ПСИХОТЕРАПИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ ТРАВМ С ПОМОЩЬЮ ДВИЖЕНИЙ ГЛАЗ

Книги для бизнеса. Виталий Пичугин

Книги по психологии. Виталий Пичугин

Все разделы / Книги по психологии

Автор: Фрэнсин Шапиро

Фрэнсин Шапиро

ПСИХОТЕРАПИЯ
ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ
ТРАВМ С ПОМОЩЬЮ
ДВИЖЕНИЙ ГЛАЗ

Основные принципы, протоколы и процедуры

Перевод с английского А.С. Ригина

Под редакцией доктора психологических наук
профессора А.Ф. Бондаренко

Francine Shapiro
EYE MOVEMENT DESENSITIZATION AND REPROCESSING
Basic Principles, Protocols, and Procedures

Библиотека психологии и психотерапии
Выпуск 54

Москва
Независимая фирма “Класс”

   Шапиро Ф. Психотерапия эмоциональных травм с помощью движе-ний глаз: Основные принципы, протоколы и процедуры/Пер. с англ. А.С. Риги-на. — М.: Не¬зави¬симая фир¬ма “Класс”, 1998. — 496 с. — (Библиотека психоло-гии и психотерапии).

ISBN 5-86375-102-9 (РФ)

В книге американского психотерапевта Фрэнсин Шапиро описан разработанный ею новый психотерапевтический метод переработки эмоциональных травм с помощью движений глаз. Эта уникальная техника эффективно исполь-зуется в работе с жертвами изнасилования, участниками военных действий, людьми, пережившими стихийное бедствие, с пациентами, страдающими дис-социативными расстройствами, и т.д.
Автор обстоятельно излагает теоретическое обоснование подхода, ос-новные принципы и сущность клинической работы, приводит пошаговое описа-ние самой техники и ее вариантов, проиллюстрированное фрагментами реаль-ных психотерапевтических сеансов.
Книга, несомненно, обогатит инструментарий практикующих психотера-певтов, психологов и послужит толковым учебным пособием для студентов.

Главный редактор и издатель серии Л.М. Кроль
Научный консультант серии Е.Л. Михайлова

Публикуется на русском языке с разрешения издательства Guilford Press и его пред¬ставителя Марка Патерсона.

ISBN 0-89862-960-8 (USA)
ISBN 5-86375-102-9 (РФ)

© 1995, Francine Shapiro
© 1995, Guilford Press
© 1998, Независимая фирма“Класс”, издание, оформление
© 1998, А.С. Ригин, перевод на русский язык
© 1998, А.Ф. Бондаренко,предисловие
© 1998, В.Э. Королев, обложка

www.kroll.igisp.ru
Купи книгу “У КРОЛЯ”

Исключительное право публикации на русском языке принадлежит из-дательству “Независимая фирма “Класс”. Выпуск произведения или его фраг-ментов без разрешения издательства считается противоправным и преследу-ется по закону.

ОЧЕВИДНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
То, что гениальное всегда просто — не истина. Но аксиома. Спасительная формула, примиряющая непримиримых перед непреложным фактом очевидно-го. Психотерапевтическая техника, предложенная Фрэнсин Шапиро, очевид-на — своей эффективностью, явной простотой, невыдуманной архитектоникой.
Увлекающиеся йогой найдут в ней аналогии с техниками хатха-йоги. Знатоки советской психологии вспомнят блестящие исследования о движениях глаз Александра Ярбуса. Врачи-психотерапевты обнаружат фракционный гипноз. Любители поведенческой психотерапии узнают последовательность этапов де-сенсибилизации, а когнитивные психологи — привычные шкалы оценивания.
Высококвалифицированные специалисты, возможно, будут рассуждать об эклектичности и отсутствии у автора базового психологического образования. Еще более квалифицированные — смогут обоснованно судить о методологиче-ских и теоретических проблемах. Но в данном случае, подчеркну, это совер-шенно неважно. А важно совсем другое: чрезвычайно субъективный, человече-ский аспект, экзистенциальный план возникновения современной психотера-пии, и этой техники, и самой Фрэнсин Шапиро.
Вдумаемся в простую и трагичную канву событий конца 80-х годов. Тридца-тишестилетняя женщина, литературовед, заболевает раком молочной железы. Развод. Операция. Метания в поисках пресловутой “психологической помощи”. И — в который раз — человек, единственный и неповторимый, со своей болью, перед лицом гибели обнаруживает: существуют чудесные теории, созданные великими учеными, целые терапевтические системы со своими принципами и корифеями. Но этому конкретному человеку, балансирующему между жизнью и смертью, помочь не может никто. Никуда не уходит страх. Не исчезает тревога. По ночам мучают кошмары, а днем все валится из рук. Как позже писала сама Фрэнсин, она неоднократно задумывалась о том, что люди сумели высадиться на Луне, но не способны справиться с собственным телом и мозгом.
Когда в 1994 году в Амстердаме я познакомился с Фрэнсин Шапиро, передо мной предстала спокойная и уверенная женщина, лауреат премии Американ-ской психологической ассоциации за выдающиеся успехи в психологии.
И вот, через несколько лет, перед вами — книга, посвященная новой технике психотерапии, чрезвычайно эффективной при лечении эмоциональных травм. Казалось бы, в наше время, когда существует такое количество психологиче-ских теорий и школ, трудно найти что-либо принципиально новое. Но Фрэнсин Шапиро это удалось.
В основу ее техники положен естественный процесс следящих движений глаз (саккад), активизирующих внутренний, присущий самой природе нервной сис-темы механизм переработки травматических воспоминаний. Техника Ф. Шапи-ро подтвердила свою эффективность при лечении жертв сексуального насилия, участников боевых действий и лиц, пострадавших во время стихийных бедст-вий. Многочисленные описания случаев из практики приведены в различных главах книги.
И хотя Фрэнсин Шапиро подробно описывает теорию и практическое ис-пользование своего подхода, в книге неоднократно подчеркивается: чтобы дей-ствительно овладеть этой (как, впрочем, и всякой другой) психотерапевтиче-ской техникой, одного только изучения руководств и пособий — сколь бы де-тальными они ни были — недостаточно. Требуется непосредственное обучение у квалифицированных и опытных специалистов.

А.Ф. Бондаренко,
доктор психологических наук,
профессор

С благодарностью тому путеводному свету,
который есть у каждого поколения.

Посвящаю памяти моих дедушки и бабушки
Чарльза и Лены Самнер,
сестры Дебры П. Шапиро,
и моим родителям,
Дэниелу и Ширли Шапиро
за их исполненную любви заботу,
а также Бобу Уэлчу, встреча с которым
стала одним из наиболее счастливых событий в моей жизни.

“Свобода — это то, что вы делаете со сделанным с вами”.

Жан-Поль Сартр

БЛАГОДАРНОСТИ
Я бы не смогла написать эту книгу без постоянной поддержки Робби Дантон, освободившей мой ум и время для выполнения этой задачи. Я благодарна ей за ее организаторские способности, но в еще большей мере — за ее любовь, заботу и благородство духа, никогда не подводившие меня. Особую благодарность я выражаю Роберту Уэлчу и Марго Силк Форрест, приложившим свои способно-сти и знания к редактированию книги. Я благодарна Пэту Райли за иллюстра-ции, а также А. Дж. Поупки за постоянную техническую поддержку.
Содержание моей книги основано на клиническом опыте сотен врачей и пси-хотерапевтов, и я хотела бы отдать должное их труду. В сборе информации для книги принимали участие многие люди, но в особенности я благодарна Ховарду Липке и Стивену Силверу, первым читателям большинства глав книги.
Кроме того, я благодарна всем, кто нашел время для знакомства с отдельны-ми главами моей книги и высказал свои предложения на разных стадиях ее на-писания. Это (привожу имена в алфавитном порядке) Лонни Барбах, Пэт Боуде-винс, Робби Дантон, Эйрин Гоулд, Стивен Лазров, Мэрилин Любер, Джери Марлоу, Сандра Полсен, Джеральд Пак, Курт Руанзон, Марк Рассел, Роджер Соломон, Лэндри Уайлдвинд, Кэтрин Файн, Гэри Фалчер, Ли Хайер, Том Хор-ват и Уолтер Янг.
Я признательна сотрудникам издательства “Guilford”, в особенности моему редактору Китти Мур за ее ценные предложения и Анне Бреккет за заботливое внимание к моей книге на протяжении всего процесса подготовки ее издания.
Нет сомнения, что задача привнесения чего-либо нового в психологическое сообщество очень сложна, но мне посчастливилось встретить многих открытых и квалифицированных профессионалов, чьи способности и внутренняя целост-ность постоянно подтверждали, что мы находимся на правильном пути.
Я буду бесконечно благодарна психотерапевтам и психологам — как обу-чающим ДПДГ (десенсибилизация и переработка* движениями глаз), так и про-сто работающим с этой техникой, которые увидят возможность предложить что-либо новое и будут обладать достаточной смелостью, чтобы вслух сказать об этом, хотя не знаю, можно ли благодарить за то, что люди делают из чувства собственного долга.
ПРЕДИСЛОВИЕ
“Благословен тот, кто нашел свое дело.
Пусть он не ищет никакой другой благословенности”.
Томас Карлейль
Путь к открытию
От “Китти Хок”* до высадки человека на Луну прошло всего лишь немно-гим более пятидесяти лет, в то время как в психологии не было серьезного сдвига парадигмы уже почти столетие, со времен Фрейда. Понятно, что отно-шения меняются медленнее, чем технология. Но бывает так, что некая сила вы-талкивает нас из привычного комфортного состояния, побуждая к изменениям. Иногда эти изменения таковы, что кажутся нам ужасными и трагическими, со-держащими в себе такие сюрпризы, которые мы не можем даже представить. В некотором смысле так было и в моей жизни.
Я сделала свое первоначальное открытие, относящееся к созданию метода Десенсибилизации и переработки (травм) движениями глаз (ДПДГ), в 1987 го-ду. Однако путь к этому открытию начался на десять лет раньше. В 1979 году, завершив работу над докторской диссертацией по английской литературе в Нью-йоркском университете, я уже довольно активно публиковала результаты своих исследований в этой области, чувствуя важность своей работы, важность того, что я одна из тех, кто проливает свет на различные аспекты нашей культу-ры и литературы — с их тонкими нюансами, богатством и своеобразием струк-туры литературных произведений, сложной, запутанной жизнью литературных героев и символов. Все это увлекало меня.
В то же время у меня был давний интерес к поведенческой психотерапии, связанный с тем, что я когда-то читала труды Эндрю Сэлтера и Джозефа Воль-пе. Идея сфокусированного, полностью предсказуемого подхода к психологии человека — подхода, в котором причины и следствия были бы явно связаны друг с другом, — казалась мне полностью совместимой с представлениями о литературных персонажах и о развитии сюжета. И, наконец, многие хорошо из-вестные писатели явно намекали на то, что, если герои литературного произве-дения изображены в соответствии с реальностью, ведут себя свободно и раско-ванно, они начинают жить своей собственной жизнью, определяющей развер-тывание сюжета литературного произведения. В то время я была увлечена дис-куссией с моими преподавателями, профессорами английской литературы, о скрытом психологическом смысле тех богатых и многогранных текстов литера-турных произведений, которые я изучала, — смысле, обусловленном причинно-следственной зависимостью и сформулированном в терминах поведенческого подхода. Но психология тогда занимала мое внимание лишь отчасти. Мне были близки те авторы, которые верили в возможность совершенствования человека, и я наслаждалась высоким мастерством превращения человеческого страдания в шедевры искусства, присущим английской литературе, готовя себя к долгой и плодотворной карьере литературного критика и исследователя. Однако как раз перед завершением работы над диссертацией о поэзии Томаса Харди у меня об-наружили рак.
Поразившая меня смертельная болезнь оказалась тем рубежом, который от-метил резкое изменение моей жизни. Для меня вдруг открылось совершенно новое измерение, и жизнь больше не простиралась передо мной бесконечно. Так, внезапно “психологическая связь причины и следствия”, о которой столько говорили бихевиористы, приобрела для меня совершенно новое значение. Мое внимание сосредоточилось на проблеме взаимосвязи сознания и внешних раз-дражителей. Поражало то, что мы ушли так далеко технологически, но не смог-ли продвинуться на пути овладения умом и телом.
К счастью, в это время я открыла для себя появившиеся недавно работы Нормана Казинса и других специалистов в области психонейроиммунологии. Идея о связи между заболеванием и пережитым стрессом теперь казалась мне совершенно очевидной, однако так и не было понятно, что же делать со всем этим. В настоящее время, согласно утверждениям врачей, мой рак удалось вы-лечить, однако нет никакой гарантии, что он не возникнет снова. Я помню их слова: “Да, рак у вас действительно прошел, однако есть определенная вероят-ность, что он может возникнуть снова. Мы не знаем, что и как излечило ваш рак, — считайте, что вам просто повезло”.
Сейчас меня больше всего занимает вопрос о том, какие психологические и физиологические методы действительно помогают улучшить физическое здоро-вье. Я считала, что уже должны быть разработаны эффективные способы. Но если так, то почему мы ничего не знаем о них? Мысль о необходимости найти эти методы и донести знание о них до других людей, столкнувшихся с угро-жающей жизни болезнью, стала для меня гораздо более важной, чем изучение литературы XIX века. Я покинула Нью-Йорк и заинтересовалась группами и се-минарами, посвященными проблемам сознания, тела и психологическим мето-дам улучшения физического и душевного благополучия.
Спустя некоторое время я нашла источники финансирования и начала прово-дить свои собственные семинары для широкого круга заинтересованных лиц, посвященные всему тому, что я обнаружила в поисках реальных путей помощи людям жить жизнью, в которой было бы меньше стрессов. В это время я начала работу над докторской диссертацией в области клинической психологии, чтобы формально завершить свое образование. Знаменательная прогулка в парке, при-ведшая к открытию эффекта воздействия движений глаз, произошла как раз в то время, когда я размышляла над выбором темы диссертации. В этот момент мои кросскультуральные поиски механизмов изменений, происходящих в нашем сознании, и потребность в проведении исследований по теме докторской дис-сертации явно пересеклись.
Остальная часть истории становления метода ДПДГ описана в первой главе этой книги. Здесь же достаточно будет сказать, что мое открытие эффекта дви-жений глаз сопровождалось развитием определенной методологии, которая приобретала свою сложность медленно и постепенно, по мере практического применения метода. Сегодня сведения о положительных клинических результа-тах применения ДПДГ поступают от очень большого количества врачей и пси-хотерапевтов — их около 10 000, — прошедших обучение этой технике. Наша собственная клиническая работа с ДПДГ показывает, что человеческие страда-ния действительно могут быть трансформированы — не только в искусстве, но и в самой жизни.
Эта книга — результат восьми лет моего собственного опыта по совершенст-вованию ДПДГ и обучению этой технике других людей; она включает в себя как анализ клинических случаев, так и предостережения, сформулированные на основе практического опыта тех, кто уже освоил ДПДГ.
Необходимость обучения
Поскольку основная цель моей жизни после 1979 года состояла в донесении до широкой общественности информации о методах, которые были бы действи-тельно эффективны для улучшения душевного здоровья, нет ничего удивитель-ного в том, что мои основные заботы и интересы сейчас связаны с клиентами. Именно клиенты оказывают лучшую помощь тому специалисту, который хочет научиться чему-либо и расширить свои умения, экспериментируя с новаторски-ми методами. Работа с клиентами также является лучшей помощью и тогда, ко-гда специалисты получают лицензию на право практической работы в области душевного здоровья, обучаются новым техникам, которые они будут использо-вать на практике, и предпринимают соответствующие исследования для оценки возможностей этих методов и их усовершенствования. Такие предпосылки со-ставляют основу ДПДГ и именно они определяют успех этой техники — так же как и политика, применяющаяся при обучении ДПДГ. Мне повезло, что я встре-тила многих коллег, разделяющих мои идеи.
Конечно, обучение не гарантирует достижения успеха при работе с каждым клиентом. ДПДГ не является лекарством от всех болезней; могут случаться и неудачи в лечении, как это бывает при использовании любого другого метода. Однако в этическом кодексе Американской психологической ассоциации отме-чается, что обучение под квалифицированным руководством является безуслов-но обязательным для достижения необходимого уровня компетентности, и лишь после этого можно начинать работу с клиентами или проведение исследований.
Наши ранние статьи (Shapiro, 1989a, 1989b), в которых предпринимались по-пытки предложить описание четко определенных этапов применения ДПДГ, сейчас представляются неадекватными, что стало ясно из сообщений как вра-чей, так и клиентов, с которыми работали психотерапевты, единственным “обу-чением” которых методу ДПДГ было прочтение этих статей. Поэтому вместе с поэтапным описанием процедуры ДПДГ в данной книге предлагается новый образ мышления в отношении самой природы патологии и психотерапевтиче-ского воздействия, а также исчерпывающий набор альтернатив, разработанных нами как на основании теории, так и клинического применения техники ДПДГ.
Одна из основных предпосылок ДПДГ состоит в том, что большая часть пси-хопатологий основана на предшествующем жизненном опыте, восходящем обычно к раннему детству. Цель психотерапии с помощью ДПДГ состоит в бы-строй переработке доставшегося нам от прошлого дисфункционального насле-дия и преобразовании этого наследия в нечто полезное для нас. В сущности, с помощью ДПДГ дисфункциональная информация претерпевает спонтанные из-менения своей формы и значимости — включая те инсайты и аффекты, которые скорее усиливают потенциал клиента, чем ослабляют его. Психотерапевты уви-дят, что информация, предлагаемая в данной книге, описывает все стратегии и компоненты этого процесса, в который вовлекается врожденная система пере-работки информации, что и приводит к положительным результатам.
Название метода
Первоначально аббревиатура “ДПДГ” была названием техники десенсибили-зации с помощью движений глаз, что в 1987 году представлялось наиболее вы-дающимся элементом этого метода. Однако на протяжении следующих лет ока-залось, что это название в некоторых случаях было поводом для несправедли-вых ограничений на применение самой методологии. Как отмечается в этой книге, ДПДГ является комплексной методологией, включающей в себя многие компоненты; кроме того, выяснилось, что эффективными оказываются не толь-ко движения глаз, но и многие другие внешние раздражители. Если бы мне предстояло пройти мой путь сначала, то я бы назвала этот метод просто “психо-терапией путем переработки травматической информации”. Однако, учитывая широкое, практически мировое признание этого метода, я решила сохранить аббревиатуру ДПДГ и ее первоначальное определение, осознавая при этом то, что название может иметь сугубо историческое, а не описательное значение. (Так, например, напиток “Кока-кола” сохранил свое название даже после того, как кокаин, от которого это название произошло, был исключен из его состава; а такая диагностическая категория, как “шизофрения”, продолжает применять-ся, несмотря на то, что уже давно никто не рассматривает шизофрению как “расщепление сознания”. Такова же история названия “Десенсибилизация и пе-реработка движениями глаз”). Аббревиатура ДПДГ будет использоваться нами с учетом того, что собственно движения глаз являются лишь одним из многих возможных внешних раздражителей, используемых для активации системы пе-реработки информации у клиента и достижения психотерапевтического эффек-та.
Кому адресована эта книга
Я считаю, что только лицензированные профессионалы в области душевного здоровья либо те, кто работает под прямым наблюдением и руководством таких профессионалов, имеют право практически использовать процедуры и протоко-лы, приводимые в этой книге. Это предостережение имеет большое значение, поскольку как метод психотерапии ДПДГ можно использовать лишь в контек-сте законченного и детально разработанного плана психотерапии с соблюдени-ем соответствующих мер безопасности, что хорошо известно обученным и ли-цензированным специалистам. Руководители клинической подготовки скорее всего захотят, чтобы студенты прошли через интернатуру перед тем, как они начнут обучаться данному методу. Хотя наши предложения о форме и сроках прохождения такой практической подготовки по применению ДПДГ под опыт-ным руководством и включены в книгу, мы считаем, что в любом случае соблю-дающее все формальности обучение под руководством лицензированного и опытного инструктора по ДПДГ можно считать наилучшим путем овладения этим методом.
Когда я писала книгу, то предполагала четыре типа читателей: ученые акаде-мической ориентации, психологи, клинические врачи-психотерапевты и прохо-дящие клиническое обучение студенты. Поэтому я старалась приспособить язык книги и ее организацию (очевидно, что мне удалось это с различной степенью успешности) для нужд всех четырех типов читателей. Те, кто имеет особый ин-терес к истории, к данным, подкрепляющим обоснование метода, к исследова-ниям, к теории и месту ДПДГ в общем контексте психотерапии травм, найдут для себя особенно интересными главы первую, вторую и двенадцатую. В то же время психотерапевты, заинтересованные в первую очередь в практическом ов-ладении методом, обнаружат для себя важные материалы клинических наблю-дений в различных частях этих трех глав (в особенности это относится к главе 2); кроме того, подобного материала очень много и в остальной части книги.
Исследования и развитие метода
Продолжающееся развитие ДПДГ от простой техники к сложной методоло-гии основано в первую очередь на клинических наблюдениях. Необходимость в исследованиях, которые обеспечивали бы дальнейшую проверку метода ДПДГ, бесспорна, поскольку клиническая проверка легко позволяет вскрыть все те ис-кажения и ошибки, которые могут возникать при индивидуальном наблюдении за эффективностью ДПДГ.
Понятно, что хорошо организованные клинические исследования, в которых тщательно контролируются получаемые результаты, нельзя заменить ничем. Однако на это всегда не хватает денег, и исследовательская работа традиционно отстает от клинической практики. Так, например, опубликованы результаты ис-следований, связанных с жертвами сексуальных домогательств, природных ка-таклизмов и несчастных случаев, в которых не осуществлялся тщательный кли-нический контроль за результатами. Выводы в отношении травм такого типа, несмотря на недостаточное количество данных, обсуждаются в главе двенадца-той.
Важно, чтобы специалисты, применяющие ДПДГ, помнили, что до проведе-ния обширных сравнительных исследований, связанных с проверкой эффектив-ности ДПДГ, этот метод необходимо применять как новый, не вполне опробо-ванный способ лечения и сообщать об этом клиенту, чтобы получить его согла-сие на использование нового метода. Хотя уже имеются многообещающие дока-зательства, эффективность ДПДГ пока не является общепризнанным фактом. Это еще одна причина ограничения круга лиц, проходящих обучение ДПДГ, лицензированными профессионалами в области душевного здоровья. В подоб-ном случае, даже если в конкретной ситуации техника ДПДГ окажется неэф-фективной, специалисты имеют в своем распоряжении набор более традицион-ных методов психотерапии, которые они смогут применить.
Хотя ДПДГ продолжает развиваться на основе исследовательских и клиниче-ских наблюдений, в данной книге представлены все основные принципы и сущ-ность практической работы. Мы настоятельно советуем читателю быть в меру скептичным, сохраняя при этом открытость к восприятию нового. Изменение ставших привычными и укоренившихся методов психотерапии — нелегкая за-дача. Наша книга является лишь началом процесса обучения и — я надеюсь — началом ведущего к награде исследовательского пути. И пусть клиническая оценка метода и личные наблюдения в процессе его применения далеки от не-погрешимости, но они незаменимы как в обосновании научного открытия, так и в обретении радости исцеления.
1. ИСТОКИ И ОСНОВАНИЯ
Существует некий принцип, подобный ограничителю для любой информации, как гарантия отказа от любых доводов — нечто, удерживающее человека в непроницаемых границах не-вежества; и этот принцип — не что иное, как презрение, пред-шествующее любому исследованию.
Герберт Спенсер

Со времени открытия в 1987 году техника Десенсибилизации и переработки (травм) движениями глаз (ДПДГ) нашла повсеместное признание у значитель-ной части медицинского сообщества. Понятно, что использование направляе-мых движений глаз как элемента психотерапевтического воздействия не полу-чило немедленного признания у большей части представителей академической науки. Первое применение данной техники в психотерапии было основано не на теории и не на экспериментальных данных, а на случайном наблюдении. По-следовавшее за этим развитие техники ДПДГ и ее теоретических границ вырос-ло из исследования целого ряда случаев устойчивого психотерапевтического эффекта, и это исследование постепенно очистило и усовершенствовало саму технику движений глаз, так же как и другие дополнительные элементы проце-дуры ДПДГ. Однако, как мы увидим, существующие в своей нынешней форме техника ДПДГ и ее теория включают в себя многие аспекты, вполне приемле-мые для большинства врачей, исследователей и представителей академической науки.
Хотя техника ДПДГ более всего известна использованием движений глаз, отчего она и получила свое название, весьма существенно, что мы относимся к ней как к целостной системе. При этом сами по себе движения глаз являются лишь одним из ее компонентов. И прежде чем использовать технику ДПДГ в работе с клиентом, психотерапевт должен установить с ним соответствующие терапевтические отношения и познакомиться со всеми аспектами истории бо-лезни. При этом используются различные протоколы, тип которых определяется характером психопатологии, и применяются те или иные психотерапевтические процедуры, зависящие от типа и количества травм, пережитых клиентом. Хотя ДПДГ может довольно быстро снимать дистресс, вызванный отдельной трав-мой, психотерапевт должен весьма тщательно учитывать всю совокупность факторов перед использованием ДПДГ.
Например, при лечении жертв изнасилования психотерапевт прежде всего идентифицирует отдельные аспекты полученной травмы, оказывающие нега-тивное воздействие. Это может быть вторжение в сознание определенных обра-зов, либо отрицательные мысли и идеи клиентов в отношении себя или своей роли во время травмы, а также такие негативные эмоции, как страх, чувство ви-ны или стыда и связанные с этими чувствами ощущения в теле. Или же, наобо-рот, определенный позитивный образ мыслей в отношении себя, который кли-ент предпочитает вместо негативного самоотношения. У жертв изнасилования такие эмоции обычно начинаются с интенсивного чувства страха и стыда, на-пример, могут постоянно возникать образы этого события, вторгающиеся в по-вседневную жизнь и сопровождающиеся мыслями типа “Я осквернена” или “Я сама во всем виновата”. После того как психотерапевт проводит работу с жерт-вой изнасилования, используя движения глаз и фокусируясь при этом на специ-фическом внутреннем отреагировании, пациентка может вспоминать сам случай изнасилования уже без появления чувств страха и стыда. Она теперь чувствует, что обрела некую силу и способность сказать себе: “Я сделала все, что могла. Насильник приставил нож к моему горлу, но я сумела сохранить свою жизнь в этой ситуации”. В дополнение к таким позитивным изменениям в мыслях и убеждениях у пациентки могут прекратиться беспокоившие ее навязчивые обра-зы сцены изнасилования. И когда после завершения психотерапии клиентка бу-дет вспоминать сам случай изнасилования, то связанные с этим воспоминанием эмоции, мысли и ощущения будут уже не беспокоящими, а скорее нейтральны-ми или же, возможно, даже положительными. Так, например, одна из жертв из-насилования после прохождения психотерапии с помощью ДПДГ так говорила о случае насилия: “Сама картина этой сцены, конечно, отвратительна, но вовсе не потому, что я сделала что-то плохое”.
День открытия
Техника ДПДГ основана на случайном наблюдении, которое было сделано в мае 1987 года. Однажды, прогуливаясь по парку, я заметила, что некоторые мысли, беспокоившие меня, внезапно исчезли. Я отметила также, что, если опять вызвать в уме эти мысли, они уже не оказывают такого негативного дей-ствия и не кажутся столь реальными, как ранее. Предыдущий опыт подсказал мне, что всем беспокоящим мыслям обычно свойственно образовывать своего рода замкнутый круг — появляясь, они имеют склонность возвращаться снова и снова, пока вы не предпримете сознательное усилие, чтобы приостановить их или изменить их характер. Однако в этот день мое внимание привлекло то, что беспокоившие меня мысли исчезли и изменили свой характер без каких-либо сознательных усилий с моей стороны.
Пораженная этим, я начала уделять пристальное внимание всему происходя-щему. Я отметила, что при возникновении беспокоящих мыслей мои глаза спонтанно начинали быстро двигаться из стороны в сторону и вверх-вниз по диагонали. Затем беспокоившие меня мысли исчезали, и когда я намеренно пы-талась вспоминать их, то негативный заряд, свойственный этим мыслям, оказы-вался в значительной степени сниженным. Заметив это, я начала производить движения глазами намеренно, концентрируя внимание на различных неприят-ных мыслях и воспоминаниях. Я обратила внимание, что все эти мысли также исчезали и утрачивали свою отрицательную эмоциональную окрашенность. По-няв всю потенциальную пользу такого эффекта, я пришла в сильное волнение.
Через несколько дней я попыталась применить свое открытие на других лю-дях: друзьях, коллегах и участниках психологических семинаров, которые я в то время посещала. У них было большое количество самых разнообразных жалоб непатологического характера, так же как, наверное, и у всех людей. Когда я спрашивала: “Над чем бы вы хотели поработать?”, люди обычно рассказывали о беспокоящих их в настоящий момент воспоминаниях, идеях или ситуациях. При этом их жалобы колебались в широком диапазоне от различных унижений в раннем детстве до переживаемых в настоящее время обид. Затем я показывала им, как необходимо быстро двигать глазами из стороны в сторону, предлагая повторять за мной эти движения, сосредоточиваясь на своих проблемах. Прежде всего я обнаружила, что большинство людей не обладают произвольным кон-тролем мышц, ответственных за движения глаз, и не могут продолжать эти движения неограниченно долгое время. Намереваясь продолжить исследования, я предлагала знакомым следить глазами за движениями моего пальца, переме-щая руку из стороны в сторону, чтобы глаза двигались примерно с такой скоро-стью и в таком же направлении, как во время моего первого эксперимента в парке. Такой способ оказался гораздо более эффективным, но я заметила, что, хотя после такой процедуры люди и начинали чувствовать себя явно лучше, они продолжали оставаться зафиксированными на беспокоивших их проблемах. Для преодоления этой фиксации я пробовала применять различные типы движений глаз (быстрее, медленнее, в разных направлениях), предлагая сосредоточиваться на разных вещах — например, на различных аспектах своих воспоминаний или же на том, какие чувства связаны с этими воспоминаниями. Затем я стала изу-чать, какие формы работы могут дать наилучший результат, разрабатывая стан-дартные способы начала и завершения сеансов движений глаз, дающие наи-больший положительный эффект.
Примерно через шесть месяцев, я разработала стандартную процедуру, кото-рая явно приводила к уменьшению количества жалоб. Поскольку мое внимание с самого начала было сосредоточено на проблеме снижения тревожности (как это было в моем собственном опыте), а моя теоретическая ориентация в то вре-мя была связана прежде всего с бихевиористским подходом, я назвала откры-тую мной процедуру Десенсибилизацией движениями глаз (ДДГ).
Первое экспериментальное исследование
Зимой 1987 года я решила выяснить, насколько успешной техника ДДГ ока-жется при проверке в контролируемых условиях. В первоначальных экспери-ментах я довольно легко и эффективно использовала ДДГ при работе с воспо-минаниями о событиях, происходивших довольно давно. Поэтому для первого официально проводимого исследования я решила подобрать достаточно одно-родную группу людей, у которых есть проблемы, связанные с воспоминаниями о давних событиях. В первую очередь это могли быть жертвы изнасилования и сексуальных домогательств, а также ветераны войны во Вьетнаме, которым был поставлен диагноз “посттравматический синдром” (ПТС) в соответствии с тем определением, которое приводится для этого диагноза в третьем издании “Ди-агностического и статистического руководства по умственным расстройствам”*.
Первоначально группа пациентов такого типа казалась мне идеальной, так как у всех у них были проблемы, связанные с воспоминаниями о давних собы-тиях, но оказалось, что в этом есть своя трудность: я не знала, окажутся ли дви-жения глаз эффективными в разрешении травматических воспоминаний, по-скольку не пыталась применять данный способ при явной патологии. Может быть, травматические воспоминания сохраняются в мозге каким-то иным обра-зом и к ним не удастся получить доступ с помощью движений глаз, что я ус-пешно делала в случае нетравматических воспоминаний?
Для проверки эффективности ДДГ при работе с людьми, у которых есть травматические воспоминания, я решила найти добровольца, пережившего травму во время военных действий. Это был человек по имени Даг — консуль-тант мобильной группы, работавшей в рамках программы поддержки ветеранов войны во Вьетнаме. Хотя в целом он был весьма неплохо приспособлен к жизни и даже преуспевал, к нему все время возвращалось одно и то же воспоминание, чрезвычайно сильно тяготившее его. Много лет назад, еще в 60-е годы, Даг служил пехотинцем во Вьетнаме. Однажды, когда он выгружал из спасательно-го вертолета тела погибших солдат, приятель сообщил весьма неприятную но-вость об убитом солдате, тело которого тот только что переносил. Я попросила Дага сосредоточиться на воспоминании об этом мгновении, в то время как его глаза должны были следить за движением моей руки. Он сделал то, что я ему говорила, и после двух или трех серий движений глаз сказал, что сцена, на ко-торой он сосредоточивался, изменилась: звуковая часть воспоминания исчезла. Единственным, что осталось, были беззвучно движущиеся губы его приятеля. После еще некоторого количества серий движений глаз Даг сказал, что вся сце-на изменилась перед его внутренним взором и ему теперь казалось, что он смот-рел на происходившее как “на цветные осколки стекла, лежащие под слоем во-ды”. При этом у него возникло чувство покоя. “Я могу наконец сказать всем, что война закончена и они могут возвращаться домой”, — сказал Даг. Когда я пред-ложила ему снова мысленно обратиться к событиям во Вьетнаме, у Дага вместо воспоминания об убитом солдате возник образ этой страны, какой он увидел ее во время своего первого полета над ней, — она показалась ему прекрасным “райским садом”. Впервые за двадцать лет в памяти Дага возник какой-то по-ложительной образ, связанный с Вьетнамом. Через шесть месяцев во время кон-трольной встречи Даг сообщил, что положительный эффект, возникший после сеанса, сохраняется до сих пор. После проведенной психотерапии беспокоящее воспоминание больше не возникало. Более того, когда он намеренно пытался вернуться к угнетавшему прежде воспоминанию, оно казалось ему лишь “цвет-ными осколками стекла” и Даг не испытывал больше никакого потрясения при виде этих осколков.
Мой успех с Дагом подтверждал, что с помощью движений глаз можно полу-чить доступ к травматическим воспоминаниям, хранящимся в памяти на протя-жении десятилетий, и что эти воспоминания могут наконец получить положи-тельное разрешение. Ободренная этим успехом, я начала контролируемое ис-следование с 22 жертвами изнасилований и сексуальных домогательств, а также с ветеранами войны во Вьетнаме. Возраст участников колебался от 11 до 53 лет. Срок, прошедший с момента получения травмы, был от одного года до 47 лет, а количество времени, потраченное на проводившееся ранее лечение травмы, ко-лебалось от двух месяцев до 25 лет (в случае с психиатром, страдавшим от травмы, полученной в раннем детстве).
Критериями, по которым я включала пациентов в свое исследование, были их заявления о беспокоящих травматических воспоминаниях и наличие одного или нескольких выраженных симптомов (навязчивые мысли; тягостные воспомина-ния, в которых яркие образы были соединены с чувством реалистичности про-исходившего события; нарушения сна; а также проблемы во взаимоотношени-ях), наблюдаемых по крайней мере на протяжении одного года. Кроме того, я оценивала серьезность жалоб путем определения количества заявленных паци-ентами симптомов посттравматического синдрома, наблюдавшихся на протя-жении недели (таких, как ночные кошмары, тягостные воспоминания и навяз-чивые мысли). Большей части участников моего исследования в свое время уже был поставлен диагноз “посттравматический синдром”, и они получали направ-ление ко мне, или к своим психотерапевтам, или в психотерапевтические цен-тры и общины, занимающиеся проблемами эмоциональных травм. Несколько участников моего исследования не проходили ранее никакого лечения, а сами являлись психологами-консультантами и приняли добровольное участие в моем исследовании, надеясь достичь положительного разрешения своих собственных травматических воспоминаний. Участники были произвольно поделены на те-рапевтическую и контрольную группы.
Я применяла ДДГ в терапевтической группе, а в контрольной группе (группа А) предлагала своего рода “плацебо”, обращаясь к участникам с просьбой мак-симально подробно описать свои травматические воспоминания. Психотерапев-тический процесс в обеих группах прерывался примерно одинаковое количество раз для измерения уровня беспокойства и установления обратной связи, для че-го использовались вопросы типа “Что вы сейчас чувствуете?”. Цель организа-ции контрольной группы состояла в том, чтобы проверить возможность получе-ния позитивного эффекта лечения исключительно в результате того, что на уча-стника направлено внимание исследователя и он проводит определенное время, разбираясь в своей памяти. Это “вскрытие” своих воспоминаний, при котором субъект сознательно фокусируется на них на протяжении достаточно длитель-ного времени, действительно можно рассматривать как своего рода модифици-рованное обусловливание путем самопогружения, но я считала, что в то же вре-мя его вполне можно считать плацебо-эффектом, так как действительные пози-тивные результаты терапии не являлись следствием прямого психотерапевтиче-ского воздействия за один сеанс психотерапии (Keane & Kaloupek, 1982).
В обеих группах я обращалась к каждому из субъектов с просьбой рассказать о беспокоящих образах их травматических воспоминаний, а также о сопутст-вующих негативных мыслях и идеях, касавшихся как самой травматический си-туации, так и их участия в ней (таких, как, например, “Я осквернена”, “Я ни-чтожество”, “Я не способна контролировать себя”). Эти мысли я называю “от-рицательным самопредставлением”.
Затем я предлагала каждому из субъектов обратиться к образам из своей па-мяти и к отрицательному самопредставлению, оценивая уровень их тревожно-сти с помощью 11 позиций Шкалы субъективных единиц беспокойства (ШСЕБ), в которой 0 представляет собой нейтральную степень тревожности, а 10 соответствует высшей возможной степени тревожности (Wolpe, 1991). При этом я предлагала субъектам вербализировать те позитивные мысли или убеж-дения, которые они хотели бы иметь в отношении самих себя (например, таких, как “Я стоящий человек”, “Я контролирую себя” или “Я делаю лучшее из того, что мог бы сделать”). Затем я предлагала субъектам оценить, насколько истин-ными воспринимались ими эти позитивные качества, используя для оценки се-мибальную шкалу семантического дифференциала — Шкалу соответствия представлений (ШСП), где 1 балл соответствовал “полному несоответствию”, а 7 баллов — “полному соответствию”. При этом я предупреждала субъектов, чтобы они использовали в качестве основы для оценки свои интуитивные чув-ства, а не интеллектуальный анализ. Техника ДДГ применялась в терапевтиче-ской группе от 15 до 90 минут. Результаты показаны на рис. 1 и 2.
В психотерапевтической группе можно было отметить два изменения: уро-вень тревожности понижался, указывая на выраженный эффект десенсибилиза-ции, что отмечалось повышением степени соответствия положительного само-представления и свидетельствовало о значительной когнитивной перестройке. В контрольной группе вначале наблюдалось увеличение тревожности. Это соот-ветствовало реакции на начальные стадии процедуры погружения, что, кстати, уже отмечалось рядом других исследователей (Boudewyns & Shipley, 1983). Кроме того, несмотря на возрастание тревожности у субъектов из контрольной группы, не было ничего необычного в том, что их чувство собственной полно-ценности снижалось. По этическим соображениям в контрольной группе после проверки плацебо-эффекта была применена техника ДДГ, и позитивный психо-терапевтический эффект был достигнут при отстроченной терапии (контроль-ная группа Б). Хотя при психотерапии в контрольной группе мы старались пре-дотвратить обсуждение возможных результатов лечения между ее участниками, некоторое сравнение ближайших результатов все же допускалось, в отличие от ситуации отсроченной психотерапии.
Данные об уровнях ШСЕБ и ШСП сразу же после проведения психотерапии, а также через один и три месяца показаны на рис. 3 и 4. Несмотря на то, что субъекты в терапевтической группе проходили только один психотерапевтиче-ский сеанс, из полученных данных можно сделать вывод, что была достигнута существенная степень десенсибилизации и выраженная когнитивная перестрой-ка восприятия травматического события. В дополнение к количественным из-мерениям, основанным на сообщениях самих субъектов, я отмечала подтвер-ждение изменений в выраженности симптомов. У четырех из двадцати двух субъектов изменения как в поведении, так и в симптоматике подтверждались сообщениями супруга, родителей или лечащего врача. Во время неформального психотерапевтического сеанса, происходившего через шесть месяцев с участием примерно половины участников исследования, также отмечалась устойчивость психотерапевтического эффекта.
Прекратились первичные жалобы — субъекты сообщали, что тяготившие их воспоминания были полностью устранены, так же как и навязчивые мысли (или, по крайней мере, их количество значительно уменьшилось), и если мысли, свя-занные с травматическими воспоминаниями, и возникали, они были лишены тревожности и присутствовавшего в них до начала психотерапии отрицательно-го самопредставления.
Кроме того, значительно сократились жалобы, связанные с нарушениями сна. Так, один из участников исследования, которого на протяжении всей жизни один или два раза в неделю беспокоили пугающие сновидения со сценами наси-лия, сообщил, что в ночь после ДДГ-терапии у него также был сон, связанный с темой насилия, но он не испытывал чувства страха и во сне “сделал ритуальный поклон своим врагам-самураям”, “объединив с ними свои силы”, после чего пу-гающие сны больше не повторялись. Пациент заявил, что эта “внутренняя вой-на”, длившаяся так долго, наконец завершилась, и его состояние стало таким же, как в тот период жизни, когда у него не было никаких кошмаров и он чувст-вовал себя “хорошо и уверенно, без всяких срывов”. Его жена подтвердила, что он действительно перестал по ночам избивать кулаками подушку.
Ветерана войны во Вьетнаме на протяжении 21 года мучили тягостные вос-поминания, навязчивые мысли и повторяющиеся ночные кошмары, связанные с травмировавшим его случаем, бороться с которыми у него уже “не было ника-ких сил”. Он доверительно признался, что “человеком, перерезавшим ему в сно-видении горло, был он сам”. Других пугающих сновидений у него не было. Он признавал, что иногда у него были навязчивые мысли, но “ни одна из них не имела над ним власти”. Он говорил также, что спокойно относится к другим воспоминаниям, связанным с войной во Вьетнаме. Два года спустя сообщение об этом случае было проверено независимым исследователем.
Наше исследование было завершено в 1988 году. Его результаты и описание основной терапевтической процедуры были публикованы в “Journal of Traumatic Stress” (Shapiro, 1989a). Более подробное описание самой процедуры (хотя оно и занимает всего лишь две с половиной страницы) вместе с информацией о нашем исследовании и описанием примеров конкретных случаев было опубликовано в “Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry” (Shapiro, 1989b).
ДДГ становится ДПДГ
Положительные результаты проведенного в 1989 году исследования и много-численные запросы от профессиональных психотерапевтов, которые узнали об открытии ДДГ из моих выступлений на различных конференциях, позволили мне начать обучение процедуре ДДГ лицензированных профессионалов в об-ласти душевного здоровья. В интересах безопасности клиентов я определила ограничения для участия в обучении, к которому были допущены лишь специа-листы, имеющие право диагностировать психические заболевания, а также спо-собные обеспечить необходимые меры безопасности при работе с тем материа-лом, который может проявляться при этой форме психотерапии. Такие специа-листы обладают знаниями о клинических методах психотерапии и психиатрии, которые могут быть использованы в том случае, если процедура ДДГ окажется неэффективной. В марте 1990 года с помощью троих коллег, которых я уже обучила технике ДДГ, был организован двухдневный семинар. В нем приняли участие 36 профессиональных психотерапевтов и психиатров. Информация о ДДГ распространялась от психотерапевтов, которые начали использовать эту технику в своей практике, и я стала регулярно проводить обучающие семинары.
В течение первого года “официального” признания процедуры ДДГ как ме-тода психотерапевтического воздействия я сделала для себя несколько важных выводов на основе обратной связи от участников обучающих программ, а также сообщений клиентов, с которыми работали не прошедшие подготовку психоте-рапевты, узнавшие о ДДГ лишь из публикаций в журналах. Во-первых, мне ста-ло понятно, что практическое применение процедуры ДДГ оказалось далеко не таким простым, как я первоначально думала, и в дальнейшем при обучении процедуре ДДГ мне необходимо учитывать такие факторы, как степень травми-рованности клиента и нормирование времени, отводимого на процедуру. Во-вторых, я поняла, что характер обучения психотерапевтов нуждается в некото-рых изменениях, поскольку контингент пациентов начал расширяться и появи-лись клиенты, оказывающие те или иные формы сопротивления процедуре ДДГ. В-третьих, я осознала, что для достижения полной психотерапевтической эф-фективности техники ДДГ и предотвращения возобновления симптомов необ-ходимо усовершенствовать некоторые компоненты процедуры и добавить в нее новые элементы, в которых больше внимания уделялось бы остаточным телес-ным напряжениям. В-четвертых, стало ясно, что обучение ДДГ должно сопро-вождаться практикой под наблюдением опытного специалиста, так как многие аспекты эффективного использования ДДГ в непосредственной работе с клиен-тами — включая вопрос времени, прохождения узловых моментов принятия решения и невербальную обратную связь, выполняющую роль важного индика-тора, — необходимо практически демонстрировать во время обучения. И нако-нец, стало очевидным и то, что согласившиеся на процедуру ДДГ клиенты идут на риск повторного травмирования негативным бессознательным материалом, происходящего в том случае, если технику ДДГ попытается использовать не-подготовленный психотерапевт.
В результате опыта обучения и обобщения сообщений от прошедших подго-товку специалистов о сотнях случаев из их практики стало ясно, что оптималь-ная процедура ДДГ должна включать в себя как десенсибилизацию, так и ког-нитивное переструктурирование воспоминаний и личных отношений, которые появляются как побочные продукты процесса адаптации беспокоящих воспо-минаний. Осознав все это, я дала новое название своей технике — Десенсиби-лизация и переработка движениями глаз (ДПДГ). Этот факт был не просто из-менением названия, он указывал на существенный сдвиг в парадигме и всей перспективе, выводящей технику ДПДГ далеко за пределы ее первоначального клинического истолкования как всего лишь способа лечения посттравматиче-ского синдрома. Совершенствование принципов, протоколов и процедур и воз-никновение техники ДПДГ в ее нынешней форме привело к тому, что сейчас ДПДГ можно определить как методологию нового подхода к психотерапии в целом. Все это будет подробно описано в дальнейших разделах книги.
Дальнейшие клинические
и экспериментальные наблюдения
Успешные клинические результаты использования ДПДГ в практике около 10 тыс. врачей и психотерапевтов, прошедших к настоящему времени обучение, указывают на широкий диапазон применимости этой техники. Так, например, обследование, санкционированное и частично финансированное медицинским центром Департамента по делам ветеранов войны во Вьетнаме, охватило врачей и психотерапевтов, прошедших обучение ДПДГ и применявших ее в работе с более чем 10 тыс. клиентов. Как показало исследование, 74% психотерапевтов считают, что ДПДГ дает больший терапевтический эффект, чем другие методы, и лишь 4% опрошенных заявили, что техника ДПДГ менее эффективна, чем другие (Lipke, 1992; см. Приложение IV). Опубликованные описания клиниче-ских случаев и сообщения на конференциях свидетельствуют об успешной те-рапии с помощью ДПДГ большого количества пациентов, в том числе:
1) ветеранов боевых действий при операции “Буря в пустыне”, ветеранов войны во Вьетнаме, Корее и второй мировой войны, не поддававшихся прово-дившемуся ранее лечению, у которых прекратились тягостные воспоминания, ночные кошмары и другие проявления посттравматического синдрома (Carlson, Chembtob, Rusnak & Hedlund, in press; Daniels, Lipke, Richardson & Silver, 1992; Lipke & Botkin, 1992; Perry, in press; Taber, in press; Thomas & Gafner, 1993; Viols & McCarthy, 1994; Young, in press);
2) индивидов с фобиями, у которых было отмечено быстрое снижение страха и другой симптоматики (Doctor, 1994; Kleinknecht, 1993; Lohr, Tokin & Kleinknecht, in press-a, in press-b);
3) лиц, страдающих паническим синдромом, которые после применения ДПДГ выздоравливали гораздо быстрее, чем при использовании других спосо-бов лечения (Goldstein & Feske, 1993; 1994; O’Brien, 1993);
4) жертв преступлений и полицейских, которых перестали беспокоить по-следствия пережитого ими нападения с применением насилия (Baker & McBride, 1991; Kleinknecht, 1992; Page & Crino, 1993; Shapiro & Solomon, in press; Solomon, 1995);
5) лиц, избавившихся от переживаний чрезмерного горя, связанного с утра-той любимого и близкого человека, или смертью других людей, происшедшей по их вине, — например, машинист поезда, мучимый чувством вины после того, как под его поезд попал человек (Puk, 1991a; Solomon, 1994, 1995; Solomon & Shapiro, in press);
6) детей, излеченных от симптомов, вызванных травмой, пережитой во время насильственного нападения или при стихийных бедствиях (Abruzzesse, 1994; Cocco & Sharpe, 1993; Greenwald, 1994; Pellicer, 1993; Shapiro, 1991a);
7) жертв сексуального насилия, которые после прохождения терапии приоб-рели возможность вести нормальный образ жизни и иметь интимные отноше-ния (Gould, 1994; Parnell, 1994; Puk, 1991a; Shapiro, 1989b, 1991a, 1994a; Spector & Huthwaite, 1993; Wolpe & Abrams, 1991);
8) жертв катастроф и пожаров, которые смогли расслабиться после пережи-той травмы и возобновить свою продуктивную жизнь (McCann, 1992; Puk, 1992; Solomon & Kaufman, 1994);
9) лиц, страдавших от сексуальных расстройств, получивших после психоте-рапии возможность иметь здоровые и нормальные сексуальные отношения (Levin, 1993; Wernik, 1993);
10) клиентов с наркотической зависимостью всех стадий, у которых после применения ДПДГ наблюдалось устойчивое освобождение от зависимости и уменьшение тенденции к рецидивам (Kitchen, 1991; Shapiro, Vogelmann-Sine, & Sine, 1994);
11) лиц с диссоциативными расстройствами, возвратившихся к норме быст-рее, чем это могло быть достигнуто с применением традиционной психотерапии (Fine, 1994; Lazrove, 1994; Marquis & Puk, 1994; Paulsen, in press; Paulsen, Vogelmann-Sine, Lazrove, & Young, 1993; Puk, 1994; Rouanzoin, 1994; Young, 1994);
12) клиентов с широким спектром проявлений посттравматического синдро-ма и другими диагнозами, испытавших на себе явную пользу от применения ДПДГ (Cohn, 1993; Fensterheim, 1994a; Figley & Carbonell, 1995; Forbes, Creamer, & Rycroft, 1994; Marquis, 1991; Puk, 1991b, 1994; Spates & Burnette, in press; Vaughan, Wiese, Gold, & Tarrier, 1994; Wolpe, 1991).
Хотя было проведено довольно много экспериментальных исследований эф-фективности ДПДГ, давших положительный результат, о чем сообщалось на профессиональных конференциях, большая часть материалов этих исследова-ний до сих пор не опубликована. Опубликованные результаты эксперименталь-ных исследований ДПДГ, к сожалению, далеко не столь однозначны по сравне-нию с безусловно положительными результатами исследований в клинической практике, о которых я упоминала выше. Поскольку необходимость проведения адекватных исследований не вызывает сомнения, то в главе 12 данной книги, после того как читатель сможет лучше понять методологию в целом, я приведу подробное изложение всех проблем, связанных с проведением таких исследова-ний, и свои предложения по этому поводу. Психотерапевтам и психологам, применяющим на практике технику ДПДГ, важно помнить, что, хотя для пол-ной оценки ДПДГ сравнительных экспериментальных данных пока еще дейст-вительно недостаточно, существуют вполне убедительные доказательства, для того чтобы по здравому размышлению признать применимость ДПДГ как в психотерапевтической практике, так и в исследовательской работе, в особенно-сти в случаях, связанных с посттравматическим синдромом. Исследования той или иной техники зачастую значительно отстают от ее фактического примене-ния в практиче¬ской работе.
Изменение парадигмы
Изменение названия было связано с изменением представления о сущности техники — от чисто поведенческого определения как просто десенсибилизации тревожности к более полной и интегративной парадигме переработки информа-ции. Эта парадигма включает в себя возможность применения в психотерапев-тической практике терминологии и некоторых понятий, связанных с переработ-кой информации, и идей об ассоциативных сетях, впервые предложенных Лэн-гом (Lang, 1977) и Боуэром (Bower, 1981). Существует много других теорий пе-реработки информации, имеющих свои достоинства (Chemtob, Roitblat, Hamada, Carlson, & Twentyman, 1988; Foa & Kozak, 1986; Horowitz, 1979; Litz & Keane, 1989). ДПДГ-модель вполне совместима с ними и в то же время отличается от этих теорий в отдельных своих элементах и способах применения. Наблюдения во время психотерапевтических сеансов позволили идентифицировать некото-рые паттерны процесса переработки информации и образования ассоциативных воспоминаний, сформулировать определенные принципы практического при-менения ДПДГ.
Один из принципов, являющийся важным в практике ДПДГ (и не определяе-мый с достаточной точностью в других теориях), предполагает существование у всех людей врожденной системы — точнее, физиологического механизма — переработки информации для достижения оптимального душевного здоровья. Такое адаптивное положительное разрешение травматической информации предполагает, что негативные эмоции перерабатываются до постепенного ос-лабления, при этом происходит своего рода обучение, помогающее интегриро-вать эти эмоции и использовать их в дальнейшем. Баланс такой системы пере-работки информации может нарушиться во время травмы или стресса, возни-кающих в процессе развития. Но если эта система была хотя бы один раз акти-визирована с помощью ДПДГ и пребывает с тех пор в динамическом состоянии, она будет преобразовывать информацию до уровня терапевтически приемлемо-го разрешения. В этом случае десенсибилизацию и когнитивное переструктури-рование можно воспринимать как своего рода побочные продукты адаптивной переработки, происходящей на нейрофизиологическим уровне.
Этот принцип никоим образом не противоречит той поведенческой ориента-ции, которой я первоначально придерживалась и которая включала в себя при-знание взаимодействия между усвоенным в процессе обучения материалом, обусловленными реакциями и физиологическими обстоятельствами, а также способностью психотерапевта вмешиваться в этот процесс для его структуриро-вания и получения наблюдаемых поведенческих результатов. Действительно, многие бихевиористы могли бы проинтерпретировать ДПДГ исключительно в терминах обусловливания и (или) воздействия. Однако хотя исследования по-следнего десятилетия многое прояснили в механизмах, лежащих в основе ДПДГ, применяющие эту технику психотерапевты нуждаются в эвристическом подходе, который мы сегодня можем предложить. Информационно-перерабатывающая парадигма, которую я назвала моделью ускоренной перера-ботки информации, предлагает способ объяснения эффекта ДПДГ, а также по-зволяет успешно предсказывать применимость техники ДПДГ к разнообразным проблемам. Следующий раздел этой главы кратко описывает основные моменты модели ускоренной переработки информации. Более подробно мы обсудим эту тему в главе 2.
Ускоренная переработка информации
Модель ускоренной переработки информации рассматривает большинство патологий как следствие предшествовавшего жизненного опыта, создающего устойчивый паттерн аффекта, поведения, самопредставления и соответствую-щей структуры личностной идентичности. Патологическая структура коренится в статической, недостаточно переработанной информации, откладывающейся в памяти во время травматического события. В диапазоне от простого посттрав-матического синдрома и фобий до более сложных явлений, таких как паниче-ский синдром, некоторые формы депрессии, диссоциативные и личностные рас-стройства, сама патология может рассматриваться как конфигурация, возник-шая под влиянием предшествовавшего опыта, сохраняющегося в нервной сис-теме в форме, обусловленной пережитым состоянием.
Предшествовавший травматический опыт пациента оказывает значительное влияние на его реакцию на стимулы и раздражители, извлекающие из памяти негативные эмоции и соответствующие самопредставления, воплощенные в этих воспоминаниях. Недостаток адекватного усвоения информации означает, что клиент продолжает эмоционально и поведенчески реагировать на происхо-дящее в настоящее время так, как определяется предшествовавшим травматиче-ским событием. Например, ребенок может испытывать вполне понятный страх и утрату контроля над собой, когда его напугает взрослый, но если на подобную ситуацию таким же образом будет реагировать взрослый человек, то это счита-ется неуместным. Взрослый человек может испытать чувство страха и утратить самоконтроль во время урагана или иного стихийного бедствия, но если у него через месяц возникает такая же реакция при порыве ветра, то это можно считать патологическим явлением. Дисфункциональная природа травматических вос-поминаний, в том числе и способ их сохранения в памяти, приводит к тому, что негативные аффекты и представления из прошлого пациента проникают в его настоящее. Переработка таких представлений в ходе ДПДГ позволяет положи-тельным, вселяющим уверенность эмоциям и представлениям формировать обобщенные ассоциативные образы памяти на основе новых нейрофизиологи-ческих временных связей, что ведет к возникновению у клиента более адекват-ных форм поведения. С таких позиций многие проявления психопатологии можно рассматривать как вполне поддающиеся излечению, если, конечно, пси-хотерапевт сможет правильно определить цель и предмет своего воздействия. Поэтому важным компонентом определения анамнеза выступает идентифика-ция и выявление воспоминаний, которые привели к формированию отрицатель-ной “Я-концепции” клиента и его негативного поведения. Даже явно выражен-ные личностные нарушения вполне могут быть изменены к лучшему с помощью подобной переработки, которая дестабилизирует дисфункциональные характе-ристики, — например, травматического воспоминания, — заставляющие пара-ноидную личность быть подозрительной по отношению к другим людям, а ин-дивида с синдромом избегания чувствовать себя безумным.
Для некоторых психотерапевтов принятие модели ускоренной переработки информации может восприниматься как естественная и закономерная интегра-ция их представлений, но для других потребуется смена парадигмы. В предла-гаемом нами подходе есть определенные моменты, которые могут быть под-вергнуты критике. Здесь я лишь кратко отмечу их.
1. Возможность непосредственного, но не требующего директивного вме-шательства физиологического взаимодействия с накопленными в памяти па-тологическими элементами. Наблюдения за результатами ДПДГ-психотерапии позволяют предположить, что причиной патологий является информация дис-функциональной природы. На нее можно непосредственно воздействовать и трансформировать, не используя медикаментозные методы лечения. Например ДПДГ-психотерапия избирает в качестве цели сами воспоминания клиента на травматиче¬ские события, а не реакцию на них (полученную с помощью био¬логической обратной связи, погружения или тренинга релаксации). Преобразо-вание информации в воспоминании в результате воздействия происходит как бы спонтанно и приводит к изменению реакции клиента.
Наблюдения за возникшими в результате ДПДГ-психотерапии изменениями как в самих воспоминаниях, так и в способе их хранения вполне согласуются с недавними предположениями, сделанными вне зависимости от наших исследо-ваний, относящимися к декларативной (т.е. имеющей повествовательный харак-тер) и недекларативной памяти (Lipke, 1992a; van der Kolk, 1994). Перед нача-лом применения ДПДГ-психотерапии избранное в качестве цели воздействия травматическое воспоминание может проявляться в форме картины, представ-ления, аффекта и физических ощущений, имеющих травматическую форму, оп-ределяемую тем состоянием, с которым было связано само приобретение данно-го опыта. Эти факторы указывают на то, что травматические воспоминания хранятся в недекларативной памяти. Однако после ДПДГ-психотерапии эти воспоминания оказывают уже гораздо меньшее травматическое воздействие и связываются с более позитивными представлениями и более адекватными эмо-циями. Кроме того, сопутствовавшие беспокоящие физические ощущения уже не наблюдаются. Возможно, переработка информации приводит к более опти-мальным способам ее сохранения в декларативной памяти, а это означает осво-бождение от патологических реакций.

2. Представление об изначально существующей адаптивной информацион-но-перерабатывающей системе. Суть этого предположения состоит в том, что такая внутренняя система переработки информации действительно существует и патологии возникают в результате заблокированности этого естественного механизма. Поэтому, если травматическое воспоминание найдено и система пе-реработки активируется, травматическая информация приобретает свое адап-тивное разрешение. Наблюдения во время сеансов ДПДГ-психотерапии под-тверждают это предположение. Нет сомнения, что система переработки инфор-мации организована таким образом, что это позволяет ей восстанавливать ду-шевное здоровье так же, как тело естественно выздоравливает после травмы. Это представление является основой теоретической модели ДПДГ, ориентиро-ванной прежде всего на самого клиента.
Предположение о том, что сама травма в некотором смысле порождается на-рушением баланса и возникновением препятствия в адекватной переработке информации, было впервые высказано P. Janet (1889/1973), а также И. Павло-вым (Pavlov, 1927). Кроме того, оно выдвигается в современных исследованиях деятельности нейромедиаторов (van der Kolk, 1993; Watson, Hoffman, & Wilson, 1988; Zager & Black, 1985).
С этим согласуется наша гипотеза о том, что, если система переработки ин-формации будет однажды активирована, травматическая информация начнет естественно стремиться к позитивному разрешению. Так, например, нам неиз-вестно о том, чтобы проходившие ДПДГ-психотерапию жертвы изнасилований ощущали отвращение к себе, примирившись с фактом травматического проис-шествия. Наоборот, эти клиенты, приходившие на психотерапию с чувством вины и стыда, достигали затем положительного состояния самопринятия, покоя и примирения с травматическим событием. Следует отметить, что, хотя клиен-ты могут на сеансах переживать острое чувство душевного разлада и временно ощущать обострение беспокойства, все это является лишь переходной стадией на пути к целительному разрешению.
Тенденция движения к положительному состоянию, когда информационно-перерабатывающая система поддерживается в динамической форме с помощью ДПДГ, согласуется с идеями Маслоу (1970). В то же время можно говорить и о корреляциях с предположениями традиционной медицинской модели, где ме-дикаментозное лечение и прямое вторжение в организм используются для раз-блокирования естественных целительных возможностей тела и ускоряют их проявление. В психотерапии травм с помощью ДПДГ предполагается, что ана-логичный терапевтический эффект достигается при разблокировании механиз-ма переработки информации.

3. Изменение идентификации по мере сдвигов в структуре запечатленной информации. По мере трансформирования травматической информации проис-ходит сопутствующее этому изменение когнитивной структуры, поведения, эмоций, ощущений и т.п. Клинический опыт показывает, что если хотя бы од-нажды специфические травматические воспоминания были переработаны, то чувство собственной силы клиента и его самооценка автоматически изменяют-ся. Это спонтанно приводит к новым, более самоутверждающим формам пове-дения. Модель ускоренной переработки информации предполагает, что дис-функциональные воспоминания предшествуют развитию патологиче¬ских ка-честв личности и что структура травматических воспоминаний может быть из-менена. Теоретически можно точно предсказать (и это соответствует наблюде-ниям психотерапевтов, работающих с ДПДГ), что даже некоторые личностные расстройства поддаются сравнительно быстрым изменениям, если в качестве цели переработки избираются ключевые травматические воспоминания (разу-меется, исключая факторы возможных биохимических или органических нару-шений).

4. Освобождение от ранее принятых временных ограничений. ДПДГ облада-ет способностью вызывать глубокие психотерапевтические изменения за более короткое время, чем то, которое в традиционном подходе считается необходи-мым для достижения подобного эффекта; при этом время, прошедшее с момен-та самого травматического события, значения не имеет. В ДПДГ основной ак-цент делается на создании психотерапевтического эффекта с помощью установ-ления адаптивной связи ассоциативных нейрофизиологических цепочек с ин-формационно-перерабатывающей системой. Физической близостью этих двух систем объясняется то, что для достижения результата психотерапии нет необ-ходимости быть жестко ограниченным временными рамками. Так, например, руководители ряда медицинских центров Департамента по делам ветеранов со-общали (Daniels et al., 1992) о случаях, когда эффект переработки достигался за один сеанс ДПДГ. При этом происходила полная десенсибилизация и когни-тивное переструктурирование травматических воспоминаний, в особенности у тех ветеранов войны во Вьетнаме, которые до того не поддавались воздействию психотерапии.
Я хотела бы подчеркнуть, что наблюдения случаев спонтанно возникавших движений глаз привели меня к убеждению, что я натолкнулась на некий врож-денный физиологический механизм, оказывающий воздействие на когнитивные процессы. Эта первоначальная оценка была особенно важна, так как она под-крепляла теоретические обоснования и мою готовность согласиться с фактом быстрых и глубоких терапевтических изменений. Мне казалось вполне логич-ным предположить, что использование движений глаз приводит к непроизволь-ному подключению к врожденному физиологическому механизму, развившему-ся для переработки травматической информации, что и создает психотерапев-тический эффект, вполне сравнимый с результатами медикаментозного психо-фармакологического вмешательства или даже превосходящий его. Химические изменения в синаптических рецепторах или же биохимические и биоэлектриче-ские факторы, способствующие лечению посттравматического синдрома, несо-мненно, можно считать важной областью исследований. В отличие от традици-онного, прежде всего нейробиологического подхода к лечению посттравматиче-ского синдрома, оправдывающего применение бензодиазепинов, карбамазепина или препаратов лития, техника ДПДГ отдает предпочтение использованию адаптивных процессов самого организма. А поскольку не только движения глаз, но (как показано в главе 3) и другие стимулы могут приводить к такому же эф-фекту, то сам телесно-ориентированный психотерапевтический подход указы-вает на то, что при активации присущих организму адаптивных физиологиче-ских процессов присутствует нечто, выходящее за рамки только лишь биохими-ческого объяснения.
Поскольку все психотерапевтические методы можно считать работающими с информацией, физиологическим образом накопленной в мозге, то информаци-онно-перерабатывающая парадигма обеспечивает такой интегративный подход, который может включать в себя ключевые аспекты таких разных направлений, как психодинамическое, поведенческое, когнитивное, гештальт, а также телес-но-ориентированные формы психотерапии (включая психофармакологию).
Теоретическая совместимость
Использование ДПДГ может быть полностью совместимо с большинством известных психологических подходов. Важность приобретенных в раннем дет-стве воспоминаний соответствует психодинамической модели (Freud, 1900—1953; Jung, 1916), в то время как соcредоточение внимания на существующих в настоящее время дисфункциональных реакциях и формах поведения полностью согласуется с парадигмой обусловливания и генерализации в классическом би-хевиоризме (Salter, 1961; Wolpe, 1991). В дополнение к тому, что техника ДПДГ центрирована на клиенте (Rogers, 1951), наш подход обращается к концепции позитивной и негативной самооценки — концепции, прочно укорененной в сфере когнитивной психотерапии (Bеck, 1967; Ellis, 1962; Meichenbaum, 1977; Young, 1990), а акцент на физических реакциях клиента, связанных с сущест-вующими у него дисфункциональными проявлениями (Lang, 1979), является важным элементом в полномасштабном психотерапевтическом использовании этой техники.
Посттравматический синдром
Первоначально ДПДГ была психотерапевтической техникой, ориентирован-ной именно на применение к лицам с диагнозом посттравматического синдро-ма. Работа с ветеранами войны во Вьетнаме привлекла внимание к самому травматическому событию, указывая на возможность ожидания устойчивых психологических реакций на стресс, что является прямым следствием величины стрессового фактора (Figley, 1978b; Kadushin, Boulanger, & Martin, 1981; Laufer et al., 1981; McDermott, 1981; Strayer & Ellenhorn, 1975; Wilson, 1978).
Психотерапевты, работающие с лицами, пережившими травму, согласны в том, что улучшение в случае посттравматического синдрома достигается путем установления связи с самим травматическим событием и последующего приме-нения широкого диапазона психотерапевтических техник. К сожалению, в ли-тературе есть всего лишь несколько сообщений об экспериментальных исследо-ваниях, подтверждающих эффективность подобных техник. Большая часть опубликованных работ, посвященных данной теме, содержит этиологические, эпидемиологические либо иные теоретические предположения, обычно осно-ванные на не контролировавшихся исследованиях клинических случаев и на пе-речислении возможных результатов, обещанных теми или иными психотера-певтическими техниками (Blake, Abueg, Woodward, & Keane, 1993; Hyer, 1994b; Malloy, Fairbank, & Keane, 1983; Solomon, Gerrity, & Muff, 1992). Тем не менее различные аспекты этих многочисленных теорий и терапевтических методов были инкорпорированы в практику ДПДГ, доказав свою эффективность.
Биохимический подход
Одно из многообещающих направлений исследований связано с гипотезой о том, что посттравматический синдром является результатом биохимических из-менений в центральной нервной системе (ЦНС), вызванных стрессом (Anisman, 1978; Christi & Chester, 1982). Это основано на предположении, что парадигма “возникшей в результате научения беспомощности”, созданная на основе лабо-раторных экспериментов, в которых подопытных животных подвергали стрес-совому воздействию в ситуации невозможности спастись бегством, аналогична поведенческим эффектам посттравматического синдрома (Vаn der Kolk, Greenberg, Boyd, & Krystal, 1985). Существует также предположение, что трав-матические события вызывают изменение в ЦНС на уровне обмена норэпинеф-рина, что ведет к общему снижению уровня активности и к таким симптомам, как ослабление мотивации и затормаживание эмоций. Эта парадигма также предлагает свое объяснение симптомам гиперактивности и увеличения эмоцио-нальной лабильности, что вызывается последствиями норадренергетической ги-перчувствительности. Излагая такое понимание проблемы, Ван дер Колк пред-положил, что лечение посттравматического синдрома должно включать в себя намеренное предъявление раздражителя, — воздействие, подобное тому, кото-рое используется для подавления последствий пережитого подопытными жи-вотными шока в ситуации, когда спастись бегством невозможно.
Другие теории также предполагают, что именно физиологические изменения ведут к повышенной возбудимости и чувствительности у жертв посттравмати-ческого синдрома. Колб (Kolb, 1987) выдвинул гипотезу, согласно которой в ос-нове механизмов, регулирующих сон и функции контроля агрессивного поведе-ния, лежат кортикальные процессы. Ван дер Колк (1987) и Фридман (1988) предположили, что феномен “очага свечения”* (т.е. прогрессирующее возраста-ние чувствительности) является причиной возникновения состояний возбужде-ния, типичных для посттравматического синдрома. Эти биохимические модели вполне согласуются с моделью ускоренной переработки информации, согласно которой физиологическое блокирование переработки ответственно за патологи-ческие проявления, и быстрые и позитивные результаты ДПДГ-психотерапии вытекают из электро- и биохимических изменений, восстанавливающих баланс в естественной физиологической системе, предназначенной для ассимиляции травматического события **.
Психодинамический подход
С нашим подходом хорошо согласуется и психодинамическая модель пере-работки информации (Horowitz, 1979), предполагающая, что существующая у индивида естественная “тенденция к завершению” продолжает перерабатывать травматическую информацию в активной памяти до тех пор, пока она не начнет соответствовать внутренней модели мира, существующей у индивида. Если же травматическое событие не может быть включено в существующую схему, то информация остается в активной памяти и будет прорываться наружу в форме навязчивых мыслей. Этот процесс, перемежаясь с периодами торможения, длится до тех пор, пока не будет достигнут определенный уровень интеграции.
В психодинамическом подходе делается попытка реинтегрировать травмати-ческий опыт путем использования разнообразных техник, связанных со специ-фическими стадиями травматического расстройства (или же стадиями психоте-рапевтического процесса), так же как и со стадиями личностного развития кли-ента (Blackburn, O’Connell, & Richman, 1984; Brende, 1981; Brende & McCann, 1984; Crump, 1984; Horowitz, 1973, 1974; Horowitz & Kaltreider, 1980). Психоте-рапевтическое вмешательство включает в себя техники “сокрытия” (например, управление стрессом) для стадий, связанных с навязчивыми мыслями, и “рас-крывающие” техники (такие, как психодрама), применяемые во время стадии отрицания (Horowitz, 1973, 1974). К сожалению, работы, в которых исследуется эффективность психодинамиче¬ского подхода (Horowitz, Marmar, Weiss, Dewitt, & Rosenbaum, 1984; Lindy, Green, Grace, & Titchener, 1983), страдают явно не-достаточным числом наблюдений в контрольных группах и нестрогим разведе-нием субъектов с разными диагнозами, из которых лишь некоторые клиенты были с посттравматическим синдромом. Однако сама теория “тенденции к за-вершению” хорошо согласуется с существующим в ДПДГ представлением о блокировании переработки информации и, кроме того, эта теория ценна исполь-зованием различных стратегий, направленных на эффективную помощь клиен-ту, что также согласуется с мультимодальным подходом ДПДГ, включающим в себя техники самоконтроля, стадии воображаемого проигрывания необходимой сцены, а также усвоение альтернативных форм поведения.
Поведенческий подход
Поведенческий подход к посттравматическому синдрому разъясняется в ра-боте Кене, Цимеринга и Кеддела (1985) и сопровождается двухфакторной тео-рией обучения (Mowrer, 1960), включающей в себя как классическое, так и опе-рантное обусловливание. Сторонники этой теории считают, что существует оп-ределенное взаимоотношение между развитием страха и избегающим поведени-ем. Это явление характерно для случаев посттравматического синдрома и на-блюдается у проходящих обусловливание подопытных животных (Keane, Zimering, & Caddell, 1985; Kilpatrick, Veronen, & Resick, 1982; Kolb, 1984).
В теории Моурера (Mowrer) первый фактор включает в себя обучение с по-мощью ассоциации, или классическое обусловливание, — такое же, как в пер-вых экспериментах И. Павлова, где звонок колокольчика, выполнявший роль условного раздражителя, соединялся с переживанием стресса, являвшимся без-условным раздражителем. Такое соединение приводило к возникновению авер-сивного, т.е. вызывающего неприятие, эмоционального состояния, — например, чувству страха, возникающему сразу же, как только раздавался звонок (Pavlov, 1927). Вторым фактором в теории Моурера является инструментальное обуче-ние, или избегающее поведение, приводящее к тому, что организм будет после-довательно избегать и условный раздражитель (звонок), и безусловный (стресс). В этой парадигме страх, вызванный артиллерийской стрельбой во время войны или, например, случаем изнасилования, ассоциируется с другими переживания-ми. Все подобные ассоциации типа громкого шума в случае артиллерийской стрельбы или темных улиц в случае изнасилования будут по мере возможности игнорироваться жертвой. Два экспериментальных исследования, посвященных тому, как ветераны войны во Вьетнаме реагируют на раздражители, напоми-нающие им о войне, подтверждают эту модель обусловливания (Blanchard, Kolb, Pallmayer, & Gerardi, 1982; Malloy et al., 1983). Кроме того, есть сообщения о вполне успешном психотерапевтическом воздействии, основанном на этой тео-рии (Faifbank & Nicholson, 1987).
Диагностические критерии посттравматического синдрома включа¬ют в себя навязчивые мысли, относящиеся к травматическому событию, тягостные вос-поминания и ночные кошмары, содержащие специ¬фические подробности трав-матического события. Таким образом, техники поведенческой психотерапии могут быть использованы для усиления воздействия на обусловленные раздра-жители с целью ослаб¬ления сопутствующего этому раздражителю поведения, основанного на тревожности и (или) страхе, а также соответствующих физиоло¬гических проявлений. Поскольку в основе физиологической и поведе¬нческой дезадаптации лежит травматическое событие, в поведенческом подходе для об-легчения симптоматики посттравматического синд¬рома используются техники прямого психотерапевтического воздейст¬вия (Boydewyns & Shipley, 1983), из-вестные также как техники погру¬жения (Malleson, 1959) и имплозивные техни-ки, предполагающие¬ прямую конфронтацию с происшествием (Stampfl, цит. в London, 1964).
В случае использования для лечения посттравматического синдрома прямого психотерапевтического воздействия травматичность воспоминаний часто осла-бевает после нескольких сеансов, пока не происходит снижение уровня тревож-ности. Цель в этом случае состоит в том, чтобы вызывать у клиента как можно большую степень тревожности на протяжении максимально длительного вре-мени. Психотерапия в этом случае основана на предположении, что намеренное воздействие, препятствующее обычной реакции избегания раздражителей, вы-зывающих тревожность (не подкрепленных необусловленными аверсивными факторами), приводит к ее снижению. (Levis, 1980; Stampfl & Levis, 1967). По-казателен случай одного из ветеранов войны во Вьетнаме, страдавшего от вос-поминаний о травматическом событии, во время которого он оказался единст-венным оставшимся в живых из группы в пять человек. Для успешной психоте-рапии этого пациента потребовалось девять сеансов от 60 до 70 минут каждый (Fairbank et al., 1983).
Интенсивность вызываемой тревожности и количество сеансов, необходи-мых для достижения десенсибилизации с помощью ПТВ, могут указывать на вероятность того, что клиент не поддается психотерапии, хотя данных о степе-ни отсева таких клиентов у нас нет. Тем не менее психотерапевтическое сооб-щество продолжает высказывать озабоченность процедурой преднамеренного вызывания у клиента реакций, рассчитанных на длительное повышение тревож-ности (Fairbank & Brown, 1987b; Pitman et al., 1991). ДПДГ предлагает альтерна-тивный подход к лечению травматических воспоминаний, не требующий про-должительного воздействия раздражителей, вызывающих высокую степень тре-вожности, и в то же время осуществляющий быструю десенсибилизацию трав-матического события.
Во многих отношениях ДПДГ также можно считать способом воздействия на клиента, так как ему при этом предлагается удерживать в сознании воспомина-ние о травматическом событии, что и используется для достижения непосредст-венного психотерапевтического эффекта. Однако степень такого воздействия при ДПДГ значительно меньше, чем то продолжительное влияние на клиента, которое предлагается техниками прямого психотерапевтического воздействия для развития процесса торможения и проявления признаков снижения тревож-ности (Daniels et al., 1992; Wilson, Covs, Foster, & Silver, 1995; Wilson, Becker, & Tinker, в печати). Кроме того, в ДПДГ не предполагаются попытки усиления или повышения уровня тревожности, как предусматривается в техниках ПТВ, и именно это отличие делает технику ДПДГ более приемлемой для многих психо-терапевтов (Lipke, 1992b).
Вместе с тем, в соответствии с упомянутыми исследованиями, необходи-мость определенного воздействия на травматическое событие не вызывает со-мнения, равно как и необходимость “разобусловливания” ассоциированного раздражителя. По этим причинам протоколы ДПДГ предусматривают трехком-понентный подход, направленный на достижение желаемых изменений в пове-дении и состоящий из переработки: первичного события, существующего в на-стоящее время раздражителя и негативной реакции на поведение, проецируемое в будущее.
Когнитивно-поведенческий подход
Включение в технику ДПДГ на стадии десенсибилизации некоторых аспек-тов когнитивной психотерапии основано на сообщениях об исследовании эф-фективности такой психотерапии у жертв изнасилования. Как известно, жертвы изнасилования составляют большую часть клиентов с диагнозом посттравмати-ческого синдрома, и вместе с ветеранами военных действий образуют однород-ную группу, хорошо подходящую для клинических исследований эффективно-сти психотерапии. В обоих случаях психотерапия часто требует подходов, соче-тающих в себе различные методы, в том числе обучение совладающим умениям, когнитивное вмешательство, а также техники воздействия на стресс и предос-тавление информации, рассеивающей социальные мифы, обостряющие и усили-вающие у жертв их негативную самооценку (Forman, 1980; Kilpatric & Veronen, 1983; Pearson, Poquette, & Wasden, 1983; Veronen & Kilpatrick, 1983). При этом используется трехступенчатая программа “прививки против стресса”, вклю-чающая в себя “образовательную” стадию, стадию “репетирования”, во время которой исследуются приемы релаксации и способы когнитивного воздействия на стресс, и, наконец, стадию непосредственного применения (Meichenbaum, 1977). Именно на стадии применения могут быть успешно использованы техни-ки прямого воздействия (Pearson et al., 1983; Rychtarik, Silverman, Van Landingham, & Prue, 1984; Wolff, 1977).
Хотя здесь особенно сильно выделен именно когнитивный аспект психоте-рапевтического процесса, изучение литературы показывает, что техники воз-действия зачастую используются в числе других терапевтических методов или же как основной компонент этих методов психотерапии (Fairbank & Brown, 1987a). Систематическая десенсибилизация, включающая в себя сочетание до-зированного воздействия для снижения уровня тревожности и релаксации (Wolpe, 1858), успешно использовалась в работе с жертвами изнасилования, ко-гда психотерапевтический процесс был сосредоточен на всех факторах в окру-жении клиента, напоминающих ему об изнасиловании, а также на возникающих у клиента чувствах страха и тревожности. Техника десенсибилизации успешно применялась в различных случаях для ослабления страха, тревожности и де-прессии и для увеличения степени социальной адаптированности (Frank et al., 1988; Frank & Stewart, 1983a, 1983b; Pearson et al, 1983; Turner, 1979; Wolff, 1977).
Хотя десенсибилизация травматических факторов проявила себя как вполне эффективная, психотерапевтическое сообщество все же озабочено использова-нием прямого психотерапевтического воздействия при работе с жертвами изна-силования по причине бесполезности конкретного обращения к иррациональ-ным представлениям и невозможности обеспечения альтернативных стратегий совладания с ситуацией, а также из-за вероятности высокого уровня отсева кли-ентов, связанного с продолжительной высокой тревожностью, возникающей при использовании прямого психотерапевтического воздействия (Kilpatrick et al., 1982; Kilpatric & Best, 1984). Несмотря на то, что эти моменты постоянно оспариваются (Rychtaric et al,. 1984), количество сообщений в литературе о применении прямого психотерапевтического воздействия при работе с жертва-ми изнасилования остается явно недостаточным (Steketee & Foa, 1987), — воз-можно, именно по причине значительного уровня тревожности, связанного с таким способом психотерапии.
Так же как в случаях лечения посттравматического синдрома, вызванного участием в боевых действиях, в литературе имеются лишь спорадические сооб-щения об экспериментальных исследованиях, посвященных посттравматиче-скому синдрому, связанному со случаями изнасилования (Foa et al., 1991; Resick & Schnicke, 1992), в основном дело ограничивается анализом отдельных случа-ев. Другая трудность, которую можно сформулировать на основе данных, при-водимых в литературе и направленных на оценивание эффективности психоте-рапевтических процедур с клиентами такого типа, связана с тем, что психотера-пия была начата в первые три месяца после травматического события. На про-тяжении этого времени обычно происходило спонтанное избавление от сим-птомов посттравматического синдрома (Fairbank & Brown, 1987b; Kilpatrick & Calhoun, 1988).
Характерными симптомами, повторяющимися в случае травмы изнасилова-ния, являются печаль, переходящая в чувство утраты; дискомфорт, переходя-щий в чувство собственной уязвимости; страх перед новым нападением и чувст-во вины, связанное с ответственностью за происшедшее и необходимостью как-то разобраться во всем этом (Krupnic & Horowitz, 1981). Особое внимание необ-ходимо обратить на три основных убеждения или предположения, которые раз-рушались, когда индивид оказывался в роли жертвы: идея собственной неуяз-вимости, восприятие мира как чего-то значимого и позитивный образ себя (Janoff-Bulman, 1985). Исследования, проводившиеся с жертвами изнасилова-ния, показали, что когнитивная терапия эффективно снижает чувство страха, депрессии и тревожности (Frank, Turner, & Duffy, 1979; Frank & Stewart, 1983b; Resick, Jordan, Girelli, Hutter, & Marhoefer-Dvorak, 1988; Turner & Frank, 1981). В одном из исследований (Frank et al., 1988) когнитивная психотерапия сравнива-ется с десенсибилизацией; при этом отмечаются равноценные психотерапевти-ческие эффекты. Однако отсутствие адекватных контрольных групп налагает ограничения в отношении выводов об эффективности когнитивной психотера-пии.
Интегративный подход
Многие авторы полагают, что при лечении посттравматического синдрома необходимы определенные формы осознавания травматических переживаний, чтобы предотвратить реакции избегания и обеспечить десенсибилизацию (см. Fairbank & Brown, 1987a; Fairbank & Nicholson, 1987). Однако, как уже отмеча-лось выше, сочетание когнитивного подхода с прямым психотерапевтическим воздействием (ПТВ) может быть более эффективным, чем применение только лишь одного ПТВ, в особенности в случае лечении фобии (см. Rachman, 1978). На основе этих публикаций можно сделать вывод о существовании значитель-ного сходства между лечением фобий и посттравматического синдрома (Fairbank & Brown, 1987a; Kuch, 1987). В свете этих наблюдений ДПДГ была разработана как техника, особенно помогающая в интеграции новых, желаемых форм высказывания, относящихся к себе (Я-высказывания) и в то же время спо-собствующая быстрой десенсибилизации травматических ассоциаций. В этой парадигме когнитивная переоценка события, воспринимавшегося как травмати-ческое, включает в себя нахождение нового значения события с уменьшением неадекватного чувства собственной вины (Janoff-Bulman, 1985), что является важным аспектом ДПДГ-психотерапии при лечении травм. В недавнем иссле-довании, когда клиенты подвергались воздействию вновь вызываемых травма-тических воспоминаний с одновременной регистрацией физиологических изме-нений (Wilson et al., 1995), отмечается, что десенсибилизация (и когнитивное переструктурирование), наблюдаемые при использовании ДПДГ, могут вызы-ваться естественными механизмами реакции релаксации. Такая реакция совме-щает глубокую релаксацию с тревожностью (вызывая при этом переобусловли-вание) таким способом, который подобен систематической десенсибилизации, но является более быстрым и вызывает менее продолжительный дистресс, чем при использовании прямого психотерапевтического воздействия. С ДПДГ так-же связан быстрый способ интеграции клиентом новой информации, умения справляться со своим недугом и форм поведения, предлагаемых психотерапев-том.
Движения глаз
Клинические наблюдения показали, что подобный процесс переработки мо-жет происходить при использовании не только движений глаз, как в случае ДПДГ, но и с помощью других внешних раздражителей, таких как постукива-ние по ладони пациента, вспышки света или слуховые раздражители (Shapiro, 1993). Начиная с 1990 года мы инструктируем психотерапевтов, проходящих обучение технике ДПДГ, что они могут использовать постукивание по ладони или слуховые раздражители как альтернативу направляемым движениям глаз. Возможно, дальнейшие исследования покажут, что движения глаз имеют поис-тине уникальный статус как стимул, являющийся одновременно как внутрен-ним, так и зримым физиологическим проявлением некоторых видов когнитив-ной переработки. Кроме спонтанно возникающих быстрых движений глаз, воз-действие которых на беспокоящие мысли я наблюдала при открытии ДПДГ (Shapiro, 1989a), существуют также непроизвольные ритмические движения глаз, называемые нистагмом, которые отмечались во время психотерапии при концентрации пациентами внимания (Teitelbaum, 1954), представляющие собой наглядное взаимоотношение между движениями глаз, вниманием и состоянием тревожности (Day, 1964). Есть также сообщения о связи между движениями глаз и разрешением проблем (Amadeo & Shagass, 1963; Antrobus & Singer, 1964). Кроме того, существуют широкомасштабные исследования взаимосвязи движе-ний глаз с когнитивными процессами и с функционированием коры мозга (Gale & Johnson, 1982; Leight & Zee, 1983; Monty, Fisher & Senders, 1978; Monty & Senders, 1976; Ringo, Sobotka, Diltz, & Bruce, 1994).
Хотя первоначально техника ДПДГ не имела под собой никакой теоретиче-ской основы, в дальнейшем появилась возможность установить связь между эффектами ДПДГ и такими же эффектами при стадии сна, сопровождающейся быстрыми движениями глаз (БДГ) (Neilsen, 1991; Shapiro, 1989a, 1989b). Эта стадия сна получила название БДГ-сна — от происходящих в это время быст-рых движений глаз. Субъект, разбуженный в этой фазе сна, обычно сообщает о том, что у него в это время происходят сновидения (Aserinsky & Kleitman, 1953). Ряд исследователей отмечают, что на стадии сна с быстрыми движениями глаз происходит переработка информации, в том числе эмоциональной, связанной со стрессами и проблемами выживания (Gabel, 1987; Greenberg, Katz, Scwartz, & Pearlman, 1992; Winson, 1990, 1993). Доказательством этому может служить тот факт, что пациенты с посттравматическим синдромом пытаются в большей мере использовать фазу БДГ-сна, чем это обычно делают нормальные субъекты (Ross et al., 1994).
Наблюдения, указывающие на то, что иные раздражители, такие как ритми-ческие хлопки ладонями или намеренная фиксация взгляда, могут приводить к активированию предполагаемого механизма переработки информации, ни в ко-ей мере не подрывают гипотезу ДПДГ/БДГ. Понятно, что тело во время сна не способно издавать слуховые раздражители, так же как не способно на другие формы сосредоточенного внимания, и в бодрствующем состоянии у психотера-певта есть больше возможностей для активизации такой переработки информа-ции. Более того, независимые исследования поведения во время сна привели к результатам, поддерживающим гипотезу ДПДГ/БДГ. В то время как в более ранних исследованиях предполагалось, что БДГ-паттерны могут быть связаны со сканированием сцены сновидения, недавние исследования (Hong, Gillin, Callaghan, & Potkin, 1992) отмечают, что количество БДГ связано с интенсивно-стью эмоционального состояния. Кроме того, связь между БДГ (и, следователь-но, движениями глаз) и когнитивными процессами подтверждается рядом ис-следований (Karni, Tanne, Rubenstein, Askenasi, & Sagi, 1992; Mandai, Guerrien, Sockeel, Dujardin, & Leconte, 1989; Tilly & Empson, 1978), показывающих связь между обучением новому материалу и непрерывными БДГ. Так, например, если субъект обучается каким-то новым для себя умениям, они не могут быть хорошо усвоены в том случае, если БДГ-сон прерван. В дополнение к моим более ран-ним предположениям (Shapiro, 1989a, 1989b) о том, что движения глаз могут оказывать тормозящее действие на стресс (и, наоборот, сильно выраженный стресс может тормозить движения глаз), эта идея поддерживается выводами других исследователей о том, что нарушенный БДГ-сон является основным признаком посттравматического синдрома (Ross et al., 1990). Так, вместо полно-го прохождения во время сна через травматический опыт, связанный с участием в боевых действиях, ветераны войны во Вьетнаме, страдающие посттравматиче-ским синдромом, обычно пробуждаются во время очередного ночного кошмара.
Возможно, движения глаз, возникающие во время БДГ-сна, являются при-знаком сопутствующих им когнитивных процессов, а не их причиной. И наобо-рот, произвольно вызываемые движения глаз могут стимулировать связанные с ними функции коры головного мозга, приводя таким образом обратно к когни-тивными процессам. Однако важно понять, что гипотеза ДПДГ/БДГ является лишь предположением и необязательно должна соотноситься с наблюдаемыми психотерапевтическими результатами.
Сложность метода
Определенная спорность и сопротивление в восприятии клинических сооб-щений об эффективности ДПДГ могут быть связаны с ошибочной точкой зре-ния, что эта форма психотерапии является лишь упрощенной техникой пове-денческого подхода. Однако, как подробно рассматривается в данной книге, ДПДГ содержит много других компонентов помимо движений глаз. В действи-тельности это достаточно сложное психотерапевтическое воздействие на все аспекты памяти и дисфункциональности, приводящее к генерализации позитив-ных эффектов. Каждый сеанс ДПДГ-психотерапии включает в себя работу с от-рицательным и положительным самопредставлением, соматическим проявле-ниями, проблемами самоконтроля и самоуважения, а также многое другое. Ком-поненты техники ДПДГ воплощены в клиническом подходе, в определении границ участия клиента в процессе, в протоколах процедур и в самих процеду-рах. Как будет показано в главе 12, сосредоточение исследований только лишь на направляемых движениях глаз является упрощением техники ДПДГ и ее ре-дуцированием.
Фактически даже без использования движений глаз техника ДПДГ показала себя эффективным и хорошо структурированным подходом, приносящим явную психотерапевтическую пользу. Важно понять, что ДПДГ представляет собой сложную методологию, в которой важны все компоненты (использование нега-тивных и позитивных представлений, шкалы субъективных единиц беспокойст-ва и шкалы соответствия представлений, и т.п.), так же как восемь фаз психоте-рапии. Хотя несомненная эффективность движений глаз стала важным вкладом в развитие ДПДГ, каждый из компонентов этой техники развивался и оттачи-вался на протяжении определенного времени для достижения максимальной психотерапевтической эффективности. Психотерапевты, пытающиеся исполь-зовать упрощенные версии этой техники или применять ее без соответствующе-го руководства, оказывают этим плохую услугу и ДПДГ, и клиентам, которые зависят от нас и нуждаются в квалифицированной помощи. Те же самые пре-достережения относятся к исследователям.
Итоги и выводы
Возникновение техники ДПДГ, первоначально носившей название ДДГ, бы-ло связано с моим наблюдением десенсибилизирующего воздействия спонтанно повторяющихся движений глаз на неприятные мысли. Использование направ-ляемых движений глаз в группе из семи добровольцев с жалобами непатологи-ческого характера показало эффективность техники ДПДГ в снижении тревож-ности. В дальнейшем процедура была усовершенствована и эффективно исполь-зовалась в клинической практике. Экспериментальное исследование, результа-ты которого были опубликованы в “Журнале травматического стресса” в 1989 году, проводившееся в группе из 22 субъектов, страдающих от симптомов по-сттравматического синдрома, позволило отметить, что процедура ДПДГ была весьма полезной для десенсибилизации, когнитивного переструктурирования и устранения выраженного вторжения травматических воспоминаний.
Когда стало очевидно, что процедура связана не только с терапевтическим эффектом одной лишь десенсибилизации, а задействует механизм переработки информации, название техники было изменено с ДДГ на ДПДГ. Интегративная модель ускоренной переработки информации делала упор на имеющую физио-логическую основу методологию, стимулирующую предполагаемую способ-ность к самоисцелению, обеспечиваемую врожденной информационно-перерабатывающей системой. Ранние воспоминания можно считать первичной основой многих существующих в настоящее время патологий, и эффект ДПДГ можно наблюдать в быстром устранении воздействия этих воспоминаний и из-менении клинической картины.
2. УСКОРЕННАЯ ПЕРЕРАБОТКА
ИНФОРМАЦИИ. РАБОЧАЯ ГИПОТЕЗА
МОДЕЛИ ПРОЦЕССА
Если законы математики соотносятся с
реальностью, они не точны; если они точны,
они не соотносятся с реальностью.
Альберт Эйнштейн

В данной главе я опишу свою модель ускоренной переработки информации, что поможет уяснить, как именно работает техника ДПДГ.
Фрагмент стенограммы реального психотерапевтического сеанса послужит иллюстрацией некоторых существенных моментов модели. Кроме того, в дан-ной главе содержится обзор типов психопатологии, а также разнообразных форм клинического применения техники ДПДГ и объяснение ее интегративной природы.
В главе подробно освещается модель процесса переработки информации, объясняющая использование техники ДПДГ, однако важно понять, что эта мо-дель предлагается только как рабочая гипотеза, которая может быть изменена на основе будущих клинических и лабораторных наблюдений. Хотя наша мо-дель и применима в клинической практике, она использует терминологию ней-рофизиологической переработки информации, введенную Боуэром (Bower, 1981) и Лэнгом (Lang, 1979). Кроме того, я использую здесь психофизиологиче-ские понятия, употребляя такие термины, как нейрофизиологические сети или нейросети*. Словосочетание “нейрофизиологические сети” указывает на то зна-чение, в котором термин нейросети используется в настоящее время нейропси-хологами и дополнительно расширяет содержание этого термина до уровня ког-нитивно-эмоциональной переработки информации. Использование термина, не имеющего, в сущности, точной нейрофизиологической корреляции, подчерки-вает: фактическая эффективность ДПДГ основана отнюдь не на том, истинна предлагаемая нами модель или нет. Мы должны помнить, что физиология мозга пока еще изучена недостаточно, для того чтобы на этом основании судить об адекватности предлагаемой модели. Однако эта модель была разработана вовсе не для того, чтобы противоречить тому, что считается истинным. Ее цель — объяснить наблюдаемый психотерапевтический эффект ДПДГ и послужить сво-его рода клинической картой при лечении широкого диапазона патологий.
Переработка информации
Хотя ДПДГ является конкретной психотерапевтической техникой, идея ус-коренной переработки информации (Shapiro, 1993, 1994c) представляет общую теоретическую модель, в соответствии с принципами которой действует эта техника. Cовокупность психотерапевтических подходов, связанных с ускорен-ной переработкой информации, включает в себя ДПДГ как одну из таких тех-ник, сочетающую принципы, процедуры и протоколы, применимые для боль-шого количества различных патологий. В рамках психотерапевтического под-хода, связанного с идеей ускоренной переработки информации, могут быть соз-даны и другие техники со своими собственными протоколами и процедурами. Известны, например, некоторые формы электрической стимуляции (Schmitt, Capo, & Boyd, 1986) и техника “фотовозбуждения” (Ochs, 1993), которая дает неплохие результаты.
Модель ускоренной переработки информации вполне согласуется с ранними открытиями З. Фрейда (1919/1955), а также И. Павлова (1927), относящимися к тем процессам, которые сегодня называют переработкой информации. Имеется в виду некий нейрологический баланс в отдельной физиологический системе, обеспечивающий переработку информации до достижения “адаптивного поло-жительного разрешения”. Под адаптивным положительным разрешением я по-нимаю возникновение адекватных ассоциативных связей и конструктивное ис-пользование индивидом приобретенного опыта с последующим интегрировани-ем его в положительные эмоциональные и когнитивные схемы. В сущности, па-мятью усваивается и сохраняется на фоне адекватных эмоций лишь то, что по-лезно и что окажется пригодным для использования в будущем. Давайте пред-положим, что с нами произошло что-то неприятное — например, возникла ка-кая-то унизительная ситуация на работе — и мы обеспокоены этим. Мы думаем о происшедшем, говорим об этом, нам это снится. Спустя некоторое время бес-покойство снижается, и наш опыт может быть использован адекватным образом как информация, направляющая будущие действия. Так мы узнаем нечто о себе самих и других людях, начинаем лучше понимать происходившее и приобрета-ем возможность более эффективно справляться с подобными ситуациями в бу-дущем.
Когда человек испытывает психологическую травму, это проявляется в фор-ме нарушения равновесия в нервной системе, что вызывается, вероятно, изме-нениями в обмене нейромедиаторов, в содержании адреналина и т.п. По причи-не такого нарушения равновесия нервная система утрачивает способность оп-тимального функционирования, а информация, получаемая в момент события, включающая образы, звуки, аффекты и физические ощущения, сохраняется в нервной системе в искаженном состоянии. Первоначальный материал, накапли-ваемый в такой дистрессовой, обусловленной состоянием возбуждения форме, может активизироваться под воздействием различных внешних и внутренних раздражителей и проявляться в форме ночных кошмаров, тягостных воспоми-наний и навязчивых мыслей — т.е. симптомов посттравматического синдрома.
Наша гипотеза состоит в том, что движения глаз (или другие альтернативные раздражители), используемые при ДПДГ, запускают психологический процесс, активизирующий информационно-перерабатывающую систему. Можно предпо-ложить существование различных механизмов, с помощью которых происходит такая активация и стимулирование процесса переработки, например:
1) активизация и стимулирование процесса переработки информации при двойной фокусировке внимания клиента, когда он уделяет внимание одновре-менно как актуальному раздражителю, так и прошлой травме;
2) дифференциальный эффект “нейронного взрыва”, вызываемый различны-ми раздражителями, которые можно рассматривать как аналоги электрического тока низкого напряжения, непосредственно воздействующими на синаптиче-ские потенциалы (Barrionuevo, Schottler, & Lynch, 1980; Larson & Lynch, 1989);
3) разобусловливание, вызываемое реакцией релаксации (Shapiro, 1989a, 1989b; Wilson et al., 1995).
Во время процедуры ДПДГ, когда клиенту предлагается вызвать травматиче-ское воспоминание, мы устанавливаем связь между сознанием и участком мозга, в котором хранится информация о травме. Движения глаз (либо другие альтер-нативные раздражители) активируют информационно-перерабатывающую сис-тему и восстанавливают ее равновесие. С каждой новой серией движений глаз травматическая информация перемещается — причем, ускоренным образом — дальше по соответствующим нейрофизиологическим путям, пока не достигается положительное разрешение этой информации. Так, например, это положитель-ное разрешение может возникнуть, когда травматическая информация, хранив-шаяся прежде изолированно, вступает в соприкосновение с недавно приобре-тенной адаптивной информацией (типа утверждения “Я не виновата, что мой отец изнасиловал меня”). Одно из ключевых предположений в ДПДГ состоит в том, что активация переработки травматических воспоминаний будет естест-венным образом направлять эти воспоминания к адаптивной информации, не-обходимой для положительного разрешения.
Модели ускоренной переработки информации свойственна идея о психоло-гическом самоисцелении. Эта идея основана на аналогии с самоисцеляющей ре-акцией тела при физической травме. Так, например, если вы порежете себе руку, то силы организма будут направлена на то, чтобы рана зажила. Если нечто пре-пятствует такому исцелению — какой-либо внешний объект или повторная травма, — рана начинает гноиться и вызывает боль. Если устранить препятст-вие, исцеление будет завершено. Подобная последовательность событий, судя по всему, свойственна и психическим процессам. Естественная тенденция ин-формационно-перерабатывающей системы мозга состоит в движении к состоя-нию душевного здоровья. Однако если эта система заблокирована или же ее равновесие нарушается под влиянием травмы, можно наблюдать дезадаптивные реакции. Подобные реакции могут вызываться либо какими-то актуальными раздражителями, либо попытками информационно-перерабатывающего меха-низма достичь положительного разрешения травматического материала. На-пример, жертва изнасилования может продолжать автоматически обращаться к сцене изнасилования в своих попытках достичь положительного разрешения и завершить процесс переработки информации (Horowitz, 1979). Если заблокиро-ванность системы устраняется, переработка информации возобновляется, при-водя травматическую информацию к состоянию положительного разрешения и функциональной интеграции. Такое разрешение проявляется в виде изменений в образах, в аффекте и самопредставлении, связанных у клиента с травматиче-ским событием. Говоря метафорически, мы можем рассматривать механизм пе-реработки как процесс своего рода “переваривания”, или “метаболизма”, ин-формации, чтобы она могла быть использована для исцеления и улучшения ка-чества жизни клиента.
Я предполагаю, что информационно-перерабатывающая система становится адаптивной, когда пережившие травму пациенты с негативным самопредставле-нием в отношении травматического события и его последствий начинают под-вергаться воздействию ДПДГ-психотерапии и происходит активация системы, а клиенты восстанавливают чувство собственного достоинства. Противоположно-го хода событий мне не приходилось наблюдать ни разу. Таким образом, можно считать, что ДПДГ-психотерапия способствует ускоренному достижению кли-ентом здоровья (позитивных эмоций и повышенного самоуважения) и освобож-дению от дисфункциональности (неадекватного чувства вины и отвращения к себе). Представление об активации адаптивного информационно-перерабатывающего механизма является центральным в ДПДГ-психотерапии и принципиально важно в применении этой техники к разнообразным психиче-ским расстройствам.
Альтернативные стимулы
Как уже отмечалось, помимо движений глаз существуют и другие стимулы, способные активировать информационно-перерабатывающую систему. Так, на-пример, постукивание клиента по ладони или повторяющиеся звуковые раздра-жители, намекающие на травматическую ситуацию, также могут быть весьма действенными (Shapiro, 1994b). Хотя еще не вполне ясно, являются ли такие раздражители столь же эффективными, как и движения глаз, возможность их использования не стоит исключать, так как уже упоминавшаяся гипотеза двой-ной фокусировки внимания, быть может, является наиболее подходящим и применимым на практике объяснением эффекта ДПДГ. В частности, механизм переработки информации может активироваться актом концентрации на необ-ходимости продолжать движения глаз (либо сосредоточением внимания на по-стукивании по ладони или на звуках, намекающих на травматические воспоми-нания), т.е. самим фактом сосредоточения внимания на раздражителе. Одновре-менное сосредоточение на травматических воспоминаниях может понуждать активированную систему к переработке накопленного дисфункционального ма-териала. С другой стороны, если нервно-электрическая стимуляция, вызываемая движениями глаз, активирует информационно-перерабатывающую систему, то можно рассчитывать на то, что и другие ритмические движения или иные фор-мы повторяющейся стимуляции могут иметь такой же эффект.
Известны факты, когда психотерапевты добивались положительных резуль-татов лечения при использовании в некоторых случаях не движений глаз, а иных, альтернативных раздражителей. Эти альтернативные раздражители мы опишем более подробно в главе 3, а результаты их исследования рассмотрим в главе 12.
Независимо от того, каким в действительности является механизм, создаю-щий эффект ДПДГ, именно активация информационно-перерабатывающей сис-темы приводит к достижению психотерапевтического эффекта. Поэтому, хотя выражение “серии движений глаз” неоднократно используется в этой книге, с таким же успехом можно было бы говорить о любых других эффективных сти-мулах.
Сети памяти
Гипотеза о присущей мозгу системе переработки информации приводит нас к идее о существовании сетей памяти. Говоря упрощенно, сети памяти представ-ляют собой ассоциативную систему хранения информации. Никто не знает, что в действительности представляют собой сети памяти, но мы можем изобразить их символически в виде ряда каналов, где родственные воспоминания, мысли, образы, эмоции и ощущения сохраняются и связываются друг с другом.
Теоретически ДПДГ-психотерапию можно объяснить как продвижение через сети памяти, конфигурация которых показана на рис. 5.
Рис. 5. Графическое представление продвижения
во время ДПДГ-психотерапии через сеть памяти

При использовании техники ДПДГ мы предлагаем клиенту сосредоточиться на цели, являющейся специфическим образом из памяти или из сновидения; тем или иным человеком; действительным, воображаемым или проецируемым со-бытием или же некоторыми аспектами переживания, — например, ощущениями в теле или специфическими мыслями. В модели ускоренной переработки ин-формации такая цель называется “узловой точкой”, так как она является своего рода центром притяжения, вокруг которого вращается психологически связан-ный с этим центром материал. Так, например, если жалобой клиентки является ее реакция на руководителя, психотерапевт может избрать в качестве цели лицо шефа, которое можно считать такой смысловой узловой точкой, потому что с ней связана целая совокупность переживаний. Если клиентка будет реагировать на цель с чрезмерным гневом или с чувством тревожности — это верный при-знак того, что происходит установление ассоциативной связи. Ассоциации мо-гут включать в себя те или иные переживания, связанные с образом шефа или с образами других авторитетных лиц, например отца клиентки. В этом случае, если цель психотерапии состоит в том, чтобы клиентка могла спокойно реаги-ровать на цель, необходимо “очистить” каждый из каналов с помощью перера-ботки всего дисфункционально накопленного материала, связанного с узловой точкой. Переработка происходит во время каждой серии движений глаз (или иных раздражителей), и мы рассматриваем каждую из прогрессивных стадий переработки как некое “плато”, т.е. плоскость, где образы, мысли и эмоции за-вершают свои преобразования в процессе своего движения к все большей сте-пени психотерапевтического разрешения.
Пример сеанса ДПДГ
Чтобы проиллюстрировать понятия, лежащие в основе ДПДГ, рассмотрим стенографическую запись фрагмента реального психотерапевтического сеанса. Клиент — ветеран войны во Вьетнаме, который уже проходил лечение в связи с различными травматическими переживаниями, связанными с войной. Жалобы клиента отражали умеренные симптомы посттравматического синдрома, воз-никшие после участия в войне и сохраняющиеся, несмотря на многолетнее ле-чение и периодическое пребывание в стационаре. Во время четырех предшест-вовавших сеансов ДПДГ клиент переработал свои травматические воспомина-ния и его навязчивые мысли ослабели. Жалобы клиента на этом сеансе состояли в негативной реакции на некомпетентного сотрудника.
Хотя такая вещь, как некомпетентность сотрудников, неприятна для всех, данный клиент на протяжении достаточно долгого времени реагировал на не-компетентность сотрудника с таким гневом и беспокойством, что утратил спо-собность работать с этим человеком. Он пытался справиться со своим гневом и фрустрацией в течение нескольких недель, после чего обратился за психологи-ческой помощью, так как в связи с совместной работой над проектом у него не было возможности уклониться от общения. Так как сама мысль о коллеге стала для клиента источником дискомфорта, в качестве цели был избран именно этот сотрудник, а не какие-либо другие виды взаимодействия клиента. Как будет видно из дальнейшего описания, клиническая работа проводилась с использо-ванием серий движений глаз для переработки информации, вызывавшей дист-ресс.
Во-первых, психотерапевт предложила клиенту представить лицо некомпе-тентного сотрудника и ощутить возникающую при этом тревожность. Затем бы-ло предложено оценить возникавшие отрицательные чувства по Шкале субъек-тивных единиц беспокойства, где 0 соответствует нейтральному чувству покоя, а 10 — наибольшей степени беспокойства, которое только можно представить. Затем были начаты серии движений глаз, при которых клиент визуально следил за ритмическими движениями пальца психотерапевта. (Подробные инструкции о том, как это делается, даются в главе 3.) Между сериями движений глаз про-водилась проверка состояния клиента, которому задавались вопросы о новой информации, всплывающей в ходе сеанса. Психотерапевт оценивала новую ин-формацию, появляющуюся после каждой серии движений глаз, стараясь опре-делить, перерабатывает ли клиент травматическую информацию и достигает ли он более адаптивного состояния.
В конце каждой серии движений глаз психотерапевт подкрепляла клиента словом “хорошо”. Затем клиенту предлагалось стереть последний образ, нахо-дившийся в его сознании, и задавался вопрос: “Что вы чувствуете сейчас?” Кли-ент сообщал о преобладающих мыслях, эмоциях (по степени их интенсивно-сти), чувствах или образах, чтобы у психотерапевта была возможность получать информацию об изменениях в его состоянии. На основе полученной информа-ции внимание клиента направлялось либо к первоначальной цели, либо к новой, проявившейся информации. На рис. 6 показана “узловая точка” нервной сети (“некомпетентный сотрудник”) с ассоциативными каналами информации, про-явившимися по мере последовательных ответных реакций клиента. Первое на-звание в каждом из столбцов (“Основная тревожность”, “Комичность”) отража-ет первоначальную реакцию клиента при его сосредоточении на цели, а приве-денные ниже слова являются ассоциациями, возникшими после каждой новой серии движений глаз. Рисунок отражает только одну стадию (десенсибилиза-ция) психотерапевтического сеанса.
Фрагмент стенограммы сеанса ДПДГ

Клиента зовут Эрик, ему 39 лет, он программист.

Психотерапевт: Давайте начнем с того, что вы представите себе лицо чело-века, которого считаете некомпетентным сотрудником. Смотрите на это лицо и ощущайте, насколько он некомпетентен. Как бы вы оценили его некомпетент-ность, от 0 до 10 баллов?
Эрик: Семь баллов.

[Клиент представляет себе лицо сотрудника и дает первоначальную оценку его некомпетентности в семь баллов по Шкале субъективных единиц беспокой-ства.]

Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом чувстве и следите глазами за моим пальцем (клиент под руководством психотерапевта совершает серию движе-ний глаз). Хорошо. А сейчас не думайте об этом; сделайте вдох и выдох. Что вы чувствуете сейчас?
Эрик: Я не знаю. Мне кажется, я чувствую себя немного лучше. Перед тем как прийти сюда, я прорабатывал некоторые вещи, и наконец сегодня осознал на интеллектуальном уровне... Это же работа... знаете, я не укладываюсь в рас-писание, другие люди недовольны, но... всегда ведь так бывает... Я имею в виду, что в компьютерном бизнесе кто-то всегда опаздывает. Так я начал устанавли-вать некоторые связи со всем этим...

[Это первый канал информации, открывшийся при ДПДГ-сеансе. Затем пси-хотерапевт решает вернуться к первоначальной цели.]

Психотерапевт: Хорошо. Если вы снова вспомните лицо сотрудника, как бы вы сейчас определили степень его некомпетентности, от 0 до 10 баллов?
Эрик: Я думаю, пять баллов.
Психотерапевт: Удерживайте этот образ (проводит для клиента очередную серию движений глаз). Хорошо. А сейчас забудьте об этом, сделайте вдох и вы-дох. Что происходит теперь?

[Как мы увидим, новый канал открылся именно потому, что клиент возвра-тился в первоначальной цели. Второй канал указывает на цепочку ассоциатив-ного материала, связанного идеей “личного принятия”.]

Эрик: Я понял, что моя фрустрированность отчасти связана со сложными от-ношениями с шефом, который не в состоянии оценить способности других лю-дей. Думаю, что я чувствую все это немного лучше, чем другие. Но, мне кажет-ся, всем нужно было бы понять это. И до тех пор пока мой шеф не признает мои способности, я снова и снова буду возвращаться к потребности в чувстве собст-венной компетентности, так же как и к потребности в том, чтобы другие люди признавали мою компетентность.
Психотерапевт: Думайте обо всем этом (проводит следующую серию дви-жений глаз). Хорошо. А теперь забудьте обо всем этом, сделайте вдох и выдох. Как бы вы оценили то, что сейчас чувствуете?
Эрик: Наверное, четыре или три балла. Постепенно ко мне приходит осозна-ние, что мне не так уж необходимо принятие со стороны других людей. Меня ведь и так принимают те, кто значим для меня. Но мой шеф тоже один из этих значимых людей, а с его стороны принятия я как раз не ощущаю. Хотя это, в сущности, его проблема, а не моя (смеется).

[В этот момент у психотерапевта, использующего традиционные подходы, может появиться искушение начать дискуссию с клиентом о том, как помочь ему изменить его систему отношений. Однако в случае ДПДГ это противопока-зано. Психотерапевту необходимо предложить клиенту удерживать в сознании все то, что он сейчас сказал, а затем провести для него еще одну серию движе-ний глаз, чтобы стимулировать дальнейшую переработку. После этого клиент предложит новую версию того, что с ним происходит. Как мы увидим, клиент при этом достигнет нового “плато” и информация приобретет более адаптивную форму.]

Психотерапевт: Хорошо. Думайте об этом (проводит для клиента очеред-ную серию движений глаз). Хорошо. А сейчас забудьте об этом, сделайте вдох и выдох. Что с вами происходит?
Эрик: Полагаю, с меня достаточно его принятия. Больше мне не нужно. Я понимаю, что я сейчас нужен шефу, так что без работы не останусь. Меня это устраивает.
Психотерапевт: Хорошо. Думайте об этом (проводит для клиента очеред-ную серию движений глаз). А теперь забудьте обо всем и глубоко дышите. Что вы чувствуете сейчас?
Эрик: Мне кажется... что через пару месяцев ослабеет давление всей этой си-туации, связанной с работой над завершением проекта, и он ясно увидит...
Психотерапевт: Хорошо. Удерживайте все это в сознании (проводит для клиента очередную серию движений глаз). Хорошо. А теперь забудьте обо всем, сделайте вдох и выдох. Что с вами происходит?
Эрик: Примерно то же самое.

[Когда клиент не отмечает никаких изменений, чувствуя себя при этом отно-сительно комфортно, психотерапевт может сделать вывод, что пациент полно-стью “прочистил” этот второй канал и что необходимо снова вернуть его к пер-воначальной цели.]
Психотерапевт: Хорошо. А что происходит, если вы снова возвращаетесь к образу человека, которого вы воспринимаете как некомпетентного? Что вы чув-ствуете сейчас?
Эрик: Он беспокоит меня. Я знаю, что в будущем я снова могу испытывать фрустрацию из-за этого лица, но думаю, что она уже будет не столь сильна.

[Отметим, что, хотя уровень тревожности у клиента понизился, она полно-стью не исчезла. На протяжении следующей серии движений глаз процесс пере-работки стимулировал информацию, ассоциативно скрытую в третьем канале. Здесь мы обнаруживаем влияние травматического материала, связанного с вой-ной во Вьетнаме: если во Вьетнаме кто-либо оказывался некомпетентным, то это означало, что таким людям предстояло погибнуть.]

Психотерапевт: А теперь снова представьте себе его лицо и почувствуйте некомпетентность (проводит для клиента очередную серию движений глаз). Хорошо. А сейчас забудьте обо всем этом, сделайте вдох и выдох. Что вы чув-ствуете?
Эрик: Я понял, что в этом случае ставки, в общем-то, не столь уж высоки. Я понимаю, что я прав, а он просто некомпетентен в этой области, пытается лезть не в свое дело и все портит... (смеется). Я думаю, что на все это можно посмот-реть с другой стороны...
Психотерапевт: Действительно, вы правы. Удерживайте это в сознании (проводит очередную серию движений глаз). Хорошо. А теперь забудьте обо всем этом, сделайте вдох и выдох. Что вы сейчас чувствуете?
Эрик: О, так приятно знать... так приятно думать, что ставки, в сущности, не так уж высоки и что все эти отношения подобны нескольким соединенным ме-жду собой компьютерам... и что в результате всего этого никто не умрет от того, что ты не можешь взглянуть на происходящее с другой стороны...
Психотерапевт: Вернитесь обратно к этой картине. Что вы чувствуете?
Эрик: Комичность всего этого!

[Так как два предыдущих типа реакции были одинаковыми и клиент чувство-вал себя относительно комфортно, то и третий канал можно было считать очи-щенным. После этого снова вызывалась первоначальная цель. Теперь становит-ся очевидным, что реакция клиента на некомпетентного сотрудника стала со-всем другой. Только после освобождения от психологического давления трав-матического опыта, связанного с Вьетнамом, клиент начал реагировать на про-исходящее более спокойно.]

