение в психиатрическую больницу и в тюрьму, также дают мало эффективности и имеют дополнительный недостаток в том, что это лечение крайне дорого (Henggeler & Santos, 1997). К сожалению, однако, около 70% денег, затрачиваемых на психическое здоровье подростков и детей в США, по-прежнему расходуются на помещение их в исправительные учреждения, которые могут принести больше вреда, чем пользы (Sondheimer, Schoenwald & Rowland, 1994). Заключение в тюрьму может даже не служить функции защиты общества, так как зачастую подростки, попадая в тюрьмы и колонии и впоследствии выходя на свободу, совершают больше преступлений, чем те, кто остается дома и проходит курс терапии (Henggeler, 1996).

Так как известно, что проблемы поведения у детей со временем развиваются и становятся разнообразнее, то терапия должна четко реагировать на то, в каком направлении развивается ребенок. Методы и цели терапии отличаются для дошкольников, школьников и подростков и в зависимости от типа и остроты проблем поведения ребенка. В целом, чем дальше ребенок развивается в направлении антисоциального поведения, тем больше его потребность в интенсивных вмешательствах и, к сожалению, тем хуже прогноз для таких детей, как Скотт. На деле, если антисоциальное поведение не изменяется к концу третьего класса, то оно лучше всего лечится как хроническое состояние, напоминающее диабет, от него нельзя избавиться, но можно справиться или подавить в процессе продолжительных вмешательств и поддерживающих мер (Kazdin, 1995). Такое затруднительное положение, характеризующееся большими усилиями и затратами на терапию и сравнительно незначительным результатом в случае с детьми постарше, привело к переоценке приоритетов, и психологи стали больше значения придавать раннему вмешательству и предупреждению антисоциальности в поведении (Barkley et al, 2000; Shelton et al., 2000). Исчерпывающий двусторонний подход к лечению проблем в поведении включает:

- постоянные вмешательства, которые помогают подросткам помоложе и их семьям справиться с многими связанными социальными, эмоциональными и академическими проблемами;

- раннее вмешательство для маленьких детей, у которых только начали возникать проблемы в поведении (Frick, 2000).

Чтобы проиллюстрировать многочисленные виды терапии проблем в поведении (McMahon & Wells, 1998), мы укажем на три метода лечения, успех которых уже в некоторой степени доказан (Brestan & Eyberg, 1998): тренинг родительской компетентности, когнитивный тренинг навыков разрешения проблем и многосистемная терапия (табл. 6.6). Мы также обсудим психофармакологическую терапию и новые перспективные превентивные вмешательства для маленьких детей. Почти во всех формах терапии психологи предоставляют корректирующий межличностный опыт с родителями, братьями и сестрами и сверстниками, отражение того факта, что большинство антисоциальных фактов, в том числе насилие, возникает между ребенком и членами семьи или сверстниками.

Таблица 6.6. Терапия детей с проблемами поведения

Тренинг родительской компетентности

[О программе тренинга родительской компетентности, разработанной в России, см. учебник по психотерапии под ред. Б. Д. Карвасарского, 2-е изд. — Прим. науч. ред.]

Тренинг родительской компетентности (Parent management training), описанный нами в главе 5, направлен на то, чтобы обучить родителей заставлять ребенка изменять свое поведение дома (Eyberg, 1988; Forehand & McMahon, 1981). Основная предпосылка тренинга родительской компетентности состоит в том, что плохое взаимодействие родителей и ребенка может вести к поддержанию антисоциальных паттернов поведения ребенка, и в предположении, что стоит изменить способ взаимодействия родителей с ребенком, как его поведение улучшится (Dishion, Patterson & Kavanagh, 1992; McMahon & Wells, 1989, 1998). Хотя меры принуждения в семье рассматриваются как совместный результат поведения и родителей и ребенка, легче всего и наиболее желательно для начала изменить поведение родителей, и тогда эти взаимодействия изменятся. Цель тренинга родительской компетентности — обучить родителей новым навыкам. Хотя существует много вариаций в тренинге родительской компетентности, например индивидуальный или групповой тренинг, тренинг в клинике или дома, применение «живых» материалов или записей на видеопленке, все методы тренинга родительского менеджмента обладают несколькими общими чертами (Kazdin, 1995). Они изображены в табл. 6.7.

Таблица 6.7. Общие характеристики тренинга родительской компетентности

- Терапевт осуществляет минимальное вмешательство в жизнь ребенка или не вмешивается вообще.

- Отец или мать учится использовать конкретные процедуры для изменения взаимодействия между родителями и детьми, развивает просоциальное детское поведение и ослабляет неповиновение у ребенка.

- Терапевты используют разнообразные методы обучения дома или в клинике, в том числе интерактивную дискуссию, прямое наставление, моделирование, заключение контрактов о поведении, воспроизведение поведения, формирование поведения, обратную связь, ролевую игру и структурные домашние задания.

- Родители учатся по-новому наблюдать за поведением своих детей и идентифицировать его.

- Сессии включают усвоение принципов социального научения, в том числе эффективное использование команд; способы установления четких правил; использование дифференцированного внимания; использование похвалы, вознаграждений или подарков за желаемое поведение; использование мягкого наказания, например, такого как тайм-аут в качестве подкрепления или потеря привилегий; переговоры; ограничение непредвиденных ситуаций.

- Терапевтические сеансы предоставляют родителям возможность увидеть, как применяются новые техники, попрактиковаться в них и заново пересмотреть развитие отношений в семье.

- Домашние задания и другие тактики используются для того, чтобы способствовать генерализации навыков, усвоенных в процессе терапии дома.

- Прогресс в терапии тщательно фиксируется, и по мере надобности в ней осуществляются изменения.

Тренинг родительской компетентности обладает рядом преимуществ и ограничений. (McMahon & Wells, 1989). Были разработаны многие замечательные руководства для лечения и обучающие материалы, облегчающие его широкое распространение (например, Barkley, 1997e; McMahon & Forehand, in press). Кроме того, тренинг родительской компетентности получил более широкое признание и оценку, чем другие методы лечения проблем в поведении. Эти оценки постоянно показывают, что тренинг родительской компетентности обладает кратковременной эффективностью на влияние на поведение детей и родителей, при этом, в среднем, ребенок, чьи родители участвуют в ТРК, оказывается более приспособленным после курса терапии, чем 80% детей, чьи родители не принимали в нем участия (Serketich & Dumas, 1996). Помимо изменений, наблюдающихся у ребенка, тренинг родительской компетентности помогает разрешить проблемы в поведении братьев и сестер и снизить стресс и депрессию у родителей.

Тренинг родительской компетентности оказался наиболее эффективным для родителей детей младше 12 лет и менее эффективен для родителей подростков (Dishion & Patterson, 1992). Хотя тренинг родительской компетентности достигает краткосрочного эффекта, его долгосрочная эффективность менее очевидна (Kazdin, 1995, 1997; McMahon & Wells, 1998). Кроме того, тренинг родительской компетентности предъявляет многочисленные требования к родителям, такие как совершение процедур дома, посещение встреч и поддержание контактов с терапевтом по телефону. Для семей с немногочисленными ресурсами, находящимися в состоянии стресса, эти требования могут быть слишком тяжелыми, чтобы можно было продолжать лечение (Ambruster & Kazdin, 1994; С. Е. Cunningham et al., 2000).

Тренинг родительской компетентности редко применяется непосредственно. Родители могут не осознавать, что используют принуждение, так как считают, что у них возникают трудности из-за того, что их ребенок — упрям, их брак — неудачен, работа мешает им проводить время вместе с детьми, или что учителя в школе несправедливы. Фактически, родители детей с проблемами в поведении зачастую считают, что они используют хорошую практику воспитания, но что их ребенок не реагирует. Если в лечении такие представления родителей не учитываются, маловероятно, что родители усвоят процедуру тренинга или сами исправят свое поведение (Johnston, 1996; Miller & Prinz, 1990; Prinz & Miller, 1996). Наконец, тренинг родительской компетентности не учитывает этнические различия в США. Включение разнообразных родительских практик (например наказания) в культурные представления и ценности диктует, чтобы тренинг родительской компетентности более чутко реагировал на них (Deater-Deckard, Dodge, Bates & Pettit, 1996; Forehand & Kotchick, 1996).

Тренинг родительской компетентности все больше внимания уделяет обучению стратегиям общего разрешения проблем и навыкам игры, чтобы расширить взаимоотношение родителей и детей и знания родителей, поддержать брак и оказать социальную поддержку. Эта программа терапии придает большое значение активному участию родителей, этническим и культурным факторам (Forehand & Kotchick, 1996: McMahon & Wells, 1998).

Когнитивный тренинг навыков разрешения проблем

Когнитивный тренинг навыков разрешения проблем уделяет внимание когнитивным недостаткам и искажениям, проявляемым детьми и подростками с проблемами поведения в ситуациях межличностного общения, в особенности агрессивными детьми (Kazdin, 1996с). Основная предпосылка когнитивного тренинга навыков разрешения проблем состоит в том, что антисоциальные и агрессивные реакции ребенка провоцируются его или ее восприятием и оценкой окружающих событий и что изменения в ошибочном мышлении ребенка приведут к изменениям в открытом поведении. Как показано во врезке 6.4, детей обучают идентифицировать их мысли, чувства и поведение в проблемных социальных ситуациях при помощи серии из пяти шагов по разрешению проблем.

Врезка 6.4

Ступени тренинга по разрешению проблем

Проблемная ситуация: Джейсон, один из одноклассников, взял твою игру. Ты хочешь ее вернуть. Что ты сделаешь?

Ступень 1: Что я должен делать?

На этой ступени ребенка просят определить и идентифицировать проблему.

Я хочу получить у Джейсона мою игру.

Ступень 2: Мне надо исследовать все мои возможности.

На этой ступени ребенка просят найти альтернативное решение проблемы.

Я могу ударить его и забрать игру обратно, попросить его отдать игру или сказать моему учителю.

Ступень 3: Мне бы лучше сосредоточиться и сконцентрироваться.

Эта ступень обучает ребенка концентрироваться и оценивать решения, которые приходят ему в голову.

Если я побью его, то у меня будут проблемы. Если я попрошу его, он может быть вернет мне ее.

Ступень 4: Мне нужно сделать выбор.

На этой ступени ребенок выбирает решение, кажущееся ему наиболее эффективным.

Я попытаюсь попросить его, и если не получится, я расскажу обо всем учителю.

Ступень 5: Я правильно сделал или совершил ошибку.

На этой последней ступени ребенок оценивает решение: было ли это самое лучшее из имеющихся решений, правильно ли шел процесс разрешения проблем, или ребенок выбрал ошибочное и нежелательное решение (в этом случае пятиступенчатый процесс начинается снова).

Я сделал правильный выбор. У меня не будет проблем. Джейсон и я можем по-прежнему остаться друзьями, если он вернет мне мою игру. Если нет, я сделаю все возможное, чтобы вернуть ее назад, прежде чем обратиться за помощью к учителю. Я правильно поступил!

---

Во время прохождения тренинга терапевт, играющий активную роль в лечении, использует обучение, практику и обратную связь, чтобы помочь детям найти различные возможности справиться с социальными ситуациями, научившись оценивать ситуацию, идентифицировать утверждения о себе и свои реакции, изменить типы атрибуций, которые делаются о поведении других детей, стать более чуткими к их чувствам, предвидеть реакцию других, находить альтернативные и более подходящие решения межличностных проблем и исследовать влияние личного поведения на других и себя. Основные элементы когнитивного тренинга разрешения проблем приводятся в табл. 6.8.

Таблица 6.8. Основные элементы тренинга когнитивных навыков разрешения проблем

- Уделяется особое внимание мышлению ребенка, хотя поведение, являющееся результатом мышления, также считается важным; детей обучают постепенно разрешать межличностные проблемы.

- Самоподтверждения используются, чтобы направить внимание на аспекты проблемы, ведущие к эффективному решению.

- В терапии используются структурные задания, в том числе игры, школьные задания или рассказы.

- Ребенок учится применять когнитивные навыки разрешения проблем, усваиваемые в подлинных жизненных ситуациях.

- Психотерапевт играет активную роль в лечении, дает примеры когнитивных процессов в вербальных утверждениях, применяет последовательность утверждений для проблем, подсказывает детям, как применять навыки, предоставляет обратную связь и оценивает правильное их применение.

- В психотерапии сочетаются моделирование, практика, ролевая игра, поведенческие контракты, подкрепление и слабое наказание, такое как потеря очков или призов.

- В психотерапии уделяется особое внимание расширению решения проблем для повседневной жизни ребенка с помощью домашних заданий. Помимо этого родителей обучают помогать ребенку использовать ступени принятия решений и выполнять домашние задания.

Когнитивный тренинг навыков разрешения проблем имел некоторый успех у детей и молодежи, направляемой на лечение в связи с проблемами в поведении, особенно у детей постарше, и этот метод оказал благотворное влияние на функционирование родителей и семьи (Kazdin & Wassel, 2000). Исследование постоянно подтверждает взаимосвязь между плохой приспособленностью и агрессивным поведением, на котором основывается тренинг навыков разрешения когнитивных проблем. Процедуры этого тренинга подробно описываются в руководствах по терапии (Finch, Nelson & Ott, 1993; Shure, 1992). Однако остается неясно, ответственны ли изменения понятия о неприспособленности за улучшения в поведении. В самом деле, изменение когнитивных процессов необязательно приводит к изменениям в поведении (Dodge, 1989). Наконец, хотя большинство детей в результате улучшают свое поведение, у некоторых из них по-прежнему остается больше проблем, чем у их нормальных и не оппозиционных сверстников (Kazdin, Siegel & Bass, 1992).

Многосистемная терапия

Многосистемная терапия (Multisystemic treatment). основана на методе семейных систем, подчеркивающем взаимодействие социальных влияний и отражающем представление о том, что проблемы поведения детей, как правило, отражают дисфункции в семейных отношениях (Henggeler & Borduin, 1990; Henggeler, Schoenwald, Borduin, Rowland & Cunningham, 1998). С точки зрения многосистемной терапии, ребенок с проблемами поведения функционирует во взаимосвязанных социальных системах, таких как семья, школа, соседи, суды и службы для молодежи. Основная предпосылка этой терапии заключается в том, что антисоциальное поведение является результатом или поддерживается в процессе транзакции внутри этих систем или между ними (Henggeler, 1991). Таким образом, терапия проводится со всеми членами семьи, школьным персоналом, сверстниками, сотрудниками юношеской службы и другими людьми в жизни ребенка. Многосистемная терапия — это интенсивный метод, опирающийся па другие техники, например: психотерапию родительской компетентности, когнитивный тренинг навыков разрешения проблем и семейную терапию, и специализированные вмешательства, такие как помещение в специальные образовательные учреждения и программы терапии, направленной на борьбу со злоупотреблением наркотиками или службы закона. В действительности многосистемная терапия направлена на корректировку многочисленных серьезных признаков антисоциального поведения (Rowland et al., 2000). Направляющие принципы многосистемного лечения представлены в табл. 6.9.

Таблица 6.9. Направляющие принципы многосистемного лечения

Принцип 1: Цель оценки - понять «соответствие» между идентифицируемыми проблемами и их более широким контекстом.

Принцип 2: Вмешательства должны быть сфокусированы на настоящем, ориентироваться на действие и решать конкретные и четко определенные проблемы.

Принцип 3: Вмешательства должны состоять из трансакций в поведении с разнообразными системами.

Принцип 4: Вмешательства должны соответствовать уровню развития ребенка и потребностям молодежи.

Принцип 5: Вмешательства должны требовать ежедневных и еженедельных усилий от членов семьи.

Принцип 6: Эффективность вмешательства оценивается постоянно, исходя из множества перспектив.

Принцип 7: Вмешательства должны приводить к генерализации эффектов лечения и их поддержанию во времени.

Принцип 8: Терапевтические контакты должны сосредоточиваться на позитивных чертах и вмешательства должны использовать системные методы в качестве рычагов для изменений.

Принцип 9: Вмешательства должны быть предназначены для того, чтобы развивать ответственное поведение и снижать безответственность в поступках.

Исследования результатов многосистемной терапии с крайне антисоциальными и жестокими подростками обнаружили, что этот метод лучше обычных служб, индивидуального консультирования, общественных служб и помещения в психиатрическую больницу. Кроме того, обнаружилось, что с помощью этого метода уменьшается преступность и агрессия у сверстников и улучшаются взаимоотношения в семье. Очень важно, что многосистемная терапия снижает уровень криминального поведения на период до 5 лет после ее прохождения. Многосистемный тренинг также эффективен по затратам, так как они оцениваются в одну пятую от сумм, необходимых для более современных вмешательств (Henggeler, 1992, 1999; Henggeler et al., 1998, 1999). Поскольку исследования многосистемного тренинга не выделяли в отдельную группу тех подростков, у которых формировался устойчивый паттерн антисоциального поведения по сравнению с детьми, антисоциальность которых ограничивалась отрочеством, трудно выяснить, одинаково ли успешным оказывается применение этих методик для обеих групп. Возможно, что отчасти успех мультисистемного тренинга помогает подросткам с антисоциальными наклонностями ослабить связи с их оппозиционными обществу сверстниками и, таким образом, они раньше отказываются от преступного поведения.

Лекарственные препараты

Для лечения импульсивных и агрессивных проявлений у детей и взрослых с проблемами поведения используются разнообразные лекарственные средства, в том числе нейролептики, литий, антисудорожные препараты и стимулирующие средства (М. Campbell, Cueva & Adams, 1999; Gadow, 1991). Нейролептики — наиболее часто использующиеся лекарства для лечения агрессивного поведения. Тем не менее следует тщательно продумывать их долгосрочное использование из-за побочных эффектов, которые могут включать когнитивные дефициты, сонливость, набор лишнего веса и расстройства желудочно-кишечного тракта. Литий — это стабилизатор настроения, ослабляющий агрессивное поведение и дающий меньше побочных эффектов, чем нейролептики (Malone, Delaney, Leubbert, Cate & Campbell, 2000). Противосудорожный препарат карбамазепин также помогает ослабить агрессивное поведение с минимальным влиянием на когнитивные функции. В дополнение к этим средствам лечения агрессивных симптомов, стимулирующие лекарства также могут помочь ослабить импульсивность у детей с проблемами поведения и сопутствующим расстройством дефицита внимания и гиперактивности (Frick, 2000).

Лекарства, использовавшиеся для лечения агрессивных симптомов, могут снять взрывные агрессивные и деструктивные прявления, но они реже снимают скрытые симптомы, такие как воровство или ложь. Используясь для ослабления агрессивного поведения самого по себе, лекарства может быть вряд ли достаточно и его всегда надо использовать в сочетании с вмешательствами, которые обучают детей соответствующему социальному поведению и самоконтролю (М. Campbell et al., 1999).

Превентивные вмешательства

До последнего времени лечению детей постарше с проблемами поведения уделялось намного больше внимания, чем программам раннего вмешательства и предупреждения. К счастью, такое состояние дел изменилось и выросло понимание необходимости интенсивных вмешательств дома и в школе, которые могут конкурировать с историей негативного развития ребенка, плохой семьей и окружением общества и дружбой с оппозиционно настроенными сверстниками (Henrich, Brown & Aber, 1999; Sanders, 1999; Tolan, Guerra & Kendall, 1995). Можно выделить следующие основные предпосылки превентивных вмешательств.

- Проблемы в поведении можно легче и эффективнее вылечить у маленьких детей, чем у детей постарше.

- Если с юного возраста противодействовать факторам риска и усиливать факторы защиты, человек может ограничить или предотвратить эскалацию агрессии, отвержения сверстников, дефицита самооценки, расстройства поведения и провалов в учебе, наблюдаемых у детей с рано возникающими проблемами поведения.

- В течение длительного промежутка времени превентивные вмешательства существенно снизят затраты на образование, судебные процессы, здоровье и систему охраны здоровья, связанные с проблемами поведения (Webster-Stratton, 1996).

Кэролайн Вебстер-Страттон разработала программу интенсивного раннего вмешательства для родителей 4-8-летних детей с проблемами поведения или рискующими их приобрести (Webster-Stratton, 1995, 1996, 1998). В обучении применяются интерактивные видеокурсы, что позволяет широко их использовать с относительно низкими затратами. Кроме обучения родителей навыкам управления детьми, эта программа также адресована взаимосвязанным проблемам поведения человека, его семьи и отношений в школе. Родителей также обучают стратегиям личного самоконтроля для того, чтобы справиться с гневом, депрессией и порицанием. Кроме того, родители усваивают эффективные навыки коммуникации, стратегии, для того чтобы справиться с конфликтами дома и на работе, и способы увеличить социальную поддержку.

Приблизительно 65% детей, чьи родители участвовали в таких ранних интервенциях, показали значительные улучшения в своем поведении (Webster-Stratton, 1996). Однако высокий уровень рецидивов в некоторых семьях и недостаток генерализации улучшения поведения в школе и взаимоотношений со сверстниками предполагает, что требуются дополнительные вмешательства, непосредственно обучающие ребенка. В результате дополнительный элемент программы обучает детей усваивать соответствующие навыки разрешения проблем и социальные навыки. Сессии терапии проходят в маленьких группах. В них уделяется внимание правилам, обучению эмпатии и навыкам коммуникации. Дети также обучаются стратегиям разрешения проблем, контролю над собственным гневом и навыкам, связанным со школой (Webster-Stratton, 1996). Из-за юного возраста детей (8 лет или меньше), для того чтобы увлечь их, применяются такие процедуры, как игра, ролевые игры, мультфильмы и рисунки. Последующие исследования обнаружили, что эти процедуры достаточно эффективны, в особенности в сочетании с вмешательством родителей (Webster-Stratton & Hammond, 1997).

Инновационная программа быстрый путь (FAST track) предназначена для предотвращения хронического антисоциального поведения (Conduct Problems Prevention Research Group, 1992, 2000). Это раннее вмешательство — отличный пример всеобъемлющих усилий, требующихся для лечения серьезных проблем в поведении. Данная программа направлена на детей из детского сада, подвергающихся сильному риску, которые отличаются разрушительным поведением и плохими отношениями со сверстниками. Цель этой программы — ослабить разрушительное и агрессивное поведение ребенка дома и в школе и улучшить его взаимоотношения с родителями, учителями и сверстниками. Детей обучают социально-когнитивным навыкам, необходимым для эффективного разрешения межличностных проблем и регуляции эмоций. Другая важная цель — это усовершенствование академических навыков, в особенности чтения, и улучшение качества взаимоотношений между членами семьи и персоналом школы.

Для достижения этих целей используются пять компонентов комплексного лечения: 1) тренинг родительской компетентности; 2) визиты на дому/ведение отдельных случаев антисоциального поведения; 3) когнитивно-поведенческий тренинг социальных навыков; 4) тренинг но обучению; 5) вмешательство, основанное на обучении в классе. Вмешательства, вроде программы «быстрый путь», осуществляются в сотрудничестве с родителями, учителями и психологами. Преимущества программы состоят в том, что она направлена на недостатки и детерминанты, на которые указывалось в исследованиях, в ней используются процедуры терапии, обладающие некоторой эмпирической поддержкой.

Первоначальные свидетельства о результатах в конце первой ступени этой программы показывают, что взаимоотношения проблемных детей со сверстниками несколько улучшаются, улучшается учеба детей и в целом атмосфера в классе; снижаются проблемы в поведении и применяются специальные образовательные ресурсы; в процессе этой программы изменяются установки родителей и ценности (Coie, 1997; Conduct Problems Prevention Research Group, 1999a, 1999b). Первоначальные результаты многообещающи, но только время подскажет, достигнет ли такое всеобъемлющее вмешательство намеренной долгосрочной цели и сможет ли предотвратить хронические проявления антисоциального поведения и улучшить психосоциальные и учебные показатели. Вскоре будут ясны показатели детей, прошедших третью ступень программы.

Хотя уже сделано много замечательных достижений в лечении и предупреждении проблем поведения, еще предстоит много работать. Главный вывод, который надо сделать из усилий по вмешательствам, за прошедшие 100 лет состоит в том, что степень успеха или неудач в лечении антисоциального поведения зависит от типа и серьезности проблем поведения ребенка и связанных с ними факторов риска и предупреждения (Kazdin & Wassel, 1999). Детям со средними проблемами поведения из большинства нормальных семей среднего класса, как правило, приносит пользу вмешательство родителей, семьи или школы, а дети с серьезными или постоянными проблемами из семей с дисфункциями и с плохими соседями получают мало пользы, если вообще что-то приобретают от такого рода вмешательств. Хотя интенсивные вмешательства для детей с серьезными проблемами поведения и достигают небольших и краткосрочных целей, степень нормализации и долгосрочного влияния этих методов еще предстоит определить (Kazdin, 1995).

Итоги раздела

- Несмотря на значительные усилия помочь детям и подросткам с проблемами поведения, не существует вмешательств, которые были бы полностью эффективными. Однако использование некоторых методов может быть успешным.

- Основной составляющей тренинга родительской компетентности является обучение родителей изменять поведение своего ребенка дома.

- Основная предпосылка когнитивного тренинга навыков разрешения проблем состоит в том, что ошибочные восприятия и оценки межличностных событий провоцируют антисоциальные реакции. Главное, меняется поведение ребенка за счет изменения его способа мышления в социальных ситуациях.

- Многосистемная терапия — это интенсивный метод лечения, в котором участвуют все члены семьи, школьный персонал, сверстники, работники исправительных учреждений и другие люди, принимающие участие в жизни ребенка.

- В последнее время предпринимаются усилия, чтобы предотвратить возникновение проблем поведения с помощью интенсивных программ вмешательства на ранних стадиях.

- Степень успеха или неудачи в лечении антисоциального поведения зависит от типа и серьезности проблем поведения ребенка и связанных с ним факторов риска и предотвращения.

Ключевые термины

Поведенческие проблемы — conduct problems

Антисоциальное поведение — antisocial behavior

Делинквентный — delinquent

Экстернализированное поведение — externalizing behavior

Открыто-скрытый параметр — overt-covert dimension

Измерение деструктивности — отсутствие деструктивности — destructive — nondestructive dimension

Расстройство социального поведения — disruptive behavior disorders

Оппозиционно-демонстративное расстройство — oppositional defiant disorder (ODD)

Расстройство поведения — conduct disorder (CD)

Расстройство поведения, начинающееся обычно в детском возрасте — childhood-onset conduct disorder

Расстройства поведения, начинающиеся обычно в подростковом возрасте — adolescent-onset conduct disorder

Антисоциальное расстройство личности — antisocial personality disorder

Психопатия — psychopathy

Безразлично-неэмоциональный межличностный стиль — callous and unemotional interpersonal style

Издевательство — bullying

Склонность к приписыванию враждебности — hostile attributional bias

Линия поведения, сохраняющаяся в течение жизни — life-course persistent path

Линия поведения, ограниченная подростковым возрастом — adolescent-limited path

Господство вознаграждений — reward dominance

Система активации поведения — behavioral activation system

Система сдерживания поведения — behavioral inhibition system

Реципрокное воздействие — reciprocal influence

Теория принуждения — coercion theory

Ловушка подкрепления — reinforcement trap

Гипотеза усилителя — amplifier hypothesis

Гипотеза социальной селекции — social selection hypothesis

Тренинг родительской компетентности — parent management training

Когнитивный тренинг навыков разрешения проблем — cognitive problem-solving skills training

Многосистемная терапия — multisystemic treatment

Глава 7. Тревожные расстройства

Страх разлуки: Брэд очень боится разлуки с матерью. Он следует за ней по пятам по всему дому ему постоянно нужно знать, где она находится.

Генерализованное тревожное расстройство: Алешу беспокоит все: школьная успеваемость, события, о которых сообщают в новостях, семейный бюджет.

Социофобия: Данте постоянно озабочен тем, что о нем думают другие. Он ни с кем не общается в школе и чувствует себя в полном одиночестве.

Обсессивно-компульсивное расстройство: Вэйман не может перестать думать о том, что он не в состоянии заснуть. Каждый вечер перед сном он совершает одни и те же действия: открывает и закрывает дверь туалета, расправляет и заправляет постель.

Паническое расстройство: Клаудиа описывает свой внезапный приступ непреодолимой тревоги. «Мое сердце стало биться так сильно, что мне казалось, оно вот-вот разорвется. Я думала, что умру».

Все дети испытывают страх, тревогу, беспокойство или смущение — чувства, которые неизбежно возникают у каждого человека в процессе его роста и развития. Но в приведенных нами примерах дети страдают от чрезмерной болезненной тревожности. У каждого из них — тревожное расстройство. Это одно из наиболее распространенных психических заболеваний среди детей и подростков, с которым связаны многие сопутствующие проблемы. (Majcher & Pollack, 1996). Но зачастую тревожные расстройства остаются нераспознанными, а дети и подростки, страдающие этими расстройствами, не получают своевременной медицинской помощи (Vasey & Ollendick, 2000). Это связано с тем, что страх и тревога постоянно возникают и при нормальном развитии. Кроме того, многие симптомы носят скрытый характер (например, связанные с тревожностью боли в желудке) и, в отличие от симптомов поведенческих расстройств, не представляют какой-либо социальной угрозы, что также позволяет им оставаться незамеченными (Albano, Chopita & Barlow, 1996).

Долгое время детская тревожность считалась незначительным и преходящим нарушением, которое исчезает по мере приобретения нормального жизненного опыта. Однако теперь мы знаем, что многие дети, испытывающие тревогу, не избавляются от своих проблем в подростковом и зрелом возрасте (Ollendick & King, 1994а). Хотя отдельные симптомы страха и тревоги обычно кратковременны, тревожные расстройства могут протекать в течение длительного периода (March, 1995а).

В действительности около половины людей, у которых сформировалось тревожное расстройство, страдают им на протяжении 8 лет и более (Keller et al., 1992).

Описание

Тревога — это эмоциональное состояние, для которого свойственны сильный негативный аффект, симптомы мышечной напряженности и предчувствие опасности или неудачи в будущем (Barlow, 1988). Это определение включает два основных признака тревоги — сильные негативные эмоции и элемент страха. Считается, что дети, испытывающие чрезмерную болезненную тревогу, страдают тревожным расстройством. Такие расстройства проявляются по-разному. Некоторые дети, подобно Брэду, испытывают тревогу, когда они разлучены с матерью или оказываются вне дома. Другие, как Алеша, беспокоятся почти по любому поводу и чувствуют тревогу практически постоянно без очевидной на то причины. Некоторые дети страдают от тревоги лишь в определенных ситуациях, например, когда они летят в самолете или, как Данте, когда им надо отвечать на уроке. Другие, подобно Вэйману, переживают повторяющиеся, навязчивые и нежелательные мысли, вызывающие тревогу, и часами производят ритуальные действия, пытаясь ее ослабить. У некоторых детей, как у Клаудии, возникают внезапные вспышки сильной тревоги, которые деморализуют их и сковывают, делая неподвижными. А других не покидают постоянные и пугающие мысли после травматического события, например после наводнения или сексуального насилия.

У многих детей отдельные разновидности тревожных расстройств могут возникать одновременно, сочетаясь друг с другом, или последовательно, проявляясь в разные периоды развития (Eisen, Kearney & Schaefer, 1995). Различные типы тревожных расстройств имеют некоторые общие для всех характеристики, поэтому мы начнем с обсуждения основных признаков, свойственных всем типам (Barlow, 1988). Частое возникновение страхов и тревог в детстве и подростковом возрасте требует, чтобы мы также рассмотрели роль этих эмоций в нормальном развитии. Затем мы перейдем к обзору каждого из тревожных расстройств и их отличий друг от друга (Pine, Cohen, Cohen & Brook, 2000).

Переживание тревоги

Когда Билли видел собаку, свободно бегающую перед его домом, он бледнел, покрывался испариной и начинал дрожать от страха. Мысли его путались, и он уже был не способен ни о чем думать. Сердце бешено колотилось в груди, все тело напрягалось. Ему становилось трудно дышать и он замирал на месте.

Тревога Билли — это реакция на событие, которое воспринимается им как потенциальная угроза или опасность. Большинство людей способны распознавать признаки тревоги у себя и у других и адекватно реагировать на них. На самом деле в определенном возрасте и в определенных ситуациях появление тревоги бывает вполне закономерным и нормальным явлением. Годовалые младенцы тревожатся, когда их разлучают с матерями, и практически у каждого ребенка возникают кратковременные специфические страхи — например страх темноты. Мир может казаться ребенку странным, угрожающим и полным опасностей, некоторые из которых реальные, а другие — воображаемые. Хотя никому не нравится испытывать тревогу, ее отсутствие в некоторых ситуациях может иметь негативные последствия.

Как правило, мы чувствуем тревогу, когда делаем что-то важное, и она в умеренных дозах помогает нам мыслить и действовать более эффективно. Возможно, вы лучше подготовитесь к экзамену, если будете немного беспокоиться о том, насколько успешно вам удастся его сдать. Подобным образом тревога может помочь ребенку серьезнее отнестись к докладу, который ему нужно сделать в школе, или к спортивному соревнованию. В общем, тревога является адаптивной эмоцией, подготавливающей ребенка физически и эмоционально к ситуациям, которые могут оказаться опасными для его безопасности или благополучия (Barlow, 1988).

Нормальное чувство тревоги в некоторых случаях помогает человеку, но слишком интенсивная тревога может иметь негативные последствия. Чрезмерная, не поддающаяся контролю тревога действует угнетающе. Ребенок может провалить экзамен или не справиться с тестом потому, что ему не удается сконцентрировать внимание на вопросах. Вместо того чтобы думать о том, как, например, решить математическую задачу, он терзает себя мыслями:

«Какой ужас, я, кажется, не смогу справиться с тестом». Тревога, обычно полезная эмоция, работает против детей с тревожными расстройствами.

Чрезмерная тревожность мешает повседневной деятельности ребенка. Он испытывает страх в тех ситуациях, которые не содержат признаков реальной угрозы или опасности. Даже если ребенок знает, что бояться нечего, он все равно испуган и делает все возможное, чтобы «спастись» или избежать пугающей его ситуации. Этот паттерн саморазрушающего поведения известен под названием невротического парадокса (Mowrer, 1950). Его многократное повторение уподобляет ребенка Сизифу, раз за разом вкатывающему на гору камень, который неизбежно срывается вниз.

Прежде всего тревога — это моментальная реакция на осознаваемую опасность или угрозу. Эта реакция называется реакцией «борьбы и бегства», поскольку она направлена на то, чтобы избежать потенциального ущерба путем столкновения с источником опасности («борьба»), либо путем уклонения от него («бегство»). Если, посмотрев вверх, вы увидите, что на вас собирается упасть рояль, и при этом не испытаете никакой тревоги, последствия будут для вас довольно неприятны. Ваша реакция «борьбы и бегства» заставит вас моментально отпрыгнуть в сторону от точки падения рояля и позволит избежать неприятных последствий» (Barlow, 1988).

Вспомните последнюю ситуацию, которая заставила вас тревожиться. Что в этой ситуации беспокоило вас? Какие физические симптомы вы заметили? О чем вы думали? Что вы делали? Описать, на что похоже состояние тревоги, непросто, потому что тревога является сложной реакцией со многими симптомами, как показано в табл. 7.1. Какие из этих симптомов вы испытывали? Что общего между ними?

Таблица 7.1. Разнообразные симптомы тревоги

Физические

- Учащенный пульс

- Утомление

- Учащенное дыхание

- Тошнота

- Расстройство желудка

- Головокружение

- Туман перед глазами

- Сухость во рту

- Мышечное напряжение

- Сердцебиение

- Прилив крови к лицу

- Рвота

- Оцепенение

- Потоотделение

Когнитивные

- Мысли о том, что тебя напугают или причинят тебе вред

- Мысли о монстрах или диких животных, либо представление себе их образов

- Самоуничижительные или самокритичные мысли

- Мысли о собственной некомпетенции или несоответствии требованиям

- Трудности с концентрацией внимания

- Помрачение сознания или забывчивость

- Мысли о том, что будешь выглядеть глупо

- Мысли о физической травме

- Образы близких людей, испытывающих боль

- Мысли о том, что сходишь с ума

- Мысли о заражении инфекционным заболеванием

Поведенческие

- Избежание

- Плач или стон

- Обгрызание ногтей

- Дрожь в голосе

- Заикание

- Дрожащие губы

- Сглатывание

- Парализация

- Подергивание конечностей

- Сосание пальца

- Избежание зрительного контакта

- Нарушение координации

- Сжатие челюстей

- Беспокойные движения

(Источник: Barrios & Hartmann, 1997, адаптировано.)

Симптомы тревоги выражаются за счет взаимодействия трех связанных систем реакции: физической системы, когнитивной системы и системы поведения. Важно знать характеристики каждого из трех типов симптомов, поскольку тот или иной может преобладать у разных детей, имеющих одно и то же тревожное расстройство. Кроме того, при различных тревожных расстройствах доминирующими являются различные системы реакции, о чем мы будем говорить в следующих разделах. Давайте подробнее рассмотрим, как работает каждая из систем реакции.

Физическая система. При столкновении с опасностью или возникновении предчувствия опасности мозг посылает сигналы симпатической нервной системе, которая вызывает реакцию «борьбы и бегства». Активация этой системы дает множество важных химических и физических эффектов, готовящих организм к действию (Rapee, Craske & Barlow, 1996):

- Химические эффекты. Надпочечники выбрасывают в кровь адреналин и норадреналин.

- Сердечно-сосудистые эффекты. Частота пульса и сила ударов сердца возрастают, подготавливая организм к действию путем ускорения кровообращения и улучшения снабжения тканей кислородом.

- Респираторные эффекты. Скорость и глубина дыхания возрастают, благодаря чему к тканям поступает больше кислорода и быстрее удаляются продукты газообмена. Это может вызвать ощущение нехватки воздуха, удушья либо боли в груди. Снабжение кровью головного мозга может понизиться, что приводит к неприятным, но не представляющим серьезной опасности симптомам, таким как головокружение, туман перед глазами, затемнение сознания или появление красных пятен на лице.

- Эффекты потовых желез. Увеличивается потоотделение, что охлаждает тело и делает кожу скользкой.

- Другие физические эффекты. Зрачки расширяются, пропуская больше света, что может являться причиной тумана или пятен перед глазами. Уменьшается слюноотделение, в результате возникает сухость во рту. Происходит снижение активности пищеварительной системы, что может вызвать тошноту и ощущение тяжести в желудке. Мышцы напрягаются в готовности к борьбе или бегству, что ведет к субъективному ощущению скованности, боли и дрожи.

Эти физические симптомы обычно являются признаками тревоги. Кроме того, реакция «борьбы и бегства» вызывает общую активизацию метаболизма. В результате человека бросает в жар, у него появляются пятна на лице и, поскольку активизация требует больших затрат энергии, человек впоследствии может чувствовать себя усталым и истощенным (Rapee et al, 1996).

Когнитивная система. Поскольку основной целью реакции «борьбы и бегства» является предупреждение о возможной опасности, возникновение реакции ведет к непрерывному поиску потенциальной угрозы. Детям с тревожными расстройствами трудно сосредоточиться на повседневных задачах, потому что их внимание поглощено непрерывным поиском опасности или угрозы. Когда дети не могут отыскать подтверждение опасности, они обращают свой поиск внутрь себя: «Если вокруг нет ничего такого, что может вызвать у меня тревогу, тогда, должно быть, что-то не так со мной». Или они могут искажать ситуацию: «Хотя я не могу обнаружить опасность, но я знаю, что она где-то здесь». Или же они совершают и то, и другое одновременно. Дети с тревожными расстройствами изобретают разные объяснения своей тревоге: «Должно быть, я полное ничтожество», «Всем станет ясно, что я тупица, стоит мне только раскрыть рот», «Хотя я не могу их видеть, здесь повсюду микробы» (Rapee et al., 1996). Активация когнитивной системы зачастую ведет к субъективным опасениям, нервозности, трудностям с концентрацией внимания и панике.

Система поведения. Агрессия и желание спастись, сопровождающие реакцию «борьбы или бегства», являются побуждениями, переполняющими человека в тревожной ситуации, но социальные ограничения могут препятствовать осуществлению обоих импульсов. Например, перед последним экзаменом вы можете почувствовать, что готовы наброситься на своего профессора или не прийти на экзамен вообще, но, к счастью для вашего профессора, вы предпочтете подавить эти побуждения, чтобы перейти на следующий курс. Однако они могут проявиться в постукивании ногой об пол, нервозности и раздражительности (посчитайте метки от зубов на карандашах) или в избежании — попытке получить больничный лист, просьбе о переносе экзамена или даже симуляции болезни. К сожалению, избежание способствует сохранению тревоги, несмотря на временное облегчение. Избежание получает негативное подкрепление. Оно усиливается, когда за ними следует удаление неприятного события и быстрое снижение тревоги. В результате каждый раз, когда ребенок сталкивается с ситуацией, вызывающей тревогу, он старается избавиться от нее как можно скорее, тревога угасает быстрее, и ребенок все чаще избегает подобных ситуаций. По мере того как дети с тревожными расстройствами все чаще прибегают к избежанию, им все сложнее становится заниматься повседневными делами (Rapee et al., 1996).

Шантель: Испытывает ужас, когда никого нет дома.

Когда четырнадцатилетняя Шантель поняла, что осталась дома одна, ее охватил ужас. Ее мысли спутались. Она не знала, что ей делать. Ее сердце сильно стучало в груди, а все тело сжалось в напряжении. Ей казалось, что она не может дышать, и она зарыдала. Ей хотелось бежать, но она не могла даже сдвинуться с места.

Состояние Шантель демонстрирует, как три системы реакции на тревогу взаимодействуют и подпитывают друг друга. На физическом уровне ее реакции выразились в учащенном сердцебиении и напряженности мышц всего тела, на когнитивном уровне в спутанности мышления, на уровне поведения наблюдалась полная неподвижность.

Отличие тревоги от страха и паники

Важно отличать тревогу от двух очень родственных ей чувств — страха и паники. Страх — это выражающаяся в чувстве смятения немедленная реакция на существующую опасность или на чрезвычайные обстоятельства, угрожающие жизни. Хотя страх и тревога имеют много общего, реакция страха отличается от тревоги и психологически, и биологически. Страх — это ориентированная на настоящее эмоциональная реакция на действительную опасность, отмеченная сильным стремлением к поиску спасения и общим возбуждением симпатической нервной системы. Доминирующим является сигнал опасности: «Если я прямо сейчас не сделаю верный шаг, я могу никогда больше не сделать его». Напротив, тревога ориентирована на будущее и характеризуется дурными предчувствиями и ощущением недостатка контроля над предстоящими событиями, которые могут оказаться угрожающими. И страх, и тревога предупреждают об опасности или о несчастье. Однако тревога возникает тогда, когда в настоящем никакой опасности не существует (Barlow, 1988).

Паника — это группа физических симптомов, связанных с реакцией «борьбы или бегства», которая неожиданно возникает при отсутствии какой-либо явной угрозы или опасности. Не имея объяснения таким физическим симптомам, как усиленное сердцебиение, человек может придумать его: «Я умираю». Сами по себе ощущения могут казаться угрожающими и вызывать в дальнейшем страх, опасения, тревогу и панику (Barlow, 1988).

Нормальные страхи, тревоги, беспокойство и ритуальные действия

Поскольку умеренные страх и тревога способствуют адаптации, неудивительно, что в детстве и подростковом возрасте часто встречаются эмоции и ритуальные действия, увеличивающие ощущение контроля. Они начинают привлекать внимание лишь тогда, когда являются чрезмерными или не соответствуют уровню развития.

Нормальные страхи. Поскольку дети и окружающая их среда непрерывно меняются, страхи, нормальные для одного возраста, могут стать препятствием развития навыков социального взаимодействия несколько лет спустя. Например, боязнь незнакомых людей может выполнять защитную функцию у младенцев и маленьких детей, но если она сохраняется по мере взросления, то может серьезно мешать развитию отношений со сверстниками. Является ли специфический страх нормальным или нет, зависит также от того, как он воздействует на ребенка и как долго продолжается. Если страх оказывает незначительное влияние на повседневную жизнь ребенка или длится всего несколько недель, то он, скорее всего, является частью нормального развития.

<Все дети в процессе развития переживают страх, тревогу и беспокойство.>

Частота появления страхов и их содержание меняются с возрастом, причем, как правило, чем старше становится ребенок, тем реже у него появляются страхи (Barrios & Hartmann, 1997; Gullone, 1999). Даже у старших детей часто встречаются специфичные страхи, и многие подростки говорят, что страхи доставляют им значительное беспокойство и заметно мешают повседневной деятельности (Ollendick & King, 1994b). Практически в любом возрасте страхи чаще возникают у девочек, чем у мальчиков; девочки также считают себя более склонными поддаваться страхам, и страхи их сильнее, чем страхи мальчиков, и больше сказываются на их жизни (Ollendick, Yang, Dong, Xia & Lin, 1995). Хотя в основном с возрастом страхи появляются реже, некоторые из них, такие как страхи, связанные со школой, остаются стабильными, а другие, например страхи, связанные с социальным взаимодействием, могут возрастать. Наиболее распространенные страхи у младенцев, детей и подростков перечислены в табл. 7.2.

Таблица 7.2. Страхи, возникающие в младенчестве, детстве и подростковом возрасте

(Источник: Klein & Last, 1989, адаптировано.)

Нормальные тревоги. Как и страхи, тревоги очень часто возникают в детстве и подростковом возрасте. Около четверти родителей считают своих детей слишком нервными, пугливыми или тревожными (Achenbach, 1991a). Наиболее частыми симптомами нормальной тревоги являются обеспокоенность, связанная с прохождением теста, чрезмерная озабоченность своими способностями, излишняя потребность в одобрении, тревога, связанная с возможным причинением вреда родителям, и тревога, связанная с физическим недомоганием (Barrios & Hartmann, 1997).

Младшие дети, как правило, чаще испытывают тревогу, чем старшие. Их тревога обычно связана с разлукой с родителями (Beidel, Silverman & Hammond-Laurence, 1996; Bell-Dolan, Last & Strauss, 1990). Девочки более тревожны, чем мальчики, но переживаемые ими симптомы в основном не имеют гендерных различий. Некоторые специфические тревоги, как, например, связанные с разлукой, с возрастом ослабевают, однако симптомы нервозности и тревожности не ослабевают с возрастом, в отличие от многих специфических страхов. Симптомы нервозности могут отражать устойчивую черту характера, предрасполагающую детей к формированию страхов, связанных с их стадией развития. Таким образом, предрасположенность к тревоге может оставаться стабильной в течение времени, даже если меняются объекты страхов ребенка (W. К. Silverman & Nelles, 1989).

Нормальные волнения. Если беспокойство о будущем настолько непродуктивно, почему же мы так часто испытываем это чувство? Похоже, что отчасти ради самого процесса волнения и размышления о возможных негативных исходах, что выполняет чрезвычайно важную для нормального развития функцию. Умеренное волнение может помогать детям подготовиться к будущим событиям — например, заставить ребенка лишний раз проверить домашнее задание перед тем, как сдать его, или повторить роль перед премьерой школьного спектакля. Волнение является основной чертой тревоги, и уровень тревожности связан с разнообразными детскими волнениями и их интенсивностью (W.K. Silverman, La Greca & Wasserstein, 1995, Vasey, 1993). Беспокоятся дети всех возрастов, но содержание и формы выражения беспокойства меняются. У старших детей волнения более разнообразны и сложны, и старшие дети лучше описывают их, чем маленькие дети (Chopita, Tracey, Brown, Collica & Barlow, 1997; Vasey & Daleiden, 1994).

Дети с тревожными расстройствами не обязательно беспокоятся чаще других, но, видимо, беспокоятся более интенсивно (S. Perrin & Last, 1997; Weems, Silverman & La Greca, 2000). Сильное беспокойство по поводу контактов с группой незнакомых людей, посещения школы или возможной неприятности, которая, как им кажется, произойдет с ними или с их родителями, часто возникает у детей с тревожными расстройствами, и редко у других детей. Другие сильные волнения, связанные с собственной безопасностью, хорошим выполнением работы и возможным проявлением растерянности и замешательства встречаются в обеих группах, но чаще у детей с тревожными расстройствами. Остальные сильные волнения по поводу школьных тестов, болей или спортивных достижений равно распространены у всех детей.

Нормальные повторяющиеся действия и ритуалы. Ритуальные, повторяющиеся действия чрезвычайно распространены у маленьких детей. Обычным примером может служить ежевечерний ритуал пожелания спокойной ночи перед сном, адресующийся родным в определенном порядке, или же совершение определенного числа объятий и поцелуев. Ритуальное поведение у маленьких детей направлено на упорядочение окружающей обстановки и на придание ей единообразия, на сохранение неизменных вкусов и пристрастий (например, просмотр одного и того же фильма снова и снова), на установление симметрии (например, в каждой руке должно быть по игрушке). Ребенок может проявлять беспокойство по поводу мельчайших деталей или изъянов игрушек или одежды, например, беспокоиться о волоске на рукаве куртки, или стараться располагать вещи таким образом, чтобы они «лежали правильно», настаивая на том, чтобы разные продукты на тарелке не соприкасались. Ритуалы помогают маленьким детям приобретать контроль и власть над своим социальным и физическим окружением и делают их мир более предсказуемым и безопасным (D.W. Evans et al., 1997). Любой из родителей, кто хотя бы раз нарушил детские ритуалы и поплатился за это, может оценить, насколько важны они для маленького ребенка.

Некоторые распространенные ритуальные повторяющиеся действия и средний возраст, в котором они появляются, указаны в табл. 7.3. Эти паттерны ритуального поведения делятся на две отдельные категории: 1) повторяющиеся действия и 2) действия, осуществляющиеся по неизменному «правильному» сценарию, или расположение предметов в определенном порядке и придание им «правильного» внешнего вида. Хотя эти категории поразительно похожи на категории, которые обнаруживаются у взрослых людей с обсессивно-компульсивным расстройством (Carter, Pauls & Leekman, 1995), неизвестно, является ли обсессивно-компульсивное расстройство экстремальным проявлением ритуального поведения, свойственного нормальному развитию, или же это расстройство связано с совершенно другими проблемами (D.W. Evans et al., 1997; D. W. Evans, Gray & Leckman, 1999).

Таблица 7.3. Ритуальные повторяющиеся действия, встречающиеся у детей

(Источник: D.W. Evans et al., 1997, адаптировано.)

Тревожные расстройства, согласно руководству DSM-IV-TR

Тревожные расстройства в руководстве DSM-IV-TR разделены на девять категорий, которые четко очерчивают разнообразие реакций и способов избежания тревожных ситуаций. Эти девять категорий кратко описаны во врезке 7.1. В следующих разделах мы рассмотрим основные признаки каждого из тревожных расстройств, в том числе их распространенность, особенности протекания и сопутствующие им расстройства. Затем мы разберем ассоциированные характеристики и причины тревожных расстройств, а также методы лечения, используемые при оказании помощи детям, страдающим этими расстройствами.

Врезка 7.1

Основные характеристики девяти тревожных расстройств по DSM-IV-TR

Тревожное расстройство в связи с разлукой

Не соответствующая возрасту, чрезмерная и негативно воздействующая тревога, связанная с возможной разлукой с родителями или с отъездом из дома.

Генерализованное тревожное расстройство

Хроническое или чрезмерное беспокойство и напряжение; практически постоянное ожидание несчастья, даже при отсутствии очевидных поводов к этому. Беспокойству зачастую сопутствуют соматические симптомы: дрожь, мышечное напряжение, головная боль и тошнота.

Специфическая фобия

Чрезвычайно сильный, оказывающий существенное негативное воздействие страх перед специфическими объектами или ситуациями, которые не представляют собой никакой опасности или же незначительную опасность. Объектами страхов могут являться, например, животные, высота или уколы.

Социофобия

Страх стать объектом пристального внимания или изучения (проверки); страх совершить что-то, что окажется унизительным.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Повторяющиеся навязчивые и нежелательные мысли, вызывающие тревогу и зачастую сопровождающиеся ритуальными действиями, направленными на то, чтобы снять эту тревогу.

Паническое расстройство

Характеризуется приступами паники и ощущением ужаса, которые возникают внезапно и неоднократно. Физические симптомы, возникающие при этом расстройстве: боль в груди, сильное сердцебиение, одышка, головокружение и напряжение в животе. Постоянная озабоченность по поводу следующего приступа и его последствий.

Паническое расстройство с агорафобией

Возникающая при паническом расстройстве тревога, связанная с ситуациями, вызывающими затруднения или смущение, или тревога, связанная с нахождением в тех местах, где подверженный расстройству человек оказывается беспомощным в случае приступа паники или появления симптомов, подобных панике. Зачастую панику вызывает нахождение вне дома или в толпе людей.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Постоянные пугающие мысли, возникающие после перенесенного тяжелого и травматичного для психики события.

Острое стрессовое расстройство

Тревога и другие симптомы, формирующиеся после столкновения с чрезвычайным травматическим стрессором; симптомы исчезают в течение 4 недель после столкновения со стрессороом.

(Источник: Руководство DSM-IV-TR, 2000 by АРА.)

---

Итоги раздела

- Тревожные расстройства относятся к группе наиболее распространенных психических заболеваний среди детей и подростков, с которыми связаны многие сопутствующие проблемы. Зачастую тревожные расстройства остаются нераспознанными, а дети и подростки, страдающие этими расстройствами, не получают своевременной необходимой медицинской помощи.

- Тревога является адаптивной эмоцией, которая подготавливает детей к тому, чтобы справиться с потенциально опасными ситуациями. С тревогой связаны сильные негативные эмоции, физическое напряжение и ожидание несчастья или неприятностей в будущем.

- Симптомы тревоги выражаются за счет взаимодействия трех связанных систем реакции: физической системы, когнитивной системы и системы поведения.

- Страх — это ориентированная на настоящее эмоциональная реакция на действительную опасность. Напротив, тревога ориентирована на будущее и характеризуется дурными предчувствиями и ощущением недостатка контроля над предстоящими событиями, которые могут оказаться угрожающими.

- Страхи, тревоги, волнения и ритуальные действия распространены у детей и меняются с возрастом. В зависимости от характеристик они имеют определенные прогнозируемые сценарии развития.

- Руководство DSM-IV-TR выделяет девять тревожных расстройств на основании различий отдельных реакций и способов избежания тревожных ситуаций.

Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте

Брэд: «Не оставляйте меня!»

Девятилетний Брэд боится разлуки с родителями. Он не способен играть во дворе, ходить в гости к другим детям или же оставаться дома с няней. Если Брэду приходится расставаться с родителями, он плачет или устраивает истерику.

Когда его мать собирается выйти из дома, ему в голову приходят самые тревожные мысли, ему кажется, что может случиться несчастье, и он задает бесконечные вопросы: «А что если с мамой что-нибудь произойдет?» Когда она расстраивается или сердится, Брэд тревожится еще сильнее. Чем больше его охватывает тревога, тем больше он спорит с матерью, и тем сильнее она сердится. Кроме того, Брэд угрожал, что нанесет себе телесные повреждения, если его будут заставлять ходить в школу.

Проблемы Брэда, связанные со страхом разлуки, начались около года назад, когда его отец страдал запоями и часто подолгу не появлялся дома. В течение года состояние Брэда ухудшалось, пока он окончательно не отказался ходить в школу Родители обращались за помощью, но проблемы Брэда продолжали усугубляться. У него сформировались заметные симптомы депрессии, включая уныние, чувство вины и возникающее время от времени желание умереть (адаптировано из С. G. Last, 1988).

Страх разлуки нужен маленьким детям для выживания и является нормальным явлением в определенном возрасте. Начиная приблизительно с семи месяцев и до 6-7 лет практически все дети беспокоятся, когда их разлучают с родителями или другими людьми, которые близки им. В действительности недостаточное проявление страха разлуки в этом возрасте может быть вызвано слабой привязанностью или иными проблемами. К сожалению, некоторые дети, подобно Брэду, продолжают испытывать страх разлуки, даже выйдя из возраста, в котором это чувство представляет собой типичное и закономерное явление. Если тревожное состояние сохраняется, как минимум, 4 недели и мешает нормальным повседневным делам, например учебе в школе или играм, у ребенка может возникнуть тревожное расстройство в связи с разлукой. Диагностические критерии этого расстройства, согласно Руководству DSM-IV-TR, указаны в табл. 7.4.

Таблица 7.4. Основные диагностические критерии тревожного расстройства в связи с разлукой в детском возрасте, согласно Руководству DSM-IV-TR

Не соответствующая развитию чрезмерная тревога, связанная с нахождением вне дома или со страхом разлуки со своими родителями или с теми людьми, к которым привязан ребенок, определяющаяся тремя (или более) из следующих симптомами:

(1) Повторяющееся чрезмерное беспокойство, когда происходит или ожидается выход из дома или разлука с людьми, к которым ребенок испытывает сильную привязанность.

(2) Устойчивое и чрезмерное беспокойство по поводу возможной потери людей, к которым ребенок испытывает сильную привязанность, или по поводу возможности несчастного случая с ними.

(3) Устойчивое и чрезмерное беспокойство о том, что неблагоприятное событие может привести к разлуке с людьми, к которым ребенок испытывает сильную привязанность (например, возможность потеряться или быть похищенным).

(4) Постоянное нежелание или отказ идти в школу или выходить куда-либо из дома, вызванные страхом разлуки.

(5) Устойчивый и чрезмерный страх одиночества или отказ оставаться в одиночестве дома или в других местах в отсутствие людей, к которым ребенок испытывает сильную привязанность, или в отсутствие хорошо знакомых людей.