Психотерапевт: Да.
Эрик: Я понял, что этот сотрудник в общем-то отличный парень. Очень спо-собный. И когда я смотрю на ошибки, которые он делает, то они мне кажутся забавными и смешными — все мы вначале делали такие ошибки, пытаясь вы-полнять подобную работу. Вы же знаете, как это бывает, когда возникает про-блема и ты решаешь небольшую ее часть. Проблема может быть огромной, но ты смело копаешь: “Проблема огромна? Ничего, сумею!”, потому что на самом деле ты увидел только кусочек ее (смеется). И так как ты очень воодушевился, обнаружив этот кусочек, то решаешь, что это и есть вся проблема... Другие лю-ди могут видеть все это так же ясно, и часто им удается справляться с подобны-ми вещами лучше. Все это довольно забавно... Вы же знаете: “Чего ты хочешь от него на его уровне?”. Просто другие легче это переносят, но все это понима-ют, а когда человек считает, что он может разрешить все на свете проблемы — это своего рода хитрость и обман самого себя.
Психотерапевт: Хорошо. Думайте об этом (проводит для клиента очеред-ную серию движений глаз). А теперь сотрите все это, сделайте вдох и выдох. Что вы сейчас чувствуете?
Эрик: Примерно то же самое.
Психотерапевт: Прекрасно.
Эрик: Да, я чувствую себя хорошо. Оказывается, это так приятно — не испы-тывать больше досады, не испытывать гнева, как было у меня на прошлой неде-ле. Тогда все навалилось на меня, и я ощущал свое полное бессилие. Пытался выкарабкаться, но не мог.
Оценка приведенного примера сеанса ДПДГ
Завершающее чувство понимания и собственной дееспособности, проявив-шееся у клиента во время описанного выше сеанса, является признаком успеш-ности ДПДГ-психотерапии. Однако такой беспрепятственный и не очень слож-ный процесс переработки информации (т.е. процесс, в котором не было необхо-димости дополнительного вмешательства психотерапевта и руководства с его стороны) бывает при ДПДГ-психотерапии лишь примерно в половине случаев. В остальных случаях движений глаз оказывается недостаточно для переработки информации, и процесс приостанавливается, требуя от психотерапевта вмеша-тельства на определенных его стадиях, так как в противном случае существует риск повторной травматизации клиента беспокоящей информацией с высоким отрицательным эмоциональным зарядом. Альтернативные подходы для разбло-кирования процесса переработки информации становятся особенно важными, когда ДПДГ применяется при работе с клиентами, уровень тревожности кото-рых очень высок (подробнее об этом см. в главах 7 и 10).
Возможные ассоциации клиента трудно предсказать в полной мере. Напри-мер, если Эрику довелось наблюдать смерть своего друга во время войны во Вьетнаме, который погиб за некомпетентности другого человека, то у него мог-ло начаться интенсивное отреагирование или же повторное проживание травма-тического опыта. Следовательно, психотерапевты должны приобрести опыт на-блюдения за проявлением травматического материала, обладающего сильным эмоциональным зарядом, и только после этого применять ДПДГ в работе с кли-ентом. Если опыта работы с эмоциональным отреагированием недостаточно, необходима особая осторожность. Более того, техника ДПДГ должна использо-ваться в клинически безопасной обстановке, с достаточным запасом времени, уделяемом клиенту, как для полной переработки травматического события, так и для возвращения клиента в состояние душевного равновесия. Мы не можем заранее знать, содержит ли тот или иной канал информации диссоциативный материал, который может проявиться в полной мере, когда будет происходить процесс ДПДГ. Психотерапевт должен быть готов к тому, что состояние тре-вожности у клиента может вначале даже ухудшиться, а улучшение произойдет лишь потом, спустя некоторое время.
От дисфункциональности к функциональности
От психотерапевтов, прошедших обучение ДПДГ, мы получаем примерно одинаковые сообщения о том, что во время сеансов ДПДГ негативные образы, состояния и отрицательные самопредставления становятся более рассеянными и их значимость уменьшается, в то время как позитивные образы, состояния и, соответственно, положительное самопредставление становятся более яркими и значимыми. Хорошей метафорой, уместной для использования в подобных слу-чаях, может служить образ поезда. Первоначально информация начинает прояв-ляться в дисфункциональной форме. По мере того как происходит стимулиро-вание переработки информации, она движется подобно поезду по рельсам. При ускорении переработки информации, происходящем во время каждой серии движений глаз, поезд как бы преодолевает еще один перегон. На каждом “пла-то” или остановке часть дисфункциональной информации отбрасывается и при-бавляется более адаптивная (или, по крайней мере, менее проблематичная) ин-формация, подобно тому как на каждой остановке одни пассажиры выходят, а другие заходят. В конце ДПДГ-психотерапии избранная в качестве цели ин-формация полностью перерабатывается и клиент достигает адаптивного разре-шения. Говоря метафорически, поезд достигает конечного пункта своего мар-шрута.
Психотерапевтам необходимо помнить, что, до тех пор пока процесс перера-ботки не завершен полностью, высказывания клиента по поводу избранного в качестве цели материала будут не вполне функциональны. Эти высказывания просто описывают наличное “плато” состояния или же указывают на степень переработки травматического материала. При этом у психотерапевта может возникнуть соблазн вербально воздействовать на клиента или попытаться ис-пользовать когнитивное переструктурирование. Это было бы ошибкой, которую можно сравнить с предложением клиенту сойти с поезда на какой-то промежу-точной (и совершенно не входящей в планы клиента) остановке. Поскольку в технике ДПДГ делается упор на самоисцеление, любые преждевременные по-пытки психотерапевта вмешаться в процесс могут лишь замедлить или даже во-обще приостановить переработку информации. Когда происходит движение от одного информационного “плато” к следующей серии движений глаз, психоте-рапевт должен побуждать клиента (в той мере, в какой это будет возможно) к сосредоточению на своем предыдущем высказывании, а не повторять его само-му. Клиент знает, о чем он ведет речь. Говоря метафорически, когда мы откры-ваем информационно-перерабатывающую систему, мы как бы позволяем поезду начать движение по своему маршруту. Задача же психотерапевта состоит в том, чтобы освободить рельсы.
Раздельные нейросети
Наша рабочая гипотеза состоит в том, что симптомы посттравматического синдрома вызываются беспокоящей информацией, накопленной в нервной сис-теме. Эта информация запечатлена в той же форме, в какой она была впервые воспринята и пережита, так как информационно-перерабатывающая система, которая должна была бы “переварить” эту информацию, по тем или иным при-чинам оказалась заблокированной. Поэтому жертвы изнасилования могут про-должать испытывать страх, видеть лицо насильника, чувствовать его руки на своем теле даже многие годы спустя — все это происходит настолько ярко, как будто нападение переживается именно в данный момент. Вследствие этого ин-формация как бы “замораживается”, застывает на долгое время, изолируется в занимаемой ею части нейросети и сохраняется в своей первоначальной форме, обусловленной травматическим переживанием. Поскольку биологические, хи-мические и электрические рецепторы оказываются неспособными соответст-вующим образом создать взаимосвязь между нервными структурами, то нейро-сеть, в которой хранится травматическая информация, изолируется от других нервных сетей. При этом не происходит нового научения, так как соответст-вующая психотерапевтическая информация не может ассоциативно связываться с изолированной информацией о травматическом событии. Поэтому, когда воз-никают мысли об инциденте, они остаются связанными со всеми отрицатель-ными атрибутами первоначального травматического события. Результаты мно-голетней разговорной психотерапии, чтения ориентированной на самопомощь психологической литературы и переживания контрпримеров также хранятся в памяти, откладываясь в отдельных нейросетях. Существует принципиальное различие между адаптивной, выполняющей психотерапевтическую функцию информацией и той информацией, которая накоплена дисфункциональным об-разом и заставляет клиента обращаться за психотерапевтической помощью со словами: “Я не могу больше так жить”.
Хотя ветераны войны, жертвы сексуальных домогательств и изнасилования интеллектуально могут понимать, что их нельзя упрекать за случившееся, они часто продолжают свою борьбу с негативными самопредставлениями и беспо-коящим их аффектом. Возникновение такого конфликта хорошо согласуется с идеей о том, что различная информация накапливается в изолированных нейро-сетях. Модель ускоренной переработки информации предполагает, что решаю-щие прозрения и интеграция происходят при возникновении связи между двумя различными нейросетями. Когда система переработки информации активизиру-ется и принимает свою динамическую форму, возникают соответствующие свя-зи между двумя нейтронными цепочками. Психотерапевт, применяющий техни-ку ДПДГ, может наблюдать преобразование информации после каждой серии движений глаз, по мере того как возникает связь между избранным в качестве цели травматическим материалом и новой, положительно ориентированной ин-формацией, переструктурирующей травматическую информацию и изменяю-щей ее форму. В конце ДПДГ-психотерапии психотерапевт предлагает клиенту обратиться к первоначальной цели. После успешно проведенной психотерапии травматические воспоминания будут возникать в более положительной форме, интегрируясь с соответствующим позитивным аффектом.
Применение ДПДГ при других расстройствах
Успешность применения ДПДГ при работе с жертвами травм привела к тому, что эту технику стали использовать при излечении широкого спектра различ-ных расстройств. В сущности, речь идет о применении уже описанных выше принципов переработки информации. Модель ускоренной переработки инфор-мации предсказывает, что большая часть вызывающих беспокойство травмати-ческих переживаний может быть успешно излечена вне зависимости от их про-исхождения.
Травма, связана ли она с изнасилованием, сексуальным домогательством или участием в военных действиях, несомненно, оказывает воздействие на испы-тавших травматические переживания индивидов, проявляясь в том, как они себя ведут, как думают, что они чувствуют по отношению к самим себе, и в их вос-приимчивости к таким симптомам, как ночные кошмары, тягостные воспомина-ния и навязчивые мысли. Эти индивиды переносят на себя утверждения: “Я бес-силен”, “Я утратил свое достоинство” или “Я не контролирую себя”. Конечно, те клиенты, которые не переживали подобных травм, также могут иметь подоб-ное самоотношение, чувствуя себя бессильными или покинутыми. У таких па-циентов отрицательное самоотношение восходит к переживаниям раннего дет-ства. Поэтому, когда им предлагают оценить по десятибалльной шкале харак-терные события, связанные с их семьей, происхождением или тем, как у них появилось отрицательное самоотношение, они обычно оценивают эти события в восемь, девять или десять баллов. Подобно жертвам травматических событий, они видят и чувствуют это глубоко затрагивающее давнее событие.
Конечно, такие клиенты не подрывались на минном поле во время войны и не были жертвами сексуальных домогательств со стороны родителей. Но не-смотря на это, память о чем-то, что было сказано или что произошло с ними ко-гда-то давно, заключена в их нервной системе и оказывает воздействие, весьма близкое к воздействию травматических переживаний. Признаком дисфункцио-нальности является тот факт, что память о событии продолжает вызывать такой же аффект, негативные самоотношения и физические ощущения, как и в тот день, когда возникли травматические впечатления. Целью психотерапевтиче-ского воздействия являются беспокоящие воспоминания в той форме, в которой они хранятся в настоящий момент в памяти, так как эта дисфункциональная информация является основанием для проявляющейся в настоящее время пато-логии. Поскольку положительные изменения у клиента связаны с разнообраз-ными факторами, то и постановка специфического диагноза может быть менее важной, чем определение правильной цели и выявление восходящего к раннему детству опыта, порождающего дисфункциональные симптомы клиента и соот-ветствующие формы поведения.
Статический опыт: утверждения,
связанные с аффектом и убеждениями
Вызывающие беспокойство травматические воспоминания, хранящиеся дис-функциональным образом, связываются друг с другом статически, так как по-добные воспоминания не могут образовывать новые, более динамичные связи. Информация, хранящаяся в нейросетях, может проявляться в форме всех эле-ментов травматического события: визуальных образов, физических чувств, вку-са и запаха, звуков, аффекта и таких представлений, как самооценка и убежде-ния. Когда затрагивается травматическое воспоминание, клиент не только ви-зуализирует происходившее, но и заново переживает состояние аффекта и фи-зические ощущения, которые он испытывал в момент приобретения травмати-ческого опыта. Некоторые исследователи считают, что сохранение элементов травматического опыта, таких как сильные физические ощущения, связано с ошибочным сохранением их в краткосрочной памяти вместо долгосрочной па-мяти, где и должен был бы накапливаться подобный опыт (Horowitz & Becker, 1972), либо в недекларативной (моторно-двигательной) системе вместо декла-ративной (нарративной) системы (Lipke, 1992a; van der Kolk, 1994). Если это действительно так, то успешная ДПДГ-психотерапия должна включать в себя динамический перевод информации к функциональной форме хранения в памя-ти, чтобы она могла быть ассимилирована, когда полезная информация, приоб-ретаемая в процессе научения, становится вместе с соответствующим аффектом доступной для использования в будущем.
Хотя негативные убеждения индивида и его самоотношение трансформиру-ются одновременно с другими проявлениями травматического опыта, обычно они не приобретают большей значимости, чем сенсорный, чувственный опыт. Это можно было бы назвать “метавосприятием”, выходящим за пределы сен-сорного, чувственного восприятия и являющимся скорее истолкованием опыта, использующим в качестве средства интерпретации язык.
Языковая информация не является обязательным компонентом первоначаль-ной травмы, что видно из случаев сексуального и физического насилия над детьми, еще не научившимися говорить. Известно, что многих детей в наказа-ние закрывали в туалете еще до того, как они освоили речь, но тем не менее у них наблюдались выраженные симптомы посттравматического синдрома. Неко-торые психотерапевты когнитивной ориентации могли бы ответить на это, что если маленького ребенка закрыть в одной комнате с тигром, то он не будет ис-пытывать страха, в отличие от ребенка постарше, который уже знает, что тигр может быть опасен. Однако очевидно, что если тигр зарычит на ребенка, то вне зависимости от возраста тот испытает чувство страха и будет травмирован. Это пример одной из тех реакций, которые генетически закодированы в человеке — реакций, сформировавшихся в процессе эволюции и не требующих такого сти-мула, как язык. Таким образом, хотя убеждения человека, выражающиеся с по-мощью языка, являются полезной сущностью приобретенного опыта, они явля-ются еще и аффектом, подпитывающим эти убеждения, что и оказывается цен-тральным элементом всякой патологии.
Идея о том, что прошлый опыт закладывает основу для существующей в на-стоящее время дисфункциональности, далеко не нова, но мы тем не менее раз-берем ее в контексте ДПДГ-психотерапии, — в частности, с точки зрения со-хранения воспоминаний и переработки информации. Представим, что к отцу подходит маленькая девочка ростом не более его вытянутой руки. В этот мо-мент отец нечаянно опускает руку и ударяет ребенка по лицу. Ребенок, естест-венно, испытывает отрицательный аффект, который в словесном оформлении может выглядеть следующим образом: “Мне не дают то, что я хочу. Я —плохая”. (Такое самообвинение легко можно предвидеть, так как дети часто ис-пытывают чувство собственной вины из-за ошибок или недостатков своих ро-дителей. Наибольшую болезненность это приобретает у жертв сексуальных до-могательств, обвиняющих себя за то, что с ними произошло. Такая тенденция может возникать и по причине эволюционного процесса, закодировавшего по-виновение авторитетам как условие, необходимое для выживания.) Аффект, принимающий форму интенсивного переживания утраты собственного досто-инства или бессилия, а также сопутствующие образы, звуки и боль от удара, за-крепляются в нервной системе ребенка. Подобный опыт становится своего рода пробным камнем, первичным определяющим событием в жизни маленькой де-вочки; в модели ускоренной переработки информации мы называем это “узло-вой точкой”. Поскольку воспоминания накапливаются по ассоциативному принципу, следующее событие, связанное с подобной отверженностью, скорее всего будет сопряжено с данной “узловой точкой”, что и приведет к возникно-вению особой нейросети, становящейся главным фактором в подкреплении у ребенка чувства, что “он плохой”. Последующий опыт, связанный с отвержени-ем матерью, братьями или сестрами, друзьями и другими лицами, будет соотно-ситься с этой “узловой точкой” по каналам ассоциативной информации. Еще до того, как ребенок в достаточной степени научится владеть речью, всевозможная информация о его опыте, содержащая подобные чувства собственного бессилия, безнадежности и неадекватности, будет сохраняться связанной и организован-ной вокруг узловой точки самого раннего подобного опыта. Положительный опыт не будет усваиваться этой нейросетью, так как ее узловая точка была сформирована отрицательным аффектом.
Когда существует подходящий язык для выражения Я-концепции, типа “Я не могу получить то, что хочу; со мной что-то не в порядке”, вербализации ассо-циативным образом связываются с нейросетями с помощью аффекта, порож-даемого значением приведенных выше слов. В сущности, если такая вербальная концептуализация однажды произошла, она может угадываться, как общий зна-менатель, за каждым последующим переживанием, откладывающимся в этой сети в виде отрицательно заряженной информации. Такой процесс продолжает-ся и в юности, когда девочка из нашего примера становится девушкой и пере-живает отверженность со стороны учителя или своего приятеля. Так все после-дующие события могут связываться в одной “узловой точке”, привнося свой вклад в первоначальный опыт. Таким образом, оценка, связанная с каждым из этих событий, не огра¬ничивается функционально определенным утверждением (“В данном случае я не могу получить то, что я хочу”), а связывается с дисфунк-ционально обобщенным утверждением “Я никогда не могу получить то, что хо-чу; со мной что-то не так”.
Что происходит, когда девочка из нашего примера становится взрослой и ис-пытывает нечто, напоминающее ей отвержение — или же угрожающее стать таковым? Новая информация ассимилируется в нервной сети, и утверждение “Я не могу получить то, что мне хочется; со мной что-то не в порядке” и связанный с этим утверждением аффект обобщаются и объединяются с вновь получаемой информацией. Спустя некоторое время по мере накопления связанных с этим событий возникает своего рода “самоподкрепляющееся пророчество”; любой намек или шанс на реакцию отвержения может включать соответствующую нейросеть с преобладающим в ней представлением: “Со мной что-то не в по-рядке”. Возникающее после этого у индивида поведение и отношение к проис-ходящему будут иметь теперь дисфункциональный характер, так как мотивиру-ет и подпитывает данное поведение интенсивный аффект: страх, боль и бесси-лие, испытанные во время первого травматического переживания и теперь до-полняемые всем последующим опытом. Так, боль, пережитая когда-то давно, в детстве, продолжает оказывать воздействие и сейчас, и по причине ассоциатив-ной природы памяти и поведения реакции женщины из нашего примера и ее оценивание себя и мира будут иметь дисфункциональный характер. Когда эта же женщина оказывается в той или иной социальной ситуации и у нее возникает желание достичь чего-либо, происходит стимуляция нейросети, в которой пре-обладает аффект, выражаемый словами “Я не могу получить то, что хочу; что-то со мной не в порядке”, вместе с этим возникает и соответствующий уровень тревожности, что наряду с самообвинениями препятствует функциональным формам поведения.
Разрешение
Разрешение травматического переживания достигается с помощью стимуля-ции свойственной организму способности к самоисцелению. Как уже отмеча-лось, одним из основных принципов модели ускоренной переработки информа-ции является понятие естественного стремления к душевному здоровью. Меха-низм переработки информации по самой своей физиологической природе при-способлен для разрешения психологических дисфункций, так же как тело при-способлено для исцеления физических ран. Согласно нашей модели, психоло-гиче¬ская дисфункциональность со всеми присущими ей компонентами (типа отсутствия самоуважения и самодостаточности) вызывается накопленной в нервной системе травматической информацией. С помощью техники ДПДГ эта информация становится доступной, перерабатывается и адаптивным образом разрешается. Как уже объяснялось, когда мы предлагаем клиенту удерживать в сознании картину первоначального травматического события, это стимулирует физиологически накопленную информацию. Движения глаз (или другие раз-дражители) активизируют механизм переработки информации и с каждой сери-ей движений глаз имеющая адаптивный характер новая информация ассимили-руется нейросетью, преобразуя избранный в качестве цели материал до тех пор, пока он не достигает здорового, функционального состояния.
Приведем пример. Клиентка, начавшая во время сеанса ДПДГ работу с обра-зом оскорблявшего ее отца, с угрозой возвышающегося над ней, сообщила о том, что по мере процесса переработки она сама начала спонтанно расти, пока не достигла такого же роста, как и фигура отца. По мере того как с помощью последовательных серий движений глаз старая информация преобразуется и приходит к терапевтическому и целительному разрешению, клиентка может на-чать спонтанно делать заявления типа “Со мной все в порядке, а вот у моего от-ца проблемы”. Такое изменение оценки является интегральной частью нового аффекта и сенсорного опыта — опыта, который будет преобладать, после того как нейросеть была активизирована внутренними или внешними раздражителя-ми. Иными словами, по мере преобразования информации изменение визуаль-ной картины связывается с изменением аффекта и самооценки, что становится частью нового способа сохранения в памяти прошлого опыта.
При этом клиентка автоматически начинает вести себя по-новому, как будто лежащее в основе ее поведения утверждение “Что-то со мной не в порядке” сменилось на утверждение “У меня все прекрасно”. Для большинства клиентов успешность ДПДГ-психотерапии проявляется в новом, положительном само-представлении, распространяющемся на всю нейросеть. Следовательно, любые связанные с этим воспоминания (например, другие случаи угроз со стороны от-ца женщины в приведенном выше примере), ставшие доступными для примене-ния психотерапевтической техники, после переработки также приведут к обра-зованию позитивного самопредставления (“У меня все прекрасно”) вместе с со-ответствующим аффектом. Положительное психотерапевтическое разрешение будет проявляться во всех аспектах избранного в качестве цели воспоминания (в образах, физических ощущениях, эмоциях и т.п.), а также в связанных с этим событиях, как прошлых, так и настоящих, проявляясь в соответствующих изме-нениях поведения.
Воспоминания, застывшие в детстве
Клинические наблюдения при использовании ДПДГ-психотерапии позволя-ют отметить, что психотерапевтические результаты часто достигаются с помо-щью прогрессирующего раскрытия для клиента новой перспективы, присущей взрослому подходу, в особенности в тех случаях, когда пациент был замкнут в своих эмоциональных реакциях, определявшихся полученной в детстве трав-мой. Большая часть приобретенного в детстве опыта полна чувств бессилия, от-сутствия выбора, неспособности контролировать происходящее и общей неаде-кватности. Даже в самом приятном детстве были омрачающие моменты — на-пример, когда родители куда-то ушли вечером, оставив ребенка одного, и он чувствовал себя покинутым и лишенным заботы. Модель ускоренной перера-ботки информации предполагает, что такой вполне обычный детский опыт, со-хранившийся соответствующим физиологическим образом, может стать причи-ной многочисленных дисфункциональных расстройств.
В языке клиента часто отражаются такие детские состояния, как бессилие, отсутствие выбора, страх и неадекватность. Например, клиентка в возрасте 50 лет, сообщавшая о значительной дистанцированности от матери и начавшая свое отреагирование со страха, фрустрированности и тревожности, реагировала так не на мать в ее нынешнем состоянии —75-летнюю старуху-инвалида, с ко-торой она общалась лишь по телефону. В ее случае заново переживались эмо-ции детства, ожившие при стимулировании нейросети событиями, ассоцииро-вавшимися с образом матери, — нейросети, основанной на ключевых воспоми-наниях, связанных с интенсивным чувством страха и отсутствием безопасности. В сущности, клиентка не могла реагировать спокойно на свою мать до тех пор, пока ее ранние воспоминания не были переработаны и переведены на соответ-ствующее место в прошлое.
Поскольку ДПДГ активизирует информационно-перерабатывающую систему и поддерживает ее в динамическом состоянии, чувства вины и страха, воспри-нимавшиеся с точки зрения детской перспективы, могут быть постепенно пре-образованы в соответствии со взрослой перспективой адекватного реагирова-ния, чувства безопасности и уверенности в своей способности сделать необхо-димый выбор. Состояние утраты контроля, казавшееся столь всепоглощающим в детском возрасте, перестает быть адекватным для взрослого человека.
Важно понимать параллель между детским опытом и опытом жертвы травма-тической ситуации. И в том и в другом случае присутствует чувство самообви-нения и неадекватности, чувство утраты контроля, отсутствие безопасности и возможности выбора. Можно предположить, что дисфункциональная узловая точка локализируется в детском опыте (во время стадий развития), когда поло-жительная информация не ассимилируется соответствующим образом в нейро-сети во время критического периода сразу же после травматического события (т.е. ребенок после травматической ситуации не попадает в комфортные усло-вия). Природа существовавших ранее “узловых точек”, так же как и интенсив-ность последующих стрессовых факторов, может определять образование вы-раженных симптомов посттравматического синдрома. При травматическом опыте, пережитом во взрослом возрасте, наличие существовавшей ранее дис-функциональной “узловой точки” может объяснить, почему с помощью ДПДГ воспоминания о травме, пережитой уже врослым человеком, часто приводят к тому, что у клиентов возникают воспоминания раннего детства, связанные с та-ким же аффектом. Адекватная переработка информации позволяет клиенту при-знать наличие условий или обстоятельств, существующих в настоящее время как на эмоциональном, так и на когнитивном уровне. На примере большого ко-личества клиентов ДПДГ-психотерапии мы можем наблюдать их прогресси-рующую эволюцию к прощению самих себя, в котором они обретают в настоя-щем чувство безопасности и контроля.
Психотерапия, свободная
от временных ограничений
Традиционная психотерапия связана фактором времени в том смысле, что ее результаты бывают положительными, если после травматического события прошел не очень длительный период. Это, вероятно, объясняется тем, что при традиционной психотерапии используются в основном вербальные, а не осно-ванные на физиологических механизмах процедуры для воздействия на инфор-мацию, дисфункциональным образом хранящуюся в нервной системе. В модели ускоренной переработки информации исцеление психологической дисфункцио-нальности рассматривается как относительно свободное от фактора времени, и поэтому при использовании техники ДПДГ наблюдается быстрый положитель-ный эффект вне зависимости от ко¬личества травматических событий и от того, сколь давно они про¬исходили.
Как мы уже обсуждали, при ДПДГ-психотерапии в качестве цели могут из-бираться ранние детские воспоминания, более поздние травматические события или существующие в настоящий момент ситуации. Во всех случаях наблюдается положительный психотерапевтический эффект, объясняемый тем, что нейро-сеть ассоциативно связана со всеми подобными событиями. По мере того как клиент удерживает в своем сознании предмет воздействия, дисфункциональная информация стимулируется. Информационно-перерабатывающая система акти-визируется сериями движений глаз (или других раздражителей), и происходит преобразование травматического события, приводящее к достижению адаптив-ного разрешения с соответствующим аффектом, самоотношением и общей оценкой. Поскольку информация взаимосвязана ассоциативным образом, то во время психотерапевтического сеанса могут быть затронуты многие подобные воспоминания, после чего появляется возможность для возникновения нового позитивного аффекта и положительного самопредставления, распространяюще-гося на все события, воспоминания о которых хранятся в нервной сети в виде своеобразных групп — информационных кластеров.
Поскольку жертвы неоднократных случаев сексуального насилия и ветераны войны во Вьетнаме многократно переживали травматические события, психоте-рапевт может разделить воспоминания клиента на группы, каждая из которых имеет свое общее ключевое событие и раздражитель — например, вид своих товарищей, раненных в бою, или воспоминания об акте насилия, совершаемого старшим братом. В процессе ДПДГ-психотерапии в качестве цели воздействия избирается одно из событий, представляющее всю группу, т.е. весь кластер, что часто способствует достижению эффекта генерализации — обобщения, охваты-вающего весь опыт прошлых событий, ассоциативно связанный в этом кластере.
При ДПДГ изменения у клиента происходят с гораздо большей скоростью, чем при традиционных формах психотерапии, что можно объяснить следую-щими причинами: (1) при выборе цели воспоминания объединяются в группы, образуя кластеры; (2) приобретается прямой доступ к дисфункциональному ма-териалу, характер которого обусловлен самим травматическим состоянием; (3) используются точно разработанные протоколы (о них подробнее будет идти речь в следующих главах) и (4) стимулирование естественно присущей индиви-ду информационно-перерабатывающей системы трансформирует информацию непосредственно на психофизиологическом уровне.
Способность эффектов ДПДГ-психотерапии быть относительно не завися-щими от временных ограничений аналогична способности индивидов на про-тяжении 45 минут фазы быстрого сна видеть в сновидениях события, происхо-дившие очень давно. Можно предположить близость механизма, действующего во время сна, и механизма ускоренной переработки информации во время сеан-са ДПДГ-психотерапии, что и позволяет быстро переработать когнитивно-эмотивный материал на психофизиологическом уровне. Хотя подобный эффект переработки во время сна отмечается у многих индивидов и при этом сопрово-ждается минимальной степенью тревожности, тем не менее во многих случаях для эффективной переработки травматического материала требуется сознатель-ное активное вовлечение индивида в данный процесс. Во время сеанса ДПДГ также происходит динамическая адаптивная переработка воспоминаний, и по-этому можно считать, что сама по себе процедура ДПДГ поддерживает меха-низм переработки информации в активизированном состоянии. Это резко отли-чается от статичности воспоминаний, с которыми обычно происходит работа при долгосрочной разговорной психотерапии.
При использовании ДПДГ сама процедура и психотерапевтические протоко-лы отражают модель переработки информации, в которой делается упор на точ-ной психотерапевтической фокусировке.
Здесь можно провести аналогию с медикаментозным лечением расстройств: точно так же, как использование современных лекарств заставляет нас пере-смотреть представления о времени, необходимом для лечения различных сома-тических заболеваний, так и применение ДПДГ вынуждает пересмотреть наши предвзятые представления о времени, необходимом для излечения психологи-ческих травм. В сфере душевного здоровья мы уже поставили знак равенства между психологическими изменениями и быстрым улучшением состояния ин-дивида. Таким образом, для избавления от тревожности, депрессии, рас-стройств, связанных с нарушением баланса мозговых полушарий, или рас-стройств, связанных с навязчивыми состояниями, у нас больше нет необходи-мости в долговременном лечении, которое обычно предполагается при медика-ментозном подходе.
Согласно модели ускоренной переработки информации, при использовании ДПДГ психотерапевт выступает в роли катализатора соответствующих измене-ний биохимического баланса с помощью воздействия на характер электриче-ских потенциалов нервной системы. Например, при нейронном возбуждении, вызванном сосредоточением внимания и одновременными движениями глаз (либо иными раздражителями), может возникать взаимодействие с лимбиче-скими и кортикальными системами (подробнее об этом речь идет в главе 12). Такое взаимодействие может лежать в основе быстрого психотерапевтического эффекта. Однако для полного излечения необходимо использовать клинические процедуры и протоколы, усиливающие полезный эффект. История клиента со-держит в себе моменты, указывающие на его готовность к психотерапии (под-робнее это обсуждается в главе 4), и необходимость для работы с травмой каж-дого как индивидуального психотерапевтического плана, так и соответствую-щего уровня психотерапевтической поддержки. Использующие ДПДГ психоте-рапевты обнаружили, что с помощью структурированных протоколов в течение нескольких сеансов можно очистить дисфункциональную область, проявляв-шую длительное сопротивление предыдущим формам терапии иногда на про-тяжении нескольких месяцев.
Используемая психотерапевтом модель процесса должна включать в себя признание того факта, что у клиента действительно могут возникать быстрые, глубокие и многоплановые изменения, сохраняющиеся на протяжении длитель-ного времени. Для психотерапевтов, ориентирующихся на долгосрочные мето-ды, подобные психоанализу, признание этого факта может быть сопряжено с большими трудностями. Однако я хотела бы подчеркнуть, что клинические на-блюдения во время сеансов ДПДГ-психотерапии показали, что не относящиеся к делу стадии психотерапевтического процесса просто «перескакиваются». Символизм проясняется, возникают соответствующие инсайты, индивид усваи-вает уроки своего опыта и достигает различных стадий положительного эмо-ционального разрешения, причем все это происходит в ускоренном темпе.
Вне зависимости от психологического подхода, использованного психотера-певтом, логично было бы предположить, что любые психотерапевтические из-менения в конечном счете основаны на нейрофизиологических изменениях в информации, накопленной в мозге. Для психотерапевта может быть весьма по-лезным помнить о коротком промежутке времени, необходимом для прохожде-ния нервных импульсов через синапс. Даже при долгосрочной психодинамиче-ской психотерапии инсайты возникают на протяжении отдельных кратких мгновений. Предлагаемая нами модель ускоренной переработки информации предполагает, что инсайты происходят при соединении двух разделенных ней-росетей.
Цели
Ключом к психологическим изменениям является способность производить необходимую переработку информации. Это означает создание связи между ас-социациями, обладающими целительным воздействием. Для получения доступа к заблокированным сетям памяти используются те или иные конкретные цели воздействия*. На основе клинических наблюдений можно сделать вывод, что накопленная информация может быть использована в качестве цели воздейст-вия во время сеанса ДПДГ-психотерапии. Так, сновидение, образы воспомина-ний или проявляющиеся в настоящее время формы поведения могут быть по-лезными для фокусировки целей, так как все они стимулируют специфические нейросети, содержащие в себе вызывающую беспокойство информацию. На-пример, ветераны войны во Вьетнаме могут страдать от многократно возвра-щающихся ночных кошмаров, в которых их убивают, что представляет собой проявление воспоминаний о том, как в них действительно стреляли во время войны, или же тревожную реакцию на громкий шум с преобладанием убежде-ния о неспособности контролировать ситуацию. Все эти элементы должны учи-тываться при разработке соответствующего психотерапевтического плана. Если система переработки информации будет однажды активирована, то дисфунк-циональные элементы пройдут переработку и существующие жалобы будут раз-решены с помощью последовательного связывания избранных в качестве цели травматических воспоминаний и положительного адаптивного материала.

В дополнение следует сказать, что существует ряд признаков за¬блокированности сетей памяти, которые могут быть избраны в качестве цели и предмета воздействия, — это случаи потери памяти, диссоциативные расстрой-ства и ограниченность доступа к негативному материалу.
Ограниченный доступ к негативному материалу
Один из признаков заблокированной сети памяти состоит в том, что клиент способен находить у себя только негативные воспоминания, даже если он на самом деле переживал и положительные события. Например, одна клиентка жа-ловалась, что на протяжении двух лет она чувствовала, как у нее над головой висело “темное облако”. Эта женщина была очень привязана к своему отцу, умершему ужасной смертью в доме престарелых, где она ничем не могла по-мочь ему. Когда она пыталась думать об отце или же что-либо напоминало о нем, перед ней возникал образ отца, страдающего в одиночестве. Этот образ и был избран целью воздействия с помощью ДПДГ. После завершения психоте-рапии для проверки ее эффективности клиентке начали рассказывать об отце, спрашивая при этом: “Что вы сейчас чувствуете?”. Клиентка сказала, что у нее спонтанно возникла картина, как они с отцом находятся в гостях на вечеринке. Когда ей предложили стереть эту картину и снова начать думать об отце, полу-чился тот же результат. Позитивные образы были связаны с чувством умиро-творения, а темная туча исчезла.
Согласно модели ускоренной переработки информации, негативная инфор-мация хранится дисфункциональным образом в вызывающей беспокойство форме и вследствие этого вероятность ее стимулирования оказывается большей, чем у других ассоциаций. Поэтому, хотя в сети памяти хранятся многие виды информации, доступ ко всему отрицательному материалу, имеющему высокий эмоциональный заряд, оказывается, как правило, заблокированным. Когда вос-поминания о травматических событиях перерабатываются, они разрешаются адаптивным образом и переходят в более нейтральную форму с самоотношени-ем, которое словесно отражает более адекватный аффект (в нашем примере од-ним из таких самоотношений могло бы быть утверждение: “Сейчас он в состоя-нии покоя”). Вслед за этим могут проявиться положительные воспоминания. В результате любые внешние или внутренние намеки на травматическую ситуа-цию, обладающие возможностью вызывать информацию из сети памяти, из-бранной в качестве цели воздействия, не будут больше оказывать воздействие исключительно на дисфункциональную информацию. Если клиентке из нашего примера предложить думать об образе отца или если она услышит об отце от кого-то другого, она больше не будет ограничена мыслями о страданиях отца в доме для престарелых. Если беспокоящие воспоминания были однажды адек-ватно переработаны, то наводящие вопросы психотерапевта позволят легко по-лучать доступ к другим, позитивным аспектам нейросети.
Провалы в памяти
Люди, пережившие в детстве сексуальное насилие, часто спустя много лет после случая сексуальных домогательств не могут восстановить воспоминания о других событиях детства. Возникает впечатление, что обладающая высоким эмоциональным зарядом информация о случае насилия блокирует доступ к ос-тальной части детских воспоминаний. Если происходит переработка травмы, то клиент получает возможность вспомнить многие положительные события, про-исходившие в то же время, — например, связанные с друзьями. По мере того как сеть памяти становится в полной мере доступной и положительные воспо-минания оказываются разблокированными, автоматически изменяется и “Я-концепция” клиента. В результате расширения диапазона детских воспомина-ний и соответствующих ассоциаций у клиента появляется возможность по-новому оценить самого себя как человека, обладающего положительными вос-поминаниями, возможностями, личной историей и будущим.
Диссоциация
Клиенты могут считать самих себя обладающими выраженными симптомами того или иного расстройства, но в то же время у них не оказывается самих вос-поминаний о травматических событиях, вызвавших такую ситуацию. В таких случаях присутствующие симптомы можно считать проявлениями дисфункцио-нально накопленной информации. Однако само по себе это предположение ни-чего не добавляет к нашим знаниям о природе ключевого травматического со-бытия. А ведь психотерапевты предпринимают усилия вовсе не для того, чтобы руководить клиентом или заниматься интерпретацией его воспоминаний (под-робнее об этом см. раздел о ложной памяти в главе 11).
Необходимо напомнить, что диссоциативный материал является скорее всего информацией, оказавшейся недоступной для осознавания, потому что она хра-нится в изолированной нейросети в специфической форме, определяемой самим травматическим переживанием. По мере переработки эта информация проявля-ется в сознании. Однако визуальные образы являются лишь одним из многих возможных проявлений дисфункционально хранящейся информации, и визу-альная память о событии может так никогда и не восcтановиться. Но психоте-рапевты, работающие с техникой ДПДГ, обнаружили, что при избрании в каче-стве цели воздействия актуальных симптомов или существующего у клиента чувства страха, примерно 50% пациентов приобретают возможность восстано-вить визуальный образ диссоциативного события. Однако более важно то, что проявляющиеся в настоящее время симптомы могут ослабевать и без восста-новления травматического образа. Сеансы ДПДГ-психотерапии показали, что эффективная переработка может происходить вне зависимости от того, про-изошло ли высвобождение информации в виде проявления первоначального об-раза в сознании клиента. Говоря метафорически, видеокассета может быть вос-произведена на видеомагнитофоне (т.е. информация может быть переработана) вне зависимости от того, включен ли при этом телевизор.
Другие формы диссоциации могут возникать у клиента, погружающегося в прошлый опыт при отреагировании. Переполняющие индивида чувства и эмо-циональные реакции, переживаемые как события, к которым приобретается доступ, являются верными признаками того, что информация хранится в памяти в дисфункциональной форме. Когда информация успешно перерабатывается, клиенты часто восклицают: “О, так ведь я же сейчас здесь!”, подразумевая, что “я уже не во Вьетнаме”, или “я уже не в том старом доме, где произошло изна-силование”, и что “я уже вне опасности”.
Полное отсутствие соответствующего аффекта, что может отмечаться клиен-том с помощью таких выражений, как “онемение”, “оцепенение” или “заблоки-рованность”, при достижении воспоминания о травматическом событии также указывает на дисфункциональный способ хранения информации. В этих случа-ях клиент часто восстанавливает соответствующий аффект на весьма высоком уровне беспокойства во время начальных стадий переработки информации. Лю-бые неуместные диссоциативные формы отреагирования — это может быть как завышенная, так и заниженная степень реагирования на травматическое собы-тие, — можно считать признаком наличия заблокированных воспоминаний, яв-ляющихся подходящей целью для ДПДГ-психотерапии.
Интегрированная психотерапия
В технике ДПДГ сочетаются многие психологические подходы. Предлагае-мая нами парадигма открывает новые психотерапевтические возможности, тео-ретически поддерживая эффективное психотерапевтическое применение этих соединенных вместе ключевых элементов основных психологический подхо-дов.
В типичном 90-минутном сеансе ДПДГ психотерапевт сможет наблюдать быстрые изменения, происходящие у клиента. Психотерапевты, использующие психодинамический подход, скорее всего отметят свободные ассоциации, ка-тарсис, отреагирование, символизм, а также материал, связанный с историей семьи клиента. Бихевиорист будет наблюдать явные признаки обучения, обоб-щения, обусловленные реакции, ассоциативный материал и т.п. Психотерапевт когнитивной ориентации прежде всего обратит внимание на последовательные изменения когнитивных структур и убеждений. Гештальтист будет наблюдать устранение эмоциональной статики, что позволит клиенту легче разделять фи-гуру и фон. Райхиански ориентированный психотерапевт будет наблюдать из-менение физических ощущений, связанных с дисфункциональным материалом.
Во многих отношениях эта ситуация напоминает историю о слепых, пытаю-щихся описать слона. Тот, кто касается хвоста, утверждает, что слон похож на веревку; прикоснувшиеся к ноге утверждают, что слон подобен дереву, а дер-жащий слона за хобот говорит, что он похож на змею. Вывод, сделанный каж-дым из них, основан на форме лишь той части слона, которая доступна их ис-следованию. Но понятно, что на самом деле это один и тот же слон. В случае ДПДГ мы также наблюдаем взаимопереплетение многих вещей, хорошо знако-мых традиционной психотерапии, но соединенных воедино. В сущности, вне зависимости от того, какие термины мы будем использовать, общим во всех психологических подходах является идея о том, что информация хранится в мозге физиологическим образом. При активизации целительного процесса дей-ствительно можно наблюдать проявление ключевых элементов большинства психологических подходов.
Хотя модель ускоренной переработки информации и предлагает унифициро-ванную теорию, которая может рассматриваться как основа всех психологиче-ских подходов, эта модель открывает новые перспективы, определяя патологию как дисфункционально хранящуюся информацию, которая может быть пра-вильно ассимилирована с помощью динамической активизации системы пере-работки информации. Таким образом, работающему с техникой ДПДГ психоте-рапевту предлагается новая роль, призванная способствовать возникновению положительного психотерапевтического эффекта.
Общие диагнозы, связанные с расстройствами личности, часто приводят лишь к тому, что клиент оказывается, образно говоря, как бы прикованным к огромной горе, которую заведомо невозможно сдвинуть с места. Использование модели ускоренной переработки информации в технике ДПДГ предполагает, что психотерапевт сосредоточивается на тех характеристиках, которые скорее порождают поведенческую реакцию в соответствии с диагнозом, чем служат для постановки этого диагноза. Эти характеристики рассматриваются как поро-ждения прошлого опыта, включая подражание родительским моделям поведе-ния, поддающиеся по этой причине изменениям. Таким образом, широкий диа-пазон опыта, приобретаемого в детстве, юности и взрослом возрасте, может оказаться связанным с травмой, будучи подверженным вызываемым процеду-рой ДПДГ изменениям, направленным на положительное разрешение и самоис-целение.
Мы предлагаем каждому психотерапевту, вне зависимости от его теоретиче-ской ориентации, пронаблюдать на практике эффекты применения техники ДПДГ и открыть для себя заново все, что считается истинным в том подходе, которого он (или она) придерживается. Однако мы настоятельно советуем пси-хотерапевтам обдумать предлагаемую нами модель переработки информации, прежде чем пытаться проецировать на технику ДПДГ свои ранее сложившиеся теоретические подходы.
Модель ускоренной переработки информации, усовершенствованные проце-дуры ДПДГ и психотерапевтические протоколы были созданы с целью объяс-нить и максимально увеличить психотерапевтический эффект ДПДГ. Поэтому мы советуем использовать ДПДГ на практике и непосредственно увидеть ре-зультаты применения данной техники, и лишь после этого пытаться теоретиче-ски определять ее сущность (ограничивая таким образом саму технику), делать ее более удобной для своего заранее определенного психотерапевтического подхода. Это предупреждение поможет предотвратить уменьшение полезного эффекта от применения техники ДПДГ, которое возникает при установления тех или иных предвзятых ограничений. Например, данная техника иногда опре-деляется как всего лишь гипноз, и таким образом ее потенциальная польза ог-раничивается теми эффектами, которые, как считается, могут проявиться при гипнозе. Если ДПДГ рассматривается как обычная десенсибилизация, то прин-ципиально важная для использования этой техники динамика может быть упу-щена психотерапевтом. Если же позволить технике ДПДГ самостоятельно оп-ределить свои параметры на основании достигаемого при ее применении эф-фекта, то это будет означать, что ограничения, наблюдаемые в других психоте-рапевтических подходах, могут быть преодолены. Так, принципиально важным для получения наиболее полного психотерапевтического эффекта является на-блюдение за реакциями клиента без каких-либо заранее определенных ограни-чений. Возможно, с точки зрения реальной практики, технику ДПДГ лучше все-го было бы описать как интерактивную и интеракциональную интрапсихиче-скую когнитивно-поведенческую телесно-ориентированную психотерапию. Ключевые элементы каждого из этих подходов используются в ДПДГ для того, чтобы лечить клиента как целостную личность.
Итоги и выводы
Модель ускоренной переработки информации предлагается как рабочая ней-рофизиологическая гипотеза, так как существующего на сегодняшний день по-нимания физиологии мозга явно недостаточно для того, чтобы проверить пра-вильность этой модели. Однако наша модель основана на наблюдаемых эффек-тах психотерапии, поэтому она может служить своего рода клинической картой, объясняя и предсказывая психотерапевтические эффекты, даже если при этом выяснится, что те или иные нейрофизиологические детали этой гипотезы не вполне корректны.
Согласно модели ускоренной переработки информации, существует естест-венная физиологическая система, предназначенная для преобразования беспо-коящих впечатлений с целью достижения их адаптивного разрешения, и эта система ориентирована на достижение психологической интеграции и физиче-ского здоровья. Травма может нарушать работу системы переработки информа-ции, поэтому информация будет сохраняться в форме, обусловленной травмати-ческим переживанием, и приводить к проявлению выраженных симптомов по-сттравматического синдрома. Заблокированную систему переработки информа-ции можно стимулировать различными физиологическими факторами, в том числе (1) стимулированием релаксации, (2) нейронным возбуждением, вызы-вающим сдвиг в синаптических потенциалах или валентности рецепторов, либо (3) некоторыми другими функциями двойной фокусировки внимания при пере-работке информации. Альтернативные раздражители, такие как постукивание по руке или звуковые стимулы, также могут приводить к эффекту, подобному тому, который возникает при использовании движений глаз. Согласно нашей гипотезе, избранная в качестве цели воздействия травматическая информация преобразуется в каналах ассоциативной памяти на прогрессирующих стадиях самоисцеления. Это преобразование за¬трагивает все аспекты информации — образы, чувства и убеждения. По мере того как информация переходит из дис-функциональной формы в функциональную, негативные проявления избранного в качестве цели травматического события становятся рассеянными, а положи-тельные проявления — более яркими. Кроме того, существует относительно вы-сокая вероятность проявления материала, бывшего ранее диссоциированным, в раздельных нервных сетях, которые постепенно соединяются друг с другом до тех пор, пока не будет достигнуто положительное разрешение.
Большинство психопатологий можно считать основанными на предыдущем жизненном опыте, способ сохранения которого определяется самим пережитым состоянием. Ассоциативная природа сетей памяти позволяет обобщить положи-тельный эффект психотерапии для изменения существующего в настоящий мо-мент самооценивания и поведения. Как в том случае, когда жалобы клиента от-носятся к пост¬травматическому синдрому, так и при более сложном диагнозе преобразование информации в адаптивном направлении может быть достигнуто сравнительно быстро с помощью этого фокусированного и имеющего физиоло-гическую основу подхода, который, несомненно, приводит к разблокированию как системы переработки информации, так и памяти клиента.
Все элементы основных психологических подходов соединяются воедино в интегрированном подходе ДПДГ-психотерапии. Однако мы предупреждаем психотерапевтов о необходимости проявлять гибкость, используя предлагаемую нами модель как клиническую карту, дающую возможность обширных психо-логических изменений, достигаемых с необычайной быстротой. Поэтому оче-видно, что желающему работать с техникой ДПДГ необходимо иметь соответ-ствующие образование и квалификацию, так как эта техника будет эффективной лишь в том случае, если использующий ее психотерапевт привлечет весь свой предыдущий клинический опыт и профессионализм.
3. КОМПОНЕНТЫ
ДПДГ-ПСИХОТЕРАПИИ
И ОСНОВНЫЕ ЕЕ ЭФФЕКТЫ
Если вы строите воздушные замки, ваша работа нико-гда не будет напрасной — эти замки находятся именно там, где они и должны быть. А теперь попробуйте подвес-ти под них основание.
Генри Дэвид Торо

В первой части данной главы мы исследуем определение цели (предмета) психотерапевтического воздействия и опишем основные компоненты процеду-ры ДПДГ. Эти компоненты включают в себя образ, отрицательные и положи-тельные представления, эмоции, физические ощущения, а также эмоциональные и когнитивные оценочные шкалы: Шкалу субъективных единиц беспокойства (ШСЕБ) и Шкалу соответствия представления (ШСП). Затем будут описаны са-ми движения глаз и альтернативные стимулы. После этого мы сделаем обзор восьми стадий ДПДГ-психотерапии: изучение истории болезни и планирование психотерапии, подготовка, оценивание, десенсибилизация, инсталляция, скани-рование тела, завершение и переоценка. Затем мы обсудим некоторые клиниче-ские эффекты определения цели воздействия и типичные переживания клиентов во время процедуры ДПДГ.
Основные компоненты процедуры ДПДГ
Эффективная переработка во время ДПДГ-психотерапии зависит от правиль-ного определения цели и предмета воздействия. Если используются неправиль-но избранные цели (или же неправильно определяются необходимые компонен-ты процедуры), то положительный психотерапевтический эффект может быть минимальным. При работе с клиентами, пережившими травму сексуального на-силия, правильно избранные цели воздействия могут включать в себя ранние детские воспоминания или недавние события, вызывающие беспокойство, а также воображаемые события, включающие в себя описание будущего поведе-ния. Если речь идет о психотерапии относительно несложных случаев, — на-пример, о работе с жертвами обычного посттравматического синдрома, пере-жившими недавнее травматическое событие типа стихийного бедствия, то в ка-честве цели воздействия необходимо избирать просто воспоминание о событии.
Вне зависимости от числа клинических аспектов, требующих переработки, каждая цель воздействия должна быть описана и переработана до конца. Эти цели воздействия являются своего рода строительными блоками ДПДГ-психотерапии и заслуживают особого внимания. Полное описание цели воздей-ствия помогает клиенту и психотерапевту лучше понять контекст травмы и ее конфигурацию (т.е. все детали, из которых слагается сама травма и реакция на нее); результатом будет ускорение процесса переработки. Наиболее полезные компоненты психотерапии — картина события, отрицательное и положитель-ное самопредставление, эмоции и связанный с ними уровень беспокойства, а также физические ощущения. Для начала ДПДГ-психотерапии, прохождения переработки травматической информации и завершения процесса необходимо четко определить данные аспекты предмета воздействия. Давайте подробнее рассмотрим каждый из этих аспектов.
Образ
Психотерапевт может предложить клиенту думать о травматическом событии и затем сосредоточиться на образе, представляющем либо весь инцидент, либо наиболее травмирующие его части. При этом не имеет особого значения, на-сколько отчетливым будет этот образ. Обычно у клиентов возникает довольно размытый образ либо фрагментарное видение события. Цель состоит в том, что-бы установить связь между сознанием и той областью мозга, в которой хранится травматическая информация.
Отрицательное самопредставление
Затем клиенту предлагают определить утверждения, характерные для отри-цательного самопредставления, лежащего в основе неадекватной самооценки, связанной с образом травматического события. Такие высказывания мы называ-ем отрицательным самопредставлением. Термин самопредставление часто при-меняется для определения всех сознательных репрезентаций опыта; в ДПДГ-психотерапии мы используем его для обозначения убеждений или оценок кли-ента. Самопредставление является существующей у клиента в настоящее время интерпретацией самого себя, отличающейся от простого описания. Как интер-претация, отрицательное самопредставление отвечает на вопрос: “Каковы мои представления, связанные с травматическим событием и снижающие мою само-оценку?”. Отрицательное самопредставление включает в себя убеждения типа “Я плох, не заслуживаю уважения и не способен преуспеть”. Жертва изнасило-вания, оглядываясь назад на травматическое событие и говоря: “Я была бес-сильна сделать что-либо” или “Я была напугана”, не предлагает никакого нега-тивного самопредставления. Это просто утверждение о свершившемся факте, его описание. ДПДГ не может переработать такое утверждение, поскольку эф-фективна только при работе с неадекватным описанием травматического про-исшествия. Когда же описание точно, то эффект переработки практически не наблюдается. Пример отрицательного самопредставления, подходящего для жертвы изнасилования, мог бы быть таким: “Сейчас я бессильна”. Такое утвер-ждение указывает на чувства пациентки по отношению к самой себе в настоя-щий момент, т.е. когда она рассказывает о травме изнасилования. Когда травма-тическое воспоминание активируется, проявляются накопленные дисфункцио-нальным образом эмоции и отрицательное самопредставление служит для ак-центирования его значимости. Утверждение “Сейчас я бессильна” не является приемлемым для клиентки и носит дисфункциональный характер (так как в на-стоящий момент для нее нет никакой опасности или угрозы). В этом случае для переработки может быть использована техника ДПДГ.
Для лиц, переживших сексуальное насилие, некоторые подходящие отрица-тельные самопредставления могут включать в себя высказывания: “Я оскверне-на и не могу так жить дальше”, “Я бессильна” и “Я не заслуживаю любви, и по-этому у меня ее не будет”. Отметим следующие характеристики таких отрица-тельных самопредставлений: все они относятся к типу “я утверждаю”; все вы-ражены в настоящем времени и включают в себя отрицательные свойства, воз-никшие из-за участия клиента (пусть даже вынужденного) в травматическом со-бытии. Такие утверждения являются верными признаками патологии. Подобно образу, отрицательные самоутверждения связаны с дисфункциональным мате-риалом, нуждающимся в переработке.
Отрицательные самопредставления можно определить как негативную само-оценку, которую жертвы травматического события дают себе в настоящее вре-мя. Когда у клиента проявляется память о травматическом событии, происхо-дившем, может быть, много лет назад, психотерапевт должен определить, какой уровень субъективного беспокойства испытывает сейчас пациент. Он может продолжать неадекватно думать о себе и своем участии в травматическом собы-тии (с чувствами самообвинения, беспомощности, бессилия или самоуниженно-сти), демонстрируя, что его воспоминания не достигли положительного разре-шения. Когда у жертвы изнасилования всплывает в памяти сцена изнасилования и клиентка при этом утверждает: “Я бессильна”, “Я осквернена” или “Я недос-тойна”, то эти высказывания являются интерпретациями в отношении себя, сде-ланными в настоящее время. Поскольку они представляют неуместные (т.е., объективно говоря, неправильные) негативные убеждения, то в первую очередь могут избираться в качестве целей для ДПДГ-психотерапии.
Клинические наблюдения показывают, и я хотела бы это подчеркнуть, что ДПДГ-психотерапия отнюдь не приводит к фальсифицированию клиентом соб-ственной истории. Истинные отрицательные самопредставления не будут изме-няться. Поэтому техника ДПДГ не может быть использована для устранения адекватных отрицательных представлений или для внушения каких-либо лож-ных представлений. Этот феномен был впервые отмечен в случае с одной из клиенток ДПДГ-психотерапии, ставшей жертвой изнасилования. Ее отрица-тельное самопредставление в настоящее время было: “Я испытываю чувство вины”. Во время психотерапевтического сеанса это самопредставление станови-лось все более соответствующим действительному положению вещей, не уменьшаясь при этом. Когда мы начали задавать клиентке вопросы, она призна-лась, что говорила неправду полиции о действительных подробностях происхо-дившего события. Следовательно, она была виновна во лжи. Затем это новое, вскрытое во время психотерапии отрицательное самопредставление было ис-пользовано в качестве предмета воздействия.
Отметим еще раз, что отрицательное самопредставление носило характер ин-терпретации (“Что-то со мной не в порядке”), а не просто описания (“Мать не любила меня”). Если последнее утверждение действительно справедливо, как это может быть в случае с матерью-психотиком, имеющей садистские наклон-ности, то, как показывают наблюдения, такое представление действительно не может быть переработано с помощью ДПДГ. Родители, допускавшие в свое время злоупотребления по отношению к детям, уже никак не могут превратить-ся в добрых и заботливых родителей. Однако возникшее в результате таких зло-употреблений отрицательное отношение к себе (“Со мной что-то не в порядке”) может быть переработано, и тогда патология клиента будет излечена. Хотя в детском возрасте клиентка могла обвинять себя за то, что ей не хватало мате-ринской любви, эта ситуация была и остается неадекватной, представляя собой действительно подходящую цель для переработки. Общее отрицательное пред-ставление, часто используемое жертвами детских обид: “Я не достоин любви”.
Некоторым клиентам бывает трудно найти у себя отрицательное представле-ние. Психотерапевт может предложить такому клиенту список альтернативных отрицательных представлений, чтобы помочь лучше понять саму идею отрица-тельного представления. Однако важно, чтобы эти предложения давались в мяг-кой манере, без оказания какого-либо давления, оставляя свободу выбора. Принципиально важно и то, что такое представление основывается на собст-венном опыте клиента и не является какой-то искусственной конструкцией пси-хотерапевта.
Если клиенту трудно выразить словами отрицательное самопредставление, то ему необходимо предложить несколько примеров, которые представляются психотерапевту приемлемыми.

“Мне надо было бы что-то предпринять”.
“Я бессилен”.
“Я не контролирую себя”.
“Я делаю что-то плохое”.
“Я ничтожество”.
“Со мной что-то не в порядке”.
“Я плохой человек”.
“Я покинут”.
“Я недостоин любви”
“Я не могу преуспеть”.

Отождествление с тем или иным отрицательным самопредставлением помо-гает клиенту более полно осознать иррациональность этого представления, оп-ределяет причину его возникновения и способствует проявлению дисфункцио-нальной информации, нуждающейся в переработке. Более полный список отри-цательных и положительных представлений приводится в приложении I.
Положительное самопредставление
После определения отрицательного самопредставления, связанного с предме-том воздействия, следующим шагом в сеансе ДПДГ-психотерапии будет опре-деление желаемого положительного самопредставления и оценивание его по семибалльной шкале соответствия представлений, где 1— “полностью не соот-ветствует”, а 7— “полностью соответствует”. Это оценивание основано не на определении клиентом действительной истинности того или иного самопред-ставления, а на убедительности восприятия этого представления им самим. Да-же находясь в состоянии эмоционального замешательства, клиент часто осозна-ет, что он должен верить во что-то хорошее. Поэтому психотерапевту необхо-димо предложить клиенту сообщать о своей реакции, возникающей на интуи-тивном уровне, говорить о том, что он “чувствует нутром”. Так, например, кли-ентка, ставшая жертвой изнасилования, может осознавать, что изнасилование не является ее проступком, однако при этом она все равно будет испытывать чув-ство вины. Поэтому положительное самоотношение “Я хороший человек” такая клиентка может первоначально оценить всего в 4 балла по шкале соответствия представлений.
Цель отождествления желаемого положительного самопредставления состо-ит в том, чтобы определить необходимое направление психотерапевтической работы, производя стимулирование соответствующих нервных сетей, что дает психотерапевту и клиенту основу для совместной работы, на которую будет опираться дальнейший успех процесса лечения. Кроме того, идентификация по-ложительного самопредставления перед началом переработки дает возможность использовать соответствующее этому самопредставлению высказывание для быстрой инсталляции (стадия инсталляции сразу же переходит в стадию десен-сибилизации, и поэтому мы опишем ее здесь лишь кратко), — если в ходе пси-хотерапии не сформировалось какое-либо иное, более подходящее для этой це-ли высказывание.
Сообщения психотерапевтов, работающих с техникой ДПДГ, показывают, что если положительное самопредставление клиента является неуместным или нежелательным, то это будет прерывать процесс переработки информации. В подобных случаях клиент обычно пытается инкорпорировать те или иные фор-мы принятия желаемого за действительное. Однако желаемые, но нереалистиче-ские положительные самопредставления не могут быть включены в систему убеждений клиента. Одним из признаков такой ситуации является начальная оценка по Шкале соответствия представлений в 1 балл (“полностью не соответ-ствует”) — обычно она свидетельствует о том, что желаемое самопредставление нереалистично и не может сформироваться. В качестве примера обратимся к истории одной клиентки, изнасилованной своим работодателем. Желаемым са-мопредставлением для клиентки было “Я смогу дать отпор”. Такое представле-ние казалось вполне резонным для психотерапевта, работавшего с этой клиент-кой, но первоначальное оценивание это высказывания по Шкале соответствия представлений не изменялось и не увеличилось на протяжении сеанса ДПДГ. Психотерапевт задал клиентке вопрос: “Как вы думаете, что мешает тому, что-бы представление о способности дать отпор было оценено в семь баллов?” Кли-ентка ответила: “У него (насильника) рост два метра и вес сто пятьдесят кило-граммов”. И хотя клиентка, рост которой был немногим более полутора метров, занималась восточными боевыми искусствами, ее утверждение “Я смогу дать отпор” (воспринимаемое буквально) было совершенно нереалистичным и ока-залось неуместным в качестве положительного самопредставления.
Когда происходит формирование положительного самопредставления, кли-енту необходимо предложить по возможности чаще использовать выражение “Я утверждаю”, которое устанавливает связь с внутренней областью контроля. Клиенты часто предлагают утверждения, которые с самого начала оказываются за пределами их контроля, например: “Он будет любить меня” или “Они дадут мне то, что я хочу”. Предлагайте клиенту подходящие примеры, чтобы переори-ентировать его от нереалистичных утверждений, показывая неадекватность за-явлений типа “Мои дети никогда не причинят мне боль”. Подходящие положи-тельные утверждения, такие как “Я могу справиться с ситуацией”, “Я могу ве-рить себе” или же “Я могу действовать с полной ответственностью”, предлага-ют клиенту пересмотреть и переоценить свои возможности. Понятно, что в ут-верждении “Я достойна любви” для клиентки больше значимости, чем в словах “Он будет любить меня”. Однако очевидно, что клиенты не имеют реального контроля над мыслями и действиями других людей. Цель установления поло-жительного самопредставления состоит в том, чтобы дать клиенту способность утвердить чувство собственного достоинства и уравновешенности вне зависи-мости от воздействия внешних сил, а не укрываться за своими попытками ра-ционального объяснения или надеждами на неопределенное будущее.
Иногда само положительное утверждение, которое может быть представлено вполне резонным образом, воплощается в выражениям типа “Ну это уж слиш-ком!”, “Я сделал лучшее из того, что мог” или “Сейчас у меня есть возможность выбора”. В особенности это может быть справедливо в случае чувства вины у преступника, когда все, что может сказать клиент, — это фразы типа “Теперь это все в прошлом” или “Я многому смог научиться из этого”. В таких случаях происходит признание необходимой степени ответственности за события про-шлого, а акцент смещается на нынешние и будущие действия. Хотя сообщения работающих с ДПДГ психотерапевтов показывают, что эта техника не может скрывать или фальсифицировать уместные или истинные представления, влия-ние происходивших в прошлом событий может быть устранено, из них могут быть извлечены определенные уроки, а клиент получит возможность освобо-диться от отрицательного аффекта, препятствовавшего совершению положи-тельных событий в будущем.
Помощь клиенту в определении положительных представлений является важным шагом к выздоровлению. Возможность альтернативного взгляда на травматическое событие дает надежду на спасение от болезненных самообвине-ний, и такого рода деятельность полезна при любых формах психотерапии. Од-нако по мере продолжения сеанса положительное представление, идентифици-рованное клиентом, может быть вытеснено другим, более подходящим в данном случае. Действительно, часто при ДПДГ-психотерапии по мере переработки дисфункционального материала возникает новое, более полезное положитель-ное представление. Психотерапевт должен особенно отметить предпочитаемое представление и, когда это возможно, утвердить его, используя собственные слова клиента. Например, клиент может начать сеанс с утверждения “Я могу достичь успеха”. Во время переработки клиент осознает, что он не только уже достиг успеха в решении многих задач, которые ставил перед собой, но и что нет необходимости полностью отождествлять себя со своей работой. Таким об-разом, клиент может завершить сеанс с более общим положительным представ-лением “Я прекрасный человек”. Это второе представление явно обладает для клиента большей силой, чем первое, и оно может быть осознано на стадии ин-сталляции.
Временами клиенту бывает необходима помощь в формулировании положи-тельного представления. Если ему трудно выразить словами свое самопредстав-ление, подумайте, не подходит ли к его случаю какое-либо представление из приводимого списка.

“Я сделал лучшее из того, что мог”.
“Это все уже в прошлом”.
“Я многому научился из происходившего”.
“Я контролирую себя”.
“Я способен быть любимым”.
“Я хороший человек”.
“Сейчас у меня есть выбор”.
“Я могу достичь успеха”.
“Я могу справиться с этим”.
“Сейчас я в безопасности”.

При формировании положительного самопредставления избегайте использо-вать частицу “не” (“Я неплохой человек”, “Я не бессилен”). Цель психотерапев-та при этом состоит в том, чтобы помочь клиенту в положительной переориен-тации самого себя. Новая “Я-концепция” должна быть основана на максимально возможном для клиента положительном отношении к себе. Использование час-тицы “не” мешает созданию полностью положительной характеристики. По-этому фраза “Я сильный” обладает явно большим терапевтическим потенциа-лом, чем фраза “Я не бессилен”. Подобным же образом фраза “Я хороший чело-век” более полезна, чем “Я неплохой человек”. Однако могут быть и исключе-ния. Например, для лиц, переживших в детстве жестокое обращение и оскорб-ления, первоначально может быть более полезным положительное представле-ние: “Я не несу ответственности за действия своей матери”. При последующих сеансах ДПДГ-психотерапии фокус может быть смещен на более личностные утверждения.
После того как дисфункциональный материал, хранящийся в памяти, будет переработан, положительное представление станет связанным с информацией, ранее вызывавшей беспокойство. Это происходит на стадии “инсталляции”. Го-воря иными словами, мы вводим положительное самопредставление в сеть па-мяти, содержащую в себе травматический материал, избранный в качестве цели психотерапевтического воздействия. Когда это сделано, появляется возмож-ность генерализовать, т.е. обобщить положительное представление на всю сеть памяти, распространив его и на весь другой, ассоциативно связанный с этим опыт. В дальнейшем, по мере переработки информации, она будет появляться в сознании с преобладанием положительного представления. Установление такой связи позволяет всей информации, относящейся к положительному результату, установить связь с материалом, бывшим ранее травматическим. Такое связыва-ние нервных сетей рассматривается в нашей модели как первый результат ус-пешности переработки травматической информации.
Психотерапевту необходимо оказать помощь клиенту в вербализации поло-жительного самопредставления, которое затем может быть обобщено и распро-странено на более широкий диапазон дисфункционального материала, что дает большие преимущества в будущей деятельности. Часто бывает так, что чем ме-нее специфическими являются представления, тем большие у них шансы на ус-пешную генерализацию. Например, если клиент перерабатывает травматическое воспоминание о падении с лестницы, негативное самопредставление может проявляться в виде утверждения “Я неудачник”, а положительное самопред-ставление — “Я могу достичь успеха”. Однако представление “Я могу всегда успешно справляться с подъемом на любые лестницы” является явно неадекват-ным, поскольку это утверждение распространяло бы эффект генерализации только на ситуации, связанные с подъемом по лестнице. Другое неадекватное положительное представление проявилось в случае с клиенткой, перерабаты-вавшей воспоминание о том, как она заснула в общественном месте и упала со стула. Мы отговорили ее от использования утверждения “Это могло бы про-изойти с каждым”, поскольку такое утверждение, хотя и соответствовало пер-воначальному событию, не подкрепляло положительную самооценку в том слу-чае, если бы пациентка опять заснула и упала. Усиление самого себя в ситуаци-ях возможных будущих событий должно включаться в положительное пред-ставление всегда, когда только возможно.
Эмоции и создаваемый ими уровень беспокойства
Чтобы клиент смог выразить испытываемые им эмоции, ему предлагается удерживать в уме картину воспоминания и отрицательное самопредставление, а также оценивать то, что он чувствует, по Шкале субъективных единиц беспо-койства. Психотерапевт может не сомневаться, что клиент не станет сообщать об уровне дистресса, испытываемого им непосредственно в момент пережива-ния. Целью ДПДГ-психотерапии является переработка дисфункциональной ин-формации. Хотя с клиентом могло происходить много вещей, бывших для него первоначально травматическими, далеко не все из происходивших событий продолжают вызывать активный дистресс. Некоторые индивиды спонтанно справляются с воспоминаниями о таких событиях с помощью естественной пе-реработки информации и достигают таким образом адаптивного разрешения. Только тогда, когда прошлое событие остается неразрешенным, оно может быть избрано в качестве цели психотерапии. В большинстве случаев признаком на-личия неразрешенного материала является значительный уровень эмоциональ-ного беспокойства.
После того как клиент оценивает свой уровень эмоционального беспокойства по Шкале субъективных единиц беспокойства, психотерапевт может опреде-лить, какие именно воспоминания будут избраны в качестве цели. Когда разра-батывается план лечения, психотерапевт может выделить преобладающее нега-тивное убеждение, — например представление “Я покинут”, предлагая затем клиенту сканировать свои ранние воспоминания, чтобы обнаружить любые свя-занные с этим представлением события, которые могут быть оценены в 5 баллов или выше по Шкале субъективных единиц беспокойства. Такие воспоминания могут стать прекрасными первоначальными целями для переработки.
Психотерапевт должен позаботиться об определении того, какие именно эмоции оценивает пациент. Клиенту, сообщающему о положительных эмоциях при оценивании своих переживаний по Шкале субъективных единиц беспокой-ства, следует напомнить, что эта шкала используется только для оценивания беспокоящих эмоций. Многообразие эмоций, возникающих во время перера-ботки информации, придает особую важность тому, чтобы клиент смог подоб-рать для них подходящие названия. При использовании Шкалы субъективных единиц беспокойства клиент может сообщать об отсутствии изменений в степе-ни интенсивности беспокойства, хотя сами эмоции при этом качественно изме-няются. Так, например, гнев может смениться чувством вины, но клиент будет оценивать свое состояние по Шкале субъективных единиц беспокойства так же, как и раньше. Психотерапевту необходимо знать, какие эмоции подвергались оценке, чтобы проявить соответствующую реакцию и поддержку, а также для уверенности в том, что процесс действительно происходит.
Физические ощущения
Клинический опыт указывает на то, что физические ощущения, возникающие при концентрации клиента на травматическом воспоминании, являются весьма полезной точкой фокусирования психотерапевтического воздействия. Эти ощущения могут быть связаны с эмоциональным напряжением, проявляющим-ся, например, в напряжении мышц шеи или в учащении сердечного ритма. Дру-гие физические ощущения могут быть частью сенсорного переживания самой травмы, избранной в качестве цели воздействия — например, ощущение сжи-мающих вас рук преступника. Выраженные физические ощущения также связа-ны с негативными представлениями. Поэтому сеанс ДПДГ-психотерапии нельзя считать завершенным до тех пор, пока все физические ощущения, вызываемые мыслями, связанными с травмой, не будут соответствующим образом перерабо-таны. Тогда при сканировании тела, совершаемом клиентом в конце психотера-пии, не должно проявляться остаточных напряжений или нетипичных физиче-ских ощущений.
Активация
информационно-перерабатывающей системы
Присущая клиенту информационно-перерабатывающая система может быть активирована с помощью направляемых движений глаз либо с помощью аль-тернативных стимулов, таких как постукивание по руке или звуковые раздражи-тели.
Движения глаз
Существует несколько различных видов движений глаз, которые могут быть использованы при ДПДГ-психотерапии. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы определить тип движений глаз, более всего соответствующий потребно-стям данного клиента. Кроме того, необходимо обеспечить клиенту комфорт-ные условия при выполнении движений глаз. Психотерапевт ни в коем случае не должен продолжать использование этих движений, если клиент говорит о боли в глазах или беспокойстве, возникающих во время процедуры. Например, некоторые клиенты сообщали об ассоциациях движущейся (при стимулирова-нии движений глаз) руки психотерапевта с воспоминаниями о том, как в детстве их били по лицу родители. В этом случае психотерапевту вместо направляемых движений глаз стоит использовать в качестве стимула постукивание по руке или же звуковые раздражители.
Цель психотерапевта — вызывать движения глаз у клиента от одного края его визуального поля до другого. Такие полные двусторонние движения следует выполнять с максимально возможной скоростью, но избегать при этом появле-ния чувства дискомфорта. Можно использовать два или больше пальцев как точку фокусировки взгляда клиента. Эта техника позволяет пациенту следить за рукой, не рассеивая внимание на посторонних объектах и избегая отрицатель-ных ассоциаций, вызываемых движениями одного лишь указательного пальца (например, воспоминания о том, как в детстве он получал выговор от взрослых). Психотерапевт может также использовать карандаш, линейку или иной объект для того, чтобы направлять движения глаз пациента. Однако два пальца пре-красно выполняют такую задачу и именно их предпочитают многие клиенты, так как, по их мнению, это обеспечивает оптимальный в данной ситуации пси-хотерапевтический опыт.
Обычно психотерапевт держит два пальца вертикально, с ладонью, обращен-ной к клиенту, примерно на расстоянии 30—35 см от его лица. Затем клиенту задают вопрос, комфортно ли он себя чувствует. Если ответ отрицательный, то психотерапевт должен определить расстояние до лица клиента и положение пальцев, при котором пациент чувствует себя более комфортно. Затем психоте-рапевт показывает направление движений глаз, медленно двигая пальцы гори-зонтально от правого края визуального поля клиента до левого (или же наобо-рот) на расстоянии не менее 30 см (см. рис. 7).
При этом психотерапевт должен оценить способность клиента следить за движениями пальцев, происходящими вначале медленно, а потом все быстрее и быстрее до достижения той скорости, которая воспринимается как максимально комфортная. Большинство клиентов предпочитают достаточно большую ско-рость, хотя для некоторых более эффективными являются как раз медленные движения. Во время такого тестирования многие психотерапевты, прежде чем перейти к концентрации на эмоционально беспокоящем материале, предлагают клиентам сообщать о любых предпочтениях, относящихся к скорости дви¬жения, к расстоянию до пальцев, высоте, на которой держится ру¬ка и т.п. После того как дисфункциональный материал был определен и избран в качестве предмета воздействия, психотерапевту необхо¬димо обратить внимание на обратную связь клиента в конце каждой се¬рии движений глаз, чтобы оценить, как происходит процесс перера¬ботки. Если дисфункциональный материал готов к изменению, а кли¬ент чувствует себя комфортно, может быть определена скорость, с ко¬торой должны двигаться пальцы. Если же те или иные из перечисленных условий не соблюдены, то скорость движения руки, направление и частота движений глаз в каждой серии должны быть изменены.
Во время этой подготовительной стадии психотерапевт может обнаружить, что клиенту трудно следить за его пальцами. Подобные затруд¬нения могут про-явиться в виде сбоя движений, несанкционированного их начала, остановки или непроизвольных саккадических движений. При этом психотерапевту достаточ-но попросить клиента просто надавить пальцами на глаза. Это поможет пациен-ту сформировать у себя чувство динамической связи с задающими направление пальцами психотерапевта и создать ощущение, что он контролирует движение глаз. Результатом будет более плавное слежение за пальцами психотерапевта. Затем можно проверить эффективность диагональных движений глаз, переме-щая руку вдоль линии, проходящей через середину лица клиента, справа и снизу вверх и влево (или же наоборот), т.е. от уровня подбородка до уровня противо-положной брови (см. рис. 8). После этого психотерапевт снова должен оценить результативность процедуры в отношении легкости и быстроты движений глаз. Если клиенту легче двигать глазами в одном направлении и тяжелее в другом, то необходимо пользоваться более удобным направлением.

Рис. 8. Диагональные движения руки,
используемые при выполнении ДПДГ

При других вариантах движений глаза клиента будут двигаться вверх-вниз, по кругу или же в форме восьмерки. Вертикальные движения оказывают успо-каивающее действие и могут быть особенно полезными для снижения эмоцио-нального беспокойства или чувства тошноты. Такое направление движения также применяется в случаях, когда клиент предрасположен к головокружению. Если процесс переработки останавливается (что проявляется в отсутствии со-общений об изменении информации после последовательных серий движений глаз), психотерапевт должен попробовать изменить характер движений, изме-нив их направление. Подобно вертикальным движениям, круговые движения и движения в форме восьмерки во многих случаях оказывают успокаивающее действие.
Продолжительность серий движений глаз также определяется обратной свя-зью со стороны клиента. Первая серия включает в себя 24 двусторонних движе-ния, где перемещение справа налево и затем снова направо представляют собой одно движение. Такая серия позволяет психотерапевту оценить степень ком-фортности для клиента, предпочитаемую им скорость и способность продол-жать сами движения глаз. Во время этой серии клиент может просто наблюдать за своей реакцией или сосредоточиться на упражнении по созданию безопасно-го места, описанном подробнее в главе 5. Такое же количество движений может быть использовано и в первой серии по переработке. После первоначальной пе-рерабатывающей серии движений глаз психотерапевту следует спросить у кли-ента: “Что вы сейчас испытываете?” Этот вопрос дает пациенту возможность сообщить о том, что он испытывает, в форме образов, инсайтов, эмоций и физи-ческих ощущений. Если клиент проявляет любые признаки увеличения психо-терапевтической адаптивности — улучшение самочувствия или проявление но-вой информации, — то психотерапевт может повторить серию движений глаз в таком же направлении, с той же скоростью и длительностью серии. Психотера-певт должен быть готов к экспериментам для определения наиболее подходя-щих разновидностей движений глаз. Среднестатистическому клиенту необхо-дима серия из 24 движений для переработки когнитивного материала и дости-жения нового уровня адаптации. Однако в конечном счете определяющим фак-тором является реакция конкретного пациента. Некоторым клиентам для пере-работки материала необходима серия из 36 движений глаз или даже из больше-го их количества.
Высокая степень эмоционального отреагирования, которую мы подробно опишем в главе 7, обычно требует гораздо большего количества движений на протяжении одной серии, чем это необходимо при работе с чисто когнитивным материалом (например, новые инсайты, увеличивающие глубину понимания).
Некоторые клиенты физически неспособны выполнить более пяти движений глаз подряд — у них нарастает утомляемость глазных мышц. В этом случае они должны быть направлены к окулисту для проведения исследования и получения рекомендаций по выполнению соответствующих упражнений для глаз (с такими клиентами работу можно начинать с серий из двух движений, постепенно уве-личивая их количество). Иные пациенты не могут следить за движениями руки из-за высокого уровня тревожности. Некоторые индивиды могут оказаться поч-ти не способными следить за движениями руки или же могут находить для себя эти движения неприятными; в этом случае необходимо использовать способ, при котором используются обе руки (см. рис. 9).
При использовании данного способа психотерапевт помещает свои сжатые в кулаки руки по обе стороны визуального поля клиента, а затем поочередно под-нимает и опускает указательные пальцы обеих рук. Клиенту даются указания переводить глаза от одного указательного пальца к другому. Такая форма дви-жений глаз ориентирует внимание, и многие клиенты находят ее для себя гораз-до более легкой, чем следящие движения в первоначальной форме процедуры; при этом достигаются такие же психотерапевтические результаты. Однако дан-ная техника не обеспечивает того разнообразия различных форм движений, не-обходимых, например, в случаях, когда процесс переработки останавливается.
Некоторые клиенты испытывают затруднения с плавными следящими дви-жениями на ранних стадиях переработки. Видимо, когда уровень тревожности понижается, движения глаз становятся более плавными, текучими и их легче поддерживать. Это может доказывать правомерность представлений о взаимном торможении (см. главы 1 и 12) как фактора, влияющего на эффективность лече-ния. Поэтому, когда психотерапевт намеревается начать направляемые двумя руками движения глаз, при достижении более низкого уровня по Шкале субъек-тивных единиц беспокойства может быть полезным перейти на следящие дви-жения глаз с использованием одной руки.
Альтернативные формы стимуляции
Для клиентов, считающих движения глаз физиологически или психологиче-ски дискомфортными, можно использовать альтернативные формы стимуляции (постукивание по руке и звуки), и они могут оказаться вполне эффективными. Постукивание по руке выполняются так: клиент садится, положив на колени ру-ки ладонями вверх. Затем психотерапевт (одним или двумя пальцами) ритмиче-ски и с такой же скоростью, как при проведении серии движений глаз, постуки-вает по ладоням клиента поочередно: то по правой, то по левой. Для эффектив-ности психотерапии от клиента не требуется намеренно фиксировать каждое из этих постукиваний, однако во время этого процесса иногда возникают спонтан-ные движения глаз.
При звуковой стимуляции глаза клиента могут быть открыты либо закрыты, а психотерапевт поочередно щелкает пальцами то у одного, то у другого уха кли-ента примерно с такой же скоростью, как и при сериях движений глаз. Хотя эти альтернативные формы стимуляции исключают возможность изменения на-правления, их скорость и интенсивность могут при необходимости меняться. И, конечно же, эти способы дают психотерапевту возможность использовать ДПДГ при работе со слепыми пациентами либо с теми, у кого повреждено зре-ние. Однако они не обеспечивают высокого уровня обратной связи от клиента, что может быть достигнуто при наблюдаемых движениях глаз.
Я описала здесь лишь две альтернативы технике движений глаз, но можно ожидать, что и другие формы стимуляции (или двойного внимания) окажутся столь же эффективными.
Восемь стадий ДПДГ-психотерапии
ДПДГ-психотерапия состоит из восьми принципиально важных стадий. Ко-личество сеансов, посвященных каждой стадии, так же как и количество стадий, включенных в каждый сеанс ДПДГ, в значительной степени зависят от особен-ностей конкретного клиента. Первая стадия включает в себя анализ истории бо-лезни и планирование лечения. За ней следует стадия подготовки, во время ко-торой психотерапевт вводит клиента в контекст процедуры, объясняет ему тео-рию ДПДГ, определяет ожидания в отношении эффекта лечения и готовит его к возможности появления беспокоящих переживаний между сеансами. Третья стадия включает в себя определение цели и основных возможных реакций кли-ента с использованием Шкалы субъективных единиц беспокойства и Шкалы соответствия представлений. Четвертая стадия — десенсибилизация — направ-лена на беспокоящие клиента эмоции. Пятая стадия, стадия инсталляции, наце-лена на когнитивное переструктурирование. Шестая стадия, во время которой находятся очаги остаточных напряжений в теле, называется стадией сканирова-ния тела. Затем следует стадия завершения, включающая в себя обсуждение, принципиально важное для поддержания клиента в состоянии равновесия меж-ду сеансами. Последняя, восьмая стадия, называется стадией переоценки.
Стадия 1.
История клиента и планирование психотерапии
Первая стадия ДПДГ-психотерапии включает в себя оценивание факторов безопасности клиента и ответственна за отбор пациентов. Основным критерием для определения того, пригодны ли клиенты для ДПДГ-психотерапии, является их способность справляться с тем высоким уровнем беспокойства, который мо-жет возникнуть при переработке дисфункциональной информации. Оценивание включает определение уровня личностной устойчивости и жизненных обстоя-тельств клиента. Например, клиент может столкнуться со значительной напря-женностью у себя на работе и не захочет испытывать дополнительные неприят-ные эмоции от предстоящего процесса переработки травматического материала. В этом случае психотерапевту лучше отсрочить процесс переработки, пока у клиента не снизится напряженность, связанная с обстоятельствами его работы. Кроме того, клиент должен физически быть способным противостоять интен-сивным эмоциям. Психотерапевту необходимо оценить потенциальные пробле-мы, связанные с возрастом клиента, а также с заболеваниями сердца или орга-нов дыхания.
Если клиент признан пригодным для ДПДГ-психотерапии, психотерапевт должен получить информацию, необходимую для разработки плана лечения. Эта часть стадии изучения истории клиента влечет за собой оценивание всей клинической картины, включая дисфункциональное поведение и те его симпто-мы и характеристики, с которыми необходимо будет иметь дело в процессе психотерапии. Затем психотерапевт выделяет специфические цели, требующие переработки. Эти цели включают в себя события, демонстрирующие патологию в ее динамике, нынешние факторы, стимулирующие дисфункциональный мате-риал, и виды положительного поведения и отношений, необходимых в буду-щем. Техника ДПДГ может быть использована для переработки информации только после того, как психотерапевт завершит полную переоценку клиниче-ской картины и разработает подробный план лечения.
Стадия 2. Подготовка
Стадия подготовки включает в себя установление терапевтических отноше-ний с клиентом, объяснение сущности процесса ДПДГ-психотерапии и его эф-фектов, определение ожиданий клиента, а также вводную релаксацию и проце-дуры по созданию безопасной для клиента обстановки. Принципиально важно и то, чтобы психотерапевт четко проинформировал клиента о возможности появ-ления эмоционального беспокойства как во время сеансов ДПДГ, так и после них. Только при соблюдении этих условий клиент будет достаточно информи-рован, чтобы давать или не давать свое согласие на ДПДГ-психотерапию. Эти предостережения не только предоставят клиенту возможность сделать правиль-ный выбор, но и позволят ему подготовиться к предстоящей психотерапии как в смысле обстоятельств его работы и социальных обязательств, так и в смысле возможности различных эмоциональных потрясений во время ДПДГ. Психоте-рапевт должен удостовериться, что у клиента есть аудиозапись с упражнениями по направляемой релаксации (например, “Освободись от стресса” — “Letting Go of Stress”; Miller, 1994) и что они практиковали эти упражнения до начала сеан-сов ДПДГ. Это делается для того, чтобы клиент овладел техникой релаксации и мог использовать аудиозапись, помогающую справляться с любыми проблема-ми, возникающими в интервалах между сеансами ДПДГ.
Перед тем как начать переработку, психотерапевт должен использовать тех-нику направляемого воображения, описанную в главе 6 (см. раздел, посвящен-ный стадии завершения). Если клиент не может с помощью этих техник снизить степень беспокойства до умеренного уровня, психотерапевту не следует про-должать сеансы ДПДГ. Техники релаксации, подобные упомянутым, необходи-мы для того, чтобы закончить незавершенный сеанс и помочь клиенту спра-виться с воспоминаниями и неприятными эмоциями, которые могут проявиться после психотерапии. Неспособность управлять такой ситуацией может лишь увеличивать у клиента страх и затруднять переработку.
Стадия подготовки включает в себя беседу с клиентом о теории ДПДГ и включенных в эту технику процедурах, предлагающую некоторые полезные ме-тафоры для поощрения успешной переработки и объясняющую клиенту, каковы могут быть его реальные ожидания в отношении эффекта лечения.
Во время стадии подготовки психотерапевт должен вместе с клиентом иссле-довать возможность проявления рентных установок. От чего клиенту необхо-димо будет отказаться и с чем войти в противодействие, если его патология бу-дет излечена? Если у клиента в этом отношении есть какие-либо ожидания, то они должны быть определены до начала процесса переработки травмы. В эти меры предосторожности должна быть включена разработка плана действий в случае возникновения специфических ситуаций, когда клиенту, быть может, придется искать себе новую работу или же вообще новое место в жизни. Если рентные установки подпитываются чувством низкого самоуважения или ирра-циональными страхами, то это должно стать первой целью переработки. До тех пор, пока не будут разрешены эти страхи, нельзя ожидать каких-либо иных су-щественных психотерапевтических результатов.
Стадия 3. Определение предмета воздействия
На этой стадии психотерапевт идентифицирует компоненты цели воздейст-вия и до начала процесса переработки отмечает основные возможные формы отреагирования клиента. После идентификации травматического воспоминания клиенту предлагается избрать образ, который бы лучше всего соответствовал этому воспоминанию. Затем клиент избирает негативные представления, выра-жающие дисфункциональную или дезадаптивную самооценку, относящуюся к его участию в травматическом событии. Эти негативные убеждения в действи-тельности являются вербализациями беспокоящих эмоций и включают в себя утверждения типа “Я бесполезный человек / не заслуживающий уважения / не достойный любви / оскверненный / плохой”. Затем клиент определяет свои по-ложительные представления, которые позднее будут использованы для замены отрицательных представлений во время пятой стадии — стадии инсталляции. В тех случаях, когда это возможно, утверждения должны быть введены во внут-реннюю область контроля (например, “Я достоин уважения / заслуживаю любви / хороший человек / контролирую себя” или “Я могу достичь успеха”). Клиент оценивает соответствие положительного представления с помощью семи баллов Шкалы соответствия представлений. В этот момент происходит соединение об-раза и отрицательного представления, что необходимо для идентификации эмо-ций и существующего у клиента уровня беспокойства, который затем измеряет-ся по Шкале субъективных единиц беспокойства. Клиенту предлагается назвать количество баллов, соответствующее интенсивности его эмоций в тот момент, когда он обретает доступ к травматическим воспоминаниям. При начале пере-работки эмоции и их интенсивность, вероятнее всего, будут изменяться, а сте-пень беспокойства клиента может временно возрастать.
Затем клиент идентифицирует место, в котором сосредоточены физические ощущения, усиливающиеся при сосредоточении на воспоминании о травмати-ческом событии.
Таким образом, эта стадия демонстрирует основные формы отреагирования в отношении травматического воспоминания, избранного в качестве цели, и спе-цифических компонентов, необходимых для завершения процесса.
Стадия 4: Десенсибилизация
Четвертая стадия сосредоточена на негативных эмоциях клиента, отражен-ных в оценке по Шкале субъективных единиц беспокойства. Эта стадия лечения охватывает все возможные формы реакции вне зависимости от того, увеличива-ется ли уровень дистресса клиента, понижается или же остается без изменений.
Во время десенсибилизации психотерапевт повторяет серии движений глаз, внося в них при необходимости изменения фокусировки до тех пор, пока уро-вень беспокойства клиента не снижается до 0 или 1 по Шкале субъективных единиц беспокойства (т.е. до того уровня, который можно назвать “экологиче-ски валидным” и приемлемым для клиента при его нынешних обстоятельствах). Это указывает на то, что первичная дисфункциональность, включающая в себя травматическое событие, переработана. Однако переработка при этом заверше-на не полностью и к травматической информации придется обращаться на сле-дующих стадиях.
Необходимо подчеркнуть, что во многих случаях серии движений глаз (или альтернативных форм стимуляции) недостаточно для полной переработки. Примерно в половине случаев процесс переработки травматической информа-ции останавливается, и психотерапевту необходимо привлекать различные до-полнительные стратегии и продвинутые стимулирующие процедуры ДПДГ, для того чтобы снова начать переработку. Это описывается подробно в главе 7 и 10.
Стадия 5. Инсталляция
Пятая стадия лечения называется стадией инсталляции, так как она сфокуси-рована на установлении положительного самопредставления, определенного клиентом, и на увеличении его силы, для того чтобы оно могло заменить собой отрицательное самопредставление. Так, например, клиентка может начать про-цесс с воспоминания о сексуальных домогательствах и с отрицательного само-представления “Я бессильна”. Во время пятой стадии лечения может быть уста-новлено положительное самопредставление “Сейчас я контролирую себя”. Зна-чительность эффекта лечения (т.е. насколько сильно клиентка может поверить в положительное представление) измеряется с помощью Шкалы соответствия представлений.
Стадия инсталляции начинается, когда у клиента уровень эмоций, связанных с избранным в качестве цели переживанием, падает до 0 или 1 по Шкале субъ-ективных единиц беспокойства. Тогда психотерапевт предлагает клиенту сосре-доточиться на наиболее приемлемом для него положительном представлении одновременно с избранным в качестве цели травматическим воспоминанием. Затем продолжаются серии движений глаз, пока уровень положительного пред-ставления клиента не достигнет 6 или 7 по Шкале соответствия представлений. Следует помнить, что клиенту необходимо оценивать уровень положительного представления, основываясь на том, что он интуитивно “ощущает нутром”.
Наиболее подходящим положительным представлением может быть то, ко-торое клиент идентифицирует во время стадии определения предмета воздейст-вия, или же то представление, которое спонтанно возникло во время успешных серий движений глаз. Даже если новое положительное представление не возни-кает, психотерапевты обычно отмечают, что у клиентов уровень оценки перво-начального положительного представления по Шкале соответствия представле-ния увеличивается в конце стадии десенсибилизации. Поэтому необходимо продолжать серии движений глаз (в то время как клиент сосредоточивается на положительном представлении и на избранном в качестве цели травматическом событии) для достижения максимально возможного усиления положительного представления. В то время как отрицательные образы, мысли и эмоции обычно становятся более рассеянными, диффузными и менее валидными с каждой но-вой серией движений глаз, положительные образы, мысли и эмоции становятся более яркими. Поэтому серии движений глаз должны продолжаться для укреп-ления уверенности клиента и его чувства доверия к себе.
Измерение по Шкале соответствия представлений чрезвычайно важно для определения дальнейшей работы, которую необходимо проделать для заверше-ния психотерапевтического сеанса. Например, если клиент сообщает, что по Шкале соответствия представлений уровень снизился ниже 7 баллов после двух серий движений глаз, психотерапевт может спросить, является ли такой уровень соответствия представлений приемлемым. Клиент может ответить: “Я не могу оценить соответствие представлений в 7 баллов, так как не верю в крайно-сти” или же: “Мне надо посоветоваться с братом”.
Эти утверждения соответствуют не вызывающим ассоциаций убеждениям клиента и не указывают на наличие какой-либо патологии; следовательно, мож-но начинать следующую стадию процесса лечения. Однако клиент может вы-сказывать и отрицательные убеждения — например: “Я не заслуживаю того, чтобы быть в полной мере счастливым”. Поскольку такое негативное убеждение будет препятствовать завершению инсталляции положительного представления, оно должно быть избрано в качестве цели ДПДГ-психотерапии. Конечной це-лью является установление устойчивого и полностью валидного положительно-го самопредставления, которое будет повышать уровень самоэффективности и самоуважения клиента.
Связывание положительного представления с избранным в качестве цели травматическим воспоминанием усиливает ассоциативные связи и при возник-новении воспоминания о первоначальном травматическом событии оно будет возвращаться в сознание уже в сопровождении нового, прочно связанного с ним положительного представления — например: “Все миновало, сейчас я в безо-пасности”. По мере того как клиент будет сосредоточиваться на положительном представлении, оно будет привноситься в связанную с целью сеть памяти, где это положительное представление сможет объединяться с ассоциированным ма-териалом.
Сам факт существования отрицательных представлений указывает на то, что травматическое событие является мощным определяющим фактором в жизни индивида — чем-то таким, что не может быть адекватно ассимилировано. Для неразрешенных травм характерны негативные перспективы в отношении само-контроля и обретения силы, — подобные перспективы могут проявляться в раз-личных формах на протяжении всей жизни индивида. В противоположность этому, для полной переработки травматической информация характерно обре-тение доступа к памяти, включая адаптивную перспективу, дополненную поло-жительным представлением и соответствующими эмоциями. Стадия инсталля-ции сосредоточена на усилении позитивной самооценки клиента, что является принципиально важным моментом для достижения положительного психотера-певтического эффекта.
Стадия 6. Сканирование тела
После того как положительное самопредставление полностью утверждено, клиенту предлагают удерживать в сознании как избранное в качестве цели травматическое событие, так и положительное самопредставление и при этом сканировать сверху вниз все свое тело. Ему предлагают идентифицировать лю-бое остаточное напряжение, проявляющееся в форме ощущений в теле. Такие ощущения избираются затем в качестве цели для последовательных движений глаз. Во многих случаях после этого напряжение просто исчезнет, хотя иногда будет вскрыта дополнительная дисфункциональная информация. Идентифика-ция остаточных физических ощущений и избрание их в качестве цели на этой стадии ДПДГ-психотерапии может помочь разрешению любой информации, оставшейся непереработанной. Данная стадия очень важна, и она может вскры-вать те области напряжения или сопротивления, которые ранее были скрыты.
Стадия 7. Завершение
Клиента необходимо возвращать в состояние эмоционального равновесия в конце каждого сеанса, вне зависимости от того, полностью ли завершена пере-работка (обзор техник завершения сеанса дается в главе 9). Кроме того, жизнен-но важно, чтобы в конце каждого сеанса клиент получал правильные инструк-ции. Для этого психотерапевт должен напоминать пациенту, что беспокоящие образы, мысли или эмоции, возникающие в интервалах между сеансами, явля-ются доказательствами дополнительной переработки и все это можно считать положительным признаком. Клиенту напоминают, что он должен вести специ-альный дневник и записывать в него все отрицательные мысли, ситуации, сно-видения и воспоминания. Это позволит клиенту когнитивно дистанцировать се-бя от эмоционально беспокоящих проявлений. Пациенту предлагается сделать как бы “моментальный снимок” каждого из беспокоящих факторов, чтобы ис-пользовать это в качестве цели во время следующих сеансов. Использование дневника с личными записями и техник визуализации, которым клиента обучит психотерапевт, либо аудиозаписи для релаксации (о чем будет подробно идти речь в главах 5 и 9) является чрезвычайно важным для поддержания устойчиво-го состояния между сеансами. Если психотерапевт не обсудит все это с клиен-том, то существует опасность декомпенсации или даже суицидальных попыток, которые могут произойти в том случае, если клиент станет придавать беспо-коящим эмоциям слишком большое значение или рассматривать их как признак того, что ему постоянно причиняется вред. Психотерапевт должен позаботиться о том, чтобы у клиента были реалистические ожидания в отношении отрица-тельных (и положительных) ответных реакций, как во время лечения, так и по-сле его завершения. Эта информация усиливает вероятность того, что клиент будет сохранять уравновешенность перед лицом возможных беспокоящих пе-реживаний, порождаемых стимулированием дисфункционального материала. Здесь может проявляться “эффект домино”, стимулирующий другие негативные воспоминания по мере продолжения процесса переработки.
Стадия 8. Переоценка
Переоценка должна проводиться перед началом каждого нового сеанса. Пси-хотерапевт обеспечивает повторное обращение клиента к ранее переработан-ным целям и оценивает возникающую у него реакцию для определения того, сохраняются ли у клиента эффекты лечения. Необходимо спросить, какие чув-ства тот испытывает в отношении материала, избиравшегося ранее в качестве предмета воздействия, а также изучить записи в дневнике клиента, чтобы опре-делить, отражается ли это на уже переработанной информации и есть ли необ-ходимость снова использовать ее в качестве цели или же следует избрать новую цель. Психотерапевт может решить избрать в качестве цели новый материал, но делать это необходимо только после того, как произойдет полная интеграция травм, подвергавшихся лечению ранее.
Природа интеграции определяется в терминах интрапсихических факторов, так же как и в рамках системного подхода. Завершение переработки травм мо-жет привести к новым формам поведения клиента, что потребует от психотера-певта обращения к проблемам, которые могут возникнуть в связи с этим в семье клиента или в его социальном окружении. Стадия переоценки проводится с по-мощью различных протоколов, применяемых в технике ДПДГ, и полного пси-хотерапевтического плана лечения. Успешность лечения может быть определе-на только после достаточной оценки поведенческих эффектов и последствий переработки.
Стандартный протокол ДПДГ
Стандартная процедура ДПДГ происходит во время каждого сеанса перера-ботки, в то время как стандартный протокол ДПДГ направляет общий процесс лечения клиента. Каждый сеанс по переработке должен быть направлен на оп-ределенную цель. Общие типы целей определены в стандартном протоколе сле-дующим образом: (1) прошлый опыт, являющийся основой патологии, (2) суще-ствующие в настоящее время обстоятельства или факторы, которые вызывают беспокойство, и (3) планы будущих действий. Все специализированные прото-колы ДПДГ (в том числе и те, которые необходимы для случаев работы с фо-биями или соматическими расстройствами) связаны с протоколом стандартного типа.
Выбор цели
При лечении жертвы отдельной травмы прежде всего необходимо избрать цель и предмет воздействия. В случае же лечения жертвы многочисленных травм, психотерапевту необходимо объединить травматические события в кла-стеры, т.е. группы родственных событий, после чего найти в каждой группе наиболее типичный случай и избрать его в качестве цели воздействия для этой группы событий. Результатом переработки такого типичного случая обычно яв-ляется достижение эффекта генерализации, позволяющей позитивным эффек-там лечения распространиться и на все другие ассоциативно связанные события. Когда психотерапевт предлагает клиенту определить десять наиболее беспо-коящих его воспоминаний, это позволяет рассортировать их и объединить про-шлый опыт в цели, с которыми можно работать. Оценивая по Шкале субъектив-ных единиц беспокойства каждое событие и распределяя их по степени возрас-тания тревожности, психотерапевт и клиент могут совместно решить, какие именно воспоминания должны быть избраны в качестве первоначальной цели ДПДГ-психотерапии.
Решение о том, начинать ли первый сеанс с высшего или с низшего уровня дистресса, зависит от предпочтений психотерапевта и от оценки клиента. Неко-торые психотерапевты считают, что переработку необходимо начинать с собы-тия, имеющего наиболее низкую оценку по Шкале субъективных единиц беспо-койства, так как это позволяет клиенту добиться изменений травматического материала и достигать разрешения, испытывая при этом минимальный дист-ресс. Возникающее чувство достижения успеха дает клиенту уверенность при работе с более трудным и вызывающим большую тревожность материалом. Хо-тя такая стратегия вполне разумна, психотерапевты зачастую обнаруживают, что избранное в качестве предмета воздействия событие с низким уровнем бес-покойства ассоциативно связывается с памятью о других событиях и приобре-тает большую степень тревожности, что может приводить клиента в уныние и вызывать у него ощущение, что он не готов к дальнейшей переработке.
В своей практике я предпочитаю (если на это согласен клиент) избирать в ка-честве цели в первую очередь наиболее беспокоящие события. Я объясняю та-кой подход тем, что клиент готовится к самому худшему и к наиболее высокой степени дистресса, поэтому в дальнейшем для него уже не будет никаких сюр-призов. Кроме того, клиенты при этом часто испытывают чувство достижения успеха. Они не только ощущают, что освободились от самого худшего, но и по-нимают, что это худшее было не настолько ужасным, как они себе представля-ли. Более того, они разрешают свои наиболее травматические воспоминания, и это означает, что последующие сеансы будут более легкими. Такая переработка часто является результатом эффекта генерализации и общего снижения беспо-койства. При этом клиенты сообщают, что на протяжении следующей недели их чувство страха и тревожность значительно снизились.
Как уже отмечалось, некоторые клиенты испытывают значительное эмоцио-нальное беспокойство в промежутках между сеансами, в особенности если пе-реработка произошла не полностью и они подвергаются воздействию множест-венных травм, что вызывает высокую степень дистресса. Поэтому первоначаль-ную цель (предмет) воздействия необходимо избирать, исходя из готовности клиента и устойчивости его состояния (подробнее см. главу 4). ДПДГ нельзя использовать в работе с клиентами, не способными выдерживать высокий уро-вень эмоционального беспокойства, у которых не установились соответствую-щие психотерапевтические отношения с врачом.
В своих попытках достичь разрешения травмы психотерапевт должен изби-рать в качестве цели следующее: 1) воспоминания о действительно произошед-шем событии; 2) любые другие тягостные воспоминания, даже если они отли-чаются от действительно происходившего травматического события; 3) любые образы ночных кошмаров; 4) любые факторы — например, определенного рода звуки, — возвращающие чувства страха и замешательства, связанные с ранее пережитой травмой. Такими факторами могут быть раздражители, вызывающие дисфункциональные образы, представления, эмоции или чувства, вне зависимо-сти от того, будут ли это тягостные воспоминания во всем своем объеме или же частичные проявления дисфункционального материала. Психотерапевты долж-ны работать с каждым из этих факторов по отдельности. Те из их, которые от-носятся к обу¬словливанию второго порядка, могут стать не зависящими от иных источником беспокойства. Таким образом, для достижения положительного разрешения травматического опыта в качестве цели должен поочередно изби-раться каждый из четырех названных элементов.
Цели, подходящие для переработки с помощью ДПДГ, включают в себя лю-бые проявления дисфункциональной информации. Например, одной из чаще всего используемых и наиболее полезных целей является повторяющееся кош-марное сновидение. Клинические наблюдения показывают, что когда такое кошмарное сновидение избирается в качестве цели (предмета) воздействия, то психотерапевтический эффект достигается даже в том случае, если клиент пер-воначально не уверен в том, что именно означает это сновидение. Часто с по-мощью ДПДГ раскрывается символический покров сновидения и за ним обна-руживается жизненный опыт, создающий дискомфорт. Модель ускоренной пе-реработки информации предполагает, что фаза сна с быстрыми движениями глаз является как раз тем периодом, когда бессознательный материал всплывает для переработки. Появление образов ночных кошмаров соотносится с сущест-вующим у клиента уровнем аффекта и когнитивной оценки. Когда степень бес-покойства достаточно высока, сама фаза сна с быстрыми движениями глаз пре-рывается, а вызывающий беспокойство материал так и остается не ассимилиро-ванным.
Если образ ночного кошмара избирается в качестве цели во время сеанса ДПДГ, он рассматривается как связующее звено с той сетью памяти, в которой хранится предшествовавший этому образу травматический материал. Это свя-зующее звено делает такой материал доступным для психотерапевтического воздействия и достижения разрешения. Например, женщина — жертва сексу-ального насилия описывала ночной кошмар, в котором за ней по пещере гна-лось чудовище. Она не могла понять значение своего сна, но тем не менее ис-пытывала сильное чувство страха и опасности. Когда этот образ был избран в качестве цели ДПДГ, клиентка сообщила, что по мере последовательных серий движений глаз образ спонтанно изменился и она увидела своего насильника-отчима, преследующего ее по коридорам того дома, где клиентка жила в детст-ве. Этот новый образ стал доступным для дальнейшей переработки. В иных случаях образ кошмарного сновидения просто рассеивается без понимания его природы и достижения каких-либо инсайтов.
Вне зависимости от уровня инсайта, обретаемого в том случае, если образ сновидения с его повторяющейся кошмарной сценой был избран в качестве це-ли и переработан, само сновидение больше не возвращается. Некоторые психо-терапевты приводят позаимствованные из личных записей клиентов сообщения о том, что в качестве целей в последующих сеансах могли быть использованы любые беспокоящие сновидения. Не вызывавшие беспокойства сновидения, в которых разрешение достигалось еще до пробуждения (например, победа в борьбе), вероятно, уже успешно переработаны и поэтому в качестве цели воз-действия их можно не избирать.
Паттерны ответной реакции
Клинические наблюдения показывают, что примерно 40% времени клиенты испытывают прогрессирующие изменения, тяготеющие к разрешению избран-ного в качестве цели травматического события. Разновидности этих изменений указывают на то, что переработка за¬трагивает все аспекты травматических вос-поминаний и может развиваться многочисленными путями. В конце каждой се-рии движений глаз клиент может сообщать об изменениях в избранном в каче-стве цели воспоминании или о переходе к другому воспоминанию. Клиенты го-ворят о том, что новые воспоминания всплывают во время выполнения серии движений глаз практически мгновенно, оставаясь затем на протяжении всей се-рии; в иных случаях такие воспоминания выходят на поверхность только при завершении движений. Воспоминания могут проявляться только в форме визу-альных образов, или же включать в себя мысли, голоса, запахи, эмоции и телес-ные ощущения. Иногда клиент может испытывать эти элементы лишь как тень первоначального события, а иногда отдаваться полноценному отреагированию.
Для изучения того, какие типы изменений указывают на происходящую пе-реработку, полезно было бы вернуться к идее о том, что сети памяти ассоциа-тивно связаны каналами информации. Избранное в качестве цели травматиче-ское воспоминание может быть одним из многих компонентов, хранящихся в том или ином отдельном канале. Когда начинаются движения глаз и информа-ция продвигается по ассоциативным каналам памяти, в сознании всплывают но-вые воспоминания. Они могут появляться у клиента в виде вспышек (когда со-бытие внезапно оказывается в центре внимания), или же как своего рода коллаж из многих событий, или в форме ощущений в теле. Не имеет значения, в каких именно субъективных формах проявляется информация по мере продолжения переработки — клиенту необходимо просто предлагать выполнять следующую серию движений и концентрироваться на своем воспоминании.
Приводимый далее перечень показывает те типы ответной реакции, которые могут проявляться у клиентов в процессе переработки. Психотерапевтам необ-ходимо тщательно фиксировать ответные реакции клиентов, так как они указы-вают на то, можно ли продолжать переработку или же следует прибегнуть к продвинутым стимулирующим способам психотерапевтического вмешательст-ва, существующим в технике ДПДГ (см. главу 7). Если ответная реакция клиен-та не указывает на необходимость этого, то психотерапевт может продолжать серии движений глаз, по мере того как у клиента будут возникать новые ассо-циации.
Многообразие возможных ассоциаций, связанных с избранным в качестве цели событием, показано на рис. 10.
Первые шесть типов ассоциативных каналов создают связь отдельных собы-тий, объединенных между собой общей нитью, а седьмой канал указывает на перемещение информации (образа или инсайта), заключенной в отдельном со-бытии и избранной в качестве цели.
После завершения серии движений глаз может возникнуть воспоминание об ином происшествии, ассоциативно связанном с избранным в качестве цели травматическим событием. У нас нет возможности узнать до начала переработ-ки, какими именно могут быть эти ассоциации. Однако каждый тип ассоциаций связан с одной из многочисленных преобладающих нитей. С психотерапевтиче-ской точки зрения нельзя сказать, что какой-то один паттерн ассоциаций пред-почтительнее других, так как любой из этих типов ассоциативной ответной ре-акции может приводить к достижению положительного разрешения травмати-ческого материала, уникального для каждого индивидуального клиента.
Ассоциативная переработка
множественных воспоминаний
Убеждения, связанные с травмой
Возникающие воспоминания могут быть объединены неким преобладающим убеждением, связанным с избранным в качестве цели травматическим событи-ем. Так, например, воспоминание об автомобильной катастрофе может оказать-ся связанным с воспоминанием о сексуальном насилии, поскольку оба этих со-бытия объединены общим убеждением “Я бессилен”. Переработка может вскрыть как те, так и другие события, проявляя центральное воспоминание, вы-зывающее у клиента наибольшее беспокойство, если в качестве цели избирает-ся, например, чувство бессилия на рабочем месте. Довольно часто психотера-певты могут признавать важность дисфункциональных убеждений, определяя при этом, какие именно воспоминания связываются здесь воедино. Такое от-крытие может быть полезным для разработки более совершенного плана лече-ния, но обычно психотерапевту приходится откладывать обсуждение материала с клиентом до тех пор, пока часть психотерапевтического сеанса, связанная с движениями глаз, не будет завершена.
Напомним, что ассоциации обычно основаны на переживаниях клиента. Ве-роятность возникновения воспоминаний, не связанных тем или иным образом с целью, мала. Однако психотерапевт должен позволить клиенту естественно по-дойти к осознанию значения связи (общей связующей нити негативного убеж-дения), а не подталкивать его к идентификации с этим убеждением на ранних стадиях переработки. Вне зависимости от того, признает ли клиент связь между своими отрицательными представлениями и воспоминаниями, во время стадии инсталляции будет происходить когнитивное переструктурирование.
Основной участник или виновник
Избранные в качестве цели воспоминания могут быть связаны с новыми вос-поминаниями, в свою очередь, связанными с общим образом виновника собы-тия, как это обычно и бывает. Например, сексуальные домогательства со сторо-ны отца клиентки могут ассоциироваться со случаем, когда отец ударил ее, и с тем, что в других случаях отец не уделял ей внимания. Переработка этих ассо-циаций поможет клиентке “закрыть незавершенное дело”, связанное с попыт-ками насилия со стороны отца. Часто попытки насилия со стороны родителей создают проблемы, которые потом возникают с теми или иными авторитетными персонами, а также недостаток самоуважения и т.п. Когда связанные с отцом воспоминания будут однажды переработаны, клиентка начнет спонтанно реаги-ровать на текущие ситуации по-иному (например, в случаях, относящихся к проблеме самоутверждения на работе).
Очевидные раздражители
Возникающие воспоминания могут соотноситься с первичным раздражите-лем, связанным с травматическим событием. Например, при переработке вос-поминания о землетрясении ветеран войны во Вьетнаме может внезапно вспом-нить что-либо о боевых действиях, если в обоих событиях преобладал звук па-дающих предметов или сильный грохот. Хотя часто бывает довольно трудно отделить эмоции (такие, как страх) или представления (типа “Я бессилен”) от какого-либо внешнего фактора, может возникать целая вереница ассоциаций, первоначально связанная сенсорными факторами, выступающими затем во вре-мя переработки в роли связующего звена, так как в них присутствует дисфунк-циональный аффект, относящийся к реакции клиента на стимул. То, что эта ре-акция носит дисфункциональный характер, проявляется в высоком уровне как эмоций, так и содержащегося в них отрицательного самопредставления.
Специфическое событие
Возникающие дополнительные воспоминания могут быть связаны с избран-ным в качестве цели воспоминанием в силу самой природы травматического события. Например, когда случай изнасилования избирается в качестве цели у жертв многократных травматических случаев, то может проявиться последова-тельная цепь воспоминаний о других случаях изнасилований. Естественно, эти воспоминания несут в себе такое же отрицательное представление и эмоции, как и избранный в качестве цели случай, и основной связующей нитью является сам факт изнасилования. То же самое относится к отдельным воспоминаниям о сексуальных домогательствах в детском возрасте, возникающих во время пере-работки, когда в качестве цели избираются другие формы сексуального насилия. Необходимо осознавать и то, что жертва многократных случаев сексуальных домогательств или изнасилований может чувствовать себя перегруженной вос-поминаниями о многочисленных случаях нападений, возникающими во время психотерапевтического сеанса. Следует быть особенно внимательным к таким клиентам, заботиться о создании у них чувства безопасности и успокаивать их тем, что они всегда смогут при необходимости отдохнуть. Процедурные шаги, посвященные тому, как это сделать, описаны в главе 5, а дополнительная ин-формация о работе с клиентами такого типа представлена в главе 11.
Преобладающие физические ощущения
Необходимо помнить, что физические ощущения, пережитые во время трав-матического события, хранятся в нервной системе и могут составлять основную нить ассоциативно связанных последствий. Так, например, одна клиентка пере-жила в детстве случаи физического насилия: мать имела привычку привязывать ребенка за руки к кровати и избивать рукояткой метлы. Когда женщина перера-батывала это воспоминание, то преобладающим физическим ощущением было давление в области рук и запястий. Следующее воспоминание, возникшее в соз-нании, было связано со случаем сексуального домогательства и включало в себя физическое ощущение, когда отец заставил ее взяться руками за его пенис. Это воспоминание сменилось образом одного из насильников, державшего ее руки во время нападения. Финальное воспоминание было связано с пробуждением после операции — клиентка, привязанная к кровати в больничной палате, кри-чала от боли, не понимая, что происходит. Эти последовательные воспоминания раскрыли для пациентки, что причиной ужаса, испытанного в больнице, было чувство насилия и опасности, ассоциирующееся с давлением на запястья.
Преобладающие эмоции
Возникающие воспоминания могут быть объединены первичной эмоцией, относящейся к травматическому событию. Например, переработка воспомина-ния о финансовом крахе своего дела, вызвавшем чувства отчаяния и безнадеж-ности, может сопровождаться более ранним воспоминанием о случае, когда ро-дители оставили пациента одного и он переживал такие же эмоции. Хотя можно найти представление, связывающее эти два события, первичными для клиента являются переполняющие его эмоции; давать этим эмоциям когнитивную оцен-ку для пациента нет никакой необходимости.
Напомним еще раз, что задача психотерапевта состоит в том, чтобы гармони-зировать все проявления эмоционального дистресса, которым подвергается кли-ент во время переработки. Так, пациентка, перерабатывающая ряд последова-тельных воспоминаний, вызывающих чувство сильного отчаяния и безнадежно-сти, — или же (в том случае, если она является жертвой многократных изнаси-лований) на ментальном уровне снова проходящая через все происходившие в ее жизни травматические случаи, — испытывает такое чувство, как будто на нее наезжает поезд. Психотерапевт должен немедленно реагировать на любые сиг-налы клиента о том, что тот нуждается в остановке и отдыхе. Такая реакция не только увеличивает возможности клиента в любой момент сказать “нет” и уси-лить чувство, что ситуация находится под контролем, но и еще раз подчеркива-ет, что именно клиент в конечном счете решает, когда именно необходимо ос-тановить переработку и отдохнуть. Однако психотерапевт должен отметить, что, если жертва изнасилования говорит во время переработки “Стоп”, она мо-жет вербализовать сейчас то, что говорила или хотела сказать насильнику, и именно на это были направлены ее мысли во время травматического события, воспоминания о которых сейчас вышли на поверхность. Если слова “Нет” и “Стоп” обращены к насильнику, то они должны быть избраны в качестве цели для дальнейших серий движений глаз. Если же эти слова обращены к психоте-рапевту, то они означают, что движения глаз должны быть прекращены до тех пор, пока клиент не пожелает продолжить переработку. Во избежание смешива-ния этих двух случаев необходимо предложить клиентку подавать знак рукой, выражающий желание остановить процесс. Если у психотерапевта возникают сомнения, ему необходимо остановить переработку и задать клиентке вопрос о происходящем.
Эффект переработки единичного воспоминания
Переработка часто сопровождается возникновением новых воспоминаний, и психотерапевту необходимо отметить для себя, что иногда эти новые воспоми-нания выходят на поверхность лишь на некоторое время на протяжении серии движений глаз, а затем снова возвращаются к первоначально избранному в ка-честве цели травматическому воспоминанию. В иных случаях в сознании не возникает никаких новых воспоминаний и сохраняется только избранное в ка-честве цели событие. Бывает и так, что цель может перемещаться на иные вос-поминания, остающиеся затем в сознании на протяжении большей части сеанса. Во всех подобных случаях (когда отдельное событие продолжает сохраняться при последующих сериях движений глаз) психотерапевт может определять цель по другим признакам успешного прохождения процесса переработки.
Одним из таких признаков является сообщение клиента об изменении или сдвиге в любом из пяти отдельных аспектов воспоминания: образе, звуках, представлении, эмоциях или физических ощущениях. Хотя все аспекты события постоянно изменяются (и принципиальное изменение в представлении обычно коррелирует с изменением в физических ощущениях и эмоциях), клиент может обнаружить, что в его сознании преобладает какой-то один аспект. При этом клиента необходимо поощрять к вербализации любых таких аспектов. В тот момент, когда изменение становится очевидным, психотерапевт должен пом-нить, что клиента нельзя вырывать из процесса, спрашивая о том, что он не со-общает спонтанно сам.
Изменения в образе
Образ избранного в качестве цели события может смениться образом друго-го, ассоциативно связанного события, или сместиться на другие аспекты того же самого события. Однако образ может изменить и свое содержание или форму проявления. При изменении содержания образ хитрого или злобного лица мо-жет смениться на образ лица улыбающегося; оружие в руках насильника может исчезнуть и т.п. Образ может изменить формы своего проявления путем смеще-ния перспективы, расширения сцены события или включения в нее большего количества деталей. Например, клиент восстановил воспоминание о встрече, на которой он был подвергнут унижению, но сначала он видел только лицо оскор-бившего его коллеги. По мере продолжения переработки сцена расширилась, как будто раскрылись некие шторы. На расширившейся сцене клиент увидел других людей с более приятным выражением лиц. В этом примере интересно отметить, что такая самоутверждающая информация также была скрыта в нерв-ной системе клиента. Однако ранее к этой информации не было доступа, пред-положительно потому, что лицо сотрудника ассоциировалось с определенным уровнем доминирующего аффекта (тревожность и унижение). Когда дисфунк-циональная информация была переработана, был получен доступ ко всем ассо-циативно связанным сетям памяти. После лечения этот клиент восстановил возможность видеть не только лицо унизившего его человека, но и другие, по-ложительные детали, так что когда ему предложили восстановить образ, тре-вожность уже больше не доминировала и он спонтанно увидел расширенную сцену воспоминания.
Успешность переработки можно считать очевидной, когда клиент сообщает о других изменениях в проявлении образа. Общая картина может расшириться или же, наоборот, уменьшиться и принять неясные очертания; она может стать тусклой и серой, переместиться ближе или дальше; иногда может полностью скрыться. Точную природу этих изменений мы не можем предвидеть. Клиенты, которые должны давать точный отчет о каком-либо событии в полиции или в суде, должны быть предупреждены, что после лечения они, возможно, уже не смогут восстановить в полной мере картину события. У некоторых клиентов может возникать замешательство или беспокойство, когда картина события на-чинает исчезать. Они часто говорят при этом: “Наверное, я сделал что-то не так — я не могу вернуть обратно картину события”. Психотерапевту необходи-мо уверить клиента в том, что все происходящие по мере переработки измене-ния естественны и если пациент утратил картину события, ему необходимо про-сто думать о случившемся вне зависимости от того, что при этом возникает у него в уме.
Некоторые клиенты испытывают беспокойство, когда картина события начи-нает исчезать, боясь, что так они утратят и приятные воспоминания или же пол-ностью забудут о том случае, который произошел с ними. Таких клиентов необ-ходимо заверить, что избранное в качестве цели событие не будет полностью забыто, а приятные события и эмоции никогда не утрачиваются при ДПДГ-психотерапии. Им необходимо объяснить, что дисфункциональная информация была “переварена” и превращена в более полезные формы и что все изменения связаны со способом хранения информации в нервной системе, а вызывающие беспокойство картина или эмоции больше не будут преобладать.
Любые изменения в образе, о которых сообщает клиент, являются признака-ми процесса переработки информации, и субъективная природа этих изменений не требует, чтобы психотерапевт задавал клиенту какие-либо вопросы. Иными словами, не имеет значения, больше стала картина или меньше, или появляется ли она теперь перед клиентом размытой.
Если психотерапевт отмечает какие-либо признаки изменений, он знает, что процесс переработки происходит. И простого утверждения “Кажется, что-то из-менилось” будет вполне достаточно. Психотерапевт должен избегать задавать клиенту вопросы об этих изменениях. Попытка дать детальное описание карти-ны события или природы не¬определимого изменения может нарушить процесс переработки, препятствуя достижению положительного результата.
Изменения в звуках
Голоса людей в воспоминании клиента, избранном в качестве цели и предме-та воздействия, могут становиться тише или полностью исчезать. В одном из примеров клиентка сообщала, что избранное событие включало в себя крик ре-бенка; через несколько серий движений глаз она сказала, что крик полностью исчез. Подобным же образом звуки стрельбы и взрывов могут усиливаться или ослабевать по мере продолжения переработки.
Клиенты обычно сообщают об изменениях в звуковых компонентах избран-ного в качестве цели или предмета воздействия воспоминания, когда перера-ботка связана с образами преступников, родителей или других лиц в различных вариантах социального окружения. Если происходит переработка конфликтной ситуации на работе, могут изменяться воспоминания о неприятном диалоге и клиент начинает спонтанно использовать новые, более утверждающие выраже-ния, в то время как сотрудник, с которым связан конфликт, начинает выбирать при беседе более вежливые и почтительные слова. Во время серий движений глаз клиент часто начинает вербально отстаивать себя перед родителями, зло-употреблявшими своей властью. Психотерапевт должен подбадривать клиента, чтобы тот повторял эти защищающие утверждения либо про себя, либо вслух, до тех пор пока они не станут ощущаться достаточно сильно. Такая вербализа-ция часто может приводить к значительному прорыву у тех пациентов, которые зафиксировались на своей детской роли, исполненные почтения к родителям и другим авторитетным фигурам.
Вместе с проявлением образа клиенты могут спонтанно вспоминать слова, услышанные во время травматического события, так же как и промелькнувшие у них в это время мысли. Человек, выросший в семье, где английский не был основным языком, при переработке ранних воспоминаний может вдруг загово-рить на своем родном языке. Если клиент начинает говорить на иностранном языке, которого вы не знаете, предложите ему просто думать об этом и продол-жайте серии движений глаз. Хотя клиент может говорить на языке своего детст-ва, он продолжает понимать указания, даваемые по-английски.
Изменения в представлениях
Часто уровень понимания у клиента возрастает от одной серии движений к другой. По мере переработки информации представления пациента могут стать психотерапевтически более адаптивными. Однако до того, как информация бу-дет полностью переработана, представления не будут полностью адекватными. Говоря метафорически, пока поезд не достигнет последней остановки, он не прибудет в место своего назначения. По мере движения поезда, т.е. в процессе переработки, в паузах между сериями движений глаз будет оставаться опреде-ленный дисфункциональный материал, нуждающийся в дальнейшем воздейст-вии, и психотерапевт должен не поддаваться искушению исследовать то или иное информационное плато, так как в этом случае процесс может застопорить-ся. По мере того как клиент сообщает о происходящих изменениях, психотера-певту следует направлять его, чтобы он просто думал о представлениях, верба-лизованных во время предыдущей серии движений глаз.
Периодически клиент может проявлять противоположную реакцию, когда в начальные моменты переработки происходит внезапный переход от отрица-тельного представления к положительному. В рамках информационно-перерабатывающей модели это явление может быть проинтерпретировано как изменение в нервных сетях от конфигурации типа “нет” до конфигурации типа “да”. Иначе говоря, клиент может начать процесс переработки со слов: “Со мной что-то не так” — в отношении социальной ситуации, а после выполнения серии движений глаз он может начать думать: “У меня все прекрасно”. Когда происходит такой поворот, можно предполагать, что клиент достиг конца ассо-циативного канала памяти. Тогда психотерапевт должен направить его обратно к первоначальному узлу (избранному в качестве цели воспоминанию) и про-должать переработку. Иногда при этом могут раскрываться дополнительные дисфункциональные каналы, а иногда нет.
Изменения в эмоциях
По мере переработки воспоминаний интенсивность ассоциирующихся с ни-ми эмоций уменьшается. Однако необходимо помнить, что уровень эмоций мо-жет драматически возрастать перед тем, как воспоминание достигнет своего адаптивного разрешения. В ходе изменения уровня эмоций, как его повышения, так и понижения, происходит переработка информации. Когда эмоции являются преобладающим элементом в воспоминании, психотерапевт может использо-вать Шкалу субъективных единиц беспокойства для оценивания степени изме-нений.
Однако необходимо помнить, что иногда этого измерения может быть недос-таточно. У многих происходят изменения характера эмоций (например, от чув-ства горя к гневу), а также изменения их интенсивности. Когда человек испы-тывает различные эмоции, уровень субъективных единиц беспокойства может повышаться (тревожность на уровне 3 единиц может переходить в печаль на уровне 7 единиц), понижаться или оставаться неизменным. Психотерапевт дол-жен быть внимателен ко всем новым эмоциям, возникающим во время сеанса, чтобы при необходимости идти навстречу интересам клиента. Например, неко-торые формы вербальной и невербальной поддержки человека, испытывающего приступ крайнего гнева, принципиально отличаются от поддержки, необходи-мой клиенту, испытывающему страдание или отчаяние.
Клиенты часто сообщают о прогрессирующих изменениях по направлению к эмоциям, более валидным для них. Это изменение будет проявлять себя как движение через различные “слои” эмоций (например, от чувства вины к ярости, от ярости к страданию, от страдания к принятию). Каждый клиент реагирует на происходящее уникальным образом, но иногда не возникает никаких специфи-ческих эмоциональных состояний. Хотя у одних индивидов отреагирование происходит с высокой эмоциональной интенсивностью, у других переработка может протекать с весьма незначительными внешними проявлениями.
Изменения в физических ощущениях
Когда происходит переработка воспоминания, большинство клиентов испы-тывают проявления этого процесса на соматическом уровне. Ощущения в теле могут быть связаны с эмоциями, переживаемыми во время переработки (напри-мер, повышение частоты пульса и напряжение в животе ассоциируются со стра-хом). Иногда телесные ощущения во время переработки соответствуют тем ощущениям в теле, которые были во время первоначального травматического события (как, например, в том случае, когда клиентка, которую в детстве привя-зывали за руки к кровати, испытывала напряжение в кистях рук во время пере-работки этого воспоминания). И наконец, ощущения в теле могут быть неспе-цифическим физическим отражением дисфункциональных представлений.
Переработка может соматически проявляться в форме избавления от физиче-ских ощущений; клиент может испытывать снижение их интенсивности с каж-дой серией движений глаз. Изменения могут сводиться к снижению частоты пульса или каким-либо иным проявлениям, которые можно проследить до само-го первоначального переживания. В качестве примера приведем случай с клиен-том, подвергавшимся жестокому наказанию: мать обжигала ему руки, прикла-дывая их к раскаленной печи. При переработке первоначальное обжигающее ощущение было пережито заново так же ярко, как в прошлом. Однако с каждой серией движений глаз этот человек чувствовал, как интенсивность ощущений снижалась. Необходимо помнить, что хотя клиент может испытывать лишь не-определенные и смутные физические ощущения в начале сеанса ДПДГ-психотерапии, интенсивность этих ощущений в любое время может возрасти.
Физические ощущения, испытываемые во время ДПДГ-психотерапии, свиде-тельствуют о том, что процесс переработки информации действительно проис-ходит. Поскольку физические ощущения во время травматического события за-фиксированы в нервной системе, стимулирование травматической информации может переживаться в той части тела, где они локализировались первоначально (посредством афферентной/эфферентной нервной системы). Такая стимуляция, так же как и любые другие болезненные ощущения, может казаться присутст-вующей в определенной части тела, которая была повреждена, но сам болевой центр при этом, конечно же, расположен в мозге.
Хотя теоретически мы объясняем здесь все это как сохранение ощущений в нервных сетях, повторное переживание воспоминания (происходящее в случае отреагирования) при отсутствии соответствующей подготовки может быть пу-гающим как для клиента, так и для психотерапевта. Индивид, испытывающий дистресс при рестимулировании боли, сопровождавшей физическое нападение, должен находиться в комфортных условиях на протяжении всего сеанса, и ему необходимо постоянно напоминать о том, что в настоящее время он вне опасно-сти. Если же сам психотерапевт испытывает дискомфорт от того, что клиент пе-реживает сильные эмоции и физические ощущения высокой интенсивности, то он не должен работать с техникой ДПДГ. Это предупреждение особенно важно, так как клиент может быть еще больше травмирован в том случае, если психо-терапевт проявляет страх или отвращение по отношению к его реакции во вре-мя переработки.
Признаком переработки информации может быть также перемещение места расположения телесных ощущений. Например, клиент в начале процесса отме-чает напряженность в области желудка, но с каждой серией движений глаз это ощущение воспринимается как перемещающееся вверх (к груди, горлу или го-лове). Психотерапевт при этом должен направлять клиента, просто предлагая ему думать о новом месте расположения ощущения, не пытаясь удостовериться, что именно напоминает испытываемое чувство, и не требуя описания того, что это чувство означает. Многие клиенты воспринимают физические ощущения так, будто они находятся в голове. Эти переживания должны подвергаться пси-хотерапии не как некие метафорические образования, а как действительные фи-зические ощущения. Психотерапевт должен направлять клиента, чтобы тот со-средоточил свое внимание на всех частях тела, в которых в настоящее время ло-кализируются ощущения, не задавая при этом вопросов о том, где эти ощуще-ния были во время предыдущих серий движений глаз. Кроме того, если клиент говорит о головокружении, болезненных ощущениях или тошноте или же если после двух серий движений нет никаких изменений в ощущении, психотерапев-ту необходимо изменить направление движений глаз, чтобы изменить физиче-ские ощущения.
Хотя физические ощущения, возникающие в процессе ДПДГ, можно считать подходящей целью для последующих серий движений глаз, психотерапевт дол-жен руководствоваться здравым смыслом. Некоторые физические ощущения в действительности могут быть результатом тех или иных проблем, существую-щих в настоящий момент. Конечно, сердечный приступ может произойти и во время ДПДГ-психотерапии, так же как во время пения в хоре. Однако и с таким предостережением всегда необходимо считаться, в особенности при работе с людьми пожилого возраста.
Когда клиент сообщает о боли в глазах, серии движений глаз должны быть приостановлены и пациенту необходимо обратиться к врачу-окулисту, чтобы тот дал рекомендации, какие именно типы движений глаз могут выполняться во время ДПДГ. Движения глаз должны сразу же прекращаться при появлении бо-лезненных ощущений. В таком случае движения глаз могут быть заменены аль-тернативными стимулами.
Различные эффекты
Упомянутые изменения описаны здесь для того, чтобы дать общее представ-ление о том, чего можно ожидать в ходе сеанса ДПДГ. Поскольку техника ДПДГ не является строго регламентированным подходом, то не может быть и двух одинаковых психотерапевтических сеансов. Психотерапевты должны быть внимательны и изменять ход процедуры в любое время, приспосабливая его к нуждам клиента, избегая восприятия техники ДПДГ как некого соревнования в быстрейшем достижении результатов. Они должны быть готовы использовать свои собственные умения по созданию раппорта и все клинические возможно-сти для поддержки клиента. Эффективность ДПДГ в большой мере зависит как от качества этого путешествия, так и от определения правильного направления.
Практика под наблюдением
Инструкторы, обучающие технике ДПДГ, могут изъявить желание наблюдать за проходящими обучение психотерапевтами при выполнении ими практиче-ских упражнений, что позволит практиковатьcя в вызывании и формировании отрицательных и положительных представлений в различных ситуациях разыг-рывания ролей. Для многих психотерапевтов эта часть процесса ДПДГ является довольно трудной. Перечень типичных представлений включен в Приложение I, и это поможет как психотерапевтам, так и клиентам обучиться процессу форми-рования представлений. Данный перечень может быть также полезен обучаю-щимся технике ДПДГ в использовании различных типов движений глаз и аль-тернативных форм стимулирования. Предполагается, что психотерапевт разбе-рется во всем этом, прежде чем будет пытаться использовать ДПДГ в клиниче-ском сеансе по пере¬работке.
Итоги и выводы
Психотерапевтические эффекты ДПДГ основаны на способности избирать в качестве цели дисфункциональный материал и приобретать к нему доступ. Пер-воначально избираемые в качестве цели проявления этого материала включают образ, отрицательное представление и физические ощущения, ассоциирующие-ся с травматическим событием. Основные меры включают в себя идентифика-цию стимулируемых эмоций, оценивание по Шкале субъективных единиц бес-покойства для определения интенсивности беспокойства и оценивание по Шка-ле соответствия представлений, показывающее, насколько клиент верит в же-лаемые для него положительные представления. Переработка избранного в ка-честве цели материала начинается с того, что клиент сосредоточивается на со-ответствующем стимуле (движении глаз, постукивании по руке или на звуках), одновременно удерживая в сознании объединенные вместе элементы цели (об-раз, представление и физическое ощущении). Переработка происходит во время последовательных стимулирующих серий движений глаз, изменяющихся по ме-ре обсуждения процесса с клиентом, совершаемом для определения следующей цели.
Конечная цель ДПДГ-психотерапии состоит в вызывании ускоренной пере-работки информации. Первая стадия наступает тогда, когда клиент признается подходящим кандидатом для прохождения ДПДГ и включается в план лечения. На второй стадии клиента готовят к любым трудностям, которые могут про-явиться у него во время сеансов или между ними. Третья стадия, стадия оценки, сосредоточена на выборе цели и определении ее компонентов и параметров. На протяжении этой стадии психотерапевт проводит стимулирующие серии дви-жений глаз. Четвертая стадия, стадия десенсибилизации, сосредоточена на со-стоянии беспокойства, оцениваемом по Шкале субъективных единиц беспокой-ства. Когда эта работа завершается, начинается стадия инсталляции, сосредото-ченная на установлении и усилении положительного. На шестой стадии остав-шаяся переработка дополняется любым новым материалом, возникающим при сканировании тела. Седьмая стадия — завершение — возвращает клиента в со-стояние эмоциональной уравновешенности. Клиенту напоминают о потенци-альных возможностях переработки, существующих между сеансами. Во время обсуждения клиенту предлагают записать все сопутствующие ДПДГ формы беспокойства в журнал и использовать разнообразные техники релаксации для достижения относительного состояния покоя. Восьмая, последняя стадия — стадия переоценки определяет качество достигнутых психотерапевтических эффектов.
Применение техники ДПДГ для лечения травматических воспоминаний, от-ветственных за появление патологических симптомов, включает в себя группи-рование событий по кластерам и затем избрание в качестве цели не только наи-более значимых и представительных воспоминаний из каждого кластера, но также ночных кошмаров и существующих в настоящее время иных травматиче-ских факторов. Активация присущей клиенту самоисцеляющей системы пере-работки травматической информации может быть совершена с минимальным клиническим вмешательством. По мере переработки психотерапевтические эф-фекты оцениваются по сообщениям клиентов и появлению новых воспомина-ний, подчиненных паттернам сетей ассоциативной памяти, связанных общими обстоятельствами, намекающими на травму (определенные убеждения клиента, участники события или связанные с травмой ощущения). Когда на протяжении сеанса отдельное воспоминание восстановлено, психотерапевтические резуль-таты оцениваются по качеству изменений в образе, звуке, представлениях, эмо-циях и физических ощущениях.
4. СТАДИЯ ПЕРВАЯ:
АНАМНЕЗ ТРАВМЫ
Любопытный парадокс состоит в том, что, когда я воспринимаю самого себя просто таким, какой я есть, я приобретаю возможность измениться.
Карл Роджерс

В этой главе мы рассмотрим первую стадию ДПДГ-психотерапии, связанную с анамнезом травмы и определением того, что ожидает для себя клиент от ДПДГ, а также обсудим разработку психотерапевтического плана лечения.
Готовность клиента
ДПДГ подходит не для всякого клиента. Психотерапевту необходимо тща-тельно собрать подробную информацию об истории болезни клиента, чтобы выяснить, насколько он пригоден для ДПДГ-психотерапии, а также определить психологические потребности клиентов во время сеансов и после них. Важно помнить о том, что потребности каждого клиента и индивидуальные формы от-ветной реакции уникальны. Чтобы принимать компетентные решения, психоте-рапевт должен быть восприимчивым к любым видам переживаний, возникаю-щих у клиента в процессе переработки информации после начала ДПДГ-психотерапии, которые он может испытывать не только в кабинете психотера-певта, но и в интервалах между сеансами.
Стимулирование информации, связанной с травматическим воспоминанием клиента, привносит в сознание различные ее компоненты. При этом на поверх-ность выходит диссоциированная информация, а также многие из эмоций и ощущений, испытываемых во время первоначального травматического события. У клиента все это может вызывать чрезвычайно сильный дистресс. Если уско-ренная переработка при ДПДГ-психотерапии проводится правильно, она будет приводить дисфункциональную информацию к разрешению гораздо быстрее, чем традиционные формы психотерапии. Однако психотерапевт должен пра-вильно оценить готовность клиента и его способность вскрыть эту информацию и противостоять ей. Кроме того, психотерапевт должен удостовериться в том, сможет ли он провести клиента через все беспокоящие переживания, которые могут возникнуть при лечении травмы.
Важным качеством техники ДПДГ является то, что переработка информации продолжается после сеанса, хотя и с меньшей скоростью. Поэтому клиент может испытывать определенный дискомфорт между сеансами ДПДГ, когда новые воспоминания стимулируются и проявляются в сознании или в подсознании. Здесь может быть полезна метафора с рядом пластинок домино, падающих при толчке: по мере того как каждое воспоминание стимулируется и перерабатыва-ется, оно может ассоциативно вызывать новые воспоминания. Таким образом, по мере того как каждое воспоминание стимулируется, оно может высвобож-дать беспокоящие образы и эмоции. Для того чтобы лечение было успешным, клиент должен быть способным справляться с любыми эмоциями — отчаянием, безнадежностью, уязвимостью и т.п., — ассоциативно связанными с воспоми-нанием.
У нас нет возможности заранее предсказать, как именно клиент будет пере-рабатывать конкретное событие. Ответная реакция может находиться в диапа-зоне от умеренных эмоций до полномасштабного отреагирования. Используя технику ДПДГ, мы определяем отреагирование (абреакцию) как повторное пе-реживание подвергнутого стимуляции воспоминания, сопровождаемое высоким уровнем беспокоящих эмоций. Образы, мысли, эмоции и физические ощущения могут привноситься в сознание, по мере того как информация перерабатывается при ДПДГ. При отреагировании эмоции и физические ощущения будут особен-но сильными, — возможно, столь же сильными, как и при первоначальном травматическом событии. Однако техника ДПДГ не оставляет после себя тяго-стных воспоминаний, так как клиент подготовлен таким образом, что у него существует двойная фокусировка внимания, при которой одновременно осозна-ется и беспокоящее событие, происходившее в прошлом, и безопасность обста-новки в настоящее время. Это достигается путем постановки двойной задачи — сосредоточения внимания одновременно на предмете воздействия и на пальцах психотерапевта.
Физические ощущения могут быть пугающими для клиента в силу своей ин-тенсивности. Так, например, одна из клиенток рассказывала, что в детстве она с мальчиком играла в ковбоев и индейцев. Во время игры мальчик поймал ее, одел на шею петлю и повесил на дереве. К счастью, это увидела мать, подбежа-ла к дереву и перерезала веревку — еще мгновение, и девочка задохнулась бы. Когда начался процесс ДПДГ-психотерапии, клиентка стала издавать звуки, ха-рактерные для удушья, цвет ее лица изменился и было ясно, что у нее действи-тельно возникли затруднения с дыханием. В этом случае переработка была ус-пешно завершена, но психотерапевту при определении факторов безопасности клиента необходимо постоянно помнить о возможности проявления подобных форм ответной реакции. И даже если проявления травматического воспомина-ния незначительны, может произойти быстрое перемещение к иному воспоми-нанию, обладающему высоким эмоциональным зарядом. При психотерапии с помощью погружения, используемой в поведенческом подходе, и клиент, и психотерапевт ожидают, что целевое воспоминание будет в значительной сте-пени беспокоящим, и оба готовятся к последствиям этого. Отличительным при-знаком ДПДГ-психотерапии является ускоренная переработка информации с ее потенциальной возможностью быстрого вскрытия неожиданного материала, часть которого может вызывать очень большую степень дистресса. Поэтому го-товность клиента должна оцениваться очень тщательно.
Факторы безопасности клиента
Данные факторы являются принципиально важными при создании безопас-ных условий для клиента и должны тщательно оцениваться, чтобы определить, подходит ли клиент для ДПДГ-психотерапии.
Уровни раппорта
Клиент должен чувствовать себя комфортно, зная, что у него есть возмож-ность переживать незащищенность, утрату контроля и любые физические ощу-щения, связанные с травматическим воспоминанием. Клиенты должны быть го-товы рассказывать психотерапевту правду о том, что они испытывают. Раскры-вать подробности травматического события нет необходимости, однако пациен-ты должны быть в состоянии переживать в присутствии психотерапевта любые эмоции, точно сообщая об их природе и интенсивности. Иногда — из-за недос-таточного доверия, высокой восприимчивости или желания избежать дальней-шего соприкосновения с болезненным материалом — клиент будет говорить о низком уровне дистресса, стремясь преждевременно закончить сеанс. В этом случае он, скорее всего, столкнется с дискомфортными переживаниями между сеансами и будет вынужден иметь дело с вызывающим отреагирование мате-риалом без соответствующей клинической поддержки. Клиент подвергаются гораздо большему риску оказаться под влиянием суицидальных идей и пред-принять попытку самоубийства в том случае, если испытывают высокую сте-пень беспокойства, скрывая это от психотерапевта. Хотя все это справедливо при любых формах психотерапии, потенциальная возможность возникновения дополнительного беспокойства между сеансами ДПДГ-психотерапии подчерки-вает необходимость большого доверия между клиентом и психотерапевтом, а также принятия соглашения о необходимости говорить только правду. Психо-терапевт должен всячески показывать клиенту, что тот находится в безопасно-сти, демонстрировать свою гибкость и внимательность.
С клиентами, имеющими травматический опыт, связанный с различными формами насилия, перед началом психотерапии необходимо провести особенно подробную беседу, поскольку у таких людей обычно есть проблемы с чувством своей безопасности и доверием. До тех пор пока такие клиенты не будут чувст-вовать себя комфортно с психотерапевтом при взаимодействии в русле тради-ционной разговорной психотерапии, не следует применять технику ДПДГ.
Эмоциональное беспокойство
Клиенты должны иметь возможность противостоять высокому эмоциональ-ному беспокойству, которое может проявиться во время сеансов ДПДГ или в промежутке между ними. Для того чтобы проверить эту способность клиента, перед тем, как травматический материал будет избран в качестве цели воздейст-вия, мы настоятельно рекомендуем, чтобы психотерапевт во время сеанса по изучению истории клиента выяснил, способен ли тот к самоконтролю и владеет ли техниками релаксации. Психотерапевт должен опробовать у себя в кабинете все многообразие этих техник применительно к данному клиенту и переходить к ДПДГ только в том случае, если c помощью этих техник клиент сможет сни-зить уровень своего беспокойства до приемлемого.
Если же избранный в качестве цели воздействия материал переработан на протяжении сеанса не полностью, то обязательно необходимо провести адек-ватное обсуждение (описанное в главе 6). Чтобы помочь клиенту достичь эмо-циональной уравновешенности, психотерапевт использует техники направляе-мой визуализации или гипноз. Поскольку психотерапевт не может предсказать заранее, каким именно будет уровень беспокойства между сеансами, полезно обучать клиентов техникам самоконтроля перед тем, как начинать ДПДГ-психотерапию. Можно также рекомендовать использовать аудиозаписи между сеансами (например, “Освободись от стресса” — “Letting Go of Stress”; Miller, 1994). Некоторые из таких техник релаксации будут описаны в главе 9, и их можно использовать, чтобы достичь завершения в тех сеансах, где иным путем это не удается. Такие техники должны использоваться клиентами и в повсе-дневной жизни, принося им облегчение в тех случаях, когда переработка, спон-танно происходящая в период между сеансами, создает эмоциональное беспо-койство.
Если же клиент не может использовать техники самоконтроля, то ДПДГ-психотерапия не должна применяться. Психотерапевтам необходимо экспери-ментировать с различными альтернативными методами, стремясь добиться того, чтобы клиент смог существенно понизить уровень беспокойства. Неспособность снизить уровень беспокойства может, как оправдание, добавляться к страху, ис-пытываемому клиентом, когда при переработке достигается дисфункциональ-ный материал, что будет препятствовать проявлению положительных эффектов психотерапии.
Стабильность
Жизненно важным является достижение клиентом личностной стабильности. У некоторых индивидов после ДПДГ-психотерапии нередко бывают суици-дальные идеи, например у жертв многократных сексуальных домогательств, тревожность которых особенно высока. С такими клиентами особенно важно провести правильное обсуждение, а первоначальное оценивание готовности должно включать в себя выяснение его способности помнить данные во время обсуждения инструкции и при необходимости обращаться за помощью.
Уровень стабильности окружающей обстановки также чрезвычайно важен. Психотерапевт не должен пытаться перерабатывать другие травмы, если клиен-ты в настоящее время подвергаются сильному давлению жизненных обстоя-тельств (например, переживают семейный или социальный кризис, проблемы с деньгами или с карьерой) и могут быть просто не способными справиться с до-полнительным беспокойством, порождаемым процессом переработки.
Конечно, психотерапевту при этом необходимо определить, действительно ли прежние травмы не связаны с сегодняшними жизненными обстоятельствами. Клиенты, постоянно находящиеся в состоянии кризиса, могут подталкиваться к этому предыдущим жизненным опытом, который необходимо разрешить, преж-де чем пытаться помочь им освободиться от сегодняшних проблем. При этом важно определить, какие именно травматические воспоминания ответственны за существующую дисфункциональность и, следовательно, требуют переработ-ки с помощью ДПДГ, а какие являются для этого кризиса побочными, случай-ными и могут быть отброшены.
Формы экзистенциальной поддержки
Клиенты должны получать определенную поддержку со стороны друзей и членов семьи, которые могли бы позаботиться о них во время беспокоящих со-стояний, возникающих между сеансами. Если клиент живет изолированно или же сам заботится о ком-то, не имея возможности получить поддержку от окру-жающих, то психотерапевту необходимо начинать переработку с большой осто-рожностью. Прежде всего психотерапевтам необходимо определять, способны ли их клиенты поддерживать себя психологически, или же для того, чтобы они чувствовали себя комфортно, необходимо подбадривать их по телефону по мере возникновения потребности в помощи.
Общее физическое здоровье
Клиент должен быть достаточно здоров, чтобы противостоять физическим трудностям при переработке воспоминаний. В приведенном ранее примере с удушьем клиентке во время психотерапии было около тридцати лет и она была достаточно сильна, чтобы противостоять возможным физическим последстви-ям. Однако если бы ей было семьдесят лет и у нее были проблемы с сердцем, то у нас возникли бы серьезные сомнения в ее способности противостоять физиче-скому давлению, проявляющемуся при переработке травмы. Именно по этой причине некоторые ветераны второй мировой войны проходят сейчас ДПДГ-психотерапию в стационарных условиях.
Необходимо также принимать во внимание и потенциальные последствия эмоций, возникающих, например, у беременной женщины во время ДПДГ. Хотя у нас пока нет сообщений о серьезных физических последствиях в таких случа-ях, лучше помнить об этом предостережении. Когда любые физические пробле-мы, в том числе связанные с дыханием или с сердцем, являются частью общей клинической картины, необходимо проконсультироваться с врачом о возмож-ных негативных последствиях бурных эмоциональных реакций.
От амбулаторной консультации
до стационарного лечения
Характер травматических воспоминаний должен быть правильно оценен, для того чтобы определить, какие из них могут быть переработаны амбулаторно, а какие требуют стационарных условий. Например, когда один из пациентов пе-рерабатывал воспоминания об “околосмертном” переживании, у него останови-лось дыхание. К счастью, ДПДГ проводила медсестра психиатрической клини-ки, где было все необходимое для реанимации. В другом случае клиент был по-мещен психиатром в стационар. Во время переработки воспоминаний о пытках электрическим током он начал корчиться от боли и биться в конвульсиях на больничной кровати так, как будто его снова било током. Психиатр сумел про-должить работу с ним в такой ситуации и завершить процесс переработки, но совершенно очевидно, что все это было бы гораздо более травматическим для них обоих, если бы происходило не в обстановке клиники. Психотерапевтам всегда необходимо оценивать возможные потребности в соответствующих ог-раничениях или в использовании медикаментов, если они занимаются лечением пациентов, страдающих от шизофрении, активной наркотической или алко-гольной зависимости, от воспоминаний об “околосмертном” опыте или физиче-ских травмах, а также в случаях, когда есть сомнения, касающиеся суицидаль-ных тенденций, личностной устойчивости или отсутствия соответствующей жизненной поддержки. Если у клиента есть какие-либо проблемы, потенциаль-но опасные как для него самого, так и для других, помещение его в стационар можно считать просто необходимым.
Неврологические нарушения
У нас нет данных о вреде, причиненном клиентам, страдающим от невроло-гических расстройств. Однако, хотя модель ускоренной переработки информа-ции предполагает лежащие в ее основе определенные физиологические процес-сы, психотерапевты должны быть чрезвычайно внимательны к любым проявле-ниям отклонений от нормы — как в истории болезни клиента, так и в невроло-гическом аспекте, а также к возможности наличия органических повреждений мозга. Приводятся сообщения (Rothbaum, 1992), что клиенты, испытавшие в не-давнее время зависимость от кокаина, не получили никакой пользы от ДПДГ-терапии; однако в этом случае неясно, имели ли положительный эффект альтер-нативные формы стимуляции (заметными признаками отсутствия такого эффек-та была метаболическая анормальность орбитофронтального кортекса). О про-тивопоказаниях в применении ДПДГ для клиентов, страдающих расстройства-ми, связанными с дефицитом внимания или гиперактивностью внимания, сооб-щений не поступало.
Существует тенденция уменьшения степени генерализации при лечении кли-ентов, страдающих органическими нарушениями мозга и по этой причине нуж-дающихся в избрании в качестве цели воздействия большего, чем обычно, ко-личества травматических воспоминаний. Хотя техника ДПДГ использовалась вполне эффективно с клиентами, проявлявшими широкий диапазон неврологи-ческих жалоб, приступать к психотерапии пациентов такого типа следует с ос-торожностью. Дело в том, что могут быть некоторые формы повреждения моз-га, не вызывающие ни явных реакций, ни острого дискомфорта во время сеан-сов ДПДГ. В этих случаях всегда необходимо консультироваться с врачом, что-бы выяснить, связаны ли подозрения психотерапевта с действительными фи-зиологическими факторами, в том числе с неврологическими нарушениями, от-ражающими проблему клиента. Психотерапевты, пытающиеся применять ДПДГ с такими индивидами, должны иметь большой опыт в работе с широким диапа-зоном эффектов ДПДГ, чтобы распознавать любые анормальные реакции, в случае проявления которых сеанс должен прерываться.
Эпилепсия
Хотя с помощью ДПДГ успешно было вылечено большое количество клиен-тов, страдающих эпилепсией, мы рассмотрим ряд предостережений, которые необходимо учитывать при работе с любыми пациентами, у которых есть нев-рологические нарушения.
Мне известны лишь два случая с клиентами, испытывавшими эпилептиче-ский приступ (оба раза незначительный) во время сеанса ДПДГ. В одном случае само воспоминание, подвергавшееся переработке, было связано с эпилепсией; клиентка пришла в себя через пять минут, умылась, и сеанс был завершен без дальнейших инцидентов. (Отметим, что это был единственный эпилептический приступ у этой клиентки, прошедшей более дюжины сеансов ДПДГ.) Другой клиент также пережил небольшой эпилептический приступ во время сеанса ДПДГ, но после завершения курса психотерапии эпилептические приступы больше никогда его не беспокоили. Клиенты, страдающие эпилепсией, должны быть предупреждены о возможности эпилептического приступа до начала пси-хотерапии.
Заслуживает упоминания и случай с клиенткой, страдавшей эпилепсией и прошедшей успешное лечение от посттравматического синдрома; она пыталась самостоятельно применять движения глаз каждый раз, когда чувствовала при-ближение приступа. Пациентка обнаружила, что движения глаз давали ей воз-можность избежать приступа.
Проблемы со зрением
Есть несколько сообщений о клиентках с повреждениями зрения, ослепших в результате применения движений глаз. Это произошло в практике психотера-певта, не достаточно подготовленного к использованию ДПДГ. Хотя клиенты неоднократно жаловались на боли в глазах, психотерапевт, не обладавший зна-нием о возможных эффектах ДПДГ, продолжал проводить серии движений глаз. Помните, что, если клиент говорит о боли в глазах, использование техни-ки ДПДГ ни при каких обстоятельствах не должно продолжаться. В этом слу-чае клиента следует направить к врачу-окулисту, который даст рекомендации о том, какого рода движения глаз может выполнять этот человек. Только специа-лист может оценить, в какой мере клиент способен выполнять эти движения, и вынести решение о желательности их использования.
Некоторые индивиды не способны продолжать движения глаз из-за устало-сти глазных мышц. Их также следует направить к окулисту для исследования и, если они будут признаны пригодными, получить инструкции об упражнениях для глаз, увеличивающих силу мышц, необходимую для продолжения движений глаз при ДПДГ.
Клиенты, пользующиеся контактными линзами, должны принести с собой футляры для линз, чтобы во время сеанса линзы можно было снять при первых же признаках пересыхания глаз или раздражении. Многим клиентам лучше из-бегать использования ДПДГ в то время, когда они носят контактные линзы.
Если движения глаз не могут быть применены, то психотерапевту необходи-мо использовать альтернативные формы стимуляции, такие как постукивание по руке или звуки (эти альтернативные стимулы были описаны в главе 3).
Наркотическая и алкогольная зависимость
Клиенты, в клинической истории которых есть зависимость от различных веществ, должны получать соответствующую поддержку типа участия в про-грамме “Двенадцать шагов”*, и только после этого начинать ДПДГ-психотерапию. Хотя некоторые клиенты легко отказываются от своей зависи-мости и потребности в тех или иных веществах во время лечения, у других па-циентов, наоборот, потребность в предмете их зависимости возрастала предпо-ложительно по причине активации беспокоящего психологического материала. Пока не ясно, отражает ли это возрастание потребности в предмете химической зависимости попытку своего рода лекарственного лечения стрессового материа-ла, возникающего в процессе стимуляции старого желания. В любом случае психотерапевтам необходимо быть особенно внимательными к клиентам по-добного типа, обсуждая с ними потенциальные проблемы и принимая меры предосторожности против потенциального обострения зависимости.