(6) Постоянное нежелание или отказ укладываться спать, если рядом нет людей, к которым ребенок испытывает сильную привязанность.

(7) Повторяющиеся ночные кошмары, включающие сцены разлуки.

(8) Повторяющиеся жалобы на недомогание (например на головную боль, боль в животе), а также появление тошноты или рвоты, когда происходит или ожидается разлука с людьми, к которым ребенок испытывает сильную привязанность.

(Источник: DSM-IV-TR copyright АРА.)

У детей, страдающих этим расстройством, возникает не соответствующий их возрасту чрезмерный, мешающий повседневной деятельности страх разлуки со своими родителями или страх оказаться вне дома. Маленькие дети могут переживать неопределенное ощущение тревоги или повторяющиеся ночные кошмары, нереальное содержание которых связано со смертью кого-то из родителей, а также с тем, что их похищают или убивают. У более старших детей могут возникать специфические фантазии, в которых фигурируют болезнь, несчастные случаи, похищение или получение телесных повреждений. Например, одна десятилетняя девочка, страдающая тревожным расстройством в связи с разлукой, боялась, что кто-то проникнет ночью в ее дом, утащит ее в подвал, и оставит там связанной так, что на ее лоб будут медленно падать капли воды.

Маленькие дети с тревожным расстройством в связи с разлукой часто требуют к себе особого внимания со стороны родителей. Они не оставляют их ни на минуту, зеркально повторяют каждое их движение, пытаются забраться ночью в родительскую кровать или укладываются спать прямо перед дверью их спальни. Детям постарше тяжело оставаться в одиночестве даже дома, они не любят засыпать так, чтобы никого не было рядом, им трудно выполнять поручения родителей, когда для этого нужно выйти на улицу, им неприятно ходить в школу, ездить в летний лагерь или оставаться дома с няней.

Дети с тревожным расстройством в связи с разлукой боятся новых ситуаций и могут жаловаться на свое самочувствие. Чтобы избежать разлуки, они могут приставать с пустяками, плакать, стонать или угрожать суицидом, если родители хотят оставить их одних (хотя серьезные попытки суицида редки); при этом может возникать паника, усиленное сердцебиение, головокружение, головные боли, боли в животе и тошнота. Неудивительно, что родители, особенно матери, бывают очень обеспокоены таким состоянием своих детей. Со временем, подобно Брэду, дети, испытывающие страх разлуки, могут замыкаться в себе, становиться апатичными и депрессивными (Albano, Miller, Zarate, Cote & Barlow, 1997).

Распространенность и сопутствующие расстройства

Тревожное расстройство в связи с разлукой является одним из наиболее распространенных тревожных расстройств в детском возрасте и встречается примерно у каждого десятого ребенка. Похоже, что оно одинаково распространено как среди мальчиков, так и среди девочек, хотя у девочек обнаруживаются некоторые гендерные отличия (Albano et al., 1996; С. G. Last, Perrin, Hersen & Kazdin, 1992).

У большинства детей с тревожным расстройством в связи с разлукой наблюдаются и другие тревоги, наиболее часто — генерализованное тревожное расстройство (С. G. Last, Perrin, Hersen & Kazdin, 1996).

Примерно у трети детей развивается депрессия в течение нескольких месяцев с момента возникновения тревожного расстройства в связи с разлукой. У них могут возникать специфические страхи: темноты, возможности потеряться. У старших детей с тревожным расстройством в связи с разлукой часто наблюдается также нежелание или отказ посещать школу (Albano et al., 1996; С. G. Last et al., 1992).

Возникновение, течение и последствия

Среди тревожных расстройств, с которыми дети направляются к терапевту, тревожное расстройство в связи с разлукой возникает наиболее рано (в 7-8 лет). Также с ним раньше, чем с другими, обращаются за помощью (в 10-11 лет) (Keller et al., 1992; С.G. Last et al., 1992). Такой ранний возраст возникновения тревожного расстройства в связи с разлукой объясняется ранним возникновением страха разлуки в нормальном развитии (G. Fransis, Last & Strauss, 1987).

Тревожное расстройство в связи с разлукой, как правило, прогрессирует от легких до тяжелых форм. Оно может начаться с безобидных просьб или жалоб, например на беспокойный сон или кошмары, которые затем разрастаются до того, что ребенок каждую ночь спит в кровати своих родителей. Каждое утро, когда нужно идти в школу, может начинаться с жалоб на физическое недомогание и случайных пропусков занятий, что потом превратится в ежедневные вспышки раздражения по поводу школьной учебы и полный отказ от нее. У ребенка может усиливаться беспокойство, связанное с повседневными занятиями родителей, из-за которых они периодически отсутствуют дома (Albano et al., 1996).

Тревожное расстройство в связи с разлукой может проявляться постепенно или возникать внезапно. Зачастую тревожное расстройство в связи с разлукой возникает после сильного стресса, пережитого ребенком, например, стресса, вызванного сменой места жительства или школы, смертью или болезнью в семье или длительным отсутствием одного из родителей. У Брэда оно сформировалось после того, как его отец пристрастился к алкоголю и впоследствии ушел из дома. Симптомы тревожного расстройства в связи с разлукой также могут колебаться со временем, обостряясь при стрессах, испытываемых ребенком, и при серьезных изменениях в его жизни.

Хотя дети с тревожным расстройством в связи с разлукой могут терять друзей в результате постоянных отказов выходить из дома, они обладают достаточными навыками социального взаимодействия, нормально общаются с другими людьми и не испытывают плохого отношения со стороны сверстников. Однако их школьная успеваемость может сильно страдать из-за частых пропусков занятий. Ребенку могут требоваться специальные задания, чтобы он хотя бы не отставал от своего класса, и, в крайнем случае, он может остаться на второй год или получить приказ от школьной администрации об обязательном посещении занятий (Albano et al., 1996).

Поскольку нежелание или отказ посещать уроки довольно распространены у детей с тревожным расстройством в связи с разлукой, будет уместно обсудить эти проблемы. Но при этом важно помнить, что нежелание или отказ посещать школу могут возникать по многим причинам, а не только по причине тревожного расстройства в связи с разлукой. Также мы рассмотрим тревожность, связанную с прохождением тестов и сдачей экзаменов. Тестовая тревожность часто встречается у детей и подростков, но ее характеристики плохо соответствуют диагностическим критериям тревожных расстройств DSM.

Нежелание или отказ посещать школьные занятия

Эрик: «Не хочу идти в школу».

Состояние двенадцатилетнего Эрика вызывало беспокойство у его родителей. Мальчик упорно отказывался посещать занятия, и школьный психолог направил его на обследование по поводу возникших негативных симптомов. После того как в седьмом классе Эрик перешел в новую школу им овладела тревожность, он загрустил, появились жалобы на плохое самочувствие и обнаружилась гипервентиляция. [Гипервентиляция — увеличенная по отношению к метаболической продукции двуокиси углерода альвеолярная вентиляция, при которой альвеолярное давление двуокиси углерода имеет тенденцию к снижению ниже нормального. — Примеч. ред.] Поначалу Эрик посещал новую школу, но к середине сентября каждое утро, когда надо было идти учиться. он начинал жаловаться на сильные головные боли. Мальчик стал пропускать занятия, а к концу сентября его отвращение к школе усилилось настолько, что он почти перестал ходить на уроки. После нескольких бесед с Эриком и его родителями школьная администрация позволила ему перейти на постоянное домашнее обучение (адаптировано из Kearney, 1995).

Хотя для большинства детей первые школьные уроки являются волнующими и радостными, впоследствии у многих возникает нежелание ходить в школу, а у некоторых школа вызывает настолько сильный страх и тревогу, что они вовсе отказываются посещать ее. Эти дети могут притворяться больными, позволить незначительному ухудшению самочувствия задержать их дома или по-настоящему заболеть. Отказ ходить на занятия или уходы с уроков формируют поведенческий паттерн отказа от посещения школы. Он возникает у тех, кто с утра отказывается идти в школу, но приходит на последние уроки, у тех, кто с утра идет в школу, но уходит из нее, не дожидаясь конца учебного дня, у тех, кто идет в школу с таким ужасом, что потом умоляет о разрешении остаться дома, и у тех, кто не приходит в школу в течение всего дня (Kearney, 1995, 2000). Отказ от посещения школы встречается в равной степени у мальчиков и у девочек и обычно возникает в возрасте от 5 до 11 лет. Чрезмерный и беспричинный страх перед школой обычно появляется в дошкольном возрасте, в детском саду или в первом классе и достигает своего пика во втором классе. Тем не менее поведенческий паттерн отказа от посещения школы может возникнуть в любое время и сформироваться в более позднем возрасте, как это произошло с Эриком. Дети, отказывающиеся посещать школу, могут жаловаться на головные боли, расстройство желудка или на боль в горле как раз в тот момент, когда нужно отправляться на занятия. Получив разрешение остаться дома, они «начинают чувствовать себя лучше», однако это «улучшение» длится лишь до следующего утра и «проходит», когда наступает время школьных занятий. Чтобы не ходить в школу, ребенок может умолять, плакать и отказываться покидать дом, и даже проявлять симптомы паники. Поведенческий паттерн отказа от посещения школы зачастую формируется вслед за тем периодом, когда ребенок находился дома и проводил с родителями больше времени, чем обычно (например, после непродолжительной болезни, праздников или летних каникул). В других случаях отказ от посещения школы может следовать за стрессовым событием, например: сменой школы (как это произошло с Эриком), несчастным случаем или смертью близкого человека или любимого домашнего животного.

У многих детей страх перед школой действительно представляет собой тревожное расстройство в связи с разлукой. Однако нежелание или отказ посещать школу могут возникать по многим иным причинам. Большинство детей, отказывающихся посещать школу, имеют средний или выше среднего уровень интеллектуального развития. Поэтому можно предположить, что вовсе не низкая успеваемость является причиной отказа посещать школу. Иногда страх перед школой может быть вызван необходимостью подчиняться учителям и школьным правилам, отличающимся от домашних, что непривычно для ребенка, или же опасениями оказаться в окружении незнакомых детей, которые отнесутся к новичку неблагожелательно. Некоторые дети испытывают страх перед школой, боясь насмешек, поддразнивания, издевательства со стороны других детей или замечаний и строгого отношения к себе со стороны учителя. В других случаях, особенно при переходе в новую школу, отказ посещать занятия вызван иррациональным или преувеличенным страхом оказаться отверженным сверстниками либо смущением, которое возникает при ответе в классе или во время переодевания в присутствии незнакомых еще одноклассников. Эрик, например, чрезвычайно боялся встречи с новыми одноклассниками и учителями, его очень тревожили перемены, когда нужно было переходить из одной аудитории в другую, необходимость устных ответов на некоторых занятиях и уроки физкультуры. Он отказывался посещать школу прежде всего потому, что боялся негативной социальной оценки, и в меньшей степени потому, что хотел привлечь к себе внимание родителей (Kearney & Silverman, 1993, 1996). Дети, у которых сформировались поведенческие паттерны отказа от посещения школы, нуждаются в медицинской помощи. В противном случае могут возникать негативные длительные последствия. В результате пропуска занятий начинает заметно ухудшаться успеваемость и существенно нарушается социальное взаимодействие со сверстниками. Лечение таких детей обычно направлено на то, чтобы ребенок как можно быстрее возобновил школьные занятия и свою обычную деятельность (Chorpita, Albano, Heimberg & Barlow, 1996; G. Last, Hansen & Franco, 1998). Кроме того, при лечении необходимо учитывать причины, по которым сформировались поведенческие паттерны отказа от посещения школы, и то, какие специфические функции эти паттерны выполняют (J.G. Elliot, 1999, Kearney & Silverman, 1995). В лечении с некоторым успехом применяются методы когнитивной бихевиоральной терапии отдельно или в сочетании с медикаментозными методами с использованием антидепрессантов (Bernstein et al., 2000; King, Tonge, Heyne & Ollendick, 2000).

Тестовая тревожность. Большинство из нас в той или иной степени испытывало тревогу во время сдачи экзаменов и прохождении тестов. Представьте себе, что вы делаете важную экзаменационную работу и выполнили ее лишь наполовину, и в этот момент другая студентка встает, уверенно идет к комиссии и вручает ей свои бумаги. Как вы отреагируете? Вы можете подумать: «Она попросту не могла написать правильные ответы на эти вопросы так быстро», и продолжаете писать свою работу. Если вы реагируете таким образом, вероятно, у вас нет тестовой тревожности. Однако вы можете подумать: «О, нет. Она уже все сделала, а я только начал. Должно быть, я просто тупица, если так долго сижу над этим. Я не уложусь в отпущенное время». Вы можете так сильно разволноваться, что ваше сердце начнет биться быстрее, руки повлажнеют, а мысли спутаются. В таком состоянии очень трудно думать, а тем более — продолжать выполнять задание. Если вы реагируете таким образом, вы, должно быть, страдаете тестовой тревожностью. Тестовая тревожность — это сильные переживания, связанные с появлением ярко выраженных соматических, когнитивных и поведенческих симптомов тревоги в ситуациях прохождения теста, что обычно сказывается на его результатах.

Тестовая тревожность является распространенной проблемой, с которой сталкивается около 50% детей и подростков (N. J. King, Ollendick & Gullone, 1991b). Поскольку тестовая тревожность, как правило, отражается на результатах теста, неудивительно, что академическая успеваемость детей с тестовой тревожностью значительно ниже, чем успеваемость их одноклассников, не имеющих этой проблемы. К тому же дети с тестовой тревожностью считают, что они некомпетентны в когнитивной и социальной сферах. Они имеют низкую самооценку, значительно чаще, чем другие дети, волнуются, и в некоторых случаях испытывают тревожность, не связанную с прохождением тестов и сдачей экзаменов (Beidel & Turner, 1988; В.G. Turner, Beidel, Hughes & Turner, 1993).

Дети и подростки с тестовой тревожностью часто сообщают о страхе быть негативно оцененным во время прохождения теста (например: «Мой учитель подумает, что я тупой»). У многих детей этот страх не ограничивается ситуацией теста и возникает при обстоятельствах, которые не связаны с обучением. Например, около половины детей с тестовой тревожностью также страдают генерализованным тревожным расстройством или социофобией. Это позволяет предположить, что многие испытывают общий страх критической оценки. В более редких случаях тестовая тревожность может отражать специфическую фобию, возникающую при прохождении тестов, или быть связана со страхом разлуки с родителями. Таким образом, хотя тестовая тревожность не является расстройством, входящим в Руководство DSM, многие дети, у которых она обнаруживается, имеют симптомы тревожных расстройств, определенных Руководством DSM. Однако, поскольку значительному числу таких детей невозможно поставить диагноз какого-либо расстройства, определенного Руководством DSM, тестовая тревожность, видимо, является сложной проблемой, имеющей различные причины и последствия (Beidel & Turner, 1988). Для того чтобы помочь детям справиться с тестовой тревожностью, используются комбинации различных подходов, включая систематическую десенсибилизацию (восстановление нормального психического состояния и душевного равновесия), когнитивную реструктуризацию и обучающие методы, такие как тренинг учебных навыков и моделирование тестовых ситуаций (Beidel & Turner & Taylor-Ferreira, 1999).

Итоги раздела

- Дети, страдающие тревожным расстройством в связи с разлукой, испытывают не соответствующую их возрасту, оказывающую негативное воздействие на поведение чрезмерную тревогу, связанную с возможностью разлуки со своими родителями или с нахождением вне дома.

- Тревожное расстройство в связи с разлукой является наиболее распространенным тревожным расстройством в детском возрасте и возникает у 10% детей. Среди тревожных расстройств, с которыми дети направляются к терапевту, тревожное расстройство в связи с разлукой возникает наиболее рано. Также по поводу этого расстройства чаще, чем по поводу других расстройств, обращаются за медицинской помощью.

- Отказ ходить на занятия или уходы с уроков формируют поведенческий паттерн отказа от посещения школы.

- Тестовая тревожность — это сильные переживания, связанные с появлением ярко выраженных соматических, когнитивных и поведенческих симптомов тревоги в ситуациях прохождения теста, что обычно сказывается на его результатах.

Генерализованное тревожное расстройство

Алеша: Постоянно ожидает неприятностей.

Десятилетняя Алеша была направлена к терапевту после того, как у нее обнаружилась чрезмерная тревожность и стали возникать постоянные беспокойства и жалобы на плохое самочувствие. Ее мама говорит что девочка испытывает тревожность из-за любого пустяка. Сама Алеша признается, что ее беспокоит практически все, но особенно то, что она может быть недостаточно хорошей дочкой, что над ней могут смеяться другие дети, что она может получить плохую оценку в школе, делать ошибки, и что может произойти несчастный случай, в котором пострадает она или ее родители. Целыми днями Алеша обдумывает уже произошедшее, например, то, что она вчера сказала в классе, или то, как она выполнила тест на прошлой неделе. Она говорит, что если только начинает беспокоиться, то уже не может остановиться, как бы ни старалась.

Алеша сообщает что когда она беспокоится о произошедшем, надвигающемся или воображаемом событии, у нее начинается головная боль, боль в животе и сильное сердцебиение. Ее мать, которая очень встревожена состоянием дочери, говорит что Алеша чрезвычайно критично относится к себе и нуждается в постоянном одобрении.

Время от времени возникающее беспокойство характерно для нормального развития. Однако дети с генерализованным тревожным расстройством, как Алеша, испытывают постоянную, чрезмерную и неконтролируемую тревогу и беспокойство почти по любому поводу. Они беспокоятся даже тогда, когда нет никаких причин для волнения. Состояние чрезмерного беспокойства, сопровождающееся эмоциональным и физическим напряжением, возникающее без объективных причин, вызывающих подобную реакцию, принято называть тревожным ожиданием. У детей с генерализованным тревожным расстройством беспокойство может быть эпизодическим или практически постоянным. Зачастую беспокоящийся не способен расслабиться, у него появляются негативные физические симптомы, такие как мышечное напряжение, головная боль или тошнота. Кроме того, может возникать раздражительность, пониженный тонус, бессонница или беспокойный сон. Диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства, согласно Руководству DSM, перечислены в табл. 7.5.

Таблица 7.5. Основные диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства, согласно Руководству DSM-IV-TR

А. Чрезмерная тревога и беспокойство (тревожное ожидание) по поводу разнообразных событий и собственной деятельности (например работы или школьной успеваемости), возникающие почти постоянно (большую часть времени) на протяжении, по крайней мере, 6 месяцев.

В. Беспокойство не контролируется или с трудом поддается контролю.

С. Тревога и беспокойство связаны с тремя (или более) из следующих шести симптомов; при этом, по крайней мере, некоторые симптомы наблюдаются почти постоянно (большую часть времени) в течение последних 6 месяцев.

Примечание: для постановки диагноза ребенку достаточно одного симптома.

(1) Беспокойное, возбужденное или нервное состояние.

(2) Быстрая утомляемость.

(3) Трудности с концентрацией внимания или провалы в памяти.

(4) Раздражительность.

(5) Мышечное напряжение.

(6) Нарушение сна (трудности с засыпанием или неглубокий, беспокойный и недостаточный сон).

(Источник: DSM-IV-TR copyright АРА)

При других тревожных расстройствах состояние тревоги связано со специфическими ситуациями или объектами, например: со страхом разлуки с родителями, с волнением перед публичным выступлением, с боязнью некоторых животных или насекомых, с возникающими неприятными или болезненными телесными ощущениями. Напротив, тревога, которую испытывают дети с генерализованным тревожным расстройством, является многонаправленной, общей и связана с разнообразными событиями повседневной жизни. Считалось, что дети с генерализованным тревожным расстройством не фокусируют свою тревогу на определенном событии или объекте, а испытывают смутную, неопределенную, так называемую «свободно плавающую» тревогу («free-floating anxiety»). Но в действительности такие дети фокусируют внимание на многих различных вещах. Следовательно, термин генерализованная тревога более точен.

Дети с генерализованным тревожным расстройством склонны выискивать любые пугающие события в книге, фильме или в новостях, фиксировать на них свое внимание и связывать их с собственной жизнью. Если они видят телевизионный репортаж о дорожно-транспортном происшествии, то беспокоятся о том, что сами могут попасть в подобное дорожно-транспортное происшествие. Они всегда ожидают наихудшего исхода и недооценивают свою способность справляться с трудными ситуациями. Они, кажется, не осознают того, что события, о которых они беспокоятся, случаются крайне редко. (W. К. Silverman et al., 1995). Таким образом, ход их мыслей зачастую состоит из цепочек вопросов «А что, если?»: «А что, если школьный автобус разобьется?», «А что, если я им не понравлюсь?», «А что, если в меня ударит молния?» Дети с генерализованным тревожным расстройством не ограничивают свое беспокойство пугающими или катастрофическими событиями; они также чрезмерно волнуются по поводу незначительных повседневных мелочей, например, какую одежду надеть на себя или что посмотреть по телевизору. Это общее беспокойство по поводу незначительных событий отличает детей с генерализованным тревожным расстройством от тех детей, которые страдают другими тревожными расстройствами.

Подобно Алеше, дети с генерализованным тревожным расстройством зачастую очень застенчивы, не уверены в себе и очень обеспокоены тем, какое впечатление они производят на других людей. Их беспокойство может приводить к значительным межличностным проблемам и вызывать трудности в их воспитании и обучении. Дети с генерализованным тревожным расстройством постоянно ждут одобрения и поддержки от взрослых и боятся людей, которых они воспринимают как неприятных, критичных или несправедливых. Они имеют склонность предъявлять к себе завышенные требования, и когда у них что-то не получается, во всем обвиняют себя. Более того, они продолжают беспокоиться даже тогда, когда факты противоречат их опасениям. Например, ребенок с генерализованным тревожным расстройством, получавший высшие оценки на экзаменах во всех предыдущих классах, может беспокоиться о том, что провалится на следующем экзамене (Albano et al., 1996; W. K. Silverman & Ginsburg, 1995).

Кажется, что дети с генерализованным тревожным расстройством не могут избавиться от своего беспокойства, несмотря на то, что понимают, какими несчастными делают они себя и других. Эта особенность отличает их от других детей. Не имеющий этого расстройства ребенок, волнующийся, например, по поводу своего выступления на предстоящем спортивном соревновании, все равно может сосредоточиться на других задачах и прекратит беспокоиться, когда соревнование закончится. Однако у детей с генерализованным тревожным расстройством один «кризис» следует за другим, образуя бесконечный замкнутый круг. Неспособность контролировать беспокойство является важной клинической чертой генерализованного тревожного расстройства (Chorpita et al., 1997).

Для диагностики генерализованного тревожного расстройства у детей требуется проявление, по крайней мере, одного соматического симптома. На самом деле при постановке диагноза генерализованного тревожного расстройства часто учитываются жалобы ребенка на плохое самочувствие, в которых на первом месте оказываются жалобы на мышечное напряжение и возбуждение, а не на характерные для некоторых других тревожных расстройств усиленное сердцебиение и потоотделение. Чаще всего жалуются на головную боль, боль в животе, мышечное напряжение и дрожь (Eisen & Engler, 1995; С. G. Last, 1991).

Хроническое беспокойство может выполнять функцию когнитивного избежания, тормозящего обработку эмоциональной информации (Т.D. Borkovec, Ray & Stoeber, 1998). Дети с генерализованным тревожным расстройством в основном заняты размышлением над будущими проблемами, поэтому у них могут не возникать мысленные образы угрозы, вызывающие сильные негативные эмоции и вегетативную активность. Хотя они не испытывают многих неприятных ощущений, сопровождающих негативные мыслительные образы, у них нет возможности реально оценить свои проблемы и найти их решение. У детей с генерализованным тревожным расстройством хроническое беспокойство может так же препятствовать нормальному развитию, как поведенческое избежание у детей со специфическими фобиями (Т.М. Borkovec, 1994; Т.М. Borkovec & Inz, 1990).

Распространенность и сопутствующие расстройства

Как и тревожное расстройство в связи со страхом разлуки, генерализованное тревожное расстройство является одним из наиболее распространенных тревожных расстройств и встречается у 3-6% детей (Albano et al., 1996). В основном это расстройство в равной степени распространено как среди мальчиков, так и среди девочек, возможно, с незначительным увеличением распространенности у старших девочек-подростков (С. С. Strauss, Lease, Last & Francis, 1988). Дети с генерализованным тревожным расстройством подвержены высокому риску заболевания другими тревожными расстройствами и депрессией. У младших детей чаще встречается сочетание генерализованного тревожного расстройства и синдрома гиперактивности и дефицита внимания; у старших детей с генерализованным тревожным расстройством имеется тенденция к развитию сопутствующих специфических фобий и тяжелого депрессивного расстройства, формируется низкая самооценка, наблюдается ухудшение социальной адаптации и возникает повышенный риск суицида (Keller et al, 1992; С. G. Strauss, Last, Hersen & Kazdin, 1988).

Около половины детей, направленных на лечение по поводу тревожных расстройств, страдает генерализованным тревожным расстройством. Этот показатель выше, чем у взрослых, однако взрослые чаще страдают генерализованным тревожным расстройством, но реже обращаются за помощью. Возможно также то, что детей чаще, чем взрослых, направляют па лечение по поводу сопутствующих расстройств и нарушений, таких как депрессия или суицидные наклонности (Keller et al., 1992). Может быть, чрезмерное беспокойство рассматривается как явление, которое вполне закономерно для жизни взрослого человека, и поэтому не требует лечения. С другой стороны, взрослые обладают большим контролем над своей жизнью; у них больше возможностей справиться с вызывающими тревогу ситуациями, чем у детей, которые должны посещать школу, хотят они того или нет (Albano et al., 1996).

<Дети с генерализованным тревожным расстройством испытывают беспокойство почти по любому поводу.>

Возникновение, течение и последствия генерализованного тревожного расстройства

По данным статистики, генерализованное тревожное расстройство чаще всего возникает у детей в возрасте 10-14 лет (Albano et al., 1996). У подростков наблюдается более широкий спектр характерных симптомов, более интенсивная тревожность и более тяжелые депрессии, чем у младших детей, но с возрастом эти симптомы могут ослабевать (С. С. Strauss, Last et al., 1988). В среднем, у подростков с генерализованным тревожным расстройством вероятность сохранения этого заболевания в будущем тем выше, чем тяжелее наблюдаемые симптомы (P. Cohen, Cohen & Brook, 1993). Примерно в половине тяжелых случаев симптомы расстройства наблюдались через 2 года после постановки диагноза; это дает возможность предположить, что тяжелые симптомы генерализованной тревоги сохраняются со временем даже у тех детей, которые направлялись на лечение.

Итоги раздела

- Дети с генерализованным тревожным расстройством испытывают хроническое или чрезмерное беспокойство и эмоциональное напряжение, которым зачастую сопутствуют физические симптомы.

- У детей с генерализованным тревожным расстройством беспокойство может так же препятствовать нормальному развитию, как препятствует ему поведенческое избежание у детей со специфическими фобиями.

- Генерализованное тревожное расстройство является одним из наиболее распространенных детских расстройств и возникает у 3-6% всех детей, чаще всего в возрасте 10-14 лет.

Специфическая фобия

Шарлотта: Арахнофобия.

[Арахнофобия от др.-греч. арахнэ — паук. — Примеч. ред.]

Восьмилетняя Шарлотта в течение двух лет жалуется на то, что очень боится пауков. «Пауки отвратительны, — говорит она. — Я до смерти пугаюсь, когда по мне ползет паук, особенно когда просыпаюсь от этого. Если я вижу паука, даже самого маленького, мое сердце стучит руки становятся холодными и влажными, и я начинаю трястись». Мать Шарлотты говорит, что ее дочь становится мертвенно бледной, когда видит паука даже на расстоянии, и старается избежать любой ситуации, в которой, как ей кажется, она может встретиться с ним. Страх Шарлотты начал мешать ее повседневным делам. Например, она не желает играть во дворе и отказывается выезжать за город с классом или семьей, потому что там она может увидеть паука. Она боится идти вечером спать, поскольку опасается, что во сне по ней может ползать паук.

Как мы говорили, у многих детей встречаются специфические страхи, которые практически не мешают их деятельности, возникая и быстро развиваясь до десятилетнего возраста и лишь изредка требуя терапевтического вмешательства. Если страх ребенка возникает в несоответствующем возрасте, является иррациональным или чрезмерным, ведет к избежанию объекта или события и вызывает нарушения повседневной жизни, он называется фобией. Подобно Шарлотте, дети со специфическими фобиями испытывают сильный страх, связанный с определенными объектами или ситуациями, по крайней мере, в течение шести месяцев. Диагностические критерии Руководства DSM-IV-TR для специфической фобии указаны в табл. 7.6.