Как уже отмечалось, помимо движений глаз эффективными могут оказаться иные формы стимуляции, — в частности, в случаях недавней кокаиновой зави-симости. Клиент, ежедневно употреблявший амфетамин на протяжении преды-дущих двадцати пяти лет, во время сеанса ДПДГ пришел в такое сильное воз-буждение, что потребовалась госпитализация. Психотерапевты должны быть особенно осторожны при работе с лицами с долгосрочной зависимостью от ам-фетамина*.
Требования, связанные
с судебным разбирательством
Если жертвы преступления, свидетели или служащие полиции проходят ле-чение, связанное с критическим инцидентом, то принципиально важно опреде-лить, будут ли от этого человека в дальнейшем требовать судебных показаний под присягой или же какие-либо другие специфические формы судебных пока-заний. Это связано с тем, что во время ДПДГ-психотерапии образ события мо-жет поблекнуть, стать неотчетливым или полностью исчезнуть. Хотя клиент со-хранит возможность рассказывать о том, что происходило, у него уже может не быть возможности давать яркое и подробное описание событий. В иных случаях клиент после ДПДГ сохраняет возможность приводить более подробное описа-ние и видеть картину события даже более ясно. Однако невозможно заранее уз-нать, как именно будет происходить переработка травматического события у данного клиента. Следовательно, когда происходит (или может быть начато) судебное разбирательство, от всех его участников, проходящих психотерапию, обязательно необходимо получить согласие. Психотерапевты должны объяснять клиенту, что: 1) после ДПДГ может быть утрачена возможность получить яркую картину события; 2) клиент может утратить возможность эмоционально изла-гать событие (это может создавать проблемы, если на суде требуется эмоцио-нальный свидетель); 3) хотя ДПДГ не является гипнозом, с точки зрения суда статус этой техники пока еще не определен и в конечном счете суд может отно-ситься к ДПДГ как к чему-то, что сравнимо с гипнозом. Известны случаи, когда жертвы сексуальных домогательств, проходивших клиническое лечение с при-менением гипноза, после этого могли утратить право преследовать преступника в судебном порядке. Кроме того, показания, полученные в гипнотическом со-стоянии, не признаются судом. Во время написания этой книги было известно только два случая связи ДПДГ-психотерапии с судебным разбирательством (см. главу 11), поэтому психотерапевты должны быть очень предусмотрительны и получать от клиента информированное согласие. Можно предположить, что на-личие видеозаписи интервью с клиентом, сделанное до начала лечения, может быть весьма полезно для целей судебного разбирательства. Например, такая ви-деозапись может удостоверять, как ребенок — жертва сексуального домогатель-ства — точно идентифицирует личность насильника и важные подробности со-бытия еще до начала применения техники ДПДГ. Однако в некоторых случаях такой видеозаписи бывает недостаточно для того, чтобы суд вынес решение за-держать преступника. Многие клиенты принимают решение не проходить ДПДГ-психотерапию до тех пор, пока судебное разбирательство по их делу не будет завершено.
Контроль со стороны социальной системы
Так же как и при любых других формах психотерапии, лечение с помощью ДПДГ оказывает влияние не только на самих клиентов, но и на их семьи и дру-зей. По мере того как происходит переработка дисфункциональной информации и возникает новая самооценка, поведение клиента изменяется. Когда клиенты становятся открытыми к принятию новых решений, они должны быть обучены соответствующим навыкам — например, справляться с проблемами, связанны-ми с людьми, или новыми ситуациями, или с своей карьерой. В процессе лече-ния психотерапевты уже должны были организовать для клиентов соответст-вующую поддержку или группы тренинга. Клиенты, проходящие ДПДГ-психотерапию, могут перерабатывать травматический материал необычайно быстро, и они должны быть подготовлены к возможному сопротивлению со стороны коллег, членов семьи или друзей. Если клиент настаивает на том, что он остается в опасном для него окружении, где вновь обретенная уверенность в себе может быть вредна (например, в случае подвергающейся побоям жены, продолжающей жить со своим мужем-алкоголиком), то с ним необходимо обсу-дить все потенциальные проблемы и предложить новые пути самовыражения.
Клиенты, находящиеся в дисфункциональных социальных отношениях (где они могут получить преимущества, если будут демонстрировать свою уязви-мость), должны быть предупреждены о необходимости избегать таких отноше-ний, по крайней мере непосредственно после переработки травмы. По этой при-чине лечение клиентов, находящихся в заключении, во многих случаях проти-вопоказано из-за давления на них со стороны самой социальной системы.
Рентные установки
Особое внимание необходимо уделять оценке возможных положительных последствий лечения. Клиенты могут организовать всю свою жизнь вокруг па-тологии, и эта возможность должна учитываться при ожидании изменений от лечения с помощью ДПДГ. Психотерапевту необходимо определить, от чего клиенту придется отказаться в том случае, если лечение начнется и окажется успешным, а также выяснить, обладает ли он достаточной внутренней устойчи-востью и возможностями, для того чтобы справиться с этими изменениями в своей жизни.
Рассмотрим эту проблему на примере некоторых ветеранов войны во Вьет-наме. Более двадцати лет назад наши восемнадцатилетние парни были посланы на войну. Против своей воли они оказались в ужасных обстоятельствах, в том числе приобщились к наркотикам. После возвращения домой вместо распро-стертых объятии и заботы они часто встречали презрение и подвергались остра-кизму. Им, страдавшим на протяжении двадцати пяти лет от тягостных воспо-минаний, ночных кошмаров и навязчивых мыслей, мы сегодня предлагаем ле-чение с помощью ДПДГ, заявляя: “Мы освободим вас от тягостных воспомина-ний, кошмаров и навязчивых мыслей, а также от вашей неспособности контро-лировать себя”. Присутствующий у ветерана страх (который на сознательном уровне он может отвергать) лишиться пособия и стать бездомным вполне мож-но понять. Если не принять во внимание эти последствия, то дисфункциональ-ность такого ветерана, возможно, останется неразрешенной. Поэтому психоте-рапевту необходимо учитывать эти (и другие) соображения при разработке пла-на лечения еще до начала психотерапии ветерана, получающего денежную ком-пенсацию или же специальные формы медицинской помощи.
Страх утраты социальной идентичности также необходимо принимать во внимание. Многие ветераны говорят: “Кем бы я был, если бы я не был инвали-дом войны во Вьетнаме?” Ветераны могут опасаться утратить то чувство това-рищества, которое связано с причастностью к другим членам своей группы, также нуждающимся в лечении. Они могут опасаться, что если их эмоциональ-ные страдания уменьшатся, то к ним перестанут относиться с должным уваже-нием. Изучение всех этих соображений перед началом работы над травмой в высшей степени желательно. Факторы, непосредственно относящиеся к ветера-нам войны, будут более полно рассмотрены в главе 11.
Страх утраты идентификации с группой себе подобных относится и к неко-торым жертвам сексуальных домогательств. Они могут испытывать страх перед лечением, так как осознают, что если их страдания уменьшатся, они больше не будут в такой степени чувствовать свою причастность к другим пострадавшим. И наконец, клиенты, проходившие лечение уже на протяжении многих лет, могли основать всю свою систему социальной идентификации вокруг факта собственной дисфункциональности; в том случае, если лечение будет успеш-ным, этим индивидам придется искать новую форму причастности к иной соци-альной группе.
Время
Формы эмоциональной реакции клиентов и интенсивность их беспокойства в период между сеансами значительно колеблются. У нас нет возможности точно предсказать эти реакции до того, как начнется процесс переработки. Поэтому важно оценить текущие изменения в ситуации клиента (и психотерапевта) для уменьшения возможных проблем. Например, лучше не применять ДПДГ перед тем, как клиентке предстоит важная презентация на работе, так как после тера-пии она может быть рассеянна, обеспокоена и не сможет действовать с макси-мальной эффективностью.
Поскольку у нас нет возможности узнать, в какой мере остаточный дисфунк-циональный материал будет сохраняться в конце сеанса, а также в какой мере ассоциативная переработка будет продолжаться спонтанно, необходимо позабо-титься о предотвращении высоких уровней дистресса, возможного в том случае, если у клиента не будет достаточной психологической поддержки. Если, на-пример, пациент собирается предпринять путешествие за город или же если психотерапевт предписал ему двухнедельный отпуск, то не следует начинать переработку основной травмы.
Психотерапевты должны объяснять клиентам, что ДПДГ может повлечь за собой эмоционально интенсивную внутреннюю работу и что ни важные свида-ния, ни напряженная деятельность не должны планироваться сразу же после психотерапевтического сеанса. Рабочее расписание клиента должно быть при-ведено в соответствие с этими требованиями. Если это невозможно, то перера-ботка травмы противопоказана.
Психотерапевт на протяжении каждого сеанса должен предусматривать адек-ватное время для переработки травматических воспоминаний и достижения же-лаемого завершения. Можно рекомендовать проводить первоначальный анализ истории клиента в отдельном 50-минутном (или более длительном) сеансе, а по-следующую работу над травматическими воспоминаниями с помощью техники ДПДГ проводить на протяжении 90-минутных сеансов. По обычным стандартам это довольно долго, но только 90-минутный сеанс может предоставить адекват-ное время для выполнения стадий с третьей по седьмую и для полной перера-ботки травмы. Сеанс длительностью не менее 90 минут необходим и для того, чтобы была возможность адекватно обратиться к наиболее дистрессовым аспек-там воспоминаний. Если отдельная травма излечивается достаточно быстро, то на протяжении одного сеанса может происходить обращение к нескольким вос-поминаниям.
Как уже упоминалось ранее, если травма переработана в недостаточной сте-пени, у клиента может оставаться относительно высокий уровень беспокойства, который может сохраняться или даже возрастать в период между сеансами. Вне зависимости от длительности сеанса ни при каких обстоятельствах клиент не должен покидать кабинет психотерапевта на протяжении сеанса (или же сразу по его окончании) до тех пор, пока не достигнет положительного разрешения. Некоторые психотерапевты и клиенты стараются намеренно придерживаться более привычного 50-минутного сеанса, однако необходимо помнить, что тех-ника ДПДГ повышает вероятность того, что уровень беспокойства клиента в конце сеанса и во время переработки, которая будет продолжаться в период ме-жду сеансами, останется достаточно высоким. Попытки придерживаться тради-ционной 50-минутной длительности сеанса обычно увеличивают более чем в два раза количество сеансов, необходимых для полного излечения клиента. При таком увеличении количества сеансов ряд страховых компаний даже предлага-ют возмещение расходов. Однако проведение более длительных психотерапев-тических сеансов может подталкивать некоторых клиентов откладывать ДПДГ-психотерапию до тех пор, пока они не окажутся в более благоприятной финан-совой ситуации. Хотя сразу же после окончания лечения может возникать опре-деленная дезориентация, психотерапевт должен оценить степень готовности клиента покинуть его кабинет и управлять машиной. Достаточное время должно быть отведено и на завершение сеанса, на беседу с клиентом, позволяющую ему при необходимости восстановить необходимое внутреннее равновесие. Даже при самых благоприятных условиях существует возможность, что травма будет недостаточно переработана даже после 90-минутного сеанса. Переработка неко-торых видов травм может потребовать нескольких сеансов. Всегда помните, что клиент может остаться в состоянии дистресса и оценивайте, какие именно у не-го могут возникнуть специфические потребности, когда он вернется на работу или домой. Например, клиента, работа которого связана с большой ответствен-ностью, лучше принимать в конце дня или в конце недели, а не в начале, по-скольку он может чувствовать себя не готовым к возвращению в оказывающую на него давление ситуацию.
Необходимость в медикаментозном лечении
В некоторых случаях клиент уже мог достичь стабильного состояния с по-мощью предписанного ранее медикаментозного лечения или быть признанным нуждающимся в таком лечении для поддержания стабильности между сеансами ДПДГ. До сих пор нам не доводилось наблюдать, чтобы какое-либо медикамен-тозное лечение полностью препятствовало переработке с помощью ДПДГ, хотя есть сообщения, что бензодиазепины снижают эффективность лечения. Клиент, принимающий какие-либо лекарства, способствующие снижению эмоциональ-ного дистресса, должен находиться под тщательным наблюдением, так как в определенное время действие лекарства может ослабеть или вообще закончить-ся. Можно предположить, что, по мере того как происходит переработка дис-функционального психологического материала, снижаются сопутствующая тре-вожность или депрессия и уменьшается потребность в медикаментозном лече-нии.
Психотерапевт в этом случае должен совершить переработку травмы еще раз, когда клиент не будет принимать лекарство. В некоторых случаях, когда клиен-там предлагали обратиться к являющемуся предметом лечения травматическому воспоминанию, после того как употребление лекарства прекращалось, это вос-поминание вызывало в среднем в два раза меньшее беспокойство, чем в начале. Например, когда клиент находился под действием лекарств, первоначальная оценка травмы, связанной с боевыми действиями, в 10 единиц по Шкале субъ-ективных единиц беспокойства снижалась после психотерапии до 0. Когда при-ем лекарств был прекращен, вызываемое воспоминание получало первоначаль-ную оценку всего в 5 единиц. Такая регрессия вскрывала присутствие остаточ-ной дисфункциональности, существующей в форме, определяемой состоянием клиента. Присутствие такой проблемы отличает эту ситуацию от стабильных эффектов лечения у пациентов, к которым не применяется медикаментозное ле-чение. Поэтому потребность в медикаментозном воздействии должна оцени-ваться очень тщательно и с понимаем того, что такое воздействие скорее всего увеличит время, необходимое для успешного завершения лечения.
Диссоциативные расстройства
Использование ДПДГ при диссоциативных расстройствах, в особенности расстройствах, связанных с диссоциацией идентичности (называвшихся расще-плением личности до появления новой классификации в DSM-IV), может при-водить психотерапевта в замешательство, если он не прошел соответствующей подготовки (под наблюдением опытного специалиста) по работе с диссоциатив-ными расстройствами и не использует соответствующие протоколы ДПДГ. Кроме того, поскольку у клиентов с таким клиническим диагнозом есть явная тенденция оставаться увязшими в активированном воспоминании (см. раздел “Использование ДПДГ в случае диссоциативных расстройств” в приложении II), то дополнительно могут потребоваться более продвинутые процедуры ДПДГ (описанные в главе 11). Хотя в DSM-IV диссоциативные расстройства выделены в особый раздел, специалисты в области ДПДГ считают такие расстройства сложной формой посттравматического синдрома (Spiegel, 1984, 1993), при ко-торых роль жертвы у пациента настолько усиливается, что общая память как бы разделяется на части, в которых будут содержаться различные аспекты боли и беспокойства; таким образом, феномен расщепления личности может быть тео-ретически объяснен как возникновение особой конфигурации нейросети, слу-жащей для сохранения памяти в разделенном на части состоянии (Braun, 1988). Когда ДПДГ (либо другие формы психотерапии, например, гипнотическое от-реагирование) приводит к успешному разрешению травматического материала, потребность в разделенности памяти уменьшается, амнезические барьеры меж-ду “другими личностями” растворяются и происходит их осознание.
Когда техника ДПДГ правильно используется в случаях диссоциативных расстройств, наблюдается сравнительно быстрая спонтанная интеграция “иных Я”, т.е. расщепленных личностей. Однако клиенты подвергаются большому риску в том случае, если их патология неправильно диагностирована или если лечение попытался начать психотерапевт, недостаточно подготовленный к ра-боте со случаями диссоциативных расстройств. Если индивид с диагнозом дис-социативных расстройств подвергается лечению без соблюдения соответст-вующих мер предосторожности, то переработка травматических воспоминаний может привести лишь к тому, что он “увязнет” в состоянии с высоким уровнем беспокойства. Более того, хотя может возникнуть впечатление, что во время се-анса травматический материал достиг успешного разрешения, сама его актива-ция вызывает высокий уровень беспокойства путем возникновения своего рода “короткого замыкания аффектов” (в остальной части памяти), что может при-вести к госпитализации пациента или к применению специальных мер для пре-дотвращения непредвиденных случаев в периоды между сеансами. Кроме того, есть сообщения о достаточно большом количестве случаев, когда диссоциатив-ные расстройства спонтанно возникали с началом применения ДПДГ-психотерапии. Этот феномен может быть связан с активной стимуляцией ней-росетей.
Поскольку многие психотерапевты не имеют соответствующей подготовки в лечении диссоциативных расстройств и в значительной степени недооценивают распространенность этих форм патологии, то необходимо подчеркнуть обяза-тельность соответствующих мер предосторожности. Для многих может быть сюрпризом сообщение в недавнем исследовании Росса (Ross, 1991), что 10% из числа обследованных пациентов клиник в обычном городе США страдали от диссоциативных расстройств. Общей характерной чертой клиента с диссоциа-тивными расстройствами является большое число предыдущих диагнозов, так как идентифицировать диссоциативные расстройства часто бывает нелегко (Kluff, 1985; Putnam, 1989). Поэтому психотерапевт, собирающийся применить ДПДГ, должен вначале прибегнуть к Шкале диссоциативных переживаний (Bernstein & Putnam, 1986; Carlson & Putnam, 1993) и провести тщательное кли-ническое оценивание ситуации с каждым клиентом. Мы приведем краткое ре-зюме о некоторых основных признаках диссоциативных расстройств. Отметим, что, хотя у большинства психотерапевтов диссоциативные расстройства ассо-циируются с провалами в памяти, у хорошо организованных индивидов с дис-социативными расстройствами в сознании может существовать вполне связная и последовательная собственная история и они могут не осознавать, что диссо-циативные эпизоды вообще когда-либо происходили (Putnam, 1989).
При стандартном исследовании психического состояния на диссоциативное расстройство указывают следующие клинические признаки: 1) не поддающиеся объяснению соматические симптомы, 2) проблемы со сном, 3) тягостные вос-поминания, 4) дереализация и деперсонализация, 5) симптомы Шнейдера (голо-са, необъяснимые чувства), 6) провалы в памяти, 7) многократные случаи поме-щения в психиатрические больницы и 8) многочисленные диагнозы с незначи-тельным успехом в излечении (Kluff, 1987a, 1987b; Putnam, 1989; Ross, 1991). Можно недооценивать наличие диссоциативных расстройств, однако необхо-димо быть очень внимательным и не пытаться находить их там, где их нет. Ре-комендации по использованию ДПДГ при работе с диссоциативными расстрой-ствами, приведенные в приложении II, предлагают дальнейшие диагностиче-ские советы. При возникновении сомнений мы настоятельно советуем психоте-рапевтам направлять клиента к специалисту по диссоциативным расстройством для получения точного заключения.
Планирование психотерапии
При любых формах психотерапии целью сеанса, направленного на изучение истории клиента, является определение полной клинической картины случая перед тем, как предпринимать попытки лечения. На первоначальной стадии изучения истории клиента определяют, подходит ли он для переработки травмы с помощью ДПДГ, на второй стадии выявляют потенциальные цели с макси-мально возможной подробностью. Полезной может быть метафора, при которой патология представляется как некая доска, привинченная к голове клиента и придавившая его. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы убрать эту доску и дать клиенту пространство для роста. Вместо того чтобы просто бить молот-ком по доске, необходимо найти на ней винты и избрать их в качестве цели воз-действия. В нашем случае ДПДГ выполняет роль мощного инструмента для бы-строго удаления этих винтов.
Даже если два клиента приступают к психотерапии с одинаковыми жалоба-ми, их потребности во время лечения могут значительно отличаться. Психоте-рапевтам необходимо выяснить, какие проблемы могут быть излечены путем повышения информированности, какие — путем их разрешения, какие — с по-мощью техник работы со стрессом, а какие основаны на дисфункциональной информации, нуждающейся в переработке. Хотя ДПДГ может быть использова-на для ассимиляции новых умений, любые из существующих дисфункциональ-ных паттернов прежде всего должны быть правильно определены. Например, если клиент нуждается в помощи, так как в истории его брака были случаи зло-употреблений, то в процессе анализа следует прежде всего определить первич-ное событие, к которому необходимо будет примененить ДПДГ. Если муж кли-ентки приобрел склонность к оскорбительному поведению после недавней ав-томобильной аварии, терапевтический план работы с ним должен отличаться от того случая, когда клиентка имела долгую историю наполненных оскорбления-ми отношений, включающую в себя образ доминирующего отца. Хотя в первом примере клиентка нуждалась в переработке травмирующих событий в истории своего брака, наличие нормальных отношений между супругами до того, как муж получил травму, приведшую к изменениям личности, позволило психоте-рапевту сосредоточить свои усилия на существующих в настоящее время факто-рах и на разрешении проблем.
Во втором примере история травмирующих отношений указывает на харак-терологические элементы, к которых необходимо было специально обращаться при психотерапии. Такое наблюдение в сфере психотерапии в целом не являет-ся новым. Однако в этом случае план ДПДГ-психотерапии основывается на вы-водах, сделанных из наблюдений во время тысяч сеансов по переработке, ука-зывающих на то, что травматический опыт пациента часто является прямой причиной дисфункциональных отношений, существующих в настоящее время. Ассоциации между нынешней дисфункциональностью и более ранними инци-дентами (мы рассматривали это в главе 2 в контексте модели ускоренной пере-работки информации) постоянно фигурируют в сообщениях клиентов, прохо-дящих ДПДГ-психотерапию, когда в качестве цели избирается нынешняя си-туация.
У клиентов с дисфункциями должны быть идентифицированы прежние травматические случаи, а также предрасположенность к формам поведения, ас-социирующимся с отрицательными представлениями. Вместе с травматически-ми взаимоотношениями необходимо избрать в качестве цели воздействия и пе-реработать более ранние ключевые события. Только после этого можно ожидать проявления существенных и всеохватывающих поведенческих изменений.
Хотя некоторые жертвы посттравматического синдрома, вызванного отдель-ным событием, могут быть излечены с помощью ДПДГ (для чего необходимо просто избрать целью травматическое воспоминание), большинство клиентов нуждаются в более исчерпывающем лечении. Оно должно включать в себя по-следовательное избрание в качестве цели воздействия как ранних травматиче-ских событий, так и нынешней ситуации, стимулирующей дисфункциональ-ность, а также альтернативные формы поведения, которые могут быть исполь-зованы в будущем для достижения цели психотерапии. Следует максимально подробно выяснить жалобы клиента и то, что им предшествовало. Хотя приво-димый далее перечень не является исчерпывающим, он может обеспечить пси-хотерапевта некоторыми основными направляющими ориентирами. Необходи-мо удостовериться в следующем.
1. Симптомы. Что преобладает в дисфункциональном поведении, эмоциях и отрицательных представлениях? Каковы специфические симптомы (например, тягостные воспоминания, навязчивые мысли и приступы паники) у данного клиента? Каковы факторы, способствующие возникновению этих симптомов? Какова их частота, в какое время они появляются, где локализируются, каковы их иные характеристики?
Давайте рассмотрим в качестве примера случай с клиенткой, недавно всту-пившей в брак, что было самым последним из серии травматических отноше-ний. Психотерапевт определил, что ее первоначальная патология связана с чув-ством стыда и бессилия и представлением “Я не достойна уважения”. Все это представляло собой элементы нынешней привязанности к партнеру, злоупот-реблявшему чувствами женщины, а также ее неспособности к самоутвержде-нию. Анализ истории этой женщины показал, что панические чувства и воспо-минания о том, как ее били в детстве родители, возникали в тех случаях, когда муж вел себя холодно и неприветливо, когда шеф приходил в гнев, когда ей приходилось отстаивать свои права в магазине перед его владельцем и т.п.
2. Длительность. Сколь долго проявлялась патология? Как она изменялась со временем? Какие изменения происходили в тех факторах, из которых слага-лась патология?
В нашем примере патология клиентки существовала с детства, но панические приступы стали повторяться гораздо чаще и сильнее в последние годы. После того как у клиентки родился ребенок, она стала чувствовать себя более уязви-мой и неконтролируемой.
3. Первоначальный повод. Какое первоначальное и наиболее беспокоящее со-бытие привело к возникновению дисфункциональности? Каковы были обстоя-тельства — в том числе связанные со взаимодействиями людей, а также с соци-альными и семейными факторами, — в то время когда произошло первоначаль-ное событие?
В нашем примере клиентка была самой младшей из троих детей. Отец бил ее за малейшую провинность, а братья запугивали. Первый приступ паники, кото-рый могла вспомнить пациентка, произошел, когда она прибежала к матери за помощью, а та оттолкнула ее. Мать поверила в историю, которую ей рассказали братья, и прикрикнула на девочку: “Ну, подожди, скоро придет домой отец, он тебе покажет!”
4. Дополнительные прошлые события. Играли ли другие события роль в уси-лении патологии? Каковы были другие важные факторы? Кто был основным участником событий? Какие типы участников, дезадаптивных реакций, нега-тивных представлений и т.п. были связаны с ними? Как события могли бы быть разделены на кластеры или группы для максимальной генерализации психоте-рапевтического эффекта? Клиентке можно предложить идентифицировать де-сять ее наиболее беспокоящих воспоминаний. Это поможет определить в общих чертах типы отрицательных представлений и переживаний, с которыми придет-ся работать в ходе психотерапии.
Клиентка в нашем примере находилась под отрицательным впечатлением многочисленных оскорблений и избиений, пережитых ею в детском возрасте, а также дислексии*, результатом чего были всевозможные унижения в школе, из-насилование во время свидания, происшедшее в юности, а также связанный с многочисленными оскорблениями и случаями насилия опыт общения с не-сколькими ее приятелями. Все эти оскорбления и унижения можно объединить в кластеры. Родители, братья, трое учителей и склонные к оскорблениям при-ятели были избраны в качестве общей цели как образ основного виновника. При этом были идентифицированы следующие отрицательные представления: “Я не достойна уважения”, “Я осквернена”, “Я не контролирую себя” и “Я не могу достичь успеха”. Данные представления проявлялись у клиентки на работе, в различных социальных отношениях, а также когда она была вовлечена в обще-ние с авторитетными для нее лицами.
5. Другие жалобы. С какими иными проблемами сталкивалась клиентка? Ка-кие другие дисфункции могут быть скрыты за первым представлением?
В нашем примере в качестве таких дополнительных жалоб были избраны трудности, связанные с работой, и неадекватные родительские отношения кли-ентки и ее дочери.
6. Нынешняя напряженность. Каков эмоциональный аффект клиентки в на-стоящее время? Какие дисфункциональные эмоции или формы поведения воз-никают у нее? Какие действия клиентка неспособна предпринимать? Какие во-просы, связанные с влиянием социальной системы (например, дисфункцио-нальная семейная или социальная структура), необходимо принимать во внима-ние?
Клиентка в нашем примере была несчастлива как дома, так и на работе; у нее было общее чувство неудачи и низкого собственного достоинства. Она не могла ни самоутвердиться, ни выйти за пределы сложившейся ситуации, ни предло-жить соответствующую поддержку своей дочери. Более того, было понятно, что ни ее родители, ни муж не стали бы приветствовать того нового поведения, ко-торое могло бы возникнуть в результате увеличения степени ее самоуважения.
7. Желаемое состояние. Как именно клиентка предпочитала бы действовать, проявлять себя, чувствовать? Какие убеждения хотела бы иметь? Что препятст-вует этому? Каковы могли бы быть потенциальные возможности успешного ле-чения?
Хотя клиентка в нашем примере хотела быть в большей мере самоутвердив-шейся личностью, с повышенным чувством собственного достоинства, ее по-стоянно преследовали воспоминания о прошлых оскорблениях и унижениях, а также оказывали давление отрицательные эмоции, вызываемые мужем и ше-фом. Некоторые из ее чувств относились к нынешней ситуации, но их интен-сивность в большой мере определялась событиями детства; чувства часто пере-полняли ее настолько, что она не могла адекватно действовать. Потенциальные последствия успешного завершения лечения включали в себя возможное реше-ние клиентки о необходимости развестись с мужем и найти более высокоопла-чиваемую работу, чтобы материально обеспечивать себя и своего ребенка. По-нятно, что такая перспектива сталкивалась с отрицательным представлением “Я не могу достичь успеха”. Конечно, любые из существующих в данном случае рентных установок должны быть приняты во внимание в первую очередь.
Психотерапевт при планировании лечения пытался найти параллели между прошлым клиентки и ее настоящим для идентификации паттернов возможной ответной реакции. Описывая нынешние стимулы, дисфункциональные пред-ставления, эмоции и формы поведения, психотерапевт должен был вычленить специфические цели, которые охватывали бы как наиболее ранние воспомина-ния клиентки, так и самые недавние травматические события. План лечения предусматривал избрание в качестве цели воздействия 1) ранних воспоминаний, образующих основу для дисфункциональности, 2) нынешних факторов, стиму-лирующих травматический материал, и 3) будущих ответных реакций (стан-дартный протокол, в котором описывается подобная работа, обсуждается в гла-вах 3 и 8).
Фрагмент стенограммы сеанса,
посвященного анализу истории клиентки
Клиентка — жертва сексуальных злоупотреблений, — обратилась к психоте-рапевту для облегчения последствий травмы, связанной с сексуальными домо-гательствами. В комментариях указываются психотерапевтические цели, с ко-торыми связаны вопросы психотерапевта. Ответы на эти вопросы используются в последующих сеансах.

Психотерапевт: Что привело вас сюда?
Клиентка: Сколько я себя помню, меня беспокоят кошмары и нарушения сна. Я вообще не помню, чтобы их когда-либо не было. Мне кажется, это связа-но с тем, что мой дядя совершил надо мной сексуальное насилие, когда мне бы-ло около пяти лет. На все это наложилось поведение моего отца, которое я мог-ла бы назвать эмоционально инцестуозным. Отец никогда не прикасался ко мне и не делал ничего такого, что пытался сделать дядя, но он постоянно допускал неуместные сексуальные высказывания в мой адрес. Видели ли вы когда-нибудь фильмы о насилии над детьми? Вы знаете, случаев избиения детей родителями становится все больше. Они происходят ежедневно. Я прошла разные формы психотерапии, долго занималась медитаций, приняла тонны лекарств. Пять лет назад я не спала по шесть мучительных ночей в неделю, и я бы сказала сейчас, что это нечто большее, чем просто расстройство сна. А после стрессов у меня были совершенно ужасные кошмары.

[Психотерапевт определяет первичные жалобы как нарушения сна. Первич-ная цель будет включать в себя отца клиентки, мать и дядю.]

Психотерапевт: Как часто они были?

[Психотерапевт пытается установить основную частоту травматических со-бытий.]

Клиентка: Я догадывалась, что вы меня спросите об этом. Сейчас я поду-маю... Это зависело от уровня моего стресса. Может быть, несколько раз в ме-сяц.
Психотерапевт: А сколько все-таки раз? Четыре, три?
Клиентка: Примерно так...
Психотерапевт: Хорошо. С чем вы связываете частичное облегчение того состояния, которое было пять лет назад, когда кошмары мучили вас по ночам шесть раз в неделю, а сейчас только три раза в месяц?
Клиентка: Думаю, это сочетание всего того, что я делала. Я много медитиро-вала, рисовала, писала, занималась разными формами психотерапии, и думаю, что пять лет назад травма была неосознаваемая и поэтому обладала большей силой. Сейчас я, конечно, сильнее. Я в большей мере осознаю то, как травма воздействует на меня и мои отношения с другими людьми, и полагаю, что ее эмоциональный заряд снизился.
Психотерапевт: Что привело к тому, что травма стала более осознаваемой?
Клиентка: Травма была подавленной на протяжении пятнадцати лет, с пяти до двадцати. Я была на каникулах, и тут со мной произошло вот что ................................................... (часть записи стерта). Придя в себя, я вспомнила все это; память вернулась ко мне. Но даже через два года, уже проходя курс психотерапии, я не была полностью уверена в том, что же именно случилось со мной, потому что, когда человеку пять лет, он живет как во сне — вы, наверное, знаете это. Еще через пару лет я поговорила обо всем этом с моими родителями, и они рассказали мне, что дядя действительно проявлял сексуальные домога-тельства к большинству женщин в нашей семье.

[В этом диалоге (и в стертой его части) психотерапевт исследует параметры и ограничения возможности вызывать воспоминание и пытается определить, ка-кие именно условия могут гарантировать формальный ответ.]

Психотерапевт: Расскажите мне подробнее, что вы помните о случае сексу-ального домогательства.

[Психотерапевт определяет одну из первых целей.]

Клиентка: Воспоминания в большой мере сновидны. Все, что я помню, — как на вечеринке по случаю дня рождения дядя, стянув с меня трусы, пытается забраться сверху. Примерно четыре месяца назад я попала в автомобильную аварию, и после этого много занималась работой с телом, особенно связанной с областью ягодиц и бедер. Во время нескольких сеансов телесной работы ко мне пришли новые воспоминания о том, как меня повалили на диван и вставляют что-то между ягодицами. Я не думаю, что это был пенис. Скорее, это был палец, а может быть, и что-то другое.
Психотерапевт: Хорошо. Есть ли у вас еще какие-то воспоминания?
Клиентка: Нет.
Психотерапевт: Итак, одно воспоминание, когда на дне рождения он пова-лил вас, забрался сверху и пытался что-то вставить.
Клиентка: Это два разных воспоминания. Случай на дне рождения — это од-но воспоминание, а когда меня повалили на диван — другое. Мне кажется, это два отдельных фрагмента.
Психотерапевт: Ну хорошо. Есть ли у вас какие-либо соображения о том, где это произошло?

[Психотерапевт проясняет этот момент.]

Клиентка: У меня дома. Я помню это отчетливо. В том доме, где я выросла.
Психотерапевт: То есть празднование дня рождения происходило у вас до-ма. А второе воспоминание?
Клиентка: Я не знаю.
Психотерапевт: Ну хорошо. Сколько ему было лет?
Клиентка: Вероятно, около тридцати.
Психотерапевт: А вам около пяти? Ну ладно. Давайте теперь посмотрим на того, кому сейчас около шестидесяти...

[Психотерапевт определяет параметры, относящиеся к безопасности нынеш-ней ситуации, связанной с будущей работой.]

Клиентка: Да.
Психотерапевт: Хорошо. Вы говорили, что все ваши кошмары связаны с этим случаем. Не могли бы вы пояснить эту мысль?
Клиентка: Да, я подразумевала, что мужчины всегда сексуально атаковали меня.
Психотерапевт: Были ли это одни и те же повторяющиеся сновидения, в ко-торых вас атаковали те же самые мужчины?

[Психотерапевт пытается определить цели, связанные с образами сновиде-ний.]

Клиентка: Нет, мужчины были разные, а тема общая.
Психотерапевт: Сохранились ли у вас яркие воспоминания об этом?

[Психотерапевт пытается идентифицировать цели для переработки.]

Клиентка: Одно из недавних сновидений было связано не с дядей, а с моим отцом. В этом сновидении — а это было действительно кошмарное сновиде-ние — он мастурбировал, используя меня как объект для возбуждения. Во сне я кричала ему, чтобы он прекратил это делать.
Психотерапевт: Хорошо.
Клиентка: Обычно это бывает весьма угрожающим... просыпаешься, а в ком-нате кто-то есть... кто-то вошел, чтобы причинить тебе боль... кто-то, проник-ший в квартиру...
Психотерапевт: Да.
Клиентка: В одном из пугающих детских сновидений в дверь вошла целая группа мужчин с винтовками, угрожая мне. Один из них был моим отцом. Но я знала, что мой отец в это время работал в гараже, а это был злой двойник, за-гримировавшийся под отца. В детстве это было для меня особенно ужасно.
Психотерапевт: Ну, хорошо. Отложим кошмары, пусть они покинут вас. Что еще, по вашему мнению, оказывает сейчас на вас воздействие?

[Психотерапевт выясняет другие жалобы.]

Клиентка: У меня очень повышенная настороженность. Вы, наверное, знаете, что успокоиться бывает так нелегко... У меня много затруднений в общении с мужчинами.
Психотерапевт: Какого рода эти затруднения?
Клиентка: Самого разнообразного. Я недавно осознала, что у меня есть тен-денция выбирать мужчин, склонных к социопатии, типа моего отца. Они очень харизматичны и очаровательны, привлекательны и ничем не скованы. У них всегда есть отношения еще с кем-то и они всегда обманывают меня. Обычно та-кие часто сердятся, бывают враждебны и, я бы сказала, эмоционально обреме-нительны.
Психотерапевт: Есть ли у вас сейчас отношения с таким мужчиной?
Клиентка: Нет! (Смеется).
Психотерапевт: Когда в вашей жизни в последний раз был такой мужчина?
Клиентка: Я порвала с ним около полугода назад. Эти отношения длились восемь месяцев и были очень серьезными — это все, что я могу сейчас о них сказать. Потом он заявил, что влюбился в другую женщину. Он был очень жес-токим, наши отрошения опустошали меня, но сейчас я уже все это преодолела.
Психотерапевт: Хорошо. А какие у вас сейчас отношения с отцом?
Клиентка: Это сложный вопрос. После того случая с моим дядей я как бы от-резала от себя отца. Он был тем человеком в семье, который воспитывал меня в большей мере, чем кто-либо другой. Для меня было тяжелым шагом отчуждение от отца, потому что слишком много тепла и заботы ассоциировалось с ним. Но несколько лет назад я просто установила жесткое ограничение на все его сексу-альные шуточки и сказала, что не буду больше с ним встречаться, если он будет так поступать. После этого и он прекратил так вести себя.

[Нынешние отношения с отцом будут избраны в качестве цели.]

Психотерапевт: Вы говорите, что знакомые мужчины напоминали вам отца в своей социопатичности. Как это проявлялось для вас? Какие еще подробности об отношениях с отцом вы могли бы рассказать?
Клиентка: После двадцати пяти лет совместной жизни он бросил мою мать, оставив записку, и сбежал в Европу со своей подругой. Судя о всему, он никогда не считал, что сделал что-то плохое. Моя мать пару лет назад проходила курс психотерапии, и после этого начала изменяться. Она стала приходить в себя и освобождаться от своего гнева. Мои отношения с матерью сейчас более здоро-вые, чем раньше. Между нами накопилось столько всякой ерунды, но нам уда-лось проработать все это... Она ведь остается моей матерью, и хотя продолжает подталкивать меня к безумию, — это наши обычные отношения...
Психотерапевт: Хорошо. Какие еще у вас есть воспоминания об отце, отра-жающие ваши чувства и беспокойства, связанные с ним?
Клиентка: Первое, что приходит мне в голову, — как я собираюсь идти на вечеринку, подхожу к двери, и тут отец смотрит на меня и говорит: “Не слиш-ком ли ты сильно накрашена?” — и мне приходится смывать весь мой макияж. Смысл тех его слов понятен: “Ты не должна быть взрослой, не должна быть женщиной, не должна быть сексуальной, не должна быть с кем-то другим”.

[Это воспоминание тоже будет избрано в качестве цели воздействия.]

Психотерапевт: Хорошо. Что еще?
Клиентка: Я не думала обо всем этом около пятнадцати лет...
Психотерапевт: А что еще вы могли бы сказать об отношениях с матерью?
Клиентка: Я помню себя стоящей на коленях и мать, кричащую на меня. Я спрашиваю: “Что же ты от меня хочешь?”, — но она ничего не отвечает...

[Это воспоминание тоже будет избрано в качестве цели воздействия.]

Психотерапевт: Какие еще воспоминания или отношения вы могли бы на-звать, которые, как вам кажется, усиливают чувство, что вы недостаточно добры или что вы бессильны?

[Проблемы собственного достоинства и контроля будут избраны в качестве цели и использованы для определения отрицательных и положительных пред-ставлений.]

Клиентка: Иметь ли мне свою семью? Будет ли кто-нибудь в моей жизни? Вот что занимает меня...
Психотерапевт: Ну, это уже что-то вроде высшего, десятого места победите-ля хит-парада...

[В этом случае предмет психотерапевтического воздействия ясен; в иных случаях психотерапевт мог бы спросить о десяти наиболее беспокоящих воспо-минаниях, не указывая конкретную когнитивную тему.]

Клиентка: У меня был один мужчина несколько лет назад. Мы были близки к сексуальным отношениям, но уже в постели он вдруг сказал мне, что я его не возбуждаю. Я была неприятно поражена этими словами. Не знаю, как бы я от-реагировала на это сейчас, но тогда это очень сильно расстроило меня.

[Это воспоминание будет избрано в качестве цели.]

Психотерапевт: Сколько вам тогда было лет?
Клиентка: Наверное, двадцать три. Это было на протяжении тех последних полутора лет, когда я погрузилась в самую грязь...
Психотерапевт: Что еще усиливает ваши чувства?
Клиентка: Разрыв с этим мужчиной шесть месяцев назад. Это не было похо-же на другие подобные события, хотя он действительно обращался со мной, как с какими-то отбросами...
Психотерапевт: Есть ли у вас какое-то воспоминание, отражающее эту си-туацию?
Клиентка: Да, я помню, как говорила: “Ты обманываешь меня”, а он отвечал: “Тебе, я вижу, просто нравится так думать”. В его голосе была тогда такая вра-ждебность...

[Это воспоминание может быть избрано в качестве цели в зависимости от уровня беспокойства на более поздней стадии лечения.]

Психотерапевт.: Есть ли способ усилить это?
Клиентка: Да. Прийти сюда, чтобы здесь выбросить из себя всю эту га-дость... Это подобно освобождению от кошмаров. Вы знаете, я отождествляю себя со своими кошмарами. Я отождествляюсь со своей травмой, со своим на-строением, и мной владеет убеждение, что я непригодна для жизни. На опреде-ленном уровне, как вы знаете, мой выбор профессии и мои взаимоотношения с мужчинами — все вращается вокруг моей травмы.
Психотерапевт: А что, если бы вы не были, как вы говорите, непригодны к жизни?

[Психотерапевт изучает рентные установки и цели. “Я непригодна для жиз-ни” — это отношение также будет избрано в качестве отрицательного представ-ления.]

Клиентка: Вы знаете, у меня есть некоторые догадки... Мне кажется, я смогла бы быть чем-то большим, чем я есть, — просто быть более радостной. Я чувст-вую, что заслуживаю любви и всех тех хороших вещей, которые уже бывали в моей жизни... Быть способной иметь это хорошее... Стабильные и здоровые от-ношения...

[Эти высказывания будут использованы в процессе психотерапии и превра-щены в положительные представления.]

Психотерапевт: Есть ли у вас какие-то особые воспоминания, связанные с тем моментом, когда вы поняли, что не заслуживаете ни любви, ни чего-либо хорошего в жизни?

[Происходит определение отрицательных представлений.]

Клиентка: Да. Была очень важная вещь, которую я усвоила от своей мате-ри — вера, что я буду красивой. Да, я помню... А если взглянуть на это сего-дня... Если бы я не выглядела совершенной, не была красива, если бы я была толстой, то мать сердилась бы на меня, как сердятся на ребенка, прибавившего в весе лишние пять фунтов. Поэтому в детстве я была тонкой и стройной девоч-кой. Я не знаю, когда я начала полнеть. Так было со всеми женщинами в нашей семье.

[Реакция матери также будет избрана в качестве цели.]

Психотерапевт: Что было лучшим достижением всей той многолетней пси-хотерапии, которую вы проходили?
Клиентка: Само осознание, что есть причина, по которой у меня не склады-ваются благоприятные отношения с мужчинами. Раньше я не понимала этого и считала, что я приятный человек. Почему у меня должны быть какие-то пробле-мы во взаимоотношениях? Ведь у меня есть прекрасные друзья. А теперь я по-нимаю, что повторяю те паттерны, которые проявились в истории с моим дядей, матерью, отцом, — и наблюдаю, как я это делаю. И оттаскиваю сама себя прочь, когда вижу, что опять начинается то же самое.
Психотерапевт: Вы упомянули чувства или мысли, связанные с тем, что вы недостаточно хороши и добры, бессильны и непригодны для жизни. А чувство, что вы должны быть совершенны, — сохранилось ли оно у вас?

[Психотерапевт суммирует отрицательные представления и пытается найти дополнительную информацию.]

Клиентка: Да, это чувство, конечно, приятное. Оно остается у меня до сих пор.
Психотерапевт: Есть ли у вас какие-либо воспоминания, связанные именно с этим чувством? Только гнев из-за лишних пяти фунтов?
Клиентка: Да.
Психотерапевт: Хорошо. Какие еще убеждения движут вами — что-нибудь вроде потребности в совершенстве, неисполнимой из-за того, что вы недоста-точно хороши, или потребности быть прекрасной?
Клиентка: На самом деле для меня важно лишь одно — как я вы¬гляжу.
Психотерапевт: Какие воспоминания связаны с этим?

[Психотерапевт вызывает воспоминания с целью определить подходящее для цели отрицательное представление.]

Клиентка: Все воспоминания. Моя мать идет в гости, и все время уделяет внимание тому, что я ем. Или другой пример. Она берет меня с собой в магазин и постоянно говорит о том, какая хорошая у меня фигура — лучше, чем у кого бы то ни было. То ли это, о чем вы спрашивали?
Психотерапевт: Да. Можно ли сказать, что в вашем детстве — и не только в детстве — было много подтверждений того, что вы хорошо выглядите? Если вы попробуете сгруппировать все это, сможете ли вы сказать: “Да, действительно, их было много”? Можете ли вы сказать, что получали больше таких подтвер-ждений от матери? Или от отца?
Клиентка: От обоих.
Психотерапевт: От обоих... Хорошо.
Клиентка: Больше все-таки от матери. Например: “Ты должна быть краси-вой”. Но как вы видите, с отцом дело более тонкое. Чтобы получать от него не-обходимую поддержку, мне нужно было быть в некотором смысле “сексуализи-рованной”, быть в роли женщины... А чтобы не подвергаться наказаниям со стороны матери, я просто должна была быть красивой.
Психотерапевт: А какие еще у вас есть воспоминания о необходимости быть “сексуализированной” для того, чтобы получать поддержку от отца?
Клиентка: Я помню, как они оба, отец и дядя, стояли передо мной и говори-ли: “О, ты просто прекрасна”. Мне тогда было лет десять или около того. Когда я смотрю на свою фотографию в десять лет, я не вижу там ничего прекрасного. На самом деле я была неуклюжей... но, как вы знаете, они считали по-другому. А в юности мой отец возвращался к этому снова и снова; он все время говорил мне по телефону, какая я сексуальная. И какая я симпатичная, и насколько при-влекательна для людей, в особенности для мужчин.

[Воспоминания о реакции отца будут избраны в качестве цели переработки.]

Психотерапевт: А какое у вас было последнее кошмарное сновидение?
Клиентка: То, в котором отец мастурбировал.
Психотерапевт: А перед тем?
Клиентка: Еще одно сновидение, связанное с отцом. Эти два сновидения бы-ли ужасны. Мне снилось, что я назначила свидание одному мужчине, но он не пришел... Я хотела провести с ним ночь, но он не пришел, и мне пришлось, ос-корбленной всем этим, спать в одной комнате с моим отцом. Там была дву-спальная кровать и вокруг цветы... Я говорила отцу, что все-таки хотела бы спать в своей собственной постели.
Психотерапевт: Вы сказали, что такие сновидения чаще бывают у вас, когда вы переживаете стресс. Что вызывает у вас этот стресс?

[Психотерапевт пытается идентифицировать нынешние стимулы.]

Клиентка: Я назначила свидание одному человеку, но уже месяц, как наши отношения стали разрушаться. Мы оба начали понимать, что наши отношения не приведут ни к чему хорошему, и тогда у меня стали возникать беспокоящие сновидения. Еще я видела по телевизору передачу о человеке, пережившем травму, и к чему это привело.
Психотерапевт: А какого рода была травма?
Клиентка: Сексуальная.
Психотерапевт: Хорошо. Что-нибудь еще?
Клиентка: Я думаю, что и этого вполне достаточно...
Психотерапевт: Значит, причина стресса — страх разрыва отношений и пе-редача по телевизору о сексуальной травме?
Клиентка: Да.
Психотерапевт: Как бы вы описали свою нынешнюю работу?

[Психотерапевт изучает наличие альтернативных жалоб и влияний со сторо-ны социальной системы.]

Клиентка: Моя работа... Я работаю в ....................... (пропуск в записи) и мне нравится моя работа.
Психотерапевт: Хорошо. Что вы еще можете добавить?
Клиентка: Это вовсе не то, что я думала.
Психотерапевт: Если мы начнем работу с техникой ДПДГ, как вы узнаете о том, что мы делаем? И что может привести вас к выводу, что работа закончена?

[Цели, отмечаемые клиенткой, могут составлять поведенческие измерения для проводимой позднее оценки.]

Клиентка: Способность спать глубоко, спокойно и действительно отбросить идею о том, что я непригодна для жизни, не заслуживаю любви и поэтому не могу ее иметь. Поддерживать здоровые взаимоотношения.
Психотерапевт: Что еще?
Клиентка: Больше радости в жизни.
Психотерапевт: Что-нибудь еще?
Клиентка: Нет.
Психотерапевт: Вы говорите: “Я не заслуживаю любви и потому не могу иметь ее”. Когда эта мысль впервые пришла вам в голову?

[Психотерапевт ищет цель для отрицательного представления.]

Клиентка: Я не думаю, что можно назвать конкретное время, когда эта мысль возникла. Возможно, когда я была в глубоком стрессе, много работала и не получала достаточной отдачи. Может быть, во время того последнего разры-ва с мужчиной, о котором я говорила.

Психотерапевт: Можете ли вы сказать еще что-нибудь о мужчинах, которых вы выбираете, кроме того, что у всех них есть общий признак — неспособность на прочную привязанность?

[Психотерапевт исследует дополнительные проблемы.]

Клиентка: Я уделяла слишком много внимания тому, как они вы¬глядят. Я думала, что если они приятно выглядят, то я смогу быть вместе с ними, игнори-руя все остальное. Еще я знаю, что с самого начала все эти отношения являются ошибкой. У меня достаточно хорошая интуиция; это осталось во мне неповреж-денным.
Психотерапевт: Расскажите подробнее об этом.
Клиентка: Я помню, как рассказывала одному другу о своих последних от-ношениях с мужчиной: “Я встречаюсь с этим парнем, хотя и знаю, что он при-несет мне несчастье. Поэтому мне не хотелось бы очень сильно привязываться к нему”. И я прервала наши отношения, длившиеся восемь месяцев. Я не только заранее собиралась сделать это, но и рассказала другому человеку. Проясняет ли это немного дело?
Психотерапевт: А что происходило между этим вашим заявлением и тем моментом, когда вы ушли от него?
Клиентка: Он пришел ко мне с видом крутого парня, только что участвовав-шего в групповом сексе. Он был очень соблазнителен, и секс у нас был действи-тельно неплохой. И я делала то, что мне хотелось, отказавшись от попыток кон-тролировать ситуацию, просто следовала за тем, то происходило, позволяя со-бытиям развиваться естественным путем.
Психотерапевт: Что означают ваши слова “отказывалась от попыток кон-тролировать”?
Клиентка: Они означают, что я не могу влиять на то, что воспринимаю. Это похоже на то, как будто я внутри и вовне утрачиваю всякую конгруэнтность. Как будто я воспринимаю что-то, а затем отвергаю это и подчиняюсь планам другого человека, его распорядку дня...
Психотерапевт: Способны ли вы устанавливать ограничения на уровне слов: “Нет, я предпочитаю не делать этого” или “Я хочу вместо этого сделать дру-гое”, — и таким образом утверждать свое желание сделать что-либо? Что вы думаете об этом?

[Психотерапевт ищет те формы поведения, которые будут избраны в качестве цели воздействия.]

Клиентка: Отчасти это хорошо, отчасти плохо.
Психотерапевт: А если говорить о взаимоотношениях?
Клиентка: Я могу прекращать сексуальные отношения с мужчиной, если знаю, что это не принесет мне удовлетворения. Я просто отбрасываю все это, если не чувствую удовлетворения.

[Психотерапевт идентифицирует это как формы поведения, которые должны быть избраны в качестве цели воздействия.]

Психотерапевт: Чего вы добиваетесь этим?
Клиентка: Ничего. Просто следую старому паттерну: такое поведение наибо-лее близко мне. Просто игнорировать, понимаете? Я выросла, окруженная людьми, склонными к сексуальным домогательствам и злоупотреблениям, — что мне еще остается, как не игнорировать? Да, это довольно болезненно, но я ничего не могу поделать.
Психотерапевт: Что еще, кроме секса, вы отвергаете, если не чувствуете в этом удовлетворения?
Клиентка: Я очень заботливый человек, и иногда я просто отдаю, отдаю, от-даю... вместо того чтобы сказать: “Это твоя проблема, сам с ней разбирайся”.
[Психотерапевт идентифицирует такое поведение как потенциальную цель в том случае, если на последних стадиях психотерапии будут сохраняться про-блемы с поведением.]

Психотерапевт.: А что вы можете сказать о самовоспитании?

[Психотерапевт проверяет наличие признаков самодеструктивности или не-стабильности.]

Клиентка: Я делаю для этого довольно много. Да, у меня есть старая травма, но я люблю подолгу заниматься разными упражнениями, совершать прогулки пешком, принимать горячие ванны. Единственное, в чем я не забочусь о себе, — я не готовлю пищу. Таков уж мой образ жизни. Просто я очень занята для этого.

Приведенный фрагмент стенограммы показывает, что клиентка страдала от нарушений сна и низкого самоуважения. Связанные с этим отрицательные представления вскрывают чувства собственной недостойности и утраты контро-ля. Негативная самооценка клиентки, судя по всему, является результатом воз-можного сексуального домогательства в раннем детстве, так же как и следстви-ем дисфункциональности взаимоотношений с родителями. Эти проблемы могут отчасти являться причиной самодеструктивных и связанных с различными зло-употреблениями отношений во взрослом возрасте.
Случаи, непосредственно относящиеся к негативной самооценке клиентки, будут подвергнуты переработке во время начальной стадии психотерапии. Это ранние детские инциденты, связанные с отцом и матерью, а также ряд более ранних взаимодействий, усиливших чувство клиентки, что она недостойна ува-жения и непригодна для жизни. Переработка будет включать в себя и открытие новых форм поведения, связанных с положительными отношениями. Специфи-ческие ночные кошмары, вызывающие чувство страха, и двусмысленные эмо-ции, относящиеся к ее мужчинам, также будут избраны в качестве цели.
Такая психотерапевтическая оценка, проводимая на основе анализа глубин-ной истории клиентки, была бы необходима в том случае, если бы у нее были проблемы, связанные с нарушениями питания или злоупотреблением теми или иными химическими веществами. В таком случае к этим проблемам необходи-мо было бы обращаться непосредственно, как к цели переработки. На основа-нии полученной информации целью сеанса ДПДГ-психотерапии была избрана сцена сексуальных домогательств, описанная клиенткой. После поиска призна-ков диссоциативных расстройств, применения любых необходимых форм объ-ективной психометрии и завершения подготовительной стадии, включая инст-рукции по выполнению упражнений на релаксацию, была начата сама ДПДГ-психотерапия.
Практика под наблюдением
Инструкторы, обучающие технике ДПДГ, иногда наблюдают за тем, как обу-чающиеся выполняют упражнения по анализу истории клиента и разрабатывают на основе этого планы лечения. Правильный отбор клиентов является настолько важным моментом лечения и создания для клиентов безопасных условий, что инструкторам ДПДГ следует проверять, насколько хорошо обучающиеся знают все те признаки и предупреждения, на основе которых осуществляется отбор клиентов. Для этих целей может быть полезным образец бланка данных, приво-димый в приложении I.
Итоги и выводы
ДПДГ — это в высшей степени интерактивный, основанный на взаимодейст-вии подход, требующий от психотерапевта сензитивности и гибкости. Принци-пиально важно и то, чтобы отбор клиентов был произведен правильно, так как неразрешенный диссоциативный материал, спонтанно возникающий во время психотерапии, может вызывать интенсивные эмоциональные переживания. По-этому психотерапевты должны использовать технику ДПДГ только с теми кли-ентами, которые обладают достаточной степенью внутренней стабильности и находятся в жизненных условиях, позволяющих справляться с возможными проявлениями отреагирования и дистресса в интервалах между психотерапев-тическими сеансами.
Безопасность клиента требует, чтобы психотерапевт оценивал такие факто-ры, как клинические взаимоотношения с клиентом и условия его жизни, в том числе его законные потребности, связанные со взаимоотношениями; вопросы эмоциональной стабильности, в том числе необходимость госпитализации или применения медикаментов; двойные диагнозы; проблемы физического принуж-дения и способность клиента использовать процедуры релаксации. Перед тем, как приступать к ДПДГ-психотерапии, должно быть также произведено иссле-дование для выявления признаков диссоциативных расстройств (см. приложе-ние I).
ДПДГ никогда не применяется при отсутствии достаточных данных об исто-рии клиента, адекватных клинических взаимоотношений, включающих уста-новление раппорта и соблюдение комфортности клиента, а также без разработ-ки плана лечения. План лечения должен идентифицировать специфические це-ли, включая те аспекты рентных установок, к которым впоследствии необходи-мо будет обратиться. В сущности, психотерапевт должен выявить воспоминания о тех прошлых событиях, которые стали причиной патологии, а также воздейст-вующих на клиента в настоящее время ситуаций и людей, приводящих к стиму-лированию дисфункциональности; а также определить компоненты, необходи-мые для достижения адаптивного и желаемого образа адекватных будущих дей-ствий. Если симптомы, а также основные факторы дисфункциональности и ее основа не будут адекватно определены, то клиническая эффективность приме-нения ДПДГ будет значительно ограничена. ДПДГ — это не та форма психоте-рапии, где успех может быть достигнут за один сеанс, и психотерапевту необ-ходимо иметь четкую и полную картину всей проблемной области клиента и той последовательности, в которой должны избираться и перерабатываться це-ли воздействия. И наконец, ДПДГ может использоваться только хорошо обу-ченными, квалифицированными и лицензированными психотерапевтами или работающими под постоянным наблюдением интернами, а также с хорошо под-готовленными клиентами, давшими свое согласие на основании адекватной ин-формации.
5. СТАДИИ ВТОРАЯ И ТРЕТЬЯ:
ПОДГОТОВКА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ПРЕДМЕТА ВОЗДЕЙСТВИЯ
Не имеет значения, как быстро идешь, глав-ное — не останавливаться.
Конфуций

После тщательного изучения истории клиента и составления плана лечения психотерапевту необходимо подготовиться к переработке. Подготовка клиента включает в себя установление безопасных психотерапевтических отношений, подробное объяснение сущности процесса и его эффектов, а также изучение его убеждений и потенциальных эмоциональных потребностей. Определение пред-мета воздействия включает в себя выяснение компонентов целевого воспомина-ния и основных типов реакции клиента на процесс.
В данной главе предлагается дополнительная информация о компонентах ДПДГ-психотерапии, уже описанных в главе 3, и подробно рассматривается, как работать с этими компонентами.
Стадия вторая: подготовка
Стадия подготовки устанавливает психотерапевтические рамки и соответст-вующий уровень ожиданий клиента. Подготовка клиента к встрече с возмож-ными формами беспокойства, иногда возникающими во время ДПДГ-переработки, принципиально важна. Перед началом стадии подготовки психо-терапевт должен заложить соответствующую основу (описанную в главе 4) — изучить историю клиента, определить, подходит ли он для ДПДГ, разработать схему лечения и сформулировать план действия, учитывая все возможные про-явления рентных установок, препятствующих достижению психотерапевтиче-ского эффекта.
После этого психотерапевт обязан выполнить еще некоторые формальности, прежде чем начать использовать движения глаз (или применять другие стиму-лы) при лечении травм. Как уже описывалось в главе 1, избегающее поведение можно считать как частью патологии, так и причиной ее сохранения. Шаги, описанные в следующих разделах, помогут клиенту достичь скрытого травма-тического материала, нуждающегося в переработке, и будут определять рамки психотерапевтического воздействия, необходимого для десенсибилизации и за-вершения переработки.
Формирование психотерапевтической позиции
ДПДГ является в высшей степени интерактивным, сосредоточенным на кли-енте процессом, требующим особой гибкости от психотерапевта. На протяже-нии всей процедуры психотерапевт должен очень тонко и точно настраиваться на нужды и специфические характеристики каждого клиента, а также быть го-товым скорректировать и изменить направление процесса при первой же необ-ходимости.
Отношение психотерапевта к клиенту должно быть уважительным и ориен-тированным на его нужды для создания чувства безопасности. Задача состоит в том, чтобы “запустить” у клиента процесс самоисцеления. Любые неспецифиче-ские виды помощи, направленные на достижение этой цели (включая способы создания психотерапевтической связи, необусловленной поддержки и уваже-ния), будут усиливать эффективность психотерапии. Как и любые другие формы психотерапии, ДПДГ требует общих клинических умений психотерапевта, в то же время не исчерпываясь ими и не заменяя их.
Установление контакта с клиентом
Прежде всего необходимо установить с клиентом определенные отношения, включающие в себя четкое психотерапевтическое соглашение, признание об-щих целей и понимание необходимости открытости в общении. Если психоте-рапевт и клиент не установили достаточно доверительные отношения, техника ДПДГ применяться не может. Клиенты должны чувствовать, что во время про-цесса переработки они будут находиться в полной безопасности и в конечном счете смогут контролировать ситуацию. Это возможно только в атмосфере безопасности и доверия, установленных во время первого, вводного сеанса. Для достижения такого уровня раппорта при работе с некоторыми клиентами может потребоваться много месяцев; в других же случаях достаточно одного или двух сеансов. Вне зависимости от того, сколько времени потребуется для установле-ния контакта с клиентом, без этого нельзя пытаться применять ДПДГ, так как в противном случае клиент может сорвать лечение во время отреагирования либо отказаться от применения ДПДГ и полностью нарушить психотерапевтический процесс.
Психотерапевт должен убедиться в том, что клиент понимает важность со-глашения об открытости при общении с психотерапевтом как во время сеансов, так и в промежутках между ними. Если, например, клиент неверно проинфор-мирует психотерапевта, что его уровень эмоционального беспокойства снизился (он может сделать это, считая, что “так лучше”, чтобы доставить удовольствие психотерапевту или чтобы быстрее закончить процесс лечения), то это может привести к повышению тревожности, обрекая пациента на отсутствие поддерж-ки и беззащитность. Поскольку у многих клиентов есть желание сделать прият-ное психотерапевту, то важно донести до их понимания, что психотерапевту не-обходимо получать точные сообщения вне зависимости от желания клиента бы-стрее завершить процесс переработки. Психотерапевт должен сказать что-нибудь подобное следующему:

“Все, что вам следует делать, — это говорить мне правду о своих переживаниях, чтобы я мог принимать правильные решения. В ДПДГ нет “правильных” или “неправильных” переживаний. Про-сто давайте мне точную обратную связь о том, что происходит. Кроме того, вы полностью контролируете ситуацию. Если вам не-обходимо будет остановить процесс, сообщите мне об этом. Просто скажите мне, что с вами происходит”.
Разъяснение теории
Психотерапевт должен объяснить клиенту на доступном языке смысл ДПДГ-терапии. Для большинства клиентов вполне достаточно краткого описания, по-добного приводимому ниже: “Когда возникает травма, она оказывается забло-кированной в нервной системе”. В дополнение следует сообщить, что эта “за-блокированная информация” часто может непрошенно вторгаться в сознание и вызывать чувства безнадежности, беспомощности, страха и т.п.
Обычно клиенты правильно реагируют на подобную инструкцию, так как упомянутые чувства им хорошо знакомы. Например, клиенты, используя собст-венные специфические выражения, часто говорят о том, что “увязли” или “ока-зались в ловушке”. Когда психотерапевт предлагает клиентам подобное объяс-нение, это помогает им преодолеть чувство стыда и вины из-за того, что они не могут справиться со своими симптомами. Подчеркивая, что все эти чувства яв-ляются лишь функциональными сбоями в работе нервной системы и не связаны с личностью, психотерапевт оказывает клиенту неоценимую поддержку.
Следует рассказать клиенту, что движения глаз помогают разблокировать скрытую информацию и переработать ее, — возможно, это осуществляется та-ким же образом, как и во время стадии “быстрого сна”, когда происходят быст-рые спонтанные движения глаз. Использование движений глаз в бодрствующем состоянии позволяет обеспечить эмоциональную разрядку “заблокированной информации” целенаправленным и контролируемым образом. Лучше всего ис-пользовать объяснение, подобное следующему:

“Часто, когда происходят те или иные травматические события, они как бы блокируются в нервной системе вместе с первоначаль-ной картиной события и связанными с этим событием звуками, мыслями и т.п. Хотя переживания заблокированы, они продолжа-ют воздействовать на человека при любом напоминании. Это вы-зывает дискомфорт и подчас выраженные отрицательные эмоции (страх, беспомощность), при которых мы уже не можем контроли-ровать себя. Такие эмоции связаны с теми зафиксировавшимися переживаниями, которые активируются случайным стимулом.
Движения глаз, используемые при ДПДГ, разблокируют нерв-ную систему и позволяют мозгу перерабатывать травматический опыт. Видимо, нечто подобное происходит во время стадии “быст-рого сна”, когда у нас возникают сновидения. Движения глаз свя-заны с переработкой бессознательного материала. Важно помнить о том, что этот процесс происходит у вас мозге, обеспечивая само-исцеление, и что вы сами можете его контролировать”.
Тестирование движений глаз
Для психотерапевта может быть полезно проверить способность клиента вы-полнять движения глаз перед тем, как определить травматический материал в качестве предмета воздействия. Используя движения пальцев согласно описа-нию, приведенному в главе 3, психотерапевт предлагает клиенту следовать гла-зами за его движениями и дать обратную связь, насколько ему при этом ком-фортно. Психотерапевт как бы экспериментирует, стараясь определить наибо-лее удобное расстояние между глазами клиента и своими пальцами и понять, способен ли клиент выполнять движения глаз в разных направлениях. Направ-ление, в котором клиенту легче всего выполнять движения глаз, часто оказыва-ется наиболее эффективным во время стадии переработки.
Кроме того, следует попробовать различную скорость движений глаз в каж-дом направлении. Большинство клиентов предпочитают быстрые движения. Психотерапевтам необходимо выяснить, не возникают ли трудности во время выполнения данных упражнений. Если клиент сообщает о затруднениях, в том числе о головных болях, связанных с определенным направлением движений глаз, то в дальнейшем при переработке этого направления следует избегать. Ес-ли клиент не способен следить за движениями пальца, то психотерапевту необ-ходимо поэкспериментировать с движениями двух рук и постукиванием по ру-ке.
Теперь самое время напомнить клиенту, что в случае возникновения желания остановить процесс, ему необходимо просто поднять руку или повернуть голо-ву. Такая возможность позволяет клиенту повысить контроль над ситуацией и является важным элементом комфорта и безопасности. Если клиент подаст оба сигнала, психотерапевт должен немедленно прекратить переработку, выяснить, в чем суть возникших проблем, и пойти навстречу потребностям клиента, преж-де чем возобновлять процесс. Игнорирование сигнала противоречит самому психотерапевтическому подходу и может привести к подрыву взаимного дове-рия.
Стадия тестирования обеспечивает возможность опробовать движения глаз, сориентироваться в трудностях и определить тип предпочитаемых сигналов. Психотерапевт может давать клиенту следующие инструкции:

“Давайте просто попробуем различные виды движений глаз, ко-торые мы будем использовать. Если они покажутся вам неудобны-ми, поднимите руку, вот так (показывает) или поверните голову, чтобы дать мне знак. Помните, мне необходима точная обратная связь в отношении того, что с вами происходит.
Когда я подниму вверх палец (показывает), просто сосредоточь-те на нем взгляд. Подходит ли вам такое расстояние до пальца? (Подбирает расстояние для максимального комфорта клиента). Хорошо, сейчас просто следите глазами за моими пальцами”.
Техника “Безопасное место”
Я приведу здесь одно упражнение, которое может быть особенно полезным для успокоения клиента и внушения ему уверенности в том, что он сможет вскоре обрести эмоциональную стабильность, сохраняемую при любых беспо-койствах. Это упражнение особенно полезно тем клиентам, которые не могут расслабиться, так как чувствуют потребность “сохранять бдительность” — по-требность, которая могла быть вызвана сексуальным насилием или возникла в результате участия в боевых действиях. В недавнем исследовании ДПДГ (Wilson et al., in press) о психотерапии посттравматического синдрома сообща-ется, что данное упражнение особенно полезно для жертв насилия. Однако мы полагаем, что оно пригодно для любых пациентов и служит установлению на-чальных положительных ассоциаций, связанных с движениями глаз.
Восьмиступенчатое упражнение по созданию безопасного места, кратко опи-санное здесь, является вариантом техники управляемой визуализации, включен-ным в уже упоминавшуюся антистрессовую аудиозапись “Освободись от стрес-са” (“Letting Go of Stress”, Miller, 1994). Если у психотерапевта есть возмож-ность предложить эту (или другую подобную) аудиозапись во время предвари-тельной встречи, можно рекомендовать клиенту выполнять упражнение еже-дневно перед началом переработки с помощью ДПДГ. Оно может увеличить эффективность техники самоконтроля.
Цель упражнения — создать в воображении клиента безопасное место перед началом переработки. Этот своего рода эмоциональный оазис будет использо-ваться для временного отдыха во время переработки, что способствует сниже-нию беспокойства к концу сеанса, а также совладанию с травматическим мате-риалом в интервалах между сеансами. Психотерапевту следует позволить кли-енту при необходимости выйти за пределы отведенного на это времени для за-вершения идентификации безопасного места, а затем тщательно оценить его реакцию. Некоторые клиенты пытаются использовать образ, обычно ассоции-рующийся с чувством покоя, но на практике оказывающий на них противопо-ложное действие, поскольку он слишком тесно связан с травматическим собы-тием. Например, клиентка может пытаться представить прекрасное морское по-бережье, игнорируя возможность ассоциативного возникновения тревожности, связанной со случаем нападения на нее в детстве на берегу океана. Очевидно, что в этом случае должно быть найдено другое безопасное место.
Приведем описание восьмиступенчатого упражнения.

1. Образ. Психотерапевт вместе с клиентом идентифицируют образ безопасного места, который клиент может легко вызывать, создавая чувство покоя и безопасности.
2. Эмоции и ощущения. Психотерапевт предлагает клиенту сосредоточиться на образе, почувствовать возникающие при этом эмоции и идентифицировать локализацию приятных физических ощущений.
3. Усиление. Психотерапевт использует успокоительный гипнотический тон го-лоса для усиления воображаемых образов и создания соответствующего аффекта. При этом психотерапевту необходимо позаботиться о том, чтобы передать чувство безопасности клиенту, которому предлагается сообщать обо всех испытываемых чувствах.
4. Движения глаз. Положительная ответная реакция в дальнейшем может быть расширена с помощью использования серий движений глаз. Психотерапев-ту необходимо использовать те направления и скорость движений, которые клиент идентифицировал как наиболее комфортные, говоря при этом: “Создайте в себе образ места, которое вы ощущаете как спокойное и безопасное. Сосредоточьтесь на том, где вы чувствуете в своем теле приятные ощущения, и позвольте себе наслаждаться ими. Теперь со-средоточьтесь на этих приятных ощущениях и следите глазами за моими пальцами”. В конце серии движений психотерапевт спрашивает клиента: “Как вы себя сейчас чувствуете?” Если клиент чувствует себя лучше, психотерапевт может совершить от четырех до шести дополнитель-ных серий движений. Если же положительные эмоции клиента не усилива-ются, психотерапевту необходимо попробовать использовать альтернатив-ное направление движений глаз до тех пор, пока клиент не сообщит об улучшении.
5. Ключевые слова. Затем клиенту предлагается идентифицировать отдельные слова, подходящие к образу безопасного места (например, “релаксация”, “пляж”, “горы”, “деревья”), повторять их в уме как приятные ощущения. При этом отмечается чувство эмоциональной безопасности, а психотера-певт усиливает его своими указаниями. Такая процедура повторяется четы-ре-шесть раз вместе с дополнительными движениями глаз.
6. Личные ассоциации. Затем клиенту предлагается повторять процедуру само-стоятельно, вызывая в себе образ безопасного места с опорой на личные ас-социации (слова и физические ощущения) без выполнения движений глаз. Когда клиент успешно повторит это упражнение самостоятельно, психоте-рапевт указывает, как его можно использовать для релаксации во время стресса.
7. Ассоциации, относящиеся к отрицательным чувствам. Чтобы выделить пре-дыдущий пункт, психотерапевт предлагает клиенту вызвать в себе незначи-тельное беспокойство или раздражение, отмечая сопутствующие отрица-тельные чувства. Затем он проводит для клиента упражнение до тех пор, пока негативные чувства не рассеются.
8. Личные ассоциации, связанные с чувством беспокойства. Затем психотера-певт предлагает клиенту снова вызывать у себя беспокоящие мысли и про-должать упражнение, на этот раз уже самостоятельно, пока не будет дос-тигнуто релаксационное завершение.

По завершении упражнения психотерапевту необходимо проинструктировать клиента, чтобы тот выполнял его дома каждый день, вызывая у себя положи-тельные чувства и ассоциирующиеся с ними слова и образы, используя при этом релаксационную аудиозапись или выполняя другие упражнения на расслабле-ние (например, те, обзор которых дается в главе 9). Затем клиент использует технику обычной релаксации и снижения стресса. В заключение перед началом каждого сеанса ДПДГ психотерапевту необходимо сказать клиенту: “Помните, это безопасное место всегда доступно вам. Когда вы захотите вернуться в него, просто скажите об этом”. Психотерапевт должен время от времени ис-пользовать движения глаз для того, чтобы подкреплять образ безопасного мес-та. Помимо прочего это усиливает положительные ассоциации с самим процес-сом движений глаз.
Описание модели
Необходимо напоминать клиенту, что как положительные, так и отрицатель-ные чувства, связанные с воспоминаниями из прошлого, накапливаются и хра-нятся в его нервной системе. Создавая образ безопасного места, он испытывает приятные чувства; когда он обращается к воспоминаниям прошлого, он будет испытывать беспокоящие чувства.
Полезно разъяснить клиенту, что мозг хранит память о травматическом со-бытии, изолируя это воспоминание и тем самым препятствуя установлению свя-зей с более полезной адаптивной информацией. Когда начинается переработка с помощью ДПДГ, эти взаимосвязи восстанавливаются. Объясняя, как именно возникает другой беспокоящий материал из прошлого, психотерапевт может сделать рисунок, показывающий связь между сетями памяти, — это могут быть фигуры, подобные показанным на рис. 11. При этом клиенту дается примерно такое объяснение:

“Беспокоящие события могут сохраняться в мозге в изолиро-ванном виде. Это не позволяет обучаться на основе происходящего. Воспоминания прошлых событий сохраняются в памяти, всплы-вая снова и снова. В иной части мозга хранится другая информа-ция, требующая разрешения, что препятствует установлению свя-зи с прошлыми событиями. Когда с помощью ДПДГ мы начинаем переработку, возникает связь между этими двумя очагами. Новая информация может проявляться в сознании, что и приводит к раз-решению старых проблем”.

Рис. 11. Разделенные сети избранного в качестве цели
травматического воспоминания и адаптивного воспоминания

Затем психотерапевт, используя изображение, подобное рис. 12, отмечает, как возникает связь между двумя сетями памяти.

Рис. 12. Установление связи между сетями целевого
и адаптивного воспоминания

Кроме того, клиентам необходимо объяснять, что, когда беспокоящий мате-риал высвобождается и начинается его переработка, запас отрицательных эмо-ций постепенно истощается. Такое объяснение часто дает клиенту дополни-тельную уверенность, помогающую при переживании интенсивных эмоций, возникающих во время сеанса. Клиенту необходимо объяснять, что вне зависи-мости от того, насколько беспокоящими могут оказаться возникающие эмоции, “ничего страшного не произойдет”. Наоборот, необходимо позволить проявить-ся всему, что всплывает в сознании. Клиент может увидеть, что, вместо того чтобы страдать и “умирать тысячу раз” каждый день, можно освободиться от всего этого с помощью процесса переработки. Клиенту необходимо знать, что неприятные ощущения, возникающие иногда во время лечения, являются при-знаком высвобождения травматического материала.
Здесь может быть полезной аналогия с поездкой на машине через освещен-ный тусклым светом туннель. Если водитель хочет быстро миновать туннель, он нажимает ногой на педаль газа. Если он убирает ногу с педали, то машина за-медляет движение и будет ехать по инерции. При ДПДГ движения глаз (или любой другой стимул) можно сравнить с педалью газа. Если серии движений глаз продолжатся, переработка ускоряется, а неприятные ощущения или эмоции могут быть преодолены достаточно быстро. Если же движения глаз преждевре-менно прекращаются, неприятные ощущения будут испытываться более дли-тельное время. Конечно, клиентов необходимо заверить в том, что, если они за-хотят на время остановиться и передохнуть, им надо просто подать сигнал пси-хотерапевту.
Описание модели процесса ДПДГ должно включать в себя успокоение кли-ента и заверение, что, хотя неприятные ощущения и эмоции и в самом деле воз-никают во время ДПДГ-психотерапии, они могут вызываться переработкой воспоминаний и не представляют никакой действительной опасности. Психоте-рапевт должен объяснять заботливым и успокаивающим тоном, чтобы у клиента не оставалось никаких сомнений. Чувства страха и собственной уязвимости, проявляющиеся во время психотерапии, иногда бывают весьма интенсивными, и эти переживания не следует приуменьшать или пытаться представить как три-виальные и незначительные. Тем не менее психотерапевту необходимо поддер-живать у клиентов способность противостоять этим переживаниям, не пытаясь препятствовать им или избегать их. Необходимо предупредить клиента, что из-бегание таких эмоций непродуктивно. Психотерапевт может сказать следую-щее:

“Хотя неприятные образы, чувства и эмоции действительно мо-гут возникать при выполнении движений глаз, вы можете приос-тановить процесс в любой момент, как только захотите, просто подняв руку, вот так [показывает]. Лучше всего продолжать дви-жения глаз как можно дольше, но если события начнут развивать-ся слишком бурно, мы всегда сможем остановиться и вы отдохне-те. Если вы хотите быстро проехать через темный туннель, вы на-жимаете ногой на педаль газа. Если вы уберете ногу, машина за-медлит движение и будет катиться по инерции. Подобным образом при преодолении неприятных эмоций продолжение движений глаз помогает нам ускорить процесс.
Выполняя движения глаз, помните о том, что вы просто перера-батываете воспоминания о прошлых событиях. Они могут казать-ся реальными, но это лишь воспоминания, хранящиеся в нервной системе. И если вы испытываете страх, это вовсе не значит, что в комнате тигр. Необходимо разблокировать мозг и позволить про-явиться скрытой информации”.
Формирование ожидания
Клиента полезно заверить в том, что ничто и никто не будет оказывать на не-го воздействие во время лечения и что воспоминания будут перерабатываться с помощью его собственной способности к самоисцелению; он будет контроли-ровать ситуацию и сможет отдохнуть в любое время, просто использовав сигнал “стоп”. Поскольку большинство жертв травм чувствуют неадекватность и не-способность контролировать свою жизнь, их страхи и негативная самооценка скорее всего усилятся в том случае, если психотерапевт продолжит процесс по-сле того, как был подан сигнал “стоп”. Какими бы ни были намерения психоте-рапевта, такой подрыв доверия к нему может нанести вред результатам лечения в целом. Вне зависимости от уровня обеспечиваемой поддержки психотерапевт не может знать о том, сколь сильную боль испытывает клиент в тот или иной момент процесса психотерапии. Поэтому принципиально важно, чтобы клиент имел возможность приостановить процесс по первому же своему желанию.
Предварительное описание всего того, что можно ожидать во время лечения, успокаивает клиента. Особенно полезно заострить внимание на безопасности и совместном участии в процессе психотерапевта и клиента. Часто бывает полез-ным заверить клиента, что, хотя в процессе психотерапии у него могут возни-кать бурные эмоции и переживания, их необходимо воспринимать как нечто, проходящее мимо него, как будто он едет в поезде, а его переживания — это просто сменяющиеся пейзажи за окном. Такое объяснение помогает созданию чувства безопасности, предохраняющего от возможной боли, и предполагает, что вне зависимости от того, насколько реальными кажутся болезненные пере-живания, на самом деле никакой опасности нет, так как клиент во время психо-терапии защищен (так, как если бы он действительно находился в движущемся поезде). Подобно различным сценам, наблюдаемым через окно поезда, все про-исходящее во время ДПДГ-психотерапии так же быстро проносится мимо.
Цель психотерапевта — внушить клиенту, что он должен просто наблюдать переживания, не приписывая им какого-то значения. Необходимо дать возмож-ность переживаниям развиваться естественным путем, позволяя чувствам и эмоциям течь через сознание, не испытывая при этом страха перед возможной повторной травматизацией. Клиенту следует объяснить, что “необходимо про-сто позволить происходить всему, что происходит”.
Психотерапевт должен сказать клиенту, что, хотя ему предлагают начать процесс с концентрации на образе, иногда может казаться, что удерживать этот образ невозможно. Идея состоит в том, чтобы просто начать сосредоточиваться на избранной цели и позволить переработке происходить по мере выполнения движений глаз. Психотерапевт должен помнить, что при этом может проявиться преобладающая система убеждений клиента. Например, клиент, который всегда рассматривал себя как неудачника, может начать делать заявления типа: “Я, должно быть, делаю что-то не так; мои глаза не могут двигаться”, “Я не могу удержать картину события” или “Я думаю о чем-то другом”. Клиента необхо-димо заверить, что он все делает правильно.
Психотерапевт должен сказать клиенту, что серии движений глаз необходи-мо продолжать еще некоторое время. Затем его попросят дать обратную связь, описывая всякую новую информацию, возникающую во время движений глаз. Однако психотерапевту следует избегать перенесения на клиента требований, связанных с тем, как именно необходимо выполнять эти упражнения, а также с результатами лечения или количеством времени, необходимого для переработ-ки. По возможности клиента следует перевести в такое состояние сознания, в котором он будет стремиться позволить процессу идти своим путем, а не пы-таться вызывать какие-то специфические события. Если клиент пытается под-талкивать ход событий, то процесс, скорее всего, остановится. Возвращаясь к нашей метафоре, можно сказать, что мы даем возможность поезду двигаться по рельсам естественным образом. И клиент, и психотерапевт должны пытаться сохранять избранный курс в той мере, в какой это будет возможно. Психотера-певт может, например, сказать клиенту следующее:

“Когда мы перерабатываем информацию и перебираем воспо-минания о давних событиях, могут возникать сцены происшест-вий, ощущения или эмоции, но ваша задача состоит в том, чтобы просто отмечать их, позволяя им происходить. Просто отмечать сцену, не пытаясь удержать ее или придать ей какое-то особое зна-чение. Если возникнет потребность в отдыхе, просто поднимите руку.
Мы начнем работу с сосредоточения на исходном образе. Затем я предложу вам следить глазами за движениями моих пальцев. Спустя некоторое время мы остановимся и обсудим все, что про-явилось в ходе процесса. Если вы не можете устойчиво удерживать картину события, выполняя движения глаз, — оставьте эти по-пытки. Сейчас, когда мы говорим об этом, вам следует сообщать мне, что с вами происходит. Это обратная связь. Иногда что-то бу-дет меняться, иногда — нет. Я могу задавать вопросы. В этом про-цессе трудно предугадать, что и как будет происходить. Поэтому просто рассказывайте мне обо всем, не пытаясь это оценивать, вне зависимости от того, будет ли вообще происходить что-либо или нет. Пусть все, что происходит, просто происходит. Есть ли у вас ко мне еще вопросы?”
Развенчание возможных опасений
Всякий раз, давая клиентам инструкции, следует быть внимательным к не-вербальным сигналам об их желании завершить процесс и отвечать на все воз-никающие вопросы. При необходимости проиллюстрировать определенные моменты, нужно привести примеры конкретных случаев. Например, для пояс-нения того, как воспоминания о прошлых событиях оказывают влияние на по-вседневную жизнь, клиенту можно рассказать о женщине, испытывавшей ужас каждый раз, когда ее шеф гневно на нее смотрел, так как в детстве ее отец почти так же смотрел на нее перед тем, как ударить.
Важно, чтобы клиент хорошо понимал инструкции, так как психотерапевт будет использовать те же аналогии и в процессе переработки, ободряя или ус-покаивая его при возникновении беспокойства. Таким образом, легче просто напомнить обеспокоенному клиенту, чтобы он воспринимал переживаемый им материал как “сцены, проходящие мимо него”, чем пытаться впервые объяснять клиенту метафору в тот момент, когда тот погружен в сильные переживания, связанные со своим воспоминанием. Предлагаемые здесь образцы инструкций являются просто предложениями; вам необходимо приспосабливать рекоменда-ции и приводимые для их иллюстрации примеры к нуждам каждого отдельного клиента.
Необходимо отметить все вопросы, возникшие у клиента, в том числе его со-мнения, опасение сойти с ума, страх не выдержать переживаний, возникающих в процессе лечения, или невозможность справиться с ними. Психотерапевту следует заверить клиента, что, хотя все эти опасения вполне естественны, по-добные последствия никогда не наблюдались при использовании ДПДГ. Иногда у клиентов возникает желание поговорить с каким-нибудь другим человеком, проходившим ДПДГ-психотерапию, прочесть статью об этом или же получить иную форму поддержки (см. приложение III, где описаны психотерапевтические возможности для этого), перед тем как продолжать лечение. ДПДГ-психотерапию нельзя применять до тех пор, пока клиент не будет к ней готов.
Если клиент заявляет, что он не готов продолжать процесс переработки — либо с каким-то отдельным воспоминанием, либо вообще, — к этому желанию необходимо относиться с уважением. Если психотерапевт настаивает или даже требует продолжить лечение — например, доверительно сообщая клиенту, что ДПДГ является единственным для него способом излечиться и что клиент “должен” продолжать лечение, — то наиболее вероятен негативный результат. Клиент может оставаться в состоянии тревожности на протяжении всего сеанса, прерывать психотерапевтический процесс на стадии отреагирования или же от-межевываться от происходящего, пытаясь избежать предстоящих испытаний. Если клиент не согласен на проведение ДПДГ и не рассматривает этот процесс как нечто, требующее совместного участия и его, и психотерапевта, то лечение проводиться не должно.
Иногда клиент не желает сосредоточиться на каком-либо воспоминании из-за чувства стыда или вины. В этом случае психотерапевту лучше заверить его, что поскольку процесс переработки происходит на внутреннем плане, то нет необ-ходимости разглашать подробности воспоминания, достаточно просто сооб-щить о самом факте.
Такая поддержка особенно полезна, если клиент является жертвой изнасило-вания, чувствует себя униженным; или жертвой сексуальных домогательств, ко-торой угрожали и предупреждали о том, чтобы он не рассказывал о происхо-дившем, а также при работе с ветеранами боевых действий, которых подтачива-ет чувство собственной вины. С подобными людьми переработка может прово-диться успешно даже в том случае, если психотерапевт не вникает в специфиче-ские подробности их воспоминаний. Однако часто бывает так, что, когда трав-матический материал достигает достаточной степени разрешения, клиент при-обретает возможность рассказать подробнее о травматическом событии. Такие откровения не должны обескураживать, поскольку для некоторых клиентов большую психотерапевтическую ценность представляет получение отклика или ничем не обусловленной поддержки от психотерапевта. Однако для других кли-ентов все это не является необходимым для достижения положительного раз-решения и их не нужно подталкивать к раскрытию подробностей своего воспо-минания.
Способность перерабатывать травматические воспоминания даже в том слу-чае, когда клиент не в состоянии предоставить полную картину события, может быть весьма полезной. Некоторые психотерапевты сами оказывались травмиро-ванными яркостью образов клиента (McCann & Perlman, 1990). Когда психоте-рапевт подвергается такому воздействию подробных сообщений о травматиче-ских эпизодах, полезно использовать движения глаз для уменьшения возни-кающих вследствие этого отрицательных эффектов. Самоуправляемые движе-ния глаз противопоказаны для личностной психотерапии, однако могут быть весьма полезными для быстрого снижения незначительного стресса. Подробнее это рассматривается в главе 9.
Стадия третья: определение предмета
На этапе определения предмета психотерапевт выясняет компоненты целево-го воспоминания и определяет основные типы реакции клиента на процесс.
Когда клиент идентифицировал воспоминание, которое будет подвергаться воздействию, психотерапевт спрашивает: “Что происходит, когда вы думаете о травматическом событии?” или “Что всплывает в памяти, когда вы ду-маете о травматическом событии?” Реакция клиента будет взята за основу для определения того, как он в настоящее время кодирует информацию. Если такие же вопросы будут заданы клиенту в конце лечения, ответы будут значи-тельно отличаться.
Клиенту предлагают рассказывать все, что он (она) пожелает, отмечая суще-ственные компоненты воспоминания. Однако не следует делать упор на данном аспекте психотерапевтического сеанса; как уже отмечалось, для успешности ДПДГ-психотерапии не требуется, чтобы психотерапевт знал обо всех подроб-ностях травматического события. Помните, на клиента нельзя оказывать давле-ния, чтобы он раскрывал больше деталей травматического события, чем ему удобно. Иногда психотерапевту следует объяснить, что, хотя при других формах психотерапии, с которыми клиент, возможно, сталкивался, и требуется раскры-тие всех деталей, для ДПДГ это необязательно и что в этом случае большая часть психотерапевтического сеанса посвящается не обсуждению происшедше-го, а непосредственной переработке беспокоящей информации. Ускоренная психотерапевтическая переработка информации запускается, когда начинаются движения глаз. Она происходит с помощью внутренней информационно-перерабатывающей системы клиента, а не за счет взаимодействия с психотера-певтом или его интерпретаций. Клиент должен чувствовать себя в присутствии психотерапевта комфортно и в безопасности, чтобы иметь возможность пере-живать или вскрывать все, что, по его мнению будет важным. Если клиент не будет сообщать о происходящем, то психотерапевт должен дать ему понять, что в данном случае нет необходимости в его сообщениях.
Выбор представления
После описания всех относящихся к делу деталей травматического воспоми-нания психотерапевт должен предложить клиенту определить отдельный образ, с которого начнется лечение. И даже если этот образ не будет достаточно яр-ким, он позволит получить первоначальный доступ к сети памяти, представляя отдельное конкретное событие, а не абстрактную мысль (например, общую идею сексуальных домогательств или боевых действий во время войны). Хотя клиент часто не может удерживать образ после того, как начаты движения глаз, само избрание такого образа обеспечивает первоначальную связь с информаци-ей, хранящейся в нервной системе.
В частности, психотерапевт спрашивает у клиента: “Какая картина полно-стью представляет собой травматическое событие?” Если у клиента есть много вариантов ответа или если он чувствует себя смущенным, психотерапевт помогает следующим вопросом: “Какая картина представляет наиболее травматическую часть события?”. Когда такая картина недоступна, психоте-рапевт предлагает клиенту просто “думать о событии”.
Помните, образ является лишь одним из возможных проявлений беспокоя-щей информации, связанной с травматическим событием и хранящейся дис-функционально. Хотя образ вначале может быть диссоциированным, неясным, размытым или может стать рассеянным и недоступным после последующей пе-реработки, в том случае, если клиент просто будет думать о травматическом со-бытии, это даст доступ к нему и будет стимулировать избранную в качестве це-ли травматическую информацию. Кроме того, некоторые клиенты не думают и не помнят о событии в образной форме. На стадии определения предмета воз-действия выясняются основные проявления травматического события (будут ли это образы, физические ощущения, эмоции или что-либо еще). Кроме того, на данной стадии устанавливается доступ к избранной в качестве цели информа-ции. Если клиенту предлагают просто думать о травматическом событии, то клиент таким образом стимулирует свои собственные субъективные связи.
Идентификация отрицательного
самопредставления
Следующий шаг состоит в идентификации отрицательного самопредставле-ния, т.е. негативных утверждений, связанных с травматическим событием. Хотя событие могло происходить в весьма отдаленном прошлом, его восстановление в памяти скорее всего вызовет чувство дисфункциональности и дистресса, что будет подпитывать негативные самопредставления клиента. Клиенту предлага-ется изолировать существующие в настоящее время самоограничивающие или самопринижающие убеждения о самом себе или своем участии в травматиче-ском событии. Иными словами, когда происходит стимулирование хранящейся информации, возникает много различных эмоций, окрашивающих нынешнее восприятие клиента, и эти эмоции могут быть вербализированы в виде отрица-тельных представлений.
У клиента могут возникать трудности в высказывании своих отрицательных представлений. Он может испытывать стеснение, смущение, тревожность или не понимать, что означают его представления. В таком случае ему следует объ-яснить, что эти самоограничивающие оценки являются иррациональными и что их можно сравнить с противоречием между тем, что (как знает это клиент) яв-ляется истинным, и тем, что он чувствует. Осознавание такой эмоциональной реакции возникает независимо от логики и часто необходимо для снижения за-мешательства клиента, чтобы тот мог высказать свои отрицательные самопред-ставления. Иногда могут помочь такие слова психотерапевта: “Отметьте то, что вы думаете о себе в самые худшие мгновения, даже если вы знаете, что это не соответствует действительности”. Однако для большинства клиентов необходимо просто понимание идеи иррациональных отрицательных убежде-ний.
Так, психотерапевт может спросить у клиента: “Какие слова лучше всего соответствуют картине, выражающей ваши отрицательные самопредстав-ления о самом себе, или вашего переживания?”
Когда клиент не может определить отрицательное самоутверждение, психо-терапевт должен предложить ему перечень негативных представлений, таких как: “Я не достоин уважения / бессилен / не способен на любовь”, “Мне нужно было бы сделать что-то”, “Я буду покинут” или “Я никогда не смогу достичь успеха”. Для психотерапевта важно использовать как вербальные, так и невер-бальные намеки, дающие клиенту возможность избирать или отбрасывать эти утверждения. Психотерапевт может также составить перечень отрицательных представлений (это обсуждается в главе 3 и приложении I) и предложить его клиенту для выбора возможного варианта. Если эти подходы не будут успеш-ными, психотерапевт после предложения клиенту удерживать в сознании трав-матическое воспоминание может спросить: “Какие у вас есть мысли о самом себе?”. Затем психотерапевт может помочь ему сформулировать соответствую-щее отрицательное представление.
Если проявляющиеся мысли, эмоции или ситуации вызывают сильное заме-шательство или слишком сложны, необходимо продолжать психотерапевтиче-ский процесс без отрицательного самопредставления. Однако если будет воз-можность, хотя бы одно из таких самопредставлений должно быть определено. Несмотря на то, что сама стадия определения предмета вместе с выяснением от-рицательного самопредставления воспринимаются клиентом как нечто ирра-циональное, она может существенно помочь психотерапевтическому процессу. Кроме того, точное определение соответствующего отрицательного самопред-ставления воспринимается как нечто, позволяющее получить более полный дос-туп к этому слою дисфункционального материала для последующей его перера-ботки.
Психотерапевту необходимо убедиться в том, что отрицательное самопред-ставление является самоотношением, выраженным в настоящем времени, и представляет собой убеждение клиента, а не просто описание текущих обстоя-тельств. Например, выражение “Я бессилен” — хороший пример отрицательно-го самопредставления. Утверждение “Я не контролирую себя” — не столь удач-ный пример, так как это описание. Психотерапевт должен объяснить клиенту, что поскольку процесс ДПДГ не может изменить ничего, что является фактиче-ски верным, то эта техника не будет эффективной при применении ее к утвер-ждениям типа “Я бессилен”, представляющим собой верное описание прошлых обстоятельств, которые уже не могут быть изменены.
Кроме высказываний клиента, сформулированных в настоящем времени, психотерапевт должен стараться избегать высказываний, просто выражающих эмоции. Например, хотя утверждение типа “Я напуган” правильно описывает эмоции, испытываемые в настоящее время, оно не может быть использовано для ДПДГ. Психотерапевтическая цель состоит в идентификации представлений, являющихся своего рода клеветой на самого себя, так же как и самоограничи-вающих утверждений, не являющихся верными в настоящее время. Подходя-щим отрицательным самопредставлением в данном случае может быть утвер-ждение “Я бессилен” или “Я нахожусь в опасности” (если первичной проблемой клиента является страх). В сущности, это иррациональное представление, так как само травматическое событие произошло уже достаточно давно.
Если же существует действительная причина для страха в настоящее вре-мя — например, если преступник продолжает выслеживать жертву изнасилова-ния, — то ДПДГ не сможет изменить информацию, вербализированную в фор-ме соответствующего утверждения, поскольку эта информация не является дис-функциональной. И хотя сообщения психотерапевтов указывают на то, что ДПДГ не устраняет никаких здоровых реакций (например, с неизбежностью возникающих как побуждение внести коррективы в свои действия), в подобном случае должна быть найдена альтернативная цель. При существовании действи-тельной опасности психотерапевт и клиент должны исходить в своей работе из существующих в реальной жизни возможностей и пытаться снизить чрезмер-ный страх путем фокусирования на отрицательном самопредставлении типа “Я бессилен”. Такой чрезмерный страх должен быть снижен, так как он может па-рализовать клиента и препятствовать выполнению необходимых действий. В одном из случаев после переработки чрезмерного страха, связанного с образом мужчины, изнасиловавшего клиентку, та решила переехать в другой город, по-скольку не могла получить надежную защиту со стороны полиции. Позднее она поняла, насколько правильным было это решение — насильник был арестован только после того, как убил свою следующую жертву.
Психотерапевт не должен соглашаться с представлениями, которые просто словесно выражают тот или иной неблагоприятный детский опыт. Помните, что точное описание травматического события вне зависимости от его природы не будет изменяться при ДПДГ. Утверждения типа “Отец не любил меня”, “У меня нет никаких шансов” или “Это несправедливо” должны быть преобразованы в соответствующие отрицательные представления путем задавания клиенту наво-дящих вопросов, например: “Какие чувства в отношении себя все это вызы-вает у вас?” Тогда появится соответствующее отрицательное представление, принимающее форму самообвинения, например: “Со мной что-то не так” или “Я не способна на любовь”. Для того чтобы отрицательное представление было бо-лее эффективным, оно должно быть выражено собственными словами клиента и сопровождаться связанными с этим значимыми эмоциями. Даже если психоте-рапевт способен выразить это представление изящнее, он должен позволить клиенту использовать собственные слова, близкие ему и вызывающие чувства, конгруэнтные этому утверждению.
Так же как и в случае с положительным самопредставлением, отрицательные самопредставления будут скорее общими утверждениями в отношении самого клиента, не связанными с какими-либо подробностями травматических собы-тий. Например, клиент будет способен переработать больше материала, отно-сящегося к детскому опыту, при использовании общего отрицательного пред-ставления типа “Я всегда проигрываю”, а не более специфического “Я всегда проигрываю при игре в бейсбол”.
Создание положительного самопредставления
Когда отрицательные самопредставления идентифицированы, должно быть создано положительное самопредставление. Оно является вербализацией же-лаемого состояния (убеждения, являющегося сущностью положительных эмо-ций), диаметрально противоположного отрицательному представлению. Такая самооценка, дающая возможность разрешения, включает в себя определенные личностные проявления, так же как и в случае отрицательного представления. Самооценка должна быть высказана в позитивных выражениях, указывающих на то, как именно клиент предпочитает думать о себе в настоящее время, когда травматическое событие уже произошло. Например, психотерапевт может спро-сить: “Как бы вам хотелось относиться к травматическому событию или к самому себе?” Если ответ будет позитивным, то положительное представление будет включать в себя упоминаемую клиентом область контроля, и, таким обра-зом, способность клиента усиливать и инкорпорировать новое для него чувство собственного достоинства, делая тем самым эффективный выбор, каждый из которых можно считать проявлением эффекта ДПДГ-психотерапии.
Положительное представление делает возможной генерализацию позитивной самооценки по всей нейросети, что с помощью принципа ассоциации будет ока-зывать влияние не только на восприятие клиентом прошлых событий, но и на его оценку настоящего и ожидания в отношении будущего. Положительное представление должно быть наиболее позитивным утверждением, которое кли-ент может представить себе, даже если в это трудно поверить в настоящее вре-мя. Для достижения еще более высокой самооценки важно, чтобы “не” вообще не использовалось в положительных представлениях. Например, выражения “Я не буду проигрывать” или “Я не буду некомпетентным” не предлагают клиенту положительную самооценку и не способствуют образованию прямой связи с хранящейся в мозге соответствующей положительной информацией в такой степени, как это делают выражения “Я могу преуспеть” или “Я компетентен”. В тех случаях, когда это возможно, положительное представление должно вклю-чать в себя новую самооценку, связанную с положительным вариантом будуще-го.
Исключения из этого правила могут быть сделаны лишь тогда, когда пере-полняющее чувство страха, связанного с травматическим событием, является первичным проявлением дисфункции. В этом случае соответствующее положи-тельное представление может просто фиксировать инцидент исключительно в прошлом, даже если постоянное чувство страха и навязчивые воспоминания яв-ляются наиболее беспокоящими аспектами события. Полезным может быть сле-дующее характерное положительное представление: “Все это преодолено; сей-час я в безопасности”. Кроме того, как уже рассматривалось в главе 3, с чувст-вом вины у преступника можно работать, используя утверждения типа “Я сде-лал лучшее из того, что мог”, “Я многому научился из случившегося” и “Сейчас у меня есть возможность сделать другой выбор”.
Важно, чтобы психотерапевт определил степень соответствия положитель-ных представлений клиента. Психотерапевт должен убедиться, что положи-тельная самооценка имеет силу для клиента, являясь убеждением, относящимся к избранному в качестве цели воспоминанию. Утверждения, в которых желае-мое выдается за действительное, например: “Я могу доверять каждому” или “Это никогда не произойдет”, являющиеся попытками переписать собственную историю, будут подрывать эффективность психотерапии. Любые попытки ис-пользовать неподлинные представления будут приостанавливать переработку. При ДПДГ не происходит инкорпорирование в систему убеждений клиента все-го, что является неуместным или недействительным. По этой причине психоте-рапевты должны относиться с опасением к любыми положительным представ-лениям, использующим такие слова, как “всегда” и “никогда”. Например, ут-верждения типа “Я всегда буду достигать успеха” и “Я никогда не буду проиг-рывать” можно считать неуместными.
Психотерапевт может считать оптимальными только те положительные представления, которые отвергнуты клиентом как слишком нереалистичные в его нынешнем психологическом состоянии. При этом психотерапевт должен быть достаточно сензитивным для того, чтобы принять утверждения, кажущие-ся правильными для клиента и более всего помогающие ему продвинуться в по-ложительном психотерапевтическом направлении. Одна из клиенток, жертва сексуального домогательства со стороны отца, хотела использовать утвержде-ние “Я — ребенок, подвергавшийся злоупотреблениям” в качестве положитель-ного представления, так как это воспринималось ею как нечто диаметрально противоположное отрицательному представлению “Я шлюха”. Хотя первое ут-верждение носит явно описательный характер и не применимо к настоящему времени, оно является первым шагом к освобождению клиентки от чувства ви-ны за то, что она была жертвой сексуальных домогательств. Подобным же обра-зом клиентка могла начать с принятия положительного представления “Я могу научиться доверять себе”, прежде чем принять утверждение “Я могу доверять своей оценке”. Помните, что, когда ДПДГ-психотерапия начата, положительное представление может либо само возникать у клиента, либо быть внушенным ему психотерапевтом в зависимости от готовности клиента. Однако для клиента принципиально важно чувствовать, что он контролирует ситуацию; навязыва-ние отрицательных или положительных представлений вне зависимости от то-го, насколько они красиво звучат, скорее всего принесет только вред.
Оценивание соответствия представлений
Когда у клиента сформировано положительное представление, уровень его оценки по Шкале соответствия представлений является основой для определе-ния того, насколько оно реалистично (и не является ли результатом принятия желаемого за действительное). Психотерапевт спрашивает клиента: “Когда вы воспроизводите сейчас картину события и повторяете слова [психотера-певт приводит высказывание, отображающее положительное представле-ние], насколько в этой картине вы соответствуете идеальному представле-нию о себе, по вашему ощущению, в баллах от 1 до 7, где 1— ни на сколько, а 7— вполне?”
Иногда необходимы дальнейшие объяснения: “Помните, иногда мы знаем нечто умом, но “нутром” чувствуем совершенно иначе. В этом случае, как вы можете “нутром” оценить слова [психотерапевт произносит высказы-вание, отражающее продолжительное представление] от 1 (полностью не соответствует) до 7 (полностью соответствует)?”
Если клиент сообщает, что желаемое представление нельзя оценить выше, чем в 1 балл, то психотерапевт должен пересмотреть высказанное им утвержде-ние — нет ли в нем изъянов на уровне логики; какова его применимость к ре-альной ситуации и экологическая валидность (т.е. насколько это утверждение действительно и соответствует нынешней окружающей обстановке клиента). Хотя некоторые клиенты ДПДГ будут вполне успешно усваивать положитель-ные представления, первоначально оцененные в 1 или 2 балла, такая низкая оценка часто является признаком явного несоответствия.
Как уже обсуждалось ранее, со стадией определения предмета связаны мно-гие положительные психотерапевтические эффекты, возникающие в это время. Однако если на данной стадии у клиента начинается процесс отреагирования, психотерапевту не нужно форсировать определение предмета воздействия, а следует начинать переработку. Поэтому он должен дать клиенту соответствую-щие указания, теоретические объяснения и метафоры еще до того, как начнется стадия определения предмета. Можно ожидать, что по мере развития данной стадии у клиента будет происходить все большая стимуляция. Компоненты процедуры ДПДГ (и та цель, для которой они используются) специально при-способлены для того, чтобы обеспечивать доступ к дисфункциональной инфор-мации. Когда это сделано, уровень дистресса у клиента возрастает и психотера-певт должен быть готов начать переработку, чтобы помочь облегчить его тре-вожность. Поэтому, хотя дискомфорт может возникать даже при идентифика-ции представления, психотерапевту необходимо осознавать, что задача измере-ния уровня эмоций и физических ощущений состоит в том, чтобы достаточно хорошо стимулировать избранный в качестве цели материал. После завершения такой активации и последнего напоминания клиенту о характере процедуры ДПДГ и возможных ожиданиях, сразу же должны быть начаты серии движений глаз.
Наименование эмоций
Для того чтобы окончательно определить основные меры и стимулировать дисфункциональный материал, клиенту предлагают вызвать образ события и удерживать его в уме вместе с отрицательным представлением. В частности, психотерапевт говорит клиенту: “Когда вы сосредоточиваетесь на картине и повторяете слова [психотерапевт произносит выражение, соответствующее отрицательному представлению], какие эмоции у вас возникают?”
Подобное сведение воедино образа и отрицательного представления будет стимулировать дисфункциональный материал, причем с большей интенсивно-стью, чем это могли бы делать образ и отрицательное представление по отдель-ности. Клиенту предлагают назвать возникающие при этом специфические эмо-ции, что будет предотвращать путаницу в том случае, если в дальнейшем пона-добится описывать переживания при переработке информации с первоначаль-ным использованием Шкалы субъективных единиц беспокойства (т.е. просто сообщая количество баллов по шкале после каждой серии движений глаз). Та-кая реакция может привести психотерапевта к выводу, что ничего не изменяет-ся, хотя в действительности эмоции будут изменяться от чувства вины до гнева и страдания. Психотерапевту также необходимо помнить, что оценивание по Шкале субъективных единиц беспокойства может очень быстро возрастать при проявлении новых эмоций.
Определение субъективных единиц беспокойства
После того как клиент назвал испытываемые им эмоции, должна быть вы-полнена оценка по Шкале СЕБ. Психотерапевт должен спросить: “Как бы вы оценили свои чувства, от 0 (нейтральное состояние покоя) до 10 (наихудшее из того, что вы можете представить)?”
Если клиент испытывает достаточно много различных эмоций, то оценива-ние по Шкале СЕБ производится только для общего уровня беспокойства, а не для каждой отдельной эмоции. Определение уровня беспокойства создает осно-ву понимания происходящего не только для психотерапевта, но и для клиента. Даже если травматическое воспоминание клиента на протяжении одного сеанса не переработано полностью, уровень субъективных единиц беспокойства обыч-но понижается. Это создает у клиента чувство достижения, что является одной из целей всякого психотерапевтического сеанса.
Идентификация ощущений в теле
Затем психотерапевт спрашивает: “Где в теле вы испытываете те или иные ощущения?” Клинический опыт применения ДПДГ показывает, что ре-акция тела на травму часто является важным аспектом лечения. Сам данный во-прос предполагает, что существует физический резонанс с дисфункциональным материалом. Хотя клиенту предлагают определить, где именно локализируется телесное ощущение, нет необходимости предлагать ему подробно описывать ощущения, так как это будет только тормозить процедуру за счет включения в нее не относящихся к делу подробностей.
Клиента, которому трудно определить локализацию телесных ощущений, не-обходимо специально проинструктировать. Одно из полезных для клиента по-следствий подобного инструктажа состоит в том, что такая подготовка дает ему дополнительную уверенность для вербализации, присущей большинству форм традиционной психотерапии. Таким образом, сосредоточение на телесных ощущениях, стимулируемых во время продолжающихся серий движений глаз, освобождает клиента от необходимости сосредоточиваться на болезненных для него мыслях или тягостных сценах.
Определение локализации телесных ощущений во время последовательных серий движений глаз часто бывает необходимым для оценивания эффективно-сти процесса ДПДГ, что закладывает основу для следующей стадии процедуры. Однако психотерапевту необходимо осознавать, что многие клиенты могут ну-ждаться в специальном обучении для повышения осознания своих ощущений, поскольку они привыкли психологически отделять себя от своего тела — либо в результате продолжающихся беспокоящих состояний, либо вследствие убежде-ния, что их потребности все равно не будут удовлетворены.
Психотерапевты могут помогать некоторым клиентам локализовать телесные ощущения, обращаясь к их оценкам по Шкале субъективных единиц беспокой-ства: “Вы говорили, что оцениваете свое состояние в 8 баллов по Шкале СЕБ. Где именно в своем теле вы бы поместили область, в которой нахо-дятся эти 8 баллов?” Если клиент по-прежнему оказывается неспособным дать ответ, психотерапевту необходимо мягко предложить дополнительную помощь, например чтобы клиент следовал таким простым и ненавязчивым инструкциям:

“Закройте глаза и отметьте, какие ощущения вы испытываете в своем теле. Сейчас я буду предлагать вам думать о некоторых ве-щах, а вы отмечайте, какие изменения будут происходить в вашем теле. Итак, сосредоточьтесь на ощущениях в теле. Теперь думайте о травматическом воспоминании (или вызывайте его картину). Расскажите, что изменилось в ваших ощущения. А сейчас добавьте к этому следующие слова [психотерапевт произносит выражение, соответствующее отрицательному представлению]. Что измени-лось сейчас?”

Большинство клиентов способны отмечать возникновение напряженности в мышцах, ускорение пульса или же учащенность дыхания. Вне зависимости от того, велики ли эти изменения, они должны быть избраны в качестве цели воз-действия. Кроме того, это часто увеличивает степень осознавания клиентом других ощущений.
Психотерапевт должен быть очень внимательным к любым проявлениям ре-акции клиентов, пытающихся отказаться от осознавания своего тела при прояв-лении физических ощущений. Например, когда клиент говорит: “Я чувствую оцепенение”, “Я чувствую себя зажатым” или “Я чувствую себя разделенным на части”, это указывает на специфический набор ощущений, которые могут при-ниматься за особое эмоциональное содержание, якобы указывающее на отсутст-вие ощущений. Для получения такой вербализации психотерапевт должен пред-ложить клиенту локализировать ощущения (“Где вы чувствуете заблокирован-ность?”) и затем сосредоточиваться на этой области.
Некоторые клиенты неспособны идентифицировать локализацию ощущений в теле, даже несмотря на предварительную подготовку, и в этом случае психо-терапевт должен изменить инструкции, предлагая сосредоточиться на других компонентах цели. Однако одной из психотерапевтических целей будет обрете-ние клиентом возможности большего доступа к физическим ощущениям в теле и эмоциям. Часто данной цели легче достичь во время переработки или после преодоления наиболее страшных воспоминаний.
Важность компонентов процедуры
Для того чтобы начать процесс ДПДГ, клиент должен быть в достаточной степени подготовлен, а психотерапевту необходимо иметь достаточное количе-ство информации. Следующие четыре стадии лечения (десенсибилизация, ин-сталляция, сканирование тела и завершение) будут описаны в главе 6. Однако прежде чем продолжать, напомним, что психотерапевт должен уделять внима-ние всем компонентам процедур ДПДГ, так как каждый из них является психо-терапевтически эффективным. Для этого есть ряд причин, в том числе следую-щие.