Таблица 7.6. Основные диагностические критерии специфичной фобии, согласно Руководству DSM-IV-TR

А. Ярко выраженный, устойчивый чрезмерный или неоправданный страх, возникающий в результате столкновения или предчувствия столкновения со специфическим объектом или ситуацией (например: полет в самолете, высота, прививка, вид крови).

В. Столкновение с пугающим стимулом практически постоянно вызывает немедленную реакцию тревоги, которая выражается в приступах паники, возникающих до или во время ситуации столкновения.

Примечание: У детей тревога может выражаться в плаче, капризах, застывании на месте, или тревога может заставлять их искать защиты у взрослых.

С. Человек осознает, что его страх чрезмерен или необоснован.

Примечание: У детей эта особенность может отсутствовать.

D. Происходит избежание фобической(ких) ситуации(ий), если же она возникает, то приводит к сильной тревоге или страданию.

(Источник: DSM-IV-TR copyright АРА.)

У детей со специфическими фобиями наблюдается чрезмерный, патологический страх перед чем-либо, что представляет собой ничтожную угрозу или опасность, или же вообще не представляет какой-либо угрозы или опасности. Дети с подобным расстройством прилагают большие усилия, чтобы избежать пугающих объектов или ситуаций. Как и Шарлотта, они испытывают тревожное предчувствие, опасаясь столкнуться с объектом своего страха, а при столкновении с ним их охватывает ужас, у них возникает физиологическое возбуждение и реакция избежания.

Дети убеждены, что пугающий их стимул грозит им серьезной опасностью. Как правило, попытки взрослых разуверить их в этом оказываются безрезультатны. В отличие от большинства взрослых, страдающих специфическими фобиями, дети зачастую не понимают, что их страхи чрезмерны и необоснованны. Если встречи с объектом страха происходят очень редко, фобия может не привести к серьезным нарушениям. Однако, если столкновения с ним часты или страх оказывает сильное влияние на поведение, фобия ребенка может перерасти в серьезную проблему (Albano et al., 1996).

Дети со специфическими фобиями часто считают, что с ними произойдет нечто ужасное, если они встретятся с объектом своего страха. Их мысли обычно концентрируются на возможной угрозе собственной безопасности, например, им кажется, что их ужалит насекомое или в них ударит молния. Тревожное предчувствие также возникает довольно часто. Например, ребенок, испытывающий непреодолимый страх перед собаками, может думать: «Что если большая собака сорвется с цепи, когда я буду идти в школу, набросится на меня и покусает мое лицо?» Такие волнения причиняют сильные страдания и существенно мешают повседневной деятельности. Дети постоянно сохраняют бдительность по отношению к пугающим стимулам и, как в случае Шарлотты, прилагают большие усилия, чтобы избежать контакта с ними (Albano et al., 1996).

Список фобий, которые могут возникнуть у детей и подростков, кажется неограниченным и включает в себя страхи перед телефонами, водой, менструацией, газетами, математикой, стрижкой, дефекацией и так далее. Хотя фобия может быть связана с определенным объектом, ситуацией или событием практически на любую букву алфавита от А до Я, у детей некоторые страхи встречаются значительно чаще, чем другие, например, очень распространенной является боязнь змей — офиофобия (от др.-греч. офиос, змея). Согласно эволюционной теории, в результате естественного отбора, младенцы обладают биологической предрасположенностью к приобретению одних определенных страхов, а не других (М.Е.P. Seligman, 1971). Большая часть детских фобий связана с естественными опасностями и пугающими стимулами, которые преследовали человечество на всем пути его развития. К ним относятся: змеи, темнота, хищники, высота, кровь, громкие звуки и незнакомые места. Подобные страхи адаптивны в эволюционном плане, поскольку увеличивают чуткость человека к возможным источникам опасности, тем самым повышая вероятность его выживания. Не случайно, что наиболее распространенными фобиями у детей являются боязнь животных, особенно собак, змей, насекомых и мышей (Essau, Conradt & Peterman, 2000). Хотя эволюционная теория объясняет предрасположенность к некоторым фобиям, она не объясняет, отчего дети по-разному подвержены страхам и отчего у некоторых детей тревога становится патологической.

Согласно Руководству DSM, специфические фобии делятся на пять подтипов в зависимости от фокуса фобической реакции и способов избежания. Эти подтипы и фокус страха для каждого из них перечислены ниже:

- Связанные с животными. Животные или насекомые.

- Связанные с природной средой. Объекты природной среды, такие как высота, темнота, гроза или вода.

- Связанные с кровью, инъекциями, травмами. Вид крови или травма; уколы или иные процедуры медицинского вмешательства.

- Ситуативные. Специфические ситуации, например: полет в самолете, поездка на эскалаторе, прохождение по туннелям или мостам, вождение автомобиля или нахождение в закрытом помещении.

- Другие. Фобическое избежание громких звуков или костюмированных персонажей либо ситуаций, которые могут привести к удушью, рвоте или заболеванию.

(DSM-IV-TR copyright АРА.)

Распространенность и сопутствующие расстройства

Около 2-4% детей переживают специфические фобии в какой-то период своей жизни (Essau et al., 2000). Результаты некоторых исследований говорят о значительно большей распространенности фобий (Muris & Merckelbach, 2000). Однако лишь очень небольшому проценту этих детей оказывается медицинская помощь. Это позволяет сделать предположение о том, что большинство родителей не считает специфические фобии серьезным расстройством. Специфические фобии, особенно чрезмерный страх, возникающий при виде крови, как правило, более распространены у девочек, чем у мальчиков (Essau et al., 2000). Чаще всего специфической фобии сопутствует какое-либо одно из тревожных расстройств. Хотя при специфических фобиях довольно часто возникают сопутствующие расстройства, однако для других тревожных расстройств показатель частоты возникновения сопутствующих заболеваний несколько выше, чем для специфических фобий (С.С. Strauss & Last).

Возникновение, течение и последствия специфических фобий

Фобии, связанные с животными, темнотой, насекомыми, кровью и травмами, обычно возникают в возрасте 7-9 лет, что делает их похожими на страхи, характерные для нормального развития. Однако клинические фобии имеют тенденцию сохраняться гораздо более продолжительное время, чем нормальные страхи, хотя и те, и другие со временем ослабевают. Специфические фобии могут сформироваться в любом возрасте, но чаще всего возникают у детей в возрасте от 10 до 13 лет (С. С. Strauss & Last, 1993).

Итоги раздела

- У детей со специфическими фобиями наблюдается чрезмерный, патологический страх перед чем-либо, что представляет собой незначительную угрозу или опасность, или же вообще не представляет угрозы или опасности.

- Согласно эволюционной теории, младенцы обладают биологической предрасположенностью к приобретению определенных страхов, увеличивающих их чуткость к источникам возможной опасности. Вероятно, поэтому наиболее распространенными фобиями у детей являются страх перед животными, например: собаками, змеями и насекомыми.

- Согласно Руководству DSM, специфические фобии делятся на пять подтипов в зависимости от фокуса фобической реакции и способов избежания: это фобии, связанные с животными, природной средой, кровью, инъекциями и травмами, ситуативные фобии и другие.

- Около 2-4% детей страдают специфическими фобиями, однако лишь немногим из них оказывается терапевтическая помощь. Специфические фобии могут возникнуть в любом возрасте, но чаще формируются у детей в возрасте от 10 до 13 лет.

Социофобия (социальная тревога)

- Данте боится пользоваться телефоном. Он утверждает, что не знает, как правильно вести беседу по телефону, а долгие паузы, которые возникают у него во время телефонных разговоров, приводят его в замешательство.

- Джин очень смущается пользоваться общественным туалетом.

- Хэзел приходит в ужас, когда ей надо отвечать в присутствии всего класса — она боится опозориться.

Каждый из этих подростков испытывает социофобию (социальную тревогу) — ярко выраженный и устойчивый страх оказаться в центре пристального внимания, обнаружить свою социальную некомпетентность, сделать что-нибудь «не так» и впасть в замешательство в присутствии других людей. Дети, страдающие социофобией, делают все возможное, чтобы избежать подобных ситуаций или преодолевают их с большим усилием, надевая маску бесстрашия. Давно миновав возраст, в котором страх перед незнакомыми людьми считается нормальным, дети с социофобиями продолжают избегать незнакомых им людей. Оказываясь в компании старших детей или взрослых, они могут краснеть, замолкать, цепляться за родителей или пытаться спрятаться. Диагностические критерии социофобии, согласно Руководству DSM, перечислены в табл. 7.7.

Таблица 7.7. Основные диагностические критерии социофобии, согласно Руководству DSM-IV-TR

А. Ярко выраженный, устойчивый страх, связанный с одной или несколькими социальными ситуациями или с одним или несколькими видами деятельности, в которых человек сталкивается с незнакомыми людьми или возможной оценкой со стороны других. Человек чрезвычайно опасается того, что предпринятые им действия (или проявления симптомов тревоги) опозорят его или приведут в замешательство.

Примечание: При постановке диагноза детям необходимо убедиться в том, что ребенок имеет возможность установления приемлемых для его возраста социальных связей со знакомыми людьми. Кроме того, тревога у детей должна возникать не только при взаимодействии со взрослыми, но и в обществе сверстников.

В. Столкновение с пугающей социальной ситуацией практически постоянно вызывает тревогу, которая может выражаться в приступах паники, наступающих до или во время столкновения с пугающей ситуацией.

Примечание: У детей тревога может выражаться в плаче, капризах, застывании на месте или в уклонении от социального взаимодействия с незнакомыми людьми.

С. Человек осознает, что его страх чрезмерен или необоснован.

Примечание: У детей эта особенность может отсутствовать.

D. Пугающие ситуации или виды деятельности избегаются, в противном случае они вызывают сильную тревогу или дистресс.

(Источник: DSM-IV-TR copyright АРА.)

Кроме того, что они испытывают чрезмерную тревогу в социальных ситуациях, которые вызывают волнения у большинства людей (например публичное выступление), подростки с социофобиями могут сильно тревожиться по незначительным поводам: они боятся оказаться неловкими и смущаются, передавая учителю тетрадку с выполненным домашним заданием, застегивая свое пальто на виду у других или заказывая биг-мак и картофель-фри в Макдональдсе. Наиболее часто их беспокоит необходимость выполнения какого-либо действия или задания на виду у других людей. Они боятся, что во время ответа в классе начнут запинаться; что заданный ими вопрос прозвучит глупо; что во время еды в присутствии других людей могут разлить чай или опрокинуть тарелку; что входя в комнату, могут споткнуться и показаться неуклюжими. Неудивительно, что их тревога особенно сильна в тех ситуациях, когда они находятся в обществе авторитетных людей или сверстников с высоким социальным статусом (Vasey, 1995).

Подростки с социофобиями, как правило, более эмоциональны, более грустны, одиноки и замкнуты, чем другие дети. Они часто сталкиваются с неприятными социальными ситуациями, с которыми не способны эффективно справляться, отчасти из-за недостатка навыков социального взаимодействия (Beidel, Turner & Morris, 1999). Эти дети хотят нравиться другим людям. Однако их боязнь совершать действия, которые могут вызвать осуждение, так сильна и глубока, что зачастую ведет к одиночеству и страданиям, поскольку мешает детям налаживать взаимоотношения, к которым они так стремятся (G. S. Ginsburg, LaGreca & Silverman, 1998; La Greca & Lopez, 1998).

Если детям с социофобией навязывают пугающую их социальную ситуацию, они могут плакать, капризничать, застывать на месте или выражать свое неприятие в других формах. В наиболее тяжелых случаях у таких детей развивается генерализованная социофобия. Их страшит большинство социальных ситуаций, они боятся встречаться или разговаривать с незнакомыми людьми, избегают контактов со всеми, кроме членов своей семьи, им чрезвычайно тяжело посещать школу, участвовать в активном отдыхе и вообще усваивать навыки социального взаимодействия (Hofmann et al., 1999).

Тревога, связанная с социофобией, бывает настолько тяжела, что вызывает заикание, потливость, расстройство желудка, усиленное сердцебиение или сильный приступ паники. Подростки с социофобией часто убеждены в том, что проявляемые ими физические реакции позволят окружающим сделать вывод об их неадекватности, отчего они становятся еще более тревожными. В итоге получается замкнутый круг: дети, страдающие социофобией, предчувствуют свою неловкость и неудачу в общении, что вызывает тревогу, когда они попадают в пугающую ситуацию, а это приводит к дальнейшему усилению их нервозности и тяжести проявления физических симптомов. В результате они начинают избегать социальных контактов, не решаясь позвонить однокласснику, чтобы узнать задание на дом, обратиться с просьбой к учителю, чтобы он объяснил непонятный материал; они не могут заставить себя снять трубку, чтобы ответить на телефонный звонок, или не находят в себе смелости назначить свидание (Albano, 1995).

Большая часть социофобий появляется у детей в подростковом возрасте, в то время, когда они становятся очень стеснительными, испытывая сомнения и беспокойства по поводу своей внешности, умения держаться в обществе, а также волнуются о том, что могут подумать о них другие люди. Большинство подростков постоянно озабочены тем, как лучше держать себя, что говорить, как одеваться (этим обстоятельством часто пользуются рекламодатели). В этом возрасте тревога часто связана с желанием быть «таким же, как все», с попытками добиться социального признания, с возникающими сексуальными проблемами, а также с конфликтами, вызванными стремлением к личной независимости. Симптомы тревоги, на которые жалуются чаще всего, выражаются в страхе говорить на публике, покраснении, чрезмерном беспокойстве по поводу совершенных действий и поступков и в сильной застенчивости (Bell-Dolan et al., 1990).

Социальная тревога и сильная застенчивость в переходном возрасте вполне закономерны для нормального развития, однако подростки с социофобией испытывают постоянную тревогу. Типичным примером социальной тревоги и эгоцентричного и самокритичного мышления подростков с социофобией является диалог, приведенный во врезке 7.2.

Врезка 7.2

Социофобия у подростков: эгоцентричное и самокритичное мышление

Начало нового учебного года. Во дворе школы ученицы Анна и Патти, страдающие социофобией, случайно оказались рядом. Они никогда раньше не общались друг с другом.

Анна (про себя): Я не могу вот так сидеть и молчать. Это выглядит глупо. Нужно поздороваться.

Обращается к Патти: «Привет, ты новенькая?»

Патти (про себя): О, нет, не надо говорить со мной. Я даже не знаю, что ответить.

Обращается к Анне: «Нет, я училась здесь в прошлом году».

Про себя: Уверена, что никто меня даже и не заметил.

Анна (про себя): Ну вот, теперь я выгляжу идиоткой, потому что не узнала ее. Что же мне ей сказать?

Обращается к Патти: «Наверное, мы не встречались раньше. Меня зовут Анна».

Патти (про себя): Когда же прозвучит звонок?

Обращается к Анне: «Меня зовут Патти. Я тебя раньше видела».

Анна (обращается к Патти): «Наверное, в моем классе, на уроках мистера Холта?»

Про себя: Надеюсь, что она не помнит, как мне однажды стало плохо. И зачем я только вспомнила про класс?

Патти (про себя): Она была так популярна, я не могу разговаривать с нею. Она думает, что я тупица, потому что я весь год ни с кем не общалась.

Обращается к Анне: «Да, я училась в этом классе. А теперь мне пора идти».

Про себя: Мне нужно поскорей убираться отсюда. Я не могу это больше выносить.

Анна (про себя): Боже мой, она помнит, как нелепо я тогда выглядела. Я так смущена, у меня все лицо красное.

Обращается к Патти: «Хорошо, увидимся».

Про себя: Наконец-то все это закончилось.

(Адаптировано из Albano, Marten & Hot, 1991.)

---

Распространенность, течение и сопутствующие расстройства

Социофобия встречается у 1-3% детей, несколько чаще у девочек, чем у мальчиков (Essau, Conradt & Peterman, 1999; Vasey, 1995). Девочки могут испытывать большую социальную тревожность, потому что они более обеспокоены по поводу своей социальной компетентности, чем мальчики, и придают большее значение межличностным взаимоотношениям (Inderbitzen-Nolan & Walters, 2000). Двадцати процентам детей, направленных на лечение по поводу тревожных расстройств, был поставлен первоначальный диагноз социофобий. Это заболевание является наиболее распространенным среди детей, направленных на лечение по поводу других тревожных расстройств (Albano et al., 1996). При этом случаи социофобий зачастую проходят незамеченными, поскольку застенчивость совсем не редкое явление в нашем обществе, а дети не склонны привлекать внимание окружающих к своим проблемам, даже если они серьезно мешают им (Essau et al., 1999).

Две трети детей и подростков с социофобией страдают еще каким-либо другим тревожным расстройством — как правило, специфической фобией или паническим расстройством (Beidel et al., 1999). Около 20% подростков с социофобией страдают тяжелым депрессивным расстройством. Они могут использовать алкоголь и другие наркотические вещества для «самолечения», чтобы ослабить тревожность, которую испытывают в социальных ситуациях (Albano et al., 1996).

Социофобий обычно развиваются после начала пубертатного периода. Наиболее часто они возникают в среднем подростковом возрасте (С.С. Strauss & Last, 1993). Это расстройство чрезвычайно редко встречается у детей младше 10 лет. Похоже, что распространенность социофобии с возрастом увеличивается, однако мы не обладаем достаточной информацией, чтобы описать естественное течение этого расстройства и его долгосрочные последствия.

Избирательный мутизм

Кейша: Ни слова с чужими людьми.

Шестилетняя Кейша не разговаривает со сверстниками и учителями в начальной школе и не разговаривала ни с кем в детском саду в течение последних двух лет ее пребывания там. Это началось два года назад, когда ей стало тяжело оставаться в детском саду а через два месяца она уже не могла приходить в детский сад без рыданий. Хотя девочка не разговаривает с другими детьми, она общается с ними и участвует в школьных делах. Кейша свободно беседует дома со всеми членами семьи, но не разговаривает с ними на людях, если другие могут услышать ее. Она утверждает что не знает почему молчит но сказала своей матери, что чувствует страх. Мать описывает Кейшу как застенчивую и обеспокоенную девочку (Leonard & Dow, 1995).

Дети, страдающие избирательным мутизмом, не разговаривают в специфических социальных ситуациях, хотя могут громко и свободно разговаривать дома или в других условиях. Хотя избирательный мутизм в Руководстве DSM в настоящее время относится к группе «другие расстройства детского возраста», недавние исследования позволяют предположить, что он имеет много общего с тревожными расстройствами (Leonardx & Dow, 1995). Например, у 90% маленьких детей с избирательным мутизмом наблюдаются симптомы социофобии (Black & Uhde, 1995). Хотя результаты исследований не позволяют делать окончательных выводов, можно предположить, что избирательный мутизм скорее является разновидностью социофобии, а не самостоятельным расстройством (Anstendig, 1999; Dummit et al, 1997).

Итоги раздела

- Дети с социофобией боятся стать объектом пристального внимания или подвергнуться оценке со стороны окружающих; они опасаются совершить нечто такое, что может вызвать насмешку у других людей.

- Социофобии возникают у 1-3% детей, несколько чаще у девочек, чем у мальчиков.

- Как правило, социофобии формируются после начала пубертатного периода, когда большинство подростков становятся стеснительными и начинают сильно беспокоиться о том, что подумают о них другие люди.

- Дети, страдающие избирательным мутизмом, не разговаривают в специфических социальных ситуациях, хотя могут громко и свободно говорить дома или в иных условиях.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Пол: Я должен правильно войти в комнату.

Практически ежечасно шестнадцатилетнего Пола можно увидеть в дверном проеме, чуть покачивающегося вперед и назад и устремившего взгляд на угол дверной коробки. «Что ты делаешь?» — спрашивает санитар. «Я застрял, — шепчет Пол, не оборачиваясь. — Я должен проделать это еще раз, чтобы все было правильно: я должен сделать это особым способом». «Сделать что?» — спрашивает санитар, «Правильно пройти в дверь», — отвечает Пол (Rapoport, 1989).

Пол страдает обсессивно-компульсивным расстройством, для которого характерно появление навязчивых мыслей и паттернов ритуального поведения. Дети и подростки с обсессивно-компульсивным расстройством переживают повторяющиеся, отнимающие время (более часа в день) и мешающие их жизни обсессии и компульсии (Piacentini & Bergman, 2000). Обсессии — это стойкие, навязчивые и иррациональные мысли, идеи, импульсы или образы. Описание большинством детей своих обсессии во многом похоже на описание беспокойства. Однако обсессии представляют собой нечто большее, чем просто усиленное беспокойство о повседневных проблемах, связанных с домашними обязанностями или мыслями о популярности. Обсессивные мысли иррациональны, а импульсы чрезмерно интенсивны, они сфокусированы на невероятных или нереальных событиях или на сильно преувеличенных событиях реальной жизни. Дети с обсессивно-компульсивным расстройством могут жаловаться на то, что постоянно «слышат» возникающие в голове стихи или песни, или боятся заболеть опасной болезнью — например раком, или же опасаются, что на них нападет злоумышленник. Наиболее распространенные обсессии у детей и подростков связаны с боязнью заражения, боязнью причинить вред себе или другим, заботами о симметричности, а также с сексуальной, соматической и религиозной озабоченностью (В. Geller et al, 1998). Поскольку эти и другие обсессии создают значительную тревогу и причиняют страдания, дети с обсессивно-компульсивным расстройством прилагают большие усилия, пытаясь нейтрализовать их с помощью навязчивых действий, так называемых компульсии (Henin & Kendall, 1997).

Навязчивые действия (компульсии) — повторяющиеся, имеющие большое субъективное значение, преднамеренные действия (например мытье рук) или мыслительные процессы (например повторение «про себя» каких-либо слов), возникающие в качестве реакции на обсессии. Например, в результате обсессии, связанной с микробами, у ребенка с обсессивно-компульсивным расстройством может сформироваться убеждение в том, что он должен постоянно сохранять чистоту, убирать малейшие следы грязи или производить иные ритуальные действия для снижения тревоги. Например, один шестилетний мальчик полагал, что каждый раз перед выполнением домашнего задания ему нужно вымыть тетрадь. Компульсии имеют разнообразные формы проявления. Наиболее распространенными являются чрезмерно частое умывание или принятие душа или ванны (встречается примерно в 85% случаев), повторение, проверка, прикосновение, счет, чрезмерное накопление и упорядочивание предметов (В. Geller et al., 1998). Убеждения, питающие обсессивно-компульсивное расстройство, во многом подобны суеверным представлениям, например: «Наступишь на трещину в асфальте — случится несчастье». Пол, мальчик с обсессивно-компульсивным расстройством, который застревал в дверях, говорил, что «трещины на тротуаре для него тоже являются серьезной проблемой». «Не столь незначительной, как для некоторых детей, — уточнял он, — а серьезной, сложной проблемой» (Rapoport, 1989, стр. 75). Диагностические критерии обсессивно-компульсивного расстройства, согласно Руководству DSM, указаны в табл. 7.8.

Таблица 7.8. Основные диагностические критерии обсессивно-компульсивного расстройства, согласно Руководству DSM-IV-TR

А. Либо обсессии, либо компульсии:

Обсессии определяются по пунктам (1), (2), (3) и (4):

(1) Стойкие и повторяющиеся мысли, импульсы или образы, которые в какой-либо период расстройства переживаются как навязчивые и неуместные, и которые вызывают значительную тревогу или дистресс.

(2) Эти мысли, импульсы или образы не являются просто сильным беспокойством, связанным с проблемами реальной жизни.

(3) Человек пытается игнорировать или подавлять подобные мысли, импульсы или образы, или же нейтрализовать их с помощью иных мыслей или действий.

(4) Человек осознает, что обсессивные мысли, импульсы или образы являются продуктом его собственного мышления (а не навязаны извне).

Компульсии определяются по пунктам (1) и (2):

(1) Навязчивые действия (например: мытье рук, раскладывание предметов в определенном порядке или проверка) или действия, связанные с мыслительными процессами (например: счет, тихое проговаривание каких-либо слов или молитв), которые возникают как реакции на обсессию, имеют устойчивый характер и неизменные способы выражения.

(2) Действия или мыслительные акты, направленные на снятие или ослабление дистресса или на предотвращение неких угрожающих событий или ситуаций; но подобные действия и мыслительные акты реально не связаны с тем, на что они направлены, или же являются чрезмерными.

В. В какой-либо период расстройства человек осознает чрезмерность или необоснованность своих обсессии или компульсии.

Примечание: Пункт В неприменим к детям.

(Источник. DSM-IV-TR copyright 2000 by АРА)

Несмотря на большое разнообразие обсессии и компульсии, определенные компульсии, как правило, связаны со специфическими обсессиями. Например, ритуалы мытья и чистки, судя по всему, связаны с обсессиями заражения. К ним относятся: озабоченность выделениями или секретами своего тела (например: мочой, фекалиями, слюной) или отвращение к ним, озабоченность грязью или микробами, или чрезмерная обеспокоенность химическим составом среды или экологической обстановкой.

Компульсии, выражающиеся в многократно повторяющемся счете до какого-либо числа, как правило, связаны с беспокойством по поводу возможного несчастья (например по поводу возможной смерти одного из родителей или пожара). Обсессии симметрии, точности или порядка зачастую сочетаются с компульсиями раскладывания предметов в определенном порядке или определенным образом, например, с постоянным укладыванием и распаковыванием чемодана или с перестановкой выдвижных ящиков (Piacentini, 1997).

Дети с обсессивно-компульсивным расстройством вполне разумны в том, что не относится к их обсессиям и компульсиям. Большинство детей старше восьми лет не избавляются от навязчивых мыслей и действий несмотря на то, что осознают их чрезмерность и необоснованность (обычно дети характеризуют такие действия и мысли словами «глупый» или «дурацкий»). Однако доводы разума оказываются бессильны даже в том случае, если ребенок понимает бессмысленность своих ритуальных действий. Например, одной из обсессивных мыслей десятилетнего Эмилио была мысль о том, что из его груди выходит длинная, гибкая, похожая на трубку структура. Он знал, что это не соответствует действительности, но вел себя так, словно бы трубка действительно торчала из его груди, и двигался так, чтобы ни человек, ни предмет не оказались на слишком близком расстоянии перед ним (Despert, 1955).

Дети с обсессивно-компульсивным расстройством зачастую вовлекают в свои ритуалы членов семьи; например, требуют, чтобы их одежда чистилась 2-3 раза в день, не позволяют другим использовать определенные продукты из страха болезни или заражения или заставляют одного из родителей подниматься в пять часов утра, чтобы помогать им совершать ритуал одевания, который может продолжаться несколько часов (Piacentini, 1997; Waters & Barrett, 2000).

Некоторые дети, страдающие обсессивно-компульсивным расстройством, настаивают на том, чтобы их собеседник повторял определенные фразы или задавал вопросы определенным образом. Иллюстрацией этому может служить диалог между одиннадцатилетней Хетер и ее матерью.

Хетер: Ты только что сказала, что мы едим десерт. Теперь ты говоришь, что мы едим мороженое. Как правильно?

Мать: Мороженое — это и есть десерт. Хетер: А как правильно его называть? Мать: Можно и так, и так.

Хетер: И все-таки мы едим мороженое или десерт?

Мать: Мы едим мороженое.

Хетер: Тогда почему же ты говорила, что мы едим десерт?

Хетер так часто спорила, была столь упорна и настойчива, что ее мать решила обратиться к специалистам, полагая, что у девочки тяжелое поведенческое расстройство. Однако в результате обследований выяснилось, что «оппозиционное» поведение Хетер было проявлением обсессивно-компульсивного расстройства. Анализируя свое поведение, она призналась: «Я ничего не могу с собой поделать. Когда мама рядом, я должна заставлять ее говорить «правильно» или же я буду чувствовать себя ужасно».

Навязчивые действия предпринимаются для нейтрализации или ослабления тревоги и напряжения, вызываемых обсессиями, или для предотвращения каких-либо пугающих событий или ситуаций. Ритуалы могут на время ослабить тревогу, однако, если их выполнять на протяжении длительного времени, они прекращают оказывать желаемый эффект. Вследствие этого дети с обсессивно-компульсивным расстройством все больше втягиваются в бесконечный, отнимающий много времени цикл обсессий и компульсий (Carter & Pollock, 2000). Ежедневно помногу часов ребенок бывает поглощен тревожными, нарушающими его равновесие и иногда нелепыми мыслями, а также постоянными навязчивыми действиями. Такой ребенок концентрирует все свое внимание на своих обсессиях и компульсиях, поэтому ему чрезвычайно сложно, если вообще возможно, сосредоточиться на чем-либо ином. Как и в случае с Полом, даже простое действие, каким является вхождение в комнату, может стать неразрешимой задачей.

<В плену своих привычек: мытье рук, проверка и установление симметрии.>

В результате подобной чрезмерной озабоченности нормальная деятельность детей с обсессивно-компульсивным расстройством существенно сужается, могут ухудшиться социальные и семейные отношения, здоровье, а также школьная успеваемость (Carter et al., 1995). Ритуалы чистки зубов или мытья рук могут создавать проблемы со здоровьем, например, приводить к экземе кистей рук и предплечий вследствие чрезмерного мытья и к повреждению десен в результате длительной чистки зубов. Ритуалы одевания или мытья могут служить причиной хронических опозданий. Ритуалы и навязчивые мысли, связанные со счетом и проверкой, могут препятствовать концентрации внимания и мешать работе в школе. Выполнение домашней работы может превратиться в ежедневную борьбу с самим собой, когда ребенок часами проверяет и исправляет выполненные задания. Ритуальное поведение может приводить к такой частой проверке и перепроверке ответов на каждый вопрос теста, что ребенок оказывается не в состоянии довести работу до конца. Ритуалы, совершаемые перед сном, могут мешать родителям приглашать друзей остаться на ночь и принимать подобные приглашения. Страхи заражения могут плохо сказываться на школьной посещаемости и социальной деятельности, например мешать посещению кинотеатра или участию в спортивных мероприятиях (Piacentini, 1997).

Осознавая странность и бессмысленность навязчивых действий, многие дети стараются замаскировать или скрыть свои ритуалы, особенно в социальных ситуациях или в школе. В менее тяжелых случаях учителя, друзья и члены семьи могут в течение нескольких месяцев и даже лет не догадываться о том, что ребенок страдает обсессивно-компульсивным расстройством. Однако по мере того как ритуалы становятся более сложными и длительными, скрывать их бывает все тяжелее и тяжелее. Прилагая максимум усилий, дети, страдающие обсессивно-компульсивным расстройством, могут подавлять симптомы лишь на короткое время. Однако подавление обычно оказывает обратный эффект, симптомы вновь усиливаются, как только ребенок оказывается в уединении. Заметив симптомы и узнав о специфике обсессивно-компульсивного расстройства из журнальных статей и телепередач, окружающие начинают понимать всю сложность возникшей проблемы (Piacentini, 1997).

Распространенность и сопутствующие расстройства

Обсессивно-компульсивное расстройство встречается у 2-3% детей и подростков (также часто, как и среди взрослых) (Piacentini & Graae, 1997). Клинические исследования младших школьников свидетельствуют о том, что мальчики страдают обсессивно-компульсивным расстройством в два раза чаще, чем девочки. Однако эта пропорция не наблюдалась в подростковых выборках, возможно, из-за статистических искажений и возникающих в этом возрасте гендерных различий, или из-за того и другого (Albano et al., 1996). Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями являются другие тревожные расстройства; депрессивные расстройства, особенно у старших детей с обсессивно-компульсивным расстройством, и деструктивные поведенческие расстройства (С. G. Last & Strauss, 1989a; Piacentini & Graae, 1997). У детей с обсессивно-компульсивным расстройством часто наблюдаются расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, расстройства научения, расстройства приема пищи, а также речевые и моторные тики (Piacentini & Graae, 1997).

Возникновение, течение и последствия обсессивно-компульсивного расстройства

Обсессивно-компульсивное расстройство чаще всего возникает у детей в возрасте 9-12 лет, при этом наблюдаются два статистических пика: в раннем детстве и в раннем подростковом возрасте (Hanna, 1995). У детей с ранним возникновением обсессивно-компульсивного расстройства (6-10 лет) чаще имеются случаи обсессивно-компульсивного расстройства в семье, чем у детей с поздним появлением этого расстройства, что говорит о большой роли генетических влияний в подобных случаях (Swedo, Rapport, Leonard, Lenane & Cheslow, 1989). У этих детей наблюдаются ярко выраженные моторные паттерны, связанные с компульсиями без обсессий и нетипичными формами поведения, выражающимися, например, в облизывании пальца или компульсивной ходьбе по траектории с четким геометрическим рисунком.

Наблюдая за развитием обсессивно-компульсивного расстройства у маленьких детей, можно прийти к выводу о том, что у них, как правило, симптомы обсессий выражаются в менее острой форме, чем у подростков. Кроме того, младшие дети менее склонны осознавать болезненность своего состояния. Часто маленькие дети с обсессивно-компульсивным расстройством задают своим родителям навязчивые вопросы и не делают никаких попыток скрыть симптомы расстройства. Большинство детей с обсессивно-компульсивным расстройством старше восьми лет осознают неадекватность своих мыслей и действий, и им обычно неприятно говорить об этом.

Старшие дети зачастую пытаются скрывать или ослаблять проявление симптомов или же вовсе отрицают их существование, что затрудняет попытки родителей помочь своим детям.

От 30 до 50% детей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, продолжают проявлять симптомы этого расстройства по прошествии от 2 до 14 лет после постановки диагноза. Хотя у большинства детей, включая тех, кто проходил медикаментозную терапию (например с применением препарата SSRI [Selective Serotonin Reuptake Inhibitor — Селективный ингибитор обратного захвата серотонина. — Примеч. ред.]), наблюдается некоторое ослабление симптоматики, однако полной ремиссии достигает менее 10%. Причинами неблагоприятных последствий этого заболевания являются: слабая инициальная реакция на терапию, тиковые расстройства в анамнезе и психопатология одного из родителей. Таким образом, обсессивно-компульсивное расстройство является для значительного числа детей серьезным и хроническим заболеванием (Albano, Knox & Barlow, 1995).

Итоги раздела

- У детей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, возникают повторяющиеся, навязчивые и нежелательные мысли, или обсессии, вызывающие тревогу. Зачастую обсессии сопровождаются ритуальными действиями, или компульсиями, направленными на то, чтобы ослабить тревогу.

- Наиболее распространенными обсессиями у детей являются страх заражения и боязнь причинить вред себе или другим людям. Среди наиболее распространенных компульсий — умывание и принятие ванны, а также повторение специфических действий, проверка и упорядочивание предметов.

- Чаще всего обсессивно-компульсивное расстройство возникает у детей в возрасте 9-12 лет. Оно встречается у 2-3% детей. У детей с ранним возникновением обсессивно-компульсивного расстройства чаще наблюдаются случаи обсессивно-компульсивного расстройства в семье, чем у детей с поздним появлением этого расстройства.

- Обсессивно-компульсивное расстройство является серьезным и хроническим заболеванием. Более 60% детей, страдающих им, не излечиваются по прошествии 2-14 лет после постановки диагноза.

Паника

Приступы паники

- «Когда мое сердце начинает сильно биться, мне кажется, что я вот-вот умру».

- «Когда со мной происходят приступы, никто не может понять, почему я так перепуган».

- «Я ничего не могу поделать со своим страхом. Мой папа сказал, что я должен от него избавиться. Мне так хотелось бы!»

Слово «паника» происходит от имени Пана, древнегреческого лесного демона, которого изображали в виде получеловека с козлиными копытами, бородкой и рогами. Как рассказывают мифы, Пан пугал путешественников, осмелившихся потревожить его полуденный сон, издавая пронзительный вопль, от которого кровь стыла в жилах. Так страшен был этот вопль, что иногда незваные гости пугались до смерти. Неожиданное и невыносимое чувство ужаса теперь называют паникой.

Приступ паники — это внезапный ошеломляющий эпизод сильного страха или ощущения дискомфорта, сопровождающийся четырьмя или более характерными соматическими и когнитивными симптомами реакции «борьбы и бегства» (см. табл. 7.9). Обычно приступ паники непродолжителен, его симптомы достигают наибольшей интенсивности в течение 10 минут или менее, а затем медленно ослабевают в течение получаса или нескольких часов. Приступам паники сопутствует переполняющее ощущение неминуемой опасности или приближающегося рокового конца и настойчивое желание спастись. Хотя приступы паники непродолжительны по времени, они могут возникать несколько раз в неделю или в месяц. Важно помнить, что при всей драматичности симптомов, они не причиняют тому, кто испытывает их, физического вреда и не представляют для него опасности.

Таблица 7.9. Основные диагностические критерии приступа паники, согласно Руководству DSM-IV-TR

Дискретный период сильного страха или дискомфорта, в котором резко развиваются и достигают пика в течение 10 минут четыре или более из следующих симптомов:

(1) Учащенный пульс или сердцебиение

(2) Усиленное потоотделение

(3) Слабая или сильная дрожь

(4) Ощущение нехватки воздуха

(5) Чувство удушья

(6) Боль или неприятные ощущения в груди

(7) Тошнота или расстройство желудка

(8) Головокружение, ощущение слабости в ногах, обморок

(9) Ощущение нереальности происходящего или ощущение отделенности от собственного тела

(10) Страх потери контроля над собой или страх сумасшествия

(11) Страх смерти

(12) Парестезии (оцепенение или чувство зажатости)

(13) Жар или озноб

Примечание: Приступ паники как таковой не является диагностируемым расстройством.

(Источник: DSM-IV-TR copyright 2000 АРА.)

Приступы паники достаточно легко распознаются у взрослых, но существуют некоторые разногласия по поводу того, как часто они встречаются у детей и подростков (Kearney & Allan, 1995). Хотя приступы паники у маленьких детей чрезвычайно редки, они распространены у подростков (Ollendick, 1998; Ollendick, Mattis & King, 1994). В связи с этим было выдвинуто предположение о том, что у маленьких детей еще недостаточно развиты когнитивные навыки, которые позволили бы им неверно интерпретировать сигналы как ведущие к катастрофе, что обычно происходит в эпизодах паники (например, учащенные удары сердца зачастую интерпретируются как начало сердечного приступа) (Nelles & Barlow, 1988). Однако результаты исследований говорят о том, что на самом деле маленькие дети способны на такие неверные истолкования (Mattis & Ollendick, 1997а).

Если ограниченные когнитивные способности не препятствуют приступам паники у маленьких детей, то почему в таком случае они возникают у них реже, чем у подростков? В результате проведенного исследования была обнаружена связь между возникновением приступов паники и пубертатным статусом у 754 девочек шестых и седьмых классов. Важным моментом является то, что увеличение числа случаев паники было связано с пубертатным развитием, а не с увеличением возраста (Hayward et al., 1992). Влияние пубертатного развития на тревожные расстройства у женщин в общем подтверждается тем, что у девочек 6-8 классов, имеющих симптомы этих расстройств, пубертатный период начался, в среднем, на 5 месяцев раньше, чем у их сверстниц (Hayward, Killen, Wilson & Hammer, 1997). Спонтанные приступы паники редко возникают до наступления периода пубертатного развития, в основном они связаны с ним. Поскольку на подростковый возраст приходится пик возникновения этого расстройства, можно предположить, что физические изменения, сопутствующие пубертатному периоду, оказывают критическое влияние на возникновение паники.

Каким образом появляются физические симптомы реакции «борьбы и бегства», если подросток до начала приступа паники не испытывает страха? Согласно одной из гипотез, эти симптомы могут быть вызваны другим состоянием, отличным от страха. Ребенок может испытывать дистресс по какой-либо причине, что увеличивает выработку адреналина и иных соединений, которые могут продуцировать симптомы паники. Повышенный уровень адреналина может химическим образом удерживаться в крови даже после того, как стрессовая ситуация завершилась. Согласно другой гипотезе, ребенок может иметь несколько учащенное дыхание, которое приводит к легкой гипервентиляции, что также может вызывать симптомы реакции «борьбы и бегства». Поскольку учащение дыхания практически незаметно, ребенок привыкает к нему и не осознает, что гипервентиляция связана с приступами паники.

Согласно третьей гипотезе, некоторые дети, особенно подростки, которые постоянно следят за своим телом, придают слишком большое значение нормальным физическим изменениям, происходящим в их организме (Barlow, 1988).

Паническое расстройство

Клаудиа: Нападение ниоткуда.

Шестнадцатилетняя Клаудиа смотрела телевизор после небогатого событиями школьного дня. Внезапно ее охватило сильное ощущение головокружения и удушья, словно ей не хватало воздуха. Ее сердце стало стучать так быстро, что, казалось, вот-вот разорвется. Приступ паники протекал так стремительно и был таким интенсивным, что Клаудиа запаниковала и решила, что у нее сердечный приступ, от которого она умрет. У нее возникло сильное потоотделение и началась дрожь, ей казалось, что комната вращается вокруг нее. За две минуты эти ощущения достигли пика... но это был седьмой приступ, пережитый Клаудией в течение этого месяца. Она в отчаянии побежала к матери и в очередной раз стала умолять доставить ее в приемный покой скорой помощи.

У некоторых подростков, переживающих повторяющиеся приступы паники, не возникает последующей тревоги. У других, как у Клаудии, нарастают тревожные симптомы и развивается паническое расстройство. У подростков с паническим расстройством происходят повторяющиеся неожиданные приступы на протяжении, по крайней мере, 1 месяца; между приступами возникает постоянное беспокойство о последствиях и наблюдаются заметные изменения в поведении. У детей, переживших большое число приступов паники, развивается значительная вторичная тревога, и они могут ощущать беспокойство большую часть своего времени. Они беспокоятся о том, когда и где произойдет следующий приступ, и смогут ли они, в случае необходимости, получить помощь. Этот тип беспокойства называется предупреждающей тревогой.

Подростки, страдающие паническим расстройством, избегают тех мест, где у них происходили предыдущие приступы паники, тех ситуаций и видов деятельности, во время которых, как им кажется, может начаться приступ, а также тех ситуаций, где помощь может оказаться недоступной. Подросток с паническим расстройством, как, например Клаудиа, может думать: «Конечно, каждый приступ очень неприятен, но он может оказаться действительно опасным, если произойдет, когда я буду ехать на велосипеде в школу. Меня охватит паника, и со мной произойдет несчастный случай. Скорее всего, я разобью велосипед и покалечусь или врежусь в кого-нибудь!»

Нежелание Клаудии ездить в школу на велосипеде можно неверно интерпретировать как страх езды на велосипеде, хотя на самом деле оно вызвано боязнью приступа паники во время поездки.

Дети и подростки, у которых паническое расстройство остается нераспознанным, не получают необходимой медицинской помощи. В результате у них, как правило, существенно осложняются взаимоотношения с родителями и сверстниками и ухудшается успеваемость. Некоторые подростки с паническим расстройством могут отказываться посещать школу или разлучаться со своими родителями. В тяжелых случаях тенденция избегать обыденные ситуации может усиливаться до такой степени, что ребенок старшего подросткового возраста с паническим расстройством начинает бояться выходить из своего дома. Страх одиночества в толпе и избежание определенных мест или ситуаций называется агорафобией. [Agora в др.-греч. — место народного собрания, городская площадь, базарная площадь. — Примеч. ред.] Агорафобия, которая обычно возникает после восемнадцатилетнего возраста, связана со страхом приступа паники в людных местах и ситуациях, избежать которые бывает трудно, и где помощь может оказаться недоступной. Если дети старшего подросткового возраста с агорафобией, сталкиваются с пугающей ситуацией, когда поблизости нет родителей или друзей, они испытывают сильный дистресс.

Распространенность и сопутствующие расстройства

Приступы паники довольно часто встречаются у подростков (у 35-65%), однако паническое расстройство куда менее распространено и возникает у 1-5% подростков (Ollendick, Mattis & King, 1994). Девочки-подростки более подвержены приступам паники, чем подростки-мальчики. Была обнаружена устойчивая связь между приступами паники и стрессовыми событиями в жизни (N. J. King, Ollendick & Mattis, 1994; С. G. Last & Strauss, 1989b). Около половины подростков с паническим расстройством не страдает иными заболеваниями, а для другой половины наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями являются тревожные расстройства и депрессия (Kearney, Albano, Eisen, Allan & Barlow, 1997; С. G. Last & Strauss, 1989b). Часто повторяющиеся приступы паники, которые могут не оставлять подростка в течение долгих месяцев и даже лет, вынуждают его вести замкнутый образ жизни. Это формирует поведенческие паттерны избежания и может привести к тяжелой депрессии и склонности к суициду. Другие могут начать употреблять алкоголь или наркотики, чтобы ослабить свою тревогу.

Врезка 7.3

Страдал ли Дарвин паническим расстройством?

Чарльз Дарвин (1809-1882) во время учебы в колледже слыл общительным человеком и бесстрашным путешественником. Однако приближаясь к тридцатилетнему рубежу — через год после возвращения в Англию из пятилетнего путешествия по Южной Америке и Тихому океану на борту военного корабля «Бигль» — он стал жаловаться на «неприятное сердцебиение». Симптомы появились вскоре после того, как он начал вести личный дневник, который спустя 22 года превратится в книгу «Происхождение видов». Впоследствии на протяжении многих лет его болезнь объяснялась слабостью нервов, тропической лихорадкой, нервным истощением, отравлением мышьяком, подагрой и многими другими причинами. Но в своем дневнике Дарвин, описывая свое состояние, говорит о «чувстве страха... который сопровождается сильным сердцебиением, потоотделением и дрожью мышц».

(Источник: Desmond & Moore, 1991.)

---

Возникновение, течение и последствия панического расстройства

Средний возраст появления первого приступа паники у подростков с паническим расстройством — 15-19 лет. 95% подростков с этим расстройством имеют пубертатный статус (Bernstein, Borchardt & Perwien, 1996; Kearney & Allan, 1995). В половине случаев паническое расстройство у подростков не сопровождается другими расстройствами. При наличии сопутствующего заболевания им, как правило, является депрессивное расстройство (С. G. Last & Strauss, 1989b). К несчастью, у детей и подростков с паническим расстройством наблюдается самый низкий уровень ремиссии для всех тревожных расстройств (С. G. Last et al, 1996).

Хотя приступы паники у детей препубертатного возраста чрезвычайно редки, выдвигались предположения о том, что тревожное расстройство в связи с разлукой является ранней формой паники, которая в позднем подростковом возрасте или в зрелости может перейти в паническое расстройство (N. J. King et al., 1994; Mattis & Ollendick, 1997b). Примерно 20% взрослых, испытывающих приступы паники, в детстве страдали школьными фобиями или тревожным расстройством в связи с разлукой. Однако исследования не подтверждают то, что тревожное расстройство в связи с разлукой является специфическим предвестником панического расстройства, поскольку тревожное расстройство в связи с разлукой предшествует многим заболеваниям, включая другие тревожные расстройства и депрессию.

Итоги раздела

- Приступ паники — это внезапный ошеломляющий эпизод сильного страха или ощущения дискомфорта, сопровождающийся соматическими и когнитивными симптомами.

- Подростки, переживающие повторяющиеся приступы паники и постоянно беспокоящиеся о возможных последствиях и осложнениях, связанных с очередным приступом, страдают паническим расстройством.

- Многие подростки в постпубертатный период испытывают приступы паники, но паническое расстройство является менее распространенным, чем приступы паники.

Посттравматическое и острое стрессовые расстройства

Марси: Не единственная жертва.

Крупная немецкая овчарка набросилась на шестилетнюю Марси, когда девочка сопровождала свою мать к соседской ферме.

Ее семилетний брат Джефф и две младшие сестренки стали свидетелями этого происшествия. Хотя мать предупреждала детей, что лучше держаться подальше от собаки, Марси и Джефф позволили собаке подойти к ним, и Джеффу удалось погладить ее. Тогда Марси тоже протянула руку чтобы погладить собаку и та набросилась на нее. Мать немедленно наложила повязку на кровоточащую рану в то время как младшие девочки вцепились в ноги матери. Хозяин собаки (который шел за ней по дороге) запаниковал и побежал к дому детей за их отцом. Собака осталась не привязанной и лаяла на перепуганную семью около 20 минут Отец привел семью домой, промыл рану Марси и отвез ее в больницу. Когда Марси накладывали швы на лицо, она была закреплена в неподвижном состоянии и испытывала сильный дистресс.

После этого несчастного случая у детей стали появляться приступы страха, и все они возвратились к паттернам поведения раннего возраста, таким как ночное недержание мочи и сосание пальца. Также у них возникли раздражительность, расстройства сна и кошмары. Более того, у Марси развился интенсивный страх перед медицинскими процедурами и любыми ситуациями, напоминавшими ей о медицинской процедуре. Последующие визиты к пластическому хирургу сопровождались интенсивным страхом и приступами паники. Сильный дистресс проявлялся в повседневных ситуациях оказания первой помощи, например при обработке царапин (адаптировано из Albano et al., 1997).

У детей с посттравматическим стрессовым расстройством наблюдается постоянная тревога после столкновения с тяжелым травматическим событием. К таким событиям относятся войны, пытки, изнасилования, природные бедствия (например землетрясения и ураганы), а также несчастья, причиной которых являются люди (например пожары и дорожно-транспортные происшествия). Была проведена граница между этими типами травм и другими стрессовыми событиями жизни, такими как болезнь или распад семьи. Обычные навыки преодоления стресса, которыми обладает большинство людей, как правило, не помогают справляться с травматическими переживаниями, связанными с посттравматическим стрессовым расстройством.

Посттравматическое стрессовое расстройство может возникать у людей, переживших смерть близкого человека, испытавших реальную угрозу собственной смерти, получивших серьезные ранения. Посттравматическое стрессовое расстройство наиболее распространено у детей, столкнувшихся с серьезными происшествиями, природными катастрофами, переживших похищение, войну, избиение или же сексуальное насилие (см. главу 14) (L. Davis & Siegel, 2000). К числу специфических травматических событий, которые были связаны с возникновением посттравматического расстройства у детей, относятся ураган Хьюго, крушение круизного судна «Юпитер», взрыв в Оклахома Сити [Произошедший в 1995 г. теракт, в результате которого погибло более 160 человек. — Примеч. ред.] и перестрелка в Литтлтоне, штат Колорадо. Посттравматическое стрессовое расстройство определяется тремя основными устойчивыми признаками, которые проявляются в течение более чем 1 месяца:

- Повторные переживания травматического события.

- Избежание связанных с травмой стимулов и снижение общей реактивности.

- Симптомы чрезмерной активации.

Симптомы посттравматического стрессового расстройства имеют ярко выраженный и комплексный характер (Anthony, Lonigan & Hecht, 1999). Они проявляются в чрезмерном страхе, чувстве беспомощности и ужаса, что у детей может выражаться в возбужденном поведении и дезорганизованности. Дети, страдающие посттравматическим стрессовым расстройством, демонстрируют симптомы, во многом сходные с симптомами солдат, принимавших участие в военных действиях и испытавших ужасы войны. У детей могут возникать кошмары, страхи и приступы паники в течение многих лет. Они могут регрессировать к предыдущим стадиям развития, и их поведение может не соответствовать возрасту (например, они могут бояться незнакомых людей). Дети с посттравматическим стрессовым расстройством избегают ситуаций, которые напоминают им о травматическом событии, или же они могут возвращаться к этому событию в игре. Зачастую такие дети становятся пессимистами, чувствуют себя уязвимыми, испытывают подавленное состояние, у них могут возникнуть проблемы в школе.

Некоторые характерные симптомы по-разному выражаются у детей и у взрослых. Например, вместо повторяющихся ярких образов, воскрешающих в памяти травматическое событие, у маленьких детей травма чаще переживается в ночных кошмарах. Первоначально кошмары отражают травматическое событие, но со временем становятся неспецифическими. Аналогично этому, воспоминания, возникающие днем, могут выражаться в игре или путем обыгрывания события или связанных с ним тем. Реакция на травму у дошкольников может выражаться в повторяющихся рисунках и играх, центральной темой которых являются связанные с травмой моменты, в регрессивном поведении, антисоциальном, агрессивном или деструктивном поведении (Yule, 1994).

Острое стрессовое расстройство характеризуется развитием в течение 1 месяца после столкновения с экстремальным травматическим стрессором, по крайней мере, трех из следующих диссоциативных симптомов: 1) отсутствие эмоциональных реакций, 2) дереализация или слабое осознание происходящего вокруг, 3) деперсонализация или диссоциативная амнезия. Травматическое событие переживается вновь и вновь, и ребенок старается избегать стимулов, вызывающих воспоминания о нем. Эти симптомы наблюдаются, по крайней мере, 2 дня, но исчезают в течение месяца (АРА, 2000). Основным различием между острым стрессовым расстройством и посттравматическим стрессовым расстройством является то, что первое кратковременно, а второе имеет продолжительные последствия.

Распространенность и сопутствующие расстройства

Посттравматическое стрессовое расстройство часто встречается у детей, переживших травматическое событие (S. Perrin, Smith & Yule, 2000). Есть данные, согласно которым это расстройство становится все более и более распространенным (Amaya-Jackson & March, 1995). Появление симптомов посттравматического стрессового расстройства чаще фиксируется у детей, столкнувшихся с угрозой для своей жизни, чем у детей, не подвергавшихся такой угрозе. Например, около 40% детей, ставших свидетелями разрушения плотины в заливе Буффало в 1979 году, проявляли симптомы посттравматического стрессового расстройства через 2 года после катастрофы (K. Е. Fletcher, 1996). Посттравматическое стрессовое расстройство у детей также хорошо коррелирует с интенсивностью внешнего воздействия. У детей, оказавшихся на школьном дворе под огнем снайпера, риск формирования симптомов посттравматического стрессового расстройства был тем выше, чем ближе они оказывались к цели снайпера (Pynoos et al., 1987). Дети, пережившие тяжелое стрессовое событие, часто проявляют симптомы других расстройств. В то же время дети с другими расстройствами могут иметь сопутствующий диагноз посттравматического стрессового расстройства (Famularo, Fenton, Kinscherff & Augustyn, 1996). У детей, переживших пожары, ураганы или подвергавшихся продолжительному жестокому обращению, посттравматическое стрессовое расстройство может вызвать деструктивные поведенческие расстройства (Amaya-Jackson & March, 1995).

Возникновение, течение и последствия

Посттравматическое стрессовое расстройство может возникнуть у ребенка любого возраста. Особенности его протекания зависят от возраста ребенка в момент травмы и от характера травмы. Прежде чем травматическая ситуация будет оценена как представляющая собой чрезвычайную угрозу, происходит когнитивная и эмоциональная обработка поступающей информации. Поэтому интенсивность переживания травмы зависит от уровня развития ребенка. Более того, оказывается, что у разных детей существуют разные пороги чувствительности к травмам: некоторые кажутся более защищенными, другие более уязвимыми в чрезвычайных стрессовых ситуациях. Несмотря на эти различия, столкновение с тяжелым стрессовым событием ведет к психологической травме практически каждого ребенка.

Многие дети были уверены, что погибнут во время урагана Эндрю, и примерно у 30% из них обнаружились симптомы тяжелого посттравматического стрессового расстройства. Приблизительно у 12% детей сохранялись тяжелый и очень тяжелый уровни симптомов посттравматического стрессового расстройства спустя около года после катастрофы, особенно устойчивыми оказались те симптомы, которые были связаны с повторными переживаниями и образным воссозданием картины произошедшего. У 90% детей наблюдались признаки улучшения состояния, однако более 75% таких детей через 10 месяцев после урагана проявляли, по крайней мере, один из симптомов (La Greca, Silverman, Vernberg & Prinstein, 1996).

Для прогнозирования особенностей протекания посттравматического стрессового расстройства у ребенка в результате природной катастрофы нужно обращать внимание на несколько факторов (La Greca, Silverman & Wasserstein, 1998). Эти факторы указаны на рис. 7.2.

Рис. 7.2. Прогнозирование реакций детей на ураган Эндрю (адаптировано из La Greca et al, 1996).

Терапия, помогающая детям справиться со своими чувствами и реакциями, причиной которых явилась катастрофа, зачастую учитывает те же факторы (S. Perrin et al., 2000; см. также врезку 7.4).

Врезка 7.4

Оказание помощи детям после тяжелого стрессового события

- Такие катастрофы, как землетрясение, ураган, торнадо, пожар или наводнение одинаково страшны как для детей, так и для взрослых. В разговоре с ребенком важно признавать ужас катастрофы. Обманчивое преуменьшение опасности не ослабит беспокойство ребенка.

- Очень важно, как дети воспринимают и понимают реакцию своих родителей. Дети чаще всего замечают волнение родителей, но детская восприимчивость особенно усиливается во время кризиса. Родители должны делиться с детьми мыслями, которые беспокоят их, а также подчеркивать свою способность справиться с ситуацией.

- Реакция ребенка также зависит от того, с какими разрушениями он столкнулся во время и после катастрофы. Если был ранен или убит его друг, или член его семьи, или если дом или школа ребенка были серьезно повреждены, риск возникновения у ребенка проблем очень велик.

- Реакция ребенка на катастрофу зависит от его возраста. Например, шестилетний ребенок может проявлять свое беспокойство, связанное с катастрофой, отказываясь посещать школу, в то время как подросток может минимизировать свои волнения, но начинает чаще спорить с родителями, и его школьная успеваемость может ухудшиться.

(Источник: Американская Академия психиатрии детского и подросткового возраста, 1995.)