1. Использование отрицательных и положительных представлений является необходимым элементом для того, чтобы наиболее эффективно сформулировать сущность случая. Кроме того, идентификация и вербализация отрицательного представления дают клиенту возможность увидеть иррациональность его ны-нешних убеждений, в то время как положительное представление предлагает альтернативу, выполняющую роль света в конце туннеля. Этот фактор может вдохновлять клиента, приободрять его, и само согласие продолжать лечение возникает из веры, что альтернатива действительно возможна.
2. Использование Шкалы субъективных единиц беспокойства и Шкалы соот-ветствия представлений дает клиенту возможность выразить данные о своем состоянии в количественной форме, даже если сеанс был незавершенным. Чув-ство достижения результата, возникающее у клиента, так же как и чувство объ-яснимости происходящего, возникающее у психотерапевта, дают возможность производить дальнейшую оценку новых блоков и новых целей для переработки.
3. Использование физических ощущений в качестве точки фокусировки во время переработки позволяет клиентам, которым мешает отрицательное содер-жание их мыслей, сконцентрироваться на факторе, не несущем в себе никакого отрицательного личностного содержания. Более того, это дает возможность клиентам, склонным увязать в чрезмерном самоанализе, сосредоточиться на факторе, отменяющем их потребности и создающем буфер в отношении отри-цательных аффектов.
4. Идентификация компонентов травмы (образ, представление и т.п.), после-дующее привлечение их в сознание и затем освобождение от травматической образности, использование метафор и сигналов рукой — все это предназначено для убеждения клиента в том, что он (она) как личность представляет собой не-что большее, чем только патологию, и может вполне эффективно оставаться в роли наблюдателя того, что ранее переполняло и тяготило его. Данный процесс предоставляет пациенту боґльшую возможность для обретения чувства понима-ния, достижения успеха и контроля, что и является сущностным результатом любого успешного психотерапевтического воздействия. Кроме того, последую-щее воздействие, производимое тогда, когда клиент сохраняет чувство контро-ля, способствует процессу разобусловливания.
5. Движения глаз сами по себе приводят к очевидному разрешению негатив-ного аффекта, создаваемого целевым воспоминанием, и в то же время представ-ляют собой задание для клиента, которое он может успешно выполнить и в ре-зультате обрести чувство собственной эффективности. Даже если последующие исследования когда-нибудь покажут, что и другие стимулы являются столь же эффективными, как движения глаз, совмещение движения руки психотерапевта и глаз клиента может создавать чувство совместной работы, и это дает клиенту поддержку в периоды наибольшей тревожности. Кроме того, использование движений глаз дает психотерапевту хорошую возможность контролировать, в какой степени клиент уделяет внимание выполнению задания, что весьма по-лезно при лечении сильно травмированных индивидов, которые в ином случае могут отстраняться от травматического материала и просто смотреть в про-странство. Внимательное слежение психотерапевта за ходом процесса и уста-новление у клиента двойной фокусировки внимания может приводить к сравни-тельной легкости прохождения процесса ДПДГ в отличие от интенсивного от-реагирования, вызываемого гипнотическим путем. Проведенные клинические сравнения двух состояний указывают на то, что процесс ДПДГ гораздо менее травматичен для клиента, чем техника погружения, и поэтому ДПДГ легче вы-полнять как клиенту, как и психотерапевту (Lipke, 1992, 1994, приложение IV).
Практика под наблюдением
Инструкторы, обучающие ДПДГ, могут пожелать, чтобы упражнения выпол-нялись под их наблюдением, включая стадии подготовки и определения пред-мета. Особое внимание должно быть уделено использованию движений глаз, упражнению по созданию безопасного места и формированию отрицательного и положительного представления. Образец контрольного бланка приводится в приложении I.
Итоги и выводы
Вторая и третья стадии ДПДГ-психотерапии являются чрезвычайно важными частями данной техники. Подготовка к лечению с помощью ДПДГ включает в себя установление раппорта и адекватных взаимных обязательств клиента и психотерапевта, что дает клиентам чувство безопасности и формирует у них способность точно сообщать психотерапевту обо всем, что они испытывают при начале переработки. На стадии подготовки клиенту следует рассказать о воз-можных эффектах лечения. После объяснения клиентам теории ДПДГ и опре-деления их ожиданий психотерапевты должны тщательно определить все инте-ресы клиента. Упражнение по созданию безопасного места является важным элементом стадии подготовки, способствующей успеху процесса.
На третьей стадии психотерапевту необходимо обеспечить определение те-кущего состояния клиента (образ, представления, соматические реакции, изме-рение уровня по Шкале субъективных единиц беспокойства и Шкале соответст-вия представлений), прежде чем начать ускоренную переработку. Специфиче-ские инструкции, применяемые на этой стадии для проведения основных изме-рений и обеспечения доступа к избранному в качестве цели травматическому материалу, предназначенному к последующей переработке, — это только воз-можные варианты. Психотерапевту необходимо понимать все аспекты ДПДГ-психотерапии, для того чтобы его инструкции и метафоры были действительно эффективными.
Подготовка клиента является принципиально важной частью ДПДГ, так как в это время устанавливаются психотерапевтические условия, способствующие возникновению у клиента чувства безопасности, способствующего воздействию на травматическое воспоминание вместо его избегания, которое может только сохранять и усиливать последствия первоначальной травмы.
Стадия определения предмета включает в себя приобретение доступа к трав-матическому воспоминанию, что стимулирует информацию, отложившуюся в памяти во время травмы. Психотерапевты должны осознавать, что на этой ста-дии дистресс у клиента может усиливаться. Cтимулирование и начальная пере-работка начинается еще перед тем, как происходит воздействие на травматиче-ский материал с помощью движений глаз.
Конечная цель психотерапии состоит в том, чтобы усиливать у клиента чув-ство самоуважения и самоэффективности. Для достижения этой цели психоте-рапевт усиливает данные чувства клиента на каждой стадии лечения. Клиент должен почувствовать обретение силы и способности контролировать ход пси-хотерапевтического сеанса. ДПДГ — это центрированный на клиенте подход, в котором психотерапевт стимулирует у клиента самоисцеляющий процесс.
6. СТАДИИ
С ЧЕТВЕРТОЙ ПО СЕДЬМУЮ:
ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ,
ИНСТАЛЛЯЦИЯ, СКАНИРОВАНИЕ
ТЕЛА И ЗАВЕРШЕНИЕ
Самое главное в этом мире — не столько то, где мы находимся, сколько то, куда идем.
Оливер Уэнделл Холмс

В данной главе обсуждаются стадии десенсибилизации, инсталляции, скани-рования тела и завершения ДПДГ-психотерапии. Первые три стадии связаны с ускоренной переработкой избранного в качестве цели травматического воспо-минания, а стадия завершения описывает процедуры и информацию, которые будут использованы для обсуждения, проводимого с клиентом в конце сеанса ДПДГ. Для каждой стадии мы предлагаем обзор теоретического материала (что подкрепляется соответствующей информацией, приведенной в главе 3) и психо-терапевтических целей, а также приводим образцы инструкций, которые психо-терапевт должен давать клиентам.
Данная глава предлагает некоторые общие руководства для эффективной пе-реработки. Психотерапевтические стратегии для повторного стимулирования заблокированной системы переработки будут описаны в следующей главе, а продвинутые стимулирующие методы для клиентов с более высоким уровнем беспокойства — в главе 10. Материал, приведенный в этой главе, должен быть предварительно проверен во время практического сеанса, при котором психоте-рапии подвергается клиент с низким уровнем беспокойства, и только после это-го в качестве цели может избираться более сложный материал.
Ускоренная переработка воспоминаний
После того как психотерапевт тщательно подготовил клиента и определил всю основную информацию, касающуюся цели воздействия, начинается стадия ускоренной переработки. Когда последний этап (локализация телесных ощуще-ний) стадии определения предмета завершен, психотерапевт должен описать клиенту механизм работы ДПДГ, подчеркнув, что никакая информация не должна отбрасываться. Последний момент особенно важен для клиентов, рабо-тающих над идентификацией травмы, полученной во взрослом возрасте. Во время процесса у них иногда всплывают детские воспоминания, но они могут посчитать, что эти воспоминания не имеют отношения к проблеме, и игнориро-вать их. В действительности же ранние воспоминания часто оказываются ос-новной причиной высокого уровня дистресса и поэтому становятся тем объек-том, на котором будет сфокусирована следующая серия движений глаз. Прин-ципиально важно напомнить клиенту, чтобы тот отмечал все, что будет возни-кать во время переработки, и максимально точно сообщал об этом психотера-певту. Поскольку после того, как на начальной стадии клиенту объяснялась сущность психотерапии, уже прошло некоторое время, такие дополнительные напоминания делать необходимо. Психотерапевт должен быть внимательным к любым признакам замешательства или колебания, проявляющимся у клиента. Напоминания с его стороны могут быть примерно такими:

“Помните, что процесс исцеления осуществляется вашим моз-гом и вы сами всегда контролируете происходящее. Я предложу вам мысленно сосредоточиться на цели и следить глазами за мои-ми пальцами. Пусть происходит все, что происходит, а в конце се-рии движений глаз мы поговорим об этом. Рассказывайте мне обо всем, что будет происходить, ничего не отбрасывая, как малозна-чимое. Любая новая информация, всплывающая в сознании, так или иначе связана с остальной. Если захотите остановить процесс, просто поднимите руку”.

Затем психотерапевт предлагает клиенту удерживать в уме образ вместе с от-рицательным представлением, осознавая ощущения, возникающие при этом в теле. Например, психотерапевт может сказать: “Вспомните картину события и слова [психотерапевт повторяет выражение, соответствующее отрица-тельному представлению] и отметьте, где именно в теле вы испытываете эти чувства. А сейчас следите глазами за моими пальцами”. Говоря метафо-рически, это можно сравнить с направлением трех лазерных лучей на дисфунк-ционально хранящийся ма¬териал. Одновременное удерживание в уме всех трех элементов обычно определяет уровень реакции клиента. Это делается исключи-тельно для того, чтобы установить первоначальную связь с дисфункциональным воспоминанием. После того, как начаты движения глаз, будут возникать новые мысли, образы и чувства. Например, после первой серии движений глаз отрица-тельное представление обычно уже не используется при переработке (исключе-ния из этого правила обсуждаются в главе 7). Подобным же образом клиент не должен пытаться удерживать образ, с которого был начат процесс. Этот образ был просто первоначальной точкой фокусировки для вхождения в сеть памяти.
Сразу же, после того как достигнут травматический материал, психотерапевт начинает серии движений глаз. Первая серия обычно должна состоять из 24 движений, выполняемых горизонтально (как показали клинические наблюде-ния, серия из такого количества движений создает выраженный эффект перера-ботки у большей части клиентов). Первоначальная серия движений глаз служит для определения того, является ли горизонтальное направление движения эф-фективным для клиента. Психотерапевт должен в мягкой форме помогать уси-лиям клиента, говоря ласковым голосом “Хорошо” во время выполнения серий движений глаз. Это часто поддерживает клиентов, не уверенных в том, что они выполняют движения правильно.
В конце серии движений глаз психотерапевт говорит: “Отдыхайте / пусть все идет, как идет / забудьте об этом / сделайте вдох и выдох”. Когда клиенту говорят “забудьте об этом”, то травматический материал как бы скрывается за-весой. Клиентам не нужно закрывать глаза, так как это может привести к от-страненности от происходящего и состоянию, подобному трансу. Такой период перефокусировки служит для то¬¬го, чтобы прервать предыдущее интенсивное сосредоточение, позволить клиенту отдохнуть, переориентироваться и подгото-виться к вербализации нового информационного плато. Способность отстра-ниться на вре¬мя от всего беспокоящего без слов учит клиента тому, что он пред-ставляет собой нечто большее, чем только его патология, и что он мо¬жет кон-тролировать собственные переживания. Изменение характера дви¬¬жений глаз и инструкций производит постепенное воздействие на це¬ле¬вое воспоминание и дает психотерапевту возможность оценить прогресс.
Для усиления связи с клиентом в конце серии движений глаз, после инструк-ции сделать вдох и выдох, психотерапевт и клиент могут совершать вдохи и выдохи в одном ритме. Такие неспецифические элементы лечения способству-ют возникновению положительных психотерапевтических эффектов при ис-пользовании любой техники. Важно создать у клиента чувство взаимосвязи и групповой работы, сохраняющееся на протяжении всего сеанса.
Когда клиент проявляет готовность, психотерапевт еще раз проверяет кон-такт с ним, спрашивая: “Что происходит сейчас?” или “Что всплывает в соз-нании?”. Это позволяет ему установить более тесный контакт с клиентом и по-лучать информацию обо всех аспектах события, подвергаемого переработке, а также о текущем состоянии целевого материала. Клиент при этом будет вскры-вать новую информацию, образы, эмоции или преобладающие ощущения. Пси-хотерапевт должен оценивать, происходит ли переработка. Если клиент гово-рит, что у него ничего не происходит, психотерапевт должен направлять клиен-та, чтобы тот снова думал об инциденте, спрашивая его: “Что приходит на ум, когда вы думаете о травматическом инциденте?”
При этом психотерапевт не должен требовать, чтобы клиент рассказывал обо всех частных аспектах события, давая ему возможность самому отметить, что является наиболее важным. Это необходимо для того, чтобы переработка могла продолжаться и в период между сериями движений глаз. Для одних клиентов центром фокусировки может быть изменение образа, для других — новый ин-сайт или изменение перспективы, а для третьих — выраженные изменения в те-лесных ощущениях. Поэтому психотерапевту не следует спрашивать: “Что вы видите?” или “Что вы чувствуете?”, пытаясь вызвать быструю ответную реак-цию.
Пауза между сериями движений глаз чрезвычайно важна для многих клиен-тов, так как она дает им возможность подобрать слова для описания внутренних переживаний и позволяет более полно понять происходящие изменения. Уско-ренная переработка может осуществляться во время серий движений глаз столь быстро, что клиент неспособен понять ее полностью до тех пор, пока не сможет вербализовать происходящее. Вне зависимости от того, что говорит клиент, психотерапевт должен выслушать его с сочувствием и поддержкой.
Так как процесс переработки проявляется по-разному у каждого индивида, общее высказывание “Что вы сейчас испытываете?” позволяет клиентам сооб-щать обо всем, что проявляется и преобладает у них в настоящий момент, а также о том, как изменяются их мысли, чувства, образы, эмоции и ощущения в теле, возникают ли воспоминания о других травматических случаях и т.п. Если отмечаются какие-либо важные изменения в информации, то в следующей се-рии должно быть использовано то же самое направление движения глаз. Если никаких изменений не происходит, то необходимо использовать другое направ-ление движений глаз. Как уже отмечалось ранее, если процесс переработки ока-зывается неудачным или если начавшиеся изменения в информации приоста-навливаются и не происходит никаких новых изменений после попыток исполь-зования двух или трех различных направлений движения глаз, то психотерапев-ту перед началом переработки необходимо обратиться к более продвинутому материалу, описанному в главе 7.
Недостаточный эффект психотерапии может означать, что клиент просто не поддается лечению в амбулаторных условиях. Однако даже если переработка не происходит вообще или происходит в весьма незначительной степени, заверше-ние процесса и обсуждение все равно должны быть проведены так, как описано далее в данной главе.
Однако для большинства клиентов определенные изменения все же будут происходить. Вне зависимости от типа переживаний, о которых они будут со-общать, любые изменения в материале в целом указывают на продолжение про-цесса. Пока это происходит, психотерапевт должен воздерживаться от интер-претирующих замечаний, выражая свою поддержку переживаниям клиента в таких невербальных формах, как улыбка или кивок головой, иногда прибегая к таким кратким комментариям, как “Хорошо”. Вместо того чтобы пытаться про-водить когнитивное переструктурирование или давать объяснения, отклоняю-щие клиента от темы и неуместные при разрешении проблемы, психотерапевт может достичь большей эффективности лечения, просто предлагая клиенту сконцентрироваться на материале для выполнения новой серии движений глаз. Цель ДПДГ состоит в том, чтобы стимулировать дисфункциональный материал, активизировать механизм переработки и позволить информации естественным путем идти к адаптивному разрешению. Для того чтобы сделать это наилучшим образом, необходимо позволить клиенту оставаться в пределах его переживаний при соприкосновении с сенсорными проявлениями информации.
Активное слушание, когда психотерапевт произносит слова типа “Я слышал, вы говорили...”, а затем повторяет или перефразирует слова клиента, не должно использоваться в ДПДГ. Такая техника широко применяется в других формах психотерапии, где результаты основаны в значительной степени на вербальной переоценке, однако это прямо противоположно психотерапевтическим эффек-там ДПДГ. Когда психотерапевт повторяет слова клиента, то даже незначитель-ное изменение в интонации может изменить все значение. Клиент поощряется к тому, чтобы смело погружаться в свои переживания достаточно глубоко, а ин-терпретируя слова психотерапевта и сравнивая их с тем, что происходит на са-мом деле, он может начать высказывать возможные отличия. Такая форма ког-нитивной интерпретации способна вырвать клиента из его эмоциональных и сенсорных переживаний, прерывая процесс переработки. Поэтому психотера-певт не должен пытаться подводить итоги и прерывать клиента, даже если тот говорит уже пять минут после завершения серии движений глаз; клиент сам осознает свои ключевые моменты и не нуждается в том, чтобы они повторялись психотерапевтом. Лучше предложить клиенту сосредоточиваться на том, что он говорил (или если он пребывает в замешательстве, — то на последнем из ска-занного), чем пытаться перефразировать или повторять его слова.
Другой подход, также препятствующий быстрому лечению с помощью ДПДГ, — это навязываемые психотерапевтом объяснения любых символов, воспоминаний, мыслей, чувств и т.п., возникающих у клиента во время серий движений глаз. Клиенты постоянно сообщают о возникновении новых инсайтов и о новом понимании, приходящем естественно, по мере продолжения перера-ботки. Например, всплывающие новые воспоминания позволяют предполагать существование ассоциативной связи с более ранним материалом. Поэтому, вме-сто того чтобы спрашивать: “Как вы думаете, что это означает?” или “Как вы думаете, почему происходит именно это?”, психотерапевту необходимо просто направлять внимание клиента во время следующей серии движений на новое воспоминание. В целом клиентам предлагается добровольно высказывать отно-сящиеся к делу или когнитивные интерпретации, которые будут обсуждаться после завершения переработки. Попытки психотерапевта интерпретировать ка-ждое плато переживания могут оказывать отрицательное воздействие на ход лечения, отвлекая внимание клиента от стимулированных переживаний и их когнитивных изменений. Необходимо помнить, что когнитивные интерпрета-ции являются характерным признаком многих форм традиционной психотера-пии, обычно имеющих лишь ограниченный успех при лечении травм. При ДПДГ такие интерпретации будут не проявлениями достижения нового плато в процессе переработки информации, а искусственной конструкцией, навязанной психотерапевтом.
Когда клиент обнаружит изменения в любой части информации, его внима-ние снова должно быть сосредоточено на инструкции “Думайте об этом”, по-сле чего начнется новая серия движений глаз. В этот момент психотерапевт по невербальным реакциям клиента (широкое раскрытие глаз или их прищурива-ние, напряжение в области рта и т.п.) определяет продолжительность новой се-рии движений. Цель состоит в том, чтобы дать возможность клиенту после каж-дой серии достигать нового плато в переработке информации. Психотерапевт должен оставаться очень внимательным к ответным реакциям клиента, чтобы отмечать появление любого нового осознавания или уменьшение его страдания. Помните, что появление новой информации будет отражаться на лице клиента еще до того, как он когнитивно осознает изменение. Чтобы дать клиенту воз-можность внутренне понять это, психотерапевт должен продолжать серии дви-жений несколько секунд после того, как отметит появление нового выражения лица клиента. Лучше всего это может быть продемонстрировано на практике, во время учебного сеанса ДПДГ.
Если выраженные эмоции являются очевидными, психотерапевту необходи-мо продолжать серию движений глаз до тех пор, пока не будет достигнуто но-вое информационное плато. Внимание психотера¬певта к вербальным намекам со стороны клиента в его попытках достичь более благоприятного в психотера-певтическом смысле плато особенно важно во время отреагирования. Если из-менения в информации носят скорее когнитивный, чем эмотивный характер, то психоте¬рапевту необходимо провести эксперименты, чтобы определить, не бу-дет ли ответная реакция клиента более положительной при использо¬вании не 36 движений в одной серии, а 48 (хотя для некоторых клиен¬тов наилучшие резуль-таты дает использование серий, в которых менее 24 движений глаз). Однако психотерапевт не должен чрезмерно¬ сосредоточиваться на подсчитывании ко-личества движений глаз, а просто чувствовать примерную продолжительность серии движений, обращая внимание на выражение лица клиента и др. телесные знаки.
Хотя уровень субъективных единиц беспокойства не требуется измерять по-сле каждой серии движений глаз, можно отметить, что изменение по крайней мере на одну единицу по Шкале СЕБ (состоящей из 11 пунктов) будет вполне заметным по ответной реакции клиента после каждой серии движений. Однако помните, что увеличение степени дистресса также может указывать на прохож-дение переработки. Таким образом, новые эмоции или новые ассоциации могут временно увеличивать уровень тревожности в том случае, если переработка действительно происходит. Серии движений глаз, правильно проводимые в со-ответствии с невербальными знаками со стороны клиента, говорящими о его ответной реакции, часто могут иметь принципиально важное значение для дос-тижения психотерапевтического эффекта. Именно по этой причине мы настоя-тельно рекомендуем, чтобы читатель изучил эту технику на практике под руко-водством прошедшего обучение специалиста, прежде чем пытаться применять ее в работе с клиентами.
Сообщения практикующих психотерапевтов свидетельствуют, что для дос-тижения оптимальных психотерапевтических результатов характеристики дви-жений глаз при необходимости должны изменяться. Поэтому если клиент со-общает о головной боли, головокружении или тошноте, то при изменении на-правления движений глаз ему необходимо предложить сосредоточиться только на вызывающих беспокойство ощущениях в теле. Это часто позволяет устра-нить неприятные физические ощущения. Направление движений глаз также должно быть изменено и в том случае, если не проявляется никаких перемен в перерабатываемой информации. Клинические наблюдения показывают, что у некоторых клиентов переработка начинается только в том случае, когда серии движений глаз производятся в определенном направлении или если направле-ние движений глаз изменяется несколько раз на протяжении сеанса, в то время как у других клиентов переработка будет происходить вполне эффективно при движениях глаз в любом направлении. Подобным же образом для приспособле-ния к индивидуальным отличиям клиентов должны изменяться длительность и скорость движений глаз. Клинические наблюдения показывают, что такие слу-чаи действительно бывают. Возможные объяснения данного явления приводят-ся в главе 12. Изменения направления, длительности и скорости движений глаз у разных клиентов может приводить к различным эффектам. При использова-нии ДПДГ примерно 40% времени правильного применения движений глаз уже само по себе создает последовательную переработку дисфункциональной ин-формации и приводит к адаптивному разрешению. Если информация не изменя-ется после повторяющихся изменений движений глаз, то в процесс необходимо внести иные изменения (они обсуждаются в следующих главах).
Стадия четвертая: десенсибилизация
Четвертая стадия, сосредоточенная на снижении уровня беспокойства клиен-та (в той мере, в какой это возможно) до 0 или 1 балла по Шкале субъективных единиц беспокойства, названа стадией десенсибилизации. Однако хотя этот термин используется для обозначения одной из стадий процедуры ДПДГ, его не следует рассматривать слишком узко. Десенсибилизация, или устранение бес-покойства, как положительное переструктурирование представления является скорее побочным продуктом переработки; и то и другое продолжается на про-тяжении всего процесса психотерапии.
Для того чтобы десенсибилизация действительно происходила, необходимо переработать дисфункциональный материал, накопленный во всех каналах сети памяти, связанных с избранным в качестве цели травматическим событием. Ко-гда травматическое событие перерабатывается, в сознании могут проявляться разнообразные каналы ассоциаций. Каждая первоначальная цель представляет собой психологический узел, с которым связан весь остальной прошлый опыт. Это представление основано на предположении, что беспокойство присуще лю-бому связанному с целью узлу и подпитывается по различным каналам ассоциа-ций.
Переработка информации в этих каналах может проявляться в наблюдаемом изменении (в изменении образа, аффекта, мыслей, звуков, ощущений или убеж-дений), в то время как клиент остается сосредоточенным на целевом воспоми-нании. У некоторых клиентов изменения могут происходить посредством осоз-навания других связанных с этим событий или путем нарастания инсайтов. Для многих психотерапевтические сеансы будут включать в себя разнообразие форм ассоциации. Психотерапевту следует при необходимости оказывать клиенту поддержку для создания максимального комфорта, но в то же время он должен стараться позволять переработке происходить без чрезмерного вмешательства.
Психотерапевту необходимо помнить о предлагаемом нами в качестве кли-нического эвристического предположения представлении о целевом узле с его вспомогательными каналами (см. рис. 13). Каждое новое осознание изменения информации является признаком “эффекта домино”, свойственного прогресси-рующей переработке, происходящей в этих каналах. Серии движений глаз должны применяться к каждому новому признаку нарастания осознавания, до тех пор пока все каналы не будут “очищены”.

Рис. 13. Графическое представление прохождения
процесса ДПДГ-психотерапии через сеть памяти

Достижение каждого из каналов будет приводить к проявлению ряда законо-мерно связанных ассоциаций (эти ассоциации были рассмотрены в главе 2). На-пример, некоторые каналы будут включать в себя изменение проявлений из-бранного в качестве цели инцидента, другие — изменение осознавания различ-ных травматических случаев, связанных преобладающими эмоциями, в то время как третьи будут проявлять себя исключительно в изменениях убеждений, а не-которые каналы будут проявлять новые инсайты, связанные с иными воспоми-наниями, выполняющими роль либо положительных примеров, либо, наоборот, отрицательных контрпримеров. В последнем случае клиент может начать пони-мать, что он не несет ответственности за то, что был когда-то покинут матерью, и вспомнить вызывающие чувство счастья сцены, связанные с родителями или другими членами семьи; эти воспоминания часто перемежаются другими, объе-диненными общей темой покинутости.
Между каждой серией движений глаз психотерапевт должен очень внима-тельно выслушивать клиента, чтобы идентифицировать следующий фокус для переработки. В зависимости от ответной реакции, психотерапевту необходимо уделять непосредственное внимание последним высказываниям клиента, а так-же некоторым альтернативным аспектам как его переживаний, так и новой це-ли.
Следующие примеры показывают, как в ассоциативных каналах хранится дисфункциональная информация, к которой необходимо обращаться при ДПДГ. Во всех случаях, когда цепь ассоциаций истощена, клиенту необходимо пред-ложить возвратиться к первоначальной цели для выполнения дополнительных серий движений глаз. Это покажет, нужно ли проходить через новые каналы. Когда проработаны все каналы, начинается стадия инсталляции.
Ассоциативная переработка
Клиент сообщает о своих переживаниях в терминах изменения образов, зву-ков, ощущений, эмоций, вкуса или запаха. Если возникает воспоминание о вку-се или запахе, оно должно немедленно быть избранным в качестве цели для по-следующих серий движений глаз. Если эти серии приведут к угасанию воспо-минания, не вызвав новых ассоциаций, то необходимо возвратиться к первона-чальной цели.
Образность
Чаще клиенты описывают прохождение процесса в терминах изменения об-разов. Вне зависимости от того, новые это воспоминания или вариации отдель-ного события, возникающий материал должен стать фокусом концентрации внимания для новой серии движений глаз. Напомним еще раз, что психотера-певт при этом не должен поощрять особые способы получения сообщений (на-пример, задавая вопрос: “Что вы видите?”), так как клиент может быть более внимательным к новым мыслям или другим сенсорным стимулам. Далее мы рассмотрим основные паттерны поведения клиента, включая изменения в об-разах и соответствующую реакцию со стороны психотерапевта.

Новое воспоминание. Когда клиент сообщает о том, что новое воспоминание проявилось у него в сознании во время предыдущей серии движений глаз, то это воспоминание должно стать фокусом для следующей серии движений. Если речь идет о нескольких воспоминаниях, то клиенту необходимо дать указание сосредоточиваться на том из них, которое он считает наиболее беспокоящим. Если все воспоминания обладают одинаковым уровнем беспокойства, то фоку-сировка должна быть направлена на то из них, которое появилось последним.
Некоторые клиенты предлагают, казалось бы, бесконечный поток ассоциа-тивно связанных отдельных воспоминаний. В этом случае полезно предложить им возвращаться к первоначальному воспоминанию после каждого изменения. Однако это необходимо делать лишь в том случае, если 10 или 15 новых воспо-минаний последовательно проявляются после каждой серии движений глаз, что достаточно часто встречается при работе с ветеранами войны. (Для определения того, происходит ли в данном случае эффект генерализации, необходимы даль-нейшие исследования.)
Во всех случаях психотерапевт должен отметить для последующей перера-ботки каждое быстро проходящее воспоминание клиента, которое проявляет себя как особенно беспокоящее. Такие воспоминания могут быстро всплывать на поверхность и так же быстро исчезать на протяжении одного сеанса. Однако обычно избрание новой цели не должно происходить до тех пор, пока данное воспоминание не будет полностью переработано. По возможности клиенту не-обходимо позволить взять на себя ведущую роль в избрании новых целей в за-висимости от изменения содержания его сознания, происходящего по мере из-менения информации в каждом из каналов. Однако важно возвращаться к пер-воначальной цели для дальнейшей переработки после того, как ряд ассоциаций заканчивается.

Изменение образа. Иногда клиенты сообщают об изменениях в возникшем у них образе (даже если избранное в качестве цели травматическое событие оста-ется тем же самым) или же в образе, не связанном ни с какими специфическими событиями, — например, лице человека. Если появляется отрицательный образ (например, нахмуренное лицо матери), то он должен быть избран в качестве це-ли во время последующей серии движений глаз. Если же возникает нейтраль-ный или положительный образ (например, матери, сидящей в комнате и счаст-ливо улыбающейся), то необходимо совершить одну или две дополнительные серии движений глаз, чтобы увидеть, будет ли он усиливаться. Но и при этом всегда по возможности следует обращаться к первоначальному образу, в осо-бенности если он уже встречался ранее в течение сеанса. Если такой образ дей-ствительно уже возникал в процессе переработки, то серии движений глаз, свя-занные с положительным образом, должны продолжаться до тех пор, пока не прекратится его усиление. Если у клиента возникают два образа, один отрица-тельный, а другой положительный (например, образы нахмуренной матери и матери улыбающейся), то в качестве цели должен быть избран отрицательный образ. Эта рекомендация основана на предположении, что положительные ассо-циации сами “позаботятся о себе”, в то время как отрицательные должны быть переработаны. Для того чтобы снизить уровень беспокойства клиента (напри-мер, если лечение не было завершено на протяжении отдельного сеанса), необ-ходимо переработать столько отрицательных ассоциаций, сколько удастся. На-помним еще раз, что дисфункциональные каналы должны быть “очищены”, прежде чем можно будет усилить положительные ассоциации.

Раскрытие сущности инцидента. Травма запечатляется в нервной системе в своей первоначальной форме, вызывающей беспокойство; клиенты часто чувст-вуют, что они “увязли” в этой информации и она постоянно присутствует в них. Когда клиентам предлагают вызвать в сознании воспоминание о событии, для многих доступной оказывается наиболее беспокоящая его часть. Например, ко-гда женщине, пережившей несчастный случай во время катания на лодке, пред-ложили вспомнить об этом событии, единственное, что возникало у нее в созна-нии, было воспоминание о том, как она трижды уходила под воду. Понятно, что это был наиболее ужасный момент во всем событии, определивший последую-щую стрессовую реакцию клиентки. Однако поскольку эта женщина в настоя-щее время находилась в кабинете психотерапевта, в данный момент у нее не было никакой угрозы утонуть. Метафорически можно было сравнить подобную ситуацию с просмотром видеозаписи травматического события и остановкой на экране одного кадра при нажатии кнопки “Пауза”. Когда эта сцена была избрана в качестве цели переработки и начали проводиться серии движений глаз, не бы-ло ничего удивительного в том, что травматическое событие стало постепенно разворачиваться, кадр за кадром, как будто на видеомагнитофоне вместо кнопки “Пауза” теперь нажали кнопку “Воспроизведение”. Клиентка сообщила, что увидела кого-то, прыгающего в воду, и вспомнила о том, как ее схватили и вы-тащили; как она отдыхала в лодке, пока ее везли на берег, и т.п. Часто воспоми-нания о травматическом событии продолжаются, включая последующие пере-живания клиента (в данном случае в больнице), а также реакцию на событие со стороны членов семьи. Клиенту необходимо фокусироваться на каждой из этих сцен во время отдельных серий движений глаз до тех пор, пока не будет дос-тигнуто положительное разрешение.
Действительные последствия первоначально идентифицированного травма-тического события часто могут вызывать такую же степень беспокойства, как и сама травма. Например, некоторые жертвы изнасилования чувствовали грубое насилие со стороны персонала больницы и сотрудников полиции во время рас-следования события. Если избранный в качестве цели инцидент не изменяется во время переработки, для психотерапевта наиболее правильным будет избрать эти каналы во время первоначального сеанса по определению анамнеза случая, в особенности если клиент уже сообщал о таких аспектах как вызывающих бес-покойство.

Проявление изменений. Некоторые клиенты сосредоточиваются на наиболее беспокоящем аспекте события, представленном в виде отдельного образа. Об этих образах они часто говорят как о навязчивых мыслях, тягостных воспоми-наниях или повторяющихся ночных кошмарах. Во время переработки формы проявления образа могут измениться. Когда клиент сообщает о таких изменени-ях (образ становится ярче, светлее, больше или меньше либо начинает воспри-ниматься под другим углом зрения), серии движений глаз должны повторяться уже с измененным образом. Если же картина события описывается как “неяс-ная”, то клиенту необходимо предложить просто сконцентрироваться на ней.
Иногда образ исчезает, хотя определенное беспокойство остается. В таком случае необходимо сказать клиенту: “Просто думайте о событии” (при этом он должен сосредоточиться на физических ощущениях). Это позволяет стимулиро-вать информацию о травматическом событии таким образом, что переработка может быть завершена. Важно, что¬бы психотерапевт продолжал серии движе-ний глаз до тех пор, пока беспокойство у клиента не будет разрешено, не говоря уже о том, что са¬мо по себе исчезновение образа означает психотерапевтиче-ский успех.
Клиента необходимо заверить, что он сохранит точное воспоминание о собы-тии, даже если те или иные образы будут исчезать во время переработки. Это особенно важно для лиц, переживающих горе, связанное с утратой любимого человека. В подобном случае клиента необходимо успокоить, сказав ему, что другие образы останутся доступными для него даже после завершения перера-ботки. Однако психотерапевт должен помнить, что, хотя исчезновение цен-трального образа — вполне обычное явление, возможные последствия должны быть тщательно определены еще до того, как начнется применение ДПДГ (эта тема подробно рассмотрена в главе 4).
Звуки и мысли
Психотерапевт должен быть очень внимателен к любым подтверждениям то-го, что переработка действительно происходит. Многие клиенты сообщают прежде всего об изменениях в зрительных образах, однако не менее важны слу-ховые и когнитивные изменения. Таким образом, фокусировка внимания может измениться, что повлечет за собой как возникновение новых мыслей, так и вос-поминаний о мыслях во время травматического события, либо инсайтов, рас-крывающихся без каких-либо визуальных проявлений. По мере спонтанного возникновения таких мыслей клиента необходимо поощрять использовать их в последующих сериях движений глаз. После прохождения через слуховые или когнитивные каналы ассоциаций клиенту необходимо предложить вернуться к первоначальной цели воздействия.

Отрицательные высказывания. Когда у клиента возникают новые отрица-тельные высказывания или идеи, психотерапевт спрашивает, где он ощущает эти слова в своем теле. Этот вопрос следует задать перед началом новой серии движений глаз, чтобы сосредоточенность клиента на самопринижающих аспек-тах отрицательного высказывания не мешала процессу переработки. По мере возникновения новых мыслей клиенту снова задается вопрос: “Где вы ощу-щаете это в своем теле?”, после чего серии движений глаз следует повторить.
Психотерапевт должен стремиться к прогрессирующему уменьшению отри-цательных ассоциаций. Если наиболее негативные мысли упорно повторяются, клиент может увязнуть в них (см. главу 7) или возникает феномен “мертвой петли” и психотерапевту необходимо использовать продвинутую стимулирую-щую стратегию ДПДГ, называемую также “когнитивным взаимопереплетением” (см. подробнее главу 10). Обычно феномен “мертвой петли” появляется, когда одно и то же отрицательное утверждение и высокий уровень беспокойства воз-никают и повторяются через каждые пятнадцать минут и все альтернативные варианты, описываемые в следующей главе, оказываются неэффективными.

Несоответствия. Несоответствия возникают, когда клиент пытается произ-вольно вызвать в сознании что-либо, не согласующееся с его нынешним уров-нем аффекта. Мы предполагаем, что переработка будет происходить в том слу-чае, если движения глаз выполняются согласованно с равномерной сознатель-ной фокусировкой на компонентах дисфункционального материала (образ, мысль, физическое ощущение). После соответствующей тренировки с клиентом, научив его формулировать отрицательное представление, вербализующее уро-вень аффекта, связанного с избранным в качестве цели травматическим событи-ем, психотерапевт предлагает ему сохранять осознавание физических ощуще-ний, связанных с целью. В результате образ, представление и ощущение будут удерживаться в сознании. Это подобно трем лазерным лучам, направленным на сохраняемый на физиологическом уровне дисфункциональный материал. Если в это время переживается высокий уровень дистресса вследствие связанного с травмой чувства бессилия и клиент пытается вызвать у себя более комфортное состояние путем усиления утверждения типа “Я обладаю силой”, то несоответ-ствие между аффектом и данным утверждением, как правило, будет приводить к неудаче в переработке.
Если клиент после серии движений глаз неожиданно сообщает о том, что он думал о чем-то приятном, то психотерапевту необходимо определить, намерен-но ли клиент вызывал у себя чувство облегчения: “Делали или говорили ли вы что-либо намеренно?” Если ответ утвердителен, то клиенту необходимо предложить отбросить вызывающее несоответствие отвержение и дать ему сле-дующие инструкции: “Пусть то, что происходит, просто происходит. Не пы-тайтесь оценивать это или подталкивать ход событий”.
Такое положительное утверждение может спонтанно возникать как прямая ответная реакция на отрицательное утверждение, и это не должно обескуражи-вать психотерапевта. Например, у части клиентов без каких-либо намеренных попыток в ответ на отрицательное представление “Я ужасен” могут возникать слова “Я прекрасный человек”. Иногда два таких утверждения могут сменять друг друга на протяжении сеанса. Такая смена отнюдь не препятствует успеш-ности переработки. Проблемы возникают только в том случае, когда клиент сознательно пытается управлять переработкой путем преждевременного введе-ния положительного утверждения.

Положительные мысли. Если новые положительные мысли ранее уже возни-кали в ходе лечения, то психотерапевт должен предложить кли¬енту сосредото-чиваться на них во время начала следующей серии дви¬жений глаз. Однако если при этом не происходят существенные изменения, клиента необходимо возвра-щать к первоначальной цели. Ес¬ли же положительные мысли усиливаются, не-обходимо провести до¬полнительные движения глаз. Особенно важно сосредо-точиться на них и усилить новые положительные мысли, наиболее адаптивные для кли¬ента, прежде чем возвращаться к цели. Если отрицательные и положи-тельные мысли возникают одновременно, то клиента необходимо направлять на то, чтобы он сосредоточивался в первую очередь на отрицательных. Отрица-тельные утверждения ассоциируются с более дисфункциональным материалом, который должен быть переработан, поскольку положительные мысли связаны с соответствующим материалом, спонтанно движущимся к интеграции. Прежде чем ставить цель достижения полной интеграции, должны быть переработаны все отрицательные ассоциации. Поэтому, если положительные мысли возника-ют на завершающих стадиях переработки, в особенности во время стадии ин-сталляции, серии движений глаз должны продолжаться.
Инсайты. Если инсайты становятся все более адаптивными, то клиенту предлагают осознавать мысли, возникавшие у него во время последней серии движений глаз. Вне зависимости от того, что говорит клиент, психотерапевт должен сказать: “Думайте об этом”, не пытаясь повторять или объяснять его слова. Многим психотерапевтам довольно трудно позволять процессу разви-ваться беспрепятственно, в особенности если в высказываниях клиента есть ло-гические несоответствия или если они демонстрируют неправильное понимание происходящего. Однако для психотерапевта важно помнить, что переработка влечет за собой трансмутацию дисфункционального материала и постепенное его связывание с правильной и полезной информацией, улучшающей состояние клиента. Каждое утверждение представляет собой вербализацию специфическо-го плато информации и соответствующей стадии переработки. Пока ДПДГ-психотерапия не завершится полностью, каждое такое утверждение останется лишь ступенью для достижения следующего плато.
Если мы вспомним метафору с поездом, следующим от одной остановки к другой, станет ясно, что клиент не может воспринимать свой травматический материал полностью функциональным образом до тех пор, пока не будет дос-тигнута “последняя остановка”, т.е. полная адаптивность информации. Попытки подталкивать клиента или объяснять его высказывания подобны тому, как если бы ему предложили преждевременно сойти с поезда. Во время ДПДГ мы пыта-емся стимулировать дисфункциональный материал и ускоренно перерабатывать его с помощью дополнительных серий движений глаз. Психотерапевт должен намеренно вмешиваться в происходящее только в том случае, если переработка приостанавливается. Даже если клиент будет начинать беседу о вновь открытой им информации, простая рекомендация “Думайте об этом” позволяет ему скон-центрироваться на наиболее существенных элементах того, о чем он сообщает. Если клиент просит дать соответствующие инструкции, то психотерапевту не-обходимо предложить ему удерживать в сознании последний из наиболее суще-ственных отмеченных моментов.
Ощущения и аффекты
Клиенты часто сообщают об эффектах переработки в терминах возникнове-ния и изменения физических ощущений или эмоций. ДПДГ-переработка может высвобождать у клиента осознавание не только физических ощущений, ассо-циирующихся с различными эмоциями, но и физических ощущений, накоплен-ных во время самого травматического события. Например, жертва изнасилова-ния может чувствовать прикосновение рук насильника, а жертва дорожного происшествия может снова пережить автомобильную катастрофу. Необходимо проявить особую заботливость в тех случаях, когда клиент переживает болез-ненные физические ощущения, ассоциирующиеся с травмой. Инструкции по работе с клиентами во время отреагирования, включающего высокие уровни беспокойства, будут описаны в следующей главе.

Новые эмоции. При переработке воспоминания о травматическом случае мо-гут возникать разнообразные эмоции. Когда клиент будет упоминать о новых эмоциях, психотерапевту следует спрашивать: “Где вы ощущаете их в те-ле?” — и затем начинать новую серию движений глаз. Cпецифические эмоции или комбинации нескольких эмоций могут возникать и исчезать на протяжении одной серии движений глаз или же в иных случаях сохраняться на протяжении всего сеанса. Поскольку эти эмоции могут быть весьма интенсивными, важно напомнить клиенту, что они представляют собой материал из прошлого, и если он переживает страх, то это вовсе не означает, что в настоящее время присутст-вует реальная опасность. Психотерапевт не должен удивляться, когда одна эмо-ция невысокого уровня интенсивности вдруг преобразуется в другую эмоцию с высокой интенсивностью. Например, страдания, оцененные в 3 балла по Шкале субъективных единиц беспокойства, могут довольно легко достигать уровня гнева, оцениваемого в 8 баллов по Шкале СЕБ. Новые эмоции должны изби-раться в качестве цели вне зависимости от предшествовавших эмоций. А обра-щенный к клиенту вопрос: “Чувствуете ли вы также и ту печаль, о которой вы говорили раньше?” может только задерживать процесс.
Предпочтительно, чтобы ускоренная переработка эмоций происходила в ка-бинете психотерапевта, но иногда клиент будет продолжать переживать эмоции в “реальном времени” или различные эмоции будут время от времени спонтанно возникать после сеанса. Вне зависимости от очевидных эффектов ДПДГ клиен-ту следует объяснить природу этой техники. Это весьма важно, так как, даже когда травматическое событие кажется полностью переработанным, могут воз-никать новые эмоции. Например, через неделю после успешной переработки воспоминаний об инцесте клиентка возвратилась к психотерапевту и сказала: “Я переживаю смерть моего отца, хотя до этого я никогда не оплакивала его”.
Когда клиент испытывает чувство оцепенения или отстраненности, необхо-димо сначала локализировать это чувство в его теле, а затем продолжать серии движений глаз. Психотерапевт должен поддерживать клиента и помогать ему во время движений глаз, напоминая о психотерапевтическом процессе. Для клиен-та это весьма болезненный период, и поддержка психотерапевта может быть весьма полезной.
Но помните, что перед началом ДПДГ-психотерапии необходимо очень тща-тельно продиагностировать клиента на предмет наличия диссоциативных рас-стройств. Если это сделано адекватно, то чувство отстраненности можно рас-сматривать как следующий слой эмоций, нуждающийся в переработке. Чувство диссоциированности у клиентов с посттравматическим синдромом вполне обычно, поскольку многие находились в таком состоянии во время получения травмы. Однако психотерапевт должен быть уверен, что не оттолкнет от себя клиента, предпринимающего попытки отстраниться от происходящего, чтобы избежать неприятных испытаний, связанных с сеансом ДПДГ. Если у вас воз-никают сомнения, остановите процесс и, прежде чем продолжать его, спросите клиента, желает ли он продолжить сеанс.

Изменение ощущений. Если ощущения в теле изменяются, то во время после-дующих серий движений глаз клиенту необходимо сосредоточиваться на новых ощущениях. Несмотря на искушение, психотерапевт не должен пытаться полу-чить от клиента оценку или описание этих ощущений, поскольку это, скорее всего, не даст никакой полезной информации. Кроме того, даже если происхо-дят изменения в ощущениях, психотерапевту необходимо воздерживаться от вопросов о тех ощущениях, о которых клиент сообщал ранее. Сканирование те-ла будет способствовать выявлению всех остаточных физических ощущений в конце сеанса. Чтобы способствовать процессу переработки, психотерапевту не-обходимо задать клиенту ряд вопросов.
Оценка
Чтобы удостовериться, происходит ли какой-то прогресс при последующей переработке, необходимо оценивать каждый ряд ассоциаций. У клиентов пре-обладает тенденция сообщать об изменениях в информации или о появлении новой информации, все менее беспокоящей. Однако даже если уровень беспо-койства возрастает, переработка все равно может происходить благодаря тому, что переживается иной аспект воспоминания, — так, как будто воспоминание подверглось процессу метаболизма.
Психотерапевт может предполагать, что ассоциативные каналы очищаются по мере того, как уровень беспокойства у клиента понижается, а процесс ассо-циаций достигает той точки, в которой он останавливается и ничего нового или значимого не появляется после двух серий движений глаз в разных направлени-ях. Необходимо быть очень внимательным к тому, что новое высказывание или образ, входящие в сознание клиента, могут находиться на том же информаци-онном плато, что и предыдущие образы или высказывания. Например, если у клиентки возникают положительные чувства по отношению к ее матери и она рассказывает о званых обедах и вечеринках, на которых они бывали вместе, то эти высвободившиеся эмоции, пусть даже приятные, еще не являются призна-ками достижения нового плато.
Когда прекращаются серии ассоциаций, вызывавшихся психотерапевтом, клиент должен быть снова нацелен на первоначальное травматическое событие: “Думайте о событии. Что вы чувствуете?” Затем начинается новая серия движений, даже в том случае, когда ответная реакция кажется положительной или клиент считает, что не осталось ничего нуждающегося в переработке. Часто новая серия движений открывает неожиданный канал. Каждый из новых кана-лов должен быть пройден согласно вышеупомянутым советам. В конце каждого канала психотерапевту необходимо предлагать клиенту возвращаться к перво-начальной цели.
Если после повторного обращения к первоначальному травматическому слу-чаю и завершения серии движений не возникают новые эмоции, ощущения или образы, то психотерапевту необходимо еще раз проверить уровень беспокойства клиента по шкале СЕБ. Если клиент оценивает свое состояние в 0 баллов, то можно считать, что цель десенсибилизирована, и начинать стадию инсталляции.
Прежде чем начинать стадию инсталляции, необходимо пройти все каналы раскрывающейся дисфункциональной информации, однако психотерапевт дол-жен помнить о времени. После достижения любого из каналов клиент должен оставаться с чувством уменьшившегося беспокойства, но повторное избрание в качестве цели первоначальной информации может открывать другой канал с еще более беспокоящим материалом. Поэтому если до конца сеанса остается всего несколько минут, не следует открывать новый канал. Если времени для завершения переработки явно недостаточно, психотерапевт может перейти пря-мо к стадии завершения. Клиент должен оставаться в конце каждого сеанса с чувством обретения силы и достижения успеха.
Если клиент сообщает о низком уровне субъективных единиц беспокойства (но большем, чем нулевой), не изменяющемся от перемены направления движе-ний глаз, то должно быть проведено дополнительное определение предмета. Психотерапевт спрашивает: “Какие эмоции вы испытываете?” Иногда после этого вопроса клиенты будут приходить в замешательство и, называя уровень по Шкале СЕБ, говорить о состоянии покоя и благополучия. Им необходимо напомнить, что оценке по Шкале СЕБ подлежат только вызывающие беспокой-ство эмоции. Однако если клиент говорит о низком уровне отрицательных эмо-ций, психотерапевту необходимо спросить: “Что препятствует тому, чтобы уровень беспокойства был нулевым?”
Ответная реакция обычно вскрывает заблокированное убеждение типа “Если я буду слишком счастливым, то начну испытывать чувство вины”. В этом случае необходимо применение полного курса ДПДГ-психотерапии к воспоминанию, связанному с подобным убеждением. Если же ответная реакция клиента прояв-ляется в соответствии с ситуацией (например, “Я испытываю печаль от того, что умер мой дядя”), стадия инсталляции может быть выполнена до конца.
Психотерапевт должен быть очень внимательным и не принимать прежде-временные утверждения клиента, способные ограничить дальнейший прогресс. Например, если клиент перерабатывает свой страх выступления перед публи-кой, то может появиться искушение оставить его с высоким уровнем тревожно-сти, в особенности если клиент заявляет: “Я считаю, что теперь всегда буду ис-пытывать меньшую тревожность и смогу выполнять хорошую работу”. Такие высказывания могут оказаться просто утверждением, соответствующим опреде-ленному плато переработки. К сожалению, многие психотерапевты принимают на веру утверждения такого рода и досрочно завершают процесс лечения, обна-ружив параллели с их собственной системой убеждений. Действительно, неко-торые индивиды могут произносить прекрасные и увлекательные речи, испол-ненные уже не тревожности, а чувства предвкушения и волнения. Психотера-певт должен с уважением отнестись к состоянию и убеждениям клиента, но со-вершить по крайней мере две дополнительные серии движений глаз перед тем, как соглашаться с тем или иным высказыванием. Преждевременное прекраще-ние движений глаз оставляет неисследованными важные области или ничем не оправданный высокий уровень беспокойства. Прежде чем переходить к стадии инсталляции, случаи наличия уровней субъективных единиц беспокойства, пре-вышающие 1, должны быть тщательно исследованы для определения их эколо-гической валидности.
Стадия пятая: инсталляция
После того как достигнута десенсибилизация — с уровнем субъективных единиц беспокойства 0 или 1, — начинается стадия инсталляции. Ее целью яв-ляется прежде всего полная интеграция положительной самооценки с избран-ной в качестве цели травматической информацией. Инсталляция применяется для усиления положительного представления и создания его специфической связи с избранным в качестве цели травматическим явлением или событием. Поскольку во время процесса переработки вся информация должна быть преоб-разована, положительное представление проверяется как на его применимость в настоящее время, так и на валидность. Психотерапевт предлагает клиенту оце-нить положительное представление, избранное во время стадии определения предмета. Для этого он говорит: “Как вы воспринимаете сейчас слова [по-вторяет положительное представление]?”
В этот момент сеанса у клиента будет происходить драматический прогресс в его чувствах, связанных с первоначальным травматическим событием. Вследст-вие появления множества инсайтов эта стадия может значительно превосходить ожидания клиента, и травматическое событие теперь рассматривается им в бо-лее положительном свете, чем представлялось первоначально. Иными словами, положительное представление, столь желанное для клиента в начале психотера-пии, сейчас может оказаться уже недостаточно привлекательным. Так, напри-мер, чувства неудачи и своей вины, связанные с прошлой трагедией, могут при-вести к тому, что клиент первоначально изберет представление “Я многому научился в результате этого события”. Однако в конце лечения клиент может осознать, что во время травматического события он делал все правильно, и у него может сформироваться более подходящее положительное представле-ние — “Я человек, достойный уважения”.
После того как психотерапевт повторит представление, которое первона-чально было желательным, клиента необходимо поощрять к его принятию или изменению либо к замене на более подходящее представление. Психотерапевт также должен отмечать, возникают ли во время переработки новые положи-тельные представления, более полезные для целей психотерапии, или же просто усиливаются прежние. В последнем случае психотерапевт должен мягко пред-ложить клиенту новое положительное представление, оставляя ему возмож-ность легко отвергнуть такое предложение.
Принципиально важно, чтобы клиент сам избирал для себя более значимое положительное представление. Однако психотерапевт должен, помогать клиен-ту в этом процессе. Его оценка при формулировании положительного и отрица-тельного представления необходима для того, чтобы клиент обозначил те рам-ки, в которых будет происходить определение этих представлений, подводя та-ким образом итог переживаниям, возникающим при переработке. Предлагая возможное положительное представление, не высказанное первоначально кли-ентом, психотерапевт должен тщательно определить его границы и рассматри-вать как исключительно экспериментальное предположение. Здесь нет жестких критериев, так как первейшей целью является обретение клиентом чувства соб-ственной эффективности. Если клиент принимает это предположение, то после оценки нового представления по Шкале соответствия представлений, стадия инсталляции может продолжаться.
Если клиент принимает первоначальное положительное представление, пси-хотерапевту необходимо предложить оценить его по Шкале соответствия пред-ставлений, чтобы определить, насколько оно улучшилось: “Как вы чувствуете эти слова, оцените в баллах от 1 (полностью не соответствует) до 7 (полно-стью соответствует)?” Если оценка не улучшилась, то положительное пред-ставление должно быть исследовано повторно. Таким образом, вместе с проис-ходящей переработкой информации у клиента должно увеличиться чувство соб-ственной эффективности, что отражается на усилении положительного пред-ставления. Если этого не происходит, то скорее всего предложенное положи-тельное представление является неподходящим и его следует заменить.
После того как степень соответствия представления проверена, избранное положительное представление связывается с предшествовавшим травматиче-ским событием. Когда клиенту дается инструкция “думать о травматическом событии”, возникают либо его первоначальный образ, либо его нынешние про-явления. Данная инструкция носит общий характер, поскольку первоначальный образ мог уже исчезнуть или быть замещенным более уместным сейчас образом. Затем клиенту предлагают удерживать в сознании этот образ (а если такого об-раза нет, то “просто думать об этом”), повторяя про себя положительное пред-ставление. Психотерапевт говорит: “Думайте о травматическом событии, удерживая его в сознании вместе со словами [психотерапевт повторяет по-ложительное представление]”, после чего клиента проводят через новую се-рию движений глаз. Затем психотерапевт снова проверяет уровень по Шкале соответствия представления, и серии движений глаз повторяются до тех пор, пока уровень по Шкале соответствия представлений не достигнет 7, т.е. “полно-стью соответствует”. После того как клиент оценил положительное представле-ние в 7 баллов, серии движений повторяются до тех пор, пока соответствие представления и чувство его пригодности не достигнут максимума. Часто быва-ет полезно специально подготовить клиента, чтобы он мог определить, чувству-ется ли высказывание “более сильным” или “более прочным”. Если информация продолжает продвигаться дальше по “рельсам” переработки, то серии движений глаз должны быть повторены для возрастания у клиента положительной само-оценки.
Если же уровень по Шкале соответствия представлений не поднимается вы-ше 5 или 6, то клиенту необходимо задать вопрос: “Что препятствует, чтобы соответствие представления достигло 7 баллов?” Обычно клиент при этом сообщает о заблокированных убеждениях, которые могут быть весьма положи-тельными — например: “Я должен пройти через это, чтобы убедиться в его ис-тинности”, или же дисфункциональными, как, например: “Я не заслуживаю то-го, чтобы быть здоровым”. Когда клиент приводит “безвредное” высказывание, в котором не содержится никакой проблемности, психотерапевту необходимо переходить к следующей стадии — сканированию тела. Если раскрывается за-блокированное дисфункциональное убеждение, то психотерапевту необходимо избрать его в качестве цели переработки, применяя полный курс ДПДГ-психотерапии к ассоциативно связанным воспоминаниям, лежащим в основе отрицательной самооценки.
Обычно, до тех пор пока не будут переработаны ранние воспоминания, по-рождающие заблокированность дисфункции, успех лечения первоначальной травмы, избранной в качестве цели, не может быть достигнут. Когда заблокиро-ванные ранние воспоминания перерабатываются с помощью десенсибилизации, инсталляции и сканирования тела, психотерапевт приобретает возможность пе-реоценить первоначальное целевое воспоминание и завершить стадию инстал-ляции. Однако обычно из-за ограниченности времени психотерапевту прихо-дится ждать следующего сеанса, чтобы начать психотерапию с новым ранним воспоминанием. В этом случае необходимо вести процесс к стадии завершения (минуя стадию сканирования тела) и затем провести особенно тщательное об-суждение. Любой незавершенный сеанc может привести к повышению уровня беспокойства в период между сеансами, и поэтому без завершения сканирова-ния тела лечение не может считаться успешным.
Стадия шестая: сканирование тела
Модель ускоренной переработки информации, использующаяся в практике ДПДГ, предполагает, что дисфункциональный материал может иметь заметный резонанс на физическом уровне (физические ощущения в теле, связанные с ког-нитивными процессами) и сам этот резонанс может быть избран в качестве цели воздействия. Поэтому шестая стадия психотерапии, завершающаяся ускоренной переработкой, сосредоточена в первую очередь на напряженности в теле.
Когда положительное представление достигает наконец 7 баллов по Шкале соответствия представлений (или, может быть, 6 баллов, если это экологически валидно для данного клиента) и не усиливается по мере проведения дополни-тельных серий движений, клиенту предлагают удерживать в сознании как образ, так и представление, мысленно сканируя все свое тело:

“Закройте глаза и удерживайте в сознании первоначальное вос-поминание и положительное представление. Затем обращайте свое внимание к различным частям вашего тела, начиная с головы и постепенно опускаясь вниз. Сообщайте мне обо всех местах, в ко-торых вы обнаружите какое-либо напряжение, зажатость или лю-бые другие необычные ощущения”.

Если клиент говорит о необычных физических ощущениях, они должны быть избраны в качестве цели для дальнейшей переработки. Эти ощущения могут ис-чезать после нескольких последовательных серий движений. Кроме того, сосре-доточение на телесных ощущениях может открывать другие каналы информа-ции, которые должны быть пройдены. Они могут включать в себя чувства гнева или горя, связанные с тем, что патология продолжает существовать столь дли-тельное время. Сканирование тела может также выявить основные области со-противления, связанные со страхом клиента перед изменениями в результате переработки и освобождением от своей патологии. Кроме того, сканирование тела может раскрывать и другие ассоциативные сети, содержащие дисфункцио-нальный материал.
Важность стадии сканирования тела нельзя переоценить. Это хорошо иллю-стрирует пример женщины, проходившей лечение от тревожности, испытывае-мой ею во время выступлений, и успешно переработавшей воспоминания о том, как она сильно замерзла во время презентации. Выполняя сканирование тела, она сообщила о странном ощущении в области поясницы, которое пыталась объяснить тем, что очень долго сидела неподвижно во время сеанса. Однако ко-гда это ощущение было избрано в качестве цели для последовательных серий движений глаз, клиентка внезапно вскрикнула от того, что у нее в памяти всплыл образ ее дяди, проявлявшего когда-то к ней сексуальные домогательст-ва, — он повалил ее на кровать, схватив руками за поясницу. Такую ассоциацию не предвидели ни психотерапевт, ни клиентка. Дисфункциональный материал, ассоциирующийся с заявленными жалобами на тревожность во время выступле-ний (т.е. воспоминание клиентки о том, как он замерзла во время презентации), логически связался с воспоминаниями о сексуальных домогательствах, когда она испытывала тревожность и дистресс, оказавшись в такой роли*. Хотя это воспоминание прежде не было вскрыто, подобные предшествующие события часто оказываются причиной нынешних, казалось бы, совершенно безобидных жалоб. Психотерапевт, конечно, не должен чисто автоматически предполагать, что в основе всех нынешних жалоб лежит какой-то иной, более ранний травма-тический материал, но ему следует быть готовым к тому, что такой материал может спонтанно проявиться во время психотерапии. Этот пример еще раз под-черкивает необходимость психотерапевтического взаимодействия психотера-певта и клиента, а также важность гибкости в принятии психотерапевтических решений.
Стадия сканирования тела в ДПДГ-психотерапии завершается, ког¬да клиент, удерживая в сознании одновременно и целевое событие, и положительное пред-ставление, при мысленном сканировании своего тела не обнаруживает никакого остаточного напряжения. Если клиент сообщает о положительных или ком-фортных ощущениях, должны быть проведены серии движений глаз для усиле-ния этих ощущений.
Стадия седьмая: завершение
Психотерапевт должен проводить очистку каналов дисфункциональной ин-формации очень тщательно, и для этого должно быть предусмотрено необходи-мое время. Хотя обычно 90-минутного сеанса для успешной переработки самого травматического материала, связанного с отдельным воспоминанием, вполне достаточно, так бывает не всегда. Поэтому психотерапевт должен оставлять время для завершения сеанса с положительными инструкциями, оставляющими клиента в комфортном состоянии.
Психотерапевт никогда не должен позволять клиенту покидать кабинет в со-стоянии сильного беспокойства или при незавершенном отреагировании. По-этому если до конца сеанса остается несколько минут, новый канал не должен избираться в качестве цели и сканирование тела не должно производиться. Клиент может чувствовать себя достаточно успокоенным после успешной пере-работки отдельного канала и может получить психотерапевтический инсайт, относящийся к одной из ассоциативных цепей. Кроме того, он может испыты-вать чувство благополучия, достигая уровня в 7 баллов по Шкале соответствия представления в связи с появлением новых положительных качеств. Однако из-брание в качестве цели нового канала либо телесного напряжения, вскрытого при сканировании тела, может проявить новую цепь ассоциаций, для перера-ботки которой потребуется время.
Визуализация
Если в конце психотерапевтического сеанса клиент проявляет признаки бес-покойства или продолжает отреагирование, психотерапевту необходимо приме-нить гипноз или направляемую визуализацию, чтобы вернуть его в комфортное состояние. Упражнение “безопасное место”, описанное в главе 5, может приме-няться для большинства клиентов ДПДГ, так как есть многочисленные сообще-ния о его положительных эффектах. Кроме того, психотерапевты могут исполь-зовать фрагменты аудиозаписей, перечисленных в конце книги в списке литера-туры (например, Miller, 1994), и специальные упражнения для завершения сеан-са, обзор которых приводится в главе 9.
На завершающей стадии процесса лучше использовать проверенный метод релаксации, чем экспериментировать с новыми методами.
Оценивание безопасности
После применения техники направляемого воображения психотерапевт дол-жен оценить состояние клиента, чтобы выявить возможные диссоциации, пре-пятствующие его возвращению в “здесь и сейчас”. Иногда клиенту нужно неко-торое время подождать в комнате для посетителей, пока психотерапевт решит, что потенциальной опасности уже нет.
Временами клиенту может понадобиться помощь в завершении незакончен-ного процесса определения цели до уровня, с которым можно будет работать во время следующего сеанса. Иногда (довольно редко) необходимо еще раз встре-титься с клиентом в этот же день с целью завершения переработки или же на-значить встречу в течение недели.
Обычно рекомендуется недельный срок между сеансами, чтобы за это время дать клиенту возможность проинтегрировать проявившийся материал и иден-тифицировать новые цели. Однако с некоторыми клиентами необходимо встре-чаться и чаще, особенно в тех случаях, когда проявляются многочисленные бес-покоящие воспоминания или если клиент находится в состоянии сильного ди-стресса вследствие незавершенности психотерапевтического сеанса. Психоте-рапевт должен оценить потенциальную возможность возникновения у данного клиента высокого уровня беспокойства и при необходимости назначить ему по телефону встречу, чтобы выяснить, как он себя чувствует.
Завершение сеанса и ведение личных записей
В конце каждого сеанса с каждым клиентом необходимо проводить подроб-ное обсуждение. Такое обсуждение особенно важно, когда травматический ма-териал переработан не полностью, так как в этом случае весьма велика вероят-ность того, что переработка будет продолжаться между сеансами и сохранится высокий уровень беспокойства. Для того чтобы уменьшить степень беспокойст-ва клиента, психотерапевт должен сказать ему, что во время следующего сеанса он снова сможет обратиться к избранному в качестве цели травматическому со-бытию.
В конце каждого сеанса важно напоминать клиенту, чтобы он записывал бес-покоящие его воспоминания, сновидения, мысли и ситуации. Такой дневник поможет психотерапевту выявить новые цели. Кроме того, психотерапевт дол-жен иметь возможность использовать записи в дневнике для идентификации любых дисфункциональных паттернов или форм поведения, избираемых затем в качестве цели.
Клиенту необходимо сказать, что для него важно не только достаточно быст-ро продвигаться в лечении, но и что степень его тревожности в дальнейшем бу-дет зависеть от того, насколько активно он будет участвовать в процессе пере-работки. Это парадоксальное утверждение позволяет клиенту принимать любое свое беспокойство как часть целительного процесса.
Если обсуждение не проведено должным образом, то клиент, почувствовав себя хорошо после сеанса, может решить, что успех уже достигнут. Однако если между сеансами возникнет беспокойство, он может решить, что “неспособен ни на что хорошее”. Хотя обсуждение обычно проводится для обеспечения реали-стических ожиданий, клиенты с низким уровнем самоуважения будут рассмат-ривать это как еще один признак своего провала и у них даже могут возникать суицидальные мысли.
Жизненно важно, чтобы клиенты понимали, что их беспокойство, независи-мо от его природы, просто представляет собой продолжение “эффекта домино”, возникающего при ДПДГ. Иногда могут появляться образы и воспоминания, а иногда — только беспокоящие воспоминания. Вне зависимости от природы ди-стресса клиенту необходимо просто кратко его описать, не придавая особого значения происходящему, а затем предложить упражнение на релаксацию. Если у клиента есть вопросы, он может задать их психотерапевту. Результатом пра-вильно проведенного обсуждения будет уменьшение количества срочных вызо-вов по телефону (их может стать даже меньше, чем было обычно у этого психо-терапевта). Хорошо подготовленный клиент может просто наблюдать дистресс, вместо того чтобы быть поглощенным им.
Еще одна причина, по которой клиенту предлагают вести дневник, состоит в том, что это дает ему дополнительный способ дистанцироваться от беспокойст-ва, возникающего в интервале между сеансами. Наблюдая собственный дист-ресс, клиент молчаливо обучается тому, что он сам является чем-то большим, чем его патология. Ему предлагается как бы сделать моментальный снимок сво-его беспокойства, кратко описывая то, что его вызывает, а также любые специ-фические мысли, эмоции, физические ощущения или образы, возникающие в это время в уме. Это дает возможность клиенту наблюдать свои собственные паттерны и ответные реакции. Кроме того, вместо использования утверждений типа “Я напуган” клиенту предлагают идентифицировать компоненты своего страха. Он начинает понимать, что такие эмоции, как страх, стыд или гнев, дей-ствительно предшествуют физическим ощущениям, которые могут быть описа-ны или изменены. Такой процесс научения в дальнейшем выполняется с помо-щью релаксационной аудиозаписи или упражнения по созданию безопасного места после того, как необходимая информация была записана в дневник.
Клиенту нет необходимости записывать в дневник слишком много данных — достаточно той информации, которая позволит ему вспомнить обстоятельства возникновения беспокойства для их обсуждения и возможного избрания в каче-стве цели во время следующего сеанса. Записи в дневнике могут отражать сно-видения, прошлые события, настоящие ситуации или страхи, связанные с буду-щим. Чтобы сбалансировать записи, необходимо предложить клиенту записы-вать и все приятное, что будет возникать у него. Положительные инсайты также весьма полезны для планирования лечения и определения его направления.
Хотя у психотерапевта может быть перечень травм клиента, установленных во время определения анамнеза, никакие новые травматические воспоминания не должны избираться в качестве цели до тех пор, пока не прекратятся основ-ные отражения старых событий. Иными словами, если у клиента наблюдаются многочисленные ночные кошмары, несомненно связанные с событием, перера-ботка которого производится, то психотерапевт будет избирать их в качестве цели во время следующего сеанса. Если при этом возникает ряд ассоциативно связанных образов или если клиент сообщает о новом видении первоначальной цели, нуждающемся в дополнительном внимании, то психотерапевту необходи-мо помочь ему переработать данный материал до лечения новой травмы. Важно оставить клиента в состоянии психологической уравновешенности. Если даль-нейшие проявления первоначальной цели продолжают беспокоить, то к ним не-обходимо обратиться до того, как начнется переработка нового травматического материала, способного вызвать дополнительный дистресс. Однако если возни-кает новое беспокоящее явление, к нему также необходимо относиться как к проявлению “эффекта домино”. После этого записи клиента должны быть ис-пользованы для определения цели во время следующего сеанса.
На начальных стадиях ДПДГ-психотерапии упор делается на лечении наибо-лее дисфункциональных воспоминаний, являющихся основой патологии. Изу-чение истории клиента и записей в его дневнике раскрывают большинство от-носящихся к делу целей, в том числе беспокоящие воспоминания, сновидения и ассоциативно связанные с этим события. Дальнейшее использование записей клиента в дневнике рассмотрено в главе 8.
Некоторые клиенты демонстрируют весьма незначительные изменения (или их полное отсутствие) во время переработки. Несмотря на это, психотерапевт должен провести соответствующее обсуждение и дать инструкции по ведению записей в дневнике, даже если нет очевидных признаков того, что переработка была завершена. Нет ничего необычного в том, что клиент во время сеанса про-являет относительное сопротивление лечению и перерабатывает материал позд-нее. Однако такая неожиданно начинающаяся переработка может вызывать очень сильное беспокойство, и психотерапевт должен заверить клиента в пол-ной безопасности вне зависимости от количества изменений, наблюдаемых во время сеанса.
Необходимо поощрять ежедневное использование снижающей стресс аудио-записи, служащей для расслабления и в качестве инструмента воздействия на беспокоящие эмоции и мысли. Упражнения по релаксации или направляемой визуализации для большинства клиентов могут стать более эффективной помо-щью, чем попытки произвести когнитивные или поведенческие изменения без соответствующей поддержки. Если продающиеся в торговой сети записи оказы-ваются недоступными или неподходящими, психотерапевт может сам сделать аудиозапись одной из техник завершения психотерапии, приводимых в главе 9, чтобы клиент мог пользоваться дома этой кассетой.
Естественно, клиенту следует сказать, что он должен подготовиться к любым возможным изменениям в эмоциях или же, наоборот, к отсутствию изменений. Психотерапевту необходимо попытаться внушить клиенту чувство принятия и объективности (“Путь происходит то, что происходит, а вы просто наблюдайте за этим”), чтобы клиент специально не стремился к изменениям и не пытался форсировать их в период между сеансами. Для многих индивидов время между сеансами являетcя периодом дополнительных инсайтов; для других это может быть временем хаотических чувств и эмоций. Хотя психотерапевт может наде-яться на появление признаков успешной переработки с возникновением новых инсайтов и форм поведения, в том случае, если клиенты проявляют нереали-стичные или чрезмерные ожидания, любой полезный эффект психотерапии ско-рее всего будет подорван. При подведении итогов психотерапевт говорит при-мерно следующее:

“Переживания могут проявляться у вас, а могут и не прояв-ляться. Если это происходит, прекрасно. Запишите все происходя-щее. Мы сможем использовать это в качестве цели на следующем сеансе. Если всплывают новые воспоминания, сновидения или си-туации, беспокоящие вас, просто сделайте хороший “моменталь-ный снимок”. Нет необходимости приводить много подробностей. Просто сделайте краткую запись, которая напомнит вам о проис-ходившем, если мы захотим использовать это в следующий раз в качестве цели. То же самое относится к любыми положительным сновидениям или ситуациям. В случае возникновения отрицатель-ных чувств старайтесь не придавать им значения. Помните, все это уже в прошлом. Просто запишите их для следующего раза. За-тем используйте релаксационную аудиозапись или выполните уп-ражнение “безопасное место”, чтобы позволить максимальному количеству травматического материала уйти из поля сознания. В любом случае используйте аудиозапись каждый день и звоните мне, как только почувствуете необходимость”.

Хотя на этом заканчивается индивидуальный сеанс, ДПДГ-психотерапия не может быть завершена без уделения должного внимания стадии переоценки. ДДПГ не является психотерапией, проводимой всего лишь за один сеанс, и пси-хотерапевт должен приступать к лечению клиента только тогда, когда приняты все необходимые меры c учетом возможных последствий и правильно оценены потенциальные нужды клиента. Если даже возникает впечатление, что клиент успешно переработал травму, связанную с отдельным событием, явившимся причиной обращения к психотерапевту, через неделю должен быть предусмот-рен следующий психотерапевтический сеанс. Без такой встречи возрастает ве-роятность, что у клиента может появиться чувство неудачи при возникновении новых аспектов травматического воспоминания, нуждающихся в психотерапии; клиент может чувствовать себя обескураженным и ему может понадобиться дальнейшая помощь. Большинство клиентов способны хорошо понимать необ-ходимость завершить все восемь стадий процесса ДПДГ, особенно если психо-терапевт сравнивает это с необходимостью выпить всю бутылочку предписан-ного врачом антибиотика, для того чтобы стал заметен результат лечения.
Практика под наблюдением
Перед тем как приступить к лечению клиентов, психотерапевту можно реко-мендовать поработать под наблюдением опытного инструктора по ДПДГ в не-большой группе, чтобы применить на практике изложенную здесь информацию, избирая в качестве цели старые воспоминания с уровнем беспокойства порядка 5 баллов по Шкале СЕБ. Когда психотерапевт почувствует себя уверенным в лечении беспокойства такого уровня, он может приступать к непосредственной практике, используя следующие главы как руководство для лечения более бес-покоящих воспоминаний, оцененных по Шкале СЕБ в 7 баллов или даже выше.
Итоги и выводы
Десенсибилизация, инсталяция и сканирование тела являются стадиями ус-коренной переработки. Такое разделение может быть полезным, однако умень-шение беспокойства, переструктурирование положительной атрибуции и уменьшение напряженности в теле являются частью общего эффекта перера-ботки.
Во время десенсибилизации психотерапевт уделяет внимание “очистке кана-лов” дисфункциональной информации, ассоциирующейся с целью. В конце этой стадии клиент должен иметь возможность сосредоточиваться на избранном в качестве цели травматическом событии с оценкой по Шкале СЕБ не более 0 или 1 балла.
Стадия инсталляции связывает воедино наиболее адаптивные положитель-ные представления с первоначальной целью и оценивает соответствие пред-ставления в 6 или 7 баллов по Шкале соответствия представлений (или выше, если положительное представление продолжает усиливаться). При оценке сте-пени соответствия представления важно принимать во внимание нынешние жизненные обстоятельства клиента, чтобы положительное представление было для него экологически валидным. С любыми заблокированными ранее убежде-ниями, вскрываемыми на данной стадии, необходимо проводить отдельную психотерапевтическую работу.
Сканирование тела проводится для того, чтобы клиент мог оценить присут-ствие остаточных физических напряжений при одновременном удерживании в сознании избранного в качестве цели травматического события и положитель-ного представления. Ощущения в теле должны быть переработаны с помощью дополнительных серий движений глаз, раскрывающих другие каналы дисфунк-циональной информации, включающей в себя страхи, гнев, печаль или сопро-тивление изменениям. При завершенном лечении сканирование тела не должно показывать каких-либо напряжений или ассоциирующихся с ними ощущений в теле.
В конце сеанса психотерапевту необходимо оценить, насколько состояние клиента безопасно для него, учитывая и то, способен ли он покинуть кабинет психотерапевта и сможет ли самостоятельно справиться с любыми эмоциональ-ными беспокойствами, которые могут проявиться впоследствии. Важно, чтобы с клиентом проводилось адекватное обсуждение, включающее использование его дневника и релаксационных аудиозаписей, так как и то и другое позволяет ему просто наблюдать за появлением любого нового материала (как во время сеан-сов, так и между ними), не будучи поглощенным этим материалом. Если клиен-ты чувствуют, что этот материал слишком переполняет их или что контроль за ходом процесса утрачивается, они могут преждевременно прерывать лечение. Финальная стадия лечения, стадия переоценки, вводит индивидуальный сеанс по переработке в общий контекст плана психотерапии.
Психотерапевты, являющиеся новичками в технике ДПДГ, должны исполь-зовать материл этой книги в своей практике под наблюдением специалиста по ДПДГ, прошедшего специальную подготовку. В этом случае первое использо-вание ДПДГ должно ограничиваться давними травматическими воспоминания-ми, оценивающимися не выше чем в 5 баллов по Шкале СЕБ.
Данная глава описывает типичное стандартное взаимодействие психотера-певта и клиента, а также основные процедуры ДПДГ. Более продвинутые мето-ды и различные их варианты изложены в следующих главах.
7. РАБОТА С ОТРЕАГИРОВАНИЕМ
И БЛОКАМИ
Наша задача в том, чтобы сохранять серд-це открытым даже в аду.
Стивен Левин

В данной главе представлены психотерапевтические стратегии для сеансов ДПДГ при работе с особенно тяжелыми клиентами. Поскольку эти стратегии являются частями 4—6-й стадий ДПДГ, мы рассмотрим их, прежде чем перейти к разбору завершающей стадии — переоценки.
Как уже обсуждалось в предыдущих главах, у некоторые клиентов устойчи-вый эффект переработки достигается при сосредоточении на отдельной картине события, в то время как у других возникают многочисленные ассоциации, от-ветвляющиеся от первоначально избранного предмета воздействия. В конце ка-ждой серии движений глаз клиенту следует сохранять осознавание возникаю-щего материала либо перемещать свое внимание на что-либо иное. Кроме того, клиенту необходимо помочь установить, на каких аспектах предмета воздейст-вия необходимо сосредоточиться во время следующей серии движений глаз или определить новую цель воздействия.
Выбор психотерапевта в этом случае будет зависеть от эффектов, наблюдае-мых во время каждой из серий движений глаз. Примерно 40% времени соедине-ние в равных пропорциях таких обычных компонентов, как образ, самопред-ставление и ощущения в теле, с движениями глаз способствует полной перера-ботке. В остальных случаях для эффективности психотерапии необходимо при-менение альтернативных процедур.
Сложные случаи, которым посвящена данная глава, относятся к клиентам, у которых отреагирование связано с переживанием высокого уровня беспокойст-ва, и к ситуациям, в которых переработка преждевременно приостанавливается. Каждый сеанс ДПДГ уникален с точки зрения субъективных переживаний кли-ента, но многочисленные клинические наблюдения указывают на то, что при удачном психотерапевтическом воздействии определенная генерализация мо-жет происходить.
Отреагирование
Отреагирование представляет собой потенциально возможную и естествен-ную часть интегративной эмоциональной и когнитивной пере¬работки любой из избранных целей воздействия. Не следует рассматривать отреагирование ни как непременно необходимую стадию процесса, ни как нечто несущественное; его возникновение следует принимать как естественную интегральную часть субъ-ективной от¬ветной реакции клиента при переработке дисфункциональной ин¬формации.
Психотерапевт должен постоянно помнить (и напоминать клиенту), что из-бранные в качестве цели воздействия воспоминания можно рассматривать как своего рода комплексные информационные образования, сохраняемые в нерв-ной системе вместе с памятью о первоначальном восприятии, существующей в специфической форме, обусловленной состоянием в момент травматического события. При стимулировании этого материала клиент может вспоминать свои чувства и мысли в момент самого травматического события. Кроме того, могут быть также стимулированы физические ощущения и эмоции, являющиеся ча-стью информации об избранном в качестве цели и предмета воздействия трав-матическом событии. Клиенты могут переживать все это с различной интенсив-ностью, от полного повторения первоначального переживания до всего лишь слабого его отражения.
В центре сеанса ДПДГ находится избрание в качестве цели и предмета воз-действия дисфункциональной информации и обретение к ней доступа. Так как стимулирование информации уже произведено, в сознание будет привноситься первоначально не усвоенная информация, не прошедшая процесс метаболизма и переработки. Если этот процесс сопровождается высоким уровнем беспокойст-ва, то наблюдается проявление отреагирования. Однако, хотя мы не делаем ни-каких предположений об уровне интенсивности, необходимом для успешной переработки избранного в качестве цели воздействия воспоминания, клиента не следует поощрять форсировать отреагирование или пытаться подавлять его. Попытки насильно ограничить клиента клиническими стандартами будут толь-ко препятствовать достижению полной эффективности психотерапии.
Важно отметить специфический способ понимания отреагирования в технике ДПДГ, так как этот термин для разных психотерапевтов имеет различное значе-ние. Хотя, как уже отмечалось, при ДПДГ отреагирование предполагает нали-чие у клиента высокого уровня беспокойства, оно не включает в себя элементы диссоциации, обычно наблюдаемые при гипнотическом отреагировании. При правильном использовании ДПДГ не приводит к полному погружению в воспо-минание, так как клиент специально подготовлен к тому, чтобы сохранять двойную фокусировку — как на осознавании прошлого, так и на чувстве безо-пасности в настоящем. Кроме того, в отличие от гипноза, при ДПДГ отреагиро-вание не продолжается непрерывно, от одного мгновения к другому в “реальном времени” повторного переживания травматического события. (При гипнозе да-же в случаях специально внушаемых временныґх искажений клиент обычно по-следовательно проходит через каждое мгновение травматического события.) Однако психотерапевты, получившие подготовку как в ДПДГ, так и в области клинического гипноза, согласны в том, что при ДПДГ отреагирование происхо-дит в четыре-пять раз быстрее, чем при гипнозе, и что клиент при этом переска-кивает от одного ключевого элемента события к другому. Так как при ДПДГ переработка происходит ускоренно, травмы разрешаются сравнительно быст-рее.
Во время отреагирования психотерапевту следует позаботиться о создании у клиента чувства безопасности. Психотерапевт должен быть хорошо знаком со случаями проявлений интенсивных эмоций и при этом уверенно себя чувство-вать, не проявляя ни страха, ни отвращения; это не должно выражаться ни в то-не его голоса, ни в каких-либо невербальных сигналах. Клиент нуждается в без-условном уважении и поддержке — это касается всей работы с техникой ДПДГ, но в особенности важно во время отреагирования.
Для психотерапевта принципиально важно помнить, что стимулирование из-бранных в качестве цели и предмета воздействия воспоминаний позволяет вый-ти на поверхность эмоциям, запечатленным во время травматического события. Например, хотя клиенту во время лечения может быть сорок лет, он будет пе-реживать такие же эмоции, которые испытывал в детском возрасте. Так, ужас и беспомощность, испытанные в четырехлетнем возрасте при сексуальном домо-гательстве или физическом нападении, могут быть заново пережиты со всей первоначальной интенсивностью. Клиент, пытавшийся отрицать это, выстраи-вать барьеры или подавлять свои сильные эмоции на протяжении 35 лет, дол-жен быть поставлен в такие безопасные условия, чтобы в присутствии психоте-рапевта пережить их заново. Это особенно важно потому, что чувство собствен-ной вины, часто присущее травматическому опыту раннего детства, может быть вновь стимулировано во время ДПДГ. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы помочь клиенту переработать ранний материал без страха, отвержения или негативной оценки.
Те психотерапевты, у которых сильная эмоциональная реакция клиента вы-зывает отвращение, не должны применять ДПДГ, хотя эта техника может пока-заться им вначале совершенно безобидной. Причиной очевидных проявлений беспокойства является одно или несколько травматических событий в прошлом. Поэтому вне зависимости от клинических ожиданий избрание в качестве цели существующих в настоящее время дисфункций может привести к тому, что кли-ент будет спонтанно перемещаться к более ранним воспоминаниям, проявляя полномасштабное интенсивное отреагирование. Если психотерапевт не подго-товил к этому клиента, то последний может пытаться подавлять эмоциональную ответную реакцию, что приводит лишь к повторной травматизации.
Рекомендации по облегчению отреагирования
Рекомендации, приводимые в данной главе, могут помочь психотерапевту провести клиента через процесс отреагирования. Некоторые вещи, описываемые здесь, уже будут знакомы психотерапевту по его работе с другими техниками отреагирования, а кое-что специфично именно для ДПДГ. Для того чтобы пси-хотерапевт чувствовал себя уверенно, а клиент — комфортно, полезно помнить о следующих моментах.

1. ДПДГ никогда не вызывает у клиента дистресс, а только снимает его. Избранное в качестве предмета и цели воздействия травматическое событие может быть источником дисфункциональности в жизни клиента. Обычно это оказывается причиной его жалоб; негативные эмоции возникают у него снова и снова (как на уровне сознания, так и ниже его порога) после того, как произош-ло само травматическое событие. Отреагирование во время ДПДГ является вер-ным признаком того, что дисфункциональный материал проходит переработку.
2. Отреагирование всегда имеет свое начало, среднюю стадию и завершение. Клинические наблюдения указывают на то, что при ДПДГ отреагирование раз-вивается очень быстро — гораздо быстрее, чем при использовании гипноза. Хо-тя клиент может испытывать довольно значительный уровень беспокойства, обычно отреагирование продолжается все же не столь долго, как первоначаль-ное переживание; дистресс может начать быстро снижаться уже на протяжении первых 20 минут. В большинстве случаев травматическое воспоминание будет в основном переработано на протяжении стандартного 90-минутного сеанса.
3. В большинстве случаев отреагирование возникает по мере того, как про-исходит переработка. Поэтому, когда стадия отреагирования успешно завер-шена, источник дисфункциональности ликвидируется. Отреагирование при ДПДГ отличается от подобных реакций клиента во время применения техник погружения, которые должны повторяться достаточно много раз для достиже-ния заметного психотерапевтического эффекта (Keane & Kaloupek, 1982). Во время использования традиционных методов психотерапии при обсуждении детской травмы или, например, недавнего случая насилия у клиентов могут на-блюдаться чрезвычайно высокие уровни беспокойства, и возникновение таких эмоций является верным признаком дисфункциональности. При ДПДГ подоб-ные беспокоящие эмоции являются признаком трансформации вызывающего беспокойство травматического материала и, соответственно, могут рассматри-ваться как проявления процесса восстановления здорового состояния. Это не означает, что один сеанс, во время которого происходило интенсивное отреаги-рование, непременно приведет к разрешению всего травматического материала. Но если переработка информации уже произошла, то наблюдавшийся ранее вы-сокий уровень дистресса в последующих сеансах, как правило, не проявляется.
4. Психотерапевту необходимо проявлять сочувствие к клиенту. Если он сам чрезмерно погружается в тревожные эмоции или чувство ужаса, связанного с травматическим событием клиента, то может пропустить важные моменты для принятия решения и вмешательства в ход процесса. Клиент в свою очередь рас-считывает на то, что психотерапевт будет обеспечивать его эмоциональную ста-бильность и безопасность во время отреагирования. С другой стороны, клиент нуждается и в сочувствии; если психотерапевт будет проявлять равнодушие к страданиям клиента, то это лишь повредит психотерапевтическому процессу.
Обрести уравновешенность, необходимую для поддержки клиента во время ярко выраженного дистресса, затруднительно для психотерапевтов, использую-щих преимущественно когнитивные методы вмешательства. Им полезно вспом-нить, как они оказывали помощь членам своей семьи, проявляя понимание и сострадание, но в то же время словесно оценивая ситуацию. Некоторые психо-терапевты, имеющие опыт работы с такими техниками, как гипноз или направ-ляемое воображение, готовят себя к сеансам с интенсивным отреагированием, визуализируя “целительный свет”, окружающий клиента, и представляя, что са-ми они находятся в защищающей “золотой сфере”. Другим психотерапевтам удается сохранять состояние уравновешенной непредубежденности, просто помня о трех предшествующих пунктах.
5. Для усиления чувства безопасности клиента следуйте “золотому прави-лу”: “Поступай по отношению к другим людям лишь так, как хотелось бы, чтобы они поступали по отношению к тебе”. Поэтому психотерапевту необхо-димо спросить самого себя, какая поддержка ему понадобилась бы, если бы он был внезапно затоплен эмоциями и физическими ощущениями ребенка, подвер-гающегося насилию. Ответ, вероятнее всего, раскроет некие важные моменты, которые и создают атмосферу поддержки и доверия, вызывая у клиента чувство полной безопасности. Клиента необходимо постоянно убеждать в том, что пси-хотерапевт спокоен и заботлив, что в процессе отреагирования для него нет ни-чего неожиданного и он поддерживает все его проявления (вне зависимости от степени их интенсивности), принимая на себя ответственность за безопасность происходящего. Это даст возможность клиенту позволять происходить всему, что происходит, просто отмечая травматический материал, возникающий в соз-нании.
Для создания и сохранения такой атмосферы психотерапевту необходимо поддерживать клиента во время каждой серии движений глаз, обращаясь к нему заботливым и успокоительным тоном. Использование слов типа “Да, это оно” или “Хорошо” поощряет клиента “просто отмечать” все происходящее и напо-минает ему во время движений глаз, что он переживает “всего лишь картину прошлого события”. Все это ободряет клиента и является для него подтвержде-нием того, что процесс ДПДГ развивается именно так, как ожидалось.
Поскольку клиент боковым зрением может наблюдать реакцию психотера-певта, тому необходимо сохранять на лице выражение покоя и исполненной со-чувствия поддержки на протяжении всего сеанса. Как уже упоминалось, любые невербальные проявления страха, отвращения или неприятии со стороны пси-хотерапевта могут наносить вред чувству безопасности клиента, ограничивая его способность завершить процесс.
6. Перед началом психотерапевтического сеанса клиентам необходимо на-поминать, что сейчас они находятся в полной безопасности. Для ослабления страха перед повторным проживанием травматического со¬бытия клиентам важ-но говорить, что любые беспокойства порождаются событиями, происшедшими уже достаточно давно, и в настоящее время им ничего не угрожает. Им необхо-димо напоминать, что раз¬личные аспекты травматического события наблюда-ются и контроли¬руются психотерапевтом так же, как мы наблюдаем на экране телевизо¬ра фильм, воспроизводимый на видеомагнитофоне. Только сам клиент “управляет видеомагнитофоном”, подавая сигнал психотерапевту путем подня-тия руки или поворота головы. Психотерапевт сразу же приостанавливает дви-жения, и “фильм” прекращается. Цель психотерапевтического сеанса состоит в том, чтобы позволить клиенту полностью пережить происходящее, сохраняя контроль над ситуацией.
Клиентам полезно напоминать метафору о движущемся поезде, в котором пациент является пассажиром, а прошлые травматические события — картина-ми, проносящимися мимо. Хотя клиент может испытывать эмоции и физиче-ские ощущения, все это лишь пейзажи за окном поезда. Необходимо напоми-нать клиенту, что, даже если он отмечает все эти картины, поезд проносится мимо и пассажиры находятся в полной безопасности.
В другой полезной метафоре, уже упоминавшейся ранее, ДПДГ сравнивается с поездкой на машине через темный туннель. Чтобы проехать через туннель бы-стро, необходимо нажимать ногой на педаль газа. В случае ДПДГ педалью газа являются движения глаз (либо другие формы стимуляции), ускоряющие перера-ботку информации. Если убрать ногу с педали газа, машина замедляет движение и ей требуется больше времени, чтобы проехать через туннель. Подобным же образом, чтобы пройти через состояние дискомфорта, клиент должен продол-жать движения глаз как можно дольше.
Важно сказать клиенту, что, даже если он заплачет, необходимо постараться держать глаза открытыми и продолжать выполнять серии движений, чтобы не прерывать процесс. Если же клиенты не могут держать глаза открытыми, необ-ходимо применить другие формы стимуляции. Необходимо обязательно напом-нить, что они могут прекратить процесс переработки, подав сигнал рукой или головой. Психотерапевт должен немедленно обратить внимание на эти сигналы.
7. Психотерапевту необходимо воспринимать подаваемые клиентом невер-бальные знаки, чтобы определить, достигла ли беспокоящая информация ново-го плато и нужно ли заканчивать серии движений глаз. В идеальном случае це-лью каждой серии движений глаз является перемещение клиента от одного ин-формационного плато к другому c возрастанием психотерапевтического эффек-та. Психотерапевт может увидеть достижение нового информационного плато, когда клиент проявляет невербальные признаки достижения нового инсайта или же резкое снижение болезненности переживаний. Невербальные знаки могут проявляться в движениях глаз, напряжении мышц лица, в позе, в изменении скорости дыхания либо цвета лица. Все изменения такого рода необходимо продемонстрировать психотерапевту во время учебного сеанса, проводимого под руководством опытного инструктора по ДПДГ.
Хотя такие невербальные знаки являются верными признаками достижения нового информационного плато, психотерапевт не должен сразу же прекращать движения глаз. Достижение нового плато может проявляться в явных физиче-ских признаках еще до того, как клиент установит сознательную когнитивную связь с этим плато. Поэтому психотерапевту необходимо продолжать серии движений глаз еще 5—10 секунд после того, как отмечены изменения в выра-жении лица клиента, чтобы информация могла быть правильно проинтерпрети-рована. Образно выражаясь, психотерапевту необходимо дать клиенту время, чтобы “взойти” на новое информационное плато. Однако помните, что это вос-хождение может быть слишком длинным и трудным, чтобы завершить его за один сеанс.
8. Следует учитывать невербальные знаки клиента, чтобы выяснить, необ-ходимо ли прекращать движения глаз до того, как будет достигнуто новое информационное плато. Хотя во время стимулирующих серий движений глаз преобразование информации будет происходить в ускоренном темпе, клиниче-ские наблюдения показывают, что очень важен промежуток между сериями движений глаз. Стимуляцию движениями глаз следует прекращать, для того чтобы:

а) дать клиенту возможность обратной связи, необходимой для определения, действительно ли происходит переработка;
б) дать клиенту возможность интегрировать новую информацию на вербаль-но-сознательном уровне;
в) позволить клиенту пережить любые новые инсайты, обсуждая их с психо-терапевтом и вновь получая от него подтверждение правильности хода процес-са;
г) переориентировать клиента на настоящий момент, в котором он находится в полной безопасности;
д) дать клиенту отдых, позволяющий ему вынести физическое напряжение во время стадии отреагирования;
е) напомнить клиенту о том, что он как личность является чем-то несомненно большим, чем его патология и переживания во время отреагирования, и что он может произвольно входить в свои состояния и выходить из них;
ж) успокоить клиента;
з) оценить необходимость дополнительного вмешательства.

Длительность периода отдыха после серии движений глаз определяется ин-дивидуальными потребностями клиента и может значительно отличаться от од-ной серии к другой. Психотерапевт не должен начинать движения глаз, если клиенту необходимо восстановить душевное равновесие и получить поддержку. Важно также напоминать о том, что переработка продолжается и во время от-дыха, хотя и более медленно. Поэтому психотерапевт должен очень вниматель-но наблюдать за клиентом, чтобы оценить, начался ли снова процесс отреагиро-вания. Если это происходит, то необходимо возобновить движения глаз.
9. Психотерапевту необходимо усиливать у клиента двойную фокусировку внимания. Для этого необходимо напоминать, что они должны продолжать осознавать информацию, проходящую переработку, и в то же время быть вни-мательными к любым внешним стимулам, предлагаемым психотерапевтом. Клиент должен погрузиться в воспоминания, активированные стимуляцией, осознавая как свою полную безопасность в настоящем, так и свои задачи. На физиологическом уровне эта двойная фокусировка внимания может изменять привычный стереотип реакции на травму и приводить к возрастанию психоте-рапевтической адаптивности. Двойное осознавание позволяет клиенту сохра-нять чувство присутствия в настоящем и использовать все возможности, пред-лагаемые психотерапевтом. Это может усиливать способность клиента противо-стоять эмоциональным потрясениям во время отреагирования.
В дополнение к обеспечению вербальной поддержки психотерапевт может усиливать связь клиента с настоящим, намеренно изменяя направление и ско-рость движений глаз. Для того чтобы клиенты могли выполнять движения глаз во время отреагирования, психотерапевт может применять более медленные движения или ограничивать их амплитуду. Когда клиент начинает плакать или проявляет другие признаки высокой степени беспокойства, то психотерапевту, возможно, следует изменить характер движений глаз, чтобы клиенту легче было следить за внешней точкой фокусировки. Многие клиенты не могут выполнять полные двусторонние движения при высокой степени беспокойства и у них воз-никают проблемы, если психотерапевт попытается ускорить движения глаз. Не-обходимо обратить особое внимание на то, чтобы у клиента не зафиксировалось чувство неудачи в том случае, если он не сможет выполнять движения глаз с обычной скоростью или амплитудой.
Кроме того, если характер движения глаз становится для клиента легко пред-сказуемым, то он может опережать движения руки психотерапевта и при сосре-доточении внимания на дисфункциональном материале выполнять движения глаз чисто механически, что воспрепятствует успешной переработке травмати-ческой информации. Для избежания этого необходимо изменять скорость дви-жений глаз во время каждой серии. Тогда, то ускоряя движения глаз, то замед-ляя их вслед за движениями руки психотерапевта, клиент будет сохранять осоз-навание происходящего в настоящий момент. Произвольное изменение направ-лений движений глаз от одной серии к другой (но не в пределах отдельной се-рии движений) может иметь такой же эффект. Конечно, психотерапевт должен быть уверен, что использует правильное направление, способствующее возник-новению у данного клиента желаемых изменений. Помните, что при определен-ных направлениях движений глаз у некоторых индивидов переработка вообще не происходит. Для клиента важно переработать за время одной серии как мож-но большее количество информации, что увеличивает его психологическую уравновешенность и поощряет к продолжению выполнения движений.
10. Во время отреагирования психотерапевт работает с чувством диссо-циации или с любыми другими эмоциями клиента. Многие клиенты во время по-лучения первоначальной травмы находились в диссоциированном состоянии. Во время сеанса ДПДГ психотерапевт должен распознавать подлинную природу проявившейся диссоциативности, учитывая одну из следующих возможностей: 1) проявление старого чувства диссоциированности, связанного с травматиче-ским воспоминанием и проходящего переработку во время выполнения движе-ний глаз; 2) новая диссоциированность, возникающая вследствие того, что кли-ент чувствует себя слишком сильно погрузившимся в свои переживания; 3) у клиента есть невыявленное диссоциативное расстройство.
Последние две возможности уже обсуждались в главах 4, 5 и 6, и таких слу-чаев лучше просто избегать. Если они все же возникают, психотерапевт должен немедленно прекратить переработку и предпринять действия для исправления ситуации. Когда проявляется старая диссоциативность, психотерапевту необхо-димо предложить клиенту отметить все физические ощущения, связанные с этим чувством, помогая ему оставаться в настоящем и продолжать переработку. Этого можно достичь 1) с помощью слов типа “Оставайтесь в контакте со мной” или “Сейчас вы в полной безопасности”; 2) повторяя слова типа “Да, да, да” в том же ритме, что и движения глаз; 3) предлагая клиенту ударять руками по стулу в одном ритме с движениями глаз; 4) предлагая клиенту рассказывать о том, что происходит в его памяти во время выполнения движений глаз.
11. Психотерапевтам необходимо попытаться уменьшить степень беспо-койства клиента, предлагая ему совершать определенные визуальные манипу-ляции с травматическим воспоминанием. При этом применяют следующие стратегии эмоционального дистанцирования: 1) попытаться превратить картину воспоминания в неподвижную фотографию; 2) попробовать преобразовать кар-тину воспоминания в черно-белую видеозапись; 3) представить, что ребенок — жертва давнего травматического события — держит за руку самого себя во взрослом возрасте; 4) представить, что травматическое событие происходит за защитной стеклянной стеной; 5) установить защитную стеклянную стену между собой и преступником, образ которого помещается на достаточно большом рас-стоянии. В последнем случае по мере переработки образ преступника медленно приближается к жертве, но между ними остается воображаемая защитная пре-града из стекла (Wolpe & Abrams, 1991).
Однако психотерапевт должен быть готов прибегнуть к дополнительным стратегиям: во-первых, далеко не все клиенты обладают способностью сохра-нять визуальный контроль, необходимый для всех изменений хода процесса; во-вторых, при выполнении серии движений глаз визуальный контроль может быть утрачен, что приводит к возрастанию уровня беспокойства; в-третьих, если используются визуальные манипуляции, со временем приходится обращаться к первоначальному образу для переработки любой остаточной информации. Це-лью всех визуальных манипуляций является нахождение такого угла зрения, с которого клиент сможет наблюдать свое воспоминание с наиболее низким уровнем беспокойства. Кроме того, сама способность манипулировать своими воспоминаниями предполагает не только то, что клиент как личность представ-ляет собой нечто гораздо большее, чем его патология, но и то, что в настоящее время он полностью контролирует происходящее. Однако помните, что визу-альные манипуляции используются лишь как промежуточное средство. В ко-нечном счете травматическая информация должна пройти полную переработку. Далее будет подробно обсуждаться ситуация, когда переработка блокируется.
12. Для обеспечения максимально возможной эмоциональной стабильности психотерапевт должен поощрять клиента максимально приготовиться к се-ансу. Например, многие клиенты хотели бы, чтобы возле них находился близ-кий и любимый человек, который может поддержать их после сеанса, либо при-нести с собой какой-либо объект — книгу, игрушку или иной талисман, — дающий им дополнительное чувство безопасности. Однако использование для этого домашних животных нежелательно, так как они могут мешать ходу сеан-са, особенно если будут чувствовать, что клиент испытывает беспокойство. Не стоит позволять и присутствие посторонних людей, так как они могут отвлекать внимание, испытывать страх перед происходящим либо вести себя каким-то иным образом, мешающим ходу психотерапевтического сеанса.
Для успокоения клиента психотерапевт должен предоставить ему возмож-ность держать себя за руку, — если, конечно, клиент нуждается в дополнитель-ном чувстве стабильности или усилении связи с психотерапевтом. Однако необ-ходимо строго следить за тем, чтобы психотерапевт не пытался сам взять кли-ента за руку или прикоснуться к нему во время отреагирования, так как это дей-ствие может ассоциироваться с воспоминаниями о насилии, пережитом во вре-мя травмы. Предоставление клиенту возможности выражать свои желания принципиально отличается от вмешательства психотерапевта, способного при-вести лишь к повторной травматизации.
13. При необходимости психотерапевты должны изменять характер слухо-вых раздражителей или постукиваний по ладони. В некоторых случаях клиент не может продолжать переработку с открытыми глазами из-за страха, возни-кающего от ассоциации движений руки психотерапевта с какими-либо формами насилия во время первичного травматического события, или непроизвольных рыданий. Если клиент не способен больше следить за движениями руки психо-терапевта, то последний должен попытаться использовать ритмические звуки или постукивание по руке клиента. При использовании таких альтернативных стимулов во время стадии отреагирования необходимо быть особенно внима-тельным, так как психотерапевту труднее заметить, когда у клиента возникает диссоциативная отстраненность от происходящего. Одно из преимуществ дви-жений глаз состоит в том, что психотерапевт может видеть, когда у клиента на-чинает возрастать связь с переживаемым внутренним материалом, так как при этом его глаза перестают выполнять следящие движения. Однако для некоторых клиентов постукивание по руке начинает влиять на интенсивность ответной ре-акции и поэтому не позволяет продолжать переработку, когда уровень беспо-койства слишком велик, чтобы по-прежнему адекватно выполнять следящие движения глаз. В этом случае, чтобы определить, продолжается ли у клиента процесс переработки, особенно важны невербальные сигналы.
14. Если, несмотря на использование движений глаз, постукиваний по руке или звуковых стимулов, у клиента не происходит переработка информации, психотерапевту необходимо применить специальные подходы для тех случаев, когда переработка “блокируется”. Обычная форма блокирования при отреаги-ровании — так называемая “мертвая петля”. В этой ситуации вместо постоянно-го продвижения клиента от одного информационного плато к другому (или вме-сто появления явных признаков, что никаких изменений не происходит) клиент зацикливается на одном информационном плато. “Мертвая петля” начинает проявляться в том случае, когда клиент демонстрирует высокий уровень дист-ресса при отреагировании и говорит, что те же самые эмоции и образы снова и снова возвращаются при последующих сериях движений глаз. Иногда при этом происходит незначительное снижение дистресса, сопровождающееся возвраще-нием к тому же самому кругу отрицательных мыслей и эмоций. В таком случае психотерапевтам необходимо использовать описанные ниже способы дополни-тельного стимулирования процесса переработки при возникновении заблокиро-ванности. При работе с клиентами, имеющими явную склонность к проявлению феномена “мертвой петли”, необходимо использовать подходы, описываемые в главе 10.
Если отреагирование продолжается
Если применено все описанное выше и в следующем разделе, но успех так и не достигнут, то психотерапевт, недостаточно опытный в ДПДГ-психотерапии, должен использовать упражнение по созданию безопасного места (описанное в главе 5) или одну из завершающих процедур, описанных в главе 9, выводя та-ким образом клиента из процесса. Более продвинутые формы ДПДГ, необходи-мые для того, чтобы продолжать в этом случае переработку, описаны в главе 10. Помните о том, что данная книга является учебником, который прежде всего должен применяться в практических сеансах, проводимых во время обучения под руководством опытного специалиста по ДПДГ. Более продвинутые формы ДПДГ могут применяться только после того, как психотерапевт приобретет практический опыт работы.
Психотерапевтические стратегии
в случаях заблокированной переработки
Психотерапевтические стратегии, предлагаемые в этой части данной главы, могут помочь психотерапевту стимулировать затормозившуюся переработку. Подходы, описанные в разделе “Первичная цель”, обеспечивают сосредоточе-ние внимания клиента на проявлениях первоначальной цели. Способы, предла-гаемые в разделе “Вспомогательные цели”, относятся к дополнительным факто-рам, приводящим к возникновению блока. Эти факторы необходимо тщательно изучить, так как продолжение дистресса может указывать на необходимость пе-реработки различного материала до возвращения к первоначальной цели; эти подходы необходимо использовать в том случае, если способы, предложенные ранее, окажутся безуспешными при попытках активизировать переработку. Психотерапевт должен всегда учитывать возможность, что описываемые здесь альтернативные психотерапевтические стратегии могут понадобиться ему в се-ансе ДПДГ.
Первичная цель
В данном разделе предлагаются различные варианты процедур, используе-мых для изменения фокусировки клиента в том случае, когда эффект перера-ботки ослабевает. Психотерапевт может приостановить переработку, если трав-матическая информация не достигает необходимой степени десенсибилизации и никак не изменяется после двух последовательных серий движений глаз.
Первые два технических приема представляют собой изменения в характере движений глаз и сосредоточении внимания на ощущениях в теле. Если это ока-жется неэффективным, необходимо прибегнуть к дополнительным психотера-певтическим подходам. Они основаны на идее, что воздействие на мозг клиента происходит, когда ему предлагают произвольно изменить сознание, используя какой-либо способ, возникающий спонтанно в тех случаях, когда переработка проходит успешно. После проведения анализа ситуации психотерапевт может вносить в процесс изменения, исходя из собственного клинического опыта.
Помните, что для некоторых клиентов необходимы более продвинутые фор-мы ДПДГ, в особенности для лиц, проявляющих склонность к диссоциативно-сти. Однако формы ДПДГ, описанные в главе 10, должны применяться только после работы с основной формой ДПДГ на протяжении по крайней мере восьми недель (примерно пятьдесят сеансов) под наблюдением опытного специалиста. Чтобы использование продвинутой версии ДПДГ было эффективным, психоте-рапевт должен иметь достаточно большой опыт практической работы, уверенно применять техники, описанные в главах 4—10, и представлять себе основные формы возможной ответной реакции клиента.
Следующие технические приемы перечислены по степени их полезности. Во всех случаях заблокированной переработки прежде всего необходимо изменить характер движений глаз и направить внимание клиента на ощущения в теле.
Изменение характера движений глаз
Если после двух серий движений глаз ответная реакция клиента остается прежней, психотерапевту необходимо изменять направление, продолжитель-ность, скорость или амплитуду движений глаз, постепенно сдвигаясь то вверх, то вниз в горизонтальной плоскости. Больший успех может дать сочетание этих изменений.
Сосредоточение на ощущениях в теле
Ощущения в теле могут быть проявлениями эмоций или физических ощуще-ний, испытывавшихся клиентом во время первоначального травматического со-бытия. Некоторые из психотерапевтических стратегий, наиболее полезных для возобновления переработки, включают в себя внимание к различным аспектам ощущений в теле.

Все ощущения. Психотерапевт должен предложить клиенту отбросить на время образ травматического события и связанные с ним мысли, сосредоточив-шись прежде всего на своем теле и на сопутствующих физических ощущениях, в то время как характер движений глаз будет подвергаться систематическим из-менениям.
Первичные ощущения. Если переработка не возобновляется, хотя клиент со-общает о многочисленных ощущениях в теле, то в следующей серии движений необходимо направить его внимание на наиболее выраженные ощущения без сосредоточения на образе или представлении.

Невысказанные слова. Некоторые виды ощущений в теле могут указывать на потребность клиента заплакать или произнести невысказанные слова, связанные с недавним травматическим событием или со случаем насилия в детском воз-расте. Когда у клиента возникает чувство страха (с физическими ощущениями, соответствующими этим состояниям), психотерапевту необходимо предложить ему выразить все, что он хотел бы сказать — вслух или про себя. Это особенно полезно в тех случаях, когда клиент сообщает о напряжении в челюстях или горле, взывает о помощи, испытывает гнев или страх возможного наказания. Когда пациенту напоминают о том, чтобы он вербализовал невысказанные сло-ва и сосредоточился на них во время следующей серии движений, переработка может возобновляться с прежней скоростью.
Психотерапевту необходимо обеспечить поддержку клиента вне зависимости от произносимых им слов. При вспышках ярости клиент может визуализировать или описывать проявления всевозможных зверств со своей стороны по отноше-нию к преступнику. Психотерапевт должен заверить клиента, что его чувства совершенно естественны и что гораздо лучше выплеснуть их наружу, чем ко-пить в себе. Это особенно важно в случае бессильного детского гнева, который наконец получает возможность проявиться. Психотерапевт должен объяснить, что визуализации клиента никто не будет оценивать и они не смогут причинить кому-либо вред. Поэтому вне зависимости от того, что именно клиент говорил воображаемому преступнику (например, “Я разрублю тебя на куски!”), психоте-рапевт должен поощрять любые визуализации клиента. По мере продолжения серий движений глаз гнев и страх, не позволявшие выразиться невысказанным словам, постепенно будут разрешены. Очевидно, что еще до завершения сеанса психотерапевту необходимо обсудить с клиентом его чувства и возможные дей-ствия. Очень важно объяснить клиенту, что если переработка травматического материала завершилась не полностью, не стоит пытаться вступать в конфронта-цию с образом преступника.
Есть много возможностей выразить невысказанные слова — вслух или про себя — во время серий движений глаз и между ними. Если клиент выражает не-высказанные слова между сериями движений, ему необходимо повторять про себя эти слова во время следующей серии движений до тех пор, пока он не бу-дет произносить их уверенно и без страха. Психотерапевт должен внимательно выслушивать эти высказывания, оценивая их тембр и громкость с точки зрения приближения к положительному разрешению. Однако у клиента могут быть внутренние препятствия, мешающие произносить эти слова громко. В таком случае необходимо предложить произносить эти слова про себя во время серий движений глаз и использовать сигнал рукой, выражающий желание остановить-ся, когда процесс будет завершен. Психотерапевт должен продолжать серии движений глаз до тех пор, пока клиент не подаст такой сигнал. Затем клиента необходимо спросить о его самочувствии и по характеру ответной реакции оп-ределить, есть ли необходимость продолжать вербализацию и дальнейшие се-рии движений глаз. Психотерапевт должен помогать клиенту произносить свои высказывания все громче и громче — сначала лишь шевеля губами, потом ше-потом и лишь после этого вслух, все сильнее с каждой серией движений.
Такое вмешательство может значительно усилить психотерапевтический эф-фект. Жертвы насилия часто декларируют свою независимость от родителей или насильника. Однако важно, чтобы высказывания клиента постепенно изме-нялись от страха и чувства безнадежности, которые он испытывал в детстве, к его взрослой точке зрения, с перенесением ответственности за случившееся с себя на насильника и с пониманием своей полной безопасности в настоящее время. Серии движений глаз, сопровождающиеся произнесением высказываний, должны продолжаться до тех пор, пока клиент не перестанет испытывать чувст-во самоосуждения.

Использование движений. Как уже отмечалось, физические ощущения могут быть проявлениями аффекта или же ощущений, испытанных во время первона-чального травматического события. Во время переживаний, связанных с чувст-вами страха или гнева, клиент может сопротивляться определенным видам те-лесных реакций — например, желанию избить кого-либо. Поэтому, когда такой человек испытывает напряжение в какой-либо чести тела, указывающее на не-что подавленное во время первоначального травматического события, необхо-димо поощрять его к свободному проявлению всех ассоциирующихся с этим напряжением движений — например, попытки избить воображаемого против-ника.
Одна клиентка, процесс переработки у которой был заблокирован, говорила о возникновении сильного гнева на отца за то, что тот однажды унизил ее. Когда она рассказывала об этом, у нее возникло очень сильное напряжение в руках — руки были сжаты в кулаки и было понятно, что ей хочется кого-то ударить. Движения глаз продолжались до тех пор, пока женщина не ударила кулаком в пространство перед собой, после чего переработка снова возобновилась.
Такие проявления физических чувств подобны невысказанным словам. И в том и в другом случае необходимо дать возможность травматической информа-ции пройти адекватную переработку, включая стимулирование подавленных эмоций, невысказанных слов и физических действия. Когда подавленные эмо-ции получают возможность выйти на поверхность во время движений глаз, ско-рость переработки увеличивается. Однако клиенты должны чувствовать себя в достаточной безопасности, договорившись предварительно с психотерапевтом о необходимости свободно проявлять все свои чувства, поскольку любые попыт-ки подавить травматический материал могут привести лишь к повторной трав-матизации. Единственное ограничение состоит в том, что ни клиенту ни психо-терапевту не должен быть причинен вред.

Надавливание определенных мест на теле. Когда переработка тормозится и ощущения в теле никак не изменяются и не сопровождаются сопутствующими мыслями или образами, может быть полезным, если клиент надавит пальцем на место, где локализируется ощущение в теле. Увеличение давления часто приво-дит к появлению образа или мыслей, ассоциативно связанных с травматически-ми воспоминаниями, которые затем должны быть избраны в качестве предмета воздействия (Martinez, 1991). Психотерапевт может достичь таких же результа-тов, предлагая клиентам просто закрыть глаза и сосредоточить внимание на месте, в котором локализируются ощущения в теле. Все возникающие при этом образы и мысли в дальнейшем будут избраны предметом воздействия. Если ни-чего не проявляется, то необходимо вернуться к первоначальному предмету воздействия для продолжения переработки.
Сканирование
В тех случаях, когда переработка приостанавливается, психотерапевт должен предложить клиенту в следующей серии движений изменить точку фокусиров-ки. Успешная переработка часто включает в себя различные элементы, спон-танно возникающие в сознании. Когда заблокированный материал нуждается в искусственной стимуляции, клиенту предлагают намеренно сделать что-либо из того, что у других пациентов возникало спонтанно во время успешной перера-ботки. Можно предположить, что в этом случае появляется определенная ней-рофизиологическая связь, позволяющая возобновиться процессу переработки информации.
Визуальные сигналы. Психотерапевту необходимо предложить клиенту про-извести сканирование, чтобы определить, есть ли в настоящее время что-либо, выводящее его из душевного равновесия в большей степени, чем первоначаль-ное травматическое событие. Например, когда жертве изнасилования предлага-ют сконцентрироваться на наиболее травмирующей части воспоминания, она может сосредоточиться на самом насильственном половом акте. Но при даль-нейшей переработке могут спонтанно возникнуть другие аспекты травматиче-ского события. Однако если после избрания в качестве цели воздействия перво-начальной сцены переработка быстро прекращается и только лишь некоторые из беспокоящих эмоций достигают разрешения в результате последовательных серий движений глаз, психотерапевту необходимо предложить жертве изнаси-лования произвести обзор всего происшествия, чтобы определить, нет ли каких-то дополнительных аспектов травматического события, вызывающих сейчас особенно сильное беспокойство. При этом клиентка может вспомнить, напри-мер, о попытках принудительных оральных сексуальных контактов. После идентификации эта сцена будет избрана в качестве предмета воздействия при последующих сериях движений глаз. Довольно часто такие дополнительные сцены могут приводить к успешному завершению переработки и уменьшению эмоционального дистресса. Поэтому иногда следует предложить клиенту изме-нить визуальную фокусировку, перемещая ее несколько раз на другие части воспоминания, пока десенсибилизация не будет успешно завершена. Перед на-чалом стадии инcталляции преобладающие проявления травматического воспо-минания должны быть вызваны и проверены, что достигается путем обращения клиента к первоначальному предмету воздействия.

Звуковые эффекты. Если переработка приостанавливается, необходимо предложить клиенту найти звуковой стимул, вызывающий особенно сильное беспокойство. Возьмем, например, случай ветерана войны во Вьетнаме — он вспомнил, как его товарищи стреляли в спину пленнику, пытавшемуся спастись бегством. При переработке уровень беспокойства упал до 5 баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства и зафиксировался на этом уровне. Когда клиенту предложили произвести сканирование своих воспоминаний, чтобы найти звуковой эффект, символизирующий наибольшее беспокойство, он ска-зал, что приступ сильнейшей тревожности у него вызывает звук выстрела из ар-мейской винтовки М-16. Когда психотерапевт предложил во время следующего сеанса сосредоточиться на звуке выстрела, то его уровень беспокойства по Шкале СЕБ понизился еще больше. Успешное вмешательство привело к дости-жению конца ассоциативного канала, и клиенту было предложено, так же как и во время обычной процедуры ДПДГ, возвратиться в первоначальному предмету воздействия для продолжения процесса переработки.

Диалог. Если один возникающий спонтанно аспект воспоминания, поисками которого следует заняться, — это диалог, происходивший во время первона-чального травматического события. Когда клиентам, избравшим в качестве цели воздействия воспоминание об акте физического насилия, предлагали сканиро-вать воспоминания для нахождения каких-то моментов, о которых они считали бы необходимым сообщить, они часто рассказывали о значимости словесных оскорблений. Сосредоточиваясь на словах насильника и на своей собственной физической реакции, клиенты могли таким образом активировать заблокиро-ванный процесс переработки.
Изменения
Когда психотерапевтические стратегии, в которых клиент сосредоточивается непосредственно на травматическом воспоминании, оказываются безуспешны-ми, психотерапевт может предложить ему изменить либо фокусировку внима-ния, либо сам предмет воздействия. Например, если клиент во время серий движений глаз представляет себе травматическое событие или определенные его аспекты в иной форме (см. подробнее в следующих разделах), это может до-полнительно стимулировать ход переработки. Психотерапевты не сообщают клиентам о такого рода проблемах, тем более когда избранное в качестве пред-мета воздействия воспоминание восстановлено после завершения курса лече-ния. У клиентов сохраняется память о том, что происходило с ними в действи-тельности, вне зависимости от всех изменений, произошедших (намеренно или спонтанно) во время переработки. Но обычно психотерапевт предлагает вер-нуться к первоначальному предмету воздействия для завершающей переработ-ки.

Появление образа. Попытки изменить сам образ также могут привести к то-му, что заблокированная переработка возобновится. Некоторые клиенты при ДПДГ-психотерапии могут вполне успешно рестимулировать переработку, де-лая образ события более ярким, уменьшая его, отдаляя, либо превращая в черно-белый. В этом случае клиенту необходимо предлагать сделать что-либо из того, что спонтанно происходило у других индивидов во время сеансов ДПДГ и дава-ло хороший результат. Однако необходимо помнить, что для совершения такого изменения клиент должен обладать хорошей способностью контролировать процесс визуализации и что для достижения эффекта полной переработки в ка-честве предмета воздействия должны быть снова избраны первоначальные формы проявления воспоминания без наложившихся на них искажений. Часто во время последовательных серий движений глаз искажения образа исчезают, и он возвращается к своей первоначальной форме. Вне зависимости от того, вос-станавливается ли первоначальный образ спонтанно или преднамеренно, обыч-но он вызывает гораздо меньшее беспокойство после того, как видоизмененный образ был успешно десенсибилизирован.

Сосредоточение не на действиях преступника, а на его образе. Другой под-ход при изменении визуального образа может состоять в том, что клиенту пред-лагают визуализировать сам образ насильника (либо иного человека, вызываю-щего беспокойство), а не его действия. Обычно это снижает степень тревожно-сти и позволяет достичь завершения переработки.
Даже если переработка успешно завершена, сосредоточение на образе самого насильника, а не на его действиях, приводит к более полной генерализации, особенно при лечении детей (см. главу 11). Возможно, это происходит вследст-вие того, что в нервной системе ребенка запечатлено не так уж много воспоми-наний, и когда ему предлагают вспомнить образ насильника в одежде, которая была на нем в момент события, не сосредоточиваясь ни на каких специфиче-ских действиях, то это приводит к возникновению быстрого эффекта генерали-зации. В особенности это относится к тем случаям, когда наиболее яркие вос-поминания уже переработаны. Например, у пятилетней девочки — жертвы на-силия — было вскрыто лишь три травматических события и все они прошли ус-пешную переработку. Однако на самом деле у нее было гораздо больше воспо-минаний, так как со времени травматического события уже прошло много меся-цев. Преступник, совершивший насилие над девочкой, был одет в красную ман-тию, и на его лице была маска. Ребенку предложили просто представить его в этом наряде, затем было проведено семь серий движений глаз. После этого ее жалобы (девочка мочилась в постель, и ее мучили ночные кошмары) прекрати-лись.

Иерархия. Другой тип изменения визуального образа состоит в создании и использовании так называемой психотерапевтической иерархии — эта процеду-ра применяется при систематической десенсибилизации (Wolpe, 1991). Чтобы снизить степень беспокойства, связанного с избранным в качестве цели воздей-ствия событием, клиенту предлагается совершить воображаемое изменение кар-тины события, связанной со временем или расстоянием (например, “Представь-те, что паук сидит не у вас на руке, а в стороне”).
Жертва насилия может представить себе стеклянную стену, отделяющую ее от преступника; образ преступника можно представлять себе находящимся на безопасном расстоянии и затем постепенно сокращать дистанцию до той, кото-рая действительно была в момент травматического события. Хотя вначале с по-мощью всех этих манипуляций переработка может происходить вполне успеш-но, в конце концов необходимо вернуться к первоначальному предмету воздей-ствия, чтобы полностью переработать его без каких-либо изменений.

Переориентация клиента на другой образ. Когда в процессе переработки в отдельном ассоциативном канале возникают различные события, какое-то одно специфическое событие может порождать особенно высокий уровень беспокой-ства. Во время последовательных серий движений глаз клиент может начать со-средоточиваться на мыслях или чувствах, относящихся к этому событию. Пере-работка продолжается до тех пор, пока степень беспокойства в мыслях или чув-ствах достигнет умеренного уровня и перестанет изменяться. Затем необходимо переориентировать внимание клиента на образ иного значимого беспокоящего события, последнего по порядку проявления в процессе переработки. Это ин-тенсифицирует переживания, и переработка может быть завершена.

Переориентация на отрицательное самопредставление. Вначале травмати-ческое событие может восприниматься как чрезвычайно беспокоящее, но затем по мере возникновения других мыслей, постепенно отклоняющихся от первона-чального события, степень беспокойства станет понижаться. Если возникает впечатление, что переработка приостанавливается, полезно обратиться к перво-начальному отрицательному представлению, соединив его с последним беспо-коящим событием. Это будет дополнительно стимулировать дисфункциональ-ный материал и позволит завершить переработку.

Добавление положительного утверждения. Когда переработка приостанав-ливается на низком уровне беспокойства, психотерапевт может предложить клиенту добавить во время серии движений глаз выражение типа “Достаточно!” Такой способ увеличивает чувство безопасности клиента и позволяет завершить переработку. Кроме того, психотерапевт может предложить ввести положи-тельное самопредставление во время выполнения движений глаз. Это способст-вует спонтанному пониманию сущности существующих рентных установок ли-бо может вызвать опасения в отношении приемлемости того положительного самопредставления, к которому обращается клиент. Однако в иных случаях уровень субъективных единиц беспокойства будет автоматически падать без привнесения дополнительного когнитивного материала. Положительное само-представление должно быть использовано только с тем материалом, переработ-ка которого застопорилась на низком уровне беспокойства. Попытки прежде-временно привнести положительное самопредставление при высоком уровне беспокойства вызывают обратный эффект, оставляя клиента в плохом состоя-нии и с убеждением, что положительное представление ложно и, вероятнее все-го, никогда не станет истинным. Психотерапевтические наблюдения показыва-ют, что в обычных обстоятельствах ДПДГ не будет приводить к возникновению ложного утверждения, принимаемого за истинное; в таком случае сама перера-ботка приостанавливается и чувство, преобладающее на данном информацион-ном плато, будет создавать соответствующие убеждения.