---

Результаты длительных наблюдений и исследований свидетельствуют о том, что посттравматическое стрессовое расстройство у некоторых детей может стать хроническим психическим заболеванием, сохраняясь десятилетиями, а иногда и всю жизнь (K. Е. Fletcher, 1996; Nader, Pynoos, Fairbanks & Frederick, 1990; Terr, 1983). Развитие детей с хроническим посттравматическим расстройством может сопровождаться ремиссиями и рецидивами. В некоторых случаях дети, столкнувшиеся с травматическим событием, могут не проявлять никаких симптомов в течение многих месяцев или лет, пока не попадут в аналогичную ситуацию, которая даст импульс к возникновению посттравматического стрессового расстройства. Например, сексуальное насилие в зрелости может вызвать посттравматическое стрессовое расстройство у людей, перенесших насилие в детстве.

Итоги раздела

- У детей с посттравматическим стрессовым расстройством наблюдается постоянная тревога после столкновения с чрезвычайным травматическим событием, таким как угроза смерти, травмы, природная катастрофа или сексуальное насилие.

- У детей с посттравматическим стрессовым расстройством возникают повторные переживания травматического события, они избегают связанных с ним стимулов, у них наблюдается повышенный уровень активации.

- Основное различие между острым стрессовым расстройством и посттравматическим стрессовым расстройством заключается в том, что первое является кратковременным, а второе вызывает долгосрочные последствия.

При прогнозировании особенностей протекания посттравматического стрессового расстройства у ребенка в результате природной катастрофы нужно учитывать несколько факторов, в том числе тип травматического события, особенности личности ребенка до стрессового события и возможность получения им социальной поддержки.

Ассоциированные характеристики тревожных расстройств

Нарушения когнитивных процессов

У большинства детей достижение когнитивной зрелости связано с уменьшением страхов. Тем не менее дети, страдающие тревожными расстройствами, продолжают расценивать события, не несущие угрозу, как угрожающие, что свидетельствует о нарушении процессов восприятия и обработки информации (Daleiden & Vascy, 1997).

Интеллектуальный уровень и успеваемость. Дети с тревожными расстройствами, как правило, обладают нормальным интеллектом. Существуют доказательства сильной связи между тревожностью и уровнем интеллектуального развития. Чрезмерная тревожность может вызывать нарушения когнитивных функций, связанных с памятью, вниманием, языком и речью. Высокий уровень тревожности может мешать академической успеваемости. Результаты одного исследования показывают, что тревожность в первом классе предопределяет тревожность в пятом классе, которая заметно влияет на успеваемость пятиклассника (Ialongo, Edelsohn, Werthamer-Larsson, Crockett & Kellam, 1995). Тревожность может приводить не только к пропускам занятий, но и мешать решению когнитивных задач, например при прохождении теста или при выполнении задания по математике.

Избирательное внимание. Дети, страдающие тревожными расстройствами, особенно внимательны к той информации, которая может быть связана с потенциальной опасностью. Такая избирательность внимания называется «тревожной бдительностью», или «сверхбдительностью» (Vasey, El-Hag & Daleiden, 1996). Сверхбдительность дает ребенку возможность избегать потенциально опасных событий, обеспечивая раннее разпознавание опасности с минимальными усилиями, которые не повышают уровень тревожности. Хотя некоторое время сверхбдительность может приносить пользу, в итоге она дает негативный эффект, сохраняя и увеличивая тревожность и затрудняя процессы обработки информации и процессы управления стрессом, которые необходимы для осознания того, что многие потенциально угрожающие события в конечном счете не так уж и опасны (Vasey et al., 1996).

Когнитивные искажения и ошибки. Столкнувшись с прямой угрозой, тревожные дети, как и дети с нормальным уровнем тревожности, обычно ищут подтверждения информации об опасности и преуменьшают информацию о безопасности. Однако дети с высоким уровнем тревожности часто поступают так перед лицом менее очевидной опасности.

Это дает возможность предположить, что восприятие угрозы активирует у них стратегию мышления, ищущую подтверждения опасности (Muris, Merckelbach & Damsma, 2000; Muris, Kindt et al, 2000). В главе 6, описывая детей с поведенческими проблемами, мы говорили о том, что они также склонны к негативной интерпретации неоднозначных социальных ситуаций. Основное различие состоит в том, что дети с тревожными расстройствами выбирают избежание как способ реакции на воспринимаемую угрозу, в то время как дети с поведенческими проблемами выбирают агрессивные способы реакции (Bell-Dolan, 1995; Chorpita, Albano & Barlow, 1996).

Нужно отметить, что хотя когнитивные искажения и ошибки связаны с тревожностью у детей, мы не можем рассматривать их как непосредственные причины возникновения тревожных расстройств (L. D. Seligman & Ollendick, 1998).

Физические симптомы

Как мы говорили, у многих детей с тревожными расстройствами возникают соматические проблемы, такие как боли в желудке и головные боли. Подобные жалобы чаще встречаются у детей с паническим расстройством и тревожным расстройством в связи с разлукой, чем у детей со специфическими фобиями. Соматические жалобы чаще возникают у подростков, чем у младших детей, а также у детей, отказывающихся посещать школу. У детей, страдающих тревожными расстройствами, часто наблюдаются нарушения сна. Некоторые могут испытывать ночную панику, т. е. резкий переход от сна к состоянию сильной тревоги, похожему на приступ паники в дневное время. Ночные приступы паники обычно возникают у подростков с паническим расстройством. Они мешают возвращению ко сну и живо вспоминаются на следующий день (Craske & Rowe, 1997).

Дефицит навыков социального взаимодействия и навыков обработки эмоциональной информации

Поскольку дети с тревожными расстройствами испытывают страх, связанный с социальным взаимодействием, неудивительно, что у них возникают сложности во взаимоотношениях с другими детьми. Действительно, они обладают низкой социальной компетентностью и высокой социальной тревожностью, и их родители и учителя склонны оценивать их как тревожных и необщительных детей (Chansky & Kendall, 1997; Krain & Kendall, 2000).

По сравнению со своими сверстниками, эти дети более склонны считать себя застенчивыми и замкнутыми. Также им свойственны низкая самооценка, чувство одиночества и трудности в создании и сохранении дружеских отношений. Некоторые из их проблем взаимоотношений со сверстниками связаны со специфическим дефицитом навыков распознавания чужих эмоций, особенно эмоций скрываемых и меняющихся (Southam-Gerow & Kendall, 2000). Как свидетельствуют результаты исследований, сверстники относятся к детям с тревожными расстройствами неоднозначно (Р. С. Kendall, Panichelli-Mindel, Sugarman & Gallahan, 1997). Если ребенок с тревожным расстройством страдает еще и депрессией, он, как правило, бывает непопулярен среди сверстников (С. С. Strauss, Lahey, Frich, Frame & Hynd, 1988).

Тревога и депрессия

Говоря о сопутствующих расстройствах, мы выяснили, что риск их возникновения связан с типом или особенностями того тревожного расстройства, которым страдает ребенок. Социофобия, генерализованное тревожное расстройство и тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте чаще связаны с депрессией, чем специфическая фобия. Диагноз депрессии также чаще ставится тем детям, у которых обнаруживается одновременно несколько тревожных расстройств, и тем, у кого возникают серьезные проблемы, связанные с повседневной деятельностью (Bernstein, 1991).

Глубокая, не вызывающая сомнений взаимосвязь между тревогой и депрессией у детей и подростков заслуживает дальнейшего обсуждения (Р. С. Kendall & Brady, 1995; Mesman & Koot, 2000a, 2000b). Ведет ли тревога к депрессии, являются ли тревога и депрессия одним и тем же заболеванием с разными клиническими признаками, которые различаются только степенью тяжести, или же тревога и депрессия являются различными заболеваниями, возникающими по различным причинам, но имеющими некоторые общие черты? (L. D. Seligman & Ollendick, 1998; Zahn-Waxler, Klimes-Dougan & Slattery, 2000)

Тревога в сочетании с депрессией возникает у детей более старшего возраста, в отличие от тревоги, не сопровождающейся депрессией, которая характерна и для младших детей, и для подростков. В большинстве случаев симптомы тревоги предшествуют симптомам депрессии (Brady & Kendall, 1992; D. A. Cole, Peeke, Martin, Truglio & Seroczynski, 1998). Симптомы тревоги и депрессии могут плохо различаться у младших детей и становятся более различимы у подростков и у детей, страдающих одним из этих расстройств (D. A. Cole, Truglio & Peeke, 1997; Gurley, Cohen, Pine & Brook, 1996).

Концепция «негативной аффективности» полезна для понимания сходств и различий между тревогой и депрессией (N. J. King, Ollendick & Gullone, 1991a; V. V. Wolfe & Finch, 1987). Негативная аффективность — это постоянное негативное настроение, отражающееся в нервозности, грусти, гневе и чувстве вины. Напротив, позитивная аффективность выражается в таких состояниях, как радость, энтузиазм и энергичность. Негативная аффективность коррелирует и с тревогой, и с депрессией, в то время как позитивная аффективность отрицательно коррелирует с депрессией, но является независимой переменной по отношению к тревоге (D. Watson, Clark & Carey, 1988). В общем дети, страдающие тревогой, не отличаются от детей, страдающих депрессией в отношении негативного аффекта, что дает возможность предположить, что лежащая в основе негативная аффективность является общей как для тревоги, так и для депрессии. Более того, различие между тревожными и депрессивными детьми может заключаться в большей позитивной аффективности детей, страдающих тревожностью (Lonigan, Carey & Finch, 1994). Изучение негативных эмоциональных симптомов у детей в общем подтверждает существование трех различных паттернов тревоги, депрессии и страха, причем тревога соотносится с негативным аффектом, депрессия — с низким позитивным аффектом, а страх — с физиологическим чрезмерным возбуждением (Chorpita, Daleiden, Moffitt, Yim & Umemoto, 2000; Joiner & Lonigan, 2000; Lonigan, Hooe, David & Kistner, 1999).

Внешние факторы, воздействие которых вызывает тревожные расстройства, отличаются от внешних факторов, воздействие которых вызывает депрессивные состояния. Это свидетельствует о том, что тревога и депрессия являются различными заболеваниями. Например, угрожающие жизни события, такие как физическая опасность или риск потерять кого-то из родителей, связаны с симптомами тревоги, но не депрессии. Напротив, смерть члена семьи или стресс в семье, связаны с депрессией, но не тревогой (Eley & Stevenson, 2000).

Итоги раздела

- У детей, страдающих тревожными расстройствами, могут наблюдаться нарушения когнитивных процессов, связанных с памятью, вниманием, языком и речью.

- Дети, страдающие тревожными расстройствами, особенно внимательны к той информации, которая, по их мнению, может быть связана с потенциальной опасностью. Такая избирательность внимания называется «сверхбдительностью».

- У детей с тревожными расстройствами часто возникают соматические проблемы, такие как боли в желудке и головные боли, а также нарушения сна.

- Дети с тревожными расстройствами считают себя социально отчужденными и одинокими, окружающие могут оценивать их как тревожных и необщительных.

- Существует прочная и не подлежащая сомнению взаимосвязь между тревогой и депрессией у детей и подростков. Различие между тревожными и депрессивными детьми может выражаться в большей позитивной эффективности тревожных детей.

Гендерные, культурные и этнические различия

Результаты исследований показали, что среди детей и подростков тревожными расстройствами чаще страдают девочки (Lewinsohn, Gotlib, Lewinsohn, Seeley & Alien, 1998; Mackinaw-Koons &Vasey, 2000).

У шестилетних детей симптомы тревоги встречаются среди девочек в два раза чаще, чем среди мальчиков, и эта диспропорция сохраняется в течение всего детства и подросткового возраста. Однако эти данные следует интерпретировать осторожно, поскольку в качестве альтернативного объяснения нельзя исключить возможность того, что девочки более, чем мальчики, склонны говорить о своей тревоге. У подростков гендерные различия в тревожности нельзя объяснить одними лишь психосоциальными факторами, такими как стресс, низкая оценка собственной социальной компетентности или эмоциональная нестабильность. Можно предположить, что большая частота распространенности тревожных расстройств среди девочек, чем среди мальчиков, может быть более связана с генетическими влияниями, нежели с гендерными различиями социальных ролей и опыта (Lewinsohn, Gotlib et al., 1998).

Исследование гендерной ролевой ориентации у детей с тревожными расстройствами обнаружило, что детская оценка собственной ориентации на мужскую гендерную роль (т. е. оценка собственной маскулинности) связана с повышенным уровнем боязливости, так же, как и со специфическими страхами неудачи, критики, медицинских процедур и всего неизвестного (Ginsburg & Silverman, 2000). Напротив, не было обнаружено взаимосвязи между детской оценкой собственной ориентации на женскую гендерную роль и боязливостью. Это свидетельствует о том, что гендерная ролевая ориентация, особенно мужская, может оказывать существенное воздействие на развитие и сохранение страхов у детей.

Немногочисленные кросс-культурные исследования взаимосвязи между культурально-этническими факторами и возникновением тревожных расстройств в детском возрасте не позволяют сделать определенных выводов. Сравнительные исследования страхов у афро-американских и белых подростков обнаружили, что эти две группы не имеют особых различий (Ginsburg & Silverman, 1996; Treadwell, Flannery-Shroeder & Kendall, 1994). Однако у афро-американских детей обнаруживается больше симптомов тревожности, чем у белых детей (D.A. Cole, Martin, Peeke, Henderson & Harwell, 1998). У белых детей отмечается больше симптомов социофобии и меньше симптомов тревожного расстройства в связи с разлукой, чем у афро-американцев (Compton, Nelson & March, 2000). У детей, принадлежащих к национальным меньшинствам или к малообеспеченным социальным группам, относительно редко выявляются определенные тревожные расстройства, например обсессивно-компульсивное расстройство. Однако это может быть связано с тем, что дети и их родители, принадлежащие к этим социальным группам, менее склонны обращаться за врачебной помощью (Neal & Turner, 1991).

Среди детей, направленных на лечение тревожных расстройств, у белых чаще встречается отказ посещать школу, и для них характерны более острые формы проявления симптомов, а у афро-американцев чаще встречается посттравматическое стрессовое расстройство, и у них наблюдаются более разнообразные страхи (С. G. Last & Perrin, 1993). Хотя обе эти этнические группы одинаково подвержены тревожным расстройствам, между ними наблюдаются различия в способах обращения за помощью, диагностике и терапии. Например, афро-американцы, столкнувшись с симптомами обсессивно-компульсивного расстройства у своих детей, более склонны обращаться за помощью к членам своей общины, например к духовникам или младшему медицинскому персоналу, чем к профессиональным психологам и психиатрам (Hatch, Friedman & Paradis, 1996). Также члены их семей менее склонны придавать серьезное значение обсессивно-компульсивным симптомам детей. Хотя фактор этнической принадлежности не влияет на результаты лечения, он может быть связан с преждевременным прекращен им курса лечения (Р. С. Kendall & Flannery-Schroeder, 1998).

Исследования, посвященные сравнению фобических и тревожных расстройств у испано-американцев и белых американцев, показали совпадение по многим параметрам, включая возраст возникновения этих расстройств, пол, первичное расстройство, процент детей, отказывающихся посещать школу, а также процент детей, имеющих более одного расстройства. Испано-американские дети чаще имеют первичным диагнозом тревожное расстройство в связи с разлукой. Испано-американцы также считают своих детей более тревожными, чем белые американцы (Ginsburg & Silverman, 1996). Некоторые исследования были посвящены изучению тревожных расстройств у детей коренных американцев. Исследование распространенности тревожных расстройств среди детей индейцев, проводимого на Аппалачах (в основном среди индейцев племени чероки), обнаружило, что тревожные расстройства встречаются у них с той же частотой, как и у детей белых американцев. Наиболее распространенным расстройством для этих двух групп является тревожное расстройство в связи с разлукой. Частота выявления тревожного расстройства в связи с разлукой немного выше у детей коренных американцев, особенно у девочек (Costello, Farmer, Angold, Burns & Erkanli, 1997).

Хотя кросс-культуральные исследования тревожных расстройств в детском возрасте немногочисленны и ограничены по своему охвату, специфические страхи у детей наблюдались практически во всех культурах. Страхи, возникающие в процессе индивидуального развития (например, боязнь громких звуков или страх разлуки с близким человеком), появляются у детей всех культур примерно в одинаковом возрасте. Детали могут варьировать от культуры к культуре, но в общем дети всех культур испытывают схожие страхи. Гендерные различия также наблюдаются у детей всех культур. Однако культурные факторы могут влиять на проявление симптомов и особенности протекания тревожных расстройств. (Ingman, Ollendick, & Akande, 1999). Культуры, ценящие соблюдение запретов, уступчивость и послушание, увеличивают число страхов у детей (Ollendick, Yang, King, Dong & Akande, 1996).

Например, уступчивость и способность к саморазвитию — качества, которым в Китае придается большое значение, — могут являться причиной увеличения уровня общего дистресса и специфических страхов (например страхов, связанных с возможной негативной социальной оценкой) (Dong, Yang & Ollendick, 1994).

Итоги раздела

- Девочки проявляют симптомы тревоги примерно в два раза чаще, чем мальчики. Это различие проявляется у детей, начиная с шестилетнего возраста.

- Культурные и этнические факторы могут влиять на проявление симптомов и особенности протекания тревожных расстройств у детей.

Теории и причины

В течение многих лет были созданы различные теории, в которых обосновывались причины возникновения страхов и тревоги у детей. В качестве главных причин рассматривали высокую тревожность родителей и их жестокое обращение с ребенком, особенности формирования условных рефлексов (обусловливание) и врожденные инстинкты. Первыми исследованиями детских страхов и тревоги являются описанный Фрейдом (Freud) случай маленького Ганса, ставший классическим, проведенный Уотсоном (J. В. Watson) и Рэйнером (Rayner) (1920) эксперимент по обусловливанию страха у маленького Альберта и монументальные работы Боулби (Bowlby, 1973), посвященные ранней привязанности и потере. Хотя каждая из этих теорий вызывала множество споров с самого момента возникновения, все они до сих пор оказывают влияние на наши представления о тревоге.

Ранние теории

Классическая психоаналитическая теория рассматривает тревоги и фобии как защиту от неосознанных конфликтов, возникающих в ранний период воспитания ребенка. Определенные внутренние импульсы, воспоминания и ощущения настолько болезненны, что должны быть вытеснены и перемещены на внешние объекты или быть символически ассоциированы с реальным источником тревоги. Таким образом, тревога и фобии защищают ребенка от неосознанных влечений и желаний. Наиболее известным клиническим случаем фобии, описанным Фрейдом, была боязнь лошадей у пятилетнего маленького Ганса. Как полагал Фрейд, маленький Ганс неосознанно чувствовал, что соревнуется со своим отцом за любовь матери, и боялся мщения со стороны отца (комплекс Эдипа). Страх Ганса был вытеснен и перемещен на лошадей, символизировавших отца, который может кастрировать мальчика. Для Ганса было менее болезненно бояться чего-то определенного, чем страдать от тревоги, не имеющей очевидного основания.

Бихевиоральные теории и теории научения утверждают, что страхи и тревоги приобретаются путем классического формирования условных рефлексов (классического обусловливания). В случае маленького Альберта Уотсон (J. В. Watson) и Рэйнер (Rayner) создали поведенческий паттерн, очень похожий на фобию, связанную с крысами. Они утверждали, что страхи приобретаются путем ассоциативного усвоения. Сохранение фобий объясняли оперантным обусловливанием (выработкой инструментальных условных рефлексов). Существует принцип, согласно которому поведенческий паттерн повторяется, если действие подкрепляется или вознаграждается. После возникновения фобии вознаграждение следует автоматически в виде мгновенного облегчения всякий раз, когда ребенок избегает объекта или ситуации, которые страшат его. Таким образом, путем негативного подкрепления избежание пугающих стимулов становится приобретенной реакцией, сохраняющей страх ребенка даже при отсутствии источника опасности. Сочетание классического и оперантного обусловливания в возникновении и сохранении страхов описано в так называемой двухфакторной теории (Mowrer, 1947).

Теория привязанности Боулби (Bowlby) предлагает совершенно иное объяснение детских страхов. Согласно теории привязанности, бесстрашие у детей биологически зависит от эмоциональной привязанности, необходимой для выживания. Дети должны быть близки к тем, кто заботится о них, чтобы их физиологические и эмоциональные потребности удовлетворялись. Поведенческие паттерны привязанности, такие как плач, страх перед незнакомыми людьми и напряжение, представляет собой активные действия, предпринимаемые младенцем для сохранения или восстановления близости с человеком, заботящемся о нем. Разлука по мере взросления ребенка переносится все легче. Однако те дети, которых очень рано разлучили с матерью, которые переносили жестокое обращение или потребности которых регулярно не удовлетворялись, проявляют нетипичные реакции на разлуку и воссоединение. Ранняя слабая привязанность сохраняется (интернализуется) и определяет восприятие ребенком других людей и окружающего мира. У детей, считающих окружающий мир ненадежным, недоступным, враждебным или угрожающим, может впоследствии возникать сильная тревожность и формироваться поведенческие паттерны избежания.

Ни одна из теорий сама по себе не является достаточной для объяснения разнообразных форм тревожных расстройств у детей, различного проявления этих расстройств у разных детей, или варьирования их последствий со временем. Важно понимать, что разные тревожные расстройства могут возникать по разным причинам. В отличие от ранних теорий, современные гипотезы подчеркивают важность взаимодействия биологического воздействия и влияния окружающей среды (Zahn-Waxler et al., 2000). Теории, в которых четко сформулированы причины возникновения тревожных расстройств у детей, только начинают появляться (Chorpita & Barlow, 1998).

Темперамент

Однажды я посетил группу дошкольников в детском саду, где заметил маленького белого мальчика, тихонько подкравшегося сзади к девочке-китаянке, шедшей впереди него. Мальчик незаметно подобрался к ней на расстояние полуметра, остановился и, набрав полную грудь воздуха, крикнул: «У-у-у!» Хотя я видел его приближение, я вздрогнул от неожиданности, такой силы был крик. Однако к большому моему удивлению «жертва» практически не отреагировала на него. Напротив, миниатюрная китаянка не спеша развернулась, посмотрела на мальчика (ошеломленного неожиданным проявлением бесстрашия) и с улыбкой на лице спокойно произнесла: «Так надо мной уже шутили». Затем она развернулась и пошла дальше, а маленький мальчик плелся за ней, как щенок (думаю, он был влюблен).

Этот эпизод свидетельствует о том, что дети (как и взрослые) заметно различаются в своих реакциях на новые или неожиданные события. Возможно, реакции их зависят от устойчивости нервной системы, от пола, усвоенных культурных стереотипов поведения, приобретенного опыта (например опыта общения с надоедливым младшим братом) или же от сочетания нескольких факторов. Как отреагируете вы, если кто-то подкрадется к вам сзади и завопит: «У-у-у!»?

Готовность реагировать на новые или незнакомые события является отличительной чертой всех млекопитающих. Ориентировка, слежение, настороженность, осмотрительность и моторная готовность к реакции на незнакомые стимулы являются важными факторами, необходимыми для выживания. Согласно эволюционной концепции, чрезмерные страхи и тревоги частично отражают различия между младенцами в первых поведенческих реакциях на новые стимулы (Kagan, 1997).

Эта вариативность реакций вызвана врожденными различиями в нейрохимии структур мозга, которые, как считается, играют важную роль в распознавании новых событий (Kagan, Snidman, Arcus & Reznic, 1994). В их числе: миндалевидное тело и его соединения с моторной зоной коры, поясная и фронтальная кора, гипоталамус и симпатическая нервная система. Результаты исследований (см. врезку 7.5) свидетельствуют о том, что дети, обладающие высоким порогом чувствительности к новым стимулам, как та маленькая девочка в описанном мною случае, предположительно имеют незначительный риск формирования тревожных расстройств. Другие дети появляются на свет с врожденным низким порогом чувствительности к новым стимулам, и имеют тенденцию устраняться от них. У некоторых детей эта тенденция превращается в устойчивую черту и является возможным фактором риска приобретения в будущем тревожных расстройств (Kagan & Snidman, 1999; Rubin & Stewart, 1996; Schwartz, Snidman & Kagan, 1999).

Врезка 7.5

Врожденная предрасположенность к страху и реактивности

Новые, весьма интересные результаты были получены в исследовании, проводившемся Джеромом Каганом (Jerome Kagan). Он обнаружил, что около 20% четырехмесячных младенцев становились очень активными и испытывали сильный дистресс, когда перед их лицами начинали раскачивать ярко раскрашенные игрушки, ставили им запись голосов, произносящих короткие предложения, или подносили к их носам тампоны, смоченные алкоголем. Каган назвал таких детей высокореактивными — заторможенными. Напротив, 40% младенцев оставались спокойными и не начинали волноваться и плакать, сталкиваясь с теми же незнакомыми стимулами. Эти дети были названы низкореактивными — незаторможенными. Отличия между этими двумя группами, как полагает автор, вызваны разным для каждой группы уровнем возбудимости миндалевидного тела и структур мозга, связанных с ним.

Позже эти же дети в возрасте 14 месяцев и 21 месяца наблюдались в лабораторных условиях в разнообразных ситуациях. Около трети высокореактивных и лишь 4% низкореактивных детей проявляли сильный страх. Когда эти дети достигли 4 и 5 лет, высокореактивные меньше, чем низкореактивные, говорили и реже улыбались в незнакомой лабораторной ситуации, проявляя тем самым более высокий уровень страха.

Однако лишь небольшой процент детей сохранили свою высокую реактивность с четырехмесячного до пятилетнего возраста. Например, лишь около 20% высокореактивных проявили сильный страх в 14 месяцев и в 21 месяц, а также меньше говорили и улыбались в 4-5 лет. Вероятно, эти изменения обусловлены семейными влияниями. Резким контрастом является то, что ни один низкореактивный ребенок не обнаружил устойчивого паттерна страха и эмоциональной заторможенности, и лишь один низкореактивный младенец проявил устойчивый паттерн заторможенности. Таким образом, одному типу характера несвойственно развивать и удерживать основные черты другого типа, но ребенок любого типа характера может развивать более сглаженные профильные характеристики, оказываясь ни робким, ни очень смелым.

Высокореактивные младенцы, оказавшиеся очень заторможенными в возрасте 4 лет (около 20% всех высокореактивных) имеют низкий порог реакции страха на незнакомые ситуации и на незнакомых людей. Будет ли наблюдаться у этих детей более высокий риск формирования тревожного расстройства, когда они станут подростками или взрослыми? Если так, то расстройства какого типа могут у них возникнуть? Беседы с 13-14-летними подростками дают основания предположить, что социофобия более часто встречается у заторможенных, чем у незаторможенных подростков, в то время как специфические фобии, тревожное расстройство в связи с разлукой и компульсивные симптомы одинаково распространены в обеих группах.

(Источник: адаптировано из Kagan, 1997.)

---

Однако нельзя говорить о прямой связи между повышенной реактивностью и тревожными расстройствами. Хотя заторможенность и проявление страха в младенчестве и детстве могут влиять на возникновение тревожных расстройств, такой исход бывает далеко не во всех случаях (Prior, Smart, Sanson & Oberklaid, 2000). Возникновение тревожного расстройства, возможно, зависит от того, в какой среде воспитывается ребенок, и способствует ли эта среда развитию его страхов (Kagan, Snidman, & Arcus, 1992). Например, использование родителями жестких ограничений, которые позволяют ребенку справляться со стрессом, могут снизить риск высокой тревожности. Напротив, родители, из самых добрых побуждений чрезмерно защищающие своего чувствительного ребенка от стрессовых событий, могут непреднамеренно усилить его робость. Они предупреждают столкновение ребенка со страхами и тем самым позволяют ему избегать их. Подобные тенденции распространены у родителей заторможенных детей (Hirshfield et al., 1992; Rosenbaum et al., 1991b). Таким образом, у заторможенных детей высокий риск тревожных расстройств обусловлен не только врожденными качествами, но и возможным влиянием семьи, которая чрезмерно защищает ребенка от стрессовых событий (S. M. Turner, Beidel, & Wolff, 1996).

Генетические и семейные факторы риска

«Я всегда была застенчивой... Теперь я замечаю, что моя дочь очень похожа на меня. Может быть, я неправильно ее воспитывала?»

(Beidel & Turner, 1998, стр. 67)

Результаты семейных и близнецовых исследований свидетельствуют о том, что существует биологическая предрасположенность к тревожным расстройствам, и детская склонность к повышенной реактивности, напряженности или боязливости передается генетическим путем (DiLalla, Kagan, & Reznic, 1994).

Однако в настоящее время немногие исследования подтверждают прямую связь между специфическими генетическими структурами и определенными типами тревожных расстройств. Генетические влияния сочетаются с влиянием определенных физиологических и социальных факторов.

Близнецовые исследования обнаружили, что тревожные расстройства значительно чаще наблюдаются у обоих монозиготных близнецов, чем у дизиготных (Andrews, Stewart, Alien & Henderson, 1990). Однако пары монозиготных близнецов не всегда страдают одними и теми же тревожными расстройствами. Эти данные согласуются с точкой зрения, согласно которой тип тревожного расстройства зависит не только от наследственной предрасположенности, но и от воздействия факторов окружающей среды.

В целом результаты близнецовых исследований и исследований усыновленных детей и подростков доказывают следующее (Eley, 1999):

- Одна треть случаев возникновения тревожных расстройств в детском возрасте связана с влиянием генетических факторов.

- Генетическое влияние на уровень тревожности может увеличиваться с возрастом.

- Наследственная предрасположенность к тревожности обнаруживается чаще у девочек, чем у мальчиков.

- Негативные семейные факторы, например: психопатология матери, неэффективные родительские отношения или бедность, оказывают заметное влияние на статистику тревожных расстройств у детей и подростков.

Два доказательства подтверждают то, что тревожные расстройства затрагивают всю семью. Первое: родители детей с тревожными расстройствами имеют более высокий уровень тревожных расстройств в прошлом и настоящем. Второе: у детей, чьи родители страдают тревожными расстройствами, наблюдается повышенный риск возникновения этих заболеваний. В основном семейные исследования обнаруживают четкую взаимосвязь между тревожными расстройствами у детей и тревожными расстройствами у ближайших родственников. Дети, чьи родители имеют тревожные расстройства, в 5 раз чаще страдают этими заболеваниями, чем дети, чьи родители не имеют тревожных расстройств (Beidel & Turner, 1997). Однако вовсе не обязательно, что они будут страдать теми же расстройствами (Mancini, van Ameringen, Szatmari, Fugere & Boyle, 1996). Около 70% детей, чьи родители страдают агорафобией, проявляют симптомы тревожности и депрессивности. По сравнению с другими детьми у них возникает больше страхов, для них характерен более высокий уровень тревожности и менее развитые способности контролировать стрессовую ситуацию. Однако у детей, чьи родители страдают агорафобией, это заболевание встречается не чаще, чем у детей, чьи родители не страдают агорафобией, что свидетельствует о наличии общей предрасположенности к тревожным расстройствам в семье. (Capps, Sigman, Sena, & Henkler, 1996).

Нейробиологические факторы

Из всех структур мозга, функционирование которых связывают с возникновением тревожных расстройств, чаще всего говорят о лимбической системе, соединяющей стволовые и корковые отделы (Sallee & Greenawald, 1995). Ствол мозга, отслеживающий и воспринимающий сигналы о потенциальной опасности, передает их затем в высшие корковые центры через лимбическую систему. Эта система мозга называется системой торможения поведения. Считается, что у детей, страдающих тревожными расстройствами, она является сверхактивной (Barlow & Durand, 1995).

Группа нейронов, расположенных в постганглионарной зоне, или так называемой «синей зоне» мозга (locus ceruleus), является основным источником норэпинефрина, тормозящего нейротрансмиттера. Считается, что сверхактивация этой зоны вызывает реакцию страха, а недостаточная активация ведет к невнимательности, импульсивности и излишнему риску. Аномалии этих систем связаны с состояниями тревоги у детей (Sallee & Greenawald, 1995).

Из всех нейротрансмиттеров, нарушения которых связывают с возникновением тревожных расстройств, чаще всего говорят о системе гамма-аминомасляной кислоты. [Гамма-аминомасляная кислота является нейротрансмиттером тормозных синапсов ЦНС. — Примеч. ред.] Нейропептиды обычно рассматриваются как модуляторы ожидания стресса, аномальная регуляторная деятельность которых может играть некоторую роль в формировании и развитии тревожных расстройств (Sallee & Greenawald, 1995). В последнее время свойственные для тревожных расстройств у взрослых личностные характеристики связывали с аберрацией гена, обеспечивающего транспортировку серотонина (5-НТТ). Хотя эти гены несут небольшую часть наследственной информации, их аберрации привлекают к себе внимание, поскольку с тревогой связано повышение уровня серотонина. И именно на изменение уровня серотонина направлено действие широко распространенных антидепрессантов и других медикаментов, применяющихся при лечении тревожных расстройств (Lesch et al, 1996).

Влияние семьи

Удивительно мало известно о связи между стилями родительского воспитания или семейными факторами и тревожными расстройствами. Родителей тревожных детей часто описывают как очень суетливых, назойливых или ограничивающих свободу своих детей. Наблюдение за взаимодействием 9-12-летних детей, страдающих тревожными расстройствами, со своими родителями, выявило, что родители таких детей предоставляли им меньше самостоятельности, чем другие родители; сами дети оценивали своих родителей как менее благожелательных к ним (Sigueland, Kendall & Steinberg, 1996). Другие исследования показали, что матери детей, проявлявших заторможенность, более склонны использовать критику в общении со своими детьми, и что чрезмерная эмоциональность в воспитании связана с повышенным риском развития у детей тревожного расстройства в связи с разлукой (Hirshfield, Biederman, Brody & Faraone, 1997; Hirshfield, Biederman & Rosenbaum, 1997). Эти результаты в целом подтверждают точку зрения, согласно которой чрезмерный родительский контроль как стиль родительского воспитания связан с тревожными расстройствами у детей, хотя мы не знаем, можно ли отнести этот стиль к основным причинным факторам (Chorpita & Barlow, 1998; Rapee, 1997).

Родители детей с тревожными расстройствами не только более склонны контролировать своих детей, чем другие родители, они также имеют тенденцию негативно оценивать их способности. Например, когда ребенку предлагали записать свою речь на видеопленку, матери детей, страдающих тревожными расстройствами, полагали, что их дети растеряются и не сумеют совладать с подобной ситуацией (Kortlander, Kendall & Panichelli-Mindel, 1997).

Вероятно, родительские установки не только влияют на взаимодействие с ребенком, но и сами изменяются в результате взаимодействия, во время которого возникает обратная связь, и родители так же, как и ребенок, пересматривают свои ожидания и свое поведение (Barrett, Rapee, Dadds & Ryan, 1996; Dadds, Barrett & Rapee, 1996).

Сами но себе тревожные расстройства у родителей могут не приводить к повышенному риску развития тревожных расстройств у детей, если родители принадлежат к высокому или среднему социально-экономическому классу, но могут увеличивать риск заболевания детей тревожными расстройствами, если родители принадлежат к низшему социально-экономическому классу (Beidel & Turner, 1997). Эти данные согласуются с гипотезой, согласно которой генетическая предрасположенность некоторых детей к тревожным расстройствам может актуализироваться в контексте специфических жизненных обстоятельств, таких как частые стрессы, возникающие в семьях с низким уровнем доходов. Дети с врожденной предрасположенностью к тревожным расстройствам могут быть особенно уязвимы перед авторитарным родительским стилем воспитания, который часто наблюдается в семьях, принадлежащих к низкому социоэкономическому классу. Эти дети чрезвычайно чувствительны к наказаниям, особенно к физическим, сталкиваясь с которыми могут стать сверхбдительны к враждебным стимулам и развить агрессивные или защитные реакции (Colder, Lochman & Wells, 1997).

Непрочная ранняя привязанность может являться фактором риска возникновения тревожных расстройств (Bernstein et al., 1996; Manassis & Bradley, 1994). Было обнаружено, что матери, страдающие тревожными расстройствами, сами имели непрочную привязанность, и у их детей также наблюдается непрочная привязанность в 80% случаев (Manassis, Bradley, Goldberg, Hood & Swinson, 1994). Детям с амбивалентной привязанностью чаще ставят диагноз тревожного расстройства в детстве и подростковом возрасте (Bernstein et al., 1996). Непрочная привязанность не является специфическим фактором риска, поскольку у многих младенцев с непрочной привязанностью впоследствии формируются иные, отличные от тревожных расстройства (например поведенческие расстройства, связанные с деструктивным поведением), а у многих не отмечается никаких расстройств.

По поводу определения детских тревожных расстройств в Руководстве DSM возникают многочисленные споры. Одни подчеркивают сходства этих расстройств, а другие акцентируют внимание на их различиях (Pine, 1997). Мнение первых подтверждается наличием общих характеристик, а также общих генетических и гендерных факторов риска (с последними связана значительно большая распространенность тревожных расстройств среди девочек). Мнение других учитывает описанные нами различия в течении и последствиях тревожных расстройств, а также различия между детьми и взрослыми в биологических коррелятах этих заболеваний (Pine et al., 2000). Дети, страдающие тревожными расстройствами, чаще всего проявляют симптомы, общие для нескольких расстройств, вместе с другими симптомами, свойственными лишь имеющемуся у них расстройству.

Поскольку не существует интегративных моделей, объясняющих тревожные расстройства у детей, мы предлагаем возможную модель развития этих расстройств, показанную на рис. 7.3. У детей с врожденной предрасположенностью к тревожности или страху ощущение небезопасности окружающего мира может создать психологическую уязвимость перед тревогой. Едва возникнув, тревога подпитывает сама себя. Тревога и избежание не исчезают даже после того, как стрессоры, вызвавшие их, прекращают свое воздействие. Многие дети, страдающие тревожными расстройствами, избавляются от них, став взрослыми. Поэтому очень важно определить степень риска и защитные факторы, которые позволят объяснить различия в последствиях тревожных расстройств (Pine & Gran, 1999).

Рис. 7.3. Возможная модель развития тревожных расстройств.

Итоги раздела

- Ни одна из теорий сама по себе не является достаточной для объяснения существующих различных форм тревожных расстройств у детей.

- Ранние теории рассматривали тревогу как защиту от неосознанного конфликта, как приобретенную реакцию или как адаптивный механизм, необходимый для выживания.

- Некоторые дети появляются на свет с предрасположенностью к сильному волнению и отстранению в ответ на воздействие новых стимулов. У некоторых из них эта предрасположенность формирует устойчивую характеристику и является возможным фактором риска приобретения в будущем тревожных расстройств.

- Семейные и близнецовые исследования позволяют предположить наличие биологической предрасположенности к тревожным расстройствам.

- Тревога связана со специфическими нейробиологическими процессами, локализованными, вероятно, в структурах, включающих ствол мозга, лимбическую систему и фронтальную кору.

- Чаще всего с тревожными расстройствами у детей связаны стили родительского воспитания, характеризующиеся чрезмерным контролем и жесткими убеждениями.

- Дети, страдающие тревожными расстройствами, чаще всего демонстрируют симптомы, общие для нескольких расстройств, вместе с другими симптомами, свойственными лишь имеющемуся у них расстройству.

Лечение тревожных расстройств

Кэнди: Страшно глотать.

Одиннадцатилетняя Кэнди была госпитализирована в связи с дегидратацией. Ее голос дрожал, а глаза расширялись от страха, когда она рассказывала, как ее доставили на скорой помощи в реанимационное отделение больницы после того, как она потеряла сознание. Она была смущена тем, что такое простое действие, как прием пищи, было для нее почти невыполнимым. Однако ее пугала одна только мысль о том, чтобы попытаться что-нибудь съесть или выпить. Кэнди вовсе не хотела худеть, и она отчаянно желала быть «такою же, как все дети». После беседы с Кэнди стало очевидно, что она боялась есть из страха, что ее вырвет в присутствии других людей. Ее фобия началась, когда она не смогла есть вместе с другими детьми. Затем страх усилился и быстро развился до такого состояния, что она вообще не могла есть. Кэнди не страдала расстройством приема пищи — у нее была тяжелая социофобия.

Поскольку большинство страхов и тревог не связано с тяжелыми нарушениями, решить, достаточно ли серьезна тревога ребенка, чтобы обращаться за терапевтической помощью, не так просто. Хотя тревожные расстройства очень мешают нормальной деятельности ребенка и его семье, они редко угрожают жизни. Дети с тревожными расстройствами могут быть замкнутыми, чрезвычайно тихими, застенчивыми, уступчивыми, поэтому их страдания зачастую остаются незамеченными. В некоторых случаях родители обращаются за помощью, когда ребенок бывает уже не в состоянии ходить в школу и общаться со сверстниками и другими людьми. Если ребенок настолько боится пауков или собак, что каждый раз при выходе из дома его охватывает ужас, независимо от того, имеется ли рядом паук или собака, значит, ему срочно требуется помощь специалистов. Терапевтическое вмешательство бывает необходимо и в тех случаях, когда родители раз за разом вынуждены учитывать болезненное состояние ребенка, принимая важные решения, которые влияют на жизнь семьи, например: не ходить в походы, не летать на самолетах, не уезжать на каникулы. В отличие от детей, деструктивное поведение которых раздражает или оскорбляет окружающих, дети с тревожными расстройствами, как правило, не доставляют неприятностей и в результате получают куда меньше внимания специалистов, чем дети с поведенческими проблемами. Однако, несмотря на многие сложности, тревожные расстройства поддаются лечению (Р. С. Kendall, Chu, Pimental & Choudhury, 2000).

В 1924 г. Мэри Кавер Джонс (Mary Cover Jones) достигла заметных успехов, работая с трехлетним Питером, который боялся кроликов. Она избавила Питера от страха, раз за разом показывая ему кролика, когда мальчик находился в состоянии релаксации, уговаривая его наблюдать за тем, как другие дети играли с кроликом, и вознаграждая его за приближение к кролику. Подобные терапевтические техники используются и по сей день. Бихевиористские и когнитивные методы направлены на приобретение детьми навыков управления ситуацией, что, в общем, позволяет ослаблять реакции тревожного избежания и оптимизировать возможности ребенка (Р. С. Kendall, 1992). Раннее вмешательство может предотвратить такие проблемы, как потеря друзей, ухудшение социального взаимодействия и успеваемости, а также не допустить формирование низкой самооценки и возникновение депрессии (Spence & Dadds, 1996). Также для помощи детям с тревожными расстройствами используются медикаментозные методы лечения (Rapoport, 1998). Многообещающей выглядит семейная терапия (N. J. King & Ollendick, 1997; Toren et al., 2000).

Обзор

«У тех, кто опасается неизвестного, робость всегда уменьшается, если события, вызывающие ее, повторяются раз за разом, пока не перестают заставать врасплох».

Йоримото-Таши, 1916

Исследования последних десятилетий, проводившиеся с использованием различных методов, подтверждают известное изречение о том, что лучшим способом справиться со своими страхами является встреча с ними лицом к лицу. Хотя специфические методики могут варьироваться, столкновение детей с ситуациями, объектами и событиями, которые вызывают у них тревогу, является основной целью любого вида терапии тревожных расстройств (Barrios & O'Dell, 1998; М. Moore & Carr, 2000). Здесь уместно вспомнить трехкратного чемпиона мира по боксу в тяжелом весе Эвандера Холифилда (Evander Holyfield). Когда ему было всего 17 лет, он встретился со своими страхами, но сумел преодолеть их (см. врезку 7.6).

Врезка 7.6

Эвандер Холифилд: Лучший способ справиться со страхом — это встретиться с ним

Эвандер Холифилд, трехкратный чемпион мира по боксу в тяжелом весе, имеет репутацию бесстрашного человека, который не боится потерпеть неудачу или получить травму. Холифилд гордится своим мужеством, потому что с детства он испытывал сильный страх, который сумел преодолеть. С восьми лет, когда он начал заниматься боксом, и до семнадцати лет его терзала постоянная тревога — Холифилду казалось, что над ним будут издеваться. «Я боялся делать практически все, но особенно — боксировать, — признается он. — Я не знаю, с чего это началось, но мне было очень страшно. Не понимаю, как я сумел остаться в боксе. Но я выиграл множество боев, не получая серьезных травм. Мои мучения все увеличивались, и я решил, что уйду из бокса до того, как мне исполнится, скажем, восемнадцать. Наблюдая за другими боксерами, я понял, что рано или поздно мне придется получить травму — мне разобьют лицо, и я буду весь в крови. Я должен был уйти из бокса до того, как это могло случиться со мной».

Однако когда Холифилду было семнадцать, он пропустил внезапный хук слева. Все его тело пронзила резкая боль и он потерял на некоторое время сознание. Но придя в себя, Холифилд нашел силы подняться, продолжить раунд и победить своего соперника. Этот поединок уже походил на бой профессионалов.

Прошло несколько часов, и его мысли обрели некоторую ясность. А ночью во сне он вновь увидел, как пропускает мощнейший удар, падает, поднимается и побеждает противника. Удивительно, но теперь он не чувствовал боли. «Я никогда больше не буду бояться», — говорит Эвандер Холифилд.

(Источник: адаптировано из Sports Illustrated, 30 июня 1997.)

---

Методы лечения тревожных расстройств направлены на разрешение четырех основных проблем (Barlow, 1988):

- Нарушение процесса переработки информации.

- Физиологические реакции на воспринимаемую угрозу.

- Недостаток контроля.

- Неадекватные реакции борьбы и бегства.

Терапевтические методы пытаются разрешить эти проблемы разными способами (Ollendick & King, 1998). Важно, чтобы вмешательство правильно учитывало все проявляемые ребенком симптомы (Eisen & Silverman, 1993). В следующих разделах мы рассмотрим наиболее часто используемые методы лечения тревожных расстройств, включая бихевиоральную терапию, когнитивно-бихевиоральную терапию, медикаментозные методы и семейное вмешательство.

Бихевиоральная терапия

Бихевиоральная терапия, направленная на лечение фобий и тревожных расстройств, использует несколько техник, одна из которых называется техника внешнего воздействия. При этом ребенок сознательно сталкивается с пугающей ситуацией и пытается справиться с ней. Таким образом купируется реакция спасения или бегства. Этот метод помогает примерно 75% детей с тревожными расстройствами (W. K. Silverman & Kurtiness, 1996b).

Обычно лечебный процесс проводится поэтапно и называется градуальным воздействием. Ребенок совместно с терапевтом составляет перечень ситуаций, внушающих ему страх, от наименее до наиболее тревожных. Затем ребенка просят оценить дистресс, который возникает в каждой из указанных ситуаций, по десятибалльной шкале; это называется присвоением Субъективных Значений по Шкале Дистресса (SUDS), или термометром страха. После этого ребенок подвергается воздействию каждой из ситуаций, начиная с той, которая вызывает наименьший дистресс, и продвигаясь вверх по иерархическим ступеням, насколько позволяет уровень тревожности. Термометр страха десятилетнего Веймана, страдавшего обсессивно-компульсивным расстройством, представлен в табл. 7.10.

Таблица 7.10. Обсессивно-компульсивное расстройство: пример иерархии страхов

(Источник: адаптировано из Piacentini, 1997.)

Ситуация, в которой дверь туалета, расположенного в спальне Веймана, оставалась открытой, вызывала у него тревогу с Субъективным Значением по Шкале Дистресса (SUDS), равным восьми. Во время терапевтического сеанса ему предлагалось представить себе ситуацию, в которой он укладывается спать.

Терапевт: Уже поздний вечер. Твои родители укрыли тебя одеялом, и сами отправились спать. Ты протягиваешь руку, чтобы выключить лампу, стоящую рядом на тумбочке, и замечаешь, что дверь в уборную приоткрыта ровно настолько, чтобы что-то могло вползти в твою комнату и выползти из нее.

В дальнем углу темно, и тебе кажется, там что-то есть. Ты выключаешь свет и ложишься. Из туалета доносится странный звук, как будто кто-то скребет когтями по полу. Как ты оцениваешь эту ситуацию?

Вейман (указывает на термометр страха): Семь.

Терапевт: Оставайся на этой точке. Скажи мне, что происходит потом.

Вейман: Дверь туалета приоткрывается пошире, и теперь я знаю, что там кто-то есть. Он может подобраться ко мне. Это монстр.

Терапевт: Тебя бросает в пот. Тебе очень хочется встать, подойти к двери и закрыть ее, но ты остаешься в кровати. Ты закрываешь глаза, но звуки не прекращаются. Кажется, они приближаются к тебе. Ты открываешь глаза и видишь ужасное лицо, с красными глазами, смотрящими на тебя. Тебе хочется закричать, но ты знаешь, что не можешь этого сделать. Как теперь ты оцениваешь ситуацию?

Вейман: Восемь. Это самое тяжелое.

Терапевт: Хорошо, сохрани это впечатление.

(Адаптировано из Albano et al., 1995.)

В рамках бихевиорального метода лечения детских тревожных расстройств используется другая техника, которая называется систематической десенсибилизацией (под которой подразумевается восстановление нормального психического состояния). Курс лечения состоит из трех этапов: ребенка учат расслабляться, составляется иерархия страхов, и в тот момент, когда ребенок остается в расслабленном состоянии, последовательно предъявляются стимулы, вызывающие тревогу. После многократных повторов ребенок чувствует себя расслабленным в присутствии стимулов, которые ранее вызывали тревогу.

Кроме этого используется техника погружения. Воздействие производится пролонгированными и повторяющимися дозами. На протяжении всего процесса ребенок находится в ситуации, вызывающей тревогу. Воздействие продолжается до тех пор, пока ребенок не сообщит об уменьшении уровня тревожности. Техника наводнения обычно используется в сочетании с техникой предупреждения реакции, которая позволяет купировать реакцию борьбы и бегства. Техника наводнения может вызвать у ребенка более негативное отношение, чем любой иной подход, особенно на ранних стадиях терапии. Эту технику нужно использовать со всей осторожностью, особенно с маленькими детьми, которые могут не понимать ее рациональную основу.

Методы терапии, основанные на внешнем воздействии, предусматривают разные способы столкновения ребенка с пугающим объектом. Это может быть моделирование реальной ситуации, ролевая игра, воображаемое столкновение или наблюдение за столкновением других людей с пугающим объектом. Кроме того, доказано, что виртуальное воздействие также может иметь положительный эффект (В. О. Rothbaum, Hodges & Smith, 2000).

Наиболее эффективными процедурами для лечения специфических фобий являются участие в моделировании и практика подкрепления (Ollendick & King, 1998). Используя эти процедуры, терапевт моделирует желаемые действия (например приближение к объекту страха), воодушевляя, направляя ребенка и вознаграждая его за старания. Из всех процедур наибольшим эффектом обладает воздействие в реальной жизни, или воздействие «in vivo», хотя его не всегда легко применить. Как только ребенок сталкивается со своим страхом в ситуации реальной жизни, не влекущей за собой неблагоприятных последствий, он с большей уверенностью справляется с трудностями в следующий раз.

Другие эффективные методы бихевиоральной терапии направлены на ослабление физических симптомов тревоги, включая мышечное расслабление и специальные дыхательные упражнения. Тревожным детям свойственно частое и поверхностное дыхание (гипервентиляция), которое может приводить к усилению сердцебиения, головокружению и другим симптомам. Процедуры релаксации часто используются в сочетании с градуальным воздействием.

Когнитивно-бихевиоральная терапия

Наиболее эффективным методом лечения большинства тревожных расстройств является когнитивно-бихевиоральная терапия (Ollendick & King, 1998). Когнитивно-бихевиоральная терапия учит детей понимать, как мышление связано с тревогой. Она направлена на то, чтобы изменить неадекватные мысли и представления ребенка и ослабить симптомы (Р. С. Kendall et al., 2000). Например, при лечении панического расстройства у девочки-подростка, которая во время приступа паники испытывает сильное головокружение и страх неминуемой смерти, может применяться следующая клиническая стратегия: терапевт предлагает пациентке совершать круговые движения, вызывающие у нее головокружение. Когда девочка пугается и начинает думать о близкой смерти, ее учат заменять эту мысль на более приемлемую: «У меня всего лишь немного кружится голова — я могу справиться с этим» (Е. С. Hoffman & Mattis, 2000). Подобную стратегию дополняет техника внешнего воздействия и другие бихевиоральные терапевтические методики, такие как положительное подкрепление и релаксация. Когнитивно-бихевиоральная терапия и методы лечения, основанные на внешнем воздействии, практически всегда используются в сочетании. Пример комбинированного подхода к лечению социофобии у подростков представлен во врезке 7.7.

Врезка 7.7

Лечение социофобии у подростков методом когнитивно-бихевиоральной терапии

Анна Мария Албано (Ann Marie Albano) со своими коллегами разработала обучающую когнитивно-бихевиоральную программу группового лечения социофобии у подростков (Albano & Barlow, 1996; Albano, 2000). Терапия проводится в небольших группах по 4-6 подростков. Курс состоит из шестнадцати полуторачасовых занятий, охватывающих следующие разделы (Albano, Detweiler, & Logsdon-Conradsen, 1999).

Психологическое обучение.

На этой стадии подростков знакомят со спецификой тревожного состояния, описывают когнитивные, физиологические и поведенческие симптомы. Эти знания позволяют им понять причины появления и сохранения симптомов. Подростков учат следить за собственным состоянием, отмечать моменты возникновения тревоги и реакции на нее. Чтобы помочь подросткам понять, в чем выражаются их симптомы, моделируются ситуации, вызывающие тревогу, такие как опоздание на урок. Затем терапевт предлагает описать собственные физические, когнитивные и поведенческие реакции:

Терапевт: Что ты будешь чувствовать? (физические реакции)

Ребенок: Нервную дрожь, головокружние, нехватку воздуха.

Терапевт: О чем ты будешь думать? (когнитивные реакции)

Ребенок: Все уставятся на меня, а я подумаю: «Вдруг учитель накричит на меня?» Мое лицо будет залито краской; и все увидят это.

Терапевт: Что ты будешь делать? (поведенческие реакции)

Ребенок: Пройду мимо класса. Не буду поднимать взгляд. Вместо урока направлюсь в медицинский кабинет.

(Адаптировано из Albano e al., 1991.)

Приобретение навыков.

На этой стадии подростки приобретают навыки когнитивной реструктуризации, социальные навыки и навыки решения проблем. Их учат определять когнитивные искажения или ошибки мышления, связанные с сохранением тревожного состояния. Для замещения этих когниций формируются осмысленные реакции. Используются моделирование, ролевые игры и систематические упражнения внешнего воздействия.

Определяются и усваиваются специфические социальные навыки межличностных отношений. Подростков учат сохранять дружеские отношения и обретать уверенность в себе. Подростки сначала определяют характеристики и формы поведения, которые негативно влияют на социальные отношения, такие как хмурое выражение лица, нервные жесты, безразличие, слишком тихая речь, игнорирование или критическое отношение к окружающим. Затем осуществляется тренинг оптимальных приемов социального взаимодействия (Marten, Albano & Holt, 1991).

Решение проблем.

На этой стадии определяются проблемы и ставятся реалистичные цели. Подростков учат купировать негативные реакции, используя активное действие, а не избежание. Два терапевта разыгрывают ситуацию, столкновение с которой в реальной жизни вызывает тревогу. Они вербализуют спонтанно возникающие мысли и рациональные реакции, чтобы смоделировать стадии когнитивной реструктуризации. Один терапевт вербализует спонтанные мысли, а другой выступает как «оппонент»:

Сцена: Вас вызвали к доске, чтобы вы в присутствии всего класса рассказали выученный урок.

T1: «О нет, у меня ничего не получится!»

Т2: «Возьми себя в руки, успокойся, остынь. Не допускай мрачных мыслей».

Т1. «Все будут на меня смотреть. Я провалюсь».

Т2: «Им тоже придется выходить к доске. Мы все немного нервничаем».

Т1. «Что я скажу? Я не могу сосредоточиться!»

Т2: «Я могу хорошо ответить. Я знаю этот материал».

Т1. «Мое сердце не выдержит. Мне станет плохо».

Т2: «Я немного нервничаю, но это пройдет. Все будет в порядке».

Т1. «Наконец-то все закончилось. Следующий раз у меня, наверное, не получиться так хорошо ответить».

Т2: «Здорово! У меня получилось! Все было хорошо. Я сделал это!»

(Адаптировано из Albano et al., 1991).

Затем терапевты обсуждают разыгранную сценку с участниками группы, предлагая подросткам вспомнить, как они вели себя в подобных ситуациях.

Внешнее воздействие.

На этой стадии подростки составляют иерархию социальных ситуаций, связанных со страхом и избежанием. С учетом этой иерархии моделируется внешнее воздействие. Члены группы и терапевты разыгрывают определенные ситуации. Внешнее воздействие направлено на устранение реакции избежания и осмысление собственного тревожного состояния. Основная цель внешнего воздействия — убедить подростков в том, что тревога исчезает, когда ситуация становится привычной.

Закрепление и практическое применение усвоенных навыков.

Чтобы закрепить приобретенные навыки социального взаимодействия и навыки самоконтроля, подростки осваивают их применение на практике в период между занятиями. С этой же целью, а также для того, чтобы эти навыки использовались в домашних условиях, в программу включен план, предусматривающий активное участие родителей (Marten et al., 1991).

Вот что ответила одна девочка на вопрос о том, насколько она изменилась за время лечения:

«Раньше, когда меня о чем-нибудь спрашивали, я всегда отвечала: «Мне все равно» или «Я не знаю». Теперь же я всегда сообщаю друзьям свое мнение. Они признаются, что такая я нравлюсь им куда больше, поскольку говорю то, что думаю» (Beidel & Turner, 1998, стр. 223).