Проверка положительного самоотношения. Сообщения психотерапевтов, работающих с ДПДГ, показывают, что эта техника не приводит к ассимиляции материала ложного, нереалистического или не являющегося для данного клиен-та экологически валидным. Если у клиента не происходят процессы, характер-ные для стадии инсталляции, необходимо произвести переоценку уместности положительного самопредставления. Такая переоценка необходима и в том слу-чае, если у клиента возникает чрезмерное возбуждение во время серий движе-ний глаз, сосредоточенных на положительном самопредставлении. Другая при-чина возрастания возбуждения на этой стадии переработки может состоять в стимуляции заблокированных убеждений. Этот фактор подробно разбирается ниже, в разделе “Вспомогательные цели”.
Возвращение к предмету воздействия
Если возникает впечатление, что в данном ассоциативном канале памяти процесс возникновения новых ассоциаций приостанавливается, психотерапевту необходимо вновь направить клиента к первоначальному предмету воздействия для выполнения дополнительных серий движений глаз. Завершающая стадия сеанса включает в себя возвращение в первоначальному предмету воздействия с выполнением движений глаз. Это делается для того, чтобы (1) удостовериться, нет ли дополнительных ассоциативных каналов дисфункциональной информа-ции, (2) приступить к стадии инсталляции и (3) завершить сеанс сканированием тела.
Поскольку все предложенные формы воздействия носят исследовательский характер, психотерапевт должен помнить, что эти воздействия лишь предостав-ляют возможность достичь разрешения, но не дают гарантии, что оно произой-дет. Так как процесс переработки у каждого клиента носит индивидуальный и неповторимый характер, необходима достаточная широта психотерапевтиче-ского подхода. Поэтому нет никаких гарантий, что то или иное предложение окажется приемлемым для конкретного клиента. Кроме того, если ДПДГ при-меняется правильно, эта техника не предлагает клиенту принимать что-либо не-приемлемое или противоречащее убеждениям, экологически валидным для не-го. Если же попытаться сделать нечто подобное, тревожность клиента возрастет или он прямо отвергнет то, что ему предлагает психотерапевт. Принципиально важно, чтобы не возникал конфликт между требованиями психотерапевта и собственным представлением клиента о том, что является истинным.
Вспомогательные цели
Психотерапевтические стратегии, обсуждаемые в данном разделе, требуют от психотерапевта высочайшей интуиции и опыта в идентификации предмета воз-действия. Как уже отмечалось, техника ДПДГ может взаимодействовать с уме-ниями психотерапевта, но не может заменить их. Если клиент не способен за-вершить процесс переработки даже после изменения фокусировки, следует при-знать возможность того, что беспокойство вызывается иными факторами.
Психотерапевту необходимо идентифицировать проблемную область и рабо-тать с ней, предлагая клиенту свою поддержку и при необходимости перераба-тывать остаточные блоки. Иногда возвращение к первоначальному предмету воздействия откладывается до следующего сеанса, хотя в иных случаях для та-кого обращения необходимо лишь несколько мгновений. Клиента необходимо заверить, что переопределение фокусировки во время сеанса ДПДГ является ча-стью более обширной психотерапевтической стратегии, так же как бегун на длинную дистанцию вносит поправки в свои планы в зависимости от характера местности на маршруте. Может быть, психотерапевту понадобится выполнить с клиентом завершающее упражнение, чтобы получить возможность обсудить любые возникающие проблемы и при необходимости внести изменения в план действий.
Дополнительные воспоминания
Дополнительные воспоминания — это не вскрытые прежде ранние воспоми-нания, усиливающие дисфункциональность и блокирующие ее переработку. Да-вайте начнем наше обсуждение с краткого обзора изложенного ранее материала. На первоначальном сеансе, посвященном определению анамнеза случая, прово-дится выявление устойчивых и существующих длительное время дисфункцио-нальных паттернов, а также первоначального травматического события, соз-давшего все эти паттерны. Предлагаемый протокол ДПДГ, учитывающий боль-шинство заявляемых жалоб (он подробно обсуждается в следующей главе), включает в себя три стадии: определение цели и предмета воздействия, т.е. пер-воначального травматического материала; обращение к существующим в на-стоящее время раздражителям, вызывающим дисфункцию; и признание того положительного образца, который должен вызывать ускоренное научение здо-ровым формам нового поведения, приводящим к адекватным и уместным буду-щим действиям. Я остановилась на такой форме процедуры, так как при экспе-риментах в 1987 году с дисфункциям клиентов, связанными с настоящим вре-менем, открыла, что большинство людей во время выполнения движений глаз спонтанно вспоминают свои более ранние переживания, а те, кто остается за-фиксированным лишь на нынешней ситуации, часто проявляют явно большую тревожность, и процесс переработки у них может блокироваться.
Основываясь на идее, что переработка может быть разблокирована, если кли-ент станет делать намеренно нечто, уже происходившее спонтанно при других случаях успешной психотерапии, я предложила своим первым клиентам скани-ровать воспоминания, связанные с отрицательным самопредставлением. Когда такое воспоминание было идентифицировано и подвергнуто успешному лече-нию, я обнаружила, что нынешняя дисфункция стала менее беспокоящей и в го-раздо большей мере поддающейся переработке, чем ранее. Так, поиск клиента-ми ранних воспоминаний, связанных с отрицательным самопредставлением, стал важной психотерапевтической стратегией, применяемой психотерапевтом для разблокирования процесса перера¬ботки.
Клиент может считать, что ранняя дисфункциональность не связана с его нынешним переживанием. В таких случаях, если негативная реакция на сущест-вующий раздражитель избирается в качестве предмета воздействия, беспокой-ство клиента действительно может возрастать и никакие способы, предлагав-шиеся ранее в данной главе, не будут приводить к ее снижению. Приведем при-мер.
Клиентка хотела пройти сеанс ДПДГ, чтобы чувствовать себя спокойнее на работе, где она испытывала сильный дистресс всякий раз, когда шеф сердился на нее. После признания, что ее дистресс в сущности совершенно неуместен (клиентка не сталкивалась ни с какой реальной угрозой для себя), психотера-певт избрал в качестве предмета воздействия ситуацию на работе. Клиентка го-ворила о высоком уровне тревожности и досаждающих ей неопределенных ощущениях в ноге. Несмотря на избрание в качестве цели воздействия различ-ных ощущений и использование психотерапевтических стратегий для работы с заблокированной переработкой, высокий уровень беспокойства оставался неиз-менным. Наконец психотерапевт предложил сосредоточиться на отрицательном самопредставлении “Я нахожусь в опасности”, сканируя в это время свои дет-ские воспоминания для идентификации других случаев, когда проявления гнева означали наличие опасности. Спустя несколько мгновений клиентка сообщила о ярком воспоминании — отец в приступе гнева оттолкнул ее от дверцы холо-дильника. Когда это воспоминание было избрано предметом воздействия, пере-работка началась с самого серьезного момента (ощущения в ноге, поврежденной отцом, сначала усилились, а затем ослабели). Когда переработка этого воспоми-нания была завершена, клиентка обнаружила, что ее нынешняя ситуация с ше-фом на самом деле не настолько беспокоящая, и легче смогла пройти процесс переработки.
Многие психотерапевты выражают уверенность, что неуместные реакции клиентов на чувство гнева во взрослом возрасте возникли в детстве, однако происхождение дисфункциональности не столь понятно. Теоретическое пред-положение, используемое при ДПДГ-психотерапии, состоит в том, что любая нынешняя дисфункциональная реакция (за исключением патологий, имеющих органическую или биохимическую природу) обычно является результатом пре-дыдущего опыта, хотя, конечно, необязательно связанного только с детством. Очевидно, что недавнее травматическое событие (например, стихийное бедст-вие или автомобильная катастрофа), проявляющее себя в жалобах клиентов, сразу же должно использоваться в качестве предмета воздействия. Дополни-тельные воспоминания могут приводить к блокированию процесса переработки. Хотя психотерапевты, строго придерживающиеся поведенческой ориентации, могут продолжать применять ДПДГ исключительно к нынешним дисфункциям (с действительно прекрасными результатами во многих случаях), при за¬блокированности переработки важно производить сканирование для выявления дополнительных воспоминаний.
Отрицательные эффекты дополнительных воспоминаний могут наблюдаться и в тех случаях, когда, казалось бы, успешная переработка нынешней ситуации при последующем повторном избрании ее в качестве предмета воздействия сно-ва начинает вызывать у клиента беспокойство. Поскольку сканирование памяти, направленное на поиск дополнительных воспоминаний, может вызывать силь-ное беспокойство при заблокированности переработки или при повторном об-ращении к воспоминанию, которое, казалось бы, уже успешно переработано, психотерапевту есть смысл применить стандартный протокол ДПДГ и обра-титься прежде всего к наиболее ранним воспоминаниям. Однако проблема до-полнительных воспоминаний возникает и на второй стадии, предлагаемой про-токолом (обращение к нынешним раздражителям), когда ранние травматиче-ские события не совпадают с избиравшимися в качестве предмета воздействия на первой стадии и становятся неожиданным источником беспокойства.
Необходимо позволить клиенту занять ведущую роль в исследовании своих ранних воспоминаний. Так, один из клиентов хотел применить ДПДГ для уст-ранения тревожности, связанной с предстоящим инспекционным визитом пра-вительственного агента. Прежде всего психотерапевт определил, имеет ли тре-вожность клиента реальную почву, — мы уже отмечали, что ДПДГ не может устранить эмоции, адекватные реальной ситуации или подталкивающие клиента к совершению уместных в таком случае действий. Если тревожность связана с реальным заболеванием, то вполне оправданное беспокойство вряд ли можно будет устранить с помощью ДПДГ. Когда выяснилось, что в действительности клиент полностью готов к визиту инспектора, психотерапевт начал лечение с отрицательного самопредставления “Я неудачник”. В качестве предмета воздей-ствия было избрано именно это самопредставление, так как тревожность клиен-та явно была связана с предчувствием, что инспектор найдет недочеты в его деятельности. Клиент сообщал о сохраняющемся у него чувстве беспокойства, оцениваемом в 8 балов по Шкале субъективных единиц беспокойства независи-мо от того, какое количество дополнительных вариантов ДПДГ было использо-вано. Затем психотерапевт предложил клиенту идентифицировать детское вос-поминание, создавшее у него отрицательное самопредставление “Я буду не-удачником”. Клиент отмечал, что ему не приходит в голову ничего, связанного с детством, но подобный случай был у него во время учебы в аспирантуре. Это событие вместе с отрицательным самопредставлением было избрано в качестве предмета воздействия и при выполнении движений глаз клиент заметил: “Да, это действительно было в то время...”. Переработка воспоминания привела кли-ента к признанию, что он вовсе не является неудачником (он вспомнил, что да-же успешно прошел тестирование, когда ему возвратили вступительные доку-менты) и на самом деле он вполне заслуживает успеха. Когда предстоящий ви-зит инспектора был снова избран в качестве предмета воздействия, уровень бес-покойства у клиента значительно понизился и остаточный дистресс был легко переработан.
Как видно из этих примеров, психотерапевт должен проинструктировать клиента, чтобы он локализировал самые ранние из доступных ему воспомина-ний, связанные с отрицательным самопредставлением. Сканирование детских воспоминаний часто вскрывает материал, нуждающийся в переработке. Однако для этого необходимы определенные профессиональные навыки, так как перво-начальное отрицательное самопредставление, определенное клиентом, может не быть непосредственно связанным с ранним воспоминанием. Например, перво-начальное отрицательное представление клиентки, работающей в офисе и ис-пытывающей сильное волнение каждый раз, когда ее шеф начинает сердиться, может быть избрано для сосредоточения на ее нынешней ситуации и вербализо-вано как “Я не смогу преуспеть”. Задача психотерапевта в этом случае состоит в том, чтобы сформировать связь между чувством страха клиентки и возможным травматическим опытом детства.
Иной способ обнаружить дополнительные воспоминания состоит в том, что клиенту предлагают сосредоточиться на преобладающих эмоциях и физическом ощущении, вербализовать их и затем сканировать ранние воспоминания. На-пример, в одном из случаев нынешние жалобы клиента, боящегося летать на самолете, были переработаны с помощью избрания предметом воздействия об-раза действительного полета на самолете. Затем эмоции клиента изменились и переработка приостановилась. Новые эмоции и связанные с ними ощущения были очень сильными. Клиент признал наличие отрицательного самопредстав-ления “Я чувствую себя неадекватно”. Затем ему было предложено закрыть гла-за, сосредоточиться на физических ощущениях и на отрицательном самопред-ставлении, а потом сканировать воспоминания о детстве, чтобы найти моменты, когда он испытывал подобные же сильные чувства. Он вспомнил, что иногда его мать жаловалась на то, что он вообще появился на свет. После переработки этого воспоминания его страх перед полетами, ассоциировавшийся с многочис-ленными дополнительными событиями, был в значительной степени разрешен.
Когда работа с блоками приводит к не раскрытым ранее дополнительным воспоминаниям, психотерапевту необходимо рассмотреть различные возможно-сти дальнейших действий. К счастью, переработка с помощью ДПДГ происхо-дит настолько быстро, что ошибочность тех или иных действий тоже обнару-живается очень быстро. Помните, что дополнительные воспоминания являются чрезвычайно важным элементом успешной переработки событий, происходив-ших с клиентом во взрослом возрасте, в особенности если дополнительные вос-поминания связаны с нынешней ситуацией.
Блокирующие убеждения
Когда переработка первоначального предмета воздействия оказывается без-успешной, психотерапевт должен рассмотреть возможность наличия у клиента отрицательных убеждений, блокирующих процесс переработки. Как уже отме-чалось в предыдущих разделах, это можно сделать с помощью вопросов “Что мешает снижению уровня беспокойства до нуля по Шкале субъективных еди-ниц беспокойства?” (если клиент находится на стадии десенсибилизации) или “Что мешает, чтобы уровень соответствия представления достиг семи баллов по Шкале соответствия представлений?” (если клиент находится на стадии инстал-ляции). Часто клиент идентифицирует иное отрицательное представление, ко-торое может быть избранным в качестве предмета воздействия, а также спосо-бен после сканирования определить соответствующее ранее воспоминание, ас-социирующееся с отрицательным самопредставлением. Однако, даже если это идентифицированное отрицательное представление (“блокирующее убежде-ние”) было избрано предметом воздействия, переработка первоначальной цели воздействия все равно может приостанавливаться.
Приведем пример с ветераном войны во Вьетнаме, проходившим лечение от симптомов посттравматического синдрома. Его беспокоили приступы паники, происходившие три-четыре раза в неделю, навязчивые воспоминания, возни-кавшие каждый раз, когда над ним пролетал самолет, а также высокий уровень общей тревожности и стремление избегать контактов с людьми. После оценива-ния ситуации клиенту было предложено положительное представление “Я могу испытывать комфорт, контролируя себя” — и психотерапевт чувствовал, что потребность клиента в контроле была столь высока потому, что приступы пани-ки возникали у него при засыпании. Клиент принял положительное самопред-ставление. Затем было предложено отрицательное самопредставление “Я не контролирую себя”. Когда психотерапевт предложил избрать в качестве цели воздействия событие, отражающее это самопредставление, то клиент вспомнил, как сразу после возвращения с войны жена поместила его в психиатрическую больницу (это воспоминание он оценивал в 10 баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства и оказался способным в процессе переработки понизить уровень беспокойства до нуля). Однако, когда психотерапевт предложил оце-нить степень соответствия положительного самопредставления, клиент ответил “Я не заслуживаю того, чтобы чувствовать себя комфортно в состоянии контро-ля”. Такое утверждение можно было считать проявлением блокирующего убеж-дения, так как оно препятствовало завершению переработки и достижению раз-решения. Поэтому психотерапевт предложил идентифицировать воспоминание, отражающее чувство недостойности. Ветеран рассказал о неудачной попытке установления сексуальных отношений с женщиной, к которой был привязан. Это воспоминание было переработано, и уровень беспокойства по Шкале СЕБ снизился с 8 баллов до 0. Однако перед тем, как оценивать соответствие пред-ставления, клиент спонтанно заметил: “Да, мне нужно было бы поговорить с той женщиной, но в отношении всего остального я, вероятно, буду все так же испытывать неудачи”. Это явно указывало на наличие отрицательного само-представления, блокирующего достижение дальнейшего разрешения, и клиенту было предложено идентифицировать основное воспоминание, связанное с чув-ством своей неудачливости. Он рассказал о трагической истории, когда во время войны был ошибочно обвинен в том, что оставил свой пост и это привело к смерти других солдат. На самом же деле он в это время совершил героический поступок. Это воспоминание вместе с сопутствующим ему отрицательным са-мопредставлением “Я неудачник” было успешно переработано, что позволило положительному самопредставлению (“Я могу чувствовать себя комфортно, на-ходясь в состоянии контроля”) достичь 7 баллов по Шкале соответствия пред-ставлений. Симптомы посттравматического синдрома у этого клиента посте-пенно снижались по мере того, как он стал предпринимать различные меры са-мопомощи. Через три месяца он устроился на работу и смог вступить в интим-ные отношения с женщиной.
Однако блокирующие убеждения не всегда могут быть вербализованы клиен-тами так отчетливо, как в данном случае. Когда переработка приостанавливает-ся, несмотря на использование различных дополнительных подходов, клиенту необходимо предложить закрыть глаза, думать о травматической ситуации и вербализовать любые возникающие при этом мысли. Психотерапевт должен тщательно оценивать поток сознания клиента для выяснения отрицательной са-моатрибуции в ходе мыслей клиента. Использование положительных интерпре-таций и отрицательных предcтавлений часто раскрывают заблокированные убеждения, которые затем могут быть избраны в качестве предмета воздейст-вия. Когда дополнительное воспоминание, представляющее блокирующее убе-ждение, будет успешно переработано, клиент сможет получить доступ к основ-ному воспоминанию, бывшему первоначальным предметом воздействия, и та-ким образом завершить процесс переработки. Это происходит легко, если блок был в достаточной степени переработан.
Страхи
Переработка избранной в качестве цели воздействия информации может быть блокирована и вследствие страха клиента перед последствиями самой пе-реработки. В первую очередь психотерапевт должен быть уверен, что клиент чувствует себя в безопасности и находится в контексте поддерживающих пси-хотерапевтических отношений, а также что он не будет препятствовать эмоцио-нальным и когнитивным процессам, пытаясь оказать на них воздействие.
Страх перед последствиями процесса связан в первую очередь с рентными установками, т.е. с кем или с чем клиенту придется столкнуться в том случае, если психотерапия будет успешно завершена. Как уже говорилось в главе 4, для достижения выраженного психотерапевтического эффекта все рентные установ-ки должны быть выяснены заранее. Страх перед процессом может легче при-знаваться в том случае, если клиент отмечает те элементы ДПДГ или психоте-рапевтических взаимоотношений, которые являются для него проблематичны-ми. Например, клиент может высказывать соображения о причине своего беспо-койства или о том, что уровень его дистресса создает отчужденность от психо-терапевта. Вне зависимости от причины заблокированность должна быть иссле-дована, а клиент успокоен еще до того, как возобновится переработка с помо-щью ДПДГ. Если страх пациента был однажды обсужден, то после этого его ос-таточные проявления легко могут быть избраны в качестве предмета воздейст-вия (если, конечно, клиент дает согласие).
Помимо слов самого клиента признаками страха, блокирующего процесс пе-реработки, можно назвать следующие явления: 1) явно выраженная напряжен-ность, присутствующая вне зависимости от степени переработки травматиче-ского материала, — возникает впечатление, что клиента выводит из равновесия сам вид движущихся пальцев психотерапевта; 2) постоянные остановки во вре-мя движений глаз; 3) трудности в выполнении самих движений глаз; 4) нежела-ние принимать участие в процедуре ДПДГ, даже если предыдущий опыт и кли-нические результаты были явно положительными.
При появлении таких тормозящих моментов психотерапевту необходимо ис-следовать их, задавая клиенту вопросы о возможных причинах возникновения этих проблем, препятствующих достижению положительного разрешения. Все перечисленные признаки могут вызываться различными факторами, поэтому психотерапевту необходимо тщательно их изучить. Естественно, при этом пси-хотерапевт должен убеждать клиента, что никаких проблем нет и в процессе переработки просто возникали новые обстоятельства, которые необходимо учесть для достижения успеха психотерапии. Полезно сказать клиенту, что в определенном смысле все его страхи вполне естественны, поскольку есть по-нятные причины для них; цель же психотерапии состоит в том, чтобы иденти-фицировать и переработать страхи, которые не являются обоснованными.
Психотерапевту необходимо быть очень внимательным как к вербальным, так и к невербальным признакам проявления страха у клиента. Помните, что все эти страхи необходимо обсудить и клиент должен успокоиться перед возобнов-лением переработки первоначального предмета воздействия. Во время процесса переработки клиент может отмечать различные страхи, некоторые типы кото-рых будут обсуждены в следующих разделах.

Страх сойти с ума. Если чувства, возникающие во время сеанса ДПДГ, ока-зываются чрезвычайно интенсивными, клиент может испытать страх, что они переполнят его. Клиента необходимо успокоить и заверить, что его эмоции яв-ляются частью прошлого опыта, проходящего сейчас переработку, и что не бы-ло случая, когда клиенты сходили с ума во время ДПДГ-психотерапии. Полезно напомнить о метафорическом образе поезда, а также о возможности в любой момент подать психотерапевту сигнал “стоп” и способности возвратиться в “безопасное место”. Необходимо, чтобы они просто отмечали свои ощущения и эмоции, не пытаясь оценивать их или испытывать страх перед ними. Необходи-мо напомнить и о том, что отреагирование может быть пройдено быстрее в том случае, если они будут продолжать движения глаз, подобно тому как человек, ведущий машину, быстрее проедет через темный туннель, если будет нажимать на педаль газа. Когда клиент почувствует поддержку и получит разрешение продолжать процесс, психотерапевту необходимо избирать в качестве предмета воздействия любые остаточные страхи до тех пор, пока они полностью не ис-чезнут. Затем психотерапевт и клиент должны обратиться к первоначальному предмету воздействия.

Страх утратить приятные воспоминания. Быстрые изменения в образе, возникающие во время ДПДГ, иногда вызвают у клиента беспокойство. Одной из форм его ответной реакции могут быть слова: “Видимо, я делаю что-то не-правильно; я не могу удержать образ”. Другой вид страха состоит в том, что клиент боится утратить все свои воспоминания о человеке или ситуации, свя-занной с предметом воздействия. Например, клиент, проходящий лечение по поводу чрезмерного горя после утраты любимого человека, может избирать в качестве предмета воздействия трагические обстоятельства утраты или же образ любимого человека, испытывающего страдания. Эти образы после избрания их в качестве цели воздействия могут становиться более тусклыми или неясными, и клиент будет испытывать страх, что если переработка продолжится, то он полностью утратит возможность вызвать из памяти образ любимого человека.
Клиента необходимо успокоить и заверить в том, что еще не было случая, ко-гда в процессе ДПДГ пациенты утрачивали бы свои воспоминания о приятных переживаниях или о дорогих им людях. Клинические наблюдения показывают, что когда перерабатываются отрицательные образы, то и положительные обра-зы становятся более доступными. Память о событии сохранится даже в том слу-чае, если не будет никакого представляющего его образа, — память связана не только с образностью, а основана на разнообразных сенсорных и когнитивных факторах. ДПДГ никогда не вызывает утрату памяти. Однако образ действи-тельно может угаснуть, как угасают давние воспоминания. Это связано с тем, что ДПДГ-психотерапия позволяет травматическому воспоминанию занять свое место в прошлом.
Клиента можно успокоить, предложив ему вызвать воспоминание о положи-тельном событии, связанном с любимым человеком, и отметить, что это воспо-минание сохранилось без изменений. Когда клиент сам убедится в этом, пере-работка может возобновиться.

Страх перед изменениями. Страх перед изменениями может представлять наибольшую трудность для работы, и поэтому рентные установки клиента должны быть определены еще до того, как переработка будет направлена на первоначальный предмет воздействия. Трудность здесь состоит в том, что рент-ные установки могут включать в себя разнообразные возможные аспекты успеха психотерапии, в том числе страх перед:
успехом;
провалом;
неизвестностью результата;
утратой контроля;
утратой идентичности;
неизвестностью в случае успеха психотерапии;
прекращением психотерапии или общения с психотерапевтом;
изменой родительскому наказу;
нелояльностью по отношению к родителям из-за несходства с ними.
Основная психотерапевтическая трудность, связанная с этими страхами, со-стоит в том, что они могут основываться на действительном и связанном с про-шлым дисфункциональным материалом, нуждающимся в переработке с помо-щью ДПДГ, но все это приводит лишь к сопротивлению сотрудничеству с пси-хотерапевтом с целью достижения цели лечения.
Психотерапевт должен попытаться идентифицировать дисфункциональные убеждения, скрытые за страхом клиента перед изменениями. Затем они вместе с клиентом должны исследовать материал, вызывающий сопротивление. Для это-го клиенту необходимо задать вопрос типа “Что произойдет в том случае, если вы достигнете успеха?” и применить для обсуждения когнитивное переструкту-рирование, метафоры и т.п. Затем необходимо разработать иерархию отрица-тельных убеждений, блокирующих способность клиента к изменениям. Напри-мер, первый из страхов, который можно было бы упомянуть, состоит в боязни утратить связь с психотерапевтом; вторым можно назвать страх неудачи и т.п. С этими страхами необходимо работать в первую очередь. Например, страх утра-тить связь с психотерапевтом может быть устранен оказанием постоянной пси-хотерапевтической поддержки. После идентификации основных воспоминаний, формирующих другие отрицательные убеждения, психотерапевту необходимо получить разрешение клиента на переработку этих воспоминаний. Важность идентификации этих аспектов достижения эффекта психотерапии трудно пре-увеличить.
Часто наиболее подверженные страху изменений клиенты уже принимали участие в традиционной долгосрочной психотерапии. Один из таких клиентов, проходивший лечение психодинамическими методами на протяжении 25 лет, прервал свой первый сеанс ДПДГ, когда предметом воздействия было избрано воспоминание о насилии со стороны родителей. Он сказал: “Я чувствую, что после сеанса воспоминание может покинуть меня, а мне не хотелось бы этого, так как я чувствую, что оно очень поучительно для меня”. Такие клиенты часто проявляют нежелание выполнять домашние задания, пытаются чрезмерно вер-бализовать свои переживания и жестко контролировать ход психотерапевтиче-ского процесса. Если не учитывать их страх перед изменениями, то и сам пси-хотерапевтический эффект может оказаться весьма незначительным.
Не следует думать, что страх перед изменениями присущ лишь клиентам, долгое время уклоняющимся от сотрудничества с психотерапевтом, — такие страхи могут возникать у всех. Нет ничего необычного в том, что страх перед изменениями будет возникать в определенный момент после того, как большая часть травматических событий успешно переработана. После работы с наиболее беспокоящим материалом клиент в большей мере осознает действительные факторы, присутствующие в его нынешней жизни. Страх изменений может воз-никать, если пытаться изменить поведение клиента для достижения им новой степени осознавания или же если клиент осознает необходимость интегриро-вать новое восприятие самого себя в условиях явно дисфункциональной семьи, на работе или в социальной системе в целом. Клиент может идентифицировать страхи, возникающие при переработке новых предметов воздействия, описывая их потом в своем дневнике. Однако может быть и такое, что ни один из клиен-тов не будет испытывать страха изменения отрицательного представления во время стадии инсталляции.
Если же во время сеанса ДПДГ возникает страх изменений, то можно не только обсудить этот страх, но и избрать его в качестве цели воздействия, зада-вая клиенту вопрос: “Где в теле вы чувствуете этот страх?” Иногда страх будет рассеиваться естественно, без необходимости избирать предметом воздействия первоначальный материал, ассоциирующийся с ним. Если клиент сам вспоми-нает, как возник его страх, это воспоминание должно быть переработано до то-го, как обращаться к первоначальному предмету воздействия. Если страх осла-бевает без проявления первоначального материала, переработка может быть ус-пешно завершена, но через неделю необходимо проверить, не происходит ли снова возрастание беспокойства. Если психотерапевтический эффект не сохра-няется, то, возможно, страх изменений не был адекватно переработан. В этом случае следует проанализировать отрицательное самопредставление, связанное со страхом изменений, а нынешнюю ситуацию клиента необходимо тщательно исследовать для определения любых относящихся к этому страху моментов. Выявленную причину возникновения дисфункциональности необходимо из-брать предметом воздействия. В любом случае психотерапевту необходимо принять во внимание возможность наличия cтраха изменений и всех рентных установок, представляющих собой часть патологии. Однако следует помнить, что некоторые страхи могут иметь под собой вполне реальную основу — на-пример, страх страдающего посттравматическим синдромом ветерана вьетнам-ской войны утратить право получения пособия. Все эти страхи должны быть учтены при составлении плана лечения, поскольку сообщения психотерапевтов указывают на то, что ДПДГ не может устранить то, что имеет под собой реаль-ную основу.
Источники беспокойства
Наличие источников беспокойства указывает на большое количество забло-кированных эмоций, препятствующих переработке при стандартной ДПДГ-психотерапии. Такая ситуация может возникать у многих индивидов, обычно не стремящихся обращаться за психотерапевтической помощью. Эти клиенты мо-гут обращаться к психотерапевту под влиянием значимых для них других лиц, но сами не имеют особого желания соприкасаться со своими скрытыми чувст-вами. В эту группу клиентов можно включить тех, кого вынуждает обратиться к психотерапевту супруга (или супруг) с целью “сохранения семьи”. Примером может быть муж, описавший в первичной беседе свою тяжелую ситуацию, — его бывшая жена создавала для него постоянные проблемы, в том числе и фи-нансовые, — оцененную им, однако, всего лишь в 3 балла по Шкале субъектив-ных единиц беспокойства. Клиническая картина события указывала на то, что супруг не мог сознательно отождествиться ни с каким более высоким уровнем беспокойства из-за давнего детского переживания, из которого он сделал вывод, что не может проявлять свои чувства, так как к ним все равно будут относиться с пренебрежением, и что в некотором смысле проявлять свои чувства — это во-обще не мужское дело. Чтобы сознательно испытать беспокойство на уровне 7 или 8 баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства (умеcтное для этой ситуации и соответствующее раздражительности, переживаемой им дома), это-му клиенту было необходимо какое-то радикальное воздействие, сравнимое разве что с бомбовой атакой во время боя.
Если с клиентами установлен соответствующий контакт и получено их согла-сие на переработку, первой целью воздействия должны быть избраны ранние воспоминания, ассоциирующиеся с отрицательными убеждениями, блокирую-щими способность испытывать достаточно интенсивные эмоции. Когда они ус-пешно переработаны, клиенту легче ассимилировать свои переживания. Если клиент не дает согласия на психотерапевтическое вмешательство и настаивает на необходимости работать лишь с нынешними обстоятельствами его жизни, психотерапевту необходимо применить ДПДГ для достижения максимально возможного поведенческого изменения и уменьшения общей напряженности клиента; однако при этом общий уровень беспокойства может оставаться без изменений на протяжении всего сеанса.
Наше теоретическое предположение состоит в том, что отрицательные убеж-дения вызывают подавление высокого уровня беспокойства и что эти дисфунк-циональные эмоции проявляют себя как постоянный источник беспокойства, продолжающий подпитывать существующую патологию. Когда нынешняя си-туация клиента избирается в качестве предмета воздействия, эмоции могут про-являться на поверхности с тем максимально возможным беспокойством, кото-рый допускается на уровне сознания (такие клиенты обычно оценивают свое беспокойство в 2 или 3 балла по Шкале субъективных единиц беспокойства), и в этом случае переработка будет происходить лишь в незначительных пределах.
Наличие источника беспокойства можно считать весьма вероятным в том случае, если у клиента есть изменения в инсайтах, образах и телесных ощуще-ниях, но он продолжает говорить о том, что его беспокойство не может про-явиться с достаточной интенсивностью. Для некоторых клиентов очевидно полное отсутствие эффектов переработки — в этом случае необходимо приме-нять другие формы лечения. С такими клиентами работать очень сложно. Даже если они дали полное согласие на психотерапевтическое воздействия и их ран-ние воспоминания вскрыты, необходимо применять продвинутые варианты ДПДГ, обсуждаемые в главе 10.
Практика под наблюдением
Психотерапевтические стратегии, представленные в данной главе, лучше все-го использовать при работе в малой группе клиентов c неповрежденным воспо-минанием о травме и с уровнем беспокойства порядка 7—8 баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства. Прежде чем работать за пределами своего кабинета, психотерапевт должен пройти подготовку под руководством опытно-го в практике ДПДГ инструктора, проведя как минимум три практических сеан-са с клиентами, проявляющими высокий уровень беспокойства.
Психотерапевтам необходимо очень тщательно ознакомиться с информацией и протоколами, приводимыми в следующих двух главах. Они должны уверенно применять стандартную процедуру ДПДГ и ее психотерапевтические подходы. Как правило, необходимо провести примерно 50 сеансов, прежде чем пытаться применять более продвинутый материал, описываемый в главе 10.
Итоги и выводы
Видоизменения психотерапевтических стратегий ДПДГ применяются в осо-бенно сложных случаях для успешного завершения переработки. Эти случаи бурного отреагирования, а также те ситуации, в которых переработка приоста-навливается.
При работе с ДПДГ отреагирование определяется как состояние, в котором стимулируемый материал переживается с высоким уровнем беспокойства. От-реагирование является вполне естественной частью переработки, и применяю-щие ДПДГ психотерапевты должны чувствовать себя вполне уверенно в ситуа-циях, когда клиенты проявляют интенсивные эмоции. Чтобы заверить пациен-тов, что во время психотерапевтического сеанса они находятся в полной безо-пасности, психотерапевтам необходимо следовать основному “золотому прави-лу” — поддерживать двойную фокусировку внимания, при которой клиент, со-средоточивая внимание на дисфункциональном материале из прошлого, в то же время чувствует себя в настоящее время в полной безопасности. Необходимо отмечать все невербальные сигналы клиентов, чтобы удостовериться, достигли ли они информационного плато, и, получить возможность правильно проводить серии движений глаз. Переработка должна продолжаться и во время периодов диссоциированности клиента, и длиться так долго, как будут позволять меры предосторожности. Однако при работе с отреагированием может понадобиться внести изменения в стандартные формы практики.
Хотя очевидные результаты лечения наблюдаются при минимальном клини-ческом воздействии примерно в 40% случаев, для остальных клиентов может потребоваться более активное участие психотерапевта. Когда после выполнения двух серий движений глаз психотерапевтические эффекты не наблюдаются, не-обходимо прежде всего попробовать изменить направление движений глаз, продолжительность и скорость движений. Если все эти попытки оказываются неэффективными, необходимо попытаться снять заблокированность процесса переработки путем изменения фокусировки внимания клиента. Это делается с помощью переоценки и перенаправленности внимания клиента на подготов-ленный материал или на предмет воздействия.
Если клиенту не удается достичь прогресса, психотерапевт предлагает ему намеренно делать какие-либо вещи, проявлявшиеся у других клиентов спонтан-но.
Когда изменение фокусировки внимания клиента и перенесение его на дру-гие аспекты предмета воздействия либо на другие воспоминания не приводит к успешному завершению переработки, психотерапевту необходимо учесть иные факторы, вызывающие заблокированность, — дополнительные воспоминания, блокирующие убеждения или потребность в сохранении рентных установок. Важно помнить, что техника ДПДГ лишь дополняет профессиональные навыки психотерапевта, а не заменяет их. Но даже у недостаточно опытного психотера-певта есть много возможностей получить консультацию при определении сущ-ности случая и использовании техники ДПДГ. Психотерапевтам необходимо использовать материал, изложенный в данной и последующих главах, как руко-водство в практической переработке предмета воздействия, обладающего уров-нем беспокойства в 7—8 баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства. Однако для определенных клиентов необходимы продвинутые формы ДПДГ, описанные в главе 10.

8. СТАДИЯ ВОСЬМАЯ:
ПЕРЕОЦЕНКА И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
СТАНДАРТНОГО ПРОТОКОЛА ДПДГ
Мы ошибаемся не потому, что истину трудно уви-деть — истина видна с первого взгляда. Мы ошибаемся, потому что так нам удобнее.
Александр Солженицын

Завершающая стадия — стадия переоценки — принципиально важна при ДПДГ-психотерапии. Во время этой стадии, с которой начинаются все сеансы, кроме самого первого, психотерапевт оценивает, насколько хорошо разрешен предыдущий материал, и определяет, нуждается ли клиент в его дальнейшей переработке. Повторное обращение к предмету воздействия может происходить по многим причинам. Во-первых, быстрый эффект лечения при ДПДГ может немедленно сказываться как на психике клиента, так и на его внешних проявле-ниях. Поведенческие изменения, возникающие после освобождения клиента от страданий, для некоторых индивидов могут иметь совершенно неожиданные последствия, связанные как с их семейными обстоятельствами, так и с социаль-ным окружением. В результате возникают дополнительные цели для переработ-ки. Во-вторых, некоторые предметы и цели воздействия могут оставаться не полностью вскрытыми из-за чрезвычайно высокой степени травматичности первоначального события. Чтобы помочь клиенту переработать травму, психо-терапевту необходимо следовать стандартному протоколу ДПДГ, избирая в ка-честве предмета воздействия как прошлые события, так и нынешние обстоя-тельства и готовя пациента к альтернативным способам взаимодействия с лю-быми будущими событиями.
При ДПДГ-психотерапии каждый сеанс должен быть частью общего плана лечения. Стадия переоценки столь важна потому, что каждый человек является сложно организованной индивидуальностью, включенной в столь же сложную социальную систему. Любые глубокие последствия психотерапии могут влиять как на внутрипсихические факторы, так и на поведение. Поэтому необходимо уделять так много внимания теме межличностных взаимодействий.
Количество переоценок у разных клиентов бывает различным. Индивид с от-дельной травмой нуждается, может быть, только в одном сеансе переработки, сопровождаемом стадией переоценки во время одного или двух последующих сеансов для определения результативности психотерапии. Но для людей, яв-ляющихся жертвами многочисленных либо застарелых травм, исчерпывающая переоценка будет включать в себя повторное обращение к предмету воздейст-вия, обретение доступа к травматическому материалу и анализ результатов че-рез многие месяцы после психотерапевтических сеансов. Каждая последующая переоценка проводится с использованием трех стадий стандартного протокола ДПДГ. Завершающая переоценка обычно может быть произведена лишь после достаточно длительного периода времени.
Стандартный протокол ДПДГ предполагает избрание в качестве цели и предмета воздействия областей дисфункциональности, связанных как с про-шлым клиента, так и с его настоящим, переходя затем к будущим альтернати-вам. Например, жертва физического насилия в детстве в первую очередь нужда-ется в переработке большого количества ранних воспоминаний. Люди и ситуа-ции в жизни такого клиента, стимулирующие чувство запуганности и страха, должны быть избраны предметом воздействия и переработки, так же как спосо-бы его социального взаимодействия. ДПДГ-психотерапия может занимать мно-го месяцев, так как для проведения последующей переоценки необходима соци-альная интеграция пациента.
Как уже отмечалось, даже при работе с отдельным травматическим событием соответствующая ДПДГ-психотерапия включает адекватный анализ истории болезни и дальнейшие сеансы по переработке. В любом случае лечение клиента не может проводиться на протяжении только одного сеанса, так как проходя-щий переработку материал обычно порождает новые внутренние и внешние проявления. Стадия переоценки требует от психотерапевта пристального вни-мания к тому, насколько хорошо перерабатываемая информация интегрируется в психике клиента, а также насколько клиент способен быть включенным в здо-ровые социальные отношения. Исходя из результатов психотерапевт будет из-бирать последующие цели воздействия.
В данной главе рассматривается стандартный протокол ДПДГ и процесс пе-реоценки, позволяющий эффективно проводить переработку с жертвами наибо-лее сильных травм. Стандартный протокол ДПДГ предлагает основную схему лечения, пригодную для большинства клиентов. В нем описывается очередность целей переработки и последующего оценивания и по этой причине протокол необходимо применять для завершения психотерапии. Лечение клиентов с бо-лее серьезными жалобам будет происходить с использованием ряда дополни-тельных протоколов, рассматриваемых в следующей главе.
Стадия восьмая: переоценка
Сам термин “переоценка” отражает необходимость в тщательном внимании психотерапевта к ходу процесса у клиента и принятии необходимых мер при каждом сеансе ДПДГ, перерабатывающем травматический материал. Психоте-рапевт включает сеансы по переработке предмета воздействия в общий план ле-чения, и вне зависимости от того, насколько простым или сложным является каждый отдельный случай, необходимое внимание должно быть уделено четы-рем факторам, сущность которых может быть отражена в следующих вопросах:

1. Разрешен ли у данного индивида предмет воздействия?
2. Был ли активирован необходимый ассоциативный материал?
3. Были ли переработаны все необходимые предметы воздействия, чтобы клиента примирился с прошлым, обрел силы в настоящем и способность совер-шать необходимые действия в будущем?
4. Произошла ли здоровая и адекватная адаптация в социальной системе?

Ниже эти четыре фактора будут обсуждены в том порядке, как они отражены в стандартном протоколе ДПДГ. Прежде всего я сделаю обзор трех стадий про-токола, а затем приведу подробное описание различных аспектов процесса пси-хотерапии.
Стандартный протокол ДПДГ
Успешное применение ДПДГ требует тщательного прохождения всех трех этапов, предусмотренных стандартным протоколом. Эти три этапа предлагают психотерапевту адекватно оценить подходящие цели воздействия и возможные результаты в отношении прошлого, настоящего и будущего клиента.
Работа над прошлым
Первый этап стандартного протокола ДПДГ связан с вопросом: “Какие ран-ние события стали основой нынешней дисфункции?” На первой стадии ДПДГ психотерапевт анализирует историю клиента и определяет предпосылки пато-логии. Само лечение (стадии психотерапии со второй по седьмую) представляет собой переработку избранных предметом воздействия травматических воспо-минаний, являющихся причиной нынешних симптомов клиента. У жертв от-дельного травматического события причина симптомов очевидна, а у жертв многочисленных травм во время первого сеанса, посвященного анализу истории клиента и определению анамнеза случая, психотерапевту необходимо выявить десять наиболее беспокоящих воспоминаний. Они должны быть переработаны в первую очередь (после того, как будут учтены возможные рентные установки клиента). Наиболее беспокоящие воспоминания могут иметь как сходные, так и различные темы, включая в себя образы одного либо нескольких преступников. Вне зависимости от этого каждая из тем и каждый образ преступника должны быть идентифицированы, оценены с помощью Шкалы субъективных единиц беспокойства и переработаны на индивидуальных сеансах (либо, если есть такая возможность, — в группах, подобранных по родственным темам). Тот факт, что эти десять воспоминаний вызывают у клиента наибольшее беспокойство, явля-ется достаточной причиной для того, чтобы перерабатывать их в первую оче-редь. Воспоминания предстают как важные смысловые узлы, ассоциативно свя-занные с родственными им очагами дисфункциональности. Возможно, при пе-реработке воспоминаний с высоким уровнем беспокойства возникает эффект генерализации, и поэтому работа с другими травматическими воспоминаниями связана с меньшими трудностями. Даже если оказывается, что именно это вос-поминание было основной причиной дисфункции, другие травматические вос-поминания также должны быть избраны предметом воздействия для устранения любых возможных дисфункций.
Беспокоящие воспоминания, обсуждение которых происходило во время первого сеанса, посвященного анализу истории клиента, могут быть разделены на кластеры — группы родственных событий. В каждом кластере избирается по одному наиболее представительному событию, которое идентифицируется и подвергается переработке. Это способствует быстрому проявлению эффекта ге-нерализации и снижению уровня тревожности, связанной со всеми другими воспоминаниями. Распределение травматических событий по группам, исходя из родственности происшествий (описанное в главе 3), может помочь психоте-рапевту наиболее эффективно использовать время, позволяя, кроме того, опре-делить паттерны возможной ответной реакции клиентов и отрицательные само-представления, оказывающие нежелательное воздействие.
По мере развития процесса переработки у клиента могут всплывать воспоми-нания, которые должны избираться предметом воздействия. Основное правило состоит в том, что весь отрицательный материал, ассоциативно связанный с от-дельным травматическим событием, избранным предметом воздействия, дол-жен быть переработан, прежде чем переходить к другим. Предметы воздействия устанавливаются во время первой стадии ДПДГ-психотерапии, с которой начи-нается каждый сеанс.
Целью первого этапа стандартного протокола ДПДГ является переработка дисфункционального наследия прошлого, чтобы клиент мог освободиться от него для жизни в настоящем. Любые неуместные страхи или неадекватные формы поведения можно считать последствиями прошлого травматического опыта, нуждающимися в переработке. Затем психотерапевту необходимо оце-нить результаты переработки каждого предмета воздействия и повторить цикл для приобретения уверенности в том, что были переработаны все дисфункции и психотерапевтические эффекты устойчиво сохраняются.
Результаты работы с одной целью
Психотерапевту необходимо производить переоценку успешной переработки каждого воспоминания как в начале каждого следующего сеанса, так и позднее, в процессе психотерапии. После выполнения полной процедуры ДПДГ, вклю-чая инсталляцию и сканирование тела, можно считать, что избранное в качестве предмета воздействия травматическое воспоминание достигло адаптивного раз-решения. Поэтому в следующих сеансах психотерапевту необходимо предло-жить клиенту снова обратиться к воспоминаниям для выяснения, в какой мере они его беспокоят. На основе полученных результатов психотерапевту предсто-ит продолжить переработку данной цели, перейти к иной цели, приступить к следующему этапу стандартного протокола или завершать ДПДГ-психотерапию.
После того как клиенту было предложено думать об избранном в качестве предмета воздействия травматическом событии, психотерапевту следует снова оценить качество проявляющихся воспоминаний и возникающий при этом уро-вень беспокойства (используя Шкалу субъективных единиц беспокойства). По-скольку клиенту предлагается восстановить все воспоминание в целом, успеш-ная переработка обычно приводит к появлению картины, указывающей на дос-тижение разрешения. Если эта картина остается отягощенной беспокоящими элементами или явно фиксируется на наиболее ужасных моментах травматиче-ского события, то необходима дальнейшая переработка. Кроме того, если оце-нивание по Шкале субъективных единиц беспокойства указывает на уровень тревожности, явно неадекватный реальным обстоятельствам, то травматическое воспоминание снова должно быть избрано предметом переработки. При этом могут возникнуть новые эмоции, к которым психотерапевт должен быть осо-бенно внимательным.
Полезно проверить и степень соответствия по Шкале соответствия представ-лений для выявления неразрешенных сомнений клиента в отношении положи-тельного самопредставления. Клиенту можно предложить думать о травматиче-ском событии и выражать любые связанные с этим мысли, что поможет опреде-лить наличие дополнительных когнитивных искажений, к которым необходимо обращаться при переработке. Открывающиеся перед клиентом новые перспек-тивы также могут создавать проблемы и требовать дополнительного внимания психотерапевта.
Повторное обращение к избранному предметом воздействия воспоминанию через некоторое время обычно дает хороший психотерапевтический эффект. Поэтому если при первом сеансе переработки остается время, необходимо сразу же после обсуждения предложить клиенту повторно избрать предметом воздей-ствия травматическое воспоминание (см. главу 6). Обсуждение не только явля-ется принципиально важным моментом заботы о клиенте, но и помогает ему от-влечься от вызывающего беспокойство травматического материала. Повторное обращение к травматическому воспоминанию приводит к рестимуляции нейро-сети, необходимой, чтобы удостовериться, в какой форме теперь хранится в ней травматический материал. Поскольку при этом могут проявиться признаки не-обходимости дальнейшей переработки, психотерапевту следует прибегать к по-вторному обращению лишь в том случае, если он располагает достаточным вре-менем для разрешения проявившегося нового материала.
Вне зависимости от результата воспоминание должно быть переоценено во время следующего сеанса для определения, появились ли в нем новые элемен-ты, нуждающиеся в разрешении. Однако необходимо помнить, что для провер-ки полной интеграции перерабатываемой информации необходимо определен-ное время. Повторное обращение к травматическому воспоминанию принципи-ально важно и в том случае, если при первоначальной переработке этого воспо-минания клиент принимал те или иные лекарства. Можно считать, что клиниче-ские наблюдения указывают на необходимость повторной переработки воспо-минания и работы с информацией, хранящейся в форме, определяемой тем со-стоянием, в котором данная информация была приобретена. Это могут быть оп-ределенные аспекты воспоминаний клиента, возникающие лишь при состоянии тревожности. Если клиент вначале перерабатывал это воспоминание, принимая снижающие тревожность лекарства, то иногда необходимо позднее еще раз пе-реработать его, когда клиент уже не находится под действием лекарства и мо-жет в полной мере переживать свою тревожность.
Другой полезной мерой для определения результативности психотерапии яв-ляется Шкала воздейственности события (Horowitz, 1979; Horowitz, Wilmer, & Alvarez, 1979). Хотя эта шкала была разработана для исследовательских целей, она очень полезна в психотерапевтической практике. Жертве отдельного трав-матического события во время первого сеанса можно предложить заполнить оп-росник этой шкалы, что поможет лучше предсказать ответную реакцию клиента в отношении симптома избегания либо симптома навязчивости. Через неделю после сеанса по определению предмета воздействия клиенту необходимо снова заполнить опросник. Новая оценка будет указывать либо на достижение поло-жительного разрешения, либо на необходимость обратиться к дополнительному травматическому материалу.
Приведем пример. Клиентку, изнасилованную своим дедушкой, беспокоили навязчивые мысли и ночные кошмары, связанные с травматическим событием. Использование Шкалы воздейственности события показало наличие симптомов навязчивости. Воспоминания клиентки, связанные с ее дедушкой, были избраны предметом воздействия во время двух сеансов ДПДГ, после чего клиентка со-общила о появлении у нее чувства умиротворенности и прощения по отноше-нию к дедушке. Однако следующий сеанс показал, что балл по Шкале воздейст-венности события, относящийся к навязчивым мыслям, находился на среднем уровняе, хотя остальные баллы были более низкими или вообще упали до нуля. Когда клиентке задали дополнительные вопросы, выяснилось, что она думала о своей бабушке, которая до сих пор не могла поверить в то, что произошло изна-силование. Воспоминания клиентки о бабушке и ее недоверии были избраны целью переработки, после чего было достигнуто положительное разрешение.
Повторение процедуры в случае многих целей
После того как первоначально идентифицированные цели и дополнительные ассоциативно связанные с ними воспоминания были переработаны, психотера-певт повторяет переработку травматического материала, чтобы быть уверенным в устойчивости эффектов лечения. Такую переоценку необходимо производить перед переходом к следующим двум этапам протокола.
До завершения курса психотерапии следует произвести переоценку ключе-вых воспоминаний. Помните, что переработка информации продолжается и ме-жду сеансами, приводя к открытию новых аспектов восприятия, к которым не-обходимо обращаться для дополнительной переработки. По мере продолжения курса психотерапии может проявиться новый беспокоящий материал, не свя-занный с предыдущими целями. В таком случае необходимо исследовать новые проявления первоначального предмета воздействия. Повторное избрание пред-метом переработки этого материала поможет определить, полностью ли завер-шена переработка. Эта мера предосторожности необходима при ДПДГ-психотерапии.
После разрешения явных жалоб, но до завершения полного курса психотера-пии клиенту необходимо предложить вновь обратиться к предметам воздейст-вия, чтобы еще раз пройти через переработку травматического материала и сде-лать вывод, нужно ли продолжать психотерапию. Это поможет предохранить клиента от не полностью вскрытого и вызывающего беспокойство остаточного травматического материала, который может неожиданно проявиться. Хотя кли-ент уже достиг всех клинических целей, идентифицированных во время первого сеанса, повторное обращение к предметам воздействия поможет удостовериться в устойчивости психотерапевтического эффекта.
Психотерапевту необходимо тщательно оценить предыдущую работу с кли-ентом и повторно обратиться к предмету воздействия, перерабатывая (при не-обходимости) виды воспоминаний, подробно обсуждаемые в нижеследующих параграфах.

Первичные события. Первичными являются события, имеющие наибольшее значение для клиента либо идентифицированные как принципиально важные области дисфункциональности. Обычно это не более двадцати воспоминаний, к которым психотерапевту необходимо повторно обращаться для достижения ус-тойчивости психотерапевтического эффекта и для определения, достигнуто ли разрешение других важных аспектов травматического воспоминания.
Прошлые события. Психотерапевту необходимо предложить клиенту удер-живать в поле внимания наиболее важное отрицательное самопредставление и выяснить, есть ли другие нуждающиеся в переработке воспоминания. При появ-лении любых новых воспоминаний они должны быть тщательно изучены для определения, есть ли в них принципиальные отличия от содержания воспоми-наний, уже подвергавшихся переработке, так как эти отличия могут придавать отрицательному представлению совершенно новое значение. Например, кли-ентка могла начать психотерапию с отрицательного самопредставления “Я от-личаюсь от других”, которое подвергалось переработке в связи с травматиче-скими инцидентами, вызвавшими чувство социального дискомфорта. Однако у нее могут быть воспоминания, в которых она действует настолько активно, что это вызывает беспокойство и придает отрицательному представлению новое значение, например: “Я — совершенно ужасный человек”. Вне зависимости от возникновения нового смысла отрицательного представления такие воспомина-ния должны соответствующим образом перерабатываться до тех пор, пока будет сохраняться беспокойство.
Продвижение вперед. Во время переработки идентифицированного воспоми-нания клиент может обнаружить иное воспоминание, мгновенно возникающее в сознании во время выполнения серий движений глаз либо в интервале между ними. Дополнительные серии движений могут привести к тому, что на поверх-ность будет всплывать или первоначально избранное предметом воздействия воспоминание или какое-то новое воспоминание. Психотерапевту в этом случае необходимо следовать тому, что будет возникать в сознании клиента и прово-дить соответствующую переработку, отмечая любые новые воспоминания, ко-торые могут казаться особенно яркими и важными в общей клинической карти-не. Мимолетные воспоминания, связанные с отдельными аспектами события, могут оказаться принципиально важными. Поэтому психотерапевту необходимо применять тщательную профессиональную оценку при идентификации и воз-вращении к этим воспоминаниям в подходящий момент психотерапевтического сеанса.
Кластеры. Во время первого сеанса, посвященного определению анамнеза случая, психотерапевт может сгруппировать сходные травматические события, создавая таким образом кластеры — группы родственных событий. Затем необ-ходимо предложить клиенту избрать из каждого кластера по одному наиболее характерному событию, используя его для переработки. Сообщения психотера-певтов подтверждают, что при этом обычно возникает эффект генерализации, вызывая переработку во всей группе связанных между собой травматических событий. Чтобы удостовериться в этом, необходимо предложить клиенту ска-нировать воспоминания об инцидентах в каждом отдельном кластере для иден-тификации любых других воспоминаний, оставшихся неразрешенными. Так, например, жертва сексуального насилия идентифицирует кластер событий, свя-занных с тем, что ее изнасиловал родной брат. Хотя клиентка могла неодно-кратно подвергаться домогательствам со стороны брата, кластер может вклю-чать в себя иные события, связанные с тем временем, когда она была изнасило-вана в подвале своего собственного дома, над которым в это время находились другие члены ее семьи. Когда клиентка обратится к этому кластеру травматиче-ских событий для проведения переоценки, она может обнаружить, что один из инцидентов остался неразрешенным вследствие пережитого дополнительного унижения — за изнасилованием наблюдали друзья брата. В этом примере трав-матическое событие включало в себя дополнительные факторы, нуждающиеся в отдельном избрании их предметом воздействия для достижения разрешения.
Участники. Образы значимых для клиента людей будут идентифицированы и по отдельности избраны предметами воздействия для определения, остаются ли беспокоящие воспоминания или события неразрешенными. Это особенно важно в случае жертв изнасилования в детстве, когда образы всех членов семьи должны быть избраны предметом воздействия и переработки с целью иденти-фикации любых дополнительных элементов, вызывающих низкое самоуваже-ние клиента, недостаток чувства самоэффективности и т.п. Хотя только один из членов семьи мог быть непосредственно связан с сексуальным насилием над клиентом, само состояние травматизации могло привести к повышению уязви-мости к любым непроизвольным критическим высказываниям со стороны дру-гих людей. Когда в качестве предмета воздействия избирается образ того или иного члена семьи, а ответная реакция клиента отличается достаточно высоким уровнем беспокойства, необходимо избрать целью образ этого человека и опре-делить наличие связанных с ним ключевых воспоминаний, сохранивших дис-функциональную форму.
Работа над прошлым — первый этап стандартного протокола ДПДГ. Когда переоценка прошлых событий, идентифицированных как наиболее беспокоя-щие, указывает на то, что они в достаточной степени разрешены, психотерапев-ту необходимо обратиться к стимулам, связанным с настоящим. Это вторая ста-дия стандартного протокола ДПДГ.
Работа с настоящим
Вторая стадия протокола ДПДГ сосредоточена на вопросе: “Какие из сущест-вующих в настоящее время стимулов вызывают беспокоящий дисфункциональ-ный материал?” На этом этапе предметом воздействия избираются нынешние жизненные обстоятельства клиента, в том числе образы людей, вызывающих патологические или тревожные реакции и формы поведения. Человеческое по-ведение не является случайным, и паттерны реагирования, заложенные в про-шлом, часто начинают проявляться в настоящем. Правильно проведенный ана-лиз истории клиента и определение анамнеза случая определяют существующие в настоящее время дисфункции и выясняют основные типы неадекватного реа-гирования. Однако первый сеанс по определению анамнеза должен постоянно дополняться новой информацией, полученной на основе последующей оценки и клинических наблюдений, поскольку часто проблема может быть в полной мере понята только в ходе переработки первоначальной травмы на первом этапе стандартного протокола ДПДГ. Разрешение выраженных симптомов (таких как ночные кошмары, навязчивые мысли и тягостные воспоминания) часто позво-ляет психотерапевту провести более тщательную оценку текущих жизненных обстоятельств клиента.
Когда ранние травматические события переработаны, психотерапевту необ-ходимо произвести переоценку ответной реакции клиента, проверяя правиль-ность информации, полученной во время первого сеанса по определению анам-неза случая. Общий принцип техники ДПДГ состоит в том, что страх и тревож-ность могут быть значительно снижены в результате переработки травмы. При этом будет уменьшаться беспокоящее воздействие воспоминаний, ассоциативно связанных с основным травматическим событием, и их воздействие на сего-дняшнюю ситуацию. Например, клиентка — жертва сексуальных домога-тельств, может обнаружить, что после переработки воспоминаний о самых ран-них случаях насилия она перестала бояться оставаться одна ночью, а постра-давший в автомобильной катастрофе пациент избавился от страха перед вожде-нием машины. Эти изменения происходят автоматически, без непосредственно-го избрания предметом воздействия текущей ситуации.
Важно проверять реакцию клиента, поскольку, хотя некоторые стимулы пе-рерабатываются автоматически, другие нуждаются в специальном избрании предметом воздействия. Как уже обсуждалось в главе 3, благодаря эффекту вто-ричного обусловливания некоторые текущие ситуации становятся независимым источником беспокойства в результате того, что в прошлом они часто соединя-лись с отрицательными эмоциями. Любые нынешние обстоятельства или взаи-модействия, вызывающие беспокойство клиента, должны быть избраны пред-метом воздействия и переработаны. В большинстве случаев это происходит сравнительно легко, поскольку ранний источник дисфункциональности уже подвергался лечению. Однако психотерапевту необходимо быть готовым к по-явлению других воспоминаний, которые могут стать неожиданным источником тревожности. Если беспокойство, вызываемое нынешней ситуацией клиента, не уменьшается, психотерапевту необходимо заняться поисками дополнительных воспоминаний. (Использование на этой стадии лечения записей в дневнике кли-ента подробнее будет обсуждаться далее.)
Важно постоянно проверять эффективность психотерапии, повторно избирая предметом воздействия любые нынешние ситуации и проводя их переработку. Психотерапевту необходимо предлагать клиенту производить переоценку лю-бых нынешних стимулов, которые ранее идентифицировались как беспокоящие. Необходимо также сканировать семейную и социальную ситуацию клиента и обстановку у него на работе для обнаружения форм неуместной тревожности. При переработке избранных предметом воздействия раздражителей психотера-певту следует обращаться к необходимым в этом случае знаниям клиента, свя-занным с самоутверждением.
Использование личных записей для анализа
изменений в социальной ситуации клиента
Важно, чтобы после каждого сеанса ДПДГ клиент делал записи в своем дневнике. Это необходимо для того, чтобы психотерапевт мог определить воз-можные дополнительные предметы воздействия. Предложение произвести пе-реоценку того ли иного предмета воздействия дает возможность определить степень интегрированности материала. Записи клиента дают психотерапевту возможность увидеть, насколько новые паттерны реагирования клиента соот-ветствуют его нынешнему окружению. Такая переоценка позволяет определить качество внутренних и поведенческих ответных реакций клиента в социальной системе.
Поскольку люди — не машины, мы не предполагаем, что успешно прошед-ший курс ДПДГ-психотерапии клиент совершенно не будет реагировать на травматические события либо на иные неблаго¬приятные обстоятельства, веду-щие к дисфункциональности. Приведем пример. Ветеран войны во Вьетнаме, освободившийся после психотерапии от чувства вины за смерть военнопленно-го, сохранил определенную печаль, оцененную им в два балла по Шкале субъ-ективных единиц беспокойства, поскольку, по его словам, “человек ведь все равно погиб”. Такие проявления отрицательных эмоций можно считать вполне уместной реакцией.
Помните, что ДПДГ не устраняет адекватного ситуации беспокойства клиен-та, служащего побудительным мотивом для соответствующих действий. На ра-боте или в жизни пациент вполне может оказаться в ситуации, которую по об-щепринятым стандартам можно считать неприятной, несправедливой или не-удачной. Когда записи в его дневнике свидетельствуют о высоком уровне бес-покойства, психотерапевту необходимо оценить всю ситуацию и решить, на-сколько уместной в этом случае является реакция клиента. Даже если ситуация действительно невыносима, клиенту необходимо помочь определить, какие наиболее уместные действия он мог бы совершить без самообвинения и утраты собственного достоинства, испытывавшиеся им ранее в роли жертвы. Поэтому записи в дневнике весьма важны для оценки реакции клиента на социальные ситуации.
Необходимо выяснить адекватность ситуации клиента, включая любые кон-фликты с реальностью, чтобы определить, с какими формами ответной реакции клиента необходимо проводить работу, включающую в себя переработку, разъ-яснительные беседы с клиентом, различные формы семейной терапии или при-менение техник самоконтроля. Все это помогает принять неблагоприятные об-стоятельства повседневной жизни, изменить которые мы не в силах. Важным аспектом душевного здоровья является способность не фокусироваться на не-взгодах и просто принимать их как факт.
Записи в дневнике важны для того, чтобы выяснить, остаются ли дисфунк-циональными определенные аспекты травматического материала, а также при возникновении непредвиденных обстоятельств, к которым необходимо обра-щаться для их переработки. Такие жизненные обстоятельства могут быть наи-более полно проанализированы при использовании записей в дневнике, отме-чающих все беспокоящие моменты. Тщательное ведение этих записей важно для полноценной ДПДГ-психотерапии, так как они могут проявлять паттерны реакции клиента, нуждающиеся в идентификации дополнительных дисфунк-циональных воспоминаний, что необходимо сделать перед тем, как приступить к работе с отрицательными жизненными обстоятельствами клиента.
Временами психотерапевт будет отмечать, что отражаемые в записях клиента беспокоящие переживания указывают на определенные отрицательные само-представления. Однако эти отрицательные самопредставления могут оказаться оправданиями предыдущего жизненного опыта клиента. В таких случаях психо-терапевт должен быть готов к необходимости изучить их и затем сообщить об этом клиенту. Следует учесть, что даже если дисфункциональные убеждения и были ранее уместными, социальная ситуация могла настолько измениться, что убеждения клиента сейчас уже просто устарели. Поскольку пациент оказывается заблокированным в пределах своего травматического жизненного опыта, осно-ванного на влиянии прошлого, то эволюция его социального осознавания весь-ма невелика.
Прежде всего это относится к проявлениям взаимоотношений и половой идентификации. Например, женщине иногда необходимо понять, что сильная и твердая позиция в делах бизнеса вполне совместима с женственностью, в то время как мужчине следовало бы осознать, что способность переживать эмоции и заботиться о детях никак не умаляют его мужественности. Кроме того, необ-ходимость работы с факторами социальной системы может быть вызвана по-требностью клиента справляться с любыми проявлениями давления со стороны его прежних дисфункциональных межличностных отношений.
Часто психотерапевту приходится объяснять клиенту основы динамики сис-тем, показывая, как обретенное им чувство самоэффективности и новые отно-шения могут не восприниматься окружающими людьми. Скажем, клиент может обнаружить, что далеко не каждый человек является эмоционально устойчивым, ответственным, способным к состраданию, толерантным, честным и правди-вым. Клиенту необходимо понять, что иногда он принимал решения, касающие-ся работы или межличностных отношений, в которых присутствовало просто стремление уйти от любой неприятной ситуации, изменить которую нет воз-можности. Психотерапевту следует сделать необходимую переоценку, чтобы определить, нужно ли проводить специфическую работу с новыми формами по-ведения клиента.
Работа с будущим
После идентификации и переработки дисфункциональных событий прошло-го, а также всех нынешних беспокоящих обстоятельств психотерапевту необхо-димо сосредоточиться на способности клиента принимать новые решения в бу-дущем. Это делается путем идентификации и переработки дополнительных страхов, так же как и с помощью избрания предметом воздействия “положи-тельного примера”, включающего в себя правильные формы будущего поведе-ния. Третий этап стандартного протокола ДПДГ включает в себя адекватное информирование клиента, создание воображаемого положительного примера и его соединение c избранным предметом воздействия, что позволит клиенту в будущем реагировать на события иначе. Для обеспечения успеха в будущем клиенту следует помочь ассимилировать новую информацию. Поэтому третий этап стандартного протокола ДПДГ является столь важным аспектом процесса лечения.
Значимые люди
После того как клиент переработал воспоминания о значимых для него ли-цах, необходимо предложить ему представить себе встречу с одним из них в бу-дущем, оценить реакцию клиента и определить, существует ли необходимость в дальнейшей переработке. Например, клиентке, перерабатывающей воспомина-ние о сексуальном насилии, совершенном над нею в детстве братом, можно предложить представить их будущую встречу в кругу семьи. Это особенно важ-но, если такая встреча действительно вероятна. Когда клиентка сообщает о воз-никновении чувства страха, необходимо оценить его обоснованность. Так, если брат предпринимает попытки словесного оскорбления или физического наси-лия, страх клиентки можно считать вполне обоснованным. Если же клиентка говорит, что брат ведет себя спокойно и раскаивается, то в этом случае страх клиентки можно считать результатом не получившего разрешения травматиче-ского материала, который необходимо избрать предметом воздействия и пере-работки. При неуместном страхе психотерапевту необходимо произвести пере-оценку всей группы событий, связанных с образом брата, для обнаружения ка-ких-либо неразрешенных моментов. Если остались дисфункциональные воспо-минания, к ним также необходимо обращаться для дополнительной переработ-ки. Иные страхи клиентки, связанные с самоутверждением или какими-либо ог-раничениями, также могут нуждаться в исследовании и соответствующей пере-работке. Вне зависимости от правомерности страхов психотерапевту необходи-мо обсудить с клиенткой правильные формы адаптивного поведения и помочь ей усвоить всю эту информацию, используя положительные примеры (подроб-нее мы обсудим это далее).
Значимые ситуации
Как уже отмечалось, для клиента важно представить себя в значимой буду-щей ситуации, определяя, сохраняются ли у него какие-либо беспокоящие про-явления, оставшиеся необнаруженными. Любые дополнительные и неуместные страхи вызываются неразрешенными дисфункциональными воспоминаниями и для клиента полезно представить себе видеозапись того, как ситуация его ны-нешней жизни будет развиваться в будущем, через год или два. При этом необ-ходимо оценить любые проявления беспокойства и определить необходимые в данном случае степень и формы психотерапевтического вмешательства, вклю-чая информирование клиента об эффективных стратегиях межличностного по-ведения, создание положительных примеров подобного поведения или перера-ботку дисфункциональных воспоминаний. Как уже упоминалось, полезно пред-ложить клиенту представить специфические ситуации или встречи со значимы-ми для него людьми, ранее вызывавшими чувство беспокойства. Все это может позволить психотерапевту точно определить возникшие затруднения.
Инкорпорирование положительных примеров
Эволюция здорового образа себя зависит от внутренней реакции на события и от подкрепляющих ее внешних проявлений. Поэтому психотерапевту необхо-димо быть внимательным к обоим этим факторам для определения, есть ли не-обходимость в переработке неуместных форм ответной реакции клиента либо в обращении к каким-то моментам в его социальном окружении.
Идея необходимости достижения успешной интеграции присуща всем аспек-там ДПДГ-психотерапии. Во время каждого сеанса психотерапевту необходимо пытаться идентифицировать положительное представление, которое не только способствует изменению восприятия прошлых событий, но и “усиливает” инди-вида в нынешних и в возможных будущих ситуациях. Положительное само-представление, будучи однажды инсталлированным и утвержденным, проявляет эффект генерализации в отношении всех ассоциативно связанных воспомина-ний и положительно ориентирует когнитивные процессы в плане возможных последующих ассоциаций. Возникает впечатление, что убеждения клиента, свя-занные с его индивидуальным достоинством, эффективностью и отношениями с другими людьми, являются вербализациями чувства личной идентичности. По-этому можно ожидать адекватной переработки избранного предметом воздейст-вия травматического материала, интегрированного в общую положительную схему, и утверждения нового восприятия себя, охватывающего прошлое, на-стоящее и будущее.
В то время как стадия инсталляции являются частью каждого сеанса ДПДГ, стандартный протокол используется для специфической работы с (1) ранними воспоминаниями, ставшими основой нынешней дисфункциональности; (2) ны-нешними стимулами, вызывающими активацию дисфункционального материа-ла; (3) положительными примерами, направляющими возможные будущие дей-ствия клиента. Хотя ДПДГ-психотерапия, сосредоточенная на ответной реакции клиента на нынешние стимулы, включает в себя утверждение положительного представления для создания новой перспективы, само лечение оказывается не-завершенным до тех пор, пока не произойдет принятие и утверждение паттерна альтернативной поведенческой реакции. Эти паттерны обычно отражают все то, что мы относим к положительным образцам.
Инкорпорирование и утверждение положительного примера для адекватных будущих действий является своего рода расширенной формой стадии инсталля-ции. Психотерапевт и клиент совместными усилиями исследуют, как именно клиенту хотелось бы воспринимать, чувствовать и действовать с точки зрения положительного самоотношения. Важно отметить проекции клиента на буду-щее, так как они могут включать в себя неуместные цели или страхи, вызванные отсутствием соответствующего опыта или сложившимися ранее неверными предубеждениями.
Например, даже после того как все травматические воспоминания жертвы сексуального насилия переработаны, нельзя с уверенностью утверждать, что клиентка готова к адекватным отношениям с мужчинами. Психотерапевту не-обходимо провести разъяснительную беседу о самоутверждении, о принятых в обществе обычаях, сексуальной безопасности и т.п., прежде чем этот этап про-токола можно будет считать завершенным. Психотерапевту следует (с помощью психотерапевтических сеансов и групповой работы) восполнить недостаток жизненного опыта клиентки, что должно быть затем проинтегрировано в про-цессе ее собственного развития. В дальнейшем психотерапевту необходимо произвести повторную оценку успешности интеграции эффектов психотерапии, используя для этого записи в дневнике клиента.
Жертва сексуального насилия часто неспособна научиться новым формам уместного социального взаимодействия из-за сниженного чувства самоуваже-ния, чувства страха и изолированности — результатов воспитания в детстве. Кроме того, многие из способностей клиента к социальной адаптации могли быть утрачены в процессе неадекватного родительского влияния и недостатка хороших примеров для подражания. Задача психотерапевта — помочь таким клиентам научиться правильному социальному взаимодействию с людьми и се-мейному общению, а также дать им возможность обрести то, что не было усвое-но в детстве. Это важная стадия психотерапии, так как она помогает клиенту более активно включиться в социальные механизмы.
Инкорпорирование положительных примеров — аспект ДПДГ, включающий в себя работу по визуализации, чем-то напоминающую технику, используемую некоторыми олимпийскими чемпионами во время тренировок. Возникает впе-чатление, что воображаемое достижение положительного результата действи-тельно способствует реальном успеху. При работе с жертвами сексуального на-силия психотерапевт может предложить им представить адекватные и положи-тельные отношения с представителем противоположного пола, отрабатывая в воображении свою роль. После того как клиентка — жертва сексуального наси-лия пройдет такую подготовку, ей необходимо предложить представить свои оптимальные поведенческие реакции вместе с усиливающимся положительным самопредставлением. Затем психотерапевт проводит последовательные серии движений глаз, помогая клиентке усвоить информацию и принять ее в качестве положительного примера для возможных будущих действий.
Первоначально жертва сексуального или иного насилия может ощущать бес-покойство, когда к ней просто прикасаются руки любого другого человека. В таком случае ей следует помочь представить себе последовательность событий во время возможной встречи с мужчиной, проходя через все стадии постепенно развертывающихся сексуальных переживаний. Необходимо предложить кли-ентке представить такую ситуацию и помочь переработать возникающее при этом беспокойство. Затем ей нужно еще раз представить те же образы, отмечая появление нового, более положительного отношения. Все это подкрепляется проведением дополнительных серий движений глаз. Использование таких по-ложительных примеров позволит клиентке достичь определенного чувства комфорта во время переживания подобных ситуаций в безопасной обстановке кабинета психотерапевта. После того как ситуация свидания, представленная в воображении от момента встречи до сексуальных отношений, была избрана це-лью переработки, необходимо поощрить клиентку к попыткам перенести все это в реальную жизнь. Если все сделано правильно, то весьма велика вероят-ность получения положительного опыта, так как усвоенные положительные примеры смогут активироваться реальными внешними событиями. Психотера-певту желательно получить положительную обратную связь о реальном опыте, чтобы определить, нуждается ли клиентка в его дальнейшей помощи.
Такая же последовательность действий должна быть применена к жертвам оскорблений и унижений на работе, желающим найти себе другое место. Преж-де всего психотерапевт или консультант по вопросам трудоустройства должны проинформировать клиента о том, как лучше заниматься поисками работы. За-тем необходимо инкорпорировать ряд положительных примеров, включая те шаги, которые следует предпринять для того, чтобы организовать встречи, не-обходимые для поиска работы. При этом клиенту необходимо продолжать вести записи в своем дневнике, чтобы идентифицировать любые трудности, с кото-рыми он может столкнуться в реальной жизненной ситуации. Переработка обра-зов возможных встреч для инкорпорирования положительных примеров буду-щих действий, как правило, вызывает определенное беспокойство при реальных ситуациях. Для клиента гораздо лучше вначале идентифицировать всю область возможного беспокойства в кабинете психотерапевта, чем сразу сталкиваться с такой ситуацией в действительности.
Помните, что положительное самоотношение усваивается клиентом (во вре-мя сеансов по переработке травматических воспоминаний) только после того, как дисфункциональный материал был действительно переработан. Подобным образом инкорпорирование тщательно представленного в воображении поло-жительного примера не следует пытаться предпринимать до тех пор, пока ран-ние воспоминания, вызывавшие дисфункциональную реакцию, и существующие в настоящее время раздражители не будут успешно переработаны. Когда после этого станут доступными новые, более адаптивные и положительные самопред-ставления, клиент сможет представить себе и более адаптивные действия. Не-обходимо использовать ДПДГ для метаболизации и переработки дисфункцио-нального материала, вызывающего неадекватное поведение, помогая таким об-разом клиенту понять новые формы ответной реакции, усиливающие его жиз-ненную позицию, и создать в воображении новый, более уместный тип поведе-ния. Затем, прежде чем предлагать клиенту переносить все это в реальную жизнь, должны быть произведены серии движений глаз для интеграции воз-можной ответной реакции.
Это третий и последний этап стандартного протокола ДПДГ, позволяющий психотерапевту наблюдать ответную реакцию клиента, помогая ему прорабо-тать возможные формы внутреннего сопротивления или очевидные проблемы еще до того, как клиент попытается действовать по-новому в реальном мире. Начало серий движений глаз в соединении с воображаемыми действиями и формами поведения включает процесс переработки общего представления о бу-дущем, которое можно было бы выразить словами: “Что может произойти, если я перестану быть неудачником?” Психотерапевт должен быть очень вниматель-ным к любым проявлениям страха или сопротивления со стороны клиента во время переработки положительного примера. Этот пример необходимо тща-тельно изучить для выявления возможных ложных ожиданий или когнитивных искажений. Если когнитивное объяснение уместно, то можно перерабатывать любое остаточное напряжение.
Клиентам особенно важно отмечать все отрицательные чувства, убеждения или вызывающие беспокойство ощущения, возникающие при представлении положительного примера. Все эти беспокоящие моменты должны быть перера-ботаны. Если возникают отрицательные убеждения, то перед попыткой инкор-порирования положительного примера желательно предпринять следующие ша-ги: (1) выяснить его значение и уместность; (2) изолировать любые связанные с этим примером детские воспоминания, способные вызывать беспокоящие эмо-ции и ощущения; (3) применить прямое психотерапевтическое воздействие к достаточно характерному воспоминанию, включая утверждение положительно-го самоотношения. Однако во многих случаях простого обсуждения ситуации вместе с адекватным информированием клиента и определением подходящего положительного примера может быть достаточно для того, чтобы его отрица-тельные чувства рассеялись. В любом случае завершающим шагом должно быть принятие клиентом положительного примера и обретение чувства собственной эффективности и благополучия. Естественно, при этом важно произвести необ-ходимое переоценивание эффектов лечения, используя для этого записи в днев-нике клиента и наблюдение за его поведением.
Завершение психотерапии
Последующие действия
Завершающим аспектом переоценки является принятие решения о необходи-мости завершения курса психотерапии. Количество психотерапевтических сеан-сов необходимо постепенно сокращать, но пациент будет продолжать вести за-писи в дневнике — это важно для возможных последующих действий психоте-рапевта. Когда на основании анализа этих записей психотерапевт принимает решение, что проводить еженедельные сеансы уже нет необходимости, клиенту можно назначить следующую встречу через две недели, затем раз в месяц и на-конец — раз в три месяца. Важно, чтобы на протяжении всего этого времени клиент продолжал вести свои записи — они понадобятся для идентификации ранее не выявленных паттернов, требующих работы. Все это помогает клиенту лучше осознавать самого себя, что будет побуждать его использовать снижаю-щие стресс аудиозаписи и другие техники психологической поддержки.
Потребность в последующих действиях особенно важна для клиентов, пере-живших травматическое событие в детстве, так как отрицательные убеждения, возникшие в результате пережитого насилия, скорее всего приведут к таким об-стоятельствам во взрослой жизни, которые будут подкреплять чувство бессилия и отсутствия собственного достоинства. Вероятнее всего, такой клиент будет посредственно выполнять работу, постоянно предчувствуя неудачу и неодобре-ние со стороны других людей.
Если клиент пройдет успешное лечение с помощью ДПДГ-психотерапии, ранние детские воспоминания о насилии будут переработаны и метаболизиро-ваны, позволив утвердиться представлению “У меня все в порядке. Это у папы и мамы были проблемы, а я преуспею и достигну цели”. Затем могут быть перера-ботаны сегодняшние раздражители, чтобы отрицательная реакция на работе и в социальном окружении могла быть замещена на более положительную, способ-ствующую возникновению нового для клиента чувства подъема собственных сил. После этого может быть инкорпорирован положительный пример для раз-личных социальных ситуаций, что восполнит существовавший дефицит некото-рых поведенческих навыков (связанных с самоутверждением, определением для себя границ допустимых действий и т.п.) и повысит чувство собственного дос-тоинства, в противовес отрицательным убеждениям, связанным с травматиче-ской личной историей клиента.
Кроме инкорпорирования положительных примеров, у клиента будут проис-ходить и некоторые автоматические изменения, вызываемые применением ДПДГ. Так, одним из вероятных последствий правильно проведенной перера-ботки является так называемый “эффект ряби”. Он возникает, когда у клиента появляются новые формы поведения, связанные с обретением нового чувства идентичности после перерабатывания отрицательного наследия травматических воспоминаний. Можно рассчитывать на то, что после прохождения психотера-пии клиент станет лучше выполнять свою работу и сможет добиться большего успеха.
Необходимо помнить, что любые новые формы действий клиента будут стал-киваться с новыми ответными реакциями, стимулирующими, в свою очередь, соответствующие нейросети, содержащие как положительные, так и отрица-тельные убеждения. Можно надеяться, что клиент встретит поддержку новых форм поведения в своем окружении. По мере получения похвал, комплиментов, рекомендаций и продвижения по службе у клиента может возникать чувство страха или беспокойства. Это объясняется активацией нейросети, содержащей дисфункциональные убеждения типа “Если я буду слишком успешен, то люди отвернутся от меня”. Такое убеждение может быть инкорпорировано при на-блюдении ситуаций реальной жизни, чтении книг или просмотре фильмов. Вне зависимости от причин возникновения, это убеждение не было исследовано по той простой причине, что ранее клиент никогда не достигал соответствующих положительных результатов (и не слышал похвал), которые могли бы его акти-вировать. Тем не менее отрицательные эмоции, вызываемые ситуациями, в ко-торых обычно можно ожидать получения удовлетворения, будут напоминать психотерапевту о необходимости дальнейшей переработки.
Важно, чтобы клиент понимал необходимость продолжать наблюдение у психотерапевта с целью оценки возможных будущих реакций и определения, есть ли необходимость в дополнительном психотерапевтическом вмешательст-ве. Воспоминания, представляющие собой узловые точки отрицательных убеж-дений, должны быть идентифицированы и переработаны, а вместо них должны утвердиться положительные самопредставления.
Окончание курса психотерапии
Хотя записи в дневнике клиента могут подтверждать наличие беспокоящих чувств, указывающих на сохранение определенной дисфункциональности, они могут относиться и к тем формам беспокойства, которые являются следствием обычных превратностей жизни. Когда количество таких записей в дневнике уменьшается и первичные жалобы встречаются среди них лишь случайно, кли-енту необходимо принять решение, нуждается ли он еще в психотерапии для обеспечения своего душевного здоровья или личностного роста (который может становиться отдельной задачей, охватывающей всю жизнь). Поэтому с некото-рыми клиентами важно обсудить их цели и ожидания.
Во многих случаях клиенту необходимо понять ограничения, связанные с са-мой человеческой природой и существующие в зависимости от того, насколько “самоактуализированной” или самоуправляемой личностью он является. На-пример, многие жертвы посттравматического синдрома считают, что если их симптомы будут успешно излечены, они больше никогда не будут чувствовать себя несчастливыми. Клиентов необходимо предупредить, что в человеческой жизни неизбежно происходят потрясения, воздействующие на нервную систему и приводящие к возникновению как уместных, так и неуместных реакций, зави-сящих от разных факторов, связанных с процессами биохимического и гормо-нального обмена, а также степенью усталости и сочетанием различных раздра-жителей. Вместо того чтобы заниматься самобичеванием при возникновении гнева, страха или боли, полезнее просто определить, в какой мере эти чувства являются побудительной силой действий индивида, и предпринять необходи-мые шаги, чтобы справиться с беспокоящей ситуацией и любыми формами ос-таточного телесного напряжения.
С некоторыми клиентами необходимо обсудить различия между “я не могу сделать это” и “я предпочитаю этого не делать”. Например, клиентка, с детства панически боящаяся летать на самолете, успешно переработала свой страх по-сле нескольких сеансов ДПДГ. Ситуация, прежде вызывавшая паническую ре-акцию, была повторно избрана в качестве цели и предмета воздействия. Если было время для инкорпорирования положительного примера, клиентка отмеча-ла, что довольно трудно провести различие между тем, что чувствует она, и что должны чувствовать нормальные люди. Мы успокоили ее, объяснив, что ее от-рицательное отношение вполне естественно и многие люди не испытывают особого удовольствия, сидя в самолете. Клиентка поняла, что такого рода реак-ция не может измениться — да это и не нужно. Важно было признать, что при необходимости она сможет летать самолетом.
После того как области дисфункциональности были переработаны и клиент-ка смогла обрести чувство успеха и радости в настоящем, а также была подго-товлена к тому, чтобы перенести эти чувства на будущее, а записи в ее дневнике не отмечали наличие новых проблемных областей, можно было сделать вывод, что пришло время завершать курс психотерапии. Для клиентки важнее всего было почувствовать саму потенциальную возможность. Теперь она знала, что при появлении каких-либо проблем или паттернов дисфункциональной реак-ции, с которыми ей не удастся справиться самой, она всегда сможет обратиться к психотерапевту и пройти дополнительный курс лечения. Определение умест-ного уровня ожиданий особенно важно для сохранения психотерапевтического эффекта.
Один из клиентов, прошедший шестью годами ранее успешный курс лечения от посттравматического синдрома, причиной которого было участие в войне во Вьетнаме, вновь обратился к психотерапевту. Вначале у него все было нормаль-но — первоначальная дисфункциональность не возвращалась, клиент получил перспективную работу, женился и был счастлив в браке. Однако у него появи-лись навязчивые воспоминания о сексуальном насилии, вызывавшие сильное беспокойства. Во время предыдущего курса психотерапии не было обнаружено никаких признаков сексуальных дисфункций или других намеков на наличие травматического опыта сексуального насилия. Но недавно клиент вспомнил свою мать в специфической сексуальной позе — все это происходило в комнате мотеля, — а потом начал вспоминать другие сцены сексуального насилия, свя-занные с его отцом и какой-то другой женщиной. Разговор с братом подтвердил его подозрения, сопровождавшиеся появлением дополнительных воспомина-ний. Беспокойство клиента достигло чрезвычайно высокой степени, так как всплывшие из памяти сцены были полны крови и создавали впечатление, что ему пришлось быть свидетелем убийства на сексуальной почве. Эти сцены были избраны предметом воздействия и переработаны на протяжении трех сеансов ДПДГ, после чего травматические образы стали как бы более отделенными и стало ясно, что кровь не была связана с убийством, а была всего лишь менстру-альной. Хотя у клиента сохранилось впечатление, что он был свидетелем случа-ев сексуального насилия, после психотерапии он уже мог без труда справляться со своим беспокойством и его напряженность разрядилась от осознания, что он в любой момент может снова обратиться к психотерапевту.
На основе этого примера можно сформулировать несколько принципов пове-дения психотерапевта.

1. Не следует считать, что любая возможная бессознательная дисфункция непременно достигает разрешения на протяжении определенного количества сеансов ДПДГ. Клиент может достичь состояния относительного душевного здоровья и уравновешенности, удовлетворительного для его сегодняшних жи-тейских обстоятельств и стадии личностного развития даже без полного иско-ренения возможного источника беспокойства. Хотя сообщения психотерапев-тов, работавших с ДПДГ, свидетельствуют о том, что эта техника высвобождает “подавленный” или диссоциированый материал чаще, чем другие формы психо-терапии (Lipke, 1992b), успешная переработка возможных форм беспокойства клиента, необходимая как средство разрешения актуальных проблем, не означа-ет, что в будущем у него не возникнут новые источники беспокойства.
2. Необходимо объяснить клиенту, что не исключена возможность проявле-ния нового травматического материала и что это не является признаком не-удачи, а скорее частью естественного процесса раскрытия. Полезно привести такую метафору: “Переработка любого нового материала, всплывающего на по-верхность, подобна снятию кожуры с артишока” (я предпочитаю говорить именно об артишоке, а не о луковице, так как артишок содержит в себе ядро). Это дает клиенту ощущение, что состояние душевного здоровья всегда присут-ствует где-то у него в глубине, а также понимание, что раскрытие новой цели предлагает ему еще одну возможность получить дополнительное знание о себе. Клиента необходимо предупредить, что некоторые другие проявления беспо-койства могут естественно возникать по мере интегрирования происходящих изменений и приобретения нового жизненного опыта. Такое объяснение подго-товит его к встрече с новым травматическим материалом и ускорит достижение положительного результата психотерапии.
3. При необходимости для утверждения у клиента чувства обретения новых сил и веры в свои способности необходимо проводить наблюдение и после за-вершения курса психотерапии. Клиенту важно понять, что для любого человека важным условием сохранения душевного здоровья является способность пере-живать самоудовлетворение и чувство радости, идентифицируясь с этим чувст-вом, но оставаясь в то же время готовым к возможности страдания. Идентифи-кация источника беспокойства позволит клиенту принять решение, какое имен-но психотерапевтическое воздействие необходимо в данном случае. Перед тем, как обратиться за помощью к психотерапевту, клиенту необходимо попробовать доступные ему средства самопомощи. Во многих случаях снять беспокойство можно такими достаточно простыми действиями, как направляемое воображе-ние, медитация или самовнушение. Кроме того, клиент может попробовать са-мостоятельно выполнить движения глаз (подробно это описано в главе 9).
Практика под наблюдением
Психотерапевтам следует использовать информацию, приведенную в главах 5, 6 и 7, при практике под наблюдением специалиста, прежде чем переходить к применению информации и протоколов, описанных в данной главе. Более про-двинутый материал, предлагаемый в главе 9, не должен практически приме-няться до тех пор, пока психотерапевт не будет хорошо ориентироваться в опи-санных ранее формах техники ДПДГ. Обычно для этого требуется от шести до восьми недель. Как уже упоминалось, во время этой практики некоторые психо-терапевты столкнутся с феноменом “мертвой петли”, когда у клиента сохраня-ется тот же самый уровень беспокойства даже после использования всех аль-тернативных подходов, описанных в данной главе. В этом случае необходимо применять стимулирующую версию ДПДГ, описанную в главе 10. Проходящие обучение психотерапевты, еще не знакомые с этой версией ДПДГ, должны при-менить упражнения для завершения сеанса, описанные в главе 9, и воздержи-ваться от попыток продолжать лечение до тех пор, пока не получат возмож-ность работать под наблюдением более опытного специалиста.
Итоги и выводы
Восьмая стадия ДПДГ называется стадией переоценки. На этой стадии пси-хотерапевт определяет степень усвоения клиентом переработанной информации и то, насколько он смог включиться в здоровые социальные отношения. Такая переоценка происходит перед началом каждого сеанса, предшествуя переработ-ке. Психотерапевт предлагает клиенту снова обратиться к травматическому ма-териалу, избиравшемуся предметом воздействия, и просмотреть свои записи в дневнике. Во время переоценки психотерапевт руководствуется протоколом из трех этапов, обращаясь к прошлым событиям, лежащим в основе дисфункцио-нальности, к нынешним раздражителям, вызывающим беспокойство, и предла-гает клиенту положительный пример возможных будущих действий. Переоцен-ка показывает, когда необходимо переходить к новому этапу применяемого протокола, а когда завершать курс лечения. Правильные последующие меры также являются очень важным аспектом ДПДГ-психотерапии.
Эффективность лечения оценивается путем определения качества образа, представляющего избранное предметом воздействия травматическое событие, уровня субъективных единиц беспокойства, самопредставления и степени его соответствия, а также с помощью анализа записей в дневнике и реакций клиента на будущие проекции. Перед завершением курса психотерапии материал, вскрытый во время анализа истории клиента и последующей переработки, дол-жен быть подвергнут переоценке. Все необходимые воспоминания, нынешние раздражители и предвидимые будущие действия должны быть избраны предме-том воздействия и переработки, а клиенту должны быть предложены положи-тельные примеры для будущих действий, способствующие возникновению но-вых, более адаптивных форм поведения и переработке любых когнитивных ис-кажений. Возможно, психотерапевту потребуется предоставить клиенту необ-ходимую информацию о новых формах поведения или отношениях, чтобы вос-полнить дефицит знаний, связанный с неадекватным влиянием родителей или неблагоприятным жизненным опытом.
Переоценка клинической работы включает в себя получение от клиента со-общений о событиях реальной жизни клиента. Дневник необходим для опреде-ления потенциальных целей воздействия и записи в нем очень важны для по-вышения эффективности курса психотерапии. Все проявления беспокойства у клиента должны быть оценены на соответствие реальным обстоятельствам, но-вым неблагоприятным воздействиям или проблемам, связанным с социальной системой. Психотерапевт должен позаботиться о формировании у клиента реа-листических ожиданий, обучить его техникам самоконтроля и предупредить о возможной необходимости психотерапевтического вмешательства в будущем. Завершающая переоценка проводится для того, чтобы определить, можно ли заканчивать курс психотерапии.
9. ПРОТОКОЛЫ И ПРОЦЕДУРЫ
ДЛЯ ОСОБЫХ СИТУАЦИЙ
Ты можешь убежать от погони, но не от того, что внутри тебя.
Африканская поговорка

Стандартная процедура ДПДГ может быть приспособлена к различным пси-хологическим проблемам с помощью ряда специальных протоколов. Далее мы рассмотрим основные принципы практического применения ДПДГ, стандарт-ную процедуру и стандартный протокол из трех этапов, пригодный для боль-шинства клиентов, переживших эмоциональную травму. Этот стандартный про-токол, подробно описанный в предыдущей главе, способен обеспечить исчер-пывающую переработку всех основных форм дисфункционального материала, проявляющегося в реакции клиента на прошлые события и нынешние ситуации, а также в его проекциях на будущее.
В данной главе мы дадим общий обзор стандартной процедуры ДПДГ, а за-тем опишем ее дополнительные формы и специальные протоколы. В работе с клиентом может применяться любой из протоколов, поскольку пациент может нуждаться в лечении, сочетающем специфические протоколы, предназначенные для различных травм, фобий и заболеваний. Все эти специфические формы ле-чения вписываются в общую схему, предлагаемую стандартным протоколом, описанным ранее. Кроме того, в данной главе приводятся инструкции для пси-хотерапевта, желающего обучить клиента самостоятельному использованию движений глаз, что может быть полезным при завершении курса психотерапии.
Дополнительные протоколы показывают, как применять ДПДГ к различным проблемам. Они пригодны в большинстве случаев. Более подробная информа-ция об использовании приведенных протоколов с отдельными клиентами, ис-пытывающими высокие уровни беспокойства, дается в главе 11. Однако психо-терапевту вначале необходимо попробовать использовать дополнительные про-токолы с наименее травмированными клиентами на протяжении двухмесячной практики.
Одиннадцать стадий стандартной процедуры
Принципы, положенные в основу техники ДПДГ, требуют разработки тща-тельного плана лечения и определения границ психотерапевтического воздейст-вия. После изучения истории болезни, определения анамнеза (стадия первая) и подготовки клиента (стадия вторая) психотерапевт может приступать к опреде-лению предмета воздействия, идентификации соответствующих его компонен-тов и проведению отдельных психотерапевтических сеансов, полностью выпол-няя процедуры, описанные в предыдущих главах. Стандартные процедуры включают в себя следующие шаги.

1. Образ. Может ли клиент определить образ, отражающий в целом наиболее травматическую часть события? Если он не может определить такой образ, ему следует просто думать о событии.
2. Отрицательное самопредставление. Формирование отрицательного само-представления, выражающего основную самооценку или убеждение. Такое са-мопредставление должно начинаться с “Я” и включать в себя слова, возникаю-щие в сознании клиента одновременно с образом.
3. Положительное самопредставление. Создание желаемого положительного высказывания о себе, включающего внутреннюю область контроля.
4. Уровень соответствия представления. Оценка клиентом (интуитивно, на уровне тела) степени соответствия положительного самопредставления (1 балл — “полностью не соответствует”, а 7 баллов — “полностью соответству-ет”).
5. Эмоции. Называние вызывающих беспокойство эмоций, возникающих при соединении образа и отрицательного самопредставления.
6. Уровень субъективных единиц беспокойства. Оценка клиентом степени беспокойства, возникающего при стимулировании травматического воспомина-ния (0— нейтральная оценка, покой, а 10— наибольшее беспокойство, которое можно представить).
7. Локализация ощущений в теле. Определение того, где именно в теле испы-тываются физические ощущения при обращении к травматической информа-ции.
8. Десенсибилизация. Начало процесса очистки всех ассоциативных каналов памяти, после завершения которого оценка события, избранного предметом воздействия, достигает 0 или 1 балла по Шка¬ле субъективных единиц беспокой-ства (более высокая оценка допусти¬ма лишь в том случае, если она экологиче-ски валидна для данного клиента).
9. Инсталляция. Введение положительного самопредставления:
— проверка степени соответствия первоначального или вновь избранного положительного самопредставления;
— связывание положительного самопредставления с избранным в качестве предмета воздействия событием;
— достижение степени соответствия представления в 7 баллов (другая оцен-ка допустима лишь в том случае, если это экологически валидно для данного клиента).
10. Сканирование тела. Клиент сканирует тело для поиска любых остаточ-ных физических ощущений, одновременно удерживая в сознании избранное предметом воздействия травматическое событие и положительное самопред-ставление.
11. Завершение. Окончание психотерапевтического сеанса таким образом, который дает клиенту чувство собственной эффективности и достижения успе-ха.
Визуализация. Использование направляемого воображения для рассеивания любых остаточных форм беспокойства.
Обсуждение. После окончания психотерапии следует дать клиенту советы о возможных результатах переработки, о ведении дневника, использовании ре-лаксационных аудиозаписей и других способов само¬контроля.
Протокол для отдельного травматического события
Хотя стандартный протокол из трех этапов обеспечивает проведение клиента через все стадии психотерапевтического сеанса, специальный протокол, предна-значенный для работы с отдельным травматическим событием, идентифицирует специфические цели, используемые при переработке воспоминаний об отдель-ном травматическом событии. Этот протокол вписывается в общую схему, предлагаемую стандартным протоколом и применимую для большинства кли-ентов, однако он может использоваться в ситуациях, когда отдельные воспоми-нания вызывают симптомы навязчивости. Следует подчеркнуть, что к жертвам посттравматического синдрома вне всякого сомнения необходимо применять стандартный протокол (что уже пояснялось в предыдущих главах) с целью наи-более эффективной работы со всеми проявленными симптомами. Так, напри-мер, хотя протокол работы с отдельным травматическим событием направлен прежде всего на симптомы навязчивости, с симптомами избегания можно про-водить работу с помощью положительных примеров (третий этап стандартного протокола). При работе с отдельным травматическим событием стандартная процедура должна применяться к следующим предметам воздействия:
1) воспоминания или образы действительно происходившего травматическо-го события;
2) сцена, возникающая в навязчивых воспоминаниях (она может отличаться от образа, представляющего все травматическое событие);
3) образ сновидения или наиболее травматическая сцена повторяющегося ночного кошмара;
4) нынешние раздражители, вызывающие беспокоящие воспоминания или реакции (например, звук заводящейся машины или определенного рода прикос-новение).
Протокол для работы с существующей
тревожностью и связанным с ней поведением
Большинство травмированных клиентов сообщают о нескольких формах тре-вожности и вызываемого ею поведения, беспокоящих в настоящее время. У не-которых клиентов беспокойство не связано с основным травматическим собы-тием, и приводимый ниже протокол помогает работать с этими проблемами.
В подобных случаях психотерапевт помогает клиенту определить (1) сам факт тревожности, нуждающейся в лечении, (2) первичную ее причину и основ-ное травматическое воспоминание (если удается) и (3) желаемую ответную ре-акцию клиента.
Компоненты процедуры и меры, предпринимаемые психотерапевтом, пред-ставлены в этом протоколе в следующем порядке:

1) определение первоначального травматического воспоминания;
2) наиболее недавний (или наиболее характерный) пример нынешней ситуа-ции, вызывающей беспокойство клиента;
3) желательная эмоциональная и поведенческая реакция.

Во всех случаях для оценки эффективности лечения служат записи в дневни-ке клиента, так как в них отмечаются любые виды беспокойства, возникающие на протяжении следующих нескольких недель, когда клиент сталкивается в ре-альной жизни с ситуациям, подобными первичному травматическому событию. Обычно все эти ситуации следует по мере возможности подвергать переработке.
Протокол для недавних травматических событий
При лечении большинства травм стандартный протокол предлагает сфокуси-роваться на самом травматическом воспоминании. Это достигается путем иден-тификации клиентом картины, представляющей все событие или отдельной, наиболее травмирующей его части. Избрание предметом воздействия такого от-дельного момента травматического события обычно приводит к переработке всего воспоминания, когда некоторые его аспекты будут всплывать в сознании, или по мере изменения ключевых картин. Таким образом, эффект переработки подвергается генерализации и переносится на все воспоминание.
В 1989 году, через несколько недель после землетрясения в Сан-Франциско, когда за психотерапевтической помощью обращались многие люди, я обнару-жила, что иногда бывает необходим иной подход. Выяснилось, что сосредото-чение на одной только части воспоминания не оказывает воздействия на другие его части. Например, клиент переработал наиболее травматическую часть вос-поминания: когда здание рухнуло, он оказался погребенным под обломками, — но не стал чувствовать себя лучше при воспоминании о других моментах собы-тия. Возникает впечатление, что при переработке информации оказалось недос-таточно времени для объединения воспоминания в единое целое. Это весьма интересное явление, проливающее свет на природу процесса активации воспо-минания и его физиологические механизмы.
Понятно, что воспоминание о недавнем травматическом событии достигло некоторой степени единства, раз клиент смог дать общее описание своего пере-живания, но определенный принципиально важный уровень интеграции от-дельных аспектов воспоминания не был достигнут. На основе проведенных на-блюдений я предположила, что время, необходимое для такой интеграции, со-ставляет в среднем от двух до трех месяцев. Будущие исследования смогут точ-нее определить этот период. Клиенту следует объяснить, что интеграция недав-него травматического воспоминания в единое целое завершается, когда для ус-пешности лечения требуется применение лишь стандартной процедуры из одиннадцати стадий, а не более расширенной формы специального протокола, состоящего из следующих этапов:

1) получение последовательной истории травматического события;
2) избрание (при необходимости) предметом воздействия наиболее беспо-коящих аспектов воспоминания;
3) переработка остальных моментов последовательной истории травматиче-ского события в их хронологическом порядке;
4) визуализация клиентом (с закрытыми глазами) всей последовательности событий и их переработка по мере возникновения беспокойства. Повторение этой процедуры до тех пор, пока клиент не сможет визуализировать всю после-довательность событий без возникновения дистресса;
5) визуализация клиентом всего события с открытыми глазами и инсталляция положительного самопредставления;
6) завершение процедуры и проведение сканирования тела;
7) переработка (при необходимости) существующих в настоящее время раз-дражителей.

При работе с недавними воспоминаниями психотерапевт предлагает клиенту описать травматическое событие в последовательной форме. По мере того как клиент пересказывает свою историю, психотерапевту следует отмечать все ас-пекты события (“Я оцепенела, услышав, что полка падает, и увидев, как посы-пались с нее книги...”). Каждое их таких переживаний должно подвергаться со-ответствующей переработке как отдельный предмет воздействия, к которому применяется стандартная процедура ДПДГ, включающая инсталляцию само-представлений для каждого фрагмента воспоминания. Однако сканирование те-ла не должно выполняться до тех пор, пока не будет подвергнут переработке последний фрагмент воспоминания и не будет проведена работа со всеми пред-метами воздействия, — только после этого можно ожидать исчезновения свя-занных с травматическим воспоминанием остаточных форм телесной напря-женности.
Клиенту предлагается идентифицировать часть воспоминания, вызывающую наиболее сильное беспокойство и препятствующую избранию предметом воз-действия какой-либо иной части события. Это может происходить в том случае, когда клиент переживает утрату близкого и любимого человека, утонувшего во время наводнения или погибшего при землетрясении, или же когда жертва из-насилования видит перед собой пистолет. В первую очередь переработке под-вергается наиболее травматическая часть воспоминания. Если клиент не может выделить такую часть, то предметом воздействия необходимо избрать те аспек-ты воспоминания, которые проявились первыми. Так как наиболее типичной реакцией на недавнюю травму является страх, клиенту может быть предложено отрицательное самопредставление “Я в опасности” и положительное самопред-ставление “Все позади, сейчас я в полной безопасности”. Естественно, психоте-рапевту следует предлагать их в такой форме, которая оставляла бы для клиента возможность выбора иного, более подходящего для него представления. Когда клиент сосредоточивается на проявившейся в первую очередь (или на самой травматической) части воспоминания, психотерапевт использует стандартную процедуру ДПДГ, проводя для клиента инсталляцию положительного само-представления.
После того как психотерапевтическому воздействию были подвергнуты все аспекты воспоминания, о которых сообщал клиент, ему предлагается закрыть глаза и визуализировать травматическое событие так же, как мы просматриваем видеофильм. Не следует смешивать такой подход с гипнотическими техниками, предназначенными для дистанцирования от негативных эмоций, — эти техники можно сравнить с кинофильмом, проецируемым на экран, расположенный дос-таточно далеко от зрителя. Переработка предмета воздействия предполагает, что клиент проявит все ассоциации, связанные с травматическим материалом. Для этого ему следует воспроизвести в уме последовательность событий, как будто происходит просмотр видеозаписи, пока не проявится эмоциональная ре-акция на событие и пациент сможет по своему желанию остановить такой “про-смотр”. Можно рекомендовать проводить работу с визуализациями при закры-тых глазах, так как для большинства клиентов это удобнее. Клиенту объясняют, что он может в любое время прервать эмоциональное, соматическое или когни-тивное беспокойство, возникающее при таком “воспроизведении видеозаписи”, просто открыв глаза и рассказав о своих переживаниях психотерапевту. К этой части воспоминания применяется процедура ДПДГ, включающая инсталляцию положительного и отрицательного самопредставлений.
Нет ничего необычного в том, что некоторые аспекты травматического вос-поминания ранее не всплывали на поверхность. Образно выражаясь, первый этап переработки выравнивает “горные пики” — наиболее проявленные части травматического воспоминания, после чего клиенту легче увидеть не столь вы-сокие “холмы”.
После переработки всех относительно незначительных проявлений беспо-койства клиенту предлагается еще раз “воспроизвести видеозапись” с закрыты-ми глазами. При возникновении новых аспектов травматического воспоминания они должны подвергаться переработке.
Если новых проявлений беспокойства не наблюдается, клиенту предлагают “воспроизвести видеозапись” с открытыми глазами, удерживая в сознании по-ложительное самопредставление, в то время как психотерапевт проводит доста-точно длительную серию движений глаз. Клиенту необходимо тщательно про-смотреть “видеозапись” травматического события, даже если образы будут не очень отчетливыми, и подать сигнал “Стоп” при завершении просмотра. После этого можно начинать сканирование тела. При работе с отдельными воспоми-наниями психотерапевт должен быть готов к работе с любыми нынешними раз-дражителями, упомянутыми клиентом и вызывающими у него испуг (например, звук проезжающего мимо грузовика), а также с ночными кошмарами и другими моментами, напоминающими о травматическом событии (например, трещина на тротуаре, напоминающая о землетрясении), что сохраняет у клиента высокий уровень беспокойства. Если предусмотренные протоколом действия выполня-ются легко, то переработка может быть завершена на протяжении не более трех сеансов, так как все ее этапы проходят очень быстро. Однако не следует созда-вать для клиента временныґе ограничения, так как его реакции неповторимы и совершенно непредсказуемы. Особенную гибкость следует проявлять в отноше-нии времени, необходимого для завершения психотерапии, поскольку мы не можем заранее узнать, с каким именно прошлым материалом связан идентифи-цированный предмет воздействия. Для клиентов, чья личная история содержит неразрешенные события, связанные с недостатком безопасности и самоконтро-ля, может потребоваться более длительное лечение. У некоторых жертв стихий-ных бедствий во время процесса переработки возникают воспоминания о доста-точно давних случаях физического либо сексуального насилия, и в таких случа-ях необходимо сообщать им о возможной длительности курса психотерапии. Кроме того, следует обеспечить безопасность клиента, даже если возникает впечатление, что его жалобы связаны лишь с недавней травмой. Данный прото-кол обычно применим к событиям давностью от двух до трех месяцев. Если же после события прошло более трех месяцев, психотерапевту следует вначале ис-пользовать протокол для работы с отдельным травматическим событием.
Протокол для фобий
Многим клиентам, пережившим травму, свойственны фобии, требующие от-дельного лечения. У некоторых первоначально испытанный страх принимает травматические масштабы. Коме того, подверженные фобиям клиенты могут дополнительно травмироваться самой “боязнью страха” (постоянно присутст-вующий страх встречи с пугающим объектом, например, собакой). Многие из клиентов организовали всю свою жизнь на основе избегания вызывающих страх объектов или событий. Поэтому важно, чтобы психотерапевт проводил соответ-ствующую работу, чтобы помочь таким клиентам полностью усвоить новые и желательные для них формы свободного от страха поведения. Для удобства при использовании техники ДПДГ фобии могут быть разделены на два класса — простые и процессуальные. Простые фобии можно описать как боязнь того или иного объекта (например, паука), существующую вне зависимости от действий клиента. Процессуальные фобии — это страх перед ситуацией, в которой кли-ент должен принимать активное участие. Например, страх перед полетами на самолете связан с активными действиями клиента — чтобы оказаться в такой ситуации, необходимо купить билет, приехать в аэропорт и сесть в самолет. По-этому при переработке простых фобий клиенту следует обращаться ко всем от-носящимся к делу аспектам фобии, включая принятие решения и ожидание воз-никновения тревоги.
Простые фобии
Для лечения простых фобий (таких, как боязнь пауков или змей) предлагает-ся следующий протокол.

1. Научиться процедурам самоконтроля, чтобы справиться с “боязнью стра-ха”.
2. Переработать следующие цели воздействия:
любые дополнительные события, связанные с фобией;
воспоминание о моменте, когда страх был испытан в первый раз;
наиболее беспокоящие переживания;
самые недавние события, когда отмечались такие переживания;
любые связанные с этим нынешние раздражители;
физические ощущения или другие проявления страха, в том числе учащенное дыхание.
3. Инкорпорирование положительного примера для будущих действий, сво-бодных от чувства страха.
Процессуальные фобии
Протокол для лечения процессуальных фобий (например, страх летать на са-молете или боязнь публичных выступлений) может добавлять к протоколу для лечения простых фобий следующие этапы.

1. Подписание контракта с обязательством выполнить вызывающее страх действие.
2. Воспроизведение в уме “видеозаписи” всей последовательности процесса переработки и возникающих при этом проявлений беспокойства.
3. Проведение переработки новых целей воздействия, проявившихся между сеансами.

При работе со страдающими фобиями клиентами особенно важно использо-вать техники самоконтроля. Многим фобиям присуща “боязнь страха”, и неко-торые клиенты столь долго избегают реальных действий, вызывающих страх, что уже не знают, действительно ли эти действия сейчас будут вызывать у них страх. В этом случае клиент боится самого страха. Хотя такое отношение ино-гда бывает весьма удобным, оно никогда не позволит адекватно справиться с чувством страха. Для обращения к переработке этой проблемы психотерапевту следует обучить клиента техникам самоконтроля. Некоторые техники будут описаны в этой главе. Клиенту вначале следует применять их в кабинете психо-терапевта и постараться освоить настолько, чтобы самостоятельно справляться с проявлениями тревожности и страха.
Для идентификации ощущений в теле, сопровождающих отрицательное са-мопредставление “Я напуган”, большинство клиентов нуждаются в специаль-ном обучении. Когда клиент придает слишком большое значение ощущениям в теле, это может быть для него весьма тягостным. Если же он сможет понять, что физические ощущения, связанные с чувством страха, являются всего лишь ощущениями в желудке или в груди, то сумеет произвольно изменить их, при-ложив достаточные усилия. Способность идентифицировать ощущения в теле и воспринимать себя как нечто заведомо большее, чем испытываемый страх, по-может клиенту когнитивно дистанцировать себя от чувства страха и контроли-ровать его появление.
Хотя протоколы для работы со случаями простых и процессуальных фобий несложны, психотерапевту необходимо тщательно исследовать историю клиен-та с целью идентификации любых возможных рентных установок. Приведем пример. Одна из клиенток сообщила, что боится змей, и считает это наиболее актуальной жалобой. Однако потом выяснилось, что на самом деле существует целый ряд факторов, создающих эту фобию, в том числе проявления ограни-ченности, недостаточная степень самоутверждения и низкая самооценка. Ана-лиз супружеских отношений клиентки показал, что муж всегда играл домини-рующую роль и в большинстве случаев определял ход ее жизни. Кроме того, муж был фанатичным приверженцем отдыха на природе, а страх клиентки пе-ред змеями вынуждал ее оставаться дома каждый раз, когда муж уходил на ноч-ные прогулки. Подобные же факторы могут проявиться во время переработки фобий, при которых жена боится полетов на самолете, и муж — любитель пу-тешествий — не может настаивать, чтобы она сопровождала его. Понятно, что до определения возможных рентных установок нельзя приступать к лечению фобий.
Как и при других формах лечения, клиента необходимо заверить, что на него никто не будет оказывать давление, заставляя следовать тем или иным обще-принятым стандартам. Клиенту необходимо понять, что отказ от страха не оз-начает, что ему необходимо начинать участвовать в какой-либо специфической деятельности — освобождение от страха перед змеями не предполагает, что клиентка должна стать поклонницей отдыха на природе, а преодоление страха перед самолетами — что ей непременно следует заняться прыжками с парашю-том. Страдающему фобией клиенту следует объяснить, что право выбора всегда остается за ним и что он не должен как-то оправдывать свои поступки или за-ставлять себя выполнять те или иные действия.
Во всех случаях необходимо исследовать процесс возникновения страха, так как он может основываться на событии, не имеющем ничего общего с сего-дняшними проявлениями фобии. Например, одна из клиенток жаловалась на боязнь управлять автомобилем. Каждый раз, когда ей приходилось это делать и сталкиваться с различными непредвиденными ситуациями, она испытывала приступы паники. При изучении истории болезни выяснилось, что, перед тем как у нее в первый раз появился этот страх, она ездила в Европу по программе обмена студентов. В то время она была наивна и обрадовалась, когда приятель пригласил ее на вечеринку. Выпив пунш, она почувствовала себя нездоровой и вернулась домой, где у нее начались галлюцинации. Видимо, кто-то подмешал в пунш ЛСД. Боясь оставаться одна и чувствуя, что совершенно не контролирует свое поведение, клиентка пережила ужасную ночь, пока галлюцинации не пре-кратились. Через некоторое время, сидя за рулем, она пережила такое же чувст-во утраты контроля, оказавшись на грани аварии и испытав приступ паники. За-тем состояние паники связалось со всяким чувством утраты контроля, даже если ослабление контроля было незначительным. Очевидно, что в таком случае пе-ред началом переработки фобической реакции психотерапевту следует обра-титься к воспоминаниям об ужасе, испытанном при приеме ЛСД.
После переработки всех событий, предшествовавших возникновению фобии, необходимо было провести полный курс ДПДГ-психотерапии с каждым из травматических событий, включая стадии инсталляции и сканирования тела. В первую очередь необходимо переработать наиболее ранние воспоминания, так как предполагается, что именно они включали в себя раздражители, ответствен-ные за возникновение страха. Затем следовало переработать наиболее пугающие инциденты, включающие в себя раздражители, обостряющие страх. После этого необходимо подвергнуть переработке самое недавнее воспоминание, связанное с раздражителями, активизировавшимися вследствие вторичного обусловлива-ния. Отдельно необходимо переработать дополнительные раздражители, так как мог существовать целый ряд не зависящих друг от друга ситуаций, вызывавших у клиентки чувство страха. Например, один из клиентов испытывал страх, если ему самому необходимо было совершить полет, другой — когда в самолет сади-лись члены его семьи, а третий боялся не только всех перечисленных ситуаций, но испытывал приступ страха при одном только звуке летящего самолета. Все эти вызывающие беспокойство факторы должны быть переработаны до того, как пытаться предлагать клиенту какие-либо положительные примеры будущих действий. Для фобий общего характера — например, в случае клаустрофобии — переработке должен подвергаться наиболее характерный случай каждой из вы-зывающих беспокойство ситуаций (подъем в лифте, затор в уличном движении и т.п.).
Если симптомы страха, в том числе учащенное дыхание, возникают во время психотерапевтического сеанса, следует переработать эти физические ощущения с помощью движений глаз. При возникновении страха психотерапевт должен спокойным голосом обратиться к клиенту, ободряя его словами: “Просто отме-чайте возникающие у вас чувства, не пытаясь повлиять на них”. Продолжение движений глаз во время возникновения страха, в том числе в случае полномас-штабного приступа паники, может рассеять беспокоящие эмоции и помочь пе-реработать “боязнь страха”. После того как страх ослабеет, психотерапевту не-обходимо обучить клиента техникам самоконтроля, в том числе упражнению по созданию образа безопасного места. Это даст клиенту возможность справляться с любыми проявлениями страха.
При работе с простыми фобиями положительный пример усваивается с по-мощью отдельного образа — например, клиенту можно предложить предста-вить, что возле него находится змея, но он расслаблен и спокоен. Такой образ подвергается переработке до тех пор, пока оценка по Шкале субъективных еди-ниц беспокойства не достигнет шести или семи баллов. Часто уровень беспо-койства останавливается на шести баллах, так как для дальнейшего снижения беспокойства клиенту необходимо непосредственно встретиться с пугающим объектом и убедиться, что он уже не вызывает страх. В любом случае клиенту необходимо продолжать вести записи в дневнике, отмечая любые отрицатель-ные реакции, которые в дальнейшем будут использованы как цели воздействия. У страдающих клаустрофобией клиентов положительный пример должен быть инсталлирован для каждого фактора, вызывающего страх.
При работе с процессуальными фобиями необходимо обратиться к тревож-ным предчувствиям, а также к любым другим факторам, делающим страх след-ствием вторичного обусловливания. Например, если клиент, боящийся полета на самолете, способен спокойно представить себя садящимся в самолет, с ним следует заключить специальный контракт, согласно которому он обязуется в течение месяца воспользоваться самолетом. Затем клиенту предлагают закрыть глаза и представить себе “видеозапись” всех возможных событий между дан-ным психотерапевтическим сеансом и успешным полетом на самолете. Каждое из беспокоящих событий во время этого воображаемого процесса (выбор места назначения, звонок в авиакомпанию и заказ билета, сборы, поездка в аэропорт и т.п.) перерабатывается как отдельная цель. Это повторяется до тех пор, пока вся “видеозапись” события не будет воспроизводиться без страха. Клиенту следует сообщать о любых формах тревожности, возникающих при выполнении согла-шения, использовать техники самоконтроля и регулярно вести записи в дневни-ке, отмечая каждый травмирующий раздражитель и свои реакции на него, — все это будет использовано в дальнейшем для переработки. Психотерапевту необ-ходимо помочь клиенту увидеть свой страх как проявление обычной обратной связи, а вовсе не как признак неудачи. Важно подчеркнуть, что на протяжении последующих недель могут проявляться некоторые виды страха и что все эти моменты необходимо отмечать для дальнейшей переработки. Это снизит уро-вень ожиданий клиента по отношению к возможным результатам лечения, что-бы возможные проявления страха не вызвали у него замешательства. Пациенту, сталкивающемуся с вызывающими страх ситуациями, лучше воспринимать их не просто как препятствие на пути к успешному разрешению, а как очередное приключение в процессе самоисследования.
Если ДПДГ будет применяться к первоначальному травматическому собы-тию, вызывающему страх, то фобическая реакция может исчезнуть полностью. Однако и в этом случае следует применять полный протокол лечения для пре-дотвращения фобии в будущем. Если же фобическая реакция возникает во вре-мя ремиссии, то к дополнительным предметам воздействия легко можно обра-титься на последующих сеансах.
Протокол для случая острого горя
Утрата любимого человека — весьма травмирующее переживание. При этом страдание может быть весьма интенсивным и продолжаться достаточно дли-тельное время. При нормальных обстоятельствах острота горя обычно со вре-менем ослабевает. Однако процесс восстановления равновесия может затормо-зиться или приостановится, что приводит к сохранению высокой степени стра-дания, к самообвинениям и отсутствию какого-либо улучшения. Использование ДПДГ для разрешения этих проблем может вызывать сомнения у психотерапев-та, изначально считающего, что такое кратковременное воздействие в принципе не может дать клиенту достаточно времени для излечения от острого горя. Од-нако, как мы уже отмечали, ДПДГ не устраняет и не ослабляет здоровые адек-ватные эмоции, в том числе и чувство горя, но позволяет пережить клиенту горе с большей уравновешенностью и чувством внутреннего покоя.
У пациентов, страдающих от острого горя, переработку следует проводить в следующем порядке:
1) переработать воспоминания о действительных событиях, в том числе о страданиях или смерти любимого человека;
2) переработать навязчивые образы;
3) переработать ночные кошмары;
4) переработать нынешние факторы, вызывающие беспокойство;
5) переработать проблемы личной ответственности, собственной смертности или прежних неразрешенных травм, связанных с утратой.

Протокол для случаев острого горя в целом подобен стандартному протоколу ДПДГ. Многие клиенты сообщали, что чувства горя, вины и печали, связанные с навязчивыми воспоминаниями, сновидениями и фантазиями, относящимися к образу любимого человека, блокируют доступ к приятным воспоминаниям и ассоциациям (см. главу 2, раздел “Ограниченный доступ к негативному мате-риалу”). Эти отрицательные образы должны быть избраны предметом воздейст-вия и пройти соответствующую переработку.
Женщина, дочь которой покончила с собой в психиатрической больнице, об-виняла себя за случившееся. Любые напоминания о дочери вызывали мысли о ее страданиях во время душевной болезни, чувство вины и собственного бесси-лия. После переработки отрицательных образов слова психотерапевта “Думайте о дочери” стали вызывать лишь картины безмятежных детских игр и занятий балетом. Приведем другой пример. Двое подростков, отец которых покончил с собой, рассказывали психотерапевту, что не могут вспомнить никаких отрица-тельных образов, связанных с отцом. Когда психотерапевт предложил им ду-мать об отце, они рассказывали лишь о картине его смерти (это были фантазии, так как в действительности они не присутствовали при смерти отца) и о том, как они сидят, напившись, перед телевизором (что действительно не раз повторя-лось на протяжении нескольких месяцев накануне смерти отца). Когда эти обра-зы были переработаны, на смену им пришли положительные воспоминания о совместных поездках на рыбалку. Так использование ДПДГ позволяет клиенту пережить период острого горя без чрезмерных страданий.
Часто избрание предметом воздействия обеспокоенности своей безопасно-стью, возникающей из-за высокой ответственности, бывает чрезвычайно важ-ным моментом при психотерапии острого горя (Solomon & Shapiro). Поскольку эти факторы обычно скрыты, переживания сильной тоски и эмоциональной бо-ли могут иногда проявляться только во время самого процесса переработки. По-этому важно, чтобы психотерапевт уважительно и заботливо относился к клиен-ту, проявляющему скрытые до сих пор аспекты своих страданий. Отрицательная эмоциональная реакция пациента может быть результатом чувства вины, вы-званного воспоминанием о том, как он резко вел себя по отношению к любимо-му человеку или недостаточно заботился о нем. Все эти случаи следует избирать предметом воздействия для последующей их переработки.
Страдания клиента, вызванные смертью любимого человека, могут допол-няться активацией незавершенного чувства эмоциональной утраты. Такие чув-ства следует подвергать переработке по мере их возникновения. Кроме того, по-скольку предметом воздействия избирается ситуация смерти близкого человека, особую важность приобретает тщательное выяснение (для правильного опреде-ления предмета воздействия) любых форм дистресса, возникающих у клиента между сеансами, в особенности связанных с мыслью о возможности заболеть самому или о смерти других членов семьи.
Применение ДПДГ позволяет страдающему от горя признать болезненный факт утраты и вспомнить различные моменты совместной жизни с близким че-ловеком, в том числе совместные положительные переживания, испытывая их в полной мере.
Нас не должен смущать тот факт, что ДПДГ не устраняет адекватные эмоции и не может заменить собой процесс личностного роста. При использовании ДПДГ переживающий острое горе клиент будет естественно, свойственным только ему образом приходить к признанию факта утраты и достижению поло-жительного разрешения, необходимого для восстановления душевного равнове-сия.
Переработка информации и процесс выздоровления продолжаются и после сеанса психотерапии. Поэтому психотерапевт не должен решать за клиента, сколь долго тот испытывал страдания перед началом применения ДПДГ. По-скольку пока у нас нет теоретической модели, способной точно предсказать время, необходимое для достижения полного выздоровления, и нет возможно-сти в полной мере оценить степень испытываемых клиентом страданий, психо-терапевт должен быть свободным в своем решении применять ДПДГ для данно-го клиента. Установление произвольных временных ограничений, обусловли-вающих применение ДПДГ — например, “ДПДГ следует применять только в том случае, если вы испытывали острые страдания по крайней мере три месяца (или же год; два года)”, — противоречит самой идее экологической валидности процесса самоисцеления.
Приведем пример случая острого горя женщины, у которой умер ребенок. Перед смертью она сидела с ним всю ночь, неоднократно звоня по телефону врачу и умоляя положить сына в больницу. Но врач настаивал на том, что ре-бенку лучше оставаться дома. Женщина держала на руках ребенка, укачивая его, пока и ребенок, и она сама не уснули. Когда утром женщина проснулась, при-жимая ребенка к груди, тот был мертв. Испытывая сильные страдания, она об-ратилась к психотерапевту, работающему с техникой ДПДГ. После 90-минутного сеанса клиентка сказала: “Сейчас я могу чувствовать образ сына в своем сердце, вспоминая то время, когда мы были вдвоем. Теперь он в другом месте и там ему лучше”. Такое радикальное избавление от страдания после весьма непродолжительного времени ДПДГ-психотерапии приводит нас к во-просу о том, сколь долго психотерапевту необходимо работать с клиентом. Я полагаю, ответ прост — решать должен сам клиент.
Протокол для случаев соматических нарушений
Травматическая реакция, например посттравматический синдром, легко ди-агностируется у жертв изнасилования или у лиц, участвовавших в боевых дей-ствиях, однако многие психотерапевты не осознают, что клиент испытывает та-кую же или даже большую психологическую травму, когда в роли “насильника” оказывается его собственное тело. Возникает ли такой психологический эффект из-за болей и истощения, сопутствующих хроническим заболеваниям, или во время таких внезапно появляющихся болезней, как рак или СПИД, эти клиенты испытывают психологическую травму — в любом случае они требуют такого же заботливого отношения, как жертвы насилия и ветераны войны. Действительно, во многих случаях психологические и социальные последствия травмы, с кото-рыми приходится работать психотерапевту, оказываются сходными.
Протокол для применения ДПДГ при работе с хроническими заболеваниями и другими соматическими нарушениями состоит из следующих стадий.

1. Разработать план действий, исходя из реальных потребностей клиента.
2. Идентифицировать и переработать соответствующие воспоминания, ны-нешние ситуации и страхи перед будущим, связанные с:
— психологическими и физическими жалобами;
— социальными последствиями;
— опытом предшествующего лечения.
3. “Просмотреть видеозапись” событий, вероятных в следующие пять лет.
4. Использовать работу с воображением, например, по модели, предложен-ной супругами Саймонтон, соединяя ее с соответствующей когнитивной подго-товкой.
5. Идентифицировать подходящие положительные представления.
6. Связать образ с положительным представлением.
7. Дать клиенту домашнее задание с такими процедурами, которые могут быть выполнены самостоятельно.
8. Использовать записи в дневнике и процедуры самопомощи.