---

Используя методы когнитивно-бихевиоральной терапии, Филип Кендалл (Philip Kendall) и его коллеги разработали одну из наиболее эффективных программ лечения детей, страдающих генерализованным тревожным расстройством, тревожным расстройством в связи с разлукой и социофобией (Flannery-Schroeder & Kendall, 1996, 2000; Р. С. Kendall et al., 1997). Этот подход уделяет большое снимание процессам научения, воздействию случайных обстоятельств и моделированию, а также процессам обработки информации. Терапия направлена на устранение негативного мышления и приобретение навыков активного решения проблем, что позволяет ребенку лучше справляться с ситуацией. Кроме того, у ребенка создается эмоциональная заинтересованность, и оптимизируются когнитивные процессы.

Тренинг навыков и внешнее воздействие используются для устранения негативного мышления, которое связано с тревожным состоянием и реакцией избежания. В процессе лечения применяются разнообразные техники, в числе которых моделирование, ролевые игры, внешнее воздействие, релаксация и условное подкрепление. Терапевты используют социальное подкрепление для мотивации и вознаграждения детей, которых также учат награждать самих себя за достижение положительных результатов. Детей учат осуществлять самоконтроль, поднимаясь по четырем ступеням плана FEAR (страх) (Р. С. Kendall & Treadwell, 1996):

F = (feeling frightened) Чувствуешь страх? (опознавание тревожных ощущений и соматических реакций на тревогу)

Е = (expecting) Ожидаешь, что произойдет что-то плохое? (осознание негативных ожиданий в ситуациях, вызывающих тревогу)

А = (actions and attitudes) Действия и установки, которые позволяют эффективно решать проблемы (разработка плана устранения тревожных мыслей и осуществление самоконтроля; определение возможных эффективных в данной ситуации действий)

R = (results and rewards) Результаты и вознаграждение (оценка собственного успеха и адекватное самовознаграждение).

Программа состоит из 16-20 занятий, которые проводятся в течение 8 недель. Для закрепления приобретенных навыков дети должны постоянно применять их в тревожных ситуациях, возникающих дома и в школе. Контрольная оценка результатов показала, что несмотря на то, что реализация программы занимает всего 8 недель, лечение оказывается очень эффективным. У большинства детей наблюдается ослабление тревожности, у 74% детей устраняются симптомы первичного расстройства к концу терапии, и у 54% вообще не проявляются симптомы какого-либо тревожного расстройства. Эти показатели сохранялись в течение 1-3 лет после окончания курса лечения. Показательно, что сохранение в памяти принципов самоконтроля по методу FEAR было связано с положительными результатами лечения (Р. С. Kendall, 1994; PC. Kendall & Southam-Gerow, 1996; P. С. Kendall et al., 1997).

Медикаментозное лечение тревожных расстройств

Для устранения симптомов тревоги у детей и подростков используются разнообразные фармакологические средства (Bernstein, 1994; Kutcher, Reiter & Gardner, 1995), зачастую в сочетании с бихевиоральной терапией и когнитивно-бихевиоральными методами лечения. Распространенными фармакологическими средствами являются трициклические антидепрессанты, бензодиазепины и селективные ингибиторы серотонина (SSRIs) (A. J. Alien, Leonard & Swedo, 1995). Небольшое число контрольных исследований не позволяет определить эффективность данных препаратов при лечении тревожных расстройств у детей (Kearney & Silverman, 1998); однако клинические испытания и исследования предоставляют некоторые сведения о том, как можно использовать эти препараты (Kutcher et al., 1995). Результаты пробных испытаний на 9-18-летних детях и подростках, страдающих несколькими тревожными расстройствами одновременно, свидетельствуют о том, что флуоксетин (Prozac) особенно эффективен при лечении тревожного расстройства в связи с разлукой и при лечении социофобии, но не очень эффективен в случае генерализованного тревожного расстройства (Fairbanks et al., 1997).

Были получены убедительные результаты, свидетельствующие об эффективности селективных ингибиторов серотонина при лечении обсессивно-компульсивного расстройства (March et al., 1998; Rapoport, 1998). Наиболее эффективным является применение селективных ингибиторов серотонина в сочетании с техникой внешнего воздействия и техникой устранения реакции избежания. Дети, которых лечили, используя лишь один из этих методов, продолжали проявлять некоторые симптомы обсессивно-компульсивного расстройства (R. A. King, Leonard & March, 1998). Комбинированные подходы могут также повысить эффективность лечения и свести к минимуму возможности рецидивов после прекращения медикаментозной терапии (Piacentini & Graae, 1997).

Результаты исследований эффективности фармакологических средств при лечении других тревожных расстройств противоречивы (Popper, 1993). Хотя клинические испытания позволяют говорить о возможной пользе фармакологических средств при устранении симптомов тревоги, в целом статус этих препаратов в лечении специфических тревожных расстройств у детей (отличных от обсессивно-компульсивного расстройства) не определен (Р. С. Kendall et al., 1997).

Участие семьи

Тревожные расстройства зачастую возникают в контексте высокой тревожности родителей и проблематичных отношений в семье, что может влиять на эффективность любого из терапевтических подходов. В некоторых случаях терапия, направленная на ребенка, может давать положительный эффект для всей семьи. Например, когда ребенок становится более уверенным в себе и избавляется от реакции избежания, родительские представления о нем существенно меняются. В результате родители начинают иначе относиться к своему ребенку, а общие взаимоотношения и климат в семье значительно улучшаются. (Р. С. Kendall & Flannery-Schroeder, 1998).

Лечение тревожных расстройств у детей с участием всей семьи может дать более сильный и продолжительный эффект, чем лечение, направленное только на ребенка (Ginsburg, Silverman & Kurtines, 1995; Howard & Kendall, 1996a, 1996b; W. K. Silverman & Kurtines, 1996a). Результаты исследований свидетельствуют о том, что около 70% детей с тревожными расстройствами, прошедших индивидуальную или семейную терапию, не проявляли симптомов ни одного из тревожных расстройств. Лечение с участием семьи, направленное на улучшение взаимоотношений и налаживание нормальной коммуникации, на усиление контроля эмоций и на оптимизацию способов решении проблем, заметно уменьшило время, требуемое для достижения положительных эффектов, и увеличило продолжительность сохранения результатов терапии (Barrett, Dadds & Rapee, 1996).

Принимая во внимание важную роль семьи в случаях обсессивно-компульсивного расстройства в детском возрасте, исследователи разрабатывают методы вовлечения семьи в процесс лечения этого расстройства (Waters & Barret, 2000). Основная цель терапии при обсессивно-компульсивном расстройстве заключается в том, чтобы методом градуального воздействия постепенно научить ребенка преодолевать свои страхи и устранить ритуальные формы поведения (Albano, March & Piacentini, 1999; March & Mulle, 1998; Shafron, 1998).

Этот подход наиболее эффективен, когда в нем принимают участие родители ребенка (Knox, Albano & Barlow, 1996; Rapoport & Inoff-Germain, 2000). В процессе семейной терапии обсессивно-компульсивного расстройства членам семьи рассказывают о специфике этого заболевания и помогают справиться с негативными переживаниями, такими как ощущение беспомощности, уверенность в неспособности облегчить страдания ребенка, досада и разочарование, а также ревность со стороны братьев и сестер (Piacentini, Jacobs & Maidman, 1997).

Итоги раздела

- Наиболее эффективные методы лечения тревожных расстройств у детей и подростков используют технику столкновения с ситуациями, объектами или событиями, которые вызывают тревогу у пациента.

- Наиболее эффективными методами лечения специфических фобий являются моделирование ситуаций, вызывающих фобию, и практика положительного подкрепления.

- Когнитивно-бихевиоральные методы терапии учат детей понимать, как связано с тревогой их мышление, как изменить неадекватные мысли, чтобы ослабить симптомы, и как справляться со своими страхами и тревогами, предупреждая реакции борьбы и бегства.

- Некоторые препараты, такие как селективные ингибиторы серотонина, являются эффективными для лечения детей с обсессивно-компульсивным расстройством. Однако результаты исследований эффективности фармакологических средств, используемых для лечения иных тревожных расстройств, противоречивы.

- Участие семьи в лечении тревожных расстройств может дать более сильный и продолжительный эффект, чем терапия, направленная только на ребенка.

Ключевые термины

Тревога (anxiety)

Тревожное расстройство (anxiety disorder)

Невротический парадокс (neurotic paradox)

Реакция «борьбы и бегства» (tight/flight)

Страх (fear)

Паника (panic)

Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте (separation anxiety disorder)

Отказ от посещения школы (school refusal behavior)

Тестовая тревожность (test anxiety)

Генерализованное тревожное расстройство (generalized anxiety disorder)

Тревожное ожидание (apprehensive expectation)

Фобия (phobia)

Специфическая фобия (specific phobia)

Социальная тревога (social anxiety)

Социофобия (social phobia)

Генерализованная социофобия (generalized social phobia)

Селективный мутизм (selective mutism)

Обсессивно-компульсивное расстройство (obsessive-compulsive disorder)

Обсессии (obsessions)

Компульсии (compulsions)

Приступ паники (panic attack)

Паническое расстройство (panic disorder)

Агорафобия (agoraphobia)

Посттравматическое стрессовое расстройство (posttraumatic stress disorder)

Острое стрессовое расстройство (acute stress disorder)

Негативная аффективность (negative affectivity)

позитивная аффективность (positive affectivity)

Двухфакторная теория (two-factor theory)

Техника внешнего воздействия (exposure)

Градуальное воздействие (graded exposure)

Систематическая десенсибилизация (systematic desensitization)

Погружение (flooding)

Предупреждение реакции (response prevention)

Глава 8. Расстройства настроения

Дэвид: Глубокое отчаяние.

Одиннадцатилетний Дэвид признается: «Иногда мне просто хочется спрыгнуть с крыши или придумать еще что-нибудь такое, чтобы сделать себе больно». В течение последних 3 месяцев Дэвид становился все более и более замкнутым. Ему казалось, что он совершенно никчемный человек, он начинал ненавидеть самого себя, погружаясь в глубокое уныние, — и это пугало его. Учитель описывает Дэвида как «одиночку который выглядит очень обеспокоенным и несчастным». Он всегда был хорошим учеником, но теперь ему бывает трудно сосредоточиться, он не выполняет заданий и не проявляет никакого интереса к учебе. У Дэвида беспокойный сон, отсутствует аппетит, он часто жалуется на головную боль. Много времени проводит в своей комнате и ничего не делает Дэвид злится, если мать обращается к нему с просьбой помочь ей в чем-нибудь. Она говорит, что мальчик «все время находится в угрюмом и раздражительном расположении духа».

Бэт: Такая печальная.

«Если пролистать семейный альбом и всмотреться в старые фотографии, сделанные, когда Бэт было только 8 лет можно заметить ее отсутствующий взгляд и ту глубокую внутреннюю опустошенность, которая застыла на ее лице, — вспоминает ее мать почти 20 лет спустя. — Но мы не знали причин. Мы поняли, в чем дело, когда она училась уже в 11 классе. Бэт часто плакала и даже среди ночи могла неожиданно войти в нашу комнату обливаясь слезами. В конце концов мой муж не выдержал и заявил, что мы должны помочь ей... Я вспоминаю, что она была очень замкнутой. Неохотно вставала с постели, отказывалась от еды. Невозможно было ее чем-нибудь заинтересовать. Она ничем не хотела заняться. В то лето, перед тем как мы начали ее лечить, мы отдыхали на озере, а Бэт все время расстраивалась, и слезы не сходили с ее глаз. Она была очень привязчивой и часто крепко обнимала меня, не желая никуда отпускать от себя» (Адаптировано из Owen, 1993).

Мик: Взлеты и падения.

У шестнадцатилетнего Мика постоянно возникают перепады настроения. Иногда он бывает печален, замкнут и апатичен. В другое время становится жизнерадостным и энергичным или неожиданно начинает на что-нибудь очень злиться. Когда Мик полон энергии, он может спать совсем немного или вообще не спать, не чувствуя усталости. В такие моменты подросток постоянно находится в движении, говорит без умолку и его невозможно остановить. Эти крайние перепады в настроении тревожат Мика, ему кажется, что он не может контролировать себя, а порой ему хочется причинить себе боль. Он напуган такими мыслями, и для того чтобы снять болезненные ощущения, употребляет алкоголь или наркотики, если может достать их.

Возможно, вам знакомы дети, которые все время выглядят несчастными, ко всему безразличными, подвержены перепадам настроения или, в худшем случае, считают, что вовсе не стоит жить. Такие дети, возможно, страдают расстройством настроения (или аффективным расстройством), при котором колебания настроения являются главной характерной особенностью. Настроение обычно определяется как чувство или эмоциональное состояние — например: печаль, счастье, гнев, восторг или раздражение. Дети с расстройствами настроения испытывают сильные, устойчивые или плохо контролируемые эмоции, такие как глубокая печаль или отчаяние, или подвержены резким колебаниям настроения — от уныния до восторга.

Известно несколько типов этого расстройства. К одному из них относятся дети, которые подвержены тяжелой депрессии. Подобно Дэвиду и Бэт, такие дети страдают от дисфории (чувства внутреннего дискомфорта) или длительных приступов уныния. Они испытывают мало удовольствия от всего, что делают, и теряют интерес почти ко всем видам деятельности — состояние, известное как ангедония. Один из подростков, страдающих депрессией, признается:

Депрессия делает вас безразличным ко всему что интересно другим людям. Вы не увлекаетесь, как ваши сверстники, игрой на гитаре, а школьный альбом, который у всех тинейджеров лежит на самом видном месте, просто пылится, заброшенный подальше на полку. [Yearbook, Школьный альбом или памятный альбом-альманах, — в средних школах, особенно в выпускных классах, принято издавать альбомы, в которых помещены фотографии всех учеников выпуска, отдельных групп, спортивных команд, школьных вечеров и т. п. и информация о разных школьных событиях; альбомы, готовящиеся группой учеников в течение целого года, издаются потом типографским способом. Каждый ученик получает такой альбом с автографами друзей и учителей. — Примеч. ред.] У вас нет ни желания, ни сил заниматься учебой или встречаться с одноклассниками после уроков. И все это из-за депрессии (Solin, 1995b, стр. 156).

У многих подростков, страдающих депрессией, состояние уныния сопровождается потерей интереса к жизни. Однако некоторые вообще не испытывают уныния. Чаще их депрессия находит свое выражение в раздражительности. Другие все время чем-то недовольны, ворчат, пребывают постоянно в плохом настроении, вспыльчивы, раздражительны. Общаться с такими детьми очень трудно, поскольку любая мелочь может вывести их из равновесия. Раздражительность является одним из наиболее характерных симптомов депрессии и наблюдается приблизительно в 80% клинических случаев у депрессивных подростков (Goodyer & Cooper, 1993).

К другому, более редкому типу, относятся те подростки, которые, подобно Мику, эпизодически обнаруживают еще и маниакальный синдром, сопровождающийся повышением двигательной активности, возбуждением, экзальтацией и эйфорией (преувеличенным ощущением благополучия). Такие подростки испытывают резкие перепады настроения — состояние, которое определяется как биполярное расстройство или маниакально-депрессивный психоз. Подъемы настроения у них могут чередоваться спадами, или же они переживают оба этих крайних состояния почти в одно и то же время.

В Руководстве DSM-IV-TR расстройства настроения подразделяются на две основные категории: депрессивные расстройства и биполярное расстройство (ВР) (АРА, 2000). Мы обсудим каждое из этих основных расстройств настроения в следующих разделах.

Итоги раздела

- Дети с расстройствами настроения испытывают сильные, устойчивые или плохо контролируемые эмоции, такие как глубокая печаль или отчаяние, либо подвержены резким колебаниям настроения: от уныния до восторга.

- Существует два основных типа расстройств настроения: депрессивные расстройства и биполярное расстройство (ВР).

Депрессивные расстройства

— Как твое самочувствие? — спросил Винни-Пух.

Иа-Иа покачал головой.

— Не очень как! — сказал он. — Или даже совсем никак. Мне кажется, я уже очень давно не чувствовал себя как.

А.А. Милн, Винни-Пух (1926) (А.А. Miln, Winnie- the-Pooh (1926)), Перев. Б. Заходера

Депрессией называется состояние глубокой печали и того уныния, которые переживал Иа-Иа, грустный и нерешительный старый серый ослик из сказки о Винни-Пухе. Симптомы депрессии являются настолько распространенными, что ее иногда называют «простудой в психопатологии». Каждый иногда может испытывать печаль, уныние, быть не в духе или «захандрить». (Читающий или пишущий о депрессии может быть именно тем, кто сам от нее страдает — в таком случае, удастся ли ему объективно оценить такие состояния, как уныние, безнадежность, тревога, одиночество или самобичевание?) Иногда наши негативные переживания являются нормальной реакцией на какое-то несчастье, например потерю друга или работы. В другое время мы можем испытывать депрессию без видимых на то причин. Однако эти переживания вскоре проходят, и мы возвращаемся к нашей обычной деятельности. В противоположность этому клиническая депрессия представляет собой состояние гораздо более серьезное, чем случайно возникшее чувство уныния или колебания в настроении, которые время от времени могут быть у любого человека.

Обычно принято считать, что детство — это счастливое, беззаботное время, период, свободный от бремени тревог и обязанностей взрослой жизни. Мы склонны представлять детей как жизнерадостных и не подверженных депрессии. В самом деле, обычно узнав, что ребенок находится в состоянии депрессии, взрослые недоумевают: «Из-за чего он может испытывать депрессию?» Даже тогда, когда дети переживают чувство разочарования, осуждение со стороны других людей или какие-то негативные события, с которыми они неминуемо сталкиваются в своей повседневной жизни, считается, что их грусть, разочарование и раздражение — это кратковременные явления. Родители очень часто относят такие негативные настроения к временным факторам, например к недосыпанию или плохому самочувствию, и надеются, что они скоро пройдут. Таким образом, в течение долгого времени было принято считать, что дети не страдают депрессией, а возникающие у них депрессивные состояния — лишь кратковременные явления. Теперь мы знаем, что это не так.

В отличие от большинства детей, у которых настроения печали и грусти быстро проходят, дети, страдающие депрессией, по-видимому, не в состоянии избавиться от уныния, и оно начинает мешать их повседневной жизни, социальным взаимоотношениям, школьным занятиям и всей остальной деятельности. У подростков, страдающих депрессией, часто наблюдаются сопутствующие проблемы, такие как тревожно-депрессивный синдром и кондуктивное расстройство. Таким образом, несмотря на то, что клиническая депрессия может иметь сходство с нормальными эмоциональными реакциями, свойственными детскому возрасту, у некоторых подростков она представляет собой тяжелое и длительное расстройство, которое калечит человеческую жизнь, а в некоторых случаях несет для нее угрозу (Kovacs & Devlin, 1998). К сожалению, депрессия часто не распознается и не лечится, потому что родители и, в меньшей степени, учителя могут не увидеть, что за негативным настроением скрывается серьезное психическое расстройство (Mesman & Koot, 2000a, 2000b; Wu et al, 1999).

Основные признаки

Депрессия оказывает влияние на многие сферы жизни детей и подростков (Oster & Montgomery, 1995, стр. 47-48).

- Настроение. Дети, страдающие депрессией, испытывают чувства печали и уныния, которые проявляются у них в форме, гораздо более устойчивой и интенсивной, чем обычные переживания этих чувств. Другие чувства, которые могут сопутствовать депрессии, включают в себя раздражительность, вину и стыд.

- Поведение. У таких детей может наблюдаться усиление беспокойства и тревоги, снижение активности, замедленная речь или чрезмерная плаксивость. Наряду со снижением активности наступает ограничение социальных контактов. Иногда состояние печали и уныния у подростков, подверженных депрессии, может приводить к негативным действиям, таким как язвительные злые замечания, крик или деструктивное поведение. Подростки, которые страдают депрессией, могут употреблять алкоголь или наркотики для того, чтобы облегчить свое состояние.

- Изменение жизненных установок. У таких детей и подростков развивается чувство собственной никчемности и низкая самооценка. Они считают себя неадекватными и думают, что другие люди оценивают их так же. У них может измениться отношение к школе, и в связи с этим ухудшается успеваемость. Они начинают бояться будущего и убеждают себя в том, что обречены в жизни на неудачи, часто задавая следующие вопросы: «Что толку беспокоиться об этом?» или «Какой смысл пытаться это делать?» Когда такие переживания становятся интенсивными, возрастает риск суицида.

- Мышление. Дети и подростки, страдающие от депрессии, поглощены собственными мыслями и концентрируют внимание на переживаниях. Они сосредоточены на самих себе и могут быть излишне самокритичны и застенчивы. Мыслительные процессы нарушаются, теряется способность к здравому рассуждению и преобладает пессимистический взгляд на будущее. Им бывает трудно концентрироваться, вспоминать и принимать решения. Такие дети могут также винить себя за любую неудачу.

- Физические изменения. У таких детей и подростков наблюдаются нарушения сна и расстройства, связанные с приемом пищи. Обычным явлением бывает потеря аппетита и частые пробуждения среди ночи или рано утром, также присутствует постоянное чувство усталости. Типичны такие замечания, как: «Она всегда заторможена» или «Я чувствую постоянную усталость». Также возникают жалобы физического характера: на головную боль и боль в желудке, тошноту, на продолжительные боли разного рода и упадок сил.

Мы представляем себе детей, страдающих депрессией, как плачущих или тихо всхлипывающих вдали от всех, в полном одиночестве у себя в комнате, но в действительности многие дети проявляют свое депрессивное состояние совершенно по-другому. Дети, страдающие депрессивным расстройством, могут быть раздражительными или капризными, расстраиваться по любому незначительному поводу, например из-за потери какой-нибудь мелкой детали одежды (такой как пуговица). Они могут часто спорить, подвержены резкой смене настроений, бывают плаксивыми, что вызывает большие трудности в общении с ними. Плохое настроение у таких детей может приводить к приступам гнева или вспышкам ярости; что вызывает раздражение у других людей и может сделать ребенка отверженным среди сверстников. С помощью такого поведения ребенок пытается избежать своих болезненных переживаний, связанных с депрессией. Поскольку не все подростки имеют при этом печальный и унылый вид, родители и учителя зачастую не догадываются, что такое беспокойное поведение является признаком депрессии (W.M. Reynolds & Johnston, 1994b). Иллюстрацией этому служит признание матери подростка, страдающего от депрессии:

Мой сын не мог сохранять контроль над собой. Он очень плохо вел себя в школе и дома — набрасывался с руганью на каждого, кто оказывался рядом с ним. А мы очень злились на него и не догадывались о возможной депрессии (К. Levine, 1995, стр. 42, 44).

История изучения депрессивных расстройств у детей и подростков

Не так давно высказывались серьезные сомнения относительно возможности депрессии в детском возрасте. В основе этого заблуждения лежали традиционные психоаналитические теории, которые рассматривали депрессию как результат неприятия или раздражения, обращенного внутрь самого себя, обычно в связи с какой-нибудь действительной потерей или с тем, что воспринимается как потеря. Считалось, что дети не имеют достаточно развитого суперэго для того, чтобы направить агрессию против самих себя, поэтому психоаналитики приходили к выводу о том, что дети не способны переживать депрессию (Rochlin, 1959). Другая ошибочная точка зрения заключалась в том, что симптомы депрессии считались нормальными и временными проявлениями, присущими определенным стадиям детского развития, — убеждение, которое также оказалось ложным. Депрессия для детей и подростков представляет собой такую же проблему, как и для взрослых (Lewinshn, Rohde & Seeley, 1998).

Когда был признан факт существования детской депрессии, появилась одна общераспространенная точка зрения, согласно которой депрессия у детей выражается не так, как у взрослых, — часто не прямым, а скрытым образом. Эти научные взгляды нашли выражение в концепции замаскированной депрессии. Считалось, что фактически любой известный клинический симптом у детей, включая гиперактивность, дефицит внимания, проблемы с научением, агрессию, ночное недержание мочи, тревожность, связанную с одиночеством, нарушения сна и убегание из дома можно рассматривать как признак замаскированной депрессии (Cenryn & McKnew, 1974). Эта концепция принимала во внимание слишком много разных факторов, для того чтобы ее можно было применять на практике, поэтому, несмотря на свою популярность, она была отвергнута. Депрессия у детей не замаскирована, а, скорее, может проходить не распознанной, поскольку она часто сопровождается другими, более заметными нарушениями, например кондуктивным расстройством (G. A. Carlson & Cantwell, 1980; Hammon & Compas, 1994).

<Депрессия у детей выходит далеко за рамки обычных колебаний настроения.>

Депрессия у детей и подростков

Почти у всех детей и подростков наблюдаются те или иные симптомы депрессии, а до 5% детей и 10-20% подростков могут испытывать серьезные депрессивные состояния (W. M. Reynolds & Johnston, 1994b). У них отмечается устойчивое депрессивное настроение при столкновении с реальным дистрессом или событием, воспринимаемым как дистресс, а также наблюдаются другие нарушения, связанные с физическим функционированием организма и социальным поведением (R. С. Harrington, Fudge, Rutter, Pickles & Hill, 1990). В последние годы среди подростков стремительно растет число суицидов, связанных с депрессией (Beautrais, 2000).

Даже если дети и подростки избавляются от своей депрессии, они, вероятно, будут переживать рецидивы болезненного состояния и продолжительные периоды ухудшения. (Lewinsohn, Roberts et al., 1994). До 90% этих подростков демонстрируют значительное ухудшение своего состояния, что делает депрессию одним из наиболее опасных заболеваний детского возраста, препятствующих нормальному развитию (Simonoff et al., 1997). Связанные с депрессией длительные негативные переживания, трудности, возникающие в повседневной жизни, повышенный риск злоупотреблений психоактивными веществами и биполярное расстройство представляют собой очень серьезные проблемы для детей и подростков (W. M. Reynolds & Johnston, 1994a).

Распространенность депрессии среди детей и подростков имеет тенденцию к увеличению, а средний возраст тех, у кого обнаруживаются симптомы этого расстройства, уменьшается (Kovacs & Gatsonis, 1994). Несмотря на то, что точные причины увеличивающейся распространенности депрессии неизвестны, один из факторов, имеющих отношение к этому явлению, связан со стремительными изменениями, происходящими в общественной жизни. Переполненные города, распадающиеся семьи, рост числа злоупотреблений психоактивными веществами и перемены, происходящие в сфере профессиональной и трудовой деятельности, могут значительно усиливать воздействие стрессов на молодое поколение. Эти изменения могут делать ребенка более уязвимым по отношению к стрессу вследствие потери защитных факторов, таких, например, как поддержка семьи (Kovacs, 1997).

Депрессия и процесс индивидуального развития

В зависимости от возраста дети по-разному проявляют и переживают депрессию. Ребенок до полутора-двух лет может выглядеть унылым, пассивным и безразличным; дошкольник может казаться ушедшим в себя и заторможенным; ребенок младшего школьного возраста может обнаруживать агрессивность и склонность к созданию конфликтных ситуаций; а тинейджер может переживать чувство вины и отчаяния (Herzog & Rathbun, 1982). Все эти проявления представляют собой не разные типы депрессии, а, по всей вероятности, разные стадии одного и того же процесса, формирующегося в ходе индивидуального развития.

Нет такого признака, который обнаруживался бы у всех детей в пределах какой-то отдельно взятой возрастной группы или был бы характерен для какого-то определенного периода развития. Такие признаки не возникают до тех пор, пока дети не становятся старше, а депрессия не начинает ясно распознаваться как клиническое заболевание. Депрессия у детей в возрасте до 7 лет менее четко выражена и не так легко распознается, как депрессия у младших школьников и у подростков (Cantwell, 1990). Однако очень важно распознать симптомы депрессии у совсем маленьких детей, поскольку менее выраженные симптомы младшего возраста могут развиться в депрессивные расстройства в старшем детском возрасте или в юности.

Мы чрезвычайно мало знаем о депрессии у детей в возрасте до полутора-двух лет. В 1940-е годы Рене Спитц (Renee Spitz) описал состояние, названное им как анаклитическая (несамостоятельная) депрессия (anaclitic depression), при которой у малолетних детей, выросших в нормальной, но эмоционально холодной обстановке государственных детских приютов, наблюдаются реакции, сходные с симптомами депрессивного расстройства. У них проявляются слезливость, отчуждение, апатия, потеря веса, нарушение сна, общее замедление развития, а в некоторых случаях даже наступает смерть. Хотя Спитц связывал эту депрессию с отсутствием «материнской заботы» и возможности сформировать привязанность, вероятно также, что здесь играют роль и другие факторы, связанные с физическими заболеваниями и эмоциональными и сенсорными депривациями. [Эмоциональная депривация — отсутствие (обычно в раннем возрасте) межличностного и/или социального общения; сенсорная депривация — уменьшение или отсутствие внешней информации или возможности ее восприятия, обычно приводит к психологическим и поведенческим расстройствам. — Примеч. ред.]