Этот протокол ориентирован на работу как с психологическими, так и с фи-зическими факторами, связанными с соматическим заболеванием клиента. Од-нако применение данного протокола не заменяет необходимое медицинское ле-чение, а лишь дополняет его. Хотя мы будем обсуждать использование этого протокола, говоря о больных раком, он применим и к другим психологическим (а также, возможно, и физическим) жалобам, связанным с любыми заболева-ниями или соматическими нарушениями.
Для многих клиентов с соматическими жалобами обращение к психологиче-ским аспектам заболевания приводит к частичной или даже полной ремиссии и исчезновению симптомов. При наличии первичных органических нарушений психологическая травмированность может рассматриваться как фактор, обост-ряющий и усиливающий эти органические расстройства. Хотя проявления фи-зиологических симптомов иногда и не ослабевают, основная цель психотерапии состоит в общем улучшении качества жизни клиента. Часто сама психологиче-ская напряженность клиента и его отношение к себе как к безнадежно больному человеку оказываются наиболее истощающим и ослабляющим фактором.
Хорошим примером психологической обусловленности качества жизни ин-дивида при соматических заболеваниях может быть история Рональда А. Мар-тинеза, одного из первых преподавателей Института ДПДГ. В 15 лет, когда Ро-нальд активно занимался спортом, он получил серьезную травму во время прыжка в бассейн. Но однажды, через много месяцев, он сделал решительный выбор между жизнью инвалида, прикованного к коляске, — что тоже было бы вполне понятным, — и радикальным изменением своей судьбы (Martinez, 1992). Он избрал второе и со временем стал талантливым психотерапевтом, воодушев-лявшим многих людей. Для меня Рон всегда остается примером живого вопло-щения принципа, ставшего потом ключевым в ДПДГ-психотерапии: “Важно не то, что именно случилось с вами, а то, что вы делаете с этим”.
Понятно, что в случае полной недееспособности клиента следует учитывать факторы, связанные с его финансовой ситуацией, карьерой, изменениями во взаимоотношениях и т.п. Работу с психологическими последствиями полной недееспособности клиента следует начинать только после создания общего пла-на лечения, учитывающего основные потребности пациента. Если это не сдела-но, то вполне реалистичные страхи пациента могут препятствовать его способ-ности сосредоточиваться на дисфункциональном материале и адекватно его пе-рерабатывать. После разработки психотерапевтического плана можно присту-пать к переработке любых дисфункциональных страхов и сомнений клиента по отношению к использованию техники ДПДГ. Исключением могут быть те слу-чаи, когда изначально выражены симптомы навязчивости. Тогда предметом воздействия должна быть избрана первичная навязчивость, и лишь после этого можно переходить к остальным симптомам. Это объясняется тем, что страхи, порождаемые симптомами навязчивости, могут настолько препятствовать кли-енту логически мыслить, что он не сможет эффективно планировать необходи-мые действия.
В случае рака, так же как и при других распространенных заболеваниях, тех-ника ДПДГ предполагает поиск соответствующих травматических воспомина-ний, нынешних травмирующих факторов и страхов клиента перед будущим. ДПДГ следует применять по отношению ко всем идентифицированным про-блемным областям. Тщательно проведенный анализ истории клиента может вскрыть паттерны самопожертвования и затруднения, связанные с попытками справиться с проявлениями гнева. При любых заболеваниях следует рассмот-реть возможные последствия рентных установок, обусловленных этими паттер-нами. Как показывает опыт, практически у всех пациентов есть опыт уклонения от социальных обязательств — например, попытки получить освобождение от воинской службы на основании тех или иных заболеваний. Приведенный при-мер весьма характерен, и такие попытки обычно воспринимаются окружающи-ми скорее с симпатией, чем с негодованием. Необходимо быть очень внима-тельным к способности клиента устанавливать для себя соответствующие огра-ничения, выражать потребности и принимать на себя необходимую ответствен-ность. Например, некоторые могут позволить себе прекратить заботиться о дру-гих людях только тогда, когда они уже просто не способны на это физически. Иные же клиенты считают, что болезнь является единственным способом полу-чить поддержку и помощь — такое отношение формируется как на основании реальных примеров, так и действительных обстоятельств их жизни.
Психотерапевту следует тщательно определить все факторы, включающие в себя ситуации, когда клиенту действительно не удавалось достичь успеха, что вызывало у него чувство беспомощности и безнадежности. Кроме того, важно учитывать и социальные факторы, связанные с заболеванием. Когда человека внезапно поражает болезнь, ему приходится сталкиваться с реакцией со сторо-ны семьи и друзей. При этом часто разрушается вся та система поддержки, на которую опирался клиент, так как факт заболевания может вызвать негативное отношение со стороны друзей. В некоторых случаях люди испытывают на-столько сильный стресс при мысли о возможности потерять близкого человека или от осознания своей собственной смертности, что отворачиваются от боль-ного. В иных случаях друзья могут приуменьшать вероятность смерти или про-являть сильное давление на клиента, вынуждая его сохранять показной опти-мизм. Полная клиническая картина должна учитывать возможность всех этих реакций и эмоций. Достаточно часто чувство вины и беспомощности оказывает-ся настолько сильным, что люди не могут сохранять душевное равновесие без помощи психотерапевта.
Кроме социальных факторов психотерапевту необходимо определить роль медицинских процедур и поведения врачей в психологическом состоянии кли-ента. Например, воспоминания о вызывающих стресс медицинских процедурах иногда не позволяют клиенту сохранять душевный комфорт. Страдающий от ракового заболевания пациент может захотеть попробовать технику ДПДГ, так как этот экспериментальный метод лечения будет казаться ему единственной надеждой. Однако проблема состоит в том, что клиент может оказаться неспо-собным принять решение, перевесит ли предполагаемая польза от лечения воз-можный отрицательный эффект, обусловленный негативным впечатлением от проводившейся ранее химиотерапии. Поэтому ДПДГ используется для перера-ботки отрицательных воспоминаний и создания у клиента чувства комфорта, что дает ему возможность сделать выбор. Когда клиент принял решение пройти экспериментальное лечение от рака, техника ДПДГ может быть использована для переработки неадекватного страха, она даст клиенту ряд новых навыков, которые пригодятся во время лечения. Как правило, после этого психологиче-ское состояние клиентов при химиотерапии позволяет им значительно легче пе-реносить лечение. Однако экспериментальное лечение вызывало и некоторые отрицательные эффекты, как, впрочем, вызывают их и любые другие виды ле-чения рака.
Психотерапевту следует оценить и возможные отрицательные последствия нетактичного поведения медицинского персонала. К сожалению, у некоторых врачей есть тенденция использовать чувство страха как мотивирующий фактор для соблюдения клиентом режима лечения. Понятно, что это оказывает отрица-тельное воздействие на психологическое состояние клиента. Подобные беспо-коящие моменты следует подвергнуть переработке на начальной стадии ДПДГ-психотерапии.
Важно, чтобы психотерапевт учитывал возможные будущие события в жизни клиента, задавая ему вопросы (и, возможно, избирая потом эти вопросы и отве-ты на них предметом воздействия и переработки) типа “Кем я буду, если осво-божусь от болезни?” или “Что мне следует изменить и с чем необходимо бо-роться?”. Если у клиента возникают воспоминания, приводящие к снижению чувства собственного достоинства и состоянию бессилия, они также должны подвергаться переработке. Последствия, связанные с родителями, семьей, дру-гими значимыми лицами, карьерой, кризисом самоидентичности и нынешними беспокойствами, также должны быть подвергнуты переработке. Возможно, придется прибегнуть к методам семейной терапии, позволяющим членам семьи клиента приспособиться к его новом образу человека, обреченного на неизбеж-ную смерть, и всем связанным с этим чувствам гнева, горя и т.п.
Любые реакции членов семьи, вызывающие стресс у клиента, также следует подвергнуть переработке, таким образом предоставляя ему возможность полу-чить больше поддержки от семьи. Если клиент постоянно сосредоточивается на дисфункциональной реакции членов семьи, то его чувство беспомощности и не-способность контролировать происходящее будут лишь усиливаться. В том слу-чае, когда нет возможности изменить отношение членов семьи, необходимо ис-пользовать технику ДПДГ, чтобы помочь клиенту воспринимать отношение се-мьи таким, какое оно есть. В конечном счете клиенту необходимо ответить для себя на вопрос: “Хочется ли мне жить?”, будучи при этом готовым ко встрече с любыми отрицательными эмоциями. Проведение переработки неадекватных страхов и ожиданий поможет клиенту прийти к утвердительному ответу на этот вопрос. Для переработки любых остаточных форм дисфункциональности кли-енту полезно предложить представить самого себя здоровым через год и через пять лет. При этом клиенту предлагается как бы воспроизвести видеозапись возможных событий следующих пяти лет жизни, удерживая в сознании поло-жительное самопредставление. Каждый раз, когда клиент будет отмечать не-уместное беспокойство и сомнения, следует применять движения глаз.
В следующем разделе описаны способы активации иммунной системы кли-ента для стимулирования процесса выздоровления. Однако для некоторых кли-ентов смерть может быть неизбежной. Тем не менее необходимо предлагать этот материал таким образом, чтобы внушать клиенту мысль о возможности бу-дущего исцеления даже в том случае, если на самом деле он близок к смерти. Если же в конечном счете клиенту придется признать неизбежность своей смер-ти, то психотерапевту следует использовать технику ДПДГ, чтобы человек мог принять этот факт, обсудить его с семьей и друзьями, правильно распорядиться своей собственностью и преодолеть страх смерти. Для этого можно также ис-пользовать воображаемое “воспроизведение видеозаписи” будущих событий. ДПДГ может применяться в больницах для помощи клиентам, страдающим от постоянных болей, позволяя им освободиться от чувства вины за желание уме-реть и облегчая их страдания.
Уделяя внимание психологическим аспектам болезни, психотерапевт должен помочь клиенту преодолеть чувство вины и почувствовать обретение силы. При обсуждении возможности мобилизации ресурсов организма, способствующих процессу выздоровления, психотерапевту необходимо позаботиться о том, что-бы клиент не принимал на себя ответственность за свою болезнь — такое иска-женное восприятие ситуации может вызвать у клиента чувство, что он виновен в своей болезни и никогда не сможет вылечиться. Все эти настроения лишь препятствуют лечению, и их следует избегать любой ценой.
Необходимо помочь клиенту понять, что он не может быть виновным в своей болезни, так как его восприимчивость к стрессовым факторам, ослабляющим иммунную систему, может иметь генетический характер либо быть обусловлен-ной наблюдавшимися на протяжении жизни примерами. Кроме того, те или иные психологические факторы могли воздействовать задолго до того, как кли-ент принял какое-либо решение и сделал выбор.
Идею о потенциально присущем клиенту процессе самоисцеления следует излагать таким образом, чтобы не создавать дополнительные напряженность или самоограничения. Важно донести до клиента мысль, что попытки активи-ровать потенциально присущий его организму целительный процесс вовсе не означают ответственности клиента за его болезнь.
Прекрасным источником сведений о стимуляции иммунной системы и моби-лизации ресурсов организма на борьбу с раком является книга “Снова чувство-вать себя хорошо” (Getting well again, Simonton & Greighton, 1982). В 70-е годы, когда супруги Саймонтоны работали психологами в группе по лучевой терапии рака, к ним направляли преимущественно пациентов, находящихся на грани смерти. Супруги Саймонтоны заинтересовались различной частотой выживания среди этих пациентов. Проведенный ими опрос показал, что эта частота соотно-сима с психологическим отношением пациента к болезни и с теми символиче-скими образами, в которых перед ним предстает сложившаяся ситуация. Польза такого предположения состояла в том, что у пациентов появлялась возможность создать образ собственной иммунной системы как некой могущественной сущ-ности, способной побеждать ослабленные раковые клетки. Согласно публика-циям, во многих случаях улучшение качества жизни пациентов и увеличение ее продолжительности было результатом изменения их отношения к болезни и выполнения упражнений по работе с образами. Многие исследователи, рабо-тающие в такой быстро развивающейся области, как психонейроиммунология, получили данные, подтверждающие открытия Саймонтонов (Cousins, 1989; Pelletier, 1977; Rossi, 1986; Siegеl, 1989; Solomon & Temoshok, 1987).
Чтобы помочь клиенту создать положительный образ, необходимо провести большую предварительную работу когнитивного характера — клиента необхо-димо убедить, что раковые клетки являются в организме самыми слабыми. На этом основана эффективность химиотерапии и лучевой терапии — ослабленные раковые клетки погибают, а более сильные здоровые клетки выживают. Именно в этот момент часто может быть полезным применение ДПДГ для переработки впечатления клиента от некоторых заявлений медицинского персонала о стадии развития ракового заболевания. Кроме того, клиенты часто испытывают чувство дистресса при воспоминании о выражении лица врача, получившего результаты анализов, — выражении, ассоциирующемся с вынесением смертного приговора. Действительно, многие врачи до сих пор игнорируют открытия психонейроим-мунологии.
Один из недостатков работы, предлагаемой Саймонтонами, состоит в том, что при этом предполагается создание пациентом образа иммунной системы как некой могущественной сущности, ведущей непримиримую борьбу с болезнью. Это могут быть образы стаи волков или артиллерии, обстреливающей раковые клетки, представляемые в виде более слабого противника. Для одних клиентов такие образы оказываются весьма эффективными, для других могут быть не-пригодными в связи с пацифистскими убеждениями. Поэтому важно, чтобы об-разы, используемые клиентами, соответствовали их психологическому складу и личным убеждениям. Вместо разрушительных воинственных сил вполне эффек-тивными могут быть духовные образы, значимые для клиента — например, сердце страдающего на кресте Христа, посылающее свой целительный свет. На-помним еще раз, что при работе с ДПДГ особенно важно использовать центри-рованный на клиенте подход, позволяющий избирать символы и представления, наиболее эффективные для данного индивида. Главное — создать динамиче-ский образ раковых клеток, разрушаемых иной силой, освобождающей тело от болезни.
Один из клиентов Саймонтонов использовал образ электрического тока, вхо-дящего в голову и пронизывающего все тело, убивая раковые клетки. Однако после сеанса ДПДГ клиент сказал, что на самом деле использовал этот образ довольно редко и, кроме того, “электрический ток” часто встречал препятствия в тех или иных частях тела, не проходя через него полностью. При работе с ДПДГ клиенту прежде всего предложили создать положительное самопредстав-ление, и он выбрал высказывание “Моя иммунная система исцеляет меня”. За-тем ему предложили одновременно удерживать в сознании положительное са-мопредставление и образ проходящего через тело электрического тока. С нача-лом движений глаз положительное представление усилилось. Затем клиенту предложили закрыть глаза и представить, как электрический ток пронизывает все его тело. Когда в теле возникали препятствия, он открывал глаза и выполнял саккадические движения, позволяя электрическому току продвигаться дальше по телу. В качестве предмета воздействия использовались соединенные вместе самопредставление и образ электрического тока. Клиенту дали домашнее зада-ние использовать образ, самопредставление и движения глаз (самостоятельное выполнение движений глаз мы обсудим далее) по крайней мере три раза в день. Он решил использовать образ электрического тока, проходящего через тело, каждый раз во время мочеиспускания, представляя при этом, что раковые клет-ки вместе с мочой выбрасываются из организма, и усиливая таким образом по-ложительное самопредставление. Проводя движения глаз, клиент удерживал в сознании мысль “Я выбрасываю из себя все, что отравляет мой организм”.
Образ и положительное самопредставление должны соединяться при выпол-нении движений глаз всегда, когда есть возможность. Если такой возможности нет — в случае, когда образ является движущейся картиной и клиенту трудно сосредоточить на ней свое внимание, — движение глаз необходимо проводить одновременно с положительным самопредставлением.
Клиенту необходимо дать инструкции по самостоятельному выполнению движений глаз для продолжения переработки травматического материала во время выполнения домашних заданий по работе с образами. Хотя на ранних стадиях психотерапии обычно не рекомендуется самостоятельно выполнять движения глаз, так как возможно бурное отреагирование, в случае применения данного протокола может быть сделано исключение, поскольку образы и пред-ставления, избранные предметом воздействия при самостоятельной работе до-ма, всегда могут быть подвергнуты дополнительной переработке в кабинете психотерапевта. Поэтому любой дополнительный материал, ассоциативно свя-занный с предметом воздействия, будет переработан еще до того, как клиент предпримет попытки самостоятельного выполнения движений глаз. При этом следует записывать в дневнике все сомнения, проявления сопротивления и свя-занные с этим воспоминания либо иные травмирующие клиента моменты, воз-никающие при самостоятельном выполнении движений глаз. ДПДГ следует применять не только для работы со страхом, но и в случае любых иных травма-тических переживаний, связанных с раковым заболеванием (в том числе при возникновении у клиента убеждения, что собственное тело предало его), при проявлении черствости или безразличия со стороны медицинского персонала, семьи или друзей, а также возникновении отрицательных эмоций, связанных с самим фактом пребывания в больнице, сдачей анализов, необходимостью опе-рации и т.п.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что в большинстве случаев при тяжелых заболеваниях клиенты страдают и от посттравматического синдрома, возни-кающего не только в случае сексуального насилия, но и тогда, когда в роли “на-сильника” оказывается тело больного или его иммунная система. Поскольку по-являющееся чувство бессилия или отвращения к себе может полностью парали-зовать волю клиента, психотерапевту необходимо тщательно определить грани-цы необходимой в данном случае работы, подчеркивая важность процесса са-моисцеления. Сосредоточение на этом помогает клиенту восстановить уверен-ность в себе и чувство свободы выбора.
Техники релаксации и контроля болевых ощущений, описанные далее в раз-деле, посвященном самоконтролю и процедурам завершения, весьма полезны для создании у клиента чувства уверенности в себе. Описанная далее техника “светового потока” особенно полезна в случаях острой боли (S. Levine, личное сообщение, 1982; Levine, 1991). При работе с болью хороший результат могут давать сами по себе движения глаз (Hekmat, Groth & Rogers, 1994). Поощрение клиентов к использованию поддерживающей групповой психотерапии (Spiegel, Kraemer, Bloom & Gottheil, 1989) либо иных альтернативных способов заботы о собственном здоровье, таких как массаж или правильное питание, способствует мобилизации психологических ресурсов и увеличению степени самоконтроля.
ДПДГ-психотерапию можно считать завершенной, когда клиент сможет представить себя здоровым и полностью излечившимся от рака, а при сканиро-вании тела не обнаружатся никакие отрицательные ощущения. Хотя ДПДГ дей-ствительно может усиливать отношение клиента к самому себе как к здоровому человеку, необходимо ставить перед собой реальные цели. В любом случае тех-ника ДПДГ может дать клиенту дополнительные силы для улучшения качества жизни и повышения степени самоконтроля, а приведенный здесь протокол по-зволяет мобилизовать силы организма и активировать процесс самоисцеления. В конечном счете клиенту необходимо примириться с последствиями заболева-ния вне зависимости от того, какой оборот примут действительные события. Клиенту необходимо понять, что, хотя достижение успеха еще не гарантирует победы, без таких попыток вообще ничего не будет достигнуто.
Самостоятельное использование
движений глаз для снижения стресса
Предостережения и советы
Без руководства со стороны опытного психотерапевта применять личност-ную психотерапию обычно довольно трудно, хотя неправильно было бы гово-рить, что это в принципе невозможно. В данном разделе описаны способы са-мостоятельного использования клиентом движений глаз не для завершения полного курса ДПДГ-психотерапии, а лишь для снижения уровня стресса.
Не стоит обучать клиентов самостоятельному использованию движений глаз на начальных стадиях лечения, так как психотерапевт не может заранее узнать, с чем именно связана данная цель, а проявления тревожности и симптомы, ка-жущиеся совершенно безобидными, на самом деле могут восходить к воспоми-наниям раннего детства, характеризующимся чрезвычайно высокой степенью беспокойства. Преждевременное применение клиентом самостоятельных дви-жений глаз даже по отношению к гораздо менее стрессовым факторам может вызвать бурное отреагирование, приводящее к повторной травматизации, так как он может быть не способен самостоятельно продолжать движения глаз дос-таточно длительное время, необходимое для переработки активированного травматического материала. Обычно в течение сеанса ДПДГ клиент время от времени прекращает движения глаз, и психотерапевт, следящий за ходом сеан-са, поддерживает движения глаз клиента на протяжении необходимого времени.
Если клиент начнет выполнять движения глаз самостоятельно, без наблюде-ния психотерапевта, то, несмотря на пользу, которую это может принести при дальнейшей переработке, необходимо помнить и об опасности нарушить таким образом весь план лечения. Поэтому клиентам не следует самостоятельно при-менять движения глаз без предварительной консультации с психотерапевтом и тем более не предлагать этого другим людям. Если же человек достиг завер-шающей стадии курса психотерапии, ему можно предложить самостоятельное выполнение движений глаз, так как основная травматическая информация уже прошла переработку. Но даже и в этом случае психотерапевту необходимо под-черкнуть необходимость продолжать вести записи в дневнике, отмечая появле-ние любых беспокоящих реакций и воспоминаний.
Самостоятельное использование движений глаз чрезвычайно полезно и для самих психотерапевтов, подвергающихся травматизации под влиянием пережи-ваний клиентов. Проявления такой травматизации достаточно хорошо изучены (Figley, 1995; McCann & Pearlman, 1990). Они могут препятствовать не только определенной дистанцированности психотерапевта, необходимой для виґдения адекватной перспективы, но и чувству собственной безопасности и удовлетво-рения своей работой. Самостоятельное использование движений глаз психоте-рапевтом необходимо прежде всего в тех случаях, когда истории, рассказывае-мые клиентами о своих травмах, изобилуют особенно тягостными подробно-стями. Очевидно, что чем дольше движения глаз будут выполнятся по отноше-нию к этому травматическому материалу, тем в большей мере он будет перера-ботан, ассимилирован и разрешен. Однако психотерапевтам следует помнить, что диссоциативный материал, активирующий высокий уровень беспокойства, может проявляться и в результате проведения движений глаз. В подобных слу-чаях не стоит пытаться разрешить эту проблему самостоятельно, а необходимо обратиться к помощи опытного специалиста. Попытки самостоятельного вы-полнения движений глаз иногда приводят к повторной травматизации, так как травматические воспоминания могут не только не пройти полную переработку, но и приобрести еще более диссоциативный характер.
Технические соображения
При самостоятельном использовании движений глаз полезно применять на-строенный на определенную частоту метроном, чтобы сохранять ритм движе-ний. Метроном следует использовать только как средство звукового напомина-ния, поскольку диапазон частот стандартных метрономов недостаточно широк, чтобы проводить полноценные двусторонние движения глаз. Метроном следует расположить таким образом, чтобы звук воспринимался каждым ухом с одина-ковой силой, что необходимо для равномерного распределения внимания кли-ента. Однако для одних индивидов такая звуковая стимуляция бывает полезной, других же она может только отвлекать.
Ниже приводится перечень психотерапевтических подходов (не являющийся, конечно же, исчерпывающим), необходимых для самостоятельного выполнения движений глаз.

1. Держите голову прямо, смотрите перед собой, а затем переводите взгляд как можно дальше вправо, наблюдая за отдаленным объектом. Потом такое же движение необходимо выполнить в левую сторону. После этого глаза движутся из стороны в сторону между правым и левым объектами.
2. Смотрите то в один, то в другой угол комнаты поочередно (можно исполь-зовать для этого точки на стенах).
3. Сядьте, положив руки на колени ладонями вниз. Поднимите указательный палец на то время, за которое глаза смогут совершить движение из стороны в сторону.
4. Двигайте поднятой рукой вперед-назад в направлении взгляда.
5. Наиболее легкий способ выполнять движения глаз — использование внешней движущейся точки фокусировки. Некоторые индивиды используют для этого маятник, подвешенный под потолком, или ритмические вспышки све-та. Сейчас разработаны и стали доступными для целей психотерапии источники пульсирующего света с достаточно широкими диапазоном частоты и амплиту-дой движения (Neurotek, 1994).

В дополнение к предложенным способам клиент может представлять пальцы психотерапевта, движущиеся перед его визуальным полем. Такая техника осо-бенно полезна, так как в ней присутствует движущийся внешний источник фо-кусировки, хорошо знакомый клиенту и ассоциирующийся для него с чувством безопасности, связанным с самим характером психотерапевтических отноше-ний. Однако следует помнить, что самостоятельные движения глаз могут при-меняться только при незначительном уровне беспокойства, так как бурное от-реагирование, возникающее иногда при высокой степени беспокойства, может приводить к нарушению фокусировки, необходимой для продолжения движе-ний глаз и переработки предмета воздействия.
Техники самоконтроля и завершающие процедуры
Поскольку особенно важно ни при каких обстоятельствах не допускать, что-бы клиент покидал кабинет психотерапевта с незавершенным отреагированием, необходимо подготовиться к проведению адекватной процедуры завершения, позволяющей пациенту закончить психотерапевтический сеанс в состоянии от-носительного покоя даже в том случае, если переработка оказалась неполной. В дальнейшем травматический материал будет постепенно проходить переработку в период между сеансами, и поэтому клиент должен быть знаком с различными техниками самоконтроля и с правилами использования снижающих стресс ау-диозаписей, чтобы самостоятельно справляться с беспокоящими мыслями и эмоциями.
В следующем параграфе я опишу некоторые процедуры для самоконтроля и окончания незавершенного психотерапевтического сеанса. Психотерапевту сле-дует использовать одну или несколько таких техник до начала непосредствен-ного применения ДПДГ при работе с клиентом, чтобы определить, какие имен-но техники наиболее эффективны для данного индивида. Процедуру можно на-чать с установления взаимного доверия и подготовки клиента, чтобы он не ис-пытывал потом замешательства при отреагировании. Хотя все эти техники весьма эффективны для снижения эмоционального беспокойства, клиенту сле-дует напомнить о возможности возникновения негативных переживаний при отреагировании.
Чтобы ободрить клиента, необходимо объяснить ему, что с помощью этих техник его беспокойство будет снижено и он сможет продолжать переработку травматического материала до успешного ее завершения. Наличие опыта совла-дания с беспокоящими эмоциональными состояниями является важным факто-ром готовности клиента к переработке травматического материала во время психотерапевтического сеанса и к тому, чтобы адекватно справляться с возмож-ными проявлениями этого материала в период между сеансами. Техники само-контроля и завершения психотерапии особенно важны при работе с пациента-ми, страдающими от психических травм, фобий и панических расстройств.
Хотя гипнотическое внушение было бы, возможно, лучшим способом окон-чания незавершенного психотерапевтического сеанса, оно не может дать клиен-ту чувства уверенности в себе, столь необходимого в период между сеансами. Поэтому если психотерапевт отдает предпочтение определенным гипнотиче-ским техникам, полезно видоизменить их таким образом, чтобы клиент смог самостоятельно использовать эти техники в периоды между сеансами.
Образ безопасного места
Перед началом переработки необходимо помочь клиенту создать образ безо-пасного места (см. главу 5). Такой образ позволяет сохранять чувство комфорта и уравновешенность с помощью сосредоточения на том или ином ключевом об-разе или фразе.
Аудиозаписи для работы с визуализациями
Техники визуализации представлены в имеющихся в продаже аудиозаписях, направленных на снижение стресса (мы уже упоминали кассету “Освободись от стресса” — Emmett Miller, “Letting go of stress”, Source Cassete Tapes). Такие ау-диозаписи чрезвычайно полезны для снижения стресса, и их можно рекомендо-вать клиентам в качестве средства самопомощи. После первичного сеанса, по-священного анализу истории болезни, клиенту необходимо предложить еже-дневно использовать одну или несколько визуализаций. Наиболее понравив-шиеся могут быть затем использованы в психотерапевтических сеансах. Если имеющиеся в продаже аудиокассеты оказываются недостаточно эффективными для данного клиента и не вызывают у него необходимой релаксации, психоте-рапевту следует записать на кассету свой собственный сеанс, более подходящий для нужд данного пациента.
Техника светового потока
Техника светового потока в 90% случаев подтвердила свою эффективность, поэтому она описывается здесь подробно. Эта техника применяется при острой или хронической боли и является расширенной версией древнего упражнения йоги, успешно используемого при работе с клиентами, страдающими как хро-ническими физическими болями, так и переживающими эмоциональные стра-дания (S. Levine, личное сообщение, 1982; Levine, 1991). Для определения дли-тельности процедуры психотерапевту следует руководствоваться характером ответной реакции клиента.
Прежде чем начать переработку с помощью ДПДГ, клиенту предлагают из-брать предмет воздействия, вызывающий наибольшее беспокойство, и сосредо-точиться на ощущениях в теле, сопутствующих беспокойству. Это может быть хорошей возможностью определить, нуждается ли клиент в дополнительном обучении технике “светового потока”. Если обучение действительно необходи-мо, клиенту предлагают сосредоточиться на белом листе бумаги и отмечать все возникающие при этом ощущения в теле. Затем ему следует удерживать в соз-нании вызывающий беспокойство предмет воздействия и отмечать изменения в телесных ощущениях. Эта процедура повторяется до тех пор, пока клиент смо-жет легко идентифицировать ощущения в теле, сопровождающие беспокоящий травматический материал.
Когда клиент научится сосредоточиваться на ощущениях в теле, начинается работа по визуализации. Психотерапевту следует объяснить, что предлагаемое упражнение направлено на работу с воображением и в этой работе нет правиль-ных или неправильных ответов. Затем клиенту предлагают: “Сосредоточьтесь на ощущениях в теле. Если ощущение имеет форму, на что эта форма похо-жа?”. (Клиент может ответить, например, что ощущение имеет “круглую фор-му”.) Затем психотерапевт задает следующий вопрос: “Если ощущение имеет размер, каков он?” Клиент может ответить, что ощущение размером с яблоко. Психотерапевт продолжает задавать вопросы о цвете, температуре, фактуре и звуке, связанных с ощущением в теле. Задавая вопрос о связанном с ощущением звуке, клиенту предлагают просто отметить, высокий это звук или низкий, так как при попытках воспроизвести звук некоторые люди могут испытывать по-вышение тре¬вожности.
Получив ответы на эти вопросы, психотерапевт спрашивает: “Какой цвет из любимых вами ассоциируется у вас с исцелением?” Важно, чтобы психоте-рапевт принял ответ клиента, даже если будет назван тот же цвет, который кли-ент избрал для описания ощущения в теле. В этом случае пациенту необходимо предложить назвать еще один цвет. После определения цвета психотерапевт продолжает процедуру:

“Представьте, что луч предпочитаемого вами цвета проникает в голову и распространяется по всему телу. Источник этого света — космос, самое огромное из всего, что вы можете представить. Свет устремляется в тело, пронизывает его, вибрирует в нем. Когда это происходит, как изменяются форма, размер и цвет ощущения?”

Если клиент отмечает, что изменения действительно происходят, психотера-певт продолжает повторять выделенные курсивом слова, пока форма ощущения полностью не изменится, становясь прозрачной, изменяя цвет или подвергаясь иным трансформациям. Изменения в образах обычно связаны с исчезновением вызывающих беспокойство ощущений. Если не происходит никаких изменений после второй попытки (клиент может сказать: “Ничего не происходит, а свет отталкивается от моего тела”), то нет смысла продолжать применять эту техни-ку и следует попробовать что-то иное.
После того как ощущения, сопровождающие проявления беспокоящего мате-риала рассеиваются, психотерапевту следует продолжить процедуру, произнося медленным успокаивающим голосом:

“По мере того как свет продолжает проникать в макушку, по-звольте ему мягко и без усилия заполнить голову. Затем пусть он опустится через шею и плечи в руки до самых кончиков пальцев. Пусть свет через шею проникнет в туловище — легко и без уси-лий, — а потом через ягодицы пойдет в ноги и дальше, к ступням”.

Когда психотерапевт увидит, что клиент достиг полной релаксации, ему сле-дует провести позитивное внушение, для того чтобы состояние умиротворения и покоя сохранилось до следующего сеанса. Затем по счету от одного до пяти клиенту предлагают постепенно пробудиться, возвращаясь в обычное состоя-ние.
Вертикальные движения глаз
Чтобы закончить незавершенный сеанс, психотерапевту необходимо предло-жить клиенту совершать вертикальные движения глаз (которые, судя по всему, сами по себе создают успокоительный эффект), говоря при этом успокаиваю-щим голосом: “А сейчас мы можем отложить все это до следующего сеанса” или “Теперь можно забыть обо всем этом”. Затем можно переходить к приме-нению техники создания образа безопасного места или техники светового пото-ка, чтобы усилить состояние покоя. Можно задать следующий вопрос: “Что из того, чему вы научились сегодня, кажется наиболее полезным?” Ответ кли-ента затем используется как положительное самопредставление при выполне-нии вертикальных движений глаз. Это способствует усилению чувства дости-жения успеха, так же как и повышение значимости положительного самопред-ставления.
Обсуждение и оценка безопасности
Вне зависимости от того, применялись ли для завершения сеанса те или иные формы гипноза, направляемого воображения или иных процедур, психотерапев-ту необходимо провести обсуждение. Клиенту следует объяснить, что вне зави-симости от того, что будет происходить на протяжении следующей недели, ему необходимо продолжать записи в дневнике и без колебаний звонить психотера-певту при возникновении сильного беспокойства.
Вне зависимости от возникающих неудобств клиенту, не способному после сеанса вести машину, нельзя покидать кабинет психотерапевта до тех пор, пока не будет найден иной способ доставить его домой. Пациенту, восприимчивому к гипнозу, для переключения достаточно просто предложить сосредоточиться на ступнях ног или представить провод, соединяющий его позвоночник с центром земного шара. В конце каждого сеанса всегда необходимо уделять время оценке способности клиента действовать, не создавая опасности для себя и других. Следует пояснить и то, что техники визуализации, применяемые для заверше-ния сеанса, могут сами по себе вызывать временную дезориентацию.
Итоги и выводы
Психотерапевтам необходимо хорошо ориентироваться в использовании стандартной процедуры ДПДГ как основы для различных вариантов примене-ния этой техники. При этом важно проявлять гибкость, так как при лечении конкретного клиента может появиться необходимость внести изменения в эту процедуру. Психотерапевту всегда необходимо быть готовым провести повтор-ную переработку любого относящегося к делу материала, чтобы определить, проявились ли дополнительные ассоциативные каналы памяти, нуждающиеся в переработке.
Со стадии переоценки начинается каждый новый сеанс, и эта стадия предпо-лагает применение специфического протокола. Для конкретного клиента может потребоваться различное количество протоколов, как стандартных, так и спе-циализированных. Стандартный протокол из трех этапов, описанный в главе 8, обеспечивает исчерпывающую переработку для большинства травматических случаев. Его применение может быть необходимо, когда клиент проявляет пол-ную симптоматику посттравматического синдрома. Дополнительные протоко-лы, описываемые в данной главе, обычно используется в соединении со стан-дартным.
Применение ДПДГ к воспоминанию об основной травме включает в себя из-брание предметом воздействия и переработку всех проявлений травматического события, так же как и связанных с ними нынешних раздражителей. Обращение к специфическому дисфункциональному поведению и его переработка необхо-димы также для инкорпорирования положительного примера будущих дейст-вий.
Процедура ДПДГ из одиннадцати стадий может применяться практически ко всем целям. Травматические события, случившиеся на протяжении последних двух месяцев, могут подвергаться лечению с помощью протокола для недавнего травматического события. Если стандартный протокол используется для лече-ния травм давностью менее трех месяцев и при этом не происходит генерализа-ция психотерапевтического эффекта, необходимо применить протокол для не-давних событий.
В случае пациентов с фобиями следует тщательно рассмотреть возможность наличия рентных установок. Эти пациенты должны быть обучены процедурам самоконтроля для совладания с любыми проявлениями непредвиденных беспо-койств.
Протокол для работы с фобиями, вызванными несколькими травматическими событиями, должен включать в себя положительные примеры и быть направ-ленным на тревожные предчувствия, с которыми обычно сталкиваются жертвы процессуальных фобий. Ведение записей в дневнике необходимо для определе-ния обусловливающих нынешних стимулов, нуждающихся в переработке.
Лечение переживающих острое горе клиентов показывает, что, хотя период болезненного чувства утраты является естественным следствием смерти близко-го человека, в том случае, если этот период затягивается и острота горя не сни-жается, вызывая постоянные страдания, это может приводить к блокированию сети памяти, в результате чего у клиента будут возникать лишь беспокоящие воспоминания.
Протокол для случаев соматических нарушений включает в себя работу с во-ображением, подобную предложенной супругами Саймонтон, с обращением к воспоминаниям, вызывающим беспокойство, нынешним ситуациям и к буду-щим событиями, в том числе к примерам будущих действий, относящихся к здоровью и благополучию клиента. Если применение медицинских форм лече-ния не планируется, ДПДГ может обеспечить хорошие результаты при исполь-зовании этой техники согласно принципам психонейроиммунологии (Cousins, 1989).
Самостоятельно выполняемые движения глаз не могут заменить полный курс ДПДГ-психотерапии. Отреагирование, связанное с травматическим материалом, может мешать самостоятельному выполнению клиентом движений глаз на про-тяжении времени, необходимого для завершения переработки. Однако после завершения первичной психотерапии такая самостоятельная работа может ока-заться весьма полезной, дополняя техники самоконтроля, доступные клиенту. Процедуры самоконтроля могут применяться для окончания незавершенного сеанса, и клиент может использовать эти техники самостоятельно для устране-ния проявлений беспокойства, возникающих между сеансами. Техника светово-го потока, а также самостоятельно выполняемые движения глаз весьма полезны как для снятия боли, так и для ослабления стресса в целом. Проведение завер-шающего обсуждения и принятие мер по обеспечению безопасности клиента обязательны в том случае, если эти процедуры используются для завершения сеанса.
10. КОГНИТИВНОЕ ВЗАИМОПЕРЕПЛЕТЕНИЕ:
СТИМУЛИРУЮЩАЯ СТРАТЕГИЯ
ДЛЯ РАБОТЫ С ТРУДНЫМИ КЛИЕНТАМИ
Когда ты будешь идти по пути жизни, однажды перед тобой откроется пропасть. Прыгай. Она не столь велика, как тебе кажется.
Из обряда индейцев Северной Америки

Когнитивное взаимопереплетение — это особая форма техники ДПДГ, спе-циально разработанная для наиболее трудных клиентов с высокой степенью беспокойства. Такие клиенты часто попадают в когнитивную и эмоциональную “мертвую петлю”, не поддаваясь обычному воздействию с помощью ДПДГ. С целью развития более продвинутой стимулирующей стратегии я обратилась к клинической эвристике, предлагаемой моделью укоренной переработки инфор-мации. Разработанный способ воздействия обеспечивает скачкообразное начало переработки заблокированной информации, что достигается путем намеренного введения психотерапевтом определенного травматического материала, не ожи-дая, пока клиент сам его проявит. Я использую слово “взаимопереплетение”, так как этот подход предусматривает, что психотерапевт предлагает клиенту определенные вы¬сказывания, которые взаимосвязываются, “переплетаются” с соответствующими ассоциациями и нейросетями.
Большинство клиентов, для которых характерны особенно сложные формы психопатологии, действительно нуждаются в применении когнитивного взаи-мопереплетения. Обычно многие из них характеризуются расстройствами лич-ности, диссоциативными расстройствами, многократными травмами и недоста-точным уровнем общей образованности.
Хотя подходы, применяемые при заблокированности переработки, описан-ные в главе 7, предлагают клиентам сосредоточиваться непосредственно на воз-никающем травматическом материале, временами этого бывает недостаточно для разрешения дисфункционального материала. В таком случае психотерапев-ту необходимо применять когнитивное взаимопереплетение для введения новой информации и открытия перед клиентом новой перспективы. Однако следует помнить, что когнитивное взаимопереплетение применяется таким образом, чтобы информационно-перерабатывающая система клиента могла проделать работу, необходимую для полной интеграции травматической информации.
Когнитивное взаимопереплетение следует применять в тех случаях, когда спонтанной переработки оказывается недостаточно для достижения психотера-певтических целей. Клиенты могут нуждаться в стимулировании переработки в следующих ситуациях.

1. “Мертвая петля”. После выполнения последовательных серий движений глаз у клиента сохраняется высокий уровень беспокойства с повторяющимися отрицательными мыслями, эмоциями и образами. Переработка остается забло-кированной даже после того, как психотерапевт использует дополнительные варианты ДПДГ, описанные в главе 7.
2. Недостаточность информации. Образовательный уровень клиента или его жизненный опыт не обеспечивают ему достаточное количество информации для достижения когнитивного или поведенческого прогресса.
3. Недостаточная генерализация. Клиент достигает более положительного эмоционального плато или самопредставления по отношению к одной из целей, но генерализации и перенесения этого эффекта на дополнительные цели не происходит.
4. Фактор времени. Иногда сеанс подходит к концу, а клиент все еще нахо-дится в процессе отреагирования; в иных случаях процесс отреагирования тор-мозится и происходит недостаточно эффективно или сама цель оказывается многосторонней и состоит из ряда отрицательных представлений (и, соответст-венно, для ее переработки требуется больше времени, чем остается до конца се-анса).

Продвинутая стимулирующая стратегия ДПДГ намеренно переплетает исхо-дящее от психотерапевта утверждение с материалом, появляющимся в процессе психотерапии у самого клиента, и не ориентируется только на спонтанно возни-кающие результаты переработки. Хотя такой подход может быть чрезвычайно эффективным, его не следует применять очень часто, так как наиболее сильные изменения у клиента почти всегда исходят изнутри, а не вызываются внешним воздействием. Более того, когда клиент видит, что основные инсайты и измене-ния в сознании связаны с его собственными внутренними процессами, у него значительно повышается чувство собственного достоинства.
Прежде чем прибегать к когнитивному взаимопереплетению необходимо оп-ределить, связано ли блокирование процесса переработки с недостаточным применением тех или иных форм лечения, описанных в предыдущих главах. Это может быть недостаточное внимание к потребности клиента чувствовать себя безопасно в присутствии психотерапевта либо недостаточное понимание самим клиентом того, как происходит переработка во время ДПДГ (например, необходимость отмечать всякий возникающий при переработке материал, но при этом не оказывать ему сопротивления). Кроме того, психотерапевту необ-ходимо убедиться, что отсутствуют мешающие психотерапии рентные установ-ки либо нынешние факторы, обращение к которым должно быть предусмотрено в первую очередь при разработке плана лечения; а также удостовериться в том, что у клиента нет каких-либо заблокированных убеждений, мешающих психо-терапии. Все это может вызывать эффект “мертвой петли”, когда процесс дви-жется по замкнутому кругу, не достигая необходимого разрешения.
В данной главе мы исследуем способы стимулирования заблокированной пе-реработки. При использовании когнитивного взаимопереплетения правильный выбор предмета воздействия и подходящего времени особенно важны для успе-ха психотерапии. Поэтому еще раз будет дан краткий обзор основных идей на-шей теоретической модели, чтобы освежить их в памяти и избежать влияния старых привычных подходов разговорной психотерапии. Психотерапевту сле-дует вмешиваться в ход событий только в том случае, когда это действительно необходимо, и его вмешательство должно быть по возможности максимально кратким.
Основная идея когнитивного взаимопереплетения
Модель ускоренной переработки информации отмечает, что дисфункцио-нальный материал хранится в соответствующей нейросети в специфической форме, обусловленной тем состоянием, когда происходило травматическое со-бытие. Поэтому в каждой из нейросетей преобладает эмоциональное и когни-тивное содержание того или иного травматического события, обусловленное состоянием, в котором клиент находился в момент получения травмы. В случае детской травмы воспоминание отражает мировосприятие ребенка — то эмоцио-нальное и когнитивное понимание происходящего, которое было достигнуто ребенком в момент травматического события, хранящееся в обусловленной со-стоянием форме. Такая информация оказывается изолированной от более позд-них адаптивных интерпретаций и от опыта, полученного клиентом. Хотя пси-хопатологию можно рассматривать как своего рода последствие навязчивых ас-пектов связанного с прошлым дисфункционального материала, клиент испыты-вает потребность в психотерапевтической помощи, чувствуя необходимость из-менить что-то в настоящем. Такое более адаптивное отношение к необходимо-сти изменения может рассматриваться как результат ассимиляции более позд-ней информации и более адекватных, функциональных оценок травматического события, содержащихся в иной нейросети, связанной с нынешним мировос-приятием взрослого человека.
В результате сеанса ДПДГ обычно возникает связь между двумя нейросетя-ми, ассимиляция болезненного материала в более адекватной перспективе (т.е. понимание, что он относится к прошлому, а не к настоящему), а также сниже-ние эмоционального заряда дисфункциональности, что достигается путем рас-пространения адаптивного представления на весь материал, хранившийся до того в изолированной форме. После психотерапии клиент приобретает возмож-ность изменить отношение к ранним воспоминаниям, которые теперь полно-стью интегрированы в более адаптивную перспективу. С обретением новой пер-спективы приходит и способность действовать более адекватно и эффективно.
На протяжении большей части сеансов ДПДГ адаптивная переработка ин-формации может рассматриваться как спонтанное соединение соответствующих нейросетей. Образно говоря, поезд движется своим путем от одной станции (психотерапевтически адаптивное плато) к другой. Однако когда переработка блокируется, психотерапевт может использовать когнитивное взаимоперепле-тение как своего рода прокладывание нового пути, связывающего соответст-вующие нейросети. Такое связывание двух нейросетей дополняется стимулиро-ванием уже существующих узловых точек либо введением в систему новой ин-формации.
С помощью когнитивного взаимопереплетения психотерапевт пытается из-менить мировосприятие клиента на более взрослое и адаптивное. Когда клиент когнитивно признал для себя саму возможность такой адаптивной перспективы, психотерапевт начинает проводить серии движений глаз для создания соответ-ствующей связи между нейросетью, содержащей дисфункциональный материал, и нейросетью, содержащей положительную перспективу. Затем, если есть вре-мя, психотерапевт позволяет клиенту вернуться к спонтанной переработке пу-тем выполнения последовательных движений глаз без использования когнитив-ного взаимопереплетения.
Ответственность, безопасность
и возможность выбора
Для успешного применения когнитивного взаимопереплетения необходимо точно определить подходящий момент и последовательность мер для стимули-рующего воздействия. С целью стимулирования заблокированной переработки психотерапевту необходимо предлагать клиенту намеренно делать то, что должно было бы происходить спонтанно. Как правило, во время сеансов ДПДГ клиенты не переходят мгновенно от отрицательных эмоций и представлений к положительным. Скорее можно сказать, что по мере последовательной интегра-ции адаптивного материала происходит медленное преобразование информа-ции. Психотерапевты смогут применять когнитивное взаимопереплетение с большей пользой в том случае, если они будут осознавать возможные последст-вия и смогут постепенно предлагать новые адаптивные перспективы, подобно тому, как эти перспективы спонтанно возникают при естественном процессе исцеления.
В данном разделе мы используем примеры из работы с клиентами, пережив-шими травму и обычно сталкивающимися с тремя основными проблемами — ответственностью, безопасностью и выбором. Тысячи проведенных сеансов ДПДГ показывают, что переработка этих трех проблем, происходящая, как пра-вило, именно в таком порядке, является неотъемлемой частью успешного лече-ния. Во время переработки клиент может спонтанно проходить через три когни-тивных и эмоциональных плато (неадекватное чувство вины, недостаточная безопасность и состояние безнадежности), достигая более взрослого и уравно-вешенного мировосприятия. Психотерапевту необходимо внимательно наблю-дать за процессом, когда у клиента происходит постепенный переход от отрица-тельного самопредставления “Я плохой человек” или “Мне необходимо сделать что-то с собой” к положительному представлению “Я хороший человек” или “Я сделал лучшее из того, что мог”. Иногда чувство страха и недостатка безопасно-сти может превратить отрицательное представление “Я в опасности” в положи-тельное (“Все позади; сейчас я в полной безопасности”). Уверенность клиента в своей способности сделать в будущем необходимый выбор может отразиться в изменении представления “Я не контролирую ход событий” на “Будучи взрос-лым человеком, я сейчас могут делать любой выбор” или “Я контролирую се-бя”. В том случае, если изменения не происходят спонтанно, когнитивное взаи-мопереплетение дает клиенту возможность достичь соответствующего плато. Далее мы рассмотрим, как работает эта техника.
Когнитивное взаимопереплетение особенно полезно применять в случае воз-никновения проблем ответственности, безопасности и свободы выбора — в том порядке, как они изложены здесь, — что может в значительной степени уско-рить лечение давних эмоциональных травм. Основная цель — помочь клиентам принять на себя соответствующую степень ответственности, а также отбросить чувство вины, снижающее самоуважение и чувство собственной эффективности. Когда эти цели достигнуты, клиенту легче признать, что ему больше ничего не угрожает и он может без опасности для себя принимать решения как в настоя-щем, так и в будущем.
Например, клиентка, подвергшаяся сексуальному насилию со стороны своего дяди, при обращении к этому воспоминанию продолжает испытывать интен-сивное чувство страха и вины. Хотя сейчас ей около тридцати лет, она чувствует себя так же, как и тогда, когда была ребенком и не могла ни выйти из этой си-туации, ни получить необходимую помощь. Если переработка не вызывает из-менений этих чувств, следует применить когнитивное взаимопереплетение. Психотерапевт будет пытаться вызвать у клиентки осознание возможности бо-лее функционального и адаптивного отношения, задавая ей вопросы (например, “Кто ответственен за это?”) или предлагая соответствующую информацию, что-бы таким образом привести ее к принятию необходимой степени ответственно-сти. Так, когда клиентка приняла решение — пусть вначале лишь для экспери-мента, — что происшедшем травматическом событии виновен насильник (или, по крайней мере, что не сама клиентка ответственна за случившееся), психоте-рапевт начал проводить дополнительные движения глаз, предложив ей просто думать об этом. Это сопровождалось спонтанной переработкой, преобразующей эмоциональный аффект от чувства страха и вины к отвращению и гневу, на-правленным на образ насильника.
Далее мы приведем фрагмент стенограммы психотерапевтического сеанса, в котором клиентка, о которой мы уже упоминали, перерабатывала воспоминание о сексуальном насилии. Отец клиентки также допускал в ее адрес неадекватные замечания сексуального характера на протяжении большей части ее жизни, и этот фактор был составной частью психологической травмы. Стенограмма по-казывает стадии оценки и определения предмета, сопровождающиеся когнитив-ным взаимопереплетением, помогающим преодолеть блок.

Психотерапевт: Итак, у вас есть два воспоминания, связанные с образом дя-ди. Когда вы думаете о нем сейчас, какое из этих воспоминаний вызывает у вас большее беспокойство?
Клиентка: Более яркое.
Психотерапевт: Опишите его хотя бы кратко.
Клиентка: Это воспоминание о том, как он повалил меня на кровать и пы-тался вставить что-то, — может быть, палец, — между моими ягодицами.
Психотерапевт: Хорошо. Сейчас, когда вы удерживаете в сознании это вос-поминание, отметьте отрицательные убеждения, связанные с ним, — может быть, у вас есть какая-то негативная оценка, которую вы относите к себе.
Клиентка: Да, есть. Я плохой человек.
[Это представление отражает тему, общую для всех жертв сексуального на-силия.]

Психотерапевт: Если бы вы изменили это представление, что бы вам хоте-лось получить взамен?
Клиентка: Осознать, что это не моя вина.
Психотерапевт: И, наверное, что “Я хороший человек”?

[Психотерапевт предлагает изменить представление в положительную сторо-ну.]

Клиентка: Да, что я хороший человек и что я сейчас в безопас¬ности.
Психотерапевт: Если вы будете удерживать в сознании воспоминание и сло-ва: “Я хороший человек, сейчас я в полной безопасности”, насколько истинной будет для вас эта оценка, — от 1 балла (полно¬стью не соответствует) до 7 (пол-ностью соответствует)?
Клиентка: Около 4 баллов.
Психотерапевт: Хорошо. Если вы добавите к картине воспоминания само-представление “Я плохой человек”, какие эмоции возникают у вас?
Клиентка: Чувство ужаса.
Психотерапевт: Как бы вы оценили это чувство — от 0 (нейтральное со-стояние) до 10 (самое худшее из того, что вы можете представить)?
Клиентка: Около 9 или 10.
Психотерапевт: Где вы чувствуете это в теле?
Клиентка: В области легких.

[Затем, после того как первоначальное воспоминание было замещено мысля-ми о затруднениях клиентки в отношениях с мужчинами, переработка приоста-новилась. В следующем фрагменте стенограммы клиентка говорит о том, как она была унижена своим бывшим любовником и не имела возможности выра-зить свой гнев.]

Психотерапевт: Что вы получили в результате?
Клиентка: Я обвиняю себя за то, что выбрала такого мужчину.
Психотерапевт: Хорошо. А кто ответственен за то, что вы не были способны выразить свой гнев? И за то, что вы выбрали себе этого мужчину?

[Психотерапевт использует когнитивное взаимопереплетение, чтобы обра-титься в проблеме ответственности, задавая вопрос, идентифицирующий два рода затруднений клиентки.]
Клиентка: Мой дядя.
Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этой мысли (проводит серию движений глаз).
Клиентка: И мой отец тоже.
Психотерапевт: (Проводит серию движений глаз). Что возникает у вас сей-час?
Клиентка: Я чувствую некоторую стесненность в голове; сердце бьется не-много учащенно.
Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом чувстве (проводит серию движе-ний глаз). Что вы сейчас чувствуете?
Клиентка: Этими мужчинами были мои отец и дядя.
Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом (проводит серию движений глаз). Что вы сейчас чувствуете?
Клиентка: Мысли о моей семье, где всегда считали меня жертвой из-за этих случаев насилия.
Психотерапевт: Где вы чувствуете это?
Клиентка: Везде.
Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом (проводит серию движений глаз). Что вы чувствуете?
Клиентка: Когда-то я считала, что похожа на очаровательную китайскую куклу. Считала, что главное — это хорошо выглядеть. Еще — чувство какого-то ужаса и страха...
Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом (проводит серию движений глаз). А сейчас что вы чувствуете?
Клиентка: В случившемся нет моей вины. Так что никакая я не “пустая скор-лупа” и не жертва.
Психотерапевт: Хорошо. Удерживайте это (проводит серию движений глаз). Что возникает у вас сейчас?
Клиентка: Мое сердце снова начало учащено биться, и я чувствую давление в голове.
Психотерапевт: Удерживайте эти чувства (проводит серию движений глаз). Что вы чувствуете сейчас?
Клиентка: Гнев на них за то, что было. Они продолжают делать это.
Психотерапевт: В каком смысле?
Клиентка: Они продолжают воспринимать меня только через мою внеш-ность, а не как человека, которым я на самом деле являюсь. Поэтому большая часть всего этого осталась.
Психотерапевт: А кто ответственен за это?

[Психотерапевт снова использует когнитивное взаимопереплетение, обраща-ясь к проблеме ответственности.]
Клиентка: Они и ответственны, кто же еще.
Психотерапевт: Думайте об этом (проводит серию движений глаз).

[Понятно, что не ребенок ответственен за насилие, совершенное над ним взрослым, и за все последствия насилия вину несет только сам насильник. Сде-лать такой вывод на эмоциональном уровне — это один из первых этапов про-цесса исцеления. Когда процесс блокируется и у клиентки возникает эффект “мертвой петли”, психотерапевт помогает ей установить когнитивную связь, способствующую необходимой эмоциональной ассимиляции материала, что по-зволяет процессу продолжаться.
Достигнув первого плато адекватной ответственности с помощью когнитив-ного взаимопереплетения, клиентка начала устанавливать дополнительные ког-нитивные связи. Последующие плато безопасности и свободы выбора были дос-тигнуты спонтанно.]

Клиентка: Меня не привлекают такие мужчины, но мне не хочется быть одинокой. Но иногда я думаю, что мне суждено быть с таким мужчиной, потому что иначе мне придется остаться одной.

[Клиентка заявляет о своей потребности в свободе выбора, необходимой для обеспечения ее безопасности.]

Психотерапевт: (Проводит для клиентки серию движений глаз). Что возни-кает у вас сейчас?
Клиентка: Образы моих друзей. Чувство безопасности, связанное с любовью к ним. Они совсем не такие, как склонные к насилию члены моей семьи.
Психотерапевт: Хорошо (проводит для клиентки серию движений глаз).
Клиентка: Они любят меня такой, как есть. Все они прекрасные люди. И это так приятно.

[Клиентка осознает полезность для себя возможности выбора.]

Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом (проводит для клиентки серию движений глаз).

[Клиентка повторно обращается к избранному предметом воздействия вос-поминанию и начинает проявлять дополнительные ассоциации, связанные с иными аспектами дисфункциональности. Например, в отношениях с мужчина-ми ей всегда приходилось сталкиваться со склонными к насилию людьми. Она считала, что сексуально привлекательна только для мужчин нарциссического склада, которые причиняли ей боль. Воспоминания о сновидениях и ночных кошмарах, обычно включавших в себя образ ее дяди и отца, были связаны с об-разами и других мужчин, исполненных гнева и склонных к насилию. Поскольку чувство безопасности клиентки не полностью генерализовалось на ассоциатив-но связанный материал, психотерапевт применил еще одно когнитивное взаи-мопереплетение (помещающее воспоминания на их место в прошлом) с целью усилить чувство безопасности.]

Клиентка: Это связано с моими ночными кошмарами. Иногда я боюсь ло-житься спать или снова засыпать, пробудившись среди ночи.
Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом (проводит серию движений глаз). Что возникает у вас сейчас?
Клиентка: Слова: “Все хорошо”. Я чувствую, что боязнь уснуть осталась в прошлом.
Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом (проводит для клиентки серию движений глаз).
Клиентка: Я вспоминаю, что, когда я была ребенком, все пугало меня. По-этому я не могла быть действительно спонтанной.
Психотерапевт: Хорошо, сосредоточьтесь на этом (проводит серию движе-ний глаз). Что вы сейчас чувствуете?
Клиентка: Я чувствую себя спокойнее.
Психотерапевт: Что происходит, когда вы думаете о словах: “Все позади, сейчас я в полной безопасности”?

[Психотерапевт использует когнитивное взаимопереплетение, чтобы помочь клиентке отделить прошлое от настоящего и признать, что она больше не явля-ется уязвимым ребенком.]

Клиентка: Не знаю...
Психотерапевт: Просто думайте об этом.

[Клиентка не может в полной мере принять утверждение. Сам факт сосредо-точения на этом предложении стимулирует адаптивную информацию, уже при-сутствующую в ее памяти.]

Клиентка: Хорошо.
Психотерапевт: (Проводит серию движений глаз). Что вы сейчас чувствуе-те?
Клиентка: Он не смог бы сейчас сделать со мной то же самое. Я бы не позво-лила ему, потому что сейчас я уже взрослый человек и могу позаботиться о сво-ей безопасности.
[Слова клиентки указывают на спонтанное возникновение признания, что она, как взрослый человек, может делать выбор.]

Психотерапевт: Что вы сейчас чувствуете?
Клиентка: Болезненные ощущения здесь (указывает на шею). Я ненавижу его. Это не моя вина.
Психотерапевт: (Проводит серию движений глаз). Что возникает у вас сей-час?
Клиентка: Мысли о том, что приятно находиться в безопасности, приятно быть любимой.
Психотерапевт: Хорошо.
Клиентка: И еще — я люблю своего отца.
Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом (проводит серию движений глаз).

[Признание клиентки, что она любит отца, экологически валидно. Независи-мость не означает ненависти.]

Психотерапевт: Что вы чувствуете?
Клиентка: Я чувствую большую гибкость в шее. И легкое голово¬кружение.

[Появление гибкости в шее указывает на соматические изменения, на воз-никновение зависящих от эмоционального состояния ощущений в теле, связан-ных с первоначальным событием, во время которого голова пациентки была прижата насильником.]

Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом (проводит серию движений глаз).
Клиентка: Я ненавижу своего дядю. Я чувствую, что мне уже не пять лет, и моя ненависть иная, чем в детстве.

[Слова клиентки указывают на возникновение новой, более взрослой пер-спективы.]

Психотерапевт: Хорошо (проводит для клиентки серию движений глаз).Что вы сейчас чувствуете?
Клиентка: Я начинаю чувствовать себя более взрослой. Я могу испытывать ненависть к нему и теперь могу измениться. Я испытываю гнев за то, что все это вообще произошло.

[Отметим, что клиентка использовала слово “взрослый” для описания своих нынешних чувств. Подобные утверждения выполняют роль своего рода эколо-гической проверки. Хотя цель переработки состоит в том, чтобы инкорпориро-вать эту более адаптивную перспективу, психотерапевт не применял слова “взрослый” по отношению к клиентке — это слово возникло спонтанно во вре-мя переработки.]

Психотерапевт: Отметьте это (проводит для клиентки серию движений глаз). Что возникает у вас сейчас?
Клиентка: Гнев за то, что я проявляю заботу о людах, чтобы получить види-мость поддержки для самой себя. И гнев за то, что я не могу получить эту под-держку просто потому, что заслуживаю ее.
Психотерапевт: (Проводит для клиентки серию движений глаз). Что возни-кает у вас сейчас?
Клиентка: Снова ощущения в области шеи.
Психотерапевт: И как вы себя чувствуете?
Клиентка: Сейчас уже получше.
Психотерапевт: Хорошо, сосредоточьтесь на этом (проводит серию движе-ний глаз).
Клиентка: Мне пришла в голову мысль, что стоит держаться подальше от мужчин, которым я нравлюсь, и быть способной сказать им “нет”.

[Клиентка спонтанно представляет, как в будущем она принимает решение и делает выбор.]

Психотерапевт: Хорошо. Сосредоточьтесь на этом (проводит серию движе-ний глаз). Что вы сейчас чувствуете?
Клиентка: У меня появился страх, что я не смогу сказать “Нет” и что это как-то связано с моими ночными кошмарами.
Психотерапевт: Что происходит, когда вы думаете о своих словах: “Будучи взрослым человеком, я теперь имею возможность выбора”?

[Психотерапевт использует когнитивное взаимопереплетение для дальней-шего усиления третьего плато, связанного с наличием возможности выбора.]

Клиентка: Мне кажется, что это прекрасно.
Психотерапевт: Хорошо, думайте об этом.
Клиентка: Да, я взрослый человек; у меня есть возможность выбора.
Психотерапевт: (Проводит серию движений глаз). Что вы чувствуете сей-час?
Клиентка: У меня возникает образ дяди, повалившего меня на кровать и го-ворящего, что у меня нет выхода. Но сейчас я вижу, как я ударяю его по лицу.
[Клиентка сообщает о спонтанном изменении образов.]

Психотерапевт: Прекрасно. Просто думайте о словах: “Как взрослый чело-век, я имею возможность выбора” (проводит для клиентки серию движений глаз). Что возникает у вас сейчас?
Клиентка: Я говорю дяде: “Тебе не хватит сил справиться со мной”.
Психотерапевт: Хорошо.
Клиентка: Я чувствую себя спокойнее.
Психотерапевт: (Проводит серию движений глаз). Хорошо. Что возникает у вас сейчас?
Клиентка: Я вижу, как я еще раз ударяю дядю по лицу и зову отца.
Психотерапевт: Какие чувства вы испытываете при этом?
Клиентка: Эта сцена все чаще пугает меня.
Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом (проводит серию движений глаз). Что вы видите сейчас?
Клиентка: Образы мужчин, в которых сливаются черты отца и дяди. Я гово-рю отцу: “Ты разбил мое сердце”, а затем появляется образ моего бывшего лю-бовника. Все эти образы сливаются воедино.
Психотерапевт: Что происходит, если вы возвращаетесь к образу дяди и ду-маете о словах: “Я взрослый человек и у меня есть возможность выбора”? Какие чувства вы испытываете?

[Психотерапевт снова возвращает клиентку к основному образу, чтобы уси-лить положительное самопредставление.]

Клиентка: Я чувствую, что у меня сейчас больше силы и мне все так же хо-чется ударить дядю по лицу.
Психотерапевт: Хорошо. Если вы снова обратитесь к высказыванию: “Я взрослый человек и у меня есть свобода выбора”, как бы вы оценили его соот-ветствие от 1 до 7 баллов, где 1— “полностью не соответствует”, а 7— “полно-стью соответствует”?
Клиентка: В 6 или 7 баллов.
Психотерапевт: Хорошо. Сосредоточьтесь снова на образе дяди и на словах: “Я взрослый человек и у меня есть свобода выбора” (проводит серию движений глаз). Отметьте все, что возникает у вас.
Клиентка: Я ударяю дядю по лицу, и он отстает от меня.
Психотерапевт: (Проводит серию движений глаз). Что возникает у вас сей-час?
Клиентка: Я сказала дяде, что ему не удастся сделать то, что он замышляет, и что я расскажу обо всем отцу.
Психотерапевт: (Проводит серию движений глаз). Что вы сейчас чувствуе-те?
Клиентка: Я заслуживаю любви.
После проведения большого количества сеансов ДПДГ с жертвами травм стало ясно, что изменение степени ответственности клиента является необхо-димым условием для достижения положительного эффекта лечения. Теоретиче-ски это изменение может отразить потребность клиента в достижении соответ-ствующей стадии взрослости, первым этапом которой является личностная дифференциация, предполагающая установление соответствующих границ себя. Жертвы насилия борются с чувствами вины и самообвинения, вызванными их участием в событии. Они часто отождествляются с действиями насильника или упорно продолжают верить, что сами являются виновниками насилия — факт, проявляющий их неспособность установить и выделить соответствующие гра-ницы между собой и другими.
Пока клиент остается в этом дифференцированном состоянии, он не может избавиться от чувства опасности; это чувство полностью интернализовано и пребывает у него внутри. Перекладывая вину за происшедший случай насилия на насильника, клиент приобретает возможность перейти от первичной иденти-фикации с травмой (с сопутствующими чувствами страха и самоосуждения) ко всем преимуществам, которые дает экстернализация и адекватная оценка собы-тия. Это первое плато проявляется в результате переработки детской травмы. Если клиент оказывается в “мертвой петле” и у него не снижается уровень бес-покойства, психотерапевту необходимо стимулировать возникновение соответ-ствующего плато, проверяя это с помощью наводящих вопросов. Очевидно, что достичь этих двух последовательно возникающих плато — плато достижения осознания безопасности в настоящее время и плато обретения уверенности в своей способности принять альтернативное решение — труднее в том случае, если клиент не способен отделить себя от источника опасности.
Когда достигнуто первое плато и чувство опасности экстернализовано, ти-пичная жертва травмы переходит от состояния ужаса к менее интенсивному чувству страха. Затем возникает второе плато, связанное с чувством безопасно-сти в настоящее время, содержащее в себе признание факта, что случай насилия произошел давно. Появление этого плато обычно снижает страх и позволяет клиенту выразить гнев или отвращение к насильнику. Такие эмоции необходи-мо обсудить в кабинете психотерапевта перед тем, как переходить к завершаю-щей стадии, которая должна вызвать у клиента чувство уверенности в своей способности сделать в будущем правильный выбор. Обычно это сопровождает-ся чувством покоя и благополучия. Каждое из достигаемых плато создает воз-можность достижения следующего и к каждому может быть получен доступ с помощью наводящих вопросов, вызывающих соответствующую ответную реак-цию.
Определение степени допустимого вмешательства
в личность клиента
Если вопросы “Кто несет за это ответственность?” или “Чья это неудача?” не вызывают желаемой ответной реакции — например, признания, что ответствен-ность за происшедшее несет преступник, — психотерапевту необходимо начать с клиентом обсуждение, чтобы все же вызвать ответную реакцию. По мере того как клиент начинает понимать сущность травматического события — пусть да-же с некоторыми колебаниями, — психотерапевту следует провести дополни-тельную серию движений глаз с инструкцией: “Просто думайте о событии”. Ес-ли техника ДПДГ применяется без значительных отклонений от стандартной процедуры, а также если полученная психотерапевтом информация является точной, клиент может обрести для себя совершенно новую перспективу. Если же информация не точна, ее необходимо отвергнуть. В этом случае даже после завершения серии движений глаз клиент обычно остается в состоянии беспо-койства и у него может возникнуть множество разных причин считать утвер-ждение ложным. Возражения клиента обычно весьма любопытны и заслужива-ют тщательного изучения. Если они включают в себя блокирующие переработ-ку убеждения, то их следует избрать предметом воздействия, а если в них обна-руживается недостаточность понимания, психотерапевту необходимо предло-жить правильное объяснение. Если сам психотерапевт был в чем-либо не прав, то это необходимо признать.
При вмешательстве в личность клиента и работе со всеми возможными по-следствиями этого необходимо, чтобы психотерапевт говорил клиенту: “Просто думайте об этом”, — не в директивной, а в мягкой форме. Цель такого вмеша-тельства — помочь клиенту удерживать в сознании всю необходимую инфор-мацию (стимулируя таким образом соответствующую нейросеть) в то время, ко-гда происходит активация системы переработки. Все опасения, высказываемые клиентом, должны быть тщательно исследованы перед тем, как психотерапевт снова даст ему инструкцию “Думайте об этом” и начнет проводить следующую серию движений глаз.
Клиент сможет высказать все свои колебания, касающиеся возможности дос-тичь положительного разрешения и обсуждать материал, вызывающий у него чувство “предательства” по отношению к своей семье или к преступнику, толь-ко в том случае, когда психотерапевт придерживается открытого исследова-тельского подхода. Если работа с неадекватными чувствами покорности и при-вязанности, которые у людей, переживших в детстве насилие, нередко являются частью их патологии, не будет проводиться достаточно деликатно, у клиента может сохраниться состояние запуганности, возникшее после жестокого обра-щения. В этом случае клиента следует заверить, что все его взаимоотношения с родителями сохранятся после проведения психотерапии. Поскольку у пережив-ших травму часто бывают большие трудности с самоутверждением, очень важ-но, чтобы психотерапевт не позволял себе быть требовательным или занимать авторитарную позицию, так как это может помешать клиенту свободно прояв-лять свои чувства или принимать интерпретации психотерапевта. Попытки ока-зать чрезмерное влияние также могут препятствовать процессу переработки.
Целью ДПДГ-психотерапии является полная интеграция наиболее адаптив-ного материала. Это означает, что любые проявления беспокойства клиента должны быть соответствующим образом оценены, чтобы определить, в какой мере уместно предлагаемое вмешательство (т.е. можно ли его считать экологи-чески валидным для данного клиента), а также нуждается ли пациент в новой или дополнительной информации, для того чтобы усилить понимание. По-скольку ДПДГ не приводит к ассимиляции чего-либо неуместного для клиента, психотерапевту необходимо быть готовым признать свои возможные ошибки. Если клиент не соглашается с интерпретацией психотерапевта или же если пси-хотерапевт не готов признать ошибочность своей интерпретации, беспокойство клиента не только не снижается, а даже возрастает.
Если действительно необходимое вмешательство предпринимается правиль-но, сопровождаясь серией движений глаз, клиент примет интерпретации психо-терапевта и сделает для себя значимые и важные выводы. Ответная реакция клиента рассматривается как признак продолжения переработки, и тогда прояв-ления этой реакции могут быть избраны в качестве предмета воздействия при проведении следующей серии движений глаз. Важно, чтобы когнитивный про-гресс у клиента совмещался с сосредоточением на соответствующих ощущениях в теле приемлемым для него образом. Часто по мере достижения нового травма-тического материала клиент сообщает о появлении беспокоящих чувств — страха, тревожности или напряженности. В этом случае предметом воздействия должны быть избраны ощущения в теле, что будет способствовать дальнейшей переработке. Новая информация не считается полностью интегрированной до тех пор, пока у клиента сохраняются остаточные чувства страха или физической напряженности, возникающие при сосредоточении на новой информации.
Выбор варианта взаимопереплетения
В соответствии с моделью ускоренной переработки информации, психотера-певт пытается установить связь нейросети, содержащей дисфункциональный материал, с нейросетью, содержащей адекватную адаптивную перспективу. Не-которые клиенты уже усвоили соответствующую информацию, но у других ин-дивидов могут возникать за¬труднения, связанные с недостаточной образованно-стью, с их чувствами по отношению к родителям и влиянием жизненных при-меров. В этом случае психотерапевту следует предоставить клиенту всю необ-ходимую информацию. Примеры, приводимые в следующих разделах, показы-вают, как клиенту предлагается такая информация, необходимая для достиже-ния положительного разрешения в случае применения когнитивного взаимопе-реплетения.
Новая информация
Иногда может возникнуть необходимость повысить степень понимания кли-ентом личностной или межличностной динамики. Для этого клиенту следует объяснить, какое влияние оказывают жизненные примеры или психологические факторы. Например, если на вопрос “Кто ответственен за происходившее?” клиентка отвечает самообвинениями, так как она испытывала удовольствие от сексуального возбуждения во время изнасилования, психотерапевту следует объяснить автоматическую природу физических реакций и привести примеры случаев сексуального возбуждения, неизбежно возникающего в иных, также не очень приятных ситуациях. Клиентам необходимо дать все необходимые пояс-нения о том, как подобная реакция может быть обусловлена специфической ди-намикой семейных отношений. Когда клиент принял предложенную информа-цию на когнитивном уровне, пусть даже с определенными колебаниями, следует начинать движения глаз. Ниже приводится пример того, каким образом психо-терапевт может предложить клиенту новую информацию.

Клиентка: Я виновата в том, что это произошло.
Психотерапевт: Детей учат, как бороться и побеждать. А взрослые предос-тавляют им примеры того, как необходимо учиться новому и взаимодействовать с обществом. Никто не рождается с этими умениями. Разве вас никто не учил этому в детстве?
Клиентка: Нет.
Психотерапевт: Думайте об этом (проводит для клиентки серию движений глаз).

Таким образом клиенту дается возможность понять, что переработку можно рассматривать как преобразование информации, хранящейся дисфункциональ-ным образом, приводящее к установлению ее связи с более адаптивной инфор-мацией. Когда клиенту не хватает знаний для изменения неадекватных пред-ставлений, они должны быть предложены психотерапевтом в мягкой и ненавяз-чивой форме. После этого начинается следующая серия движений глаз, устанав-ливающая необходимую адаптивную связь.
“Я смущена”
Если психотерапевт считает, что клиент уже обладает необходимой инфор-мацией, он может использовать различные способы вызывания этой информа-ции. Такое вмешательство применяется для того, чтобы дать клиенту возмож-ность обрести на когнитивном уровне более взрослую и адаптивную перспекти-ву. Поскольку чувство самоунижения иногда блокирует достижение более адап-тивного самопредставления, психотерапевту полезно громко повторять самооб-винения клиента, чтобы вскрыть когнитивную ошибку в этом самопредставле-нии таким образом, который не представлял бы для клиента угрозы. Когда ког-нитивная связь установлена, переработка может быть завершена. Например, клиентка утверждает, что сама виновата в сексуальном насилии, случившемся в детском возрасте. Когда психотерапевт спрашивает, в чем ее вина, клиента за-являет: “Я спровоцировала это”. В таком случае психотерапевту необходимо начать когнитивное взаимопереплетение — например, продемонстрировать свое замешательство, говоря: “Я в недоумении. Неужели вы хотите сказать, что пятилетняя девочка может спровоцировать взрослого мужчину на попытку из-насилования?” Когда клиентка начинает отвечать с сомнением в голосе (“Да, но понимаете...”), психотерапевту необходимо мягким тоном сказать ей: “Просто думайте об этом”, — и провести серию движений глаз.
“Что, если бы это был ваш ребенок?”
Вариант предыдущего подхода может быть весьма полезен для клиентов, имеющих детей и испытывающих к ним любовь и привязанность. Если, отвечая на наводящие вопросы, клиент демонстрирует негативную самооценку, психо-терапевт должен отреагировать на это следующим образом: “Я в замешательст-ве. Вы хотите сказать, что если бы ваш ребенок подвергся сексуальному наси-лию, то в этом была бы его вина?” Такое заявление обычно вызывает бурное отрицание: “Конечно же нет!”, на что психотерапевту следует мягко сказать: “Просто думайте об этом”, — и затем провести серию движений глаз.
Такой подход может быть успешно применен к лечению как жертв сексуаль-ного насилия, так и ветеранов боевых действий. Например, один из ветеранов продолжал обвинять себя за то, что, когда командир приказал всем пригнуться, он выполнил приказ, а его лучший друг не сделал этого и был убит. Понятно, что, если бы клиент вел себя иначе, он тоже был бы убит, но тем не менее он продолжал обвинять себя за то, что не сделал ничего, чтобы предотвратить смерть друга. Психотерапевт спросил клиента: “Если бы это была ваша девят-надцатилетняя дочь, что бы вы велели ей делать?” “Пригнуться”, — ответил клиент. Психотерапевт предложил ему “просто думать об этом” и провел серию движений глаз. Ответная реакция продемонстрировала снижение чувства вины, после чего переработка была успешно завершена. У другого ветерана возмож-ность простить самого себя за участие в войне (и неизбежно возникающем при этом чувстве вины за смерть других людей) возникла после того, как психоте-рапевт спросил его: “Могли бы вы простить своего сына, если бы ему пришлось воевать во Вьетнаме?”
Такой подход не только позволяет связать дисфункциональный материал с существовавшими ранее узловыми точками соответствующей информации, но и часто открывает возможность самопринятия на новом, чрезвычайно глубоком уровне. На таких сеансах клиенты нередко плачут, вспоминая свои страдания и изолированность, испытанные после пережитой в детстве или юности травмы. При этом изменяется восприятие самого себя и клиент считает себя уже не “плохим ребенком”, а травмированным и запуганным, в результате чего возни-кает чувство почти родительской заботы о своем травмированном “Я”. На этой стадии психотерапии в сознании клиента может спонтанно возникать образ са-мого себя как ребенка. Так же, как в других формах психотерапии, клиент, по-ощряемый психотерапевтом, может предлагать поддержку этому запуганному ребенку, чтобы тот почувствовал безопасность, понимание и покровительство. После этого можно начинать проводить дополнительные серии движений глаз.
Метафора / аналогия
Использование аллегорических историй вполне совместимо с техникой ДПДГ и способствует установлению связей с более адаптивным материалом. С помощью вымысла, фантазии, историй или примеров из жизни самого психоте-рапевта могут быть проведены параллели с реальной ситуацией клиента, а ис-пользование серий движений глаз позволяет завершить переработку информа-ции. Но помните, что сеанс не будет завершен до тех пор, пока клиент не смо-жет обращаться к травматическому материалу без возникновения беспокойства. Такое вмешательство может быть эффективным и при необходимости сдвинуть с мертвой точки заблокированную информационно-перерабатывающую систе-му. После завершения переработки с помощью той или иной формы когнитив-ного взаимопереплетения можно в полной мере применять стандартную про-цедуру ДПДГ.
“Давайте представим себе”
Предложение представить возможную положительную альтернативу пробле-ме часто приводит к прорыву через чувство страха или беспокойства, вызывае-мого рентными установками. Поскольку цель когнитивного взаимопереплете-ния состоит в том, чтобы позволить клиентам принять саму возможность изме-нений, гибкий и ни к чему не обязывающий подход дает клиенту чувство безо-пасности и способствует установлению необходимых связей. Например, если клиент не способен выразить реальные чувства по отношению к авторитетному для него человеку, психотерапевт может сказать: “Давайте представим, что бу-дет, если вы сможете сказать ему все, что думаете?” Если ответ клиента демон-стрирует адекватное отношение, психотерапевт может продолжить: “Хорошо. А сейчас представьте себе, что вы действительно сказали это”, — и провести се-рию движений глаз.
Такой подход также применяется для того, чтобы помочь клиенту, зафикси-ровавшемуся на вызывающей беспокойство сцене из прошлого. В приведенном ранее фрагменте психотерапевтического сеанса клиентка увидела, как она уда-рила насильника. Если переработка блокируется, психотерапевт может провести серию движений глаз, предварительно предложив клиенту представить себе со-вершение подобного действия. Психотерапевт может либо сам указать клиенту это действие, либо (что предпочтительнее) предложить клиенту представить новый, необычный для него способ поведения, спрашивая: “Если насильник по-пытается снова сделать нечто подобное, что вы предпримете?” В то время как клиент представляет себе новую сцену события, психотерапевт проводит серию движений глаз.
Сократический метод
Психотерапевт может применять сократический метод, чтобы направить в необходимую сторону мыслительные процессы клиента. В этом проверенном временем подходе используется серия вопросов, на которые довольно легко дать ответ, что позволяет привести человека к определенному логическому умо-заключению. Сократический метод может быть весьма полезным дополнением к технике ДПДГ. Он помогает клиенту осознать недостатки в его развитии или в том влиянии, которое оказывали родители в процессе воспитания, и позволяет понять, что он не может быть виновным за в прошлые события. Приводимый ниже диалог показывает, как сократический метод применяется на практике. На этом этапе общения с психотерапевтом клиентка заявляет, что виновна в дис-функциональных отношениях с отцом в детстве.

Клиентка: Я испытываю чувство вины за то, что все не сложилось по-другому.
Психотерапевт: А кто ответственен за то, что все не сложилось по-другому?
Клиентка: Мы оба.
Психотерапевт: В каком смысле?
Клиентка: Чувства, которые у меня тогда были, отражали мое состояние. Ко-гда я испытывала гнев, то могла сказать ему, что я думаю о происходящем.
Психотерапевт: Как ваш отец обычно реагировал на такие проявления гне-ва?
Клиентка: Не знаю. Я никогда не испытывала гнева по отношению к нему.
Психотерапевт: Приходилось ли вам видеть такой гнев со стороны других людей?
Клиентка: Нет.
Психотерапевт: Что, никто никогда не сердился на него?
Клиентка: Нет.
Психотерапевт: А откуда вы знаете, что смогли бы сделать то, о чем говори-те?
Клиентка: Действительно, я не могу знать это. Но думаю, что мог¬ла бы.
Психотерапевт: Хорошо. А как вы пришли к мысли, что ваши отношения могли бы быть другими? Ведь вас никто не учил ничему другому.
Клиентка: Да, действительно.
Психотерапевт: Думайте об этом (проводит серию движений глаз).

Такой диалог между психотерапевтом и клиентом следует проводить в ис-следовательском духе, а не как словесную борьбу спорящих противников. Не-обходимо открыть новые информационные связи, которые не были бы пугаю-щими для клиента. Любые намеки на манипулятивность или навязчивость, ско-рее всего, причинят лишь вред процессу психотерапии.
Ассимиляция
Когнитивное взаимопереплетение используется для выхода из замкнутого круга отреагирования или для разблокирования приостановившейся переработ-ки, позволяя произойти ассимиляции новой информации для ее использования в новых, более адекватных формах будущего поведения. Как уже отмечалось, первичными точками фокусировки при переработке воспоминаний у жертв пси-хических травм являются информационные плато, связанные с проблемами от-ветственности, безопасности в настоящее время и возможности выбора как в настоящем, так и в будущем. Если предложенные здесь варианты процедур ис-пользуются, чтобы помочь клиенту достичь первого информационного плато, связанного с ответственностью, переработка может спонтанно происходить до тех пор, пока не будет достигнуто разрешение. В иных случаях после определе-ния ответственности с помощью внешнего воздействия психотерапевт сможет наблюдать, как эмоциональное беспокойство клиента будет постепенно ослабе-вать, снижаясь от чувства ужаса к чувству страха. При этом может появиться необходимость задать клиенту новые наводящие вопросы, помогая достичь ин-формационного плато безопасности.
При работе с жертвами сексуального насилия психотерапевту необходимо предварительно определить, может ли в настоящее время насильник быть опас-ным для пациента. Если нет, то эта информация может быть использована для достижения клиентом второго информационного плато. Если насильник уже умер, живет на большом расстоянии или по иным причинам не может представ-лять опасности, психотерапевт спрашивает клиента: “Может ли он сейчас при-чинить вам какой-либо вред?” Если клиент говорит “нет”, с ним проводится до-полнительная серия движений глаз. В ином случае психотерапевт применяет другие подходы для формирования у клиента убежденности, что в настоящее время для него нет никакой опасности. Чтобы привести клиента к такому убеж-дению, психотерапевт может использовать сократический метод, показывая принципиальные различия между прошлым, когда происходило травматическое событие, и нынешней ситуацией. Может быть использована и работа с образ-ами, демонстрирующая разницу в высоте фигур клиента и насильника, которая сейчас совершенно не такая, как была в детстве, во время травматического со-бытия.
Вербализация
На этой стадии психотерапии, когда страх уже переработан, клиент часто ис-пытывает чрезвычайно сильное чувство омерзения и гнева по отношению к на-сильнику. Полезно заставить клиента намеренно выразить этот гнев (“Это ты виноват в том, что произошло. Ты не должен был так поступать со мной”). Ра-нее, в главе 7, мы уже приводили советы, связанные с возникающей у клиента напряженностью в области рта и горла — это верный признак потребности вы-разить свои чувства. Если психотерапевт считает необходимым применять ког-нитивное взаимопереплетение, он может поощрять вербализацию на основе эмоционального состояния клиента, подсказывая ему подходящие слова. Ког-нитивное взаимопереплетение усиливает чувство безопасности, а способность к вокализации может помочь в полной мере проявить свои эмоции. Приводимый ниже фрагмент стенограммы психотерапевтического сеанса демонстрирует применение такого подхода в случае клиентки, испытавшей сексуальные домо-гательства со стороны дяди.

Клиентка: У меня возникло еще одно воспоминание. О том, как он держал меня за голову.
Психотерапевт: Как вы чувствуете себя сейчас?
Клиентка: Нормально. Сердце бьется немного учащенно.
Психотерапевт: Хорошо, просто отмечайте это (проводит серию движений глаз).
Клиентка плачет.
Психотерапевт: Что вы почувствовали?
Клиентка: Я думала о том, почему мои родители не позаботились обо мне.
Психотерапевт: (Проводит серию движений глаз). Что возникает у вас сей-час?
Клиентка: Все та же мысль, в особенности она относится к отцу. Почему он не позаботился обо мне?
Психотерапевт: Отметьте это чувство (проводит серию движений глаз). Что вы чувствуете сейчас?
Клиентка: Отвращение и гнев по отношению к отцу.
Психотерапевт: Отметьте эти чувства (проводит серию движений глаз). Что вы чувствуете сейчас?
Клиентка: Еще больший гнев по отношению к дяде. Почему он так посту-пил?

[Спрашивая клиентку о ее чувствах, психотерапевт предлагает ей выразить словами свои эмоции.]
Психотерапевт: Если слова будут возникать спонтанно, позвольте им про-явиться — про себя или вслух.
Клиентка: Что я должна сказать ему?
Психотерапевт: Выскажите все, что чувствуете по отношению к его поступ-ку. Если вам не хочется говорить этого вслух, скажите про себя. Когда вы за-кончите, поднимите руку и дайте мне знак. Просто вы¬скажите все, что вы хоте-ли бы ему сказать.
Клиентка: Хорошо.

[Дальнейший диалог продолжался во время выполнения последующих серий движений глаз. Психотерапевт поощряет клиентку вербально и невербально.]

Психотерапевт: Просто выскажите все, что вы хотели бы сказать.
Клиентка: Я ненавижу тебя, сукин сын.
Психотерапевт: Хорошо.

[Психотерапевт подбадривает клиентку, поощряя ее выразить свои чувства.]

Клиентка: (насильнику) Как мог ты, сукин сын, сделать такое с пятилетней девочкой?
Психотерапевт: Правильно, правильно.
Клиентка: Это нечестно!
Психотерапевт: Правильно.
Клиентка: Это жестоко!
Психотерапевт: Кто виновен в этом?

[Психотерапевт использует когнитивное взаимопереплетение, чтобы усилить у клиентки нынешнюю, взрослую точку зрения на происшествие.]

Клиентка: Он виновен.
Психотерапевт: Хорошо. Скажите ему это.
Клиентка: (насильнику) Ты разрушил все мое детство! Как ты мог это сде-лать? Как ты мог?
Психотерапевт: Скажите ему, что вы чувствуете.
Клиентка: (насильнику) Я ненавижу тебя!
Психотерапевт: Правильно!
Клиентка: (насильнику) Я ненавижу, ненавижу тебя! Я желаю твоей смерти!

[Клиентка высказывает это с особой силой и своим тоном дает понять, что разговор окончен. Поэтому психотерапевт прекращает движения глаз, чтобы обратиться к возможным проявлениям дисфункциональных эмоций или пред-ставлений, сопутствующих заявлению клиентки. Возможность проявления та-ких эмоций и представлений мы обсудим позднее.]

Психотерапевт: Что вы чувствуете сейчас?
Клиентка: Я чувствую себя хорошо.
Психотерапевт: Просто отмечайте это чувство. Если вы хотите сказать что-либо, скажите (проводит еще одну длительную серию движений глаз).
Клиентка: (насильнику) Я просто ненавижу тебя. Как же ты мог сделать та-кое?
Психотерапевт: Выскажите все.
Клиентка: Я никогда не могла высказать все, не могу и сейчас.
Психотерапевт: (Прекращает движения, чтобы выяснить, что именно пре-пятствует полному проявлению эмоций клиентки). Что вы сейчас чувствуете?
Клиентка: Я чувствую себя более раскрытой. Как будто моя грудная клетка может расшириться сильнее. А еще я чувствую, что моя голова набита какой-то ерундой.
Психотерапевт: Когда вы сказали, что “никогда не могли высказать все” и “не можете и сейчас”, что вы подразумевали?
Клиентка: Я никогда не высказывала ему всего этого.
Психотерапевт: А что было бы, если бы вы могли сделать это?

[Психотерапевт пытается выяснить убеждения клиентки, чтобы применить когнитивное взаимопереплетение. Это не означает, что клиентке предлагается идти на прямой конфликт с насильником. Все это будет подробно обсуждаться после завершения курса психотерапии.]

Клиентка: Он бы стал отпираться, говоря, что ничего этого не было.
Психотерапевт: И что? Вы так и не смогли бы сказать то, что хотели?
Клиентка: Да.
Психотерапевт: Но сейчас у вас есть возможность сказать все.
Клиентка: Да.
Психотерапевт: А если он будет отпираться и все отрицать?
Клиентка: Он действительно будет все отрицать.
Психотерапевт: Однако это не спасет его.
Клиентка: Да, да, конечно.
Психотерапевт: Просто думайте обо всем этом (проводит для клиентки се-рию движений глаз).
[На этом применение когнитивного взаимопереплетения завер¬шается.]

Психотерапевт: Что вы сейчас чувствуете?
Клиентка: Я ощущаю небольшое напряжение в голове — вот здесь, вверху справа.
Психотерапевт: Отметьте это ощущение (проводит серию движений глаз). Что вы сейчас чувствуете?
Клиентка: Сейчас здесь (указывает на голову) уже лучше.
Психотерапевт: Отметьте это ощущение (проводит серию движений глаз).
Клиентка: Как будто что-то хлопнуло у меня в голове.
Психотерапевт: (Проводит серию движений глаз). Что вы чувствуете сей-час?
Клиентка: Все хорошо. Такое чувство, что я прорвалась через препятствие.
Психотерапевт: Хорошо. Отметьте это чувство (проводит серию движений глаз).
Клиентка: Мне пришла в голову мысль, связанная с матерью. Она постоянно злилась и кричала на меня, и у меня в то время действительно не было возмож-ности рассказать кому-либо о случившемся.
Психотерапевт: (Задает проясняющий вопрос). Вы говорите, не было воз-можности никому рассказать о поступке дяди?
Клиентка: Да.
Психотерапевт: Думайте об этом (проводит серию движений глаз). Что воз-никает у вас сейчас?
Клиентка: Еще больший гнев на мать. И слова: “Сейчас я чувствую себя в большей безопасности”.
Психотерапевт: Хорошо. Сосредоточьтесь на этом (проводит серию движе-ний глаз). Что возникает у вас сейчас?
Клиентка: Слова: “Я чувствую себя в большей безопасности и могу уснуть без чувства страха”.

[Психотерапевт проводит дополнительную серию движений глаз для усиле-ния положительного представления.]

Как видно из этого фрагмента стенограммы, когда психотерапевт предлагает клиентке сказать или сделать то, что ранее она сделать не могла, это часто спо-собствует достижению разрешения и повышению чувства собственной безопас-ности и контроля происходящего. Вначале клиентка могла произносить слова про себя во время выполнения движений глаз, но психотерапевт поощрял ее по-степенно начать говорить вслух, все громче и громче, чтобы по тону голоса оценить уровень эмоций. В качестве альтернативы психотерапевт может пред-ложить клиентке представить все то, что она хотела бы сказать насильнику в том случае, если бы тот проявил домогательства к ее подруге. Было отмечено, что клиентке часто бывает легче защищать подругу, чем себя. Клиентке было предложено произнести вслух все, что она могла бы сказать в этом случае, а за-тем заменить образ подруги на образ самой себя. Приводимый ниже фрагмент показывает применение такого подхода к жертве изнасилования.

Психотерапевт: Что бы вы хотели сказать преступнику?
Клиентка: Я не знаю (проявляет признаки смущения и страха). Я не могу защитить себя.
Психотерапевт: Если бы он напал на вашу лучшую подругу, что бы вы гово-рили, пытаясь защитить ее?
Клиентка: (преступнику). Стой, отойди от нее! Ты не имеешь права...
Психотерапевт: (Проводит серию движений глаз). Хорошо. Давайте попро-буем еще раз.
Клиентка: Стой, отойди от нее! Ты не имеешь права делать это!

[Психотерапевт повторяет ободряющие слова и проводит дополнительные серии движений глаз, пока тон голоса клиентки не становится более твердым. Когда она начинает проявлять все большую эмпатию при защите подруги, пси-хотерапевт продолжает серии движений глаз и предлагает клиентке несколько изменить характер ее слов.]

Психотерапевт: А сейчас давайте попробуем сказать так: “Отойди от меня!”
Клиентка: (преступнику). Отойди от меня! Ты не имеешь права делать это!

[Психотерапевт продолжает ободрять клиентку и проводит серии движений глаз до тех пор, пока интонации ее не становятся действительно твердыми и уверенными.]

Довольно часто клиентка в таких ситуациях начинает попытки вербализации нерешительно, что указывает на высокую степень страха и запуганности. По мере того как при вербализации продолжаются серии движений глаз, ее страх постепенно рассеивается, а тон голоса становится более твердым и исполнен-ным силы. Психотерапевту следует предложить ей повторять слова до тех пор, пока гнев не будет выражен с чувством уверенности и обоснованности.
Особенно полезно выражать словами свои чувства при заблокированной пе-реработке. Даже в случаях, когда отсутствие родительской заботы или унижен-ность не влияют на степень сексуальных домогательств или нанесенных телес-ных повреждений, сдерживаемые страх и гнев могут истощать силы клиентки. Неспособность выразить свои чувства должна быть избрана предметом воздей-ствия. Если, по словам клиентки, нечто сдерживает ее и блокирует процесс, эти проявления должны быть избраны предметом воздействия. По мере снижения страха способность клиентки высказываться с максимальным гневом придает новые силы. Часто клиенты, поощряемые к самопроявлению во время серий движений глаз, начинают декларировать свою независимость от родителей. Движения глаз продолжаются по мере того, как психотерапевт предлагает раз-вивать эти слова и повторять их до тех пор, пока они не будут произноситься твердым и уверенным голосом. Возникающие вследствие этого чувства часто описываются клиентами как достижение полной взрослости и освобождения от влияния родителей. Такое разрешение позволяет достичь адаптивного примире-ния с самим собой, так как запас дисфункциональных эмоций исчерпан.
Естественно, для того чтобы выбрать подходящий момент для таких подска-зок, необходима психотерапевтическая интуиция. Следует убедиться, что у кли-ента есть достаточное когнитивное понимание природы своего гнева или что он по крайней мере может что-либо спонтанно сказать о значении этого гнева. В зависимости от слуховых или визуальных проявлений чувств клиента психоте-рапевт может поощрять его. Гнев, не имеющий возможности проявиться на протяжении всей жизни, может сильно пугать человека. Следует объяснить, что подавленный гнев — это проявление бессильной ярости ребенка, заблокиро-ванное в его нервной системе. Психотерапевт может при этом сказать следую-щее: “Все это — тоже просто пейзаж, проносящийся за окном поезда, в котором вы едете”.
Вне зависимости от причин возникновения гнева и от слов, избранных для его выражения, психотерапевту следует проявлять свое согласие с клиентом с помощью невербальных знаков и выражений типа “Да, правильно”, помогая та-ким образом процессу словесного выражения эмоций. Это справедливо как в тех случаях, когда гнев клиента направлен на преступника, так и когда он обра-щен на родителей, не обеспечивших достаточную защиту. Психотерапевту сле-дует позволить клиенту проявить свой гнев в полной мере, не пытаясь изменять его направленность. В этот момент любые дискуссии о том, почему родители не смогли защитить и оказать поддержку, не только нежелательны, но и бесполез-ны. По мере продолжения процесса переработки у большинства клиентов воз-никает более умеренное и здравое восприятие травматического события. Одна-ко, так же как и в других случаях, при использовании ДПДГ клиенту следует позволить взять на себя лидирующую роль в процессе обретения взрослого взгляда на вещи, тем более если устранены все препятствия, блокировавшие этот процесс. Адекватное обсуждение и проверка экологической валидности непременно должны дополнять каждый сеанс ДПДГ.
В некоторых случаях первой эмоцией, которую клиент выражает словами, оказывается чувство горя. Столкнулся ли человек с утратой любимого человека или же с утратой детской невинности — в любом случае его следует поощрить как можно полнее выразить чувство горя. Роль невысказанных слов особенно важна при работе с ветеранами войны во Вьетнаме. Хотя первоначальной трав-матической сценой может быть ситуация, когда лучший друг пациента подор-вался на мине, у него довольно быстро могут всплывать воспоминания о смерти родителей, заставляя его говорить: “Я не способен перенести боль разлуки...”. Используя когнитивное взаимопереплетение, психотерапевт помогает клиенту визуализировать образ родителей и выразить свои эмоции по мере выполнения серий движений глаз до тех пор, пока у клиента не возникнет чувство покоя, ко-торое необходимо усилить с помощью дополнительных серий движений глаз.
Хотя некоторые из этих аспектов ДПДГ могут показаться близкими опреде-ленным техникам гештальт-терапии, в них всегда добавляются серии движений глаз, что обычно вызывает у клиента глубокие и устойчивые изменения. Я счи-таю, что если психотерапевт во время сеанса ДПДГ будет оставаться “полно-стью присутствующим” — то есть сострадающим, осознающим и восприимчи-вым к переживаниям клиента, — то он сможет увидеть в протекании сеанса практически все основные подходы современной психологии. Специфические действия клиента или особые формы сосредоточения его внимания во время се-анса ДПДГ поощряются для того, чтобы намеренно вызвать те проявления, ко-торые у других клиентов возникают при эффективной переработке спонтан-но — многие индивиды спонтанно проявляют чувства любви, страдания, гнева или ненависти во время последовательных серий движений глаз. Поэтому мы поощряем других пациентов делать то же самое, чтобы путем стимулирования нейросетей разблокировать затормозившийся процесс переработки.
Повышение степени информированности клиента
Третье информационное плато связано со способностью клиента принимать адекватные решения, повышающие качество его жизни как в настоящем, так и в будущем. Понятно, что для многих клиентов детский опыт часто связан с чувст-вами бессилия, зависимости от дисфункциональной семьи и давлением со сто-роны взрослых, которому ребенок не имеет возможности сопротивляться. В це-лом детский опыт клиента, связанный с недостаточной безопасностью и отсут-ствием альтернатив, вполне достоверно отражает действительную ситуацию. ДПДГ-психотерапия направлена на то, чтобы разрешить отрицательные эмо-ции, связанные с прошлым (в том числе чувство низкого самоуважения), позво-ляя клиенту обрести более адекватное отношение к себе как к взрослому силь-ному человеку. Например, клиенткам, перерабатывающим детские воспомина-ния о сексуальных домогательствах и отмечавшим, что результатом такого дет-ского опыта был страх перед мужчинами и невозможность установления доста-точно длительных отношений, можно задать вопрос: “Как вы воспринимаете слова: “Будучи взрослым человеком, я сейчас могу сама выбирать, с кем мне встречаться”“. Даже частичного подтверждения клиентки достаточно для нача-ла последовательных серий движений глаз, сосредоточенных на любых чувст-вах страха или напряженности. Дополнительные серии движений глаз могут быть сосредоточены на проявлении новых форм поведения.
Понятно, что во многих случаях необходимо провести беседы об эффектив-ном социальном функционировании, самоутверждении, нормах поведения и т.п., чтобы помочь клиентам усвоить необходимую информацию на когнитив-ном уровне и представить себе соответствующие формы поведения (те поступ-ки, которые могли бы быть естественным результатом обретаемого понимания). После этого можно начинать последовательные серии движений глаз. Как уже описывалось в главе 8, такая процедура помогает клиентам реалистически пред-ставить себе свои действия, прежде чем пытаться совершать их в реальной жиз-ни. Однако принятие положительного примера не может произойти до тех пор, пока не будет переработан и метаболизирован остаточный первичный страх, связанный с воспоминаниями раннего детства. До тех пор пока клиент не по-чувствует соответствия положительному самопредставлению “Как взрослый че-ловек, я имею возможность выбора”, оцениваемому в 7 баллов по Шкале соот-ветствия представлений, может быть достигнут лишь незначительный поведен-ческий успех. Психотерапевту следует идентифицировать соответствующие предметы воздействия и блокирующие убеждения, мешающие достижению полного соответствия самопредставлению. Однако если клиент сообщает о со-ответствии представления в 6 баллов (или даже меньше), объясняя это недос-татком знаний и неопытностью, психотерапевту необходимо признать экологи-ческую валидность такой реакции и предпринять соответствующие шаги по по-вышению информированности клиента.
В этом случае может использоваться когнитивное взаимопереплетение, при котором психотерапевт будет чередовать серии движений глаз со словесными указаниями и работой с воображением. Клиенту можно давать различные инст-рукции, связанные с отдельными задачами, предлагая представить себе выпол-нение этих задач, а затем проводя дополнительные серии движений глаз. Одна-ко психотерапевт должен быть готов к тому, что клиент будет вспоминать про-шлые события, вызывающие беспокойство. Такие воспоминания должны изби-раться предметом воздействия, а проведение информирующих бесед следует временно приостановить до тех пор, пока возникшее травматическое воспоми-нание не будет полностью переработано.
Когнитивное взаимопереплетение позволяет психотерапевту проявить более творческий подход, включая хорошо знакомые методы психотерапевтического воздействия в рамки ДПДГ-психотерапии. Например, психотерапевт, имеющий опыт работы с творческой визуализацией, может провести клиента через образ “внутреннего ребенка” или через какую-либо иную форму символического са-моис¬следования. Психотерапевты, чей опыт в большей мере связан с двигатель-ной психотерапией или творческим самовыражением, могут предложить клиен-ту работу в русле этих подходов. В дальнейшем психотерапевты, обладающие опытом работы с отдельными специфическими типами клиентов, смогут помо-гать им достичь большего понимания своих проблем перед тем, как предлагать ассимилировать эмоционально корректирующий материал с помощью серий движений глаз. Ускоренная переработка и ассимиляция информации могут быть завершены с помощью стандартной процедуры ДПДГ. При этом серии движе-ний глаз можно чередовать с индивидуальными формами творческой работы, в то время как различные варианты когнитивного взаимопереплетения использу-ются для раскрытия возникших в процессе отреагирования блоков.
Кроме того, психотерапевту следует завершать полную процедуру, включая повторное обращение к первоначальному предмету воздействия, путем прове-дения дополнительных серий движений глаз, определяя наличие дополнитель-ной дисфункциональной информации и затем проводя инсталляцию положи-тельного самопредставления, а также сканирование тела. Это помогает убедить-ся в полной переработке дисфункциональной информации и в том, что она не помешает клиенту в будущем, вызывая неадекватное беспокойство. Как всегда, психотерапевту необходимо использовать записи в дневнике клиента для оце-нивания эффективности лечения.
Практика под наблюдением
Более продвинутая стимулирующая форма ДПДГ, описанная в данной главе, не должна применяться до тех пор, пока психотерапевт в полной мере не осво-ится со стандартным протоколом ДПДГ и с основными формами ответной ре-акции клиентов на психотерапевтическое вмешательство, описанными в главах 7 и 9. После этого он сможет применять когнитивное взаимопереплетение для достижения положительного разрешения в наиболее трудных случаях.
Итоги и выводы
Психотерапевту необходимо использовать когнитивное взаимопереплетение при феномене “мертвой петли” и других проявлениях за¬блокированности пере-работки, в случае недостаточной генерализации эффектов лечения, для усвоения клиентом необходимой информации и для снижения интенсивности отреагиро-вания либо для работы с многосторонними целями воздействия, когда времени психотерапевтического сеанса оказывается недостаточно для достижения поло-жительного разрешения. Согласно предложенной нами модели, психотерапевт вызывает информацию, создающую связь между необходимыми нейросетями, что позволяет проявиться новой адаптивной перспективе, приходящей на смену прежней, имевшей дисфункциональный характер. Три специфических инфор-мационных плато, которых в процессе переработки клиент достигает с помо-щью психотерапевта (что особенно важно, если клиент является жертвой дет-ской травмы), связаны с проявлениями ответственности, безопасности и воз-можности выбора.
Разнообразные подходы позволяют психотерапевту вызвать необходимый материал и затем, используя когнитивное взаимопереплетение, ввести его об-ратно в информационно-перерабатывающую систему клиента. Вне зависимости от используемого подхода важно добиться появления у клиента чувства обрете-ния силы, что позволит после когнитивного взаимопереплетения снова обра-титься к принципиально важной информации, убеждаясь, что клиент адекватно ее интегрировал.
Альтернативные стратегии могут применяться для повышения уровня ин-формированности клиентов, страдающих от недостатка образованности, или для обращения к уже усвоенной информации. Согласно предлагаемой модели ускоренной переработки, адаптивная информация, содержащаяся в нейросетях, должна быть намеренно связана с травматическим материалом, избранным предметом воздействия. Например, клиент с пониженным чувством собственно-го достоинства может достичь понимания, что ребенок не несет ответственно-сти за сексуальные домогательства со стороны взрослого. Когнитивное взаимо-переплетение поможет клиенту открыть для себя новую адаптивную перспекти-ву, снижая таким образом вызванные травматическим опытом чувство вины и невозможность достичь примирения с собой.
Однако за исключением случаев, перечисленных в данной главе, психотера-певту следует воздерживаться от применения стимулирующей формы ДПДГ, так как прогресс клиента обусловлен его собственными возможностями. Отве-ты, возникающие у самого клиента, безусловно, дадут ему больше силы, чем от-веты, предлагаемые психотерапевтом.
Поэтому когнитивное взаимопереплетение необходимо использовать разум-но и лишь в тех случаях, когда это действительно необходимо, всегда помня, что клиент может отвергнуть то, что ему предлагает психотерапевт, и что сам психотерапевт может ошибаться. Когнитивное взаимопереплетение должно применяться гибко, с сохранением исследовательского подхода, чтобы у паци-ента всегда сохранялась возможность высказать любые мысли и возражения. Эта более продвинутая стимулирующая форма ДПДГ необходима для достиже-ния успеха в лечении особенно сложных клиентов, испытывающих высокий уровень беспокойства. Более того, такой подход лучше всего демонстрирует ин-терактивную природу ДПДГ-психотерапии, в которой клиенту предлагается вы-сказывать свои тревоги и потребности, активно участвуя в создании положи-тельных примеров, которые будут затем использованы в будущем.
11. ПСИХОТЕРАПИЯ С РАЗЛИЧНЫМИ
ТИПАМИ КЛИЕНТОВ
Большинство из нас утратило то чувство единства био-сферы и человечества, которое связывало всех, утверждая чувство красоты. Сегодня уже мало кто считает, что вне зависимости от того, какими могут быть взлеты и падения наших ограниченных переживаний, превосходящее всех нас целое изначально прекрасно.
Грегори Бейтсон

Психотерапевту важно помнить, что ДПДГ можно применять не ко всем кли-ентам. Хотя эта техника широко используется при лечении посттравматическо-го синдрома, критерии для отбора клиентов, обсуждавшиеся в главе 4, заранее исключают использование ДПДГ для определенных жертв психических травм. ДПДГ основана на модели ускоренной переработки информации, в которой подчеркивается важная роль детского опыта как в этиологии дисфункциональ-ности, так и в ее лечении. Но не следует считать, что патологии, имеющие орга-ническую или биохимическую основу, также могут быть вылечены с помощью ДПДГ. Поэтому маловероятно, чтобы ДПДГ можно было применять для лече-ния клиентов с активными психозами или эндогенными депрессиями. Напом-ним еще раз, что индивидуальная оценка опытного психотерапевта важнее формального диагноза. Факторы, связанные с переживаниями пациента и суще-ственно влияющие на общую дисфункциональность, поддаются лечению с по-мощью ДПДГ во всех случаях, даже если некоторые аспекты патологии клиен-тов и не могут быть вылечены с помощью этой техники. Хотя техника ДПДГ эффективна при работе с различными диагнозами, иногда могут потребоваться дополнительные протоколы и специальные режимы лечения.
Данная глава поможет психотерапевту определить проблемы, проявляющие-ся у специфических типов клиентов. Существуют определенные паттерны от-ветной реакции, особенно важные при фокусированном использовании техники ДПДГ. Знание этих паттернов поможет психотерапевту правильно избрать предмет воздействия и применить необходимый тип когнитивного взаимопере-плетения.
Мы приводим общие соображения, необходимые при работе с отдельными типами клиентов, однако этот обзор не является исчерпывающим. Поэтому пси-хотерапевтам не следует использовать технику ДПДГ для работы с тем типом клиентов, с которыми они раньше никогда не сталкивались.
Случаи несогласия клиента
Вне зависимости от того, к какому типу принадлежит тот или иной клиент, отдельные индивиды могут оказывать особенно сильное сопротивление любым изменениям. Естественно, сопротивление процессу лечения возможно при лю-бой форме психотерапии. Ниже перечислен ряд принципов работы в случае возникновения сопротивления со стороны клиента, полезность которых прове-рена на практике.

1. Ограниченность возможностей психотерапевта не следует истолковы-вать как ограниченность клиента. Часто психотерапевт считает проявлениями сопротивления клиента то, что в действительности связано с ограниченностью его собственной теоретической модели, набора средств воздействия и способ-ностью взаимодействовать с клиентом. Хотя сопротивление клиента и отказ выполнять рекомендации психотерапевта могут быть препятствием для даль-нейшей работы, которое необходимо преодолевать, не следует преуменьшать значение взаимодействия между психотерапевтом и клиентом, оказывающим заметное влияние на психотерапевтический эффект.
Для достижения полноценного эффекта при использовании ДПДГ психоте-рапевт должен быть способным: 1) установить необходимую степень раппорта, позволяющую клиенту чувствовать себя комфортно при повторном пережива-нии различных аспектов травматического воспоминания; 2) точно идентифици-ровать необходимые цели воздействия; 3) использовать интуитивные прозрения для успешного завершения переработки; 4) предоставить клиенту всю необхо-димую информацию, связанную с тем, как самостоятельно справляться со стрессом и социальными факторами; 5) предложить при необходимости соот-ветствующие положительные примеры.
К счастью, центрированный на клиенте подход позволяет провести большую часть работы в кабинете психотерапевта, лишь иногда прибегая к выполнению домашних заданий в период между сеансами. Поэтому при отсутствии непрора-ботанных факторов, вызывающих у клиента сопротивление и отказ выполнять рекомендации психотерапевта, эти препятствия можно считать результатом не-гибкости психотерапевтического подхода. В этом случае необходимо провести более тщательную подготовку клиента и правильно избрать предмет воздейст-вия.
2. В определении цели психотерапии должны принимать участие как кли-ент, так и психотерапевт. Положительный или отрицательный результат лю-бой психотерапии основан на взаимодействии между клиентом, психотерапев-том и самим методом. Частью такого взаимодействия является правильное из-брание предмета воздействия, одобренное как психотерапевтом, так и клиен-том. Если клиенту предлагается повторно пережить беспокоящие аспекты трав-матического воспоминания, избранного предметом воздействия, то это делается для того, чтобы они стали приемлемыми для него. И хотя положительный ре-зультат лечения не гарантирован, клиент решается пройти курс психотерапии и пережить возможный дискомфорт при переработке, надеясь освободиться от последствий психологической травмы. Клиенту необходимо признать потенци-альную возможность положительного эффекта, чтобы согласиться с диском-фортом, который может возникнуть при переработке. Отрицательные последст-вия отказа клиента выполнять рекомендации психотерапевта следует честно и откровенно обсудить с ним.
Пациенту необходимо одобрить цели, предложенные психотерапевтом, а психотерапевт должен оценить уместность целей, высказанных клиентом. На-пример, предложенная клиентом цель “никогда не испытывать гнев во время ведения машины” скорее всего нереалистична и является частью неадекватной самооценки “Я не могу достичь успеха”, лежащей в основе отказа выполнять рекомендации психотерапевта. В этом случае клиенту следует помочь осознать, что его сопротивление психотерапевту препятствует достижению целей, кото-рые были избраны ими совместно, а вовсе не навязаны психотерапевтом.
3. Несогласие с психотерапевтом рассматривается как часть психопатоло-гии. Если цели психотерапии были определены совместными усилиями психо-терапевта и клиента, несогласие можно рассматривать как часть патологии, ну-ждающуюся в лечении. Учитывая это, необходимо обсудить все возможные по-следствия несогласия клиента.
Причины несогласия могут быть связаны со страхом неудачи, боязнью дос-тижения успеха, а также страхом перед предстоящим прекращением курса пси-хотерапии. Для того чтобы правильно оценить ситуацию, следует задать вопрос: “Что произошло бы, если бы вам обычно сопутствовал успех?” Определив ха-рактер страхов клиента, можно применять ДПДГ для переработки любых оста-точных ощущений, чувства напряженности или сопротивления. Однако если не будут идентифицированы и переработаны рентные установки, психотерапевти-ческий успех окажется весьма незначительным.
4. Необходимо правильно определить приоритетность целей воздействия. Принципиально важен порядок избрания и переработки целей воздействия. На-пример, воспоминания, связанные с недостатком самоуважения, должны пере-рабатываться до того, как будет начата переработка воспоминаний, связанных со страхом неудачи. Если же не переработаны блокирующие убеждения, психо-терапевтический эффект будет минимальным.
ДПДГ предполагает непосредственное обращение к соответствующим стра-хам клиента. Если проявившийся страх основан на реальных причинах, работа с ним должна быть предусмотрена планом лечения до того, как будет начата пе-реработка дисфункциональности; например, если клиент опасается лишиться пособия по нетрудоспособности в результате излечения от посттравматического синдрома, психотерапевту необходимо разработать для него план новых спосо-бов получения средств к существованию. После разъяснительных бесед с кли-ентом и разработки плана лечения остаточные проявления страхов или сопутст-вующие им убеждения (например, “Я не смогу достичь успеха даже в том слу-чае, если приложу все усилия”) можно рассматривать как подходящие цели воз-действия. После их переработки можно более эффективно воздействовать на травматическое воспоминание.
5. Страх, лежащий в основе несогласия клиента, может быть основан на предшествующем жизненном опыте. Психотерапевту следует оценить степень несогласия клиента с точки зрения его общего мировосприятия (например, “Жизнь — это страдание”), влияния родителей (или потребность оставаться ло-яльным к родителям, разделяя их страдания), а также потребности в манипули-ровании другими людьми для обретения власти над ними. После переработки воспоминаний, на которых основаны проявления несогласия клиента, необхо-димо приступить к переработке нынешних раздражителей, вызывающих отри-цательные эмоции или соответствующее поведение. Кроме того, необходимо предложить пациенту положительные примеры для возможных будущих дейст-вий. При работе с проявлениями сопротивления клиента можно предложить ему представить, как он выполняет задание более легко и комфортно. ДПДГ-психотерапия открывает перед клиентом возможность новых, более адекватных форм поведения и позволяет переработать любые остаточные формы диском-форта.
6. Психотерапия должна быть гибкой. Записи в дневнике клиента представ-ляют собой чрезвычайно важную часть лечения. Если клиент не будет сообщать психотерапевту обо всех отрицательных чувствах и переживаниях, возникаю-щих в результате переработки, то дальнейшее обращение к предметам воздей-ствия может оказаться неэффективным. Ирония состоит в том, что за исключе-нием случаев, когда клиент вообще отказывается от лечения, записи в дневнике могут оказаться основной причиной его несогласия с психотерапевтом и отказа от лечения. Поэтому записи в дневнике можно использовать как цель воздейст-вия. В частности, клиент может представить себе, как он делает записи, отмечая возникающее чувство сопротивления этой задаче, отрицательные представления и воспоминания. В таком случае все эти чувства и отрицательные представле-ния сразу же подвергаются переработке. Можно провести специальный сеанс ДПДГ, чтобы утвердить положительные примеры, связанные с будущим веде-нием записей в дневнике (или записывание своих впечатлений на магнитофон либо рисование беспокоящих факторов). О результатах клиент сообщит психо-терапевту при получении нового домашнего задания. Надежными признаками достижения психотерапевтического эффекта могут считаться только поведенче-ские изменения, проявляющиеся за пределами кабинета психотерапевта.
Другой пример несогласия клиента с психотерапевтом — неудача в исполь-зовании релаксационной аудиозаписи. В этом случае необходимо исследовать возможность применения альтернативных способов релаксации. Однако боль-шинство альтернативных способов релаксации дают эффект лишь при гибком творческом подходе.
Подводя итоги, можно сказать, что, сталкиваясь с проявлениями несогласия со стороны клиентов и их сопротивлением проводимой работе, психотерапевту следует избирать достаточно гибкие формы лечения, пока это сопротивление не будет разрешено. Часто этого можно достичь с помощью ДПДГ, так как боль-шая часть работы происходит во время психотерапевтического сеанса. Однако в некоторых случаях достижению положительных изменений могут препятство-вать твердые убеждения клиента. Например, большинство моих сопротивляю-щихся клиентов считали использование техник самоконтроля неуместным с точки зрения своих духовных убеждений. В этом случае я признавала данный фактор препятствием для успешной психотерапии и объясняла клиенту воз-можные последствия. Перед тем как приступать к психотерапии, мы совместно с пациентом вырабатываем соглашение, в котором, исходя из сущности заяв-ленных клиентом жалоб, оговариваем, что мы реально можем сделать, а что нет. Однако если степень дисфункциональности клиента высока, я могу использо-вать рамки подхода ДПДГ только для теоретического выяснения сущности слу-чая, его оценки, определения проблемной области и обеспечения общего руко-водства; использовать ДПДГ для переработки информации в таком случае нель-зя. В распоряжении психотерапевта есть и другие методы, и технику ДПДГ сле-дует использовать лишь в том случае, когда это возможно и действительно не-обходимо.
Дети
Вся жизнь, кроме мгновения настоящего, — это только воспоминания, проходящие так быстро, что часто их трудно уловить.
Теннеси Уильямс

Работа с детьми, кроме многих других приятных моментов, дает особое удовлетворение психотерапевту, так как он может наблюдать быстрое исчезно-вение “наследия” травматических воспоминаний, осознавая, что дети на многие годы освобождены от страданий и им не придется вовлекаться в ситуации, в ко-торых снова будет повторяться травматический опыт. Чтобы быть уверенным в успешном применении ДПДГ при работе с детьми, психотерапевт должен уде-лить особое внимание созданию обстановки, психологически безопасной для ребенка. Необходимо определить способность устанавливать раппорт с ребен-ком и общаться с ним на языке, доступном его пониманию. Так же как и многие другие процедуры, ДПДГ не следует применять при работе с детьми до тех пор, пока психотерапевт не освоит эту технику.
На первоначальной стадии определения сущности случая полезно кратко об-судить с родителями проблему ребенка, а затем предложить им выйти из комна-ты, чтобы ребенок сам рассказал о том, что его беспокоит. Такая процедура, со-стоящая из двух этапов, позволит сохранить авторитет родителей и дать ребен-ку возможность почувствовать, что все внимание психотерапевта обращено ис-ключительно на него.
Для того чтобы ребенок максимально сосредоточился на предмете воздейст-вия, желательно, чтобы во время сеанса ДПДГ родители отсутствовали. Но ино-гда, если у ребенка возникает страх и чувство покинутости, родителям необхо-димо присутствовать во время сеанса. В любом случае необходимо предпринять все усилия, чтобы создать у ребенка чувство максимального комфорта, когда он остается наедине с психотерапевтом, — можно, например, разрешить ему при-нести на сеанс ДПДГ свою любимую игрушку.
Хотя психотерапевту необходимо объяснить ребенку суть ДПДГ на понятном для него языке, все же не стоит говорить о ДПДГ как о волшебном средстве, ис-целяющем все болезни, даже если ребенок сам будет подталкивать к этому, вы-ражая свою реакцию словами типа “Дядя, вы волшебник...” и рассказывая о том, насколько хорошо он стал себя чувствовать после лечения. Лучше просто дать ребенку возможность обрести веру в способность к самоисцелению. Если же подчеркивается, что устранение отрицательных эмоций связано с самим мето-дом или и компетентностью психотерапевта (например, “Я сделаю так, что все плохое пройдет...”), у ребенка скорее всего останется чувство собственного бес-силия и зависимости от психотерапевта, что будет лишь препятствовать дости-жению положительного эффекта лечения.
Перед тем как начинать переработку дисфункционального материала, психо-терапевту следует убедиться в том, что у ребенка есть образ “безопасного мес-та”. Необходимо поддерживать у него чувство безопасности на протяжении все-го времени выполнения движений глаз, используя положительные переживания. Например, психотерапевт может предложить ребенку вспомнить то время, когда он чувствовал себя хорошо, и представить, как бы он выглядел, чувствовал себя и действовал в таком положительном состоянии. Когда ребенок сумеет удержи-вать в сознании этот образ, необходимо проводить серии движений глаз до тех пор, пока он не почувствует себя лучше, так, как в воображаемой сцене. Такой положительный опыт позволяет ребенку обрести чувство доверия к процессу, так как у него сразу же будут возникать приятные ассоциации с процессом пси-хотерапии.
Поскольку при работе с маленькими детьми психотерапевт обычно сталкива-ется в первую очередь с трудностями в концентрации внимания, длительность среднего сеанса ДПДГ при работе с детьми должна составлять 45 минут, на протяжении которых движения глаз часто перемежаются с другими видами дея-тельности. Несмотря на относительно небольшую длительность, такой сеанс скорее всего будет достаточно эффективен, так как дети обычно реагируют на ДПДГ очень быстро.
Для усиления концентрации внимания ребенка стандартная процедура ДПДГ может видоизменяться. В частности, психотерапевту может потребоваться ис-пользовать многочисленные внешние раздражители в качестве точки фокуси-ровки. Некоторые основные варианты процедуры, используемые при лечении детей, описаны ниже.
Конкретное определение чувств
Обычно дети не могут достаточно четко оценить свои чувства с помощью Шкалы субъективных единиц беспокойства. Поэтому психотерапевту следует предложить им показать жестами, насколько сильным является испытываемое ими чувство. Например, если ребенок держит руки на уровне груди, параллель-но ручкам кресла, то это означает, что он чувствует себя “очень плохо, ужасно, очень боится” (могут быть использованы любые другие слова для описания не-гативных переживаний ребенка). Если ребенок сжимает руки, это означает, что он чувствует себя прекрасно — “как маленький зайчик”. Детей можно обучить достаточно точно сообщать об изменениях в эмоциональном состоянии, кон-кретно указывая на эти состояния. Например, если ребенок опускает руки низко к полу, это может быть признаком того, что его негативные эмоции не очень сильны, а если он поднимает руки на уровень плеч, это означает, что его стра-дания достаточно велики. Еще один способ — нарисовать на листе бумаги пря-мую линию со смеющимся лицом на одном конце и плачущим — на другом, предложив ребенку показать, где на этой линии находится сейчас он сам.
Слежение глазами
Чтобы помочь ребенку следить глазами за движениями пальцев психотера-певта, можно нарисовать на пальцах смеющие лица, использовать куклы или другие игрушки. Куклы пригодятся, когда для выполнения движений глаз пси-хотерапевт использует обе руки. Это особенно полезно при работе с маленьки-ми детьми. Если такому ребенку предложить нарисовать на листе бумаги пря-мую линию, то он начнет рисовать ее, посередине линии поднимет карандаш, а потом снова продолжит рисовать. Если делать движения одной рукой, то очень часто маленькие дети вертят головой вместе с движениями глаз. Это вполне приемлемо, и психотерапевтический эффект может быть достигнут, но следует все же попробовать добиться выполнения полномасштабных движений глаз.
Для детей, у которых проблемы со следящими движениями глаз связаны с дислексией, использование эллиптической формы движений диаметром около восьми сантиметров с сохранением обычной дистанции в 30—35 сантиметров от рук психотерапевта до глаз клиента может быть вполне эффективным. Дети, страдающие дислексией (так же как и пациенты другого возраста, страдающие этим заболеванием), не способны следить за движениями с большим диапазо-ном.
У детей с синдромом гиперактивности, вызванной дефицитом внимания, час-то бывает защитная реакция на любые прикосновения, что приводит к чувству дискомфорта при возможных прикосновениях психотерапевта. Таким детям следует предложить выполнять движения глаз из стороны в сторону, от одной точки на стене к другой. Чтобы привлечь внимание ребенка, можно придать точкам форму цветных кругов или вырезанных из картона фигурок персонажей комиксов.
Удерживание внимания ребенка
Чтобы усилить вовлеченность ребенка при переработке травматического воспоминания, психотерапевту необходимо привлечь его внимание. Например, во время выполнения движений глаз можно напевать какую-нибудь приятную мелодию, покачиваясь в ритме этой мелодии, чтобы таким образом удерживать внимание ребенка.
Психотерапевту необходимо попытаться использовать возможности вообра-жения ребенка. Например, можно начать сеанс ДПДГ с предложения предста-вить, “что произошло”, или “увидеть картину” травматического события. После завершения движений глаз ребенку можно предложить “разрушить эту картину” события или “взорвать” ее. Психотерапевт может помогать ребенку, используя понятную ему мимику и издавая звук, напоминающий взрыв. Затем психотера-певт спрашивает: “Как ты себя сейчас чувствуешь?”, после чего снова направля-ет внимание ребенка на картину травматического события, проводит новую се-рию движений глаз и снова предлагает “взорвать” картину события.
Положительное самопредставление
Когда переработка завершена, происходит утверждение положительного са-мопредставления. Психотерапевту следует предложить ребенку понятные ему положительные самопредставления типа “Я хороший”, “Мама и папа всегда бу-дут заботиться обо мне” или “Я сейчас в безопасности”. Для детей — жертв сек-суальных домогательств может быть полезным обратиться к их отрицательному самопредставлению “Об этом нельзя говорить” или “Я не могу об этом расска-зать” и устранить его. Если ребенок во время движений глаз сосредоточится на отрицательных самопредставлениях, не заостряя внимания на травмирующих подробностях, это позволит рассеяться страху, вызванному запретами. После-дующая замена отрицательных самопредставлений на слова “Я сейчас в безо-пасности” или “Теперь можно все рассказать” даст прекрасный эффект.
Использование представлений ребенка
При работе с детьми школьного возраста лучше не предлагать готовые пред-ставления, а выявлять их собственные, даже если они сформулированы не са-мым лучшим образом. Психотерапевт начинает выполнение движений глаз по-сле того, как предложит ребенку представить сцену и ответить на вопрос: “Ка-кие у тебя возникают мысли?” или “Что ты думаешь о картине события?” Обычно в таких случаях ответ ребенка указывает на наличие внешнего локуса контроля (например, “Учитель ненавидит меня” в случае отрицательного само-представления и “Учитель любит меня” — в случае положительного). Психоте-рапевт может предложить ребенку удерживать в уме образ “ненавидящего учи-теля”, проводя в это время одну или две серии движений глаз. Затем ребенка спрашивают: “Какие мысли появились у тебя сейчас?” или “Что ты думаешь сейчас о самом себе?” При этом у ребенка обычно спонтанно возникает переход от отрицательного представления типа “Я не мотивирован” или “Я все время отвлекаюсь” к поло¬жительному самопредставлению “Я могу хорошо вести себя в школе”.
Хотя при работе со взрослыми пациентами психотерапевты обычно стремят-ся установить взаимодействие с первоначальным внутренним локусом контро-ля, важно помнить, что дети часто оказываются в среде, представляющей для них угрозу, и испытывают чувство бессилия. Кроме того, у ребенка может про-сто не быть достаточно хорошо разработанной когнитивной структуры. Поэто-му психотерапевту необходимо предложить ребенку высказывания, связанные с самоутверждением (“У меня все в порядке” или “Я чувствую себя хорошо”). При этом нет необходимости жестко придерживаться советов по работе с поло-жительными самопредставлениями взрослых пациентов.
Генерализация эффектов психотерапии
Кроме лечения проявившихся у ребенка индивидуальных травматических воспоминаний, с детьми рекомендуется проводить дополнительную работу, со-средоточиваясь на образе самого преступника, а не на его действиях. Эта про-цедура помогает достичь генерализации эффекта лечения и его распространения на всю ассоциативную сеть памяти. Приведем пример. Пятилетняя девочка под-верглась сексуальному насилию со стороны отца, носившему ритуальный ха-рактер. Насильник был в черной мантии и маске. В дополнение к переработке воспоминаний девочки о сексуальном насилии, включавшем в себя сцену, когда была убита ее любимая собака, ей предложили вспомнить сам образ отца в чер-ной мантии и маске. Такая статическая картина вместо воспоминания о совер-шении насильником определенных действий позволила достичь эффекта гене-рализации и его распространения на все воспоминания, связанные со статиче-ским образом (в данном случае — отца девочки, одетого в черную мантию и с маской на лице).
Даже двухлетние дети вполне способны вызвать в памяти определенный об-раз. При работе с такими детьми психотерапевту необходимо быть готовым к появлению очень быстрого эффекта (объясняемого тем, что у маленького ре-бенка вообще не так много воспоминаний и связанных с ними ассоциаций). Ре-бенок может начать счастливо улыбаться уже после нескольких серий движений глаз, что вполне соответствует действительному психотерапевтическому эффек-ту. В подобном случае психотерапевту необходимо проверить последующие из-менения таких симптомов, как склонность мочиться в постель, ночные кошма-ры и приступы паники, которые иногда полностью исчезают после одного или двух сеансов ДПДГ.
Однако хотя в некоторых случаях склонность мочиться в постель и ночные кошмары исчезают даже после одного сеанса, посвященного переработке трав-матического воспоминания о сексуальном насилии, добиться полного исчезно-вения симптомов у других детей удается лишь после многих сеансов.
Психотерапия творческим самовыражением
Многие психотерапевты признают эффективность психотерапии, основанной на творческом самовыражении — рисовании, играх в песке и т.п. (EMDR Network, 1991; Cohn, 1993). Один маленький мальчик нарисовал две картинки: одну до начала лечения, а вторую после его окончания. Когда ребенка попроси-ли изобразить на бумаге его проблему, он нарисовал большое черное облако, занимавшее почти весь лист бумаги. Ему предложили помнить об этом рисунке во время выполнения серий движений глаз. После появления признаков улуч-шения мальчика еще раз попросили изобразить беспокоящую ситуацию. На этот раз он нарисовал маленькое черное зернышко, выметаемое из комнаты. Маль-чику предложили помнить об этом образе во время выполнения последующих одной или двух серий движений глаз, после которых было добавлено положи-тельное самопредставление.
Игра с песком, куклы и элементы различных других игр могут быть исполь-зованы, если была создана правильная основа для работы, позволяющая ребенку связать свои отрицательные чувства или образ насильника с тем или иным объ-ектом. Затем, используя избранный предмет воздействия, можно применять полную процедуру ДПДГ. Однако психотерапевту необходимо постоянно об-ращаться к первоначальным травматическим образам для проверки достижения полного разрешения.
Супружеские пары
Чтобы быть полностью счастливым, необходимо толь-ко одно — не сравнивать мгновение настоящего с тем, что было в прошлом. Хотя я часто так и поступаю, мне не удается быть счастливым, потому что я все равно сравни-ваю — с будущим.
Андрэ Жид

ДПДГ следует использовать в контексте динамики межличностного взаимо-действия. При психотерапии супружеских пар может возникнуть необходи-мость в определенном психотерапевтическом вмешательстве с целью помочь клиенту интегрировать новые перспективы и формы поведения в контексте се-мейных отношений. Если клиент обретет большую уверенность в себе и незави-симость, может возникнуть угроза для стабильности межличностных отноше-ний, что, в свою очередь, приводит к попыткам партнеров сопротивляться дос-тижению психотерапевтических эффектов. В таких случаях психотерапия, не-обходимая при работе с супружескими парами, может помочь успокоить парт-неров и идентифицировать потенциальные проблемы, улучшить их взаимное общение, чтобы каждому из партнеров было легче принимать изменение само-представления другого и возникающие вследствие этого новые роли и формы самоотождествления.
Внимательность клиентов к влиянию социальных факторов может умень-шить возможное замешательство или беспокойство. Психотерапевту следует решить, можно ли действительно рассматривать клиента и его супругу как прочно связанную пару и применить к ним приемы семейной терапии. Если это действительно так, необходимо направить пару к специалисту по семейной те-рапии и лишь после этого начинать ДПДГ, убедившись, что семейный консуль-тант будет доступен для них и в дальнейшем. Такая предосторожность необхо-дима, так как в процессе ДПДГ могут происходить быстрые и резкие изменения во взаимоотношениях супругов.
Случай сексуального насилия в детстве
у одного из членов супружеской пары
Особое внимание следует уделять лечению жертв сексуального насилия. Ес-ли жертвой оказывается один из членов супружеской пары, то партнер может испытывать чувство вины и бессилия перед страданиями, переживаемыми дру-гим человеком. Пока воспоминания о случае насилия не вскрыты, сексуальная дисфункциональность, депрессия и приступы гнева клиента часто обостряют напряженность в супружеских отношениях и оказывают влияние на общую дисфункциональную динамику (Nelson, 1992).
Когда жертва сексуального насилия подвергается лечению с помощью ДПДГ, то беспокойство, возникающее при переработке, может вызывать тревогу у дру-гого члена супружеской пары. Иногда степень дисфункциональности в отноше-ниях существенно превосходит пользу от осознавания факта прошлого травма-тического события, и другой член супружеской пары может быть расстроен этими попытками клиента и попытается установить соответствующие ограни-чения в процессе психотерапии. Кроме того, достаточно часто бывает так, что оба члена супружеской пары в прошлом пережили сексуальное насилие. Прояв-ление травматического материала и неустойчивость настроения одного из парт-неров могут активизировать дисфункциональные воспоминания другого и вы-звать ответную реакцию. В этом случае для ослабления травматичности воспо-минаний партнеров и степени отрицательного воздействия на них нынешних факторов необходимо прибегнуть не только к индивидуальной, но и к семейной терапии.
Индивидуальные сеансы или совместные?
Первый совместный психотерапевтический сеанс при работе с супружескими парами обычно бывает посвящен достижению согласия в том, какова цель пси-хотерапии. Если оба партнера признают, что они любят друг друга, считают це-лью психотерапии улучшение супружеских отношений или хотят спасти брак, то все будущие проблемы можно рассматривать как “стремление сохранить лю-бовь”. Такое взаимное соглашение достигается с помощью традиционных приемов семейной терапии — чувствовать себя “одной командой”, говорить правду и т.п. Кроме того, совместные сеансы позволяют психотерапевту опре-делить стиль общения, сложившийся у супружеской пары, и выяснить основные проблемные области.
На последующих совместных сеансах оценивается прогресс, достигнутый в общении и взаимодействии, а также при необходимости продолжается раскры-тие травматических воспоминаний. Кроме того, членам супружеской пары не-обходимо индивидуально переработать весь психологический багаж, накопив-шийся у них на протяжении многих лет (все “Почему ты это сделал?”, “Как ты мог?” и “Чем ты не доволен?”). Цель психотерапевта состоит том, чтобы дать возможность партнерам реагировать друг на друга на основании того, что есть “здесь и сейчас”, а не под давлением прошлых событий. Совершенные ранее ошибки или недостаток поддержки в детстве могут создавать в настоящее время проблемы, обостряемые даже незначительными событиями. Используя ДПДГ для ослабления роли таких детских воспоминаний, супружеская пара может достичь более здоровой межличностной динамики и адекватно оценить значе-ние сегодняшних проблем или несогласий.
Кроме воспоминаний семейной пары, связанных с их прошлой проблемой, полезно избирать предметом воздействия и нынешние факторы, вызывающие беспокойство. Например, муж может заметить, что звук голоса жены напомина-ет тон голоса его матери, всегда вызывавший у него сильное раздражение, а вы-ражение лица мужа может напоминать жене лицо отца, когда тот бил ее в детст-ве. Кроме того, путем вторичного обусловливания некоторые нынешние ситуа-ции, обычно являющиеся причиной раздраженного тона голоса или взгляда, действительно способны вызвать беспокойство. Достаточно тщательная перера-ботка воспоминаний и нынешних факторов может в значительной степени ос-лабить дисфункциональность в супружеских отношениях. Кроме того, нынеш-ние ситуации, вызывающие затруднения (например, жена поздно вернулась до-мой после встречи с подругами; или муж забыл закрутить пробку тюбика с зуб-ной пастой), также следует подвергнуть переработке, при которой негативные реакции рассеются, а новые альтернативные возможности могут быть лучше изучены.
По ряду причин часто такую индивидуальную переработку лучше произво-дить при отсутствии партнера. Очевидно, что, если на сеансе психотерапии присутствуют оба члена супружеской пары, скорее всего возникнут проблемы, связанные с интимностью общения и чувством безопасности, и это может пре-пятствовать полному проявлению травматической информации. Если во время переработки возникают болезненные моменты, для клиента лучше работать с ними, не беспокоясь о том, какова может быть реакция партнера. Например, ес-ли клиентка обращается к детским воспоминаниям о сексуальном насилии или унижениях, чувства стыда и вины могут удерживать ее от проявления травмати-ческого материала в присутствии мужа. Кроме того, у нее могут возникать опа-сения, что, если муж узнает о случае насилия, он захочет найти насильника и отомстить ему. Иногда клиент пытается отстраниться от беспокоящего состоя-ния или приуменьшить его значение, что также приводит к недостаточной пере-работке и повторной травматизации.
Кроме того, негативная динамика может возникать и в том случае, если муж испытывает бурные эмоции, а жена пытается подавить его страдания, считая, что он должен быть мужественным и стоически переносить все невзгоды. По-этому при возникновении сомнений, стоит ли продолжать сеанс в присутствии партнера, необходимо проводить переработку с особой тщательностью.
Психотерапевту всегда следует учитывать собственную оценку того, что яв-ляется наиболее полезным для клиента. Например, один из психотерапевтов, прошедший обучение технике ДПДГ, продолжал сеанс в присутствии партера, так как считал, что совместное участие в психотерапевтическом сеансе должно укрепить супружеские отношения. Когда жена бурно переживала травматиче-ское воспоминание, муж был настолько поражен глубиной ее страданий и своим сопереживанием, что этот опыт действительно оказался очень полезным для обоих. Однако при работе с другой парой был случай, когда муж уснул во время бурного отреагирования жены, и это, естественно, не способствовало их сбли-жению. Поскольку в таких случаях возможен различный ход событий, психоте-рапевту необходимо тщательно оценить отношения супружеской пары перед принятием решения о том, следует ли проводить совместный сеанс или же ра-ботать по отдельности с каждым из супругов.
Супружеская неверность
Когда супружеская пара обращается к помощи психотерапевта в связи с суп-ружеской изменой, психотерапевту необходимо тщательно оценить все причи-ны и последствия этого случая. В дополнение к обычной работе с супружескими парами психотерапевту следует определить наличие у совершившего измену партнера симптомов, близких к посттравматическому синдрому. Измена нару-шает как чувство взаимной безопасности партнеров, так и их способность дове-рять своему восприятию, сопровождаясь чувством нарушения важных обяза-тельств. Кроме того, у многих таких клиентов возникают навязчивые мысли о действительной сцене измены либо о воображаемых сценах любовных свида-ний. Чтобы излечить такую психологическую травму, необходимо после дости-жения согласия подвергнуть переработке эти навязчивые образы. Гнев и обиду, вызванные супружеской изменой, легче переработать в том случае, если чувство взаимной безопасности было основано на лживых заявлениях мужа, что его от-ношения с любовницей уже прекратились.
В одной супружеской паре жена прервала свою связь с любовником, и супру-ги обратились за помощью к психотерапевту, чтобы восстановить прежнее ка-чество их брака. Во время беседы супруг демонстрировал ярость по поводу из-мены жены и стремился получить помощь психотерапевта, чтобы вернуться в состояние эмоционального равновесия. Однако при индивидуальной беседе он согласился, что определенная его часть не хотела проявлять гнев. Психотера-певт спросил у клиента, когда именно тот испытал чувство сопротивления в своем теле, после чего эти ощущения были переработаны с помощью ДПДГ. Чувство сопротивления рассеялось, а гнев клиента был переработан вместе с навязчивыми мыслями и образами.
Чтобы переработать последствия супружеской измены, необходимо было об-ратиться к лежащим в их основе причинам и достичь их разрешения. Обычно при случаях недавних травм, в отличие от травм, полученных в детстве, в пер-вую очередь необходимо подвергать переработке наиболее явную причину по-сттравматического синдрома. Кроме уже обсуждавшихся способов, техника ДПДГ может быть использована для прояснения нынешних соображений каж-дого из членов супружеской пары о целесообразности сохранения их брака, а также для переработки дисфункционального страха, влияющего на неадекват-ное решение. Когда один или оба партнера склоняются к решению расторгнуть брак, психотерапевту также следует прибегнуть к технике ДПДГ для облегчения этого трудного переходного момента в жизни супругов. В этом случае следует избрать предметом переработки навязчивые мысли, а также чувства гнева и са-моуниженности, испытываемые другим партнером. Это не только улучшит су-ществующую ситуацию, но и поможет предотвратить дисфункциональные про-явления в будущих отношениях. Кроме того, если в конфликтной ситуации принимают участие дети, их отрицательные чувства в отношении развода роди-телей, в том числе чувство вины и боязнь быть покинутыми, также должны быть как можно раньше подвергнуты переработке.
Жертвы сексуального насилия
Для того чтобы сообщить истину, всегда должны быть два человека — говорящий и слушающий.
Генри Дэвид Торо

Читатель этой книги, наверное, уже неплохо ориентируется во многом из то-го, о чем шла речь в предыдущих параграфах. Однако то, о чем мы будем гово-рить сейчас, часто является особенно важным при лечении жертв сексуального насилия. Хотя такие клиенты составляют достаточно большую часть общего ко-личества пациентов, наш опыт показывает, что многие психотерапевты ни разу не сталкивались с подобными случаями.
Определение целей
Способность клиента достаточно точно восстановить воспоминание о случае сексуального насилия или важные моменты забытых событий детства вызывает сомнение даже при самых благоприятных обстоятельствах. Хотя некоторые па-циенты обращаются к психотерапевту, чтобы определить, подвергались ли они в детстве сексуальному насилию, психотерапевт не может считать это подходя-щей целью психотерапии. Наблюдения показывают, что даже в случае полно-масштабной симптоматики травмы сексуального насилия лишь у половины клиентов есть визуальные воспоминания о самом травматическом случае. По-этому психотерапевту следует сосредоточиться на симптомах клиента и на том, что можно сделать для облегчения эмоциональной (или физической) боли. При объяснении клиенту того, как ДПДГ может вызвать у него изменение дисфунк-циональных реакций даже без проявления визуальных воспоминаний о травма-тическом случае, могут быть полезны следующие утверждения: “Так же как ви-деомагнитофон может воспроизводить видеозапись вне зависимости от того, будет ли включен при этом телевизор, так и вы можете перерабатывать про-шлые травматические события, не наблюдая самой сцены”.
Психотерапевту и клиенту следует достичь взаимного согласия в отношении специфических целей ДПДГ. Необходимо выяснить, устраивает ли клиента цель лечения, состоящая в ослаблении его жалоб (приступы паники, затруднения в интимных отношениях, нарушения сна и т.п.), без полного, стопроцентного из-бавления от них. Если клиента это не устраивает, не следует рассчитывать толь-ко на ДПДГ-психотерапию, так как нельзя быть полностью уверенным, что травматическое воспоминание никогда больше не проявится.
По странной иронии некоторое ограничение в применении ДПДГ относится к жертвам сексуального насилия, которые хорошо помнят травматическое со-бытие, но настаивают на том, чтобы психотерапевт направлял свои усилия лишь на сегодняшние проблемы типа трудностей в общении с шефом. Поскольку нет возможности сделать так, чтобы во время сеанса ДПДГ воспоминания о сексу-альном насилии не проявились (в особенности в том случае, если они являются частью сети памяти, ассоциативно связанной с предметом воздействия, даже если он и относится к сегодняшним проблемам), психотерапевт не может гаран-тировать клиенту, что им удастся избежать темы сексуального насилия. Поэто-му, если клиент настойчив в своем требовании избегать упоминания о сексуаль-ном насилии, психотерапевту не следует применять технику ДПДГ.
Готовность клиента
Хотя многие из факторов готовности клиента уже описывались в главах 4 и 5, я хотела бы еще раз подчеркнуть, что использование ДПДГ при работе с жертвами сексуального насилия требует от психотерапевта особого внимания к подавленным эмоциям клиента и к его нынешней жизненной ситуации. Если в сегодняшней жизни клиента есть ряд реальных проблем, таких как трудности с работой или кризис в семье, работу с ранними травмами следует свести к мини-муму. До тех пор пока клиент не достигнет уровня стабильности, позволяющей ему справиться с сегодняшними проблемами, психотерапевт не должен подвер-гать его риску, добавляя дополнительное бремя раннего травматического опыта. Любые проявления беспокойства, возникающие между сеансами в результате проводимой переработки, могут затруднять попытки справиться с вызывающи-ми беспокойство проблемами сегодняшней жизни, находящимися за пределами его контроля.
Помните, что предостережения в отношении использования ДПДГ при рабо-те с такими клиентами включают в себя необходимость проведения соответст-вующей оценки всех проявлений напряженности, существующих в сегодняшней жизни клиента. Если переутомление или дистресс, иногда возникающие при ДПДГ, препятствуют нормальному функционированию клиента, необходимо использовать иные психотерапевтические методы.
Безопасность и стабильность
При работе с жертвами сексуального насилия особую важность приобретают аспекты безопасности и стабильности. Очень важно, чтобы клиенты были тща-тельно подготовлены к ДПДГ, так как вероятность возникновения соматической ответной реакции, интенсивного страха и травматических воспоминаний, очень велика. Если клиент не будет подготовлен к быстрому проявлению этих воспо-минаний и возможной интенсивности эмоционального отреагирования, он мо-жет прервать процесс ДПДГ в разгар отреагирования и отказаться от продолже-ния психотерапии. Поэтому все предупреждения и критерии, относящиеся к от-бору клиентов, описанные в главах 4 и 5, при работе с жертвами сексуального насилия должны соблюдаться с особой строгостью. Психотерапевту необходи-мо создать у клиента начальный положительный опыт, ассоциирующийся с ДПДГ, используя для этого упражнение по созданию безопасного места и обу-чая пациента различным техникам релаксации для смягчения любых проявле-ний беспокойства, возникающих между сеансами. Кроме того, если психотера-певт подозревает наличие сексуальной травмы, очень важно изучить личность клиента, чтобы выявить возможные диссоциативные расстройства.
Внимательность психотерапевта к чувствам безопасности и контроля ситуа-ции у клиента особенно важна при работе с такими пациентами. Поскольку не-которые жертвы насилия испытывают страх при виде движущихся перед глазам пальцев психотерапевта, необходимо использовать иные объекты для сосредо-точения — например, ручку или линейку — или вообще перейти к постукива-ниям по ладони. Кроме того, некоторые клиенты — жертвы насилия предпочи-тают, чтобы психотерапевт сидел на большем расстоянии от них, чем обычно рекомендуется при использовании ДПДГ, т.к. они склонны воспринимать как угрозу своему персональному пространству, если другие люди находятся от них слишком близко. Говоря иными словами, психотерапевту необходимо быть на-столько гибким, чтобы уметь приспосабливать стандартный формат процедуры ДПДГ к нуждам данного клиента для обеспечения его безопасности и комфорта.
Структура
Хотя психотерапевту следует проявлять гибкость в выборе точки фокусиров-ки при работе с жертвами насилия, необходимо тщательно придерживаться структуры стандартных протоколов. Более ранние воспоминания должны изби-раться предметом воздействия в первую очередь, так как в этом случае велика вероятность их быстрой и полной переработки, что даст клиенту чувство дос-тижения успеха. Если то или иное раннее воспоминание доступно для работы, использование ассоциативно связанного с ним образа, представления и ощуще-ний в теле приводит, как правило, к более контролируемому и содержательному сеансу, чем попытки избрания предметом воздействия рассеянных чувств от-чаяния, безнадежности или обобщенных отрицательных утверждений типа “Мне хотелось бы умереть”.
Специфические ранние воспоминания, включающие в себя отрицательные аспекты, переработать легче, чем недавние, так как они являются частью про-шлого клиента и уже не представляют никакой опасности. Избрание предметом воздействия существующих в настоящее время эмоций или представлений вме-сто конкретного события действительно может привести к началу процесса пе-реработки, но его будет гораздо труднее завершить, так как относящийся к на-стоящему времени материал стимулируется без такой конкретной цели, как пе-реработка травматического воспоминания.
Используемая под наблюдением специалиста процедура ДПДГ из восьми стадий (описанная в главах 4—8) вместе со стандартным протоколом из 11 эта-пов (описанным в главе 9) предлагает конкретные способы оценки хода процес-са, такие как измерение уровня по Шкале субъективных единиц беспокойства и Шкале соответствия представлений, что позволяет клиенту установить реали-стический уровень ожиданий и помогает усилить его чувство структурирован-ности происходящего, безопасности и понимания со стороны психотерапевта. Хотя гибкость особенно необходима при работе с жертвами сексуального наси-лия, это не значит, что в других случаях можно пренебрегать мерами по обеспе-чению безопасности клиента, предусмотренными стандартными протоколами и процедурами ДПДГ. Психотерапевту необходимо прежде всего применять стандартный подход, отклоняясь от него лишь в том случае, если клиент будет испытывать дискомфорт или у него не будет проявляться ответная реакция. Чем более конкретными будут предметы воздействия и цели психотерапии, тем больше вероятность успеха.
Интеграция
Психотерапевту необходимо быть особенно внимательным, оценивая время, необходимое клиенту для интеграции проявившегося материала. Может пона-добиться много сеансов для обсуждения внутренних и межличностных потреб-ностей клиента, вскрывшихся при достижении того или иного информационно-го плато, для идентификации оказывающих на него давление моментов обще-ния с другими людьми, чтобы предложить примеры новых форм поведения, или для избрания предметом воздействия сновидений и реакций клиента, проявив-шихся во время переработки раннего травматического материала.
Психотерапевт не должен обращаться к новому травматическому материалу до тех пор, пока не будет проработан материал, избранный ранее. Приведем пример. Через неделю после переработки основного воспоминания о сексуаль-ном насилии клиентка сообщила о появлении чувства печали: “Никогда раньше я не горевала о смерти отца”. Психотерапевт осознал, что у клиентки есть по-требность еще раз сосредоточиться на этом плато, а не переходить к другому воспоминанию. Записи в дневнике оказались особенно важными для идентифи-кации новых ассоциаций и эмоций, появление которых было связано с предше-ствующим предметом воздействия. При ведении записей в дневнике необходи-мо отмечать все ночные кошмары, беспокоящие или расстраивающие мысли клиента, потребности в новых межличностных отношениях, способствующих интеграции, и т.п.
Так же как у разных клиентов различные потребности в отдыхе или в беседе с психотерапевтом, каждому из них необходимо разное время между сеансами ДПДГ для достижения интеграции. Психотерапевту следует убедиться, что кли-ент знаком с достаточным количеством техник самоконтроля, позволяющих ему справляться с любыми проявлениями дискомфорта, возникающими между сеан-сами ДПДГ. Если записи в дневнике указывают на значительную степень дист-ресса, психотерапевту следует принять меры для ослабления влияния отрица-тельных эмоций.
Психотерапевту следует поощрять клиента уделять время ассимиляции эф-фектов лечения, прежде чем он определит для себя истинность любых возни-кающих воспоминаний или примет решение вступить в конфронтацию с пред-полагаемым насильником — как на личном уровне, так и на юридическом. Час-то травматическое событие хранится в памяти в виде отдельных фрагментов, что затрудняет их интерпретацию. Приведем пример. Клиентка, чья сексуальная дисфункциональность и проблемы в интимных отношениях были избраны предметом воздействия при использовании техники ДПДГ, сообщала, что, ко-гда у нее возникали ощущения, испытывавшиеся во время изнасилования, в сознании всплывал образ отца. Исходя из этой ассоциации, как для психотера-певта, так и для клиентки вполне логичным было бы сделать вывод, что она подвергалась насилию со стороны отца. Однако последовательное избрание предметом воздействия фрагментов травматического воспоминания показало, что насильником был парень из университета, а образ отца был связан с ее на-деждой на помощь и избавление.
Приведенный пример демонстрирует два важных момента: психотерапевту следует воздерживаться от интерпретации, а клиента необходимо предупредить, чтобы он позволял “происходить всему, что будет происходить, не пытаясь оценивать” и вступать в противоборство с предполагаемым насильником. По-требность клиента в поддержке со стороны тех или иных членов семьи обычно более сильна в начале курса психотерапии, когда воспоминания еще не прошли переработку и являются источником значительного дистресса. Когда клиент пе-реработает эти воспоминания и избавится от значительной части беспокойств, он может лучше оценить необходимость или желательность конфронтации с насильником. Поэтому столь важно уделять достаточное время для интеграции эффектов психотерапии вне зависимости от того, какой именно психотерапев-тический подход применяется в данном случае.
Информационные плато
Во время переработки травмы сексуального насилия помните о возможности применения когнитивного взаимопереплетения — если в этом, конечно, будет необходимость, — для достижения информационных плато соответствующей степени ответственности, безопасности и выбора. Эти плато в особенности важны для жертв сексуального насилия, психологически зафиксировавшихся на чувстве ужаса, пережитом в детстве.
Кроме того, многие клиенты испытывают потребность наполнять пережитую трагедию особым смыслом. Психотерапевт может помочь пациенту, используя когнитивное взаимопереплетение для исследования того, как в результате сек-суального насилия клиентка обрела более высокую восприимчивость, сострада-ние или понимание других людей. (Действительно, жертвы пережитого насилия нередко становятся затем профессионалами в области душевного здоровья.) Та-кое осознание помогает многим клиентам, усиливая у них чувство цели, само-уважения или достижения успеха, с помощью которых они могут абстрагиро-ваться от своего страдания. Однако чувство разрушенного и отравленного дет-ства у большинства клиентов вызывает сильный стресс и должно избираться предметом воздействия.
Эмоциональные стадии
При переработке травмы сексуального насилия клиенты, как правило, прохо-дят через различные эмоции и стадии процесса исцеления. Не проявившийся и носящий диссоциативный характер материал изменяется, приводя к появлению чувства вины и стыда, затем к гневу, печали и, наконец, — к чувству принятия происшедшего и, может быть, к способности забыть его. Чувство печали может возникать как до появления чувства гнева, так и после него. Одна клиентка, го-воря о насильнике, так выразила это чувство: “Он похитил мое детство. Как мог кто-либо похитить столь драгоценную вещь?” Хотя у этой клиентки преобла-дающим чувством был гнев, лежащая в его основе печаль также должна была быть избрана предметом воздействия.
Центрированный на клиенте подход становится особенно важным при работе с жертвами сексуального насилия — другие психотерапевтические подходы в данном случае будут лишь мешать достижению полного эффекта. Многие пси-хотерапевты считают, что клиентам необходимо соприкоснуться со своим гне-вом, направленным на сексуальное насилие, и что этот гнев дает им чувство об-ретения силы. Хотя гнев, без сомнения, играет большую роль в переживаниях большинства жертв насилия, он может быть полезным и просто как признак прохождения определенной стадии переработки. Если клиент начал проявлять чувство гнева, то вместо прекращения сеанса ДПДГ психотерапевт может сде-лать вывод, что сеанс пошел по более эффективному пути, и избрать чувство гнева предметом воздействия, предлагая клиенту вербализовать гнев при вы-полнении движений глаз. Часто это позволяет клиенту полнее вовлечься в пе-реживание эмоций и более четко установить личные границы, декларируя свою независимость.
Когда клиент испытывает чувство ярости, он может переживать образы и мысли, связанные с тем, как он побеждает своего насильника. При этом клиенту необходимо объяснить, что происходит проявление его скрытой детской ярости и что эти образы необходимо просто отмечать, позволяя им проявляться, а все мысли можно вы¬сказывать во время сеанса без опасения. Завершение этого цикла переработки позволяет клиенту ослабить накопленное напряжение, свя-занное с подавленной болью. Переработка образов и соответствующих вербаль-ных проявлений может привести к устранению потребности в прямой конфрон-тации с насильником — а это действие может быть бесполезным и подрывать семейные отношения, которые клиенты стремятся сохранить. Например, кли-ентка может испытать чувство покоя после того, как выскажет свои чувства по отношению к умершему отцу, когда-то изнасиловавшему ее, и больше не требо-вать поддержки от психологически неустойчивой пожилой матери. Тем не ме-нее психотерапевту необходимо убедиться в том, что клиентка переработала все свои дисфункциональные эмоции, связанные со случаем насилия, в том числе гнев на родителей и ощущение предательства с их стороны за то, что они, осоз-нанно или нет, позволили произойти этому случаю.
После того как чувство ярости у клиентки переработано, оно может принять форму менее разрушительного чувства гнева, и этот гнев будет вполне умест-ным, становясь завершающей стадией психотерапии — по крайней мере, на данный момент. Довольно часто клиентам удается достичь состояния покоя и приятия. Кроме того, могут возникать спонтанные воспоминания определенных аспектов биографии насильника, объясняющих его поступок и позволяющих клиенту достичь подлинного чувства прощения. Например, клиенты могут вспоминать, что их “ мать тоже подверглась сексуальному насилию”, а с отцом “жестоко обращались в детстве”. Все это помогает понять, почему клиентка подверглась насилию со стороны родителей, и может способствовать возникно-вению сострадания к насильнику и чувства прощения, превосходящего само травматическое событие и позволяющего обрести глубокий внутренний покой.
Если стадия гнева не перерастает в чувство прощения, то причина, вероятнее всего, состоит в том, что для данного клиента такой переход не является умест-ным. В любом случае психотерапевту необходимо различать дисфункциональ-ную ярость и вполне адекватный гнев. При использовании ДПДГ чувства наси-лия и хаотичности, присущие ярости, трансформируются в адекватный и спра-ведливый гнев, направленный вовне, на образ насильника, и таким образом пе-рестающий подпитывать постоянное чувство боли и страха у пациента. Если клиент не смог переработать свой гнев после его словесного выражения и при-менения последовательных серий движений глаз, можно считать этот гнев эко-логически валидным для данного клиента и предлагать ему соответствующее положительное самопредставление. Клиент может испытывать потребность в интеграции этого информационного плато путем установления более четких границ между собой и другими членами семьи, бесед с ними и, может быть, да-же конфронтации. Однако для клиента нежелательно фиксироваться на этом чувстве страха только потому, что психотерапевт посчитал прощение насильни-ка неуместным и поэтому преждевременно завершил сеанс ДПДГ.
Помните, что переработка не устраняет ничего, что является для клиента ес-тественным, здоровым или экологически валидным. И если клиент придет к чувству прощения насильника, это не означает, что он забудет о поведении на-сильника или смирится с ним. Более вероятно, что достижение чувства проще-ния повлечет за собой обретение силы и чувства самообновления, при котором индивид уже не будет находиться в роли жертвы. К сожалению, некоторые пси-хотерапевты при лечении жертв сексуального насилия убеждают их, что для полного исцеления необходимо забыть о насильнике. Если настаивать на том, что клиенту необходимо достичь такой степени приятия, это может травмиро-вать его, так как в данном случае одного лишь желания недостаточно. Посколь-ку чувство прощения не может возникнуть принудительно и контролировать этот процесс невозможно, работающему с ДПДГ психотерапевту необходимо стремиться к спонтанному возникновению такого чувства, когда клиент сам бу-дет готов (если вообще будет готов) достичь этого.
Ложные воспоминания
В последнее время большое значение приобрела дискуссия о возможности возникновения ложных обвинений в сексуальном насилии в результате неадек-ватной психотерапии. Хотя в некоторых случаях такие заявления исходят от са-мих насильников, стремящихся оправдать себя, проблема действительно суще-ствует и нуждается в тщательном изучении. Поскольку некоторые психотера-певты используют гипноз, возникает возможность искажения воспоминаний клиента и создания у него ложного представления о происходивших событиях.
Поэтому нет ничего удивительного, что некоторые клиенты пришли к приня-тию образов, возникших у них во время гипнотического внушения, направляе-мой визуализации или анализа сновидений в качестве доказательства существо-вания действительных воспоминаний о насилии, даже если подтвердить это нет никакой возможности. Психотерапевты должны всегда осознавать ограничен-ность своей компетентности и методов работы, прежде чем пытаться практиче-ски применять их. Именно по этой причине мы считаем, что ДПДГ могут при-менять лишь обученные и лицензированные психотерапевты, практически ос-воившие эту технику под руководством специалистов.
Предостережения при работе с воспоминаниями
При лечении жертв сексуального насилия психотерапевту необходимо тща-тельно оценить взаимодействие между ДПДГ и другими формами психотера-пии. Одним из следствий психодинамического подхода является убеждение, что непременным условием всякой психопатологии является наличие непроявлен-ных воспоминаний, которые необходимо проработать. Поэтому у психотерапев-та может возникать соблазн использовать сочетание ДПДГ и гипноза для рас-крытия таких воспоминаний. Хотя гипноз применяется уже многие годы, дока-зал свою эффективность и стал вполне привычной стандартной процедурой, возможность его применения вместе с ДПДГ пока еще не исследована. Нам ка-жется уместным высказать некоторые предостережения, поскольку каждый психотерапевт воспринимает саму идею “подавленного” материала и “сопро-тивления” по-своему и весьма субъективно.
Гипноз
Сочетание гипноза и ДПДГ не всегда уместно. Некоторые психотерапевты, использующие гипноз при ДПДГ, вполне успешно вызывают легкий транс у клиентов с диссоциативными расстройствами с целью достижения большей их стабильности и окончания незавершенного сеанса. Кроме того, не очень глубо-кий транс может быть использован при обращении к предмету воздействия. Од-нако вызывание глубокого транса противопоказано при использовании ДПДГ, так как измененное состояние сознания, возникающее при гипнозе, может пре-пятствовать адекватной переработке всей информации. Поскольку при всех ви-дах травм после прекращения клиентом приема медикаментов необходимо по-вторное обращение к предметам воздействия для проверки, остался ли непере-работанным тот или иной материал, сохраняемый в обусловленной пережитым состоянием форме, повторное обращение к предмету воздействия необходимо и при использовании гипноза.
Наблюдения показывают, что иллюзорные и ошибочные представления па-циента могут не поддаваться воздействию ДПДГ до тех пор, пока не будет из-брано предметом воздействия породившее их переживание. Например, чтобы избавить мужа от ложного убеждения, что его супруга в детстве была похищена, необходимо избрать предметом воздействия наиболее яркое воспоминание о действительном событии, когда она по своей воле ушла от него. Подобным же образом некоторые вызванные в гипнотическом состоянии фантазии и воспо-минания могут не поддаваться изменению с помощью ДПДГ. Психотерапевту важно осознавать, что, даже обладая здравым и рассудительным подходом к ис-пользованию гипноза, он может получить “в наследство” от других психотера-певтов клиентов, к которым уже применялись неадекватные формы лечения.
Если избранные предметом воздействия воспоминания не поддаются желае-мому психотерапевтическому воздействию как во время сеанса, так и в после-дующее время, психотерапевту необходимо более тщательно изучить вероят-ность наличия у данного клиента диссоциативных расстройств и возможность сделанного ранее гипнотического внушения. Так, некоторым жертвам травма-тических событий навязываются вызванные с помощью гипноза “воспомина-ния”, которые якобы возникли в момент насилия, но в настоящее время не осоз-наются. Однако при попытке воздействовать на эти “воспоминания” с помощью ДПДГ они не поддаются переработке, вызывая у клиента сильное беспокойство. Для окончательного решения этого вопроса имеющихся в настоящее время кли-нических данных пока недостаточно.
Важнее другое. При судебном разбирательстве во многих случаях сам факт использования гипноза на той или иной стадии лечения пациента лишает его возможности предпринимать юридически легальные действия против насиль-ника. Однако ДПДГ значительно отличается от гипноза, и недавно проведенные электроэнцефалографические исследования показали, что ритмы мозга при ис-пользовании ДПДГ совершенно другие, чем при использовании гипноза (Nicosia, в печати). Кроме того, в происходившем недавно судебном процессе, связанном со случаем сексуального насилия, судья вынес решение, что ДПДГ не имеет отношения к гипнозу и эта техника не может вызывать у клиента возник-новения ложных воспоминаний (Shapiro, 1994d). На другом судебном процессе, происходившем в Австралии, вынесено решение о том, что техника ДПДГ не может вызывать искажений в воспоминаниях. Это лишь несколько примеров, но можно ожидать, что в будущем отношение к ДПДГ при судебных процессах изменится в положительную сторону. Тем не менее перед началом курса ДПДГ психотерапевт должен проинформировать клиента о возможных последствиях при судебном процессе. Поэтому лучше воздерживаться от использования гип-ноза вместе с ДПДГ, чтобы уменьшить вероятность возникновения проблем при судебном разбирательстве.
Ошибки в воспоминаниях
Часто у психотерапевта нет возможности проверить, является ли возникаю-щее воспоминание истинным. Действительно, сама попытка восстановления воспоминания, используемая как психотерапевтическая цель, может приводить к возникновению у клиента убеждения, что воспоминание о насилии существу-ет, что его необходимо вскрыть и что действительно был некий насильник. Все это может привести к появлению “ложного” воспоминания. Когда клиент сооб-щает о возникновении скрытого ранее воспоминании во время процедуры ДПДГ, необходимо учитывать следующие возможности: 1) возникший у клиен-та образ является символическим отражением чего-то иного; 2) событие являет-ся “замещающим переживанием” (т.е. вызвано в результате отождествления клиента с тем или иным литературным персонажем); 3) образ является резуль-татом обмана (как бывает в тех случаях, когда насильник намеренно изменяет свой внешний вид, чтобы остаться неузнанным); 4) возникший образ соответст-вует действительности.
Приведем пример. Клиентка сообщила о наличии навязчивых мыслей и обра-зов, связанных с ее изнасилованием Сатаной (Young, 1992). Она была убеждена, что событие действительно имело место, так как с детства у клиентки был явст-венный образ этого случая. Однако в процессе переработки воспоминания вы-яснилось, что рога насильника были сделаны из пластика, а его голос принад-лежал одному из друзей ее отца. Так клиентка смогла признать, что была обма-нута, и стало ясно, кем на самом деле был насильник (хотя без соответствующе-го подтверждения это открытие не могло быть принято клиенткой как истина). Инцидент был настолько травмирующим для клиентки, что действительные воспоминания о нем были диссоциированы и вытеснены сразу же после собы-тия и проявились много десятилетий спустя во время применения ДПДГ. Если бы насильник лучше замаскировал свой подлинный облик — использовал мас-ку, полностью закрывающую лицо, одел какой-то необычный наряд и изменил голос, — воспоминание возникло бы как действительное изнасилование Сата-ной. Эта очевидная ложность воспоминания подчеркивала бы тот факт, что на-сильники способны убеждать детей в том, что их родители якобы присутствуют при акте насилия, находясь в другом конце комнаты и одобряя действия пре-ступника. Если во время использования ДПДГ возникает воспоминание об акте насилия, появившееся при таких обстоятельствах, нет гарантий, что удастся раскрыть обман. Поэтому психотерапевтам необходимо осознавать ограничен-ные возможности памяти и наличие в ней искажений перед тем, как говорить что-либо клиенту о точности любых воспоминаний, возникающих при исполь-зовании ДПДГ.
Проявления “замещающей травматизации” (Figley, 1995) также очень важны. Один клиент обратился за помощью, жалуясь на симптомы посттравматическо-го синдрома, включающие в себя навязчивые воспоминания о том, как он был убит в концлагере Аушвиц во время второй мировой войны. Хотя две конкрет-ные сцены повторялись в ночных кошмарах и навязчивых воспоминаниях на протяжении многих лет, он ничего не мог сказать о причине их возникновения. Фактически же по возрасту он не мог быть в нацистском концлагере. Первая сцена, когда он шел в колонне заключенных, входящих в концлагерь, была из-брана предметом воздействия для переработки, и после выполнения серий дви-жений глаз клиент сообщил о быстром снижении уровня субъективных единиц беспокойства. Так продолжалось до тех пор, пока не началась переработка вто-рого воспоминания, когда клиент погиб в газовой камере. После двух серий движений глаз пациент внезапно воскликнул: “Это же не я, это мой дядя!” За-тем он сразу же вспомнил все слышанные в детстве рассказы о том, как его дядя погиб во время войны в концлагере. Влияние замещающей травматизации было достаточным для того, чтобы у клиента развилась симптоматика посттравмати-ческого синдрома, хотя действительное травматическое событие происходило с другим человеком. В этом случае необходимо напомнить пациенту, что возник-новение действительных симптомов могло быть замаскировано в виде образа травматического события, которое на самом деле никогда не происходило. От-метим, что в описанном случае переработка первого “воспоминания” не привела к вскрытию действительной причины симптомов клиента.
Подобным же образом симптомы сексуальной дисфункциональности или за-труднений в интимных отношениях также могут вызываться замещающей трав-матизацией или травматическими событиями, не имеющими никакого отноше-ния к сексуальному насилию. Например, другая клиентка предполагала наличие в прошлом случая сексуального насилия, так как у нее была проявлена много-численная сопутствующая симптоматика: приступы паники, проблемы в обще-нии с мужчинами, боязнь вступать в интимные отношения, чувство покинуто-сти. Однако во время ДПДГ выяснилось, что у клиентки есть диссоциированное воспоминание о том, как ее отец погиб, когда она ехала с ним в машине на празднование своего дня рождения. Действительная причина ее симптомов ока-залась не имеющей ничего общего с сексуальным насилием.
Помните, что использование ДПДГ основано на подходе, центрированном на клиенте и предполагающем, что психотерапевт следует за клиентом, а не ведет его. В особенности необходимо воздерживаться от расспросов клиента о под-робностях травматического события или от попыток интерпретации, так как при этом уменьшается вероятность искажения воспоминаний или создания у клиента ложного впечатления об их причине. Клиентов следует проинструкти-ровать о возможности существования ложных воспоминаний, проявляя уваже-ние к их собственному опыту. Многие подлинные воспоминания будут прояв-ляться впервые, и клиента необходимо поддерживать во всех его уместных дей-ствиях, предпринимаемых для достижения желаемого результата. В любом слу-чае важно, чтобы клиент высказал собственные соображения об этих воспоми-наниях, используя для подтверждения все возможные источники без влияния со стороны психотерапевта.
Необходимо помнить, что возникновение той или иной сцены события во время сеанса ДПДГ еще не означает, что это событие действительно происхо-дило — даже если сцена переживается индивидом как истинная. Например, клиент был введен в заблуждение насильником, считая, что при акте насилия присутствовала большая группа людей и происходящее имело культовый харак-тер. Это могло быть сделано насильником, чтобы еще больше запугать жертву и обеспечить ее молчание в будущем или же чтобы возможные рассказы жертвы о подробностях ритуала казались настолько фантастическими, что их мало кто стал бы принимать всерьез. Как уже отмечалось ранее, насильник часто может обманывать ребенка, внушая ему, что при акте насилия присутствовали его ро-дители, одобряя происходящее. Поэтому необходимо соблюдать все меры пре-досторожности, поощряя клиента раскрыть истину и найти подтверждающие доказательства, в том числе физические признаки совершенного насилия, сви-детелей или сведения о событии в архивах медицинских учреждений. Вне зави-симости от того, есть ли такие подтверждающие данные или нет, психотерапев-ту необходимо в первую очередь позаботиться о безопасности клиента и о под-держке его во время процесса психотерапии.
Помните, что проявление воспоминаний об ужасных подробно¬стях насилия (вне зависимости от того, истинны они или нет) чрезвычайно болезненны для клиента, а любые утверждения психотерапевта об истинности или ложности этих воспоминаний лишь усилят его стресс. Более уместный подход состоит в признании, что на самом деле просто нет возможности выяснить, истинно или ложно воспоминание клиента, и поэтому психотерапевтический процесс должен быть сосредоточен на реальной симптоматике или проявлениях дистресса. Не-обходимо сосредоточить работу на реакциях клиента на травматическое собы-тие или на образе насильника вне зависимости от того, насколько точным явля-ется воспоминание. Поддержка клиента в его переживаниях, возникающих во время переработки избранных предметом воздействия образов, также является крайне необходимой — неважно, истинно ли воспоминание о событии, имеет оно символический характер или же обусловлено замещающей травма¬тизацией.
Однако если есть подозрение, что клиент действительно подвергался риту-альному насилию, важно выяснить наличие диссоциативных расстройств. Хро-нические случаи сексуального насилия являются основной причиной возникно-вения диссоциативных расстройств и могут оставаться скрытыми до тех пор, пока не будет предпринято самое тщательное исследование. Клиенты, у кото-рых выявлены диссоциативные расстройства, не должны подвергаться ДПДГ-психотерапии до тех пор, пока психотерапевт не приобретет достаточный опыт работы с такими случаями (см. далее раздел о диссоциативных расстройствах).
Ветераны боевых действий
Благословен воин, слышащий шепот по-коя в своем сердце.
Неизвестный автор
Случаи самообвинения
Эрик, один из первых ветеранов, прошедший лечение с помощью ДПДГ, по-казал мне — и показал таким образом, который я никогда не забуду, — что все двадцать лет его страданий после войны во Вьетнаме были основаны на его бла-городстве. Наиболее болезненными его воспоминаниями были вовсе не те, ко-гда вокруг разрывались бомбы, а пули автоматных очередей летели над его го-ловой. Более всего Эрика тяготили воспоминания, в которых он пытался спасти жизнь товарища, но ему не удавалось это сделать, или же те случаи, когда он считал, что виновен в смерти других людей. Трагедия состоит в том, что многие молодые люди, мужчины и женщины, прошедшие через опыт участия в войне, глубоко верят в фундаментальный религиозный принцип — верят, что жизнь священна. Когда война заканчивается, они пытаются вернуться к своим делам, но вдруг понимают, что отняли жизнь других людей, не смогли спасти своих друзей и оказались свидетелями всех тех ужасов, которые связаны с войной. Одно из наиболее болезненных воспоминаний Эрика было связано со случаем, когда он вызвал огонь артиллерии, чтобы защитить позиции своего взвода, и артиллерийские снаряды стали разрываться на краю селения, что стало причи-ной гибели многих детей. Хотя у Эрика не было выбора и в своих поступках он руководствовался чувством долга, спасая жизнь своих товарищей, сцена артил-лерийского обстрела деревни преследовала его на протяжении двух десятиле-тий.
Есть два основных принципа, которые необходимо понять ветерану, стра-дающему посттравматическим синдромом. Во-первых, если он действительно настолько плохой человек, как думает, он не стал бы страдать от этого — пло-хих людей не мучает совесть на протяжении двадцати лет. Во-вторых, его стра-дания сейчас уже ничем не помогут тем, кто погиб во время войны, но они ме-шают ему совершить необходимые действия.
Чтобы помочь такому клиенту снизить чувство самообвинения, накопившее-ся на протяжении многих лет страданий и иррационального поведения, необхо-димо дать ему возможность понять, что вся его симптоматика, в том числе при-ступы интенсивного гнева, вызвана опытом участия в боевых действиях, запе-чатленным в его нервной системе. Когда болезненные переживания ветерана продолжаются достаточно долго, это часто приводит к необходимости медика-ментозного лечения. В некоторых случаях эти переживания вызываются стары-ми привычными паттернами, сохранившимися еще со времен войны: поскольку алкоголь и наркотики иногда употреблялись солдатами, чтобы снять напряже-ние после боя, желание снова использовать их может быть связано с мыслями и чувствами, относящимися к воспоминаниям о войне.
Работа с чувством утраты контроля
Определение соответствующих границ воздействия при лечении ветеранов боевых действий принципиально важно для достижения положительных психо-терапевтических результатов. Поскольку ДПДГ предлагается как новая форма лечения, это может вызывать у клиента опасения, что над ним проводятся экс-перименты, или же чувство депрессии, связанное с напоминаниями о прежних неудачных попытках лечения. Поскольку ветераны обычно являются жертвами многочисленных травматических событий и вызванной ими патологии, длящей-ся на протяжении десятилетий, психотерапевт должен позаботиться о том, что-бы тщательно подготовить клиента к возможной интенсивности эмоций во вре-мя переработки, продолжающейся как во время самих сеансов, так и в интерва-лах между ними. Эти предупреждения чрезвычайно важны, так как в процессе лечения у ветеранов войны обычно наблюдается сильное истощение.
Таким пациентам может в значительной мере помочь понимание, что их симптоматика в действительности определяется очевидной причинно-следственной зависимостью. Поскольку опыт участия в боевых действиях при-водит к состоянию внутреннего хаоса и отсутствия контроля, ветераны часто испытывают такие же чувства и во время психотерапевтического исследования травматического материала и вызываемой им симптоматики. Для обеспечения большей эффективности лечения психотерапевт должен позаботиться о созда-нии у клиента ощущения, что в лечении все происходит по плану. Это поможет лучше определить характер подхода, необходимого для преодоления патологии.
Важно объяснить, что во время ДПДГ могут возникать детские воспомина-ния, о которых необходимо сообщать психотерапевту. Поскольку при лечении ветеранов основной упор все-таки делается на впечатлениях от участия в бое-вых действиях, часто может игнорироваться история клиента до заболевания. Можно с уверенностью сказать, что многие ветераны оказались участниками войны с далеко не идеальным опытом детства. Если в детстве человек подвер-гался насилию или оказался в роли жертвы во время ситуаций, которые были вне его контроля (например, в случае родителей-алкоголиков), то полученный во время войны отрицательный опыт может образовать ассоциативную связь с уже существовавшими ранее травматическими факторами. Действительно, во время ДПДГ у клиента часто возникают проявления травматического опыта детства, нуждающиеся в переработке. Если ветеран будет игнорировать эти об-разы, считая их малозначительными, это может препятствовать достижению психотерапевтического эффекта. Поэтому психотерапевту необходимо помочь ветерану обрести понимание важности его детского опыта, побуждая рассказы-вать обо всех воспоминаниях по мере их возникновения.
Проявления рентных установок
Важно тщательно учесть и все возможные аспекты проявления рентных ус-тановок. Как уже обсуждалось в главе 4, рентные установки можно считать ча-стью патологии и необходимо учитывать для достижения психотерапевтическо-го эффекта. Проявления рентных установок особенно часты у ветеранов, так как связаны с их отождествлением себя с образом солдата и уверенностью в том, что полученная во время войны травма является причиной всех их неудач на протяжении многих лет, вызывает тревожность, расстройства сна и другие сим-птомы, в результате чего они получают финансовую поддержку от Департамен-та по делам ветеранов.
Психотерапевту необходимо помнить, что если он предлагает ветерану при-менение ДПДГ для устранения ночных кошмаров, навязчивых мыслей и тягост-ных воспоминаний, то это может угрожать ему и его семье лишиться пособия по нетрудоспособности. Для тех ветеранов, которым не удалось трудоустроить-ся и получить специальность, такая перспектива может быть пугающей. Поэто-му, если психотерапевт не сумел реалистически оценить наличие рентных уста-новок, необходимо попытаться ослабить страх ветерана путем разработки реа-листического плана действий, чтобы свести к минимуму риск неудачи в дости-жении психотерапевтического эффекта.
Аффилиация и страх забывания
Другой вид страха, возникающий у клиентов при использовании ДПДГ и имеющий особую важность при работе с ветеранами войны, — это страх забы-вания. Психотерапевту необходимо объяснить, что, когда человек освободится от страданий и отрицательных образов, это не будет означать полной потери памяти и он никогда не забудет опыт, полученный во время войны. Более того, когда он обретет способность жить более здоровой и полноценной жизнью, у него будет больше возможностей почтить память своих погибших товарищей. Так, после проведения успешного лечения один из наших клиентов смог более эффективно заняться помощью другим ветеранам, их вдовам и детям, что со-храняло у него чувство связи с теми, кто служил вместе с ним и погиб во время войны. У некоторых ветеранов возникает опасение утратить своего рода “остро-ту” чувств, обретенную во время войны. В этом случае психотерапевту необхо-димо заверить клиента, что его способность адекватно реагировать нисколько не уменьшится при использовании ДПДГ. После обсуждения возможных про-явлений рентных установок необходимо избрать предметом воздействия все существующие у клиента остаточные страхи.
Проблема аффилиации чрезвычайно важна при работе с ветеранами. Для многих опыт, приобретенный во время войны, оказывается наиболее глубоким. При переживании ужасов войны и проявлений героизма у человека возникает чувство глубокой связи с другими, и ветеран может опасаться утратить его, если болезненные воспоминания о войне ослабеют. Поэтому очень важно заверить клиента, что это чувство связи сохранится и в том случае, если у данного клиен-та будет наблюдаться больший психотерапевтический прогресс, чем у других пациентов. Это предостережение особенно важно при работе с ветеранами, про-ходящими стационарное лечение либо лечение в специальных группах, органи-зованных в клиниках Департамента по делам ветеранов.
У клиента может возникать чувство отчуждения и в том случае, если он сам перестанет фиксироваться на воспоминаниях, связанных с войной, но будет слушать в клинике или в психотерапевтической группе рассказы других ветера-нов. Поэтому психотерапевту необходимо позаботиться об устранении любых сопутствующих проявлений фрустрации или утраты чувства солидарности с то-варищами. Избрание таких чувств предметом воздействия и переработки с по-мощью ДПДГ сможет помочь клиенту во время трудного переходного периода.
Случаи отрицания травматического события
и переходные состояния
Необходимо быть очень внимательным к возможному отрицанию ветеранами своих поступков, причинивших вред другим людям. Так как ДПДГ часто при-водит к новым инсайтам и открытиям, это может впервые показать клиенту действительную степень ответственности за совершенные в прошлом действия. В одном из случаев ветеран продолжал испытывать чувство ярости, направлен-ной на врага. Он был призван на воинскую службу вместе со своим лучшим другом, который погиб у него на глазах. Клиент поклялся отомстить за смерть друга и пять раз отправлялся на боевое задание с целью убить как можно боль-ше солдат противника. Движимый потребностью убивать, он безрассудно вел свой взвод в самые опасные места. Во время ДПДГ ярость его начала рассеи-ваться и он внезапно воскликнул: “Наверное, я такой же плохой человек, как и те солдаты противника, которых я стремился убить! Ведь я совершенно не ду-мал о том, что могут погибнуть мои товарищи!”
Во время такой критической переходной стадии признания совершенных в прошлом действий ветераны могут быть особенно ранимыми. Поскольку все эти открытия весьма болезненны, существует опасность, что пациент сорвет весь курс психотерапии. Поэтому следует особенно поддерживать таких клиен-тов, чтобы они смогли достичь следующего информационного плато. Психоте-рапевту необходимо приложить значительные усилия, чтобы помочь ветерану определить меру своей ответственности и с помощью применения когнитивного взаимопереплетения дать ему возможность осознать, насколько он был молод, когда оказался на войне, где общее давление ситуации, хаос, болезненные пере-живания, страх и наркотики оказывали влияние на его поступки. Воспоминание о забытых травматических событиях может проявиться внезапно во время про-цесса переработки у тех ветеранов, которые отрицают свою вину и ответствен-ность за поступки, причинившие вред другим людям. Независимо от того, было ли вызвано отрицание своей ответственности за эти действия недостатком по-нимания или же диссоциативными факторами — ДПДГ сможет стать причиной эмоционального прорыва, но только при согласии клиента с психотерапевтом и достаточной квалификации психотерапевта. Если такая психологическая под-держка не обеспечена, клиент будет отвечать на проявления эмоциональной бо-ли попытками самолечения или станет саботировать процесс психотерапии, что не позволит достичь желаемого эффекта.
Эмоции можно считать дисфункциональными, когда они не усиливают кли-ента, а ослабляют его. Избрание предметом воздействия и переработки чувства вины у ветерана сразу же, как только оно возникает, сможет помочь ему достичь соответствующего уровня ответственности за свои действия. Для многих клиен-тов это связано с желанием искупить вину за совершенные в прошлом действия. В таких случаях полезно предложить им заняться помощью вдовам и детям по-гибших ветеранов. Подобные действия скорее всего помогут пациенту обрести необходимое чувство цели. Чтение лекций в университетах об опыте войны или работа добровольцами в больницах также являются неплохими способами ос-вобождения от ужасов, пережитых этими пациентами. Все приведенные выше советы могут быть при необходимости дополнены применением когнитивного взаимопереплетения.
Работа с гневом
Приступы гнева являются особенно острой проблемой для ветеранов боевых действий. Многие из них страдают от таких неконтролируемых приступов, воз-никающих по незначительным поводам. Эти проявления требуют особого вни-мания психотерапевта, так как последствием приступов может быть жестокое обращение пациента с женой или детьми. Действительно, многие супружеские пары на протяжении долгого времени страдали или даже распались от присту-пов гнева у ветеранов. Таким клиентам полезно объяснять, что их гнев прямо связан с травматическим опытом войны и что переработка воспоминаний и со-ответствующих сегодняшних раздражителей поможет лучше контролировать свое поведение. Образно говоря, процесс переработки информации исчерпывает источник гнева, уменьшая вероятность его проявления. Кроме того, необходимо предложить клиенту техники самоконтроля (описанные подробно в главе 9) для использования в случае приступов гнева. Так, упражнение по созданию безо-пасного места может быть особенно полезным для такого типа клиентов, так как сама специфика их патологии включает в себя потребность оставаться бди-тельным во всех случаях жизни.
Чтобы помочь клиентам справиться с проявлениями гнева, следует творчески применять различные типы вмешательства. При стационарном лечении ветера-нов в клиниках Комитета по делам ветеранов (Lipke, 1992a) необходимо прежде всего достичь с ними определенных соглашений и только после этого приме-нять ДПДГ. Первое соглашение состоит в том, что ветеран обязуется не вста-вать с места во время сеанса ДПДГ, предварительно не обсудив это с психоте-рапевтом. При сильных приступах гнева или других бурных эмоциях клиенту можно посоветовать крепко сжимать ручки кресла. Это будет напоминать вете-рану, что в настоящее время он находится не во Вьетнаме или Ираке, а дома, в Америке. Для таких клиентов особенно важно во время ДПДГ поддерживать двойную фокусировку внимания. Кроме того, их необходимо поощрять выска-зывать свои чувства гнева, страха и др.
Приведем пример того, как необходимость внесения изменений в процесс лечения проявилась во время сеанса по переработке приступов сильного гнева, возникавших у клиента в различных, казалось бы, совершенно невинных ситуа-циях, связанных с бизнесом. Большая часть приобретенного в Вьетнаме опыта уже была переработана, и все инциденты зафиксированы в дневнике клиента. В соответствии со стандартным протоколом ДПДГ эти ситуации и связанные с ними раздражители были обсуждены и подвергнуты переработке. Однако во время первой серии движений глаз клиент поднял руку и попросил остановить процесс, заявив, что не готов к дальнейшей работе. Когда психотерапевт спро-сил его о причине, клиент ответил: “Я только что понял, что именно благодаря этому гневу я остался в живых во Вьетнаме и смог сделать то, что должен был сделать. Поэтому я опасаюсь, что если мы будем продолжать, у меня снова воз-никнет приступ гнева и я могу причинить вам вред”. Психотерапевт поблагода-рил клиента за честное признание и занялся исследованием специфики опасе-ний клиента. Тот сказал, что если позволит полностью проявиться своим эмо-циям, то опасается автоматически спроецировать их на любого человека, кото-рый в этот момент окажется рядом с ним. Психотерапевт не сомневался в дос-тигнутой клиентом внутренней стабильности, но важно было проявить уваже-ние к его потребности в безопасности. Поэтому он предложил клиенту выйти во двор, где в это время никого не было, и там позволить себе любые эмоции, вы-ражая словами все свои чувства и, если нужно, колотя кулаком по земле. Когда клиент почувствует, что готов продолжать сеанс, он вернется в кабинет психо-терапевта. Примерно через полчаса клиент возвратился со счастливым выраже-нием лица. Оказалось, что он действительно был переполнен эмоциями, осла-бевшими после того, как он позволил им проявиться. Пациент сказал, что те-перь он уже не жертва своих эмоций, а их хозяин. Эти слова были использованы в качестве положительного самопредставления во время последующих серий движений глаз. После этого нынешние раздражители были успешно перерабо-таны без каких-либо происшествий. Во время последующих сеансов было отме-чено, что приступы гнева на работе стали проявляться у клиента гораздо реже, а если они и возникали, то степень гнева была настолько снижена, что клиент мог легко справляться с ним с помощью техник самоконтроля.
Использование когнитивного взаимопереплетения
Информационные плато, возникающие в процессе переработки и обсуждав-шиеся в разделе о жертвах сексуального насилия, в такой же мере связаны и с лечением ветеранов боевых действий. Использование когнитивного взаимопе-реплетения, помогающее признать степень своей ответственности, безопасность в настоящем и будущую возможность выбора, могут быть чрезвычайно полезны при работе с ветеранами. Приведем пример. У ветерана возникло отреагирова-ние, связанное с ситуацией, когда во время смены караула был убит новобранец. Избежать смены караула было нельзя, так как был отдан приказ, но, несмотря на это, клиента переполняло чувство вины. Психотерапевт использовал когнитив-ное взаимопереплетение, спрашивая пациента: “Что бы вы предложили сделать своему племяннику, если бы он оказался в такой ситуации?” Ветеран сказал, что он предложил бы подчиниться приказу. Дополнительные серии движений глаз изменили это информационное плато, и воспоминание было успешно перерабо-тано.
У другого ветерана снизилось чувство вины за участие в войне после того, как психотерапевт задал ему вопрос, стал ли бы он обвинять своего сына, если бы тому пришлось оказаться во Вьетнаме. Ветеран заплакал, и после этого тяго-тившее его двадцать лет чувство вины было успешно переработано. Хотя когни-тивное взаимопереплетение оказывается эффективным при работе далеко не со всеми ветеранами, оно часто бывает весьма полезным, в особенности если кли-енту задаются правильные вопросы. Даже если ответ на них дается не сразу, ве-теранам приходится думать об этом на протяжении последующих серий движе-ний глаз. Страдания таких клиентов прежде всего связаны с тем, что они зацик-лились на страхе перед несущими угрозу для жизни ситуациями, неизбежными во время войны, и когнитивное взаимопереплетение часто оказывается весьма полезным и приводит клиента к утверждению: “Все позади, сейчас я в полной безопасности”.
Психотерапия с ветеранами старшего возраста
Особый подход требуется при работе с ветеранами второй мировой войны и войны в Корее, которые обращаются к психотерапевту уже в пенсионном воз-расте, с очень давней симптоматикой посттравматического синдрома. Следует тщательно определить физическое состояние такого клиента, в том числе воз-можные проблемы с сердцем или с дыханием — эти проблемы могут сделать использование ДПДГ невозможным по причине риска для здоровья, возникаю-щего во время бурного отреагирования. В качестве меры предосторожности не-которые программы медицинской помощи ветеранам предполагают использо-вание ДПДГ при работе с пожилыми пациентами только в стационарных усло-виях.
Психотерапия с женщинами-ветеранами
Особенно внимательным необходимо быть при работе с женщинами-ветеранами, как непосредственно участвовавшими в боевых действиях, так и с медицинскими работниками, также ежедневно сталкивавшимися во время вой-ны со страданием раненых. Хотя у многих женщин и нет прямо выраженных симптомов посттравматического синдрома, связанного с военными событиями, они часто испытывают чувство вины от невозможности спасти жизнь погиб-ших, и некоторых бывших медсестер на протяжении многих лет преследуют образы обезображенных лиц раненых и умирающих. Психотерапевту следует быть особенно внимательным во время стадии отреагирования, вызванного применением ДПДГ, при необходимости используя когнитивное взаимопере-плетение и напоминая клиентам о помощи, которую они оказывали раненым, так как иначе они просто умерли бы, брошенные на поле боя. Психотерапевту необходимо помнить, что эти женщины часто испытывают не меньшие страда-ния, чем те, кто непосредственно участвовал в боях.
Диссоциативные расстройства
Можно с уверенностью сказать, что большинство затруднений, психотера-певтических проблем и опасностей причинить вред при неправильном исполь-зовании ДПДГ связаны с клиентами, страдающими диссоциативными расстрой-ствами. Однако правильное применение ДПДГ значительно ускоряет и облегча-ет лечение таких клиентов.
Психотерапевт не должен приступать к работе с пациентом, страдающим диссоциативными расстройствами, не имея достаточной подготовки и опыта работы с этим типом клиентов. При неверном использовании техники ДПДГ вероятность причинить вред клиентам достаточно высока.
Поскольку психические расстройства, называвшиеся ранее расщеплением личности, согласно современной квалификации в DSM-IV считаются диссоциа-тивными расстройствами идентичности, мы будем придерживаться здесь имен-но такого определения.
Недостаточное исследование клиента и его подготовка или неверное приме-нение техники ДПДГ могут иметь поистине роковые последствия. Например, казалось бы, явно успешный сеанс ДПДГ может вдруг усилить дисфункцио-нальность у клиентов с расстройствами идентичности и привести к суицидаль-ным попыткам, стремлению нанести себе увечье или к иной критической ситуа-ции, требующей срочной медицинской помощи. Вне зависимости от конкрет-ной симптоматики лечение клиентов с диссоциативными расстройствами иден-тичности психотерапевтом, не знакомым со всеми нюансами потребностей та-ких клиентов, может иметь очень опасные последствия и именно поэтому мы считаем необходимым обратить внимание на эту проблему всех специалистов, работающих в сфере душевного здоровья. Возникшая дискуссия о “ложных воспоминаниях” привлекла внимание к проблеме недостатка контроля в психо-терапии.
Диссоциативные расстройства, четко выделенные DSM-IV в отдельную группу, с точки зрения модели ускоренной переработки информации рассмат-риваются как определенные неврологические конфигурации, возникшие в ре-зультате выраженного и длительного воздействия травмирующих факторов. Ре-зультатом воздействия травматических факторов становится появление много-численных изолированных друг от друга фрагментов переживаний, запечатлен-ных в нервной системе в форме, обусловленной пережитым состоянием (Braun, 1988). Согласно этой модели, при диссоциативных расстройствах идентичности отдельные сегменты, объединенные в своего рода сети, начинают как бы жить собственной жизнью. Такие компоненты личности отражают травматическую информацию, накопленную в измененных состояниях в изолированных друг от друга нейросетях.
Возникающие при этом амнезические барьеры, характерные для диссоциа-тивных расстройств идентичности, весьма симптоматичны и для обусловленной пережитым травматическим состоянием сегментации переживаний, объединен-ных вокруг ключевого травматического события или связанных с ним отрица-тельных эмоций. Так как ДПДГ перерабатывает травматические воспоминания, амнезические барьеры постепенно исчезают и нейросети приобретают возмож-ность установить связь друг с другом. После исследования диссоциативности и стабилизации состояния клиента проявления страха перед интеграцией отдель-ных сегментов переживаний и боязнь утраты идентичности, в том числе и бо-язнь “умереть”, можно рассматривать как отрицательные самопредставления и подвергать их переработке. Однако многие психотерапевты, работающие с тех-никой ДПДГ, свидетельствуют, что спонтанная интеграция и смешение этих сегментов переживаний действительно могут происходить. Так, например, ко-гда произошла переработка травм, “другое Я” клиентов может внезапно сказать: “Видимо, нам пришло время проститься”.
Так же как и при использовании других методов (например, гипноза), приме-нение ДПДГ может вызвать у клиента бурное отреагирование. Поэтому перво-степенное значение приобретает правильная подготовка пациента, включающая понимание самой системы “множественных личностей” и того, как она органи-зована (Kluft & Fine, 1993; Putnam, 1989). По мере возможности клиентам сле-дует объяснить необходимость участия в процессе всех диссоциированных час-тей их личности. Многие психотерапевты обучают клиентов способам сосредо-точения внимания на всех их “других Я”, воспринимая их с точки зрения хозяи-на или же, наоборот, с точки зрения одного из “других Я”, подвергающегося лечению. Другие психотерапевты применяют ДПДГ при работе с отдельными “другими личностями”, но только после того, как убедятся, что представляемое этой “иной личностью” состояние не находится в оппозиции по отношению ко всей остальной системе. Если же не установлен правильный диагноз, и не про-ведена необходимая подготовка (хотя все система “множественных личностей” и проявила готовность участвовать в работе), то даже, казалось бы, успешный сеанс может обеспечить только временное улучшение и привести к активации неконтролируемых переходов от одной “личности” к другой и проявлению в периодах между сеансами явно безумных или опасных “других “Я”.
Хотя применяемый во время стадии отреагирования стандартный протокол, предусматривающий использование гипноза, часто предполагает возникновение чувства искажения времени, при ДПДГ от такого воздействия лучше все-таки отказаться.
Легкое гипнотическое внушение может быть использовано для достижения релаксации и увеличения чувства безопасности клиента, однако психотерапевту следует определить, насколько необходимо для данного клиента более глубокое внушение, способное привести к чувству искажения времени, помня о том, что ДПДГ может вызвать очень быстрые изменения в травматическом материале. Возникающие при внушении искажения в восприятии времени вызывают у кли-ента дополнительное беспокойство, и именно поэтому применение гипноза не рекомендуется. Кроме того, хотя клиенты обычно не полностью погружаются в травматический материал (как бывает во время гипноза), физические или гип-нотические средства сдерживания клиента нельзя считать необходимыми при использовании ДПДГ.
Более того, само возникновение потребности в сдерживании можно рассмат-ривать как явный признак того, что ДПДГ применяется не вполне корректно. Это свидетельствует о том, что пациент находится на грани срыва и утраты кон-троля над собой и нуждается в стационарном лечении.
Специфическая форма протокола для работы с отреагированием (Fine, 1991) вполне подходит при использовании ДПДГ. Такой протокол дает возможность создать более безопасную обстановку для клиентов, страдающих диссоциатив-ными расстройствами идентичности, и в настоящее время используется многи-ми психотерапевтами при амбулаторном лечении. Вне зависимости от того, ка-кой именно протокол использует психотерапевт, все эти меры прежде всего предполагают опыт психотерапевта в лечении диссоциативных расстройств, по-зволяющий определять, происходит ли интеграция перерабатываемого матери-ла или же, наоборот, его дальнейшая диссоциация. Это предостережение преду-сматривает проверку воспоминания на непрерывность, что необходимо для по-лучения последовательного описания избранного предметом воздействия собы-тия.
Стандартный протокол ДПДГ может использоваться после того, как было уделено достаточное внимание отрицательному и положительному представле-нию, а также сканированию тела. Определить отрицательное самопредставле-ние часто бывает нелегко, так как у различных “множественных личностей” мо-гут быть различные убеждения. В некоторых случаях использование фраз, упо-минающих опасность или утрату чего-либо, приводит к активации избранного предметом воздействия события. Положительное самопредставление должно быть тщательно определено с учетом всех относящихся к нему “других Я”. Ис-пользование таких стандартных положительных самопредставлений, как “Я контролирую себя” или “Я сильный”, может быть проблематичным при интер-претации “других Я” как с суицидальной ориентацией, так и одержимых мыс-лью об убийстве, причиной чего может быть сама специфика конфигурации системы “множественных личностей”.
После того как переработка произошла, следует повторно обратиться к трав-матическим воспоминаниям, чтобы выяснить, все ли дисфункциональные эмо-ции достигли положительного разрешения. Для этого необходимо провести ви-зуальную, когнитивную и соматическую проверку состояния клиента. Затем не-обходимо провести сканирование тела — отдельно для каждой из “множествен-ных личностей”. Эта процедура может отнимать довольно много времени, но до тех пор, пока не будет проведена такая соматическая проверка и при повторном обращении к травматическому материалу не будут обнаружены проявления бес-покойства в каждой из “множественных личностей”, психотерапевт не может сделать вывод о том, что дисфункциональный материал переработан и метабо-лизирован.
Протоколы, используемые при работе с клиентами, которым поставлен диаг-ноз диссоциативных расстройств, быстро изменяются и совершенствуются по мере накопления данных, и поэтому психотерапевтам необходимо быть в курсе новейших идей в этой области. В приложении II даются советы по оцениванию и лечению таких пациентов, а также приводится предварительный вариант ин-струкции по работе с диссоциативными расстройствами. Изложенные выше со-ображения касаются всего спектра диссоциативных расстройств — от рас-стройств “эго” до полномасштабных диссоциативных расстройств идентично-сти.
Общая оценка
ДПДГ не является панацеей от всех болезней. Чтобы определить, является ли воспоминание полностью переработанным, диссоциативность адекватным об-разом разрешенной, а жалобы клиента прекращены, предпринимается соответ-ствующая оценка. Ни один метод не может считаться успешным без клиниче-ской и поведенческой оценки на протяжении достаточно длительного времени. Поэтому столь важны записи в дневнике клиента и основанная на них обратная связь. Клиентам необходимо предоставить возможность обращаться к психоте-рапевту и после завершения лечения. Кроме того, у клиента могут проявляться и другие воспоминания. Понятно, что далеко не весь дисфункциональный мате-риал должен (и может) проявиться. Но психотерапевту необходимо всегда соз-давать для клиента возможность такого проявления.
Продолжающийся дистресс и неполное разрешение травматических воспо-минаний после использования ДПДГ являются признаком того, что в дополне-ние к ДПДГ или вместо нее необходимо использовать иные методы. Некоторые клиенты не могут переработать травматические воспоминания без использова-ния когнитивного взаимопереплетения и других дополнительных способов ра-боты с отреагированием. Эти способы могут быть полезными для клиентов, за-фиксировавшихся на том или ином информационном плато.
Если психотерапевт не очень хорошо знаком с использованием когнитивного взаимопереплетения и видит, что клиент продолжает испытывать дистресс, свя-занный с травматическими воспоминаниями, он должен прекратить ДПДГ и об-ратиться за консультацией к квалифицированному специалисту. Если когнитив-ное взаимопере¬плетение используется под руководством опытного специалиста, но тем не менее ситуация клиента никак не изменяется, необходимо прекратить применение ДПДГ и связаться с другим консультантом или найти сообщение о подобном случае среди публикаций Бюллетеня ассоциации ДПДГ (см. прило-жение III).
Очевидно, что ДПДГ эффективна не для каждого клиента. Требуется провес-ти несколько сеансов для выявления пригодности этой техники в каждом кон-кретном случае и определения уровня переработки, происходящей (или не про-исходящей) у данного клиента. Понятно, что психотерапевт не может ждать не-сколько месяцев, на протяжении которых клиент будет испытывать явный ди-стресс, чтобы потом принять решение о необходимости применить другой ме-тод. Если необходимая переработка не происходит на протяжении первых не-скольких сеансов, причина состоит либо в неправильном применении ДПДГ, либо в непригодности этой техники в настоящий момент для данного клиента. Для некоторых пациентов ДПДГ просто не подходит.
Доказательство эффективности различных протоколов ДПДГ основано ско-рее на эмпирических наблюдениях, а не на специально проводившихся научных исследованиях. Поэтому психотерапевту необходимо использовать свой опыт и оценить эффективность тех или иных протоколов для конкретного пациента или контингента клиентов. Адекватное определение эффективности или неэф-фективности психотерапии может быть основано лишь на индивидуальной от-ветной реакции данного клиента. Попытка оказать давление на клиента, чтобы добиться его согласия продолжать ДПДГ-психотерапию или убедить его, что проводимое лечение является для него единственным способом выздороветь, легко может привести к нежелательным последствиям. Помните, что к защит-ным проявлениям клиента необходимо относиться с большим уважением. Пси-хотерапевтическая работа с ДПДГ — это своего рода танец, и в этом танце ве-дущая роль принадлежит именно клиенту.
Итоги и выводы
При работе с контингентом клиентов, о котором шла речь в данной главе, не-обходимо учитывать возможные проявления сопротивления и несогласия с пси-хотерапевтом. Психотерапевту необходимо убедиться в том, что с клиентом ус-тановлены необходимые психотерапевтические отношения, проведено опреде-ление целей работы и выяснена приоритетность в выборе предметов воздейст-вия. В этой работе особенно важны гибкость психотерапевта и его творческий подход.
Когнитивное взаимопереплетение незаменимо для достижения устойчивого психотерапевтического успеха при работе с клиентами, страдающими от сексу-альных травм, от травматических воспоминаний, связанных с войной, или от диссоциативных расстройств. Психотерапевтам необходимо использовать ДПДГ при работе только с теми клиентами, которых действительно нельзя вы-лечить без применения этой техники.
Дети в возрасте от двух лет могут подвергаться успешному лечению при ус-ловии внесения соответствующих изменений в стандартный протокол ДПДГ. Для них необходимо прежде всего создать безопасную обстановку, в которой ребенок может воспринимать психотерапевта как фигуру столь же авторитет-ную, как и его родители. Создание первоначального положительного впечатле-ния от ДПДГ, а также использование техник, способствующих концентрации внимания, создает у детей быстрый позитивный эффект.
Использовать ДПДГ в терапии супружеских пар может лишь психотерапевт, имеющий опыт работы в семейном консультировании. При психотерапии чле-нов супружеской пары следует с уважением относиться к беспокоящим воспо-минаниям об их взаимоотношениях, а также к детскому опыту, который оказы-вает заметное влияние на сегодняшние проблемы, а также к нынешним обстоя-тельствам, обостряющим беспокойство клиента. Особое внимание необходимо уделять тем случаям, когда один или оба члена супружеской пары оказываются жертвами пережитого в прошлом сексуального насилия, а также тем случаям, когда партнеры испытывают последствия супружеской измены.
Важно, чтобы жертвы сексуального насилия прибрели начальный положи-тельный опыт, связанный с ДПДГ, с помощью упражнения по созданию безо-пасного места и обучения различным техникам релаксации, позволяющим уси-лить чувство безопасности и самоконтроля. Хотя воспоминания, бывшие ранее диссоциированными и неразрешенными, могут проявляться у клиента во время психотерапии, важно признавать возможность “замещающей травматизации” или обмана со стороны клиента. Пациентам необходимо предоставить доста-точно времени для интеграции новых информационных плато и достигнутых ими эмоциональных стадий. Дальнейшую переработку можно проводить только после интеграции.
Лечению ветеранов боевых действий часто препятствуют проявления рент-ных установок — одной из основных является боязнь утратить право получения компенсации по нетрудоспособности. При разработке плана лечения необходи-мо принимать во внимание эти факторы, а также историю клиента до заболева-ния, возможное чувство вины и бурные проявления гнева. Кроме того, особое внимание следует уделять ветеранам пожилого возраста и женщинам.
Наибольший риск при использовании ДПДГ связан с клиентами, страдаю-щими от диссоциативных расстройств. Хотя процент успешного применения ДПДГ в этих случаях достаточно высок, психотерапевт должен быть хорошо информирован в этой специфической области, обладать опытом использования когнитивного взаимопереплетения и быть готовым внести изменения в стан-дартную процедуру ДПДГ. До начала применения ДПДГ следует оценить веро-ятность наличия диссоциативных расстройств у клиентов. Дополнительные со-веты и предложения, связанные с диссоциативными расстройствами, приводят-ся в приложении II.
Психотерапевту необходимо проводить проверку, чтобы определить, достиг-нут ли желаемый эффект лечения. Возможность клиента в любое время обра-титься к психотерапевту за дальнейшей поддержкой также очень важна для ус-пешного продолжения работы. Для некоторых клиентов техника ДПДГ не под-ходит. Сохранение дистресса у таких клиентов является верным признаком не-обходимости прибегнуть к иным методам лечения. Хотя с помощью Сети ДПДГ можно получить любые консультации по спорным вопросам, в конечном счете решение о применимости ДПДГ для данного клиента выносится на основе соб-ственных наблюдений психотерапевта.
12. ТЕОРИЯ, ИССЛЕДОВАНИЯ
И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
Пять чувств, неисправимо абстрактный интеллект, ос-нованная на случайной избирательности память, набор предвзятых мнений и произвольных допущений, которых так много, что я смогу изучить лишь малую их часть и ни-когда не пойму все... Как же с помощью всего этого я мо-гу познавать реальность?
К. С. Льюис

В первой части данной главы мы рассмотрим некоторые теории, относящие-ся к механизмам достижения положительного эффекта при использовании ДПДГ. К сожалению, сегодня наших знаний о физиологии мозга недостаточно для подтверждения этих теорий, и вероятность того, что данная ситуация изме-нится в ближайшем будущем, невелика. Однако ДПДГ действительно может вызывать быстрый психотерапевтический эффект, и существует ряд теорий, пы-тающихся объяснять, как работает эта техника. Во второй части главы мы пояс-ним некоторые критерии исследований ДПДГ и опишем сами эти исследования, проводившиеся при лечении посттравматического синдрома; рассмотрим ре-зультаты исследований и выскажем свои предложения относительно дальней-шего изучения эффективности ДПДГ. Последний раздел этой главы посвящен клиническому применению результатов исследований.
Теоретическое объяснение
Техника ДПДГ была открыта в результате моего случайного наблюдения, сделанного во время прогулки в парке, а ее развитие и совершенствование осно-вано на клиническом опыте. Теории, пытающиеся объяснять, как работает ДПДГ, возникли после появления самой техники и пока еще не получили своего подтверждения. Однако недостаток объяснений механизмов, лежащих в основе ДПДГ, ни в коей мере не умаляет очевидной эффективности самой техники. Не-которые из этих теорий могут иметь практическую пользу, так как помогают усовершенствовать саму методологию.
Модель ускоренной переработки информации использует язык нейробиоло-гии. Ее физиологические основы, которые несомненно существуют, в настоящее время неизвестны, так же как неизвестны физиологические основания других информационно-перерабатывающих моделей. Однако я считаю, что идентифи-кация физиологических механизмов, лежащих в основе переработки информа-ции, не столь важна, как само развитие клинических процедур, основанных на концептуальной парадигме, эффективность которых может быть проверена на практике. Наблюдения эффектов, возникающих в результате применения тех-ники ДПДГ, привели к созданию модели ускоренной переработки информации. Принципы, из которых постепенно возникла эта модель, были разработаны для успешного предсказания новых форм психотерапевтического применения тех-ники, ее процедурных вариаций и протоколов, используемых в клинической практике. Нейробиологическая модель может быть весьма полезной как своего рода психотерапевтическая карта и как унифицирующая теория, интегрирую-щая в себе наиболее яркие аспекты различных психологических подходов.
В простейшей форме эта модель включат в себя физиологические понятия об активации нейросетей, контробусловливании и ассимиляции эмоционально корректной, адаптивной информации. Во время применения ДПДГ активирует-ся нейросеть, содержащая в себе избранную предметом воздействия травмати-ческую информацию, отрицательные проявления смягчаются и получаемая в результате информация приобретает положительный характер и поэтому сохра-няется в памяти более функциональным образом. ДПДГ действительно может быстро приводить к таким изменениям вне зависимости от того, какое теорети-ческое объяснение мы будем для этого предлагать.
Все теории о том, как работает техника ДПДГ, в настоящее время являются всего лишь спекулятивными — и, вероятно, таковыми и останутся на протяже-нии еще долгого времени. Но, к счастью, для практического применения данно-го эффективного способа лечения нам необязательно знать механизм его рабо-ты. Подобным образом пенициллин начал применяться в медицине вследствие вызываемых им явных положительных результатов задолго до того, как был понят механизм его действия.
Чтобы исследовать теоретические обоснования механизма работы ДПДГ, прежде всего приведу обзор объяснений, предложенных мной в опубликован-ной ранее статье (Shapiro, 1991a), а затем перейду к более новым идеям, связан-ным с кортикальными функциями. Очевидно одно — вне зависимости от того, какое из теоретических объяснений получит подтверждение, оно будет учиты-вать весь комплекс факторов, связанных как с процедурными элементами прак-тического применения ДПДГ, так и с нейрофизиологическими механизмами.
Процедурные моменты
Любая оценка психотерапевтической эффективности ДПДГ должна учиты-вать все процедурные моменты. Многие из них были разработаны для обрете-ния клиентом эмоционально корректирующего опыта и традиционно считаются важными для эффективности психотерапии (Alexander, 1956; Alexander & French, 1946; Foa & Kozak, 1986; Lang, 1979; Watzlawick, 1987). Далее мы пере-числим некоторые из таких процедурных моментов ДПДГ-психотерапии, кото-рые должны способствовать обретению клиентом положительного опыта.
1. Точно дозированное воздействие на клиентов, тщательно подготовленных к получению положительного опыта, считается важным процедурным момен-том при ДПДГ. Как уже объяснялось в главе 1, воздействие на клиента обычно считается основным компонентом в поведенческой психотерапии посттравма-тического синдрома, и многие исследования сосредоточены на эффективности таких техник, как десенсибилизация (Brom, Kleber, & Defares, 1989; Peniston, 1986) и прямое психотерапевтическое воздействие (Boudewyns & Hyer, 1990; Cooper & Clum, 1989; Foa et al., 1991; Keane et al., 1989), в котором этот элемент имеет первостепенное значение. В упомянутых исследованиях психотерапевти-ческий эффект был достигнут в результате проведения от 6 до 16 психотерапев-тических сеансов длительностью от 60 до 90 минут каждый. О наиболее значи-тельном психотерапевтическом эффекте (около 60%) приводится сообщение в двух исследованиях (Brom et al, 1989 — использовалось 15 сеансов десенсиби-лизации и Foa еt al., 1991 — анализируется эффективность 7 сеансов продолжи-тельного воздействия на клиента плюс примерно 20 часов воздействия во время выполнения клиентом домашних заданий). Недавно были опубликованы ре-зультаты пилотажного исследования применения ДПДГ у пациентов с по-сттравматическим синдромом (Forbes еt. al. 1994), в котором достигнутая психо-терапевтическая эффективность сравнивалась с предшествующими исследова-ниями с применением эквивалентных способов измерений после всего лишь пя-ти психотерапевтических сеансов и без выполнения клиентами домашних зада-ний. Согласно этим данным, большая часть устойчивых эффектов психотерапии была достигнута при использовании техник воздействия для лечения клиентов с посттравматическим синдромом, описанных в работе Ричардса, Лоуэлла и Мар-кса (Richards, Lovell, & Marks, 1994), сочетавших восемь сеансов работы с вооб-ражением и непосредственное воздействие с ежедневным выполнением домаш-него задания длительностью в один час на протяжении двух месяцев. В иссле-довании сообщается об ослаблении симптомов в 65—80%, в отличие от 30—60% случаев улучшения в ранее упомянутом исследовании. Однако для дости-жения такого результата потребовалось достаточно длительное воздействие (около 50 часов психотерапевтических сеансов и домашних заданий). Сравним это с результатами недавнего исследования лечения 80 жертв различных психи-ческих травм (Wilson et. al., в печати), в котором сообщается, что после трех се-ансов ДПДГ был достигнут психотерапевтический эффект, сравнимый с упомя-нутым в исследовании Ричардса и др. (Richards et. al., 1994). Еще одно исследо-вание (Vaughan, Wiese, et. al., 1994) сравнивает результаты четырех сеансов ДПДГ и примерно 20 часов прямого психотерапевтического воздействия, делая вывод о сопоставимости результатов этих двух процедур.
Хотя воздействие на клиента, несомненно, является необходимым элементом ДПДГ-психотерапии, его недостаточно для объяснения быстрых эффектов ле-чения. Несмотря на это, подготовка клиента, увеличивающая его способность оставаться в контакте с беспокоящими образами, а также смена периодов воз-действия с когнитивным обсуждением являются весьма важными аспектами ДПДГ-психотерапии. Возможно, воздействие при высокой степени беспокойст-ва клиента является самым важным вкладом, сделанным техникой ДПДГ в стандартную процедуру прямого психотерапевтического воздействия. Обсужде-ние физиологических механизмов успеха, достигаемого при таком режиме воз-действия, не входит в цели этой книги. Однако оценку прерываемого воздейст-вия стоит обсудить в свете кажущихся противоречивыми данных о наблюдени-ях за случаями подобного воздействия, применяемого в контексте систематиче-ской десенсибилизации, когда оно не вызывает снижения беспокойства и тре-вожность пациента остается на высоком уровне (Wolpe, 1958). Кроме того, есть необходимость обратиться к сообщениям о том, что при использовании техники погружения на протяжении не менее 25 минут, происходит значительное ослаб-ление степени дистресса (Chaplin & Levine, 1981; Foa & Kozak, 1986). Любопы-тен факт, что достаточная длительность воздействия считается наиболее важ-ным фактором достижения эффекта лечения (Chaplin & Levine, 1980; Foa, Steketee, & Rothbaum, 1989; Marks, 1972). Однако клинические наблюдения слу-чаев снижения беспокойства (от одного до пяти баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства на протяжении первых 15 минут переработки), приводи-мые в вышеупомянутых исследованиях, показывают, что для достижения ус-тойчивой десенсибилизации после одного—трех сеансов ДПДГ необходима тщательная подготовка клиента для такого прерываемого воздействия, так же как и соблюдение всех других аспектов ДПДГ, ответственных за успешность лечения.
2. Клиентам оказывается помощь в вызывании травматических воспомина-ний и их переработке, создающей у них чувство, что они сами способны рабо-тать с внутренними проявлениями, а также в освобождении от вызванных трав-матических воспоминаний при завершении работы. Кроме того, быстрому кон-тробусловливанию способствует кратковременное сосредоточение внимания клиента на беспокоящем травматическом материале и на словах психотерапев-та, поддерживающих и убеждающих его в полной безопасности происходящего. И наконец, кратковременная вспышка внимания клиента к травматическому воспоминанию вместе с поддержкой со стороны психотерапевта создает необ-ходимый психотерапевтический контекст с помощью всех тех полезных момен-тов, которые обеспечивает повторяющееся воздействие — это обстоятельство прямо противоположно реакции избегания, являющейся частью психопатоло-гии и поддерживающей само ее существование.
3. Психотерапевт предлагает клиентам на протяжении необходимого времени быть внимательными к физическим ощущениям, создаваемым травматическими образами. Такой контакт может позволить им отделить и идентифицировать сенсорные эффекты травмы от когнитивных интерпретаций этих ощущений (возникающих в результате идентификации с такими чувствами, как “Я напу-ган” или “Я в гневе”). Наблюдая за своей реакцией, клиенты смогут обрести восприятие самих себя как чего-то заведомо большего, чем их патология. Это достигается путем смещения фокуса внимания от недифференцированных, пе-реполняющих их чувств к когнитивному осознаванию типа “Я испытываю оп-ределенные ощущения в желудке, ассоциирующиеся со страхом. Сейчас я испы-тываю ощущения в груди, также ассоциирующиеся со страхом...” Такое когни-тивное дистанцирование позволяет клиентам осознать изменчивость ощущений в теле, что усиливает их самоосознавание и чувство своей эффективности. Эти короткие периоды сосредоточения внимания, а также вызывание травматиче-ских образов и последующее освобождение от них могут приводить к столь же полезному эффекту контробусловливания.
4. Идентификация негативной самооценки, возникшей в результате травмы, поможет пациенту осознать иррациональность этой оценки. Переструктуриро-вание, присущее утверждению положительного самопредставления, тоже спо-собствует психотерапевтическому прогрессу.
5. Уравнивание первичных аспектов травмы путем фокусирования на образе, отрицательном представлении и физических ощущениях помогает клиенту по-лучить доступ к дисфункциональной информации для последующей ее перера-ботки. Затем дисфункциональная информация, хранящаяся в памяти в специфи-ческой форме, обусловленной пережитым состоянием, связывается с эмоцио-нально корректирующей информацией, важную роль в этом играет положи-тельное самопредставление. Уравновешивание компонентов травматической информации во время ДПДГ согласуется с моделью диссоциативности (пове-денческие проявления, аффект, ощущения и знание), предложенной Брауном (Brown, 1988). Возникающее во время процедуры ДПДГ восстановление связи с травматическим материалом помогает клиенту придать смысл своим пережива-ниям, что способствует их последовательному сохранению в памяти.
6. В конце каждой серии движений глаз клиентам задается вопрос: “Что воз-никает у вас сейчас?”, который автоматически вводит в сферу внимания новые проявления травматической информации. Эти проявления избираются предме-том воздействия, чтобы способствовать более полному их проявлению. После-довательное избрание предметом воздействия новых и новых проявлений трав-матической информации является более эффективным способом достижения материала, вызывающего дистресс, чем процедура, используемая в системати-ческой десенсибилизации или прямом психотерапевтическом воздействии, при которой клиенту предлагается снова и снова обращаться к первоначальному травматическому образу.
7. Данная пациенту инструкция “просто отмечать” все проявления травмати-ческого материала и связанного с ним беспокойства усиливает контробусловли-вание и полезный эффект психотерапевтического воздействия, так как это ос-лабляет тенденцию клиента избегать всего, что вызывает страх и усиливает ди-стресс. Такой результат может быть достигнут с помощью движений глаз или альтернативных раздражителей, используемых в процедуре ДПДГ.
Движения глаз и альтернативные раздражители
Движения глаз (и альтернативные раздражители) активируют различные фи-зиологические механизмы и способствуют усилению психотерапевтического эффекта при ДПДГ, поддерживая внешнее осознавание клиента во время пе-риода внутреннего дистресса и стимулируя функционирование мозга, участ-вующего в процессе движений глаз или в фиксировании внимания одновремен-но на двух внешних раздражителях. Эти возможности мы рассмотрим в сле-дующих разделах.
Искажения в стереотипной реакции
Одно из моих первых предположений о природе механизма ДПДГ (Shapiro, 1991a) состояло в том, что реакция клиента на достижение травматического ма-териала включает в себя автоматическое возникновение определенных физио-логических состояний (объединенных в специфическую конфигурацию, обу-словленную травматическим опытом). Применение движений глаз может при-водить к иной конфигурации психологических состояний и ответных реакций, воздействующих на прежние ассоциативные связи. Это, в свою очередь, может нарушать сложившийся комплекс привычных физиологических реакций, вы-званных травматическим воспоминанием. Исчезновение этих реакций способ-ствует дальнейшей переработке. Липке (Lipke, 1992) высказал предположение, что все это дополняется ориентирующей ответной реакцией, при которой внеш-няя точка фокусировки внимания, возникшая в процессе движений глаз, разру-шает созданный в результате травматического события ассоциативный ряд, что приводит к обретению возможности научения. Армстронг и Воэн (Armstrong & Vaughan, 1994) считают, что научение происходит в результате возникновения упомянутой ориентирующей ответной реакции, приводящей к исчезновению поведенческих проявлений, связанных с реакцией избегания.
Маркус (Marquis, 1991) пошел в своих предположениях еще далее и утвер-ждает, что “электрические импульсы, генерируемые при движениях глаз (те же самые, которые используются для определения наступления фазы БДГ-сна), препятствуют прохождению сигналов по нервным путям от фронтальных долей мозга к гипоталамусу и гиппокампусу таким образом, что это приводит к ослаб-лению связей между раздражителем и эмоциональной реакцией на него” (Marquis, 1991, p. 192). Этот процесс может приводить к эффекту разобусловли-вания. Однако само по себе это предположение не может в полной мере объяс-нить усиление положительных эмоций, наблюдаемое во время психотерапевти-ческих сеансов с применением ДПДГ.
Отвлечение внимания
Одно из очевидных объяснений роли движений глаз состоит в том, что они просто отвлекают внимание клиента от травматических переживаний (Shapiro, 1991a). Согласно предположению, высказанному в работе Дика (Dick, 1993), та-кое отвлечение внимания приводит к возникновению разобусловливания из-за неспособности клиента сосредоточиться на травматическом образе; таким обра-зом, отвлечение внимания предотвращает активацию травматического материа-ла тревожными предчувствиями клиента. Согласно предположению Дика, это способствует ослаблению отрицательных эмоций.
Хотя будущие исследования справедливости этого предположения могут быть весьма плодотворными, с ним связан ряд проблем. Во-первых, Дик пред-полагает, что тип внешнего раздражителя, используемого для отвлечения вни-мания, связан с доминирующей модальностью самого травматического опыта. Например, слуховые раздражители, используемые для отвлечения внимания, могут быть наиболее эффективными при работе со звуковыми компонентами травматического воспоминания, так же как визуальные раздражители, отвле-кающие внимание клиента, наиболее эффективны при работе с визуальными образами травматического события. Однако такое предположение на сегодняш-ний день трудно подтвердить клиническими наблюдениями, так как мысли и представления клиента при использовании движений глаз подвержены мгно-венно возникающим изменениям. Во-вторых, Дик предполагает, что ряд психи-ческих травм, так же как и травмы, происходящие на протяжении продолжи-тельного периода времени, будут в меньшей степени поддаваться лечению с помощью ДПДГ, чем отдельные травматические события. Это предположение так же трудно проверить наблюдениями в клинических условиях. Кроме того, большое количество наблюдений указывает на то, что отвлечение внимания клиента не усиливает психотерапевтический эффект, а даже уменьшает его (Grayson, Foa, & Steketee, 1982, 1986; Satory, Rachman, & Grey, 1982). Возникает впечатление, что идея о роли отвлечения внимания клиента практически не вносит значимого вклада в понимание сущности эффектов ДПДГ. Однако воз-можно, что движения глаз воздействуют на изменение ответной реакции клиен-та каким-то иным образом, чем тот, который предполагал в своей работе Дик, оказывая своего рода дозированное воздействие переживаний, вызывающих ра-зобусловливание.
Гипноз
Можно предположить, что быстрое возникновение психотерапевтических эффектов связано с гипнотическим внушением. Однако ДПДГ и гипноз весьма сильно отличаются. Так, гипнотическое воздействие включает в себя последо-вательный ряд событий, в то время как при использовании ДПДГ клиент как бы перескакивает от одного ключевого элемента травматического воспоминания к другому. Клиенты, к которым применяется ДПДГ, оказываются более алертны-ми, сознательными и менее подверженными неприемлемым для них внушени-ям, чем при использовании гипноза. Согласно сообщениям психотерапевтов, работающих с ДПДГ, можно сделать вывод, что техника ДПДГ не может при-вести к возникновению у клиента каких-либо ложных представлений. Клиент будет отвергать все, что не является для него экологически валидным, и это бу-дет вызывать у него еще большее беспокойство. В то же время нам не известны сообщения о том, чтобы ДПДГ устраняла какие-либо истинные и адекватные представления клиента. Все убеждения, так же как и проявления тревожности, уместные или полезные для клиента в настоящее время, сохраняются в нетрону-том виде.
Недостаточная внушаемость клиентов при ДПДГ по сравнению с гипнотера-пией может быть результатом отличий в доминирующих ритмах головного моз-га при этих двух процедурах. Электроэнцефалография, проводившаяся во время ДПДГ, продемонстрировала, что паттерны ритмов мозга не отличаются от нор-мальных параметров, обычных в состоянии бодрствования (Nicosia, in press), в то время как для пациентов, находящихся в гипнотическом состоянии, считает-ся характерным выраженный тета-ритм (Sabourin, Cutcomb, Crawford, & Pribram, 1990), бета (DePascalis & Penna, 1990) или альфа-ритм (Meares, 1960). Таким образом, по данным электроэнцефалографических исследований, можно считать, что при ДПДГ клиенты не находятся в гипнотическом состоянии.
Синаптические изменения
Исследования, проведенные на животных, указывают на то, что повторяю-щееся воздействие током низкого напряжения изменяет синаптические потен-циалы, что прямо связано с процессами памяти (Arai & Lynch, 1992; Barrionuevo et al., 1980; Larson & Lynch, 1989). В более ранних статьях (Shapiro, 1989a, 1991a) я высказывала предположение, что нейронная активация, вызываемая движениями глаз, может быть по своей сущности эквивалентна воздействию тока низкого напряжения и служить причиной таких же синаптических измене-ний. Возможно, повторяющееся воздействие любых альтернативных раздражи-телей (либо повторяющаяся активация внимания) генерирует подобный ток низкого напряжения. Изменение синаптических потенциалов в нейросетях, со-держащих дисфункциональный материал, может приводить к процессу перера-ботки информации во время каждой серии движений глаз, продолжающейся до достижения положительного разрешения.
Хотя по этическим соображениям нет возможности проверить эту гипотезу на людях, исходя из нынешнего состояния нейробиологии и имеющихся средств для измерений, можно предложить ряд любопытных соображений, из-ложенных подробнее в следующих параграфах. Важно помнить, что эти сооб-ражения приводятся здесь как имеющие научный интерес, не претендуя на объ-яснение сущности ДПДГ и эффективности этой техники.
Как уже обсуждалось ранее, достижение разрешения многих травматических воспоминаний предполагает процесс перехода от дисфункционального состоя-ния к адаптивной перспективе. Поскольку адаптивная перспектива возникает при использовании техники ДПДГ достаточно быстро, можно использовать об-раз последовательного установления связи между информацией посредством изменений в синаптических потенциалах (валентность рецепторов или уровень сопротивления) в избранной предметом воздействия нейросети. Хотя все эти построения не более чем гипотезы, они оказываются полезными для теорий пе-реработки информации (а может быть, и для психотерапевтов) как способ тео-ретического объяснения процесса трансмутации.
Существующие формулировки (Shapiro, 1992) основаны на замеченной при использовании ДПДГ принципиально важной связи между аффектом и перехо-дом от дисфункциональности к положительному разрешению. Первоначальное дисфункциональное состояние, промежуточные стадии переработки и функцио-нальная перспектива, открывающаяся клиенту в результате психотерапии, могут быть теоретически объяснены как вербализация последовательных стадий аф-фекта во время положительной интеграции прошлого и нынешнего опыта. На-блюдения, проведенные во время сеансов ДПДГ, указывают на то, что инфор-мация определенным образом организована вокруг аффекта — причем это не является характерным только для ДПДГ (Bower, 1981; Reiser, 1990). На рис. 14, отражающем теоретические предпосылки, показаны мои дополнительные сооб-ражения о том, как нейросети (и связанное с ними соответствующее когнитив-ное содержание) организованы — пусть хотя бы отчасти — вокруг аффекта, связанного со специфической биоэлектрической валентностью (уровнем заря-женности). Чем сильнее дисфункциональный аффект, тем большим будет си-наптический потенциал нейросети. Таким образом, избранная предметом воз-действия травма препятствует установлению связи с любой более адаптивной информацией посредством высокого сопротивления нейрорецепторов.
Предположим, что избранное предметом воздействия травматическое воспо-минание (Z на рис. 14) содержит в себе, согласно клиническим наблюдениям, чувство вины и стыда вместе с сопутствующим самопредставлением “Я отвра-тительный и недостойный человек”. Информация, связанная с этим самопред-ставлением, содержится в нейросети с высокой биоэлектрической валентно-стью, связанной с высоким уровнем дисфункционального аффекта. Можно предположить, что нейросеть с Z-валентностью содержит в себе информацию, связанную с наиболее деструктивными аффектом и самооценкой, в то время как нейросеть с А-валентностью ассоциативно связана с наиболее адаптивным и адекватным аффектом и самооценкой, такой как “Я здоровый человек, заслужи-ваю любви и достоин уважения”. Валентность нейрорецепторов (синаптических потенциалов) соответствующих нейросетей, в которых отдельно сохраняются различные информационные плато и уровни адаптивной информации, пред-ставлены на рис. 14 буквами от Z до А.
Можно предположить, что избранная предметом воздействия нейросеть с высокой валентностью (Z) не может установить связь с более адаптивной ин-формацией, хранящейся в других нейросетях с более низкой валентностью. Так, синаптический потенциал оказывается различным для каждого уровня аффекта в различных нейросетях. Нейросети с более низкой валентностью могут содер-жать воспоминания, связанные с положительным материалом (например, опыт профессионального мастерства, комплименты от других людей), а также ин-формацию, почерпнутую из книг, посвященных самопомощи. Теоретическое объяснение состоит в том, что, когда информационно-перерабатывающая сис-тема активируется с помощью ДПДГ, валентность рецепторов снижается на-столько, что они уже не могут быть связанными с рецепторами нейросетей, в которых валентность более низкая, и таким образом будут включать в себя хра-нящуюся в них более адаптивную информацию. Примером установления такой связи является переход от более высокого уровня дисфункциональности — на-пример, от Т-валентности, ассоциирующейся с представлениями типа “Я всегда испытываю чувство вины”, — к более низкой К-валентности, ассоциирующейся с представлением типа “Я могу хорошо сделать то, что мне необходимо”. Это изменение становится очевидным по мере прогрессирующего снижения отрица-тельной заряженности аффекта и эволюции к более адаптивному самопредстав-лению, связанному с возникновением в сознании положительных воспомина-ний.
Таковы различные клинические применения гипотезы о роли соотношения аффекта и валентности. Жертвы сексуального насилия часто сообщают об ужасных ночных кошмарах, в которых их разрывают на части чудовища. Мож-но предположить, что попытки переработать с помощью БДГ-сна более ранние травматические воспоминания, чем кошмарные сновидения, в которых пациен-та разрывали на части чудовища, являются когнитивным аналогом высокой сте-пени отрицательного аффекта, заблокированного в нейросети, содержащей эти ранние воспоминания. Предположим, что во время первоначальной травмы ре-бенок испытал чувство ужаса, когда в комнату зашел незнакомый взрослый и предпринял попытку сексуального насилия. Аффект, связанный с этим воспо-минанием, был заблокирован в нервной системе девочки и проявился во время переработки, спонтанно происходящей во время БДГ-сна. Такая степень ужаса не могла быть вызвана в настоящее время у взрослого клиента другим взрослым и ассоциировалась со встречей с чудовищем в сновидении. Символ чудовища является когнитивной конструкцией, отражающей состояния аффекта во время переработки, спонтанно происходящей при БДГ-сне.
Когда ДПДГ применяется для избрания предметом воздействия образа сно-видения, возникает высокая степень чувства ужаса (Z-валентность). По мере то-го как переработке подвергается достаточное количество информации, степень аффекта снижается. Низкая валентность позволяет установить соответствующие когнитивные связи путем связывания различных нейросетей. По мере возник-новения изменений в аффекте символическая репрезентация или когнитивная конструкция могут быть изменены и клиент начинает воспринимать сущест-вующую в настоящее время ситуацию без искажений. Например, клиентка — жертва сексуального насилия, которую со сне преследовало чудовище, гнавшее-ся за ней по пещере, после нескольких серий движений глаз воскликнула: “Это мой отчим, преследующий меня по тому дому, где я жила в детстве”.
Другие символические репрезентации также часто оказываются когнитивны-ми аналогами аффективного состояния или физических ощущений. Один из примеров, приводившийся в главе 11, связан со случаем клиентки, у которой навязчивые образы ее изнасилования Сатаной были благополучно разрешены после применения ДПДГ, когда выяснилось, что в действительности женщину изнасиловал приятель ее отца, одевший пластиковые рога. Могут быть предло-жены различные интерпретации того, как происходит активация когнитивной сети с параллельной валентностью, содержащей в себе другую информацию, при которой определенный уровень аффекта стимулирует когнитивное содер-жание соответствующей валентности.
Другой возможной экстраполяцией, сделанной на основе гипотезы о связи аффекта и валентности, является повышение тенденции к самодеструктивному поведению, такому как попытки нанесения себе увечий или вступление в опас-ные сексуальные связи, что наблюдается у многих клиентов. У клиентов может сохраняться высокий уровень страданий вследствие рестимуляции ранних вос-поминаний о насилии, включающих в себя состояния отвращения к самому себе или другие аспекты беспокойства (Calof, 1992). Возможно, что аффект, состав-ляющий сущность этих воспоминаний, ассоциируется с определенным поведе-нием, соответствующим субъективному уровню боли у клиента. По мере того как эти проявления подвергаются десенсибилизации во время повторяющегося психотерапевтического воздействия, валентность основных травматических воспоминаний стимулирует другие формы поведения, иерархически возрас-тающие по степени беспокойства и соответствующие степени аффекта. Напри-мер, может возникать впечатление, что возрастает степень насилия во взаимо-отношениях, но уровень аффекта у клиента остается прежним. Такой прогрес-сирующий процесс десенсибилизации можно наблюдать в клинических услови-ях, когда уровень беспокойства клиента, определяемый по Шкале субъективных единиц беспокойства, постепенно снижается при систематической десенсиби-лизации (Wolpe, 1991). Таким образом, то, что для наблюдателя воспринимается как возрастание насилия, на самом деле является поведением, возникающим на основе неизменяющегося аффекта клиента.
Переработка информации, проявляющаяся в изменении валентности рецеп-торов (что, в свою очередь, оказывает влияние на степень аффекта), может иметь и обратную сторону. Иными словами, некоторые из аспектов альтерна-тивных раздражителей могут создавать разобусловливание на аффективном уровне, а разобусловливание стимулирует определенные рецепторы и порожда-ет ассоциативно связанную с этим переработку.
Хотя обо всех этих механизмах мы можем лишь догадываться, попытки ра-зобраться в том, что наблюдается во время применения техники ДПДГ, могут быть полезными для нашего дальнейшего понимания образности сновидений, саморазрушительного поведения и других клинических феноменов. Теоретизи-рование в отношении наблюдаемых поведенческих проявлений может также вносить свой вклад в развитие психотерапевтической методологии. Например, попытка дать теоретическое объяснение движений глаз во время ДПДГ как фак-тора, создающего ток низкого напряжения в рецепторах (т.е. изменяющего их синаптический потенциал), имеет своим результатом ряд успешных новшеств в практике применения техники ДПДГ — речь идет об использовании различных направлений движений глаз и частоты изменения их скорости. По-видимому, каждый вид движений оказывает свое специфическое и уникальное воздействие на избранную предметом воздействия нейросеть.
Сон
Одно из моих наиболее ранних предположений (Shapiro, 1989a) состояло в том, что направляемые движения глаз могут стимулировать те же самые про-цессы, которые происходят во время БДГ-сна. Я предположила, что взаимосвязь движений глаз и стресса может быть взаимным препятствием друг для друга — движения глаз снижают стресс, а достаточно длительный стресс препятствует выполнению движений глаз. Как я уже упоминала в обзоре, приводимом в главе 1, независимые исследования процесса сна отчасти подтверждают эту гипотезу; кроме того, наиболее сильно травмированные индивиды испытывают страдание от дисфункциональных состояний во время БДГ-сна. Например, ветераны бое-вых действий пробуждаются, как правило, в середине кошмарного сновидения, а не в его конце (Ross et al., 1990). Кроме того, как было показано в недавних исследованиях, существует прямая корреляция между интенсивностью отрица-тельного аффекта в сновидении и количеством быстрых движений глаз при БДГ-фазе (Hong et. al., 1992). В исследовании Хонга обсуждается существовав-шая ранее теория о том, что движения глаз во время сна являются признаком того, что спящий сканирует глазами окружающую обстановку сновидения. Бо-лее того, предположение, что переработка — как когнитивная, так и переработ-ка травматических воспоминаний — связана с движениями глаз, находит под-держку в ряде исследований, показывающих, что навыки, недавно приобретен-ные в процессе научения, будут утрачиваться при прерывании БДГ-сна (Karni et. al., 1992).
Хотя эта гипотеза о роли движений глаз при ДПДГ достаточно интересна, в особенности с точки зрения появившихся исследований в области нейрологии, согласно которым функция БДГ-сна состоит в переработке и сохранении ин-формации в памяти (Fishbein & Gutwein, 1977; Gabel, 1987; Sutton, Mamelak & Hobson, 1992; Winson, 1993), в настоящее время нет возможности получить прямое ее подтверждение. Было бы интересно сравнить паттерны, существую-щие во время обычного сна и БДГ-сна, у клиентов до и после успешного приме-нения техники ДПДГ. Исследования ритмов мозга при ДПДГ и БДГ-сне также могут предложить весьма полезную информацию.
Реакция релаксации
Ранее я уже высказывала предположение (Shapiro, 1989a, 1991a), что движе-ния глаз иногда приводят к обусловленной реакции релаксации. Возникновение этой реакции может быть связано с деятельностью ретикулярной формации (вызывающей мышечные сокращения во время БДГ-сна) либо каким-то другим механизмом, активирующим парасимпатическую нервную систему и приводя-щим ее в состояние готовности к “борьбе или полету”, ассоциирующееся с воз-буждением во время первоначального травматического события. Одно из иссле-дований, в котором использовалось оборудование для изучения биологической обратной связи, отчасти подтверждает эту гипотезу, показывая возникновение состояния релаксации в результате движений глаз (Wilson et. al., 1995). Однако эти наблюдения никак не объясняют эффективности альтернативных раздражи-телей, используемых иногда в процедуре ДПДГ. Возникновение релаксации (определяемой средствами для психологических измерений) не было отмечено в контрольной группе, где использовалось постукивание пальцем по руке клиен-та. Может быть, это объясняется некими принципиальными различиями между постукиваниями по руке клиента во время реального психотерапевтического сеанса и такими же постукиваниями в случае испытуемого, полностью контро-лирующего исследовательскую ситуацию. Однако само открытие, что парасим-патическая система активируется при выполнении заданий, связанных с визу-альной концентрацией внимания (Monier, 1968), может объяснять позитивный психотерапевтический эффект, отмечавшийся также и в исследованиях, исполь-зующих контроль над фиксацией взгляда (Pitman et. al., 1993; Renfrey & Spates, 1994).
Очевидно, что необходимо проведение более подробных психологических исследований не только среди хронически страдающих от посттравматического синдрома ветеранов, у которых может не наблюдаться ярко выраженного пози-тивного эффекта в связи с дополнительной травматизацией. Следует заметить, что и здоровые испытуемые также могут не проявлять ярко выраженного пози-тивного эффекта психотерапии, так как избранный предметом воздействия ма-териал не вызывает у них достаточно сильного беспокойства. Для дальнейшей проверки этой гипотезы необходимо провести исследования с группой клиен-тов, страдающих посттравматическим синдромом после единичной травмы.
Функции коры мозга
Гипотеза, высказанная мной в 1989 году, основывалась на теории И. Павлова (1927) о причинах неврозов и психотерапевтических эффектах при их лечении. Если не принимать пока во внимание идеи Павлова о “равновесии возбуждения и торможения” и о специфической нервной блокировке, то почти не остается сомнений, что травматическое событие вызывает заблокированность процесса переработки информации. Эта заблокированность сохраняет первоначальное травматическое воспоминание в специфической форме, обусловленной состоя-нием тревожности.
Согласно идеям И. Павлова (1927), сущностью всякого психотерапевтическо-го воздействия является восстановление равновесия возбуждения и торможения в нервной системе. Эта точка зрения совпадает с мнением таких авторитетов, как Фрейд (1953/1955) и Жане (1989/1973), так же как и сегодняшних специали-стов в сфере нейрологии и биохимии (Krystal et. al., 1989; Van der Kolk, 1994; Van der Kolk & Van der Hart, 1991; Watson et al., 1988). Если эта идея справедли-ва, то логичным будет предположить, что ДПДГ приводит к восстановлению равновесия в информационно-перерабатывающей системе. Поэтому я предпола-гаю, что движения глаз могут оказывать прямое воздействие на функциониро-вание коры мозга. Уже были предложены две отдельные теории, связанные с такой возможностью и основанные на нейробиологических исследованиях; эти теории предполагают активацию полушарий мозга.
Исследования, проведенные среди клиентов ДПДГ с помощью методов ко-личественного анализа и электроэнцефалографии, показали нормализацию син-хронности замедления ритмов обоих полушарий мозга (Nicosia, 1994). Норма-лизация этой функции после ДПДГ-психотерапии согласуется с клинически на-блюдаемыми улучшениями памяти клиентов при переработке информации. Ни-косиа (Nicosia) в упомянутой работе предполагает, что связь полушарий мозга нарушается при подавлении БДГ-сна, вызываемом норэпинефрином, который вырабатывается во время травмы. Такая асинхронность в работе полушарий препятствует интегративным процессам памяти. Автор предполагает, что дви-жения глаз во время ДПДГ восстанавливают синхронность в работе полушарий вследствие своей ритмичности и повторяемости, что активирует управляющий чувством ритма механизм в коре мозга, работа которого была подавлена во вре-мя травмы.
Предположение, что синхронизация активности полушарий мозга вызывает полезные для пациента эффекты, связанные с переработкой травматической информации, подтверждается независимыми исследованиями о влиянии изме-нения фокусировки взгляда на изменение оценки раздражителя, первоначально воспринимавшегося как нейтральный (Drake, 1987). Результаты ряда исследова-ний показывают, что изменение направления взгляда на объекты, расположен-ные справа от индивида, приводят к более положительной эмоциональной реак-ции, чем фиксация взгляда на объектах, расположенных слева. Это исследова-ние основано на гипотезе о наличии асимметрии полушарий в процессе возник-новения эмоций. При этом предполагается, что в левом полушарии перерабаты-вается информация, связанная с положительными эмоциями, в то время как в правом полушарии перерабатываются отрицательные эмоции (Drake, 1984; Drake, 1993; Drake & Seligman, 1989; Merckelbach & van Oppen, 1989). Эти ис-следования частично подтверждают предположение, высказанное в работе Ни-косиа, что поочередная активация полушарий вызывает интегративную перера-ботку информации.
При ДПДГ положительный клинический эффект проявляется при чередова-нии постукивания по ладони клиента и звуковых раздражителей. Недавние ис-следования, связанные с ролью активации полушарий при позитивной и нега-тивной оценке одного и того же раздражителя (“побуждающего” фактора), об-наруживают вполне предсказуемое различие в реакциях при звуковых и физи-ческих раздражителях. Было отмечено, что субъекты проявляют положитель-ную реакцию на текст, прослушиваемый через правый наушник, и негатив-ную — на тот же самый текст, прослушиваемый через левый наушник (Drake, 1991; Drake, 1993; Drake & Bingham, 1985; Drake & Sombrero, 1987). Еще более интересен тот факт, что авторы этих исследований предсказали те клинические эффекты, которые были достигнуты при использовании ДПДГ, когда они писа-ли, что “будущие исследования покажут, приводят ли вызываемые для экспери-ментальных целей изменения в направлении фиксации взгляда к изменениям в таких фундаментальных процессах, как обусловливание” (Merckelbach & Van Oppen, 1989, p. 150).
Один из выводов, который можно сделать на основании данных исследова-ний, состоит в том, что этот тип стимуляции не столь важен, как сосредоточе-ние внимания само по себе. Активация полушарий создается простым двусто-ронним перемещением точки фокусировки внимания вне зависимости от того, имеет ли при этом место дополнительная двигательная активность. Некоторые исследования в области психологии восприятия показали, что саккадические движения глаз вызывают у субъекта ощущение их полного завершения лишь тогда, когда нечто как бы препятствует их продолжению. Если мышцы глаз не-подвижны, а субъект пытается повернуть глаза в ту или иную сторону, у него возникает чувство, что глаза движутся, хотя на самом деле они остаются непод-вижными (Brindley & Merton, 1960). Иными словами, когда индивид пытается начать саккадические движения глаз, мозг регистрирует это намерение, а не са-мо выполненное действие. Это открытие согласуется с гипотезой о том, что для активации информационно-перерабатывающего механизма необходимы не ка-кие-то специфические движения глаз, а сама по себе ориентирующая реакция (Lipke, 1992a). Внимание, направляемое субъектом на свое состояние, в соеди-нении с двусторонней активацией полушарий также можно считать необходи-мым условием для достижения психотерапевтического эффекта техники ДПДГ (Russel, 1992).
Если поочередная активация полушарий мозга является одним из факторов, обеспечивающих эффективность техники ДПДГ, то можно ожидать, что полез-ными окажутся и многие другие стимулы помимо движений глаз, постукиваний по ладони и звуковых раздражителей. Поскольку оптические нервы от каждого глаза связаны с обоими полушариями, можно предположить, что намеренное фокусирование внимания на отдельной точке может приводить к переработке информации. Однако не исключена возможность, что сам по себе факт ритми-ческой стимуляции может приводить к возникновению достаточно быстрого психотерапевтического эффекта.
В ином случае для сохранения осознавания клиентом травматического вос-поминания во время продолжающейся активации механизма переработки ино-гда необходимо выполнить определенное психотерапевтическое задание, при-водящее к быстрому усилению концентрации внимания на нынешних раздра-жителях.
Можно предположить, что лучшими альтернативными стимулами в этом случае могут быть те, которые позволяют проявиться эффекту переработки, при этом предоставляя психотерапевту возможность наблюдать согласие клиента с инструкцией направлять внимание одновременно на травматическое воспоми-нание и на нынешние раздражители (так же как и на дополнительные подтвер-ждающие действия, способствующие достижению психотерапевтического эф-фекта).
Интегративный эффект
Один из простейших способов описать эффект ДПДГ — это сказать, что из-бранное предметом воздействия травматическое событие оставалось неперера-ботанным вследствие биохимической реакции, возникшей в момент травмы и изолировавшей травматическое воспоминание. Когда клиент следит за движу-щимся пальцем психотерапевта или сосредоточивается на постукиваниях по ру-ке, звуковых раздражителях или просто фиксирует взор на стене, то с помощью такого сосредоточения внимания на раздражителе начинается активная перера-ботка информации. Если клиенту предлагается сосредоточить внимание одно-временно на стимулирующем раздражителе и на травматическом воспомина-нии, возникает связь с механизмом активной переработки информации и начи-нается переработка избранного предметом воздействия травматического воспо-минания, так же как и нынешнего раздражителя. Сама физиологическая приро-да этого механизма такова, что он способен приводить к достижению адаптив-ного разрешения.
Возможно, ускоренная переработка информации происходит и потому, что психотерапевт продолжает направлять внимание клиента к соответствующим предметам воздействия (и на правильную расстановку компонентов пережива-ния, избранного целью воздействия. Хотя данные исследований показывают, что для достижения положительного эффекта при использовании ДПДГ необ-ходимо существенно меньше времени, чем при обычном психотерапевтическом воздействии (Fine, 1994; Forbes et al., 1994; Goldstein & Fecke, 1994; Kleinknecht, 1992; McCann, 1992; Paulsen et al., 1993; Steketee & Goldstein, 1994; Vaughan, Wiese et al., 1994; Wilson et al., 1995; Wilson et al., in press), помимо простого воздействия здесь должны быть активизированы и какие-то другие механизмы. Однако действительные нейрофизиологические механизмы в ближайшие деся-тилетия скорее всего не будут выяснены. Тем временем клинические наблюде-ния во время применения техники ДПДГ могут обеспечить исследователей, ра-ботающих в сфере нейробиологии, а также изучающих механизмы памяти, дан-ными для лучшего понимания сущности психофизиологических процессов. Достижение быстрого психотерапевтического эффекта при использовании ДПДГ предоставляет возможность наблюдать стандартные паттерны ассоциа-ций, существующие в памяти клиента, а также эмоциональную и когнитивную переработку, в том числе различие в эффектах переработки долговременных и недавних травматических воспоминаний. Так, наблюдения во время примене-ния ДПДГ предлагают новый взгляд на природу процессов, происходящих в мозге.
Экспериментальные исследования
Исследования любого нового метода должны включать в себя как клиниче-ские наблюдения, так и открытия, полученные экспериментальным путем. Ниже мы рассмотрим исследование природы ДПДГ в контексте исследований по-сттравматического синдрома.
Общий обзор исследований,
посвященных посттравматическому синдрому
Экспериментальных клинических исследований по многим проблемам, свя-занным с душевным здоровьем, к сожалению, пока еще явно недостаточно и они традиционно отстают от клинической практики. Хотя систематическая де-сенсибилизация была предложена Джозефом Вольпе еще в 1952 году, а много-численные примеры клинических случаев были приведены в другой его работе, опубликованной шесть лет спустя (Wolpe, 1958), первое экспериментальное ис-следование, направленное на подтверждение эффективности десенсибилизации, появилось лишь через восемь лет (Paul, 1966). Подобным же образом обстояло дело и с техникой погружения, считающейся сейчас обычным и признанным способом лечения посттравматического синдрома. Первые сообщения о клини-ческих исследованиях этой техники были опубликованы в 1982 году (Fairbank & Keane, 1982; Keane & Kaloupek, 1982), а первое независимое экспериментальное исследование, посвященное оценке эффективности этой техники, появилось лишь семью годами позже (Cooper & Clum, 1989).
В целом же можно считать количество исследований, посвященных психоло-гическим травмам, не очень большим. В 1993 году, через 13 лет после того, как посттравматический синдром был официально признан в DSM-III, были опуб-ликованы сообщения только о шести (если не считать исследований, посвящен-ных действию наркотиков) экспериментальных исследований (Solomon et al, 1992), причем четыре из них относились к клиентам мужского пола — ветера-нам войны во Вьетнаме. Нет сомнения, что существует потребность в большем количестве исследований, посвященных психическим травмам.
Предполагаемые критерии при исследовании ДПДГ
В данном разделе описываются некоторые основные критерии, необходимые при проведении исследований, которые представляются разумными и необхо-димыми для экспериментальной проверки эффективности этой техники. Пред-лагаемые принципы будут затем использованы для оценки результатов уже за-вершенных исследований.
Оценка техники
Исследователям необходимо знать общую методологию ДПДГ и уметь при-менять протоколы, использующиеся в клинической практике. Проверка адек-ватности применения техники должна осуществляться компетентными инструк-торами ДПДГ или психотерапевтами.
Поскольку ДПДГ представляет собой комплексную методологию, перед практическим использованием техники необходимы практические обучающие сеансы под руководством опытного специалиста. Однако само по себе обучение еще не гарантирует обретения компетентности — в особенности это касается исследователей и психотерапевтов, проходящих обучение технике ДПДГ, кото-рые не обладают достаточным общим клиническим опытом.
В идеальном случае исследователям необходимо наблюдать практическое применение ДПДГ опытным психотерапевтом, прошедшим полную подготовку и признанным полностью компетентным в этой области. Если такой возможно-сти нет, исследователю необходимо получить по крайней мере формальную подготовку, иметь практический опыт применения ДПДГ в пилотажном иссле-довании для проверки своих умений и в целом чувствовать себя достаточно уверенным в использовании ДПДГ перед проведением систематического кон-тролируемого исследования. Конечно, эти предостережения должны учитывать-ся и при любой психотерапевтической процедуре. Именно такой подход приме-няется в точных науках при соблюдении формальных правил проведения иссле-дований. Было бы неплохо внедрить в психологические исследования проверку процедур на их точность и правильность соблюдения протоколов, так же как и обязательное наблюдение со стороны опытного специалиста.
Выбор психометрических методов
При исследованиях эффективности ДПДГ необходимо использовать инстру-менты для измерений, способные оценить изменения в отдельном воспомина-нии, возникающие при успешной переработке. К сожалению, пригодных для этого психометрических методов почти нет. Ограниченное количество сеансов в клинических исследованиях делает создание таких инструментов просто не-обходимым. Например, если психотерапевтическому воздействию подвергается лишь одно беспокоящее воспоминание (или небольшое количество воспомина-ний) субъекта, страдающего от множественных травм (случаи изнасилования или травматические случаи во время войны), такие общие психометрические инструменты, как Шкала степени достижения цели, Стандартное интервью для посттравматического синдрома, тест ММРI и Перечень симптомов—90, мало подходят для определения изменений. Более того, клинические наблюдения по-казывают, что, если общие измерения используются в случае множественных травматических событий, испытуемым субъектам требуется не менее 12 недель ДПДГ-психотерапии для проявления всех основных кластеров травматических воспоминаний. В случае наличия рентных установок количество сеансов будет еще большим.
Единственным стандартизированным средством для оценивания эффектив-ности переработки отдельного травматического события является Шкала влия-ния события. Однако если эта шкала используется для измерения изменений по-сле лечения отдельного воспоминания, субъектов необходимо специально про-инструктировать, чтобы они учитывали только проявления, связанные с самим травматическим воспоминанием, избранным предметом воздействия, не обра-щая внимание на любые другие беспокоящие факторы. Это ограничение часто оказывается трудновыполнимым. Кроме того, если успешному лечению под-вергнуто только одно травматическое воспоминание, изолированное от всех других, его проявления не будут обнаруживаться с помощью Шкалы влияния событий, в то время как другие травматические воспоминания будут создавать для клиента проблемы и могут оказывать влияние на подшкалу “Избегание”. Если лечению подвергается достаточное количество травматических воспоми-наний, то подшкала “Навязчивость” в Шкале влияния событий может демонст-рировать возникновение немедленного эффекта, хотя нынешние стимулы и примеры будущего поведения (подробнее см. главу 8) обычно следует избирать предметом воздействия при ДПДГ-психотерапии (предусматривая адекватное время для проверки изменений в реальной жизни) с целью обнаружить эффект лечения с помощью подшкалы “Избегание”. Такая процедурная последователь-ность, применяемая ко всем родственным измерениям, подходит для оценива-ния любых методов лечения посттравматического синдрома.
Кроме того, ценным инструментом измерения, позволяющим выявлять изме-нения при переработке отдельного травматического воспоминания, является Шкала субъективных единиц беспокойства. Она вполне соотносима с объектив-ными физиологическими признаками стресса (Thyer, Papsdorf, Davis, & Vallecorsa, 1984) и показывает высокую степень соответствия с другими средст-вами измерения эффективности психотерапии (Hyer, 1994a). Шкала субъектив-ных единиц беспокойства недавно упоминалась как лучшее средство для опре-деления наличия посттравматического синдрома (в том его понимании, которое предлагается в “Структурированном клиническом интервью” для определения диагноза в соответствии с DSM (SCID; Keane, Thomas, Kaloupek, Lavori, & Orr, 1994).
Отбор испытуемых субъектов
Для достижения заметных клинических изменений субъекты, отбираемые для проведения исследований, должны соответствовать определенным критери-ям. Адекватная клиническая работа не может быть проделана с клиентами без обращения (в первую очередь) к рентным установкам. Понятно, что субъекты, опасающиеся утратить в случае излечения от посттравматического синдрома пособие по нетрудоспособности, скорее всего будут оказывать сопротивление любым психотерапевтическим процедурам. Так же как двойной диагноз и ак-тивная наркотическая зависимость обычно являются признаком непригодности субъектов для проведения исследований, рентные установки, связанные с воз-можной утратой финансовой компенсации, также должны быть признаком не-пригодности индивидов. Исключение может быть сделано только в случае дол-госрочного эксперимента, во время которого эти факторы намеренно избирают-ся предметом воздействия. Утверждение новой клинической методологии, свя-занной как с техникой ДПДГ, так и с какой-либо иной, не должно зависеть от эффективности лечения хронически больных ветеранов боевых действий, полу-чающих в настоящее время денежную компенсацию по нетрудоспособности.
Сравнительные исследования
Необходимо провести сравнительные экспериментальные исследования эф-фективности ДПДГ среди клиентов, страдающих посттравматическим синдро-мом, для сравнения этой техники с такими стандартными формами лечения, как прямое психотерапевтическое воздействие (включая систематическую десенси-билизацию и продолжающееся воздействие), антистрессовую терапию и другие формы когнитивно-поведенческой психотерапии. Эффекты лечения должны сравниваться с эффектами, наблюдаемыми в контрольной группе. Оценивание психотерапии необходимо производить по ее эффективности, продолжительно-сти лечения и генерализации достигнутого эффекта — параметрам, принципи-ально важным в обычной клинической практике.
Различные виды протоколов
Кроме приведенных выше замечаний о проведении исследований среди жертв психических травм следует отметить необходимость использования до-полнительных протоколов, применяемых в технике ДПДГ для специфических типов клиентов. Данные исследований свидетельствуют о весьма положитель-ных результатах применения ДПДГ в случае панических расстройств и агора-фобии (Goldstein & Fecke, 1994), а также в случае соматических расстройств (Weston, 1994). Однако необходимо провести дополнительные исследования при использовании протоколов, предназначенных для расстройств, связанных с тревожностью, для диссоциативных расстройств, для случаев злоупотребления теми или иными химическими веществами, а также при депрессиях. Работа с клиентами такого типа будет исследована в нашей будущей книге, посвященной продвинутому клиническому применению ДПДГ.
Анализ компонентов
Анализ компонентов процедуры может быть полезным для определения не-обходимости внесения изменений в стандартные протоколы для достижения эффективности лечения. Поэтому при работе с жертвами единичной травмы не-обходимо отбирать наиболее подходящих для исследования субъектов. При этом следует учитывать, какие именно аспекты движений глаз или воздействия альтернативных стимулов в наибольшей мере ответственны за психотерапевти-ческий эффект. Хотя движения глаз являются наиболее уникальным аспектом техники ДПДГ, в процедуре психотерапевтического сеанса есть много других компонентов, требующих отдельной оценки. Кроме стандартной процедуры ДПДГ используется большое количество дополнительных протоколов для лече-ния специфических жалоб. Все эти протоколы являются неотъемлемой частью ДПДГ-психотерапии и должны применяться к соответствующему контингенту клиентов. Клинические результаты, определяющиеся общей методологией ДПДГ, а также протоколы и тесты должны быть проверены и адекватно приме-няться при исследованиях различных аспектов ДПДГ.
Полезно провести несколько анализов компонентов процедуры ДПДГ, в ко-торых движения глаз, закрывание глаз, намеренная фокусировка взгляда, одно-сторонняя и двусторонняя ритмическая стимуляция (с применением звуковых раздражителей и постукиваний по руке) исследуются по отдельности. При этом они сравниваются с более стандартными формами лечения, играющими в кон-трольной группе роль плацебо. К таким исследованиям необходимо привлечь достаточное количество субъектов для статистической достоверности результа-тов. Способы измерения должны включать в себя стандартные объективные тесты для проверки результативности психотерапии (включая измерения пове-денческих изменений). Время лечения должно учитываться в этих измерениях как одна из независимых переменных. Кроме того, анализ компонентов необхо-димо проводить в контексте общей методологии ДПДГ, включая проверку пра-вильности проведения лечения. Я предполагаю, что результат такой исследова-тельской программы может состоять в признании, что комплексная методоло-гия ДПДГ может обеспечивать достаточно заметный эффект лечения и без ис-пользования движений глаз или других внешних раздражителей (в особенности в случае применения этой методологии к отдельным типам клиентов), но добав-ление такой двойной фокусировки внимания к раздражителям увеличивает об-щую скорость лечения и его эффективность (в той степени, в какой это может быть измерено) при использовании тех или иных раздражителей.
Понятно, что сами по себе движения глаз не играют такой принципиальной роли в создании положительных психотерапевтических эффектов и наличие ус-пешно применяемых альтернативных стимулов делает технику ДПДГ более многосторонней. Однако какая бы из альтернативных форм стимуляции ни ис-пользовалась, важна сама возможность наблюдения психотерапевта (либо ис-следователя) за фокусировкой внимания клиента, чтобы тот не отвлекался от избранного предметом воздействия материала. Использование направляемых движений глаз делает такое наблюдение относительно несложным, так как кли-ент, даже достаточно сильно поглощенный переживанием дисфункционального материала, обычно прекращает следить за движениями пальца психотерапевта. Если же движения глаз не используются, следует напоминать клиенту (либо субъекту — участнику исследования) о том, что он должен фокусировать вни-мание не только на травматической информации, но и на альтернативных раз-дражителях, так как необходимо задействовать механизм двойного внимания, который может быть ответственным за достижение психотерапевтического эф-фекта.
Обзор исследований ДПДГ
На протяжении пяти лет, прошедших после первого исследования, о ДПДГ было опубликовано явно больше работ, чем о применении техники погружения или систематической десенсибилизации при лечении посттравматического син-дрома (подробнее см. главу 1). В целом технике ДПДГ посвящено больше экс-периментальных исследований, чем какому-либо другому методу, используемо-му при лечении посттравматического синдрома.
В приводимой ниже таблице собраны данные об экспериментальных иссле-дованиях симптоматики посттравматического синдрома, в которых участвовало более десяти субъектов, а сами исследования соответствовали требованиям, пе-речисленным в предыдущем разделе. Вначале я приведу краткий обзор исследо-ваний, а затем остановлюсь на некоторых их недостатках, которых хотелось бы избежать в дальнейшем.
Проанализируем исследования, включенные в таблицу.
1. Boydewyns, Stwertka, Hyer, Albrecht, and Sperr (1993). Пилотажное исследо-вание, в котором приняли участие 20 хронически страдающих посттравматиче-ским синдромом ветеранов войны во Вьетнаме, проходящих стационарное ле-чение, было посвящено изучению применения техники ДПДГ, условиям психо-терапевтического воздействия и групповой работы. Отмечены явно выраженные положительные эффекты лечения, определяемые по сообщениям клиентов об уровне дистресса и по оценке психотерапевта. При использовании стандартизи-рованных средств психологических измерений не было отмечено существенных изменений. Авторы объясняют это недостатком времени и рентными установ-ками субъектов, получавших денежную компенсацию по нетрудоспособности. Однако в целом результаты исследования можно считать достаточно положи-тельными для того, чтобы планировать дальнейшее расширенное изучение тех-ники ДПДГ, финансовую поддержку которого должен обеспечить Департамент по делам ветеранов. В предварительном сообщении о результатах исследования (Boydewyns, Hyer, Peralme, Touze, & Liel, 1994) отмечается, что по эффективно-сти ДПДГ превосходит обычные методы групповой психотерапии.
2. Jensen (1994). Экспериментальное исследование применения ДПДГ при лечении 25 ветеранов войны во Вьетнаме, страдающих от посттравматического синдрома, в котором использовалась контрольная группа. Были обнаружены хо-тя и незначительные, но статистически очевидные отличия между двумя сеан-сами в уровнях дистресса, испытываемого субъектами во время сеансов, изме-рявшегося по Шкале субъективных единиц беспокойства. Использовались такие средства измерения, как “Структурированное клиническое интервью для изуче-ния посттравматического синдрома”, Шкала соответствия представлений, Шка-ла степени достижения цели, Миссисипская шкала для посттравматического синдрома, связанного с участием в боевых действиях (M-PTSD; Jensen, 1994). Исследование было выполнено двумя психологами-интернами, не имевшими завершенной формальной подготовки в технике ДПДГ. Кроме того, исследова-тели сообщили о не очень точном следовании протоколам ДПДГ, что свиде-тельствует об их неспособности эффективно использовать эту технику.
3. Levin, Grainger, Allen-Byrd, and Fulcher (1994). Экспериментальное иссле-дование в группе из 45 субъектов с посттравматическим синдромом, возникшем после разрушительного циклона “Эндрю” (штат Флорида). После применения ДПДГ было отмечено значительное отличие в оценках по Шкале субъективных единиц беспокойства и Шкале влияния событий, что указывает на большую эф-фективность техники ДПДГ по сравнению с обычным поддерживающим кон-сультированием. Использовались контрольная группа и отсроченные наблюде-ния через один и три месяца после применения ДПДГ.
4. Pitman et al. (1993). Экспериментальное исследование, посвященное анали-зу компонентов процедуры, проводилось амбулаторно в группе 17 ветеранов, хронически страдающих посттравматическим синдромом. Субъекты были про-извольно поделены на две группы, в одной из которых использовались движе-ния глаз; вторая группа была контрольной, и в ней использовалась намеренная фиксация взгляда, а также постукивания по руке и покачивание руки. Было про-ведено шесть сеансов по переработке отдельного травматического воспомина-ния. Согласно сообщениям субъектов, в обеих группах было отмечено значи-тельное снижение дистресса, а также симптомов навязчивости и избегания. При использовании Перечня симптомов—90 изменения были отмечены лишь при выполнении движений глаз, в то время как Шкала для лечения посттравматиче-ского синдрома, Миссисипская шкала для посттравматического синдрома, свя-занного с участием в боевых действиях, и Шкала оценки тревожности не пока-зали никаких изменений.
5. Renfrey and Spates (1994). Экспериментальное исследование компонентов процедуры, в котором участвовало 23 субъекта с симптомами посттравматиче-ского синдрома. Проводилось сравнение применения ДПДГ с использованием движений глаз при слежении за пальцем психотерапевта, слежении за источни-ком света и с фиксацией визуального внимания. Во всех трех случаях были от-мечены положительные изменения при использовании Шкалы влияния собы-тий, Шкалы субъективных единиц беспокойства, Шкалы соответствия пред-ставлений, Перечня симптомов—90 и Шкалы для лечения посттравматического синдрома.
6. Shapiro (1989a). Первое экспериментальное исследование, в котором при-нимали участие 22 жертвы изнасилований и сексуальных домогательств, а так-же ветераны боевых действий. Проводилось сравнение техники ДПДГ и моди-фицированной процедуры погружения, которая использовалась в качестве пла-цебо для контроля воздействия на травматические воспоминания. Были получе-ны положительные эффекты лечения, в том числе и при отсроченной терапии, измерявшиеся по Шкале субъективных единиц беспокойства и с помощью спо-собов измерения поведенческих изменений. Результаты были подтверждены в последующих сеансах, проводившихся через один и три месяца.
7. Vaughan, Armstrong et al. (1994). В сравнительном экспериментальном ис-следовании 36 субъектов, страдавших посттравматическим синдромом, подвер-гались лечению с помощью работы с воображением, использования мышечной релаксации и ДПДГ. Курс лечения состоял из четырех сеансов психотерапии и дополнительных 40- и 60-минутных домашних заданий, выполнявшихся на протяжении периода от двух до трех недель для работы с воображением и мы-шечной релаксацией. Субъектам, подвергавшимся воздействию ДПДГ, выпол-нение домашних заданий не предлагалось. Все виды лечения привели к значи-тельному снижению симптомов посттравматического синдрома у субъектов из психотерапевтической группы, которое превосходило желаемые результаты, отмеченные в перечне ожиданий. При этом наибольшее снижение симптомов наблюдалось у субъектов, подвергавшихся воздействию ДПДГ, в особенности это относилось к симптомам навязчивости.
8. D. Wilson, Covi, Foster, and Silver (1995). В экспериментальном исследова-нии 18 субъектов, страдавших от посттравматического синдрома, подвергались воздействию движений глаз, постукиваний по руке и обычному психотерапев-тическому воздействию. Значительные изменения после лечения были обнару-жены при использовании физиологических способов измерения (в том числе измерения гальванических потенциалов кожи, ее температуры и частоты пуль-са) и Шкалы субъективных единиц беспокойства. Результаты исследования по-казали, что при использовании движений глаз на протяжении даже одного сеан-са у субъектов наблюдается выраженное снижение дистресса. При этом релак-сация автоматически возникала во время серий движений глаз, что можно счи-тать подтверждением теоретической модели обусловливания.
9. S. Wilson, Becker, and Tinker (в печати). В экспериментальном исследова-нии участвовало 80 субъектов с различными травмами (20 из них — с посттрав-матическим синдромом). Они подвергались воздействию ДПДГ (в том числе отсроченному), проводившемуся пятью опытными и прошедшими подготовку психотерапевтами. Существенные результаты были отмечены при проверках, проводившихся через 30 дней, 90 дней и через год после лечения. Для опреде-ления результативности применялись Шкала влияния событий, Стандартное интервью для посттравматического синдрома, Шкала субъективных единиц беспокойства, Шкала соответствия представлений и некоторые другие психо-метрические методы. Отмеченные эффекты можно считать достаточно высоки-ми вне зависимости от того, относились ли они к субъектам с диагнозом по-сттравматического синдрома.

Среди исследований, связанных с симптоматикой посттравматического син-дрома и не включенных в таблицу, можно отметить следующие.

1. Анализ программы лечения в условиях стационара ветеранов, страдающих посттравматическим синдромом (100 человек), в котором сравниваются ДПДГ, биологическая обратная связь и тренинг релаксации. На основании использова-ния семи психометрических методов авторы исследования приходят к выводу, что ДПДГ существенно превосходит другие способы лечения посттравматиче-ского синдрома (Silver, Brooks, & Obenchain, 1995).
2. Исследование в группе из 100 лиц, пострадавших от циклона “Эндрю”, об-наружило существенные отличия (измерения производились с помощью Шкалы влияния событий и Шкалы субъективных единиц беспокойства) у лиц, подвер-гавшихся воздействию ДПДГ (Grainger, Levin, Allen-Byrd & Fulcher, 1994).
3. Исследование в группе 60 работников железной дороги, страдавших от травматических последствий различных аварий и критических инцидентов. В этом исследовании использовался отдельный сеанс по обсуждению процесса. Время воздействия с помощью ДПДГ составляло примерно 20 минут (Solomon & Kaufman, 1994). Использование ДПДГ приводило к улучшению результатов, отмеченному при использовании Шкалы влияния событий и последующих из-мерениях через 2, и 10 месяцев.
4. С группой респондентов проводилась работа специалистами, имевшими опыт лечения более 10 тыс. клиентов. 76% сообщали о достижении значитель-ного положительного эффекта при использовании ДПДГ по сравнению с дру-гими методами. Только 4% опрошенных считали, что положительный эффект при использовании ДПДГ был незначительным (Lipke, 1992b, 1994; см. прило-жение II).
Хотя большинство из этих исследований показало достижение положитель-ных результатов, в следующих параграфах я отмечу некоторые недостатки и проблемы, которые, я надеюсь, будут учтены при проведении будущих исследо-ваний.

1. Некоторые из опубликованных исследований, посвященных ДПДГ, не со-ответствуют методам, принятым в клинической практике. Например, в двух исследованиях, не связанных с посттравматическим синдромом (и не упомяну-тых в таблице), исследователи, не получившие достаточной подготовки в ис-пользовании техники ДПДГ и применявшие ограниченное количество направ-ляемых движений глаз, тем не менее делают заключения обо всей технике ДПДГ (Sanderson & Carpenter, 1992; Tallis & Smith, 1994). Оба эти исследования сообщают об эффектах, которые ничем не отличаются от эффектов при обыч-ном психотерапевтическом воздействии.
Хотя в этих исследованиях высказываются предположения о причине эффек-тивности движений глаз, их результаты ничего не добавляют к пониманию при-роды ДПДГ. Как уже не раз отмечалось, ДПДГ является комплексной методоло-гией, использующей гораздо больше компонентов, чем направляемые движения глаз. Более того, для достижения максимального клинического эффекта движе-ния глаз должны подходить конкретному клиенту. А как мы видели, некоторые из клиентов не реагируют на определенные направления движений глаз либо им может не подходить скорость этих движений, в то время как другим клиентам для эффективности психотерапии необходимо, чтобы движения глаз системати-чески изменялись на протяжении курса лечения.
В исследовании страдающих фобиями клиентов (Sanderson & Carpenter, 1992) сообщается о снижении степени дистресса, эквивалентному всего лишь двум баллам по Шкале субъективных единиц беспокойства после семи серий движе-ний глаз, ограниченных одним направлением, в результате чего у читателя мо-жет возникнуть впечатление, что фобии плохо поддаются лечению с помощью ДПДГ. Такое ошибочное заключение опровергается дополнительными сообще-ниями (Acierno, Tremont, Last, & Montgomery, 1994) об исследовании, в котором участвовали субъекты с множественными фобиями, также подвергавшиеся не-удачному лечению с использованием ограниченных одним направлением дви-жений глаз. Кроме того, исследователи недостаточно точно применяли проце-дуры, описанные в моих ранних статьях (Shapiro, 1989a, 1989b), — субъект по-лучал инструкции расслабляться после каждой серии движений глаз, и лечение не начиналось до тех пор, пока физиологические показатели не возвращались к первоначальным.
При этом происходило повторяющееся прерывание процесса переработки. Нетрудно предположить, что при таком подходе не могут быть достигнуты зна-чимые положительные результаты. С другой стороны, исследователь, прошед-ший обучение технике ДПДГ (Klein¬knecht, 1993), сообщал о достижении полной десенсибилизации при лечении боязни вида крови (произошло снижение беспо-койства на 10 баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства) в течение времени, эквивалентного одному сеансу. Физиологические и поведенческие из-мерения, проведенные Кляйнкнехтом, и достигнутые эффекты, о которых он сообщает в своей работе, подтверждают неодно¬кратно высказывавшееся в по-следние пять лет мнение, что ДПДГ является эффективным средством для лече-ния фобий.

2. При исследованиях используются стандартные психометрические проце-дуры, хотя они не дают возможности адекватно оценить эффективность ле-чения. К сожалению, психометрических методов, способных обнаружить изме-нения при переработке как отдельного, так и множественных травматических воспоминаний, явно недостаточно. Хотя в некоторых работах (Boydewyns et al., 1993; Jensen, 1994) отмечается снижение уровня по Шкале субъективных еди-ниц беспокойства у субъектов, принимавших участие в экспериментах, другие методы измерений, применявшиеся этими авторами, носили общий характер (это были методы, обычно использующиеся при лечении посттравматического синдрома) и с их помощью нельзя было определить степень улучшения при пе-реработке одного из дюжины травматических воспоминаний у ветеранов бое-вых действий (Keane & Keane, 1992). Более того, по данным другого исследова-ния (Boydewyns et al.), физиологические методы измерений вообще не обнару-живали каких-либо изменений ни в одном из клинических исследований приме-нения ДПДГ при лечении ветеранов — жертв множественных травм (Boydewyns & Hyer, 1990).

3. При анализе компонентов (Pitman et al, 1993; Renfrey & Spates, 1994; Wilson et al., 1995) движения глаз сравниваются с другими формами стимуля-ции или с намеренной фиксацией взгляда без использования обычных методов лечения или контрольной плацебо-группы для проведения действительно адек-ватного сравнения. За исключением признаков физиологической реакции, об-наруженных в исследовании Уилсона (Wilson et al.), использовавшего оборудо-вание для измерения биологической обратной связи, эта идея мало что дает для понимания эффективности лечения с помощью ДПДГ, хотя альтернативные раздражители используются в этой технике уже на протяжении многих лет. Бо-лее того, другие процедурные элементы ДПДГ вызывают явный положительный эффект и поэтому не могут быть использованы в качестве плацебо в контроль-ной группе. Таким образом, движения глаз являются лишь одной из возможных форм внешней стимуляции, дающих психотерапевтический эффект. Возможно, для исследователей, занимающихся анализом компонентов процедуры, было бы полезно рассматривать ДПДГ в более широких границах общих принципов этой техники и считать, что аббревиатура ДПДГ (англ. EMDR) означает на самом де-ле “Exposure-Mediated Dual Reprocessing” — “Двойная переработка с помощью внешнего воздействия”. Иными словами, эффект переработки, наблюдаемый при использовании ДПДГ, может быть вызван сочетанием воздействия на трав-матическое воспоминание и другими процедурными элементами и возникает при осознавании травмы с одновременным сосредоточением внимания на внешних раздражителях. Можно предположить, что многие альтернативные раздражители будут активировать переработку в том случае, если исследователь поможет субъектам сосредоточиться на дисфункциональной цели воздействия с правильно уравновешенными ее компонентами (образом, представлением и фи-зическими ощущениями), проводя после этого испытуемых через процедуру ДПДГ.
Четверо исследователей предпринимали попытку изучить эффективность ДПДГ при лечении посттравматического синдрома, исследуя отдельно наиболее существенный компонент процедуры — повторяющиеся движения глаз. К со-жалению, каким-либо новым открытиям препятствовали неадекватный кон-троль за ходом экспериментов, количество испытуемых, недостаточное для ста-тистической достоверности выводов, а также привлечение испытуемых с рент-ными установками, что было причиной проявления лишь незначительного эф-фекта лечения. Эти исследования отдельного компонента ДПДГ содержат про-тиворечивые сообщения. В двух из них (Boydewyns et al., 1993; Wilson et al., 1995) было обнаружено, что использование движений глаз дает явно больший эффект, чем наблюдения в контрольной группе, где движения глаз не применя-лись. В то же время в двух других исследованиях (Pitman et al., 1993; Renfrey and Spates, 1994) обнаружен такой же эффект и в контрольной группе.
Во всех четырех исследованиях участвовало небольшое число испытуемых. Несмотря на это, можно отметить значительные отличия в эффективности лече-ния по сравнению с исследованиями, в которых участвовали субъекты с еди-ничной травмой (Renfrey & Spates, 1994; Wilson et al., 1995), и исследованиями, проводившимися с хронически больными ветеранами (Boudewyns et al., 1993; Pitman et al., 1993). Это позволяет предположить, что исследования среди испы-туемых с единичной травмой без рентных установок являются хорошим спосо-бом определения различий между эффективностью различных компонентов процедуры ДПДГ.
Питмэн (Pitman et al.) сравнивает условия при процедуре ДПДГ, использую-щей движения глаз, с процедурой, в которой применяется комбинация фикса-ции взгляда на точке, расположенной на стене, постукивание по руке и ритми-ческая визуальная стимуляция, создаваемая психотерапевтом с помощью повто-ряющихся движений руки перед лицом субъекта. Второе условие в этом ком-плексе можно считать играющим роль плацебо (либо эквивалентным обычному внешнему воздействию). Однако в сущности это своего рода сравнение ДПДГ с самим собой, так как в предыдущих главах было ясно показано, что ДПДГ включает в себя много элементов, каждый из которых (так же как их сочетание) важен для достижения максимальной психотерапевтической эффективности. Более того, другие задания на сосредоточение внимания, такие как слежение за постукиваниями по руке, применяются в клинической практике вместо движе-ний глаз со сходными результатами. Поэтому нет ничего удивительного, что в исследовании Питмэна были обнаружены незначительные отличия в эффектив-ности этих двух компонентов. В роли подлинного плацебо могло бы быть такое воздействие, которое не связано ни с одним из компонентов процедуры ДПДГ. Кроме того, сложность комбинированного контроля, использованного в иссле-довании Питмэна, препятствовала любым определениям того, какие именно ас-пекты движений глаз могли бы быть ответственными за возникновение психо-терапевтического эффекта.
В исследовании, проведенном Ринфри и Спэйтсом (Renfrey & Spates, 1994) и носившем более концептуализированный характер, чем исследование Питмэна, поднят ряд интересных вопросов. Для сравнения с различной длительностью курса лечения испытуемые субъекты в группе, где проводились стандартные движения глаз, участвовали в (в среднем) 3,9 сеанса с 43,5 сокращенными се-риями движений глаз, в то время как испытуемые субъекты в группе, где при-менялось сосредоточение взгляда, участвовали в (в среднем) 5,4 сеанса с общим количеством серий сосредоточения визуального внимания, равным 57,6. При сравнении эффективности процедур отмечалось, что 22 из 23 испытуемых субъ-ектов в начале исследования отвечали критериям для определения посттравма-тического синдрома, в то время как после исследования только один субъект в группе, где применялись движения глаз (и три субъекта в группе, где применя-лось визуальное сосредоточение), соответствовали критериям посттравматиче-ского синдрома. Таким образом, недостаточная статистическая достоверность сравнения двух видов воздействия, с учетом таких факторов, как длительность лечения, количество серий движений глаз и эффективность лечения могут быть связаны с малым количеством испытуемых (8 человек в группе, где применя-лась техника ДПДГ, и 7— в группе с использованием визуального внимания). Все это существенно ограничивает применимость полученных результатов.
Существование клинически вполне эффективных альтернатив движениям глаз не следует воспринимать как повод для преуменьшения психотерапевтиче-ской эффективности техники ДПДГ, поскольку нет оснований полагать, что только движения глаз являются уникальным способом воздействия. Движения глаз могут быть эффективными при взаимодействии таких факторов, как сосре-доточение внимания, стимуляция ориентировочной реакции или механизм двойной переработки, ритмически повторяющаяся активность, двусторонняя активация или иные факторы. Многие из этих элементов присутствуют в ис-пользуемых альтернативных раздражителях (в том числе фокусирование взгля-да на точке, расположенной на стене) и каждый из них может давать психотера-певтический эффект различной степени. Важно, чтобы при определении усло-вий, которым должен соответствовать плацебо-фактор (что необходимо для адекватной оценки возможных эффектов лечения), исследователи не преумень-шали комплексный характер мозговой активности, участвующей в любом акте внимания, пусть даже самом незначительном.

4. Испытуемые субъекты, участвующие в некоторых исследованиях ДПДГ, имеют слишком много рентных установок, чтобы за несколько сеансов можно было достаточно точно оценить эффективность психологического метода. Положительные эффекты, отмечающиеся в подобных исследованиях (Boudewyns et al., 1993; Jensen, 1994; Pitman et al., 1993), должны оцениваться с учетом этого момента. В отличие от большинства клиентов, проходящих психо-терапию, при исследованиях ДПДГ основной контингент испытуемых состав-ляют хронически больные лица, получающие компенсацию по нетрудоспособ-ности. Как подтверждают наблюдения большинства психотерапевтов, перед тем как предпринимать попытки получить хотя бы незначительный психотерапев-тический эффект, необходимо учитывать рентные установки (в данном слу-чае — пособие от Департамента по делам ветеранов), часто являющиеся важ-ным моментом в жизни этих индивидов.
Расширенное клиническое
и профессиональное применение техники
Все вышеперечисленные проблемы относятся не только к ДПДГ. Я надеюсь, что к этому обсуждению прислушаются и другие исследователи. Хотя миллио-ны людей страдают от последствий психических травм и миллионы долларов ежегодно выделяются на исследования в сфере душевного здоровья, было про-ведено всего лишь несколько полноценных экспериментальных исследований, связанных с посттравматическим синдромом. Более того, качество отраженных в публикациях исследований оставляет желать лучшего (Blake et al., 1993; Hyer, 1994b; Solomon et al., 1992). К сожалению, пока еще нет общепринятых стан-дартов качества клинических исследований, так же как нет и универсальной из-дательской политики в отношении публикаций материалов исследований, по-священных психотерапевтическим процедурам. Все эти недостатки явно огра-ничивают ценность опубликованных исследований, поскольку открытия не мо-гут в полной мере представлять эффективность всей методологии, успешно применяемой на практике опытными психотерапевтами.
Потребность в повышении уровня клинических исследований становится особенно важной для практикующих психотерапевтов. Отдельные исследования не могут быть причиной принятия метода или его отвержения, но принципы от-бора и публикации материалов исследований имеют далеко идущие последст-вия. Хотя психологи давно уже высказывали желание основываться в исследо-ваниях на научных принципах, открытым остается вопрос, действительно ли исследователи используют эти принципы. Например, если целью исследования является объективация субъективного опыта, то понятно, что должна быть внешняя оценка того, как сам исследователь применяет тот или иной клиниче-ский метод.
Проблема точности применения методов лечения имеет очень большое зна-чение в клинических исследованиях. Является ли метод, прошедший проверку, действительно тем методом, который применяется в клинической практике? Исследования техники ДПДГ, как и клинические исследования в целом, указы-вают на то, что проверка точности применения часто была сведена к минимуму либо вообще игнорировалась. Поэтому возможность использования результатов этих исследований в клинической практике является, к сожалению, весьма ог-раниченной. Это отразилось в сравнительно небольшом психотерапевтическом эффекте, отмеченном в трех исследованиях применения ДПДГ для лечения ве-теранов (Boudewyns et al., 1993; Jensen, 1994; Pitman et al., 1993), в которых про-верка на правильность применения техники либо вообще не проводилась, либо была весьма незначительной.
Проблема недостатка адекватных клинических норм, на которые должны бы-ли бы ориентироваться психотерапевты при проведении клинических исследо-ваний, высказывается во многих исследованиях, указывающих на недостаточ-ную достоверность, надежность и валидность результатов. С другой стороны, сама возможность публикации данных таких исследований создает у некоторых издателей журналов и исследователей впечатление, что некорректность отдель-ных авторов в соблюдении норм научных исследований является широко рас-пространенной и вполне приемлемой.
Такая ситуация не приносит пользы ни для науки, ни для пациентов.
Вопрос о тщательности проведения клинических исследований имеет не только академическое значение, но и относится ко всем практикующим психо-терапевтам. Если психотерапевт пытается использовать на практике тот или иной специфический метод лечения (или, наоборот, избегает его применять), справедливость такого подхода может быть подтверждена только путем всесто-ронней проверки метода, совместимой с реальной клинической практикой, предполагающей участие адекватно подготовленных испытуемых субъектов и использование соответствующих психометрических методов.
Клиническая ответственность
Кроме вопроса о достоверности результатов научных исследований сущест-вует еще проблема персональной ответственности психотерапевта и точности применения того или иного метода лечения. Любой положительный психотера-певтический эффект является результатом взаимодействия между психотера-певтом, методом и клиентом. Понятно, что необходимо предварительно оце-нить степень готовности клиента и пригодность для него данного вида психоте-рапевтического вмешательства. При неадекватной оценке готовности клиента эффективность лечения оказывается под угрозой, и эту возможность необходи-мо учитывать при любой оценке процесса лечения.
Конечно, тот или иной психотерапевтический метод может оказаться просто неэффективным. Однако в случае ДПДГ отмечается явное преобладание не только экспериментальных исследований с выраженным положительным ре-зультатом, но и сообщений об успешном применении ДПДГ в исследованиях со стандартизированными методами оценки как при лечении отдельных индиви-дов, так и групп (подробнее об этом говорилось в главе 1). Следует упомянуть и о положительном отзыве прошедших обучение ДПДГ специалистов, применяв-ших эту технику при лечении более 10 тыс. человек. Поэтому можно считать, что если при использовании ДПДГ психотерапевту не удается добиться поло-жительного эффекта у большинства клиентов, ему не следует спешить с выво-дом, что несовершенной является сама техника, а стоит задуматься о том, на-сколько правильно он ее применяет.
Возможно, психотерапевты, которым не удается получить выраженный по-ложительный эффект при использовании ДПДГ, просто не могут совместить ДПДГ со своим собственным стилем работы. ДПДГ предполагает в высокой степени фокусированную, интерактивную клиническую работу с клиентом, вы-зывающую достаточно сильные беспокоящие эмоции. Некоторые процедурные факторы могут вызывать затруднения у самого психотерапевта — например, правило: “Не мешайте клиенту, если переработка происходит успешно”. Иные психотерапевты могут считать слишком директивным когнитивное взаимопере-плетение и т.п. Так, некоторым прекрасным специалистам не удается освоить ДПДГ просто потому, что эта техника для них неудобна. Это одна из опасно-стей, возникающих при обучении любому новому методу на любой стадии кли-нической карьеры. Хотелось бы надеяться, что эта проблема будет разрешена, когда знакомство с ДПДГ станет частью стандартного курса при обучении в ас-пирантуре.
Психотерапевты, которых привлекают принципы и практика ДПДГ, смогут открыть в этой технике многообещающий способ лечения.
Практические наблюдения позволяют предположить, что психотерапевты, прошедшие обучение под руководством опытного в технике ДПДГ специалиста, при правильной подготовке клиентов могут надеяться на достижение явно вы-раженного положительного результата (может быть, около 80—90%). Если же такой эффект не достигнут, психотерапевту необходимо признать собственную ответственность за недостаточную подготовку к практическому применению метода.
Когда писалась эта книга, в мире было около 10 тыс. специалистов, прошед-ших обучение технике ДПДГ. Некоторые из них более опытны, чем другие. Наиболее опытные профессионалы образуют группу из примерно 200 человек, помогающих при обучении ДПДГ. С этими специалистами можно связаться с помощью Сети ДПДГ (EMDR Network), некоммерческой профессиональной ор-ганизации, задача которой состоит в обучении технике ДПДГ и дальнейшему развитию ее возможностей. Членами Сети ДПДГ могут стать психотерапевты, исследователи и все те, кто прошел обучение этой технике.
Независимый профессиональный комитет ДПДГ был учрежден для наблюде-ния за профессиональной деятельностью, связанной с техникой ДПДГ и поли-тикой, проводимой при обучении. Дополнительную информацию об обучении ДПДГ можно найти в приложении II.
Уровень профессиональных умений психотерапевта оказывает очень боль-шое влияние как на клиента, так и на людей, с которыми клиент контактирует. Успешное лечение одного клиента может вдохновить других обратиться за пси-хотерапевтической помощью, так же как неудача оттолкнет потенциальных клиентов. Радость, испытываемая психотерапевтом при хорошей работе, связа-на с участием в процессе исцеления клиента. Ведь клиенты передают свои жиз-ни и свои души в наши руки. И только наша высочайшая внутренняя целост-ность, наш уровень профессиональных умений и глубокое сострадание могут удовлетворить их нужды.
Итоги и выводы
Клинические эффекты ДПДГ были описаны в многочисленных сообщениях об экспериментальных исследованиях. Однако механизм, лежащий в основе процесса переработки информации, остается (и, скорее всего, останется в обо-зримом будущем) не вполне понятным из-за недостаточного уровня наших зна-ний о нейрофизиологических механизмах и отсутствия необходимых измери-тельных приборов. Даже такие выражения, как “синхронизация работы полуша-рий мозга”, говорят скорее о наблюдаемых эффектах, чем об их причинах.
Несмотря на это, было предложено много теорий, пытающихся объяснить эффективность техники ДПДГ. Эти теории связаны как с процедурными эле-ментами ДПДГ, так и со специфическими гипотезами, относящимися к движе-ниям глаз самим по себе. Гипотезы объясняют психотерапевтический эффект, возникающий при использовании движений глаз, разрушением стереотипной реакции, отвлечением внимания, гипнозом, изменением синаптических потен-циалов, сходством с БДГ-сном, реакцией релаксации или активацией корти-кальных функций, в том числе ритмической стимуляции с помощью внешнего раздражителя, задающего ритм, а также активацией обоих полушарий мозга, вызывающей интегративную переработку.
Резкий рост популярности ДПДГ связан с многочисленными клиническими наблюдениями специалистов, которые значительно опережали количество экс-периментальных научных исследований техники ДПДГ. Отчасти это можно считать признаком общего недостатка научных исследований, связанных с ле-чением посттравматического синдрома.
Эта книга была написана как дополнение к практическому обучению, прово-димому под руководством опытных инструкторов по технике ДПДГ. Обучение этой технике проводится на учебных сеансах в учреждениях, связанных со сфе-рой душевного здоровья, либо как часть программы обучения в аспирантуре, однако все это — только начало процесса обретения опыта. И когда формальное обучение завершено, перед психотерапевтами и исследователями, применяю-щими технику ДПДГ, встает проблема ответственности за совершенствование своих профессиональных умений в практической работе, руководства опытных специалистов и консультаций с ними.
Техника ДПДГ уже помогла облегчить страдания тысячам клиентов и произ-вела благоприятное впечатление на еще большее количество людей — друзей и членов семей этих клиентов. Однако техника ДПДГ, как и всякая другая, хоро-ша настолько, насколько хорошо подготовлен применяющий ее специалист. Психотерапевтический потенциал ДПДГ чрезвычайно велик — и столь же ве-лика персональная ответственность каждого работающего с ней за правильное использование этого потенциала.

Мы не можем жить только для себя. Тысячи нитей свя-зывают нас с другими людьми; и среди этих нитей, пере-плетенные с ними сочувствием — наши действия, начи-нающиеся как причины и возвращающиеся к нам как следствия.
Герман Мелвилл
ЛИТЕРАТУРА
Abruzzese, M. (1994, September). Behavioral play therapy with young children. Paper presented at the 24th Congress of the European Association for Behavioral and Cognitive Therapies, Korfu,Greece.
Acierno, R., Tremont, G., Last, C., & Montgomery, D. (1994). Tripartite assessment of the efficacy of eye-movement desensitization in a multi-phobic patient. Journal of Anxiety Disorders, 8, 259—276.
Alexander, F. (1956). Psychoanalysis and psychotherapy. New York: Norton.
Alexander, F., & French, T. (1946). Psychoanalytic therapy. New York: Ronald Press.
Amadeo, M., Shagass, C. M. (1963). Eye movements, attetnion and hypnosis. Journal of Nervous and Mental Disease, 136, 136—145.
American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC: Author.
Anisman, H. (1978). Neurochemical changes elicited by stress. In H. Anisman & G. Bignami (Eds.), Psychopharmacology of aversively motivated behavior. New York: Plenum.
Antrobus, J. S., & Singer, J. (1964). Eye movements, accompanying daydreams, visual imagery, and thought suppression. Journal of Abnormal and Social Psychology, 69, 244—252.
Arai, A., & Lynch, G. (1992). Factors regulating the magnitude of long-term potentiation induced by theta pattern stimulation. Brain Research, 598, 173—184.
Armstrong, N., & Vaughan, K. (1994, June). An orienting response model for EMDR. Paper presented at the meeting of the New South Wales Behavior Therapy Interest Group. Sydney, Australia.
Aserinsky, E., & Kleitman, N. (1953). Regularly occurring periods of eye motility and concomitant phenomena during sleep. Science, 118, 273.
Baker, N., & McBride, B. (August, 1991). Clinical applications of EMDR in a law enforcement environment: Observations of the psychological service unit of the L. A. County Sheriff’s Department. Paper presented at the Police Psychology (Division 18, Police & Public Safety Sub-section) Mini-Convention at the 99th annual meeting of the American Psychological Association, San Francisco.
Barrionuevo, G., Schottler, F., & Lynch, G. (1980). The effects of repetitive low-frequency stimulation on control and “potentiated” synaptic responses in the hippocampus. Life Sciences, 27, 2385—2391.
Bart, P.B., & Scheppele, K.L. (1980, August). There ought to be law: Women’s definitions and legal definitions of sexual assault. Paper presented at the meeting of the American Sociological Association, New York.
Bauman, W., & Melnyk, W. T. (1994). A controlled comparison of eye movement and finger tapping in the treatment of test anxiety. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 25, 29—33.
Besk, A.T. (1967). Depression. New York: Hoeber-Harper.
Beere, D.B. (1992). More on EMDR. The Behavior Therapist, 15, 110—111.
Bernstein, C., & Putnam, F.W. (1986). Development, reliability, and validity of a dissociation scale. Journal of Nervous and mental Diseases, 174, 727—735.
Black, J. L., & Keane, T. M. (1982).Implosive therapy in the treatment of combat-related fears in a World war II veteran. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 13, 163—165.
Blackburn, A. B., O’Connell, W. E., & Richman, V. W. (1984) PTSD, the Vietnam veteran, and Adlerian natural high therapy: Individual psychology. Journal of Adlerian Theory, Research and Practice, 40, 317—332.
Blake, D. D., Abueg, F. R., Woodward, S. H., & Keane, T. M. (1993). Treatment efficacy in posttraumatic stress disorder. In T.R. Giles. (Ed.), Handbook of effective psychotherapy. New York: Plenum.
Blanchard, E. B., & Abel, G. G. (1976). An experimental case study of the biofeedback treatment of a rape-induced psychophysiological cardiovascular disorder. Behavior therapy, 7, 113—119.
Blanchard, E. B., Kolb, L. C., Pallmayer, T. P., & Gerardi, R. J. (1982). The development of a psychophysiological assessment procedure for posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans. Psychiatric Quarterly, 54, 220—228.
Boudewyns, P. A. (1976). A comparison of the effects of stress vs. relaxation instrumentation on the finger temperature response. Behavior Therapy, 7, 54—67.
Boudewyns, P. A., & Hyer, L. (1990). Physiological response to combat memories and preliminary treatment outcome in Vietnam veteran PTSD patients treated with direct therapeutic exposure. Behavior Therapy, 21, 63—87.
Boudewyns, P. A., Hyer, L. A., Peralme, L., Touze, J., & Kiel, A. (1994), August). Eye movement desensitization and reprocessing for combat related PTSD: An early look. Paper presented at the 102nd annual meeting of the American Psychological Association, Los Angeles.
Boudewyns, P. A., Hyer, L., Woods, M. G., Harrison, W. R., & McGranie, E. (1990). PTSD among Vietnam veterans: An early look at treatment outcome with direct therapeutic exposure. Journal of Traumatic Stress, 3, 350—368.
Boudewyns, P. A., & Shipley, R. H. (1983). Flooding and implosive therapy: Direct therapeutic exposure in clinical practice. New York: Plenum.
Boudewyns, P. A., Stwertka, S. A., Hyer, L.A., Albrecht, J. W., & Sperr, E. V. (1993). Eye movement desensitization and reprocessing: A pilot study. Behavior Therapy, 16, 30—33.
Bower, G. H. (1981). Mood and memory. American Psychologist, 36, 129—148.
Braun, B. G. (1988). The BASK model of dissociation. Dissociation, 1, 4—23.
Brende, J. O. (1981). Combined individual and group therapy for Vietnam veterans. International Journal of Group Psychotherapy, 31, 367—378.
Brende, J. O. & McCann, I. L. (1984). Regressive experiences in Vietnam veterans: Their relationship to war, posttraumatic symptoms and recovery. Journal of Contemporary Psychotherapy, 14, 57—75.
Brindley, G. S., & Merton, P. A. (1960). Absence of position sense in the human eye. Journal of Physiology, 153, 127—130.
Brom, D., Kleber, R. J. & Defares, P. B. (1989). Brief psychotherapy for posttraumatic stress disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 607—612.
Burgess, A. W., & Holmstrom, L. L. (1974). Rape: Victims of crisis. Bowie, MD: Robert, J. Brady.
Calof, D. (1992 June). Self-injurious behavior: Treatment strategies. Paper presented at the 4th annual Eastern Regional Conference on Abuse and Multiple Personality, Alexandria, VA.
Carlson, E. B., & Putnam, F. W. (1993). An update on the dissociative experience scale. Dissociation, 6, 16—27.
Carlson, J. G., Chemtob, C. M., Rusnak, K., & Hedlund, N. L. (in press). Eye movement desensitization and reprocessing as an exposure intervention in combat-related PTSD. Journal of the Vietnam Veterans Institute.
Chaplin, E. W., & Levine, B. A. (1981). The effects of total exposure duration and interrupted versus continuous exposure in flooding therapy. Behavior Therapist, 12, 360—368.
Chemtob, C., Roitblat, H., Hamada, R.,Carlson, J., & Twentyman, C. (1988). A cоgnitive action theory of posttraumatic stress disorder. Journal of Anxiety Disorders, 2, 253—275.
Christi, M. J., & Chesher G. B. (1982). Physical dependence on physiologically released endogenous opiates. Life Science, 30, 1173—1177.
Cocco, N. & Sharpe, L. (1993). An auditory variant of eye movement desensitization in a case of childhood posttraumatic stress disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. 24, 373—377.
Cohn, L. (1993). Art psychotherapy and the new eye treatment desensitization and reprocessing (EDM/R) method, an integrated approach. In E. Dishup (Ed.), California art therapy trends. Chicago: Magnolia Street.
Cooper, N. A., & Clum, G. A. (1989). Imaginal flooding as a supplementary treatment for PTSD in combat veterans: A controlled study. Behavior Therapy, 20, 381—391.
Cousins, N. (1979). Anatomy of an illness. New York: Norton.
Cousins, N. (1989). Head First: The biology of hope. New York: Dutton.
Crump, L. E. (1984). Gestalt therapy in the treatment of Vietnam veterans experiencing PTSD symptomatology. Journal of Contemporary Psychotherapy, 14, 90—98.
Daniels, N., Lipke, H., Richardson, R., & Silver, S. (1992, October). Vietnam Veterans’ treatment programs using eye movement desensitization and reprocessing. Symposium presented at the annual meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies, Los Angeles.
Day, M. E. (1964). An eye movement phenomenon relating to attention, ghought and anxlety. Perceptual and Motor Skills, 19, 443—446.
DePascalis, V., Penna, P. M. (1990). 40 hz EEG activity during hypnotic induction and hypnotic testing. International Journal of clinical and Experimental Hypnosis, 38, 125—138.
Doctor, R. (1994, March). Eye movement desensitization and reprocessing: A clinical and research examination with anxiety disorders. Paper presented at the 14th annual meeting of the anxiety Disorders Association of America, Santa Monica, CA.
Drake, R. A. (1984). Lateral asymmetry of personal optimism. Journal of Research in Personality, 18, 497—507.
Drake, R. A. (1987). Effects of gaze manipulation on aesthetic judgments: Hemisphere priming of affect. Acta Psychologica, 65, 91—99.
Drake, R. A. (1991). Processing persuasive arguments: Recall and recognition as a function of agreement and manipulated activation asymmetry. Brain and Cognition, 15, 83—94.
Drake, R. A. (1993). Processing persuasive arguments: Discouting of truth and relevance as a function of agreement and manipulated activation asymmetry. Journal of Research in Personality, 27, 184—196.
Drake, R. A., and Bingham, B. R. (1985). Inducted lateral orientation and persuasibility. Brain and Cognition, 4, 156—164.
Drake, R. A., & Seligman, M. E. P. (1989). Self-serving biases in causal attributions as a function of altered activation asymmetry. International Journal of Neuroscience, 45, 199—204.
Drake, R. A. and Sobrero, A. P. (1987). Lateral orientation effects upon trait-behavior and attitude-behavior consistency. Journal of Social Psychology, 127, 639—651.
Dyck, M. J. (1993). A proposal for a conditioning model of eye movement desensitization treatment for posttraumatic stress disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 24, 201—210.
Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. Secaucus, NJ: Citadel.
EMDR Network. (1991, September). Treating children with EMDR and artwork. Special report of the Children/Adolescents Special Interest Group, Sunnyvale, CA.
Fairbank, J. A., & Brown, T. (1987a). Current behavioral approaches to the treatment of posttraumatic stress disorder. Behavior Therapist, 3, 57—64.
Fairbank, J. A., & Brown, T. (1987b). Heterogeneity of posttraumatic stress reactions. Behavior Therapist, 10, 242.
Fairbank, J. A., Gross, R. T., & Keane, T. M. (1983). Treatment of posttraumatic stress disorder: Evaluating outcome with a behavioral code. Behavior Modification, 7, 557—568.
Fairbank, J. A., & Keane, T. M. (1982). Flooding for combat-related stress disorders: Assessment of anxiety reduction across traumatic memories. Behavior Therapy, 13, 499—510.
Fairbank, J. A., & Nicholson, R. A. (1987). Theoretical and empirical issues in the treatment of posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans. Journal of Clinical Psychology, 43, 44—45.
Fensterheim, H. (1994a, July). Eye movement desensitization and reprocessing with personality disorders. Paper presented at the 10th annual meeting of the Society for Exploration of Psychotherapy Integration, Buenos Aires, Argentina.
Fensterheim, H. (1994b). Outcome research and clinical practice. Behavior Therapist, 17, 140.
Figley, C. R. (1978a). Symptoms of delayed combat stress a college sample of Vietnam veterans. Military Medicine, 143, 107—110.
Figley, C. R. (1978b). Psychosocial adjustment among Vietnam veterans. In C. R. Figley (Ed.), Stress disorders among Vietnam veterans: Theory, research, and treatment. New York: Brunner/Mazel.
Figley, C.R. (1995). Compassion Fatigue: Secondary traumatic stress disorder from helping the traumatized. New York: Brunner/Mazel.
Figley, C. R., & Carbonell, J. L. (1995, May). Memory based treatments of traumatic stress: A systematic demonstration program of research. Paper to be presented at the Fourth European Conference on Traumatic Stress, Paris, France.
Fine, C. G. (1991). Treatment stabilization and crisis prevention: Pacing the therapy of the multiple personality disorder patient. Psychyatric Clinics of North America, 14, 661—675.
Fine C. G. (1994, June). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDA) for Dissociative Disorders.Paper presented at the Eastern Regional Conference on abuse and multiple Personality, Alexandria, VA.
Fich, R., Weakland, J. & Segal, L. (1982). The tactics of change: Doing therapy briefly. San Francisco: Jossey-Bass.
Fishbein, W., & Gutwein, B. m. (1977). Paradoxical sleep and memory storage processes. Behavioral Biology, 19, 425—464.
Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99, 20—35.
Foa, E. B., Rothbaum, B. O., Riggs, D., & Murdock, T. (1991). Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: A comparison between cognitive-behavioral procedures and counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 715—723.
Foa, E. B., Steketee, G., & Rothbaum, B. O. (1989). Behavioral/cognitive conceptualizations of post-traumatic stress disorder. Behavior Therapy, 20, 155—176.
Forbes, D., Creamer, M., & Rycroft, P. (1994). Eye movement desensitization and reprocessing in posttraumatic stress disorder: A pilot study using assessment measures. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 25, 113—120.
Forman, B. D. (1980). Psychotherapy with rape victims. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 17, 304—311.
Frank, E., Anderson, B., Stewart, B. D., Dancu, C., Hughes, C., & West, D.(1988). Efficacy of cognitive behavior therapy and systematic desensitization in the treatment of rape trauma. Behavior Therapy, 19, 403—420.
Frank, E., & Stewart, B. D. (1983a). Physical aggression: Treating the victims. In E. A. Bleckman (Ed.), Behavior modification with women. New York: Guilford Press.
Frank, E., & Stewart, B. D. (1983b). Treatment of depressed rape victims: An approach to stress-induced symptomatology. In P. J. Clayton & J. E. Barrett (Eds.), Treatment of depression: Old controversies and new approaches. New York: Raven Press.
Frank, E., Turner, S. M., & Duffy, B. (1979). Depressive symptoms in rape victims. Journal of Affective Disorders, 1, 269—277.
Freud, S. (1953). Interpretation of dreams. In J. Strachey (Ed. & Trans.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vols. 4 & 5). London: Hogart Press. (Original work published in 1900).
Freud, S. (1955). Introduction to psychoanalysis and the war neuroses. In J. Strachey (Ed. & Trans.), The standard edition of complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 17). London: Hogarth Press. (Original work published in 1919).
Freud, S. (1964). Moses and monotheism. In J. Strachey (Ed. & Trans.), The standard edition of the complete psychological of Sigmund Freud (Vol. 23). London: Hogarth Press. (Original work published in 1939).
Freud, S., Ferenczi, S., Abraham, K., Simmel, e., & Jones, E. (1921). Psychoanalysis and the war neurosis. New York: International Psychoanalytic Press.
Friedman, M. J. (1988). Toward rational pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder: An interim report. American Journal of Psychiatry, 145, 281—285.
Gabel, S. (1987). Information processing in rapid eye movement sleep: Possible neurophysiological, neuropsychological, and clinical correlates. Journal of Nervous and Mental Disease, 175, 193—200.
Gale, A., & Johnson, F. (Eds.). (1984). Theoretical and applied aspects of eye movement research. New York: Elsevier.
Goldfried, M. R. (1980). Toward the delineation of therapeutic change principles. American Psychologist, 35, 991—999.
Goldfried, M. R. (1993, November). Implications of research for the practicing therapist: An unfulfilled promise? Clinician’s Research Digest (Suppl. 10).
Goldstein, A., & Feske, U. (1993). Eye movement desensitization and reprocessing an emerging treatment for anxiety disorders. ADAA Reporter, 4, 1, 12.
Goldstein, A., & Feske, U. (1994). Eye movement desensitization and reprocessing for panic disorder: A case studies. Journal of Anxiety Disorders, 8, 351—362.
Gould, E. (1994, March). EMDR treatment of adult survivors of sexual abuse. Paper presented at the 14th annual meeting of the Anxiety Disorders Association of America, Santa Monica, Ca.
Grainger, R. K., Levin, C., Allen-Byrd, L., & Fulcher, G. (1994, August). Treatment project to evaluate the efficacy of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) for survivors of a recent disaster. Paper presented at the 102nd annual meeting of the American Psychological Association, Los Angeles.
Grayson, J. B., Foa, E. B., & Steketee, G. (1982). Habituation during exposure treatment: Distraction versus attention-focusing. Behaviour Research and Therapy, 20, 323—328.
Grayson, J. B., Foa, E. B., & Steketee, G. (1986). Exposure in vivo of obsessive-compulsives under distracting and attention-focusing conditions: Replication and extension. Behaviour Research and Therapy, 24, 475—479.
Greenberg, R., Katz, H., Schwartz., W. & Pearlman, C. (1992). A research-based reconsideration of the psychoanalytic theory of dreaming. Journal of the American Psychoanalytic association, 40, 531—550.
Greenwald, R. (1994). Applying eye movement desensitization and reprocessing (EDMR) to treatment of traumatized children: Five case studies. Anxiety disorders Practice Journal, 1, 83—97.
Haynes, S. N., & Mooney, D. K. (1975). Nightmares: Etiological, theoretical and behavioral treatment considerations. Psychological Record, 25, 225—236.
Hedstrom, J. (1991). A note on eye movements and relaxation. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 22, 37—38.
Hekmat, H., Groth, S., & Rogers, D. (1994). Pain ameliorating effect of eye movement desensitization. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 25, 121—130.
Hepper, P. P., Hepper, M. (1977). Rape: Counseling the traumatized victim. Personnel and Guidance Journal, 56, 77—80.
Hill, C. E. (1994). From an experimental to an exploratory naturalistic approach to studying psychotherapy process. In R. L. Russell (Ed.), Reassessing psychotherapy research. New York: Guilford Press.
Hong, C., Gillin, C., Callaghan, g. A., & Potkin, S. (1992). Correlation of rapid eye movement density dream report length and not with movements in the dream: Evidence against the scanning hypothesis. Annual Meeting Abstracts, Association of Professional Sleep Societies, Poster # 12.
Horowitz, M. J. (1973). Phase-oriented treatment of stress response syndromes. American Journal of Psychotherapy, 27, 506—515.
Horowitz, M. J.. (1974). Stress response syndromes, character style, and dynamic psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 31, 768—781.
Horowitz, M. J. (1976). Stress response syndromes. New York: Aronson.
Horowitz, M. J. (1979). Psychological respose to serious life events. In V. Hamilton & D. M. Warburton (Eds.), Human stress and cognition. New York: Wiley.
Horowitz, M. J. (1983). Post-traumatic stress disorders. Behavioral Sciences and the law, 1, 9—23.
Horowitz, M. J., & Becker, S.S. (1972). Cognitive response to stress: Experimental studies of a “compulsion to repeat trauma”. In R. Holt & E. Peterfreund (Eds.), Psychoanalysis and contemporary science (Vol. 1). New York: Macmillan.
Horowitz, M. J., Kaltreider, N. B. (1980). Brief psychotherapy of stress response syndroomes. In T. B. Karasu & L. Ballak (Eds.), Specialized techniques in individual psychotherapy. New York: Brunner/Mazel.
Horowitz, M. J., Marmar, C., Weiss, D. S., Dewitt, K. N., & Rosenbaum, R. (1984). Brief psychotherapy of bereavement reactions: The relationship of process to outcome. Archives of General Psychiatry, 41, 438—448.
Horowitz, M. J., Wilmer, N., & Alvarez, W. (1979). Impact of event scale: A measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine, 41, 209—218.
Hyer, L. (1994a). A treatment outcome study of PTSD in rape victims. Research proposal submitted to NIMH.
Hyer, L. (1994b). The trauma response: Its complexity and dimensions. In L. Hyer (Ed.), Trauma victim: Theoretical issues and practical suggestions. Muncie, IN: Accelerated Development.
Hyer, l., Fallon, J. H., Harrison, W. R., 7 boudewyns P. (1987). MMPI Overreporting by Vietnam combat veterans. Journal of clinical Psychology, 43, 79—83.
Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago Press.
Janet, P. (1973). L’Automatisme psychologique. Paris: Societe Pierre Janet. (Original work published in 1889).
Janoff-Bulman, R. (1985). The aftermath of victimization: Rebuilding shattered assumptions. In C. R. Figley (Ed.), Trauma and its wake. New York: Brunner/Mazel.
Jensen, J. A. (1994). An investigation of eye movement desensitization and reprocessing (EMD/R) as a treatment for posttraumatic stress disorder (PTSD) symptoms of Vietnam combat veterans. Behavior Therapy, 25, 311—326.
Jonson, C. H., Gilmore, J. D., & Shenoy, S. (1982). Use of a feeding procedure in the treatment of a stress-related anxiety disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 13, 235—237.
Jung, C. G. (1916). Analytic psychology. New York: Moffat.
Kadushin, C., Boulanger, G., & Martin, J. (1981). Long-term stress reactions: Some causes, consequences, and naturally occurring support systems. In A. Egendorf, C. Kadushin, P. S. Laufer, G. Rothbart, & L. Sloan (Eds.), Legacies of Vietnam: Comparative adjustment of veterans and their peers (Vol. 4). Washington, DC: Government Printing Office.
Karni, A., Tanne, D., Rubenstein, B. S., Askenasi, J. J., & Sagi, D. (1992). No dreams, no memory: The effect of REM sleep deprivation on learning a new perceptual skill. Society for Neuroscience Abstracts, 18, 387.
Keane, T. M., Caddell, J. M., Martin, B., Zimering, R. T., & Bender, M. E. (1985). A behavioral approach to assessing and treating posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans. In C. R. Figley (Ed.), Trauma and its wake. New York: Brunner/Mazel.
Reane, T. M., Fairbank, J. A., Caddell, J. M., & Zimering, R. T., (1989). Improvise (flooding) Therapy reduces symptoms of PTSD in Vietnam combat veterans. Behavior Therapy, 20, 245—260.
Reane, T. M., Fairbank, J. A., Caddell, J. M., Zimering, R. T., & Bender, M. E. (1985). A behavioral approach to assessing and treating posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans. In C. R. Figley (Ed.), Trauma and its wake. New York: Brunner/Mazel.
Keane, T. M., & Kaloupek, D. G. (1982). Imaginal flooding in the treatment of a posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, 138—140.
Keane, T. M., Scott, W. O., Chavoya, G. A., Lamparski, D. M. J., & Fairbank, J.A. (1985). Social support in Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder: A comparative analysis. Journal of Consulting and Clinical psychology, 53, 95—102.
Keane, T. M., Thomas, R. S., Kaloupek, D. G., Lavori, P., 7 Orr, S. (1994, August). Psychophysiology of posttraumatic stress disorder: Results of multisite clinical trial. Symposium conducted at the 102nd annual meeting of the American Psychological association, Los Angeles.
Keane, T. M., Zimering, R., & Caddell, J. M. (1985). A behavioral formulation of posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans. Behavior Therapist, 8, 9—12.
Kilpatrick, D. G., Best, C. L. (1984). Some cautionary remarks on treating sexual assault victims with implosion. Behavior Therapy,15, 421—423.
Kilpatrick, D. G., & Calhoun, K. S. (1988). Early behavioral treatment for rape trauma: Efficacy or artifact? Behavior Therapy, 19, 421—427.
Kilpatrick, D. G., & Veronen, L. J. (1983). Treatment for rape-related problems: crisis intervention is not enough. In L. H. Cohen, W. L. Claiborn, & G. A. Specter (Eds.), Crisis intervention. New York: Human Sciences Press.
Kilpatrick, D. G., Veronen, L. J., & Resick, P. A. (1982). Psychological sequelae to rape: Assessment and treatment strategies. In D. M. Doleys & R. L. Meredith (Eds.), Behavioral medicine: Assessment and treatment strategies. New York. Plenum.
Kitchen, R. H. (1991). Relapse therapy. EDMR Network Newsletter, 1, 4—6.
Kleinknecht, R. A. (1992). Treatment of post-traumatic stress disorder with eye movement desentization and reprocessing. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,23, 43—50.
Kleinknecht, R. A. (1993). Rapid treatment of blood and injection phobias with eye movement desentization. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,24, 211—217.
Kluft, R. P. (1985). The natural history of multiple personality disorder. In R. P. Kluft (Ed.), Childhood antecedent of multiple personality. Washington, DC:American Psychiatric Press.
Kluft, R. P. (1987a). First rank symptoms as a diagnostic clue to multiple personality disorder. American Journal of Psychiatry, 144,293—298.
Kluft, R. P. (1987b). Making the diagnosis of multiple personality disorder. In P. Flach (Ed.), Diagnostics and psychopathology. New York: Norton.
Kluft, R. P., & Fine, C. G. (1993). Clinical perspectives on multiple personality disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Kolb, L. C. (1984). The posttraumatic stress disorders of combat: A subgroup with a conditioned emotional response. Military Medicine, 149, 237—243.
Kolb, L. C. (1987). Neurophysiolodgical hypothesis explaining posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 144, 989—995.
Krupnick, J. L., & Horowitz, M. J. (1981). Stress response syndromes: Recurrent theories. Archives of General Psychiatry, 38, 428—435.
Krystal, J. H., Kosten, T. R., Southwick, S., Mason, J. W., Perry, B. D., & Giller, E. L. (1989). Neurobiological aspects of PTSD: Review of clinical and preclinical studies. Behavior Therapy, 20, 177—198.
Kurh, K. (1987). Treatment of PTSD following automobile accidents. Dehavior Therapist, 10, 224, 242.
Lang, P. J. (1977). Imagery in therapy: An information processing analysis of fear. Behavior Therapy, 8, 862—886.
Lang, P. J. (1979). A bioinformational theory of emotional imagery. Psychophysiology, 16, 495—512.
Larson, J., & Lynch, G. (1989). Theta pattern stimulation and the induction of LTP: The sequence in which synapses are stimulated determines the degree to which they potentiate. Brain Research, 489, 49—58.
Laufer, R. S., Yager, T., Frey-Wouters, E., & Donnellan, J. (1981). Post-war trauma: Social and Psychological problems of Vietnam veterans in the aftermath of the Vietnam War. In A. Egendorf, C. Kadushin, P. S. Laufer, G Rothbart, & Sloan (Eds.), Legacies of Vietnam: Comparative adjustment of veterans and their peers. New York: Center for Policy Research.
Lazrove, S. (1994, November). Integration of fragmented dissociated traumatic memories using EMDR. Paper presented at the 10th annual meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies, Chicago.
Leigh, J., Zee, D. (1983). The neurology of eye movements. Philadelphia: F. A. Davis.
Levin, C. (1993, July/August). The enigma of EMDR. Family Therapy Networker, pp. 75—83.
Levin, C., Grainger, R. K., Allen-Byrd, L., & Fulcher, G.(1994, August). Efficacy of eye movement desensitization and reprocessing for survivors of Hurricane Andrew: A comparative study.Paper presented at the 102nd annual meeting of the American psychological Association, Los Angeles. (article being prepared for journal submission.)
Levine, S. (1991). Additional visualizations for emotional and physical pain contained. In: Guided meditations, explorations, and healings. New York: Doubleday.
Levis, D. J. (1980). Implementing the technique of implosive therapy. In A. Goldstein & E. B. Foa (Eds.), Handbook of behavioral interventions: A clinical guide. New York: Wiley.
Lindy, J. D., Green, B. L., Grace, M., & Tithener, J. (1983). Psychotherapy with survivors of the Beverly Hills Supper Club Fire. American Journal of Psychotherapy, 37, 593—610.
Lipke, H. (1992a). Manual for the teaching of Shapiro’s EMDR in the treatment of combat-related PTSD. Unpublished manuscript available from author.
Lipke, H. (1992b, October). Preliminary survey results of 1200 EMDR-trained clinicians. Paper presented at the annual meeting of the International Society for Traumatic Stress. Los Angeles.
Lipke, H. (1994, August). Survey of practitioners trained in eye movement desensitization and reprocessing. Paper presented at the 102nd annual meeting of the American psychological Association, Los Angeles.
Lipke, H., & Botkin, A. (1992). Brief case studies of eye movement desensitization and reprocessing with chronic post-traumatic stress disorder. Psychotherapy, 29, 591—595.
Lipsey, M. W., & Wilson, D. B. (1993). The efficacy of psychological, educational, and behavior treatment: Confirmation from meta-analysis. American Psychologist, 48, 1181—1209.
Litz, B. T., & Keane, T. (1989). Information processing in anxiety disorder: application to the understanding of post-traumatic stress disorder. Clinical Psychology Review, 9, 243—257.
Lohr, J., Tolin, D., & Kleinknecht, R. A. (in press-a). An intensive investigation of eye movement desensitization and reprocessing of claustrophobia. Journal of Anxiety disorders.
Lohr, J., Tolin, D., Kleinknecht, R. A. (in press-b). An intensive investigation of eye movement desensitization of medical phobias. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry.
London, P. (1964). The modes and morals of psychoterapy. New York: Holt, Rinehart & Winston.
Malleson, N. (1959) Panic and phobia. Lancet, 1, 225.
Malloy, P. F., Fairbank, J. A., & Reane, T. M. (1983). Validation of a multimethod assessment of PTSD in Vietnam veterans. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 488—494.
Mandai, O., Guerrien, A., Sockeel, P., Dujardin, K., & Leconte, P. (1989). REM sleep modifications following Morse code learning session in humans. Psychology and Behavior, 46, 639—646.
Marks, I. M. (1972). Flooding (implosion) and allied treatments. In W. S. Agras (Ed.), Behavior modification: Principles and clinical applications. Boston: Little, Brown.
Marquis, J. N. (1991). A report on seventy-eight cases treated by eye movement desensitization. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 22, 187—192.
Marquis, J. N., & Puk, G. (1994, November). Dissociative identity disorder: A common sense and cognitive-behavioral view. Paper presented at the annual meting of the association for Advancement of Behavior Therapy, San Diego, CA.
Martinez, R. A. (1991). Innovative uses. EDMR Network Newsletter, 1, 5—6.
Martinez, R. A. (1992, March). The alchemy of success: Turning losses into wins. Keynote speech presented at the International EDMR Annual Conference, Sunnyvale, CA.
Maslow, A. H. (1970). Motivation and personality. New York: Harper & Row.
McCann, D. L. (1992). Post-traumatic stress disorder due to devastating burns overcome by a single session of eye movement desensitization. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 23, 319—323.
McCann, L., & Pearlman, L. A. (1990). Vicarious traumatization: A framework for understanding the psychological effects of working with victims. Journal of Traumatic Stress, 3, 131—150.
McDermott, W. F. (1981). The influence of Vietnam combat on subsequent psychopathology. Paper presented at the 89th annual meeting of the American Psychological Association, Los Angeles.
Meares A. (1960). A system of medical Hypnosis. New York: Julian Press.
Meichelbaum, D. (1977). Cognitive-behavior modification.New York: Plenum.
Merckelback, H., & van Oppen, P. (1989). Effects of gaze manipulation on subgective evaluation of neutral and phobia-relevant stimuli. Acta Psychologica, 70, 147—151.
Miller, E. (1994). Letting go of stress. Menlo Park, CA: Source Cassette Tapes.
Miller, T. W., & Buchbinder, J. T. (1979, December). Clinical effects of cognitive-behavior therapy with a posttraumatic war neurosis Vietnam veteran. Paper presented at the meetihg of the Association for Advancement of Behavior Therapy, San Francisco.
Mineka, S., & Kihlstrom, J. F. (1978). Unpredictable and uncontrollable events: A new perspective on experimental neurosis. Journal of Abnormal Psychology, 87, 256.
Monnier, M. (1968). Function of the nervous system. London: Elsevier.
Monty, R. A., Fisher, D. F., & Senders, J. W. (1978). Eye movements and the higher psychological functions. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Monty, R. A., & Senders, J. W. (1976). Eye movements and psychological processes. Hillsdale, HJ: Erlbaum.
Mowrer, O. H. (1960). Learning theory and behavior. New York: Wiley.
Neilsen, T. (1991). Affect desensitization: A possible function of REMs in both waking and sleeping states. Sleep Research, 20, 10.
Nelson, S. (1992, March). Partners of sexual abuse victims. Paper presented at the annual EMDR International Conference, Sunnyvale, CA.
Neurotek. (1994). Eye tracking device to assist the EMDR clinician. Pacific Grove, CA, EMDR Institute.
Nicosia, G. (1994, March). A mechanism for dissociation suggested by the quantitative analysis of electroencephalography. Paper presented at the International EMDR Annual Conference, Sunnyvale, CA.
Nicosia, G. (in press). Brief note: EMDR is Hypnosis: EEG evidence. Dissociation.
Norcross, J. C. (Ed.). (1986). Handbook of eclectic psychotherapy. New York: Brunner/Mazel.
O’Brien, E. (1993, November/December). Pushing the panic button. Family Therapy Networker, pp. 75—83.
Ochs, L. (1993). EEF [Electroencephalographic entrainment feedback]: Preliminary head injury data. Paper presented at the Association of Applied Psychophysiology and Biofeedback Convention, Los Angeles.
Orlinsky, D. E., & Russell, R. L. (1994). Tradition and change in psychotherapy research: Notes on the fourth generation. in R. l. Russell (Ed.), Reassessing psychotherapy research. New York: Guiford Press.
Page, A. C., & Crino, R. D. (1993). Eye-movement desensitization: A simple treatment for post-traumatice stress disorder? Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 27, 288—293.
Parnell, L. (1994, August). Treatment of sexual abuse survivors with EMDR: Two case reports. Paper presented at the 102nd annual veeting of the American Psychological Association, Los Angeles.
Paul, G. L. (1966). Insight versus desensitization in psychotherapy: An experiment in anxiety reduction. Stanford, CA: Stanford University Press.
Paulsen, S. (in press). Eye movement desensitization and reprocessing: Its cautious use in the dissociative disorders. Dissociation.
Paulsen, S., Vogelmann-Sine, S., Lazrove, S., & Young W. (1993, October). Eye movement desensitization and reprocessing: Its role in treatment of dissociative disorders. Symposium presented at the 10th annual meeting of the International Society for the Study of Multiple Personality disorders, Chicago.
Pavlov, I. P. (1927). Conditioned reflexes. New York: Liveright.
Pearson, M. A., Poquette, B. M., & Wasden, R. E. (1983). Stress-inoculation: The treatment of post-rape trauma: A case report. Behavior Therapist, 6, 58—59.
Pelletier, K. R. (1977). Mind as healer, mind as slayer. New York: Delacorte.
Pellicer, X. (1993). Eye movement desensitization treatment of a child’s nightmares: A case report. Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 24, 73—75.
Peniston, G. E. (1986). EMG biofeedback-assisted desensitization treatment for Vietnam combat veterans post-traumatic stress disorder, Clinical Biofeedback Health, 9, 35—41.
Perry, G. L. (in press). EMDR versus PTSD: A case study. Journal of the Vietnam Veterans Institute.
Persons, J. (1994). Why don’t my patients do as well as the ones in outcome studies? Behavior Therapist, 17, 60.
Pitman, R.K., Altman, B., Greenwald, E., Longpre, R. E., Macklin, M. L., Poire, R. E., & Steketee, G. S. (1991). Psychiatric complications during flooding therapy for posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 52, 17—20.
Pitman, R. K., Orr, S. P., Altman, B., Longpre, R. E., Poire, R. E., & Lasko, N. B. (1993, May). A controlled study of EMDR treatment for post-traumatic stress disorder. Paper presented at the 146th annual meeting of the American Psychiatric Association, Washington, DC.
Puk, G. (1991a). Treating traumatic memories: A case report on the eye movement desensitization procedure. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 22, 149—151.
Puk, G. (1991b, November). Eye movement desensitization and reprocessing: Treatment of a more complex case, borderline personality disorder. Paper presented at the annual meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy, New York.
Puk, G. (1992, May). The use of eye movement desensitization and reprocessing in motor vehicle accident trauma. Paper presented at the 8th annual meeting of the American College of Forensic Psychology, San Francisco.
Puk, G. (1994, July). Eye movement desensitization and reprocessing in the treatment of multiple personality disorder. Paper presented at the 10th annual meeting of the Society for the Exploration of Psychotherapy Integration, Buenos Aires, Argentina.
Putnam, F. W. (1989). Diagnosis and treatment of multiple personality disorder. New York: Guilford Press.
Rachman, S. (1978). Fear and courage. New York: Freeman.
Raw, S. (1993). Does psychotherapy research us anything about psychotherapy? Behavior Therapist, 16, 75—76.
Raw, S. (in press). A plaintive plea for the desintegration of psychotherapy and psychotherapy outcome research. Journal of Psychotherapy Integration.
Reiser, M. (1990). Memory in mind and brain. New York: Basic Books.
Renfrey, G., & Spates, C. R. (1994). Eye movement desensitization and reprocessing: a partial dismantling procedure. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 25, 231—239.
Resick, P. A., Jordan, C. G., Girelli, S. A., Hutter, C. K., & Marhoerfer-Dvorak, s. (1988). A comparative outcome study of behavioral group therapy for sexual assault victims. Behavior Therapist, 19, 385—401.
Resick, P. & Schnicke, M. (1992). Cognitive processing therapy for sexual assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 748—756.
Richards, D. A., Lovell, K., & Marks, I. M. (1994). Post-traumatic stress disorder: Evaluation of a behavioral treatment program. Journal of Traumatic Stress, 7, 669—680.
Ringo, J. L., Sobotka, S., Diltz, M. D., & Bruce, C. M. (1994). Eye movements modulate activity in hippocampal, parahippocampal, and inferotemporal neurons. Journal of Neurophysiology, 71, 1—4.
Rogers, C. R. (1951). Client-centered therapy. Boston: Houghton Mifflin.
Rosenthal, R. (1976). Experimenter effects in behavioral research. New York: Irvington.
Ross C. (1991). Epidemiology of multiple personality disorder and dissociation. Psychiatric clinics of North America, 14, 503—517.
Ross R. J., Ball W. A., Dinges, D. F., Kribbs, N. B., Morrison, A. R., & Silver, S. M. (1990, May). REM sleep disturbance as the hallmark of PTSD. Paper presented at the 143rd annual meeting of the American Psychiatric Association, New York.
Ross, R. J., Ball, W. A., Kribbs, N. B. Morrison, A. R., Silver, S. M., & Mulvanye, F. D. (1994). Rapid eye movement sleep disturbance in posttraumatic stress disorder. Biological Psychiatry, 35, 195—202.
Ross, R. J., Ball, W. A., Sullivan, K. A., & Caroff, S. N. (1989). Sleep disturbance as the hallmark of posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 146, 697—707.
Rossi, E. L. (1986). The psychobiology of mind-body healing. New York: Norton.
Rothbaum, B. O. (1992). How does EMDR work? Behavior Therapist, 15, 34.
Rouanzoin, C. (1994, March). EMDR: Dissociative disorders and MPD. Paper presented at the 14th annual meeting of the Anxiety Disorders Association of America, Santa Monica, CA.
Russell, M. C. (1992). Towards a neuropsychological approach to PTSD: An integrative conceptualization of etiology and mechanisms of therapeutic change. Unpublished doctoral dissertation, Pacific Graduate School of Psychology, Palo Alto, CA.
Rychtarik, R. G., Silverman, W. K., Van Landingham, W. P., & Prue, D. M. (1984). Treatment of an incest victim with implosive therapy: A case study. Behavioral Therapy, 15, 410—420, 423—425.
Sabourin, M. G., Cutcomb, S. D., Crawford, H., & Pribram, K. (1990, December). EEG correlated of hypnotic susceptibility and hypnotic trance: Spectral analysis and coherence. International Journal of Psychophysiology, 10, 125—142.
Salter, A. (1961). Conditioned reflex therapy. New York: Capricorn.
Sanderson, A., & Carpenter, R. (1992). Eye movement desensitization versus image confrontation: A single-session crossover study of 58 phobic subjects. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 23, 269—275.
Sartory, G., Rachman, S., & Grey, S J. (1982). Return of fear: The role of rehearsal. Behaviour Research and Therapy, 20, 123—133.
Scheppele, K. L., & Bart, P. B. (1983). Through women’s eyes: Defining danger in the wake of sexual assault. Journal of Social Issues, 39,63—81.
Schindler, F. E. (1980). Treatment by systematic desensitization of a recurring nightmare of a real life trauma. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 2, 53—54.
Schmitt, R., Capo, T., & Boyd, E. (1986). Cranial electrotherapy stimulation as a treatment for anxiety in chemically dependent persons. Alcoholism Clinical and Experimental Research, 10, 158—160.
Scrignar, C. B. (1983). Stress strategies: The Treatment of anxiety disorders. New York: Karger.
Shapiro, D.A., Startup, M., Bird, D., Harper, H., Reynolds, s., & Suokas, A. (1994). The high-water mark of the drug metaphor: A meta-analytic critique of process— outcome research. In R. L. Russell (ED.), Reassessing psychotherapy research. New York: Guilford Press.
Shapiro, F. (1989a). Efficacy of the eye movement desensitization procedure in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic Stress studies, 2, 199—223.
Shapiro, F. (1989b). Eye movement desensitization: a new for post-traumatic stress disorder. Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 20, 221—217.
Shapiro, F. (1991a). Eye movement desensitization and reprocessing procedure: From EMD to EMDR: A new treatment model for anxiety and related traumata. Behavior Therapist, 14, 133—135.
Shapiro, F. (1991b). Eye movement desensitization and reprocessing: A cautionary note. Behavior Therapist, 14, 188.
Shapiro, F. (1992). Stray thoughts: Frozen in childhood/bio-electrical valence. EMDR Network Newsletter, 2, 1—2.
Shapiro, F. (1993). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) in 1992. Journal of Traumatic Stress, 6, 417—421.
Shapiro, F. (1994a). Eye movement desensitization and reprocessing: A new treatment for anxiety and related trauma. In L. Hyer (ED.), Trauma victim: Theoretical and practical suggestions. Muncie, IN: Accelerated Development.
Shapiro, F. (1994b). Alternative stimuli in the use of EMDR. Journal of BehaviorTherapy and Experimental Psychiatry, 25, 89.
Shapiro, F. (1994c). EMDR: In the eye of a paradigm shift. Behavior Therapist, 17, 153—157.
Shapiro, F. (1994d). International update. EMDR Network Newsletter, 1, 14—16.
Shapiro, F., Solomon, R. (in press). Eye movement desensitization and reprocessing: Neurocognitive information processing. In G Everley & J. Mitchell (Eds.), Critical incident stress management. Elliot City, MD: Chevron.
Shapiro, F., Vogelmann-Sine, S., & Sine, L. (1994). Eye movement desensitization and reprocessing: Treating trauma and substance abuse. Journal of Psychoactive Drugs, 26, 379—391.
Siegel, B. S. (1989). Peace, love & healing. New York: Harper & Row.
Silver, S. M., Brooks, A., & Obenchain, J. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing treatment of Vietnam war veterans with PTSD: Comparative effects with biofeedback and relaxation training. Journal of Traumatic Stress, 8, 337—342.
Simonton. O. C., & Creighton, J. (1982). Getting well again.: New York Bantam.
Solomon, G., & Temoshok, L. (1987). An intensive psychoimmunologic study of long-surviving persons with AIDS. Annals of the New York academy of Science, 469, 647—655.
Solomon, R. M. (1994, June). Eye movement desensitization and reprocessing and treatment of grief. Paper presented at 4th International conference on Grief and Bereavement in Contemporary Society, Stockholm, Sweden.
Solomon, R. M. (1995, February). Critical incident trauma: lessons learned at Waco, Texas. Paper presented at the law Enforcement Psychology Conference, San Mateo, CA.
Solomon, R. M., & Kaufman, T. (1994, March). Eye movement desensitization and reprocessing: An Effective addition to critical incident treatment protocols. Paper presented at the 14th annual meeting of the Anxiety disorders Association of America, Santa Monica, CA.
Solomon, R. M., & Shapiro, F. (in press).Eye movement desensitization and reprocessing: An Effective therapeutic tool for trauma and grief. In C. Figley (Ed.), Death and trauma. Orlando, FL: G. P. Press.
Solomon, S. D., Gerrity, E. T., & Muff, A. M. (1992). Efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder. Journal of the American Medical Association, 268, 633—638.
Spates, R. C., & Burnette, M. M. (in press). Eye movement desensitization and reprocessing: Three complex cases. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry.
Spector, J., & Huthwaite, M. (1993). Eye-movement desensitization to overcome post-traumatic stress disorder. British Journal of psychiatry, 163, 106—108.
Spiegel, C., Kraemer, H. C., Bloom, J. R., & Gottheil, E. (1989, October). Effect of Psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. Lancet, 888—891.
Spiegel, D. (1984). Multiple personality as a post-traumatic stress disorder. Psychiatric Clinics of America, 7, 101—110.
Spiegel, D. (1993). Multiple posttraumatic personality disorder. In R. P Kluft & C. G. Fine (Eds.), Clinical perspectives on multiple personality disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Stampft T. G., & Levis, D. J. (1967). Essentials of implosive therapy; A learning-theory-based psychodynamic behavioral therapy. Journal of Abnormal Psychology, 72, 496.
Steketee, G., & Foa, E. B. (1987). Rape victims: Post-traumatic stress responses and their treatment: A review of the literature. Journal of Anxiety Disorders, 1, 69—86.
Steketee, G., & Goldstein, A. J. (1994). Reflections on Shapiro’s reflection: Testing EMDR within a theoretical context. Behavior Therapist, 17,156—157.
Stern, R., & Marks, I. (1973). Brief and prolonged flooding: A comparison in agoraphobic patients. Archives of General Psychiatry, 28, 270—276.
Strayer, R., & Ellenhorn, L. (1975). Vietnam veterans: A study exploring adjustment patterns and attitudes. Journal of Social Issues, 31, 81—91.
Sutton, J. P., Matelak, A. N., & Hobson, J. A. (1992). Modeling states of waking and sleeping. Psychiatric Annals, 22, 137—143.
Taber, E. (in press). An EMDR case study with a Vietnam combat veteran. Journal of the Vietnam Veterans Institute.
Tallis, F., & Smith, E. (1994). Does rapid eye movement desensitization facilitate emotional processing? Behavioral Research and Therapy, 32, 459—461.
Teitelbaum, H. A. (1954). Spontaneous rhythmic ocular movements: Their possible relationship to mental activity. Neurology, 4, 350—354.
Thomas, R., & Gafner, G. (1993). PTSD in an elderly make: Treatment with eye movement desensitization and reprocessing (EMDR). Clinical Gerontologist, 14, 57—59.
Thyer, B. A., Papsdorf, J. D., Davis, R., & Vallecorsa, S. (1984). Autonomic correlates of the subjective anxiety scale. Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 15, 3—7.
Tilly, A. J., & Empson, J. A. (1978). REM sleep and memory consolidation. Biological Psychology, 6, 293—300.
Turner, S. M. (1979, December). Systematic desensitization of fears and anxiety in rape victims. Paper presented at the 13th annual meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy, San Francisco.
Turner, S. M., Frank, E. (1981). Behavior therapy in the treatment of rape victims. In Michelson, M. Hersen, & S. M. Turner (Eds.), Future perspectives in behavior therapy. New York: Plenum.
Van der Kolk, B. A. (1987). The drug treatment of post-traumatic stress disorder. Journal of Affective Disorders, 13, 203—213.
Van der Kolk, B. A. (1994). The body keeps the score: Memory and the evolving psychobiology of posttraumatic stress. Harvard Review of Psychiatry, 1, 253—265.
Van der Kolk, B., Greenberg, M., Boyd, H., & Krystal, J. (1985). Inescapable shock, neurotransmitters, and addiction to trauma: Toward a psychobiology of posttraumatic stress. Biological Psychiatry, 20, 314—325.
Van der Kolk, B. A., & Van der Hart, O. (1991). The intrusive past: The flexibility of memory and the engraving of trauma. American Imago, 48, 425—454.
Vaughan, K., Armstrong, M. F., Gold, R., O’Connor, N., Jenneke, W., & Tarrier, N. (1994). A trial of eye movement desensitization compared to image habituation training and applied muscle relaxation in post-traumatic stress disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 25, 283—291.
Vaughan, K., Wiese, M., Gold, R., & Tarrier, N. (1994). Eye-movement desensitization: Symptom change in post-traumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry, 164, 533—541.
Veronen, L. J., & Kilpatrick, D. G. (1980). Self-reported fears of rape victims: A preliminary investigation. Behavior Modification, 4, 383—396.
Viola, J., & McCarthy, D. (1994). An eclectic inpatient treatment model for Vietnam and Desert Storm veterans suffering from post-traumatic stress disorder. Military Medicine, 159, 217—220.
Watson, J. P., Hoffman, L., & Wilson, G. V. (1988). The neuropsychiatry of post-traumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry, 152, 164—173.
Watzlawick, P. (1987). If you desire to see, learn how to act. In J. K. Zeig (Ed.), The evolution of psychotherapy. New York: Brunner/Mazel.
Wernik, U. (1993). The role of the traumatic component in the etiology of sexual dysfunctions and its treatment with eye movement desensitization procedure. Journal of Sex education and Therapy, 19, 212—222.
Weston, D. (1994. December). Clinical application of EMDR in HIV/AIDS care. Paper presented at the 6th International Conference on Psychology of Health, Immunity and Disease, Hilton Head Island, SC.
Wilson, D., Covi, W., Foster, S., & Silver, S. M. (1995, May). Eye movement desensitization and reprocessing and ANS correlates in the treatment of PTSD. Paper presented at the 148th annual meeting of the American Psychiatric Association, Miami, FL.
Wilson, J. P. (1978). Identity, ideology, and crises: Part 2. The Vietnam veteran in transition. Cincinnati, OH: Disabled American Veterans.
Wilson, S. A., Becker, L. A., & Tinker, R. H. (in press). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) treatment for psychologically traumatized individuals. Journal of Consulting and Clinical Psychology.
Wilson, J. (1990). The meaning of dreams. Scientific American. 263, 86—96.
Winson, J. (1993). The biology and function of rapid eye movement sleep. Current Opinion in Neurobiology, 3, 243—247.
Wolfe, B. E. (1994). Adapting psychotherapy outcome research to clinical reality. Journal of Psychotherapy Integration, 4, 160—166.
Wolff, R. (1977). Systematic desensitization and negative practice to alter the aftereffects of a rape attempt. Journal of Behavior therapy and Experimental Psychiatry, 8, 423—425.
Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, CA: Stanford University Press.
Wolpe, J. (1991). The practice of behavior therapy (4th ed.). New York: Pergamon Press.
Wolpe, J., & Abrams, J. (1991). Post-traumatic stress disorder overcome by eye movement desensitization: A case report. Journal of Behavior therapy and Experimental Psychiatry, 22, 39—43.
Young, J. E. (1990). Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange.
Young, W. (1992). Observations of using EMDR in patients with a history of sadistic and ritual abuse. EMDR Network Newsletter, 2, 10—11.
Young, W. (1994). EMDR treatment of phobic symptoms in multiple personality. Dissociation, 7, 129—133.
Young, W. (in press). EMDR: Its use in resolving the trauma caused by the loss of a war buddy. American Journal of Psychotherapy.
Zager, E. L., & Black, P. (1985). Neuropeptides in human memory and learning processes. Neurosurgery, 17, 355—369.
Zilberg, N., Weiss, D. S., & Horowitz, M. (1982). Impact of event scale: A cross-validation study and some empirical evidence supporting a conceptual model of stress response syndromes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, 407—414.
Приложение I.
КЛИНИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ

Приводимый ниже образец бланка может быть полезен для регистрации дан-ных о клиенте и дат встреч с ним. При реальном использовании такого бланка в нем необходимо зарезервировать дополнительное место либо страницы.
Контрольный бланк данных для ДПДГ*
Имя

Дата

Тип и количество поводившихся ранее консультаций


Принимаемые в настоящее время лекарства


Результаты объективных анализов


Данные об исследовании психического состояния вместе с данными исследо-вания на предмет обнаружения диссоциативных расстройств


Наличие необходимого раппорта (чувство безопасности клиента, степень правдивости)


Способность использовать техники самоконтроля


Личная и социальная стабильность: факторы, на которые необходимо обра-тить внимание

Поддерживающие факторы


Физическое здоровье (моменты, на которые необходимо обратить внимание: нервные расстройства, беременность, заболевания сердца, органов дыхания и гериатрические заболевания; наличие проблем со зрением)


Стационарное лечение (наличие потребности в нем; природа травматическо-го воспоминания; опасен ли клиент для самого себя или для других)

Потребность в медикаментозном лечении


Алкогольная или наркотическая зависимость (необходимые меры поддерж-ки; программы; проводилось ли обсуждение возможного обострения)

Был ли клиент в заключении (результаты процесса, решение суда)


Контроль факторов социальной системы


Рентные установки (запланированные действия)


Соображения о времени, необходимом на лечение


Потребности клиента, высказанные им


Термины, в которых клиенту объяснялась теория ДПДГ: нервная система, за-блокированность научения, БДГ-сон, полушария мозга, другие объяснения


Степень информированности при согласии клиента на лечение: было ли сде-лано предупреждение, что метод является новым (многообещающим, но не дающим полной гарантии); что неразрешенные воспоминания стрессового ха-рактера могут проявляться во время лечения; что непредвиденные реакции кли-ента могут включать в себя беспокоящие эмоции или ощущения и усиление беспокойства в интервалах между сеансами, проявляющиеся в виде ночных кошмаров или других воспоминаний

Тест на выполнимость движений глаз (какие движения клиент предпочитает; каких движений лучше избегать; следует ли использовать альтернативные раз-дражители)

Использование метафор (поезд, тигр, туннель или другие)


Безопасное место (конкретное место и связанные с ним слова)


Оговоренный сигнал “стоп”


Прочее
Контрольный бланк психотерапевтического плана
Фамилия, имя

Дата

Симптомы

Навязчивые образы

Отрицательные самопредставления

Длительность

Первичный случай (случаи)

Дополнительные случаи (или десять основных травматических воспомина-ний)

Дополнительные жалобы
Степень напряженности в настоящий момент
Значимые люди
Желаемое состояние

Потребность в приобретении умений и принадлежности к той или иной группе

Психотерапевты, работающие с ДПДГ, считают целесообразным и полезным предлагать клиентам приводимый ниже перечень положительных и отрица-тельных представлений. Отметим, что обычно клиенты сами могут выбрать не-обходимое им самопредставление либо использовать примеры как отправную точку для формулирования самопредставления, наиболее подходящего для спе-цифики их проблем.
Перечень характерных отрицательных
и положительных представлений
Отрицательные представления     Положительные представления
Я не заслуживаю любви    Я заслуживаю любви
Я плохой человек    Я хороший (любимый) человек
Я ужасен     Я хорош такой, как я есть
Я не заслуживаю уважения     Я заслуживаю уважения
(я неадекватен)
Я опозорен     Я уважаемый человек
Я не способен любить     Я способен любить
Я недостаточно хорош     Я достойный (хороший) человек
Я достоин лишь плохих событий     Я достоин хороших событий
Я не могу быть надежным     Я могу быть надежным
Я не могу доверять самому себе     Я могу (я научился) доверять
   самому себе
Я не могу доверять моей оценке     Я могу доверять моей оценке
Я не могу достичь успеха     Я могу достичь успеха
Я не контролирую себя     Я контролирую себя
Я бессилен (беспомощен)     Я могу сделать выбор
Я слаб     Я силен
Я не могу защитить себя     Я могу (я научился) позаботить-
   ся о самом себе
Я тупой (я недостаточно     Я умный (способен обучаться)
остроумен)
Я не имею никакого значения     Я значимый человек
Я разочарован     Я чувствую себя хорошо просто
   потому, что я есть
Я заслуживаю лишь смерти     Я заслуживаю жизни
Я заслуживаю лишь того, чтобы     Я заслуживаю счастья
быть жалким и несчастным
человеком
Я не могу получить то, что хочу     Я могу получить то, что хочу
Я неудачник (и у меня будут     Я могу преуспеть
одни неудачи)
Я должен быть безупречным     Я могут просто быть самим собой
(и уделять всем внимание)   (и допускать ошибки)
Я постоянно болен     Я здоров (могу быть здоровым)
Я уродлив (мое тело отврати-     Я красив (привлекателен, спосо-
тельно)   бен вызывать любовь)
Я должен сделать что-то     Я сделал лучшее, что мог
Я делал что-то плохое     Я многому научился (могу
   научиться) из этого
Я в опасности     Я в полной безопасности в насто-
   ящее время; все миновало
Я не могу выдержать все это     Я могу справиться с этим
Я не могу доверять никому     Я могу найти человека, которо-
   му можно верить
Я не могу высказать всего этого     Я могу найти человека, чтобы
   высказать ему все это
Я не заслуживаю...     Я заслуживаю...
Я не должен проявлять свои     Я могу без опасения проявить
эмоции   свои эмоции
Я не могу быть опорой для само-     Я могу высказать свои потреб-
го себя   ности
Я не такой, как все     Я такой, какой есть
Я должен узнать, как сделать     Я делаю лучшее, что я могу (чему
лучше   я могу научиться)
Я неадекватен     Я умелый и способный человек

Перечисленные ниже основные моменты процедуры ДПДГ напоминают о тех шагах, которые полезно сделать психотерапевту во время первого сеанса.
Основные моменты процедуры ДПДГ
Объяснение ДПДГ (Психотерапевт рассказывает клиенту о сущности ДПДГ, исходя из его возраста, образовательного уровня и опыта):
“Когда происходит травма, она оказывается заблокированной в нервной сис-теме с картиной первоначального травматического события, имевшими место в этот момент звуками, мыслями и чувствами. Движения глаз, которые мы ис-пользуем при ДПДГ, приводят к разблокированию нервной системы, что позво-ляет мозгу перерабатывать травматический опыт. Может быть, подобный про-цесс происходит во время БДГ-сна — той фазы сна, когда мы видим сновиде-ния, когда возникающие спонтанно движения глаз помогают переработать бес-сознательный материал. Важно помнить, что ваш собственный мозг вызывает процесс исцеления и только вы сами можете контролировать этот процесс”.
Конкретные инструкции: “Нам необходимо высвободить ваши пережива-ния. Мне нужно получать от вас точную информацию о происходящем, как можно более точную обратную связь. Иногда что-то будет изменяться, ино-гда — нет. Я буду спрашивать, как бы вы оценили свои чувства в баллах, от 0 до 10; иногда эти чувства будут изменяться, а иногда не будут. Я могу спрашивать, проявляется ли у вас что-то еще, — иногда это действительно будет происхо-дить, а иногда нет. В этом процессе не должно быть никаких “я предпола-гаю...” — просто давайте обратную связь так точно, как будете способны, в от-ношении всего происходящего, ничего не оценивая. Пусть происходит все, что происходит. Мы будем выполнять движения глаз недолго, а потом мы обсудим происходившее”.
Сигнал “стоп”: “Если в любой момент вы захотите остановить процесс, просто поднимите руку”.
Установление необходимой дистанции: “Является ли такое расстояние от моей руки до вашего лица и скорость движения глаз удобными для вас?”
Предъявленная проблема: “С каким из воспоминаний вы хотели бы порабо-тать сегодня?”
Образ: “Какая картина представляет наиболее неприятную часть травматиче-ского события?”
Отрицательное самопредставление: “Какие слова более всего соответст-вуют картине события и выражают ваше представление о себе?” (Пусть клиент выскажет свои мысли в настоящем времени с использованием местоимения “Я”. Это должно быть существующее в настоящий момент отрицательное убеждение в отношении самого себя.)
Положительное самопредставление: “Когда вы вызываете картину трав-матического события, какие представления о себе вам хотелось бы иметь?” (Не-обходимо, чтобы клиент выразил положительное самопредставление, желатель-ное для него в настоящий момент.)
Соответствие представления (только для положительного самопредстав-ления): “Когда вы думаете об этой картине, насколько истинным кажется вам положительное самопредставление — в баллах от 1 до 7, где 1 — полностью не соответствует, а 7 — полностью соответствует?”
Эмоции (чувства): “Какие чувства вы испытываете, когда у вас возникает воспоминание о травматическом событии и слова, соответствующие отрица-тельному самопредставлению?”
Шкала субъективных единиц беспокойства: “Насколько сильно у вас сей-час беспокойство — в баллах от 0 до 10, где 0 — полное отсутствие беспокойст-ва, а 10 — наиболее сильное беспокойство, которое вы могли бы представить?”
Локализация ощущений в теле: “Где в теле вы ощущаете это беспокойст-во?”
Десенсибилизация: “Когда у вас возникает картина события вместе со сло-вами, относящимися к отрицательному самопредставлению [психотерапевт по-вторяет эти слова, соответствующие отрицательному самопредставлению], сле-дите за моими пальцами и отмечайте ощущения, возникающие у вас в теле”.

1. Медленно начните движения глаз. Увеличивайте их скорость, если движе-ния не вызывают дискомфорта у клиента.
2. Примерно через каждые 12 минут или же при возникновении явных изме-нений, говорите клиенту слова: “Это оно. Хорошо. Да, это оно”.
3. Полезно говорить клиенту следующие слова (особенно в том случае, если началось отреагирование): “Да, это оно. Но все это события, происходившие давно. Просто отмечайте происходящее”. Можно использовать метафору с на-бирающим скорость поездом.
4. После серии движений глаз говорите клиенту: “А теперь забудьте все это” и (или) “Пусть происходит все, что происходит. Сделайте глубокий вдох и вы-дох”.
5. Спросите у клиента: “Что вы сейчас чувствуете?” или “Что вы сейчас от-мечаете?”
6. Если клиент сообщает о выполнении движений глаз, скажите ему: “Про-должайте это” (не повторяя слов самого клиента). Клиент должен сообщить о снижении уровня беспокойства до 0 или 1 по Шкале субъективных единиц бес-покойства. Только после этого можно переходить к стадии инсталляции.

Инсталляция положительного самопредставления (связывает желаемое положительное самопредставление с первоначальным воспоминанием или об-разом):
1. “Остаются ли уместными слова [повторяет положительное самопредстав-ление] или вы чувствуете, что более подходящим является другое положитель-ное высказывание?”
2. “Думайте о первоначальном травматическом событии и об этих словах [повторяет положительное самопредставление]. Насколько истинными вам ка-жутся сейчас эти слова, от 1 — полностью не соответствуют, до 7 — полностью истинны?”
3. “Удерживайте вместе картину события и положительное представление”. Проведите для клиента серию движений глаз. “А теперь насколько истинным, в баллах от 1 до 7, кажутся вам слова положительного представления, если вы думаете о травматическом событии?”
4. Измеряйте степень соответствия представления после каждой серии дви-жений глаз для его усиления и продолжайте делать это до тех пор, пока степень соответствия представления перестанет увеличиваться. Затем переходите к ска-нированию тела.
5. Если клиент постоянно сообщает о степени соответствия в 6 баллов или о более низкой оценке, проверьте представление на уместность и обратитесь к возможным блокирующим убеждениям (при необходимости), проводя дополни-тельную переработку.

Сканирование тела: “Закройте глаза, сосредоточьтесь на травматическом событии и на положительном самопредставлении, а затем мысленно сканируйте свое тело. Сообщайте мне обо всем, что вы почувствуете”. Если клиент не гово-рит ни о каких ощущениях, проведите серию движений глаз. Если после этого возникают позитивные и комфортные ощущения, проведите дополнительную серию движений для усиления положительных чувств. Если клиент сообщает о чувстве дискомфорта, перерабатывайте его до тех пор, пока дискомфорт не сни-зится.

Завершение (обсуждение переживаний): “Переработка, которую мы сдела-ли сегодня, может продолжаться и после психотерапевтического сеанса. Вы можете отмечать (а можете и не отмечать) появление новых инсайтов, мыслей, воспоминаний или сновидений. Если нечто подобное будет возникать, просто отмечайте то, что вы переживаете. Сделайте как бы моментальный снимок в памяти того, что вы видите, чувствуете, думаете, и того фактора, который вы-звал все это. Запишите все это в свой дневник. Мы поработаем над этим мате-риалом в следующий раз. Если будет необходимо, звоните мне”.
Приложение II.
БЕЗОПАСНОСТЬ КЛИЕНТА
Техника ДПДГ была предложена как экспериментальная процедура во время обучения, начавшегося в 1990 году. Для контроля за распространением этого нового психотерапевтического подхода из опытных психотерапевтов был соз-дан специальный независимый комитет по наблюдению за обучением ДПДГ и за соблюдением интересов безопасности клиентов. Рекомендации комитета лег-ли в основу предлагаемой ниже инструкции, которая дает для читателя обзор основных моментов, связанных с безопасностью клиента.
1. Задачи ДПДГ при лечении
диссоциативных расстройств
Цель. В этой части приложения II даются общие советы по применению ДПДГ в случае диссоциативных расстройств, когда проблема безопасности кли-ента должна стоять на первом месте. Эти рекомендации рассчитаны на профес-сиональных психотерапевтов, впервые столкнувшихся с лечением диссоциатив-ных расстройств. Эти рекомендации не определяют стандарты лечения, специ-фические требования к обучению или к сертификации специалистов. Более то-го, эти советы не могут заменить оценки опытного специалиста или обучения в таких областях, как лечение диссоциативных расстройств или применение гип-ноза.
Исходные предпосылки. Далее приводятся некоторые предпосылки, лежа-щие в основе этих рекомендаций: 1) применять ДПДГ к лицам с диссоциатив-ными расстройствами лучше не в виде отдельного способа лечения, а в общем контексте психотерапии; 2) в клинической практике преобладают клиенты с не-диагностируемыми диссоциативными расстройствами; 3) неадекватное решение о применении ДПДГ в случае наличия диссоциативных расстройств может очень дорого обойтись пациенту, психотерапевту и всему психотерапевтиче-скому сообществу; 4) по мере развития нашего понимания природы диссоциа-тивных расстройств эти рекомендации будут совершенствоваться.
Исследование. Психотерапевту необходимо тщательно исследовать каждого из пациентов на предмет возможного наличия диссоциативных расстройств, лежащих в основе предъявляемых жалоб. Для этого могут быть использованы такие методы, как DES (Bernstein & Putnam, 1986) или “Исследование психиче-ского состояния при диссоциативных расстройствах” (Loewenstein, 1991). Если во время сеанса проводится мониторинг для обнаружения признаков “переклю-чения” между “множественными личностями”, то дополнительное исследование можно не проводить. Если исследование показывает, что число признаков воз-можных диссоциативных расстройств невелико, то можно приступать к приме-нению протокола ДПДГ, включающего в себя необходимые подготовительные шаги.
Уточнение диагноза. Если исследование показало, что число признаков дис-социативных расстройств достаточно велико, необходимо провести дальнейшее исследование для прояснения диагноза, используя для этого, например, “Интер-вью для определения диссоциативных расстройств” (DDIS; Ross, 1989) или бо-лее расширенное “Структурированное клиническое интервью для определения диссоциативных расстройств согласно DSM-IV” (SCID; Steinberg, 1993) либо обратиться за соответствующей консультацией к специалистам.
Наличие диссоциативных расстройств. Если исследование показало, что диссоциативные расстройства действительно присутствуют у данного клиента, решение о применении ДПДГ необходимо принимать с учетом следующих фак-торов:

1. Факторы психотерапевта.
а) Необходимо определить, достаточно ли подготовлен сам психотерапевт к лечению диссоциативных расстройств, а именно: прошел ли он обучение в дан-ной области и есть ли у него опыт работы с диссоциативными расстройствами под руководством опытного специалиста.
б) Следует определить, обладает ли психотерапевт следующими необходи-мыми умениями в лечении диссоциативных расстройств: 1) улаживать кон-фликты с враждебно настроенными диссоциативными пациентами, а также детьми и преступниками, страдающими диссоциативными расстройствами; 2) предвидеть проявления переноса и уметь работать с ними; 3) знакомство с гип-нотическими и диссоциативными феноменами и умение работать с ними; 4) справляться с кризисными ситуациями; 5) своевременно определять необходи-мость медикаментозного или стационарного лечения.
г) Психотерапевт должен иметь достаточный опыт в использовании ДПДГ с пациентами без диссоциативных расстройств, прежде чем пытаться применить эту технику к клиентам, обладающим высокой степенью диссоциативности; психотерапевту необходимо уметь применять технику “когнитивного взаимопе-реплетения” и другие способы активного вмешательства, обучение которым происходит во время тренинга второго уровня, проводимого Институтом ДПДГ.
д) Если психотерапевт не обладает вышеперечисленными качествами, ему следует либо направить пациента к более опытному специалисту, либо самому пройти соответствующее обучение по работе с диссоциативными расстройства-ми и гипнозом, прежде чем пытаться применять ДПДГ к диссоциативным паци-ентам (см. раздел о дополнительном обучении).
е) Если психотерапевт обладает всеми необходимыми умениями и подготов-кой, он может применять ДПДГ в контексте общего плана лечения только при наличии положительных факторов клиента, описанных ниже.

2. Факторы пациента.
Эти факторы также очень важны при планировании лечения лиц с диссоциа-тивными расстройствами вне зависимости от того, будет в данном случае ис-пользоваться ДПДГ или нет. Так как ДПДГ может вызывать быструю десенси-билизацию, факторы пациента прямо влияют на степень риска, связанную с процедурой психотерапии:
а) оценка пригодности пациента для ДПДГ-психотерапии, для чего определя-ется 1) степень толерантности клиента, 2) стабильность его жизненной ситуа-ции, 3) готовность испытать временный дискомфорт для обретения долгосроч-ного облегчения, 4) достаточная сила “эго”, 5) наличие адекватной социальной поддержки, 6) история проводившегося ранее лечения. Определение этого не-обходимо для всех диссоциативных пациентов при любом виде психотерапии, однако при использовании ДПДГ риск, связанный с неправильной оценкой, го-раздо больше, так как эта техника является сильнодействующей;
б) определение наличия следующих признаков, препятствующих использо-ванию ДПДГ: 1) попытки нанести себе увечья, 2) активные суицидальные наме-рения или склонность к совершению убийств, 3) неконтролируемые навязчивые воспоминания, 4) быстрое переключение от одного “иного Я” к другому, 5) пре-клонный возраст или слабое здоровье, 6) смертельное заболевание, 7) постоян-ная потребность в приеме медикаментов, 8) продолжающиеся травмирующие взаимоотношения, 9) наличие “иных личностей”, сопротивляющихся процессу отреагирования, 10) острая патология, в том числе нарциссизм, социопатия или пограничные расстройства, 11) серьезный двойной диагноз, — например, ши-зофрения или активная зависимость от тех или иных химических веществ.
Примечание: эти признаки не могут служить абсолютным противопоказани-ем. Однако общий риск и сложность применения ДПДГ при их наличии оче-видны. Потенциальная польза от применения ДПДГ должна явно перевешивать риск, а все меры предосторожности должны быть соблюдены. Только психоте-рапевт, обладающий действительно большим опытом работы с подобными ос-ложняющими обстоятельствами, действительно готов применять ДПДГ с паци-ентами, у которых наблюдаются подобные признаки.
Включение ДПДГ в общий план лечения. Если перечисленные выше усло-вия соблюдены, техника ДПДГ может быть включена в план лечения как один из его компонентов. Для составления такого плана необходимы познания в об-ласти диссоциативных расстройств, а также гипноза, техники ДПДГ, поведен-ческой психотерапии, когнитивной психотерапии и других подходов.
Подготовка к использованию ДПДГ. Психотерапевту следует подготовить пациента к применению ДПДГ для уменьшения влияния любых проблем, кото-рые могут возникнуть во время психотерапевтического сеанса. В то же время, используя выражение Клафта, психотерапевту необходимо всегда “ждать не-ожиданного”. Поэтому необходимо тщательно объяснить клиенту процедуру с целью получения информированного согласия со стороны всей его “системы множественных личностей”, признавая однако, что эта цель труднодостижима. От степени, в которой эта система дает свое согласие, зависит то, насколько гладко будет проходить процедура ДПДГ. Согласие со стороны всей системы “множественных личностей”, даже если отдельные ее части дают это согласие неохотно, предотвратит возможные сюрпризы со стороны “иных Я” и наруше-ние всего хода психотерапии. При подготовке пациента к применению ДПДГ необходимо учитывать следующие факторы: 1) сложность системы “множест-венных личностей”; 2) информированное согласие со стороны соответствующих частей системы; 3) сотрудничество между ее частями; 4) преодолимость диссо-циативных барьеров; 5) общую мотивацию всей системы к достижению изме-нений. Мотивированную, готовую к сотрудничеству систему легче подготовить к ДПДГ, чем враждебно настроенную, усложненную наличием непреодолимых диссоциативных барьеров. Подготовка к ДПДГ должна происходить вместе с другими формами психотерапевтической деятельности, включая установление раппорта, умение сдерживать неадекватные эмоции и т.п.
Более ранние стадии лечения. На ранних стадиях лечения диссоциативных расстройств психотерапевту, как правило, следует воздерживаться от примене-ния ДПДГ. Исключения могут быть сделаны лишь при особых обстоятельствах, что определяется во время консультации.
Предостережение. Преждевременное использование движений глаз во вре-мя лечения содержит в себе риск преждевременного проникновения через дис-социативные барьеры. Это может привести к неуправляемой дестабилизации всей системы и усилению суицидальных тенденций или даже склонностей к убийству. Для психотерапевтического вмешательства в подобном случае психо-терапевту следует пытаться применять движения глаз лишь тогда, когда риск неудачи лечения так же велик, как и без подобного вмешательства.
Средняя стадия лечения. На протяжении стадии интеграции психотерапевт может искать различные способы использования ДПДГ, в том числе: 1) поиск прототипа подобного использования ДПДГ при нейтрализации травмы с помо-щью отреагирования; 2) вызывание внутреннего диалога с помощью “психоте-рапии эго-состояния” (Watkins, 1992) во время ДПДГ; 3) переструктурирование когнитивных искажений, используемых как цель воздействия ДПДГ; 4) созда-ние альтернативных форм поведения во время стадии инсталляции; 5) усиление “эго” во время стадии инсталляции; 6) сочетание различных подходов.
Завершающая стадия лечения. На завершающей стадии лечения примене-ние ДПДГ может включать в себя: 1) развитие дополнительных умений по кон-тролированию неадекватных эмоций; 2) эффект генерализации в новых ситуа-циях; 3) помощь пациенту в понимании жизненных травм, боли и возможности исцеления; 4) преодоление препятствий для достижения жизненных целей кли-ента.
Рабочая группа по диссоциативным расстройствам. Приведем в алфавит-ном порядке список членов рабочей группы по диссоциативным расстройствам: Catherine Fine, Ph. D., Sandra Paulsen, Ph. D., Curt Ruanzoin, Ph. D., Gerald Puk, Ph. D., and Walter Young, M. D.
Дополнительное обучение
Психотерапевтам, которые хотели бы получить дополнительную подготовку в диагностике и лечении диссоциативных расстройств, необходимо связаться с Международным обществом изучения проблемы расщепления личности и дис-социативных расстройств (International Society fot the Study of Multiple Personality and Dissociation (ISSMPD), телефон (708) 966—4322 (в США) и орга-низацией “Диссоциация” (“Dissociation”, 5700 Old Orchard Road, 1st Floor, Skokie, IL, 60077).
Рекомендуемая литература
Bernstein, C., & Putnam, F. W. (1986). Development, reliability, and validity of a dissociation scale. Journal of Nervous and mental Diseases, 174, 727—735.
Braun, B. G. (1988). The BASK model of dissociation. Dissociation, 1, 4—23.
Braun, B. G. (1986). Treatment of multiple personality disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Fine, C. G. (1991). Treatment stabilization and crisis prevention: Pacing the therapy of the multiple personality disorder patient. Psychiatric Clinics of North America, 14, 661—675.
Goodwyn, J. (1982). Sexual abuse: Incest victims and their families. Boston: Wright/ PSG.
Kluft, R. P. (1988). Making the diagnosis of multiple personality disorder. In P. Flach (Ed.), Diagnostics and psychopathology. New York: Norton.
Kluft, R. P. (1985). Childhood antecedent of multiple personality. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Kluft, R. P., & Fine, C. G. (1993). Clinical perspectives on multiple personality disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Loewenstein, R. J. (1991). An office mental status examination for complex chronic dissociative symptoms and multiple personality disorder. Psychiatric clinics of North America, 14 (3), 567—604.
Putnam, F. W. (1989). Diagnosis and treatment of multiple personality disorder. New York: Guilford Press.
Ross, C. A., Heber, S., Norton, G. R., Anderson, G., & Barcher, O. (1989). The Dissociative Disorder Interview Schedule: A structured Interwiew. Dissociation, 2 (3), 169—189.
Ross, C. A., (1989). Multiply Personality Disorder: Diagnosis, clinical features and treatment. New York: Wiley.
Spiegel, D. (Ed.), (1993). Dissociative disorders: A clinical rewiev. Lutherville, MD: Sidran Press.
Steinberg, J. (1993). Structured clinical interview for DSM-IV dissociative disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Watkins, J. (1992). Hypnoanalytic techniques. New York: Irvington.
2. Комитет для решения профессиональных
вопросов, связанных с ДПДГ. Рекомендации
По мере развития техники ДПДГ группа психотерапевтов образовала отдель-ное сообщество — “Комитет для решения профессиональных вопросов, связан-ных с ДПДГ”, целью которого было разрешение профессиональных и этических проблем, связанных с практикой ДПДГ. Две основные задачи этого комитета, неразрывно связанные между собой, — забота об интересах клиентов и обуче-ние технике ДПДГ.
Благополучие клиентов
Основным моментом в профессиональной практике психотерапевта любой ориентации является забота о благополучии клиента. Для психологов были раз-работаны “Этические принципы Американской психологической ассоциации”, служащие руководством при использовании любого типа психотерапии. (Дру-гие специалисты, не психологи, практикующие те или иные формы психотера-пии, имеют свои собственные этические кодексы, подобные этому документу.)
Вопросы благополучия клиента могут решаться различными путями. Напри-мер, перед началом лечения клиентов необходимо проинформировать обо всех процедурах, которые будут использоваться во время психотерапии. При этом возникает вопрос о степени информированности, которые в случае применения техники ДПДГ включает в себя, кроме всего прочего, подготовку клиента к са-мому психотерапевтическому процессу. Информированное согласие клиента особенно важно, так как ДПДГ может вызывать очень бурную эмоциональную реакцию. Поэтому необходимо быть особенно внимательным к возможным за-болеваниям сердца, к беременности, проблемам со зрением и диссоциативным расстройствам. При наличии любого из этих обстоятельств перед началом при-менения ДПДГ требуются консультации с соответствующими специалистами — врачами-терапевтами, окулистами и т.п.
Важно отметить, что ДПДГ не является просто “быстрым ремонтом” и эту технику нельзя слепо применять ко всем клиентам. В интересах благополучия клиента необходимо тщательное изучение истории болезни. Если ДПДГ приме-няется не вполне корректно, клиент может подвергнуться повторной травмати-зации (переживать беспокоящие эмоции или физические ощущения без сниже-ния их интенсивности). Поэтому важно, чтобы психотерапевт обладал способ-ностью не просто давать словесную оценку происходящему, но и мог интуитив-но почувствовать, что необходимо делать в такой ситуации и как справиться с происходящим наиболее адекватным образом, учитывая методические рекомен-дации, полученные во время обучения технике ДПДГ.
Обучение
Психотерапевтам, так же как и всем другим профессионалам, необходимо проходить соответствующее обучение, которое может быть связано с усовер-шенствованием навыков работы либо с приобретением новых знаний о некото-рых редко используемых техниках. Степень компетентности психотерапевта, позволяющая ему предлагать клиенту те или иные услуги, имеет настолько большое значение, что этой проблеме посвящены два “этических принципа”, разработанных Американской психологической ассоциацией. Это принцип А (Компетентность) и пункт 1. 04 “Этических стандартов” (Пределы компетент-ности). Подобные принципы отражены и в других этических кодексах практи-кующих психотерапевтов. В частности, когда психотерапевтическому сообще-ству предлагается новый метод, такой как ДПДГ, “психологу необходимо пред-принять необходимые действия, которые могли бы обеспечить гарантии его компетентности и предохранили бы пациентов, клиентов, студентов, участни-ков исследований и других лиц от возможного вреда” (APA, 1991, p. 1600). С проблемой компетентности связано и обучение новым методам, что также упо-минается в вышеупомянутом разделе “Этических принципов”. Так, перед пси-хологами возникает этическая необходимость “соответствующего обучения, тренировки, наблюдения и руководства со стороны более опытных специали-стов, а также консультаций с лицами, обладающими большим опытом в исполь-зовании тех или иных техник” (APA, 1992, p. 1600). Учитывая это, Институт ДПДГ предоставил право проводить обучение технике ДПДГ определенным лицам. Эти лица, прошедшие полное обучение ДПДГ, должны иметь опыт практического применения этой техники не менее двух лет и опыт руководства обучением в тренингах, проводимых Фрэнсин Шапиро.
Хотя для некоторых техника ДПДГ может показаться чрезвычайно простой, ее использование — не только с этической точки зрения, но и в практическом смысле, — требует, чтобы обучение этой техники происходило под руково-дством уполномоченных инструкторов во время специальных обучающих се-минаров.
Обучение ДПДГ подразделяется на два уровня, каждый из которых включает в себя дидактический компонент и практическую работу, во время которой обу-чающийся тренируется в практическом применении полученных знаний. Во время обучения первого уровня раскрываются фундаментальные аспекты ДПДГ, связанные с психотерапией травм — например, вопросы безопасности клиента и связанные с этим практические советы. Для эффективного примене-ния техники необходимо, чтобы внимание психотерапевта уделялось ряду раз-личных вопросов (аффект, образы, представления, физические ощущения) та-ким образом, который бы подбадривал, поддерживал его и создавал безопасную обстановку. Психотерапевтов обучают, как “следовать за процессом клиента”, не оказывая на него воздействия всеми теми способами, которые приняты в традиционных психологических подходах. Кроме того, психотерапевты узнают, как правильно спланировать время лечения и избежать случайного вмешатель-ства в ход процесса (замедленная или слишком быстрая реакция, попытки реф-лексии, интерпретаций, рефрейминга и т.п.), что может оказать неблагоприят-ное воздействие на переживания клиента и на общий успех психотерапии.
Обучение второго уровня ориентировано на применение более специфиче-ских протоколов ДПДГ для отдельных диагнозов и проблем. Кроме того, про-исходит обучение более продвинутой версии ДПДГ, необходимой при работе с клиентами, испытывающими высокую степень беспокойства вне зависимости от диагноза. Обучение второго уровня лучше всего проводить после того, как пси-хотерапевт приобретет определенный опыт практического использования ДПДГ. Без участия в таких авторизованных тренингах психотерапевт не может считаться полностью подготовленным к практическому использованию ДПДГ и знать, когда применять эту технику и с кем, учитывая возможную пользу и воз-можный риск и стараясь в то же время свести этот риск к минимуму.
Комитет для решения профессиональных вопросов, связанных с ДПДГ, вы-ражает надежду, что высказанные здесь соображения о необходимости обуче-ния у квалифицированных специалистов покажутся убедительными. Поскольку ДПДГ является новой и постоянно развивающейся техникой, лучше всего, если психотерапевты используют возможность пройти обучение у лиц, уполномо-ченных Институтом ДПДГ, получив от обучения максимальную пользу для се-бя.
Члены Комитета: Louis Allen-Byrd, Ph. D., Virginia Lewis, Ph. D., Marquerite McCorkle, Ph. D.
Примечание
American Psychological Association. (1992). Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct. American Psychologist, 47,1597—1611.
Приложение III.
ВОЗМОЖНОСТИ ДПДГ
Международная сеть ДПДГ
Офис Сети ДПДГ (EMDR Network) находится в городе Пасифик Грув (Pacific Grove), штат Калифорния. Цель этой некоммерческой организации состоит в содействии обучению ДПДГ и научным исследованиям, посвященным этой технике, а также в предоставлении профессиональной и образовательной по-мощи психотерапевтам, применяющим ДПДГ на практике.
Членами Сети являются профессионалы в сфере душевного здоровья, про-шедшие обучение ДПДГ и применяющие его для лечения клиентов либо для исследовательских целей. Организация информирует своих членов о новых формах применения техники и о данных исследований, проводит конференции, рассылает статьи и аудиозаписи, поддерживает исследовательскую базу данных и издает бюллетень Сети ДПДГ. В бюллетене публикуются сообщения о ре-зультатах клинических исследований, о новых протоколах, теориях, предосте-режениях, а также информация о международном сотрудничестве, связанном с применением ДПДГ и исследованиями в этом направлении.
В настоящее время региональные координаторы Сети ДПДГ работают в 25 государствах Европы, Австралии и Южной Америки. Региональные встречи Се-ти ДПДГ происходят три-четыре раза в год. На этих встречах психотерапевты, интересующиеся ДПДГ, могут обмениваться идеями и материалами по таким вопросам, как лечение тревожности, диссоциативных расстройств, расстройств личности, психофизиологических расстройств, лечение детей и подростков, а также лечение наркотической зависимости. Обычно подобные конференции включают в себя доклад о проведенных исследованиях и дискуссии, а также со-общения о наиболее интересных открытиях, основанных на различных спосо-бах самооценки, объективной оценки и поведенческих методах оценки. Кроме того, Сеть ДПДГ координирует исследовательские группы, встречи которых происходят в различных городах Соединенных Штатов для обмена информаци-ей, получения поддержки и обсуждения всевозможных новшеств.
Комитет профессиональной поддержки при Сети ДПДГ предлагает стан-дартные формы бланка согласия клиента, материалы для повышения степени информированности клиента и проводит профессиональные презентации. Ко-митет для решения профессиональных вопросов, связанных с ДПДГ, рассмат-ривает этические и профессиональные проблемы, касающиеся жалоб клиентов, а также рекомендует политику обучения и применения техники ДПДГ, обеспе-чивающую сохранение этических и профессиональных стандартов обучения. В настоящее время разрабатываются нормы адекватного обучения и практиче¬ского применения ДПДГ среди профессионального сообщества. Исследователь-ский фонд Нормана Казинса, а также учебный фонд Чарльза и Лены Самнер были основаны для финансирования отдельных исследовательских проектов, связанных с ДПДГ. Компьютерная база данных включает в себя информацию по завершенным научным исследованиями и по отдельным незаконченным ра-ботам.
В настоящее время членство в Сети ДПДГ предоставляется лицам, которые завершили формальное обучение под руководством специалистов. В будущем планируется дать возможность членства в Сети для лиц, проходящих обучение, а также для профессионалов, повышающих свою квалификацию по новым стандартам, разработанным Комитетом для решения профессиональных вопро-сов, связанных с ДПДГ. Для получения дальнейшей информации о членстве в Сети ДПДГ обращайтесь по адресу: International EMDR Network, P. O. Box 51038, Pacific Grove, CA 93950 U.S.A.
Доступные формы обучения
Нежелательное последствие широкого интереса к ДПДГ, вызванного публи-кациями в средствах массовой информации, состоит в том, что многие не про-шедшие необходимое обучение профессионалы и непрофессионалы используют свои версии техники при работе с клиентами. Кроме того, по всей стране про-ходят различные семинары и тренинги, посвященные “психотерапии с помо-щью движений глаз”. Во всех случаях, о которых у нас есть сообщения, движе-ния глаз применяются без необходимых процедур, протоколов или мер безо-пасности. Мы полагаем, что клиентов необходимо обезопасить от неквалифи-цированного применения ДПДГ. Существует перечень лицензированных психо-терапевтов, прошедших обучение ДПДГ, и этот перечень поможет клиентам и профессионалам принять правильное решение. Через Сеть ДПДГ можно полу-чить адреса всех специалистов, прошедших адекватное обучение данной техни-ке.
Комитет для решения профессиональных вопросов, связанных с ДПДГ, в на-стоящее время разрабатывает стандарты для официального признания качества программ обучения. Центры по обучению, участвующие в разработке этих стан-дартов, смогут потом использовать их в качестве критериев для членства в Ме-ждународной ассоциации ДПДГ. Кроме того, одной из целей написания этой книги было обоснование необходимости включения обучения основам ДПДГ в учебные программы высших учебных заведений — в некоторых из них такое обучение уже проводится. Для получения необходимой информации об этих программах связывайтесь с Сетью ДПДГ.
В настоящее время Институт ДПДГ подготовил более 10 тыс. специалистов. Связанные с ним организации существуют в Соединенных Штатах, Европе, Южной Америке и Австралии. Эти организации используют уже авторизован-ный ранее формат обучающих семинаров, проводимых под руководством опыт-ных инструкторов по ДПДГ, работающих в этой области уже более пяти лет. Обучение включает в себя дидактический материал, использование аудиозапи-сей психотерапевтических сеансов и, что более важно, практическую работу в малых группах под наблюдением опытных специалистов. Использование лого-типа Института ДПДГ разрешается только в одобренных им учебных семина-рах.
В дополнение к основному курсу обучения Институт ДПДГ предлагает спе-циализированное обучение, проводимое профессионалами, имеющими опыт применения этой техники в работе с различными типами клиентов, ежедневные практические сеансы, проводимые под наблюдением специалистов, консульта-ции по отдельным клиническим случаям и участие в ежегодной конференции, где предоставляется информация обо всех новшествах в клиническом примене-нии техники и о результатах исследований.
Для получения дополнительной информации по вопросам обучения и кон-сультаций обращайтесь в Институт ДПДГ по адресу: EMDR Institute, P. O. Box 51010, Pacific Grove, CA 93950, U.S.A.
Приложение IV.
КЛИНИЧЕСКИЙ ОБЗОР ДПДГ
В данное приложение включены неопубликованные результаты исследова-ния, проведенного среди первых 1200 специалистов, прошедших обучение ДПДГ и работавших с более чем 10 тыс. клиентов. Приводимые данные могут быть полезными для принятия решения о продолжении обучения, не дожидаясь опубликования законченных результатов опроса.
Предварительные данные этого исследования были представлены в 1992 году на ежегодной конференции Международного общества по изучению травмати-ческого стресса, а окончательные результаты были отражены в докладе, пред-ставленном в 1994 году на ежегодной конференции Американской психологи-ческой ассоциации.
Следует отметить, что все психотерапевты, участвовавшие в этом исследова-нии, прошли обучение как первого, так и второго уровня. На момент проведе-ния исследования специальные протоколы для работы с различными типами клиентов еще не были разработаны.
ДПДГ: статистическое исследование
клинических эффектов и требований к обучению
Ховард Липке, доктор философии

(Hovard Lipke, Ph. D., DVA Medical Center, North Chicago
Finch University of Health Sciences/Chicago Medical School).

Хотя экспериментальные исследования безусловно необходимы для изучения эффективности техники ДПДГ, так же как и любых других методов психотера-пии, другой вид исследований — расширенные опросы, — также очень важен. Экспериментальные исследования имеют ограничение в том, что количество и типы случаев, подвергающихся анализу, неизбежно будут ограниченными, а применение психотерапевтической техники должно быть очень тщательным. Это означает, что многие эффекты, возникающие в реальной клинической си-туации, при таком исследовании будут утрачены как из-за недостаточно точного применения самой техники, так и по причине опасностей, возникающих при ее использовании. Патнэм и Левенстейн (Putnam and Loewenstein, 1994) отмечали такие же моменты в своем обзоре, посвященном лечению случаев расщепления личности.
Наше исследование ДПДГ основано на методологии, предложенной Шипли и Боудевинсом (Shipley and Boudewyns, 1980) в работе, посвященной вопросу, мо-гут ли в действительности техники погружения быть потенциально опасными и вызывать декомпенсацию, чего опасаются многие психотерапевты. Хотя нами рассматривалась прежде всего проблема потенциальной опасности, участники исследования высказывали свое мнение по большому числу различных про-блем, возникающих во время психотерапии, и пытались определить те типы случаев, в которых достигались благоприятные результаты. Для увеличения степени объективности использовались структурированные вопросы, а для мак-симальной экспрессивности участников исследования применялись неструкту-рированные вопросы. Поскольку политика, проводимая при обучении ДПДГ, стала в последнее время предметом дискуссий, в исследование был включен и вопрос о необходимости обучения.
Метод исследования
Субъекты и процедура
В то время, когда было начато это исследование, более 1500 психотерапевтов уже прошли обучение технике ДПДГ под руководством Фрэнсин Шапиро. Мы использовали информацию опроса примерно 25 человек, участвовавших в не-больших тренингах для исследователей, проводившихся в двух различных мес-тах. В период между 15 августа и 1 сентября 1992 года материалы проведенного опроса были разосланы 1295 лицам, прошедшим обучение технике ДПДГ до 1 февраля 1992 года. Эта дата была избрана для того, чтобы субъекты, включен-ные в наше исследование, имели по крайней мере шестимесячный опыт практи-ческого применения ДПДГ.
Поскольку довольно много психотерапевтов, которым рассылался обзор, не дали ответа (типичная проблема при проведении любого подобного исследова-ния), возникает вопрос о достоверности полученных результатов. Можно пред-положить, что лица, не пожелавшие ответить, в чем-то явно отличаются от тех, кто ответил на вопросы, но это не может быть поводом считать полученные ре-зультаты недостаточно представительными или достоверными. Те, кто не захо-тел дать ответ, просто могли иметь экстремальное — как отрицательное, так и положительное — отношение к ДПДГ и по тем или иным причинам не посчита-ли необходимым высказывать свое мнение. Для определения, существуют ли различия между ответившими и не ответившими, произвольной выборке из числа не давших ответа наша анкета была послана вторично.
В ноябре 1992 года 89 экземпляров анкеты было послано произвольно ото-бранной группе, составлявшей 10% от числа психотерапевтов, не давших в пер-вый раз ответа. С субъектами, не пожелавшими дать ответ и при второй рассыл-ке, связывались по телефону, чтобы по мере возможности все же привлечь их к участию в исследовании.
Из первоначального количества психотерапевтов (1295), которым была по-слана анкета, ответили 408 человек (31%), не ответили 887, а из произвольно отобранных 89 лиц, которым анкета была послана повторно, ответили 35 чело-век (39%). Поскольку существенных отличий в ответах между респондентами, ответившими с первого раза и ответившими по второму запросу, обнаружено не было (см. приводимые ниже табл. 1, 8, 11, 12), мы посчитали резонным объеди-нить результаты по первой и второй рассылке и получили, таким образом, груп-пу из 553 ответивших, что составляет 58% от общего числа опрошенных. Кроме того, сходство ответов в двух группах также может быть подтверждением их достоверности. По ключевым вопросам обе выборки опрошенных анализирова-лись раздельно.
В табл. 1, 2, 3 и 4 подводятся итоги профессионального опыта испытуемых. Лицензированные психологи, обладающие докторской степенью, — наиболее широко представленная группа. Среди них преобладает группа, занимающаяся частной практикой. Степень опытности этих специалистов, так же как и их тео-ретическая ориентация, позволяет сделать заключение, что опрошенные субъек-ты имеют достаточно большой клинический опыт. Интересно, что существует взаимосвязь между работой в частном секторе и готовностью психотерапевта принять участие в исследовательском проекте.
Материалы
Разосланная анкета включала в себя 26 пунктов, каждый из которых предпо-лагал различную реакцию. Субъектам предлагалось идентифицировать свою профессию, уровень полученного профессионального обучения, членство в профессиональных организациях, степень подготовленности в технике ДПДГ, теоретическую ориентацию, тип работы, частоту применения ДПДГ, степень знакомства с процедурой, причины недостаточного использования ДПДГ и происшедшие недавно изменения в частоте использования. Пункт 13 предлагал субъектам оценить ДПДГ по различным параметрам и сравнить эту технику с другими процедурами лечения, которые использовались респондентами. После ответа на этот вопрос предлагалось отметить любые серьезные побочные эф-фекты. Респондентам задавался вопрос, использовали ли они иные, не связан-ные с ДПДГ техники в неформальной контрольной группе, что позволило бы дать более полноценную интерпретацию их ответам.

Таблица 1. Профессия опрошенных

   Первая рассылка     Вторая рассылка
   количество    %     количество    %
Психологи с докторской   198     49    10     29
степенью
Лицензированные семейные     64    16    10    29
и детские консультанты
Лицензированные социальные     16     6     17     53
работники
Нелицензированные психологи     11     4     11     43
Студенты     14     3   3     9
Психиатры     13     3     1    3
Медсестры    11     3    0     0
Прочие     8     2    1     3
Всего     407     100    35     100

Таблица 2. Членство опрошенных в различных организациях

Профессиональные организации    Количество
Американская психологическая ассоциация     205
Ассоциация поведенческой психотерапии    68
Национальная ассоциация социальных работников    42
Международное общество исследования травматического стресса     31
Американское общество клинического гипноза     30
Американское общество супружеской и семейной терапии     18
Американская психиатрическая ассоциация     9
Американская ассоциация медсестер     6

Таблица 3. Длительность практики
Длительность, лет     Количество субъектов
До 10     136
Более 10    246
Таблица 4. Род занятий опрошенных

Тип практики     Количество
Частная практика     296
Администрация по делам ветеранов     59
Государственное или психиатрическое учреждение     46
Университетская организация     28
Прочее     25

Пункты с 14 по 16 предлагали перечислить типы клиентов, для которых при-менение ДПДГ обычно было (1) вредным, (2) неэффективным и (3) полезным. В анкете предусматривалось достаточно много свободного места, чтобы субъекты могли высказать свои впечатления. Пункт 17 предлагал указать результаты при лечении обсессивных расстройств, расщепления личности и посттравматиче-ского синдрома.
Пункт 18 предлагал оценить свой персональный опыт в роли клиента во вре-мя обучения ДПДГ (было очевидно, что практические сеансы во время обучения имели очень сильное влияние на некоторых индивидов). Пункт 19 предлагал оценить значимость практики под наблюдением при обучении технике ДПДГ. Этот пункт был включен в ответ на вопрос о целесообразности прохождения практического обучения (Baer et al, 1992).
Пункт 20 предлагал опрошенным описать влияние медикаментов или запре-щенных наркотиков на результат применения техники ДПДГ. Пункт 21 содер-жал вопрос о частоте использования и эффективности самостоятельно вызы-ваемых движений глаз, а пункт 22 предлагал высказать свои замечания о любых других вопросах, связанных с ДПДГ. Пункты с 23 по 26 содержали вопросы о частоте использования опрошенными прямого психотерапевтического воздей-ствия и о сравнении его и ДПДГ по эффективности и степени дистресса как у клиента, так и у психотерапевта, применяющего процедуру.
Результаты
Степень применимости
Таблицы 5, 6 и 7 подводят итог степени применимости техники ДПДГ. Зна-чимость расширенного опроса психотерапевтов состояла в том, что стала дос-тупной информация, относящаяся к большому количеству клиентов (более 10 тыс.), у которых были представлены различные проблемы, проходивших лече-ние более естественным образом, чем при проведении экспериментальных ис-следований.
Достаточно большое количество клиентов, информация о которых включена в данное исследование, позволяют считать, что заключения о возможных отри-цательных эффектах ДПДГ вполне достоверны.

Таблица 5. Среднее количество клиентов,
проходивших лечение с помощью ДПДГ

   Первая рассылка     Вторая рассылка
Всего     10,756     633
Лицензированные психологи     4,683
с докторской степенью

Таблица 6. Количество клиентов,
подвергавшихся лечению с помощью ДПДГ

Количество клиентов, к которым    Количество опрошенных
применялась техника ДПДГ в общем
количестве клиентов
   0     27
   1—10     144
   11—50   167
   50+     56


Таблица 7. Степень комфортности психотерапевта
при использовании ДПДГ

   Описание степени комфортности     Количество
Комфортно с любыми процедурами    239
Некоторые вызывают дискомфорт     86
Очень дискомфортно     17
Всего     342
Эффективность
Таблицы 8, 9, 10 и 11 подводят итог оценки субъектами эффективности ДПДГ с различных точек зрения.
Хотя вопросы, перечисленные в табл. 8, связаны с возможными отрицатель-ными эффектами ДПДГ, некоторые из них являются временными неудобствами на фоне многих успешных психотерапевтических сеансов. Некоторые типы от-ветной реакции встречаются редко, так как многие субъекты относятся к типу клиентов, к которому ДПДГ-психотерапия неприменима.
Поступки, обычные для клиентов, находящихся в нестабильном состоянии — суицидальные идеи (с совершением реальных действий или без них), проявле-ния насилия, диссоциативности после сеанса, физические недомогания, отмена запланированного сеанса и преждевременное прерывание курса лечения, — при ДПДГ бывают обычно реже, чем при использовании других форм психотера-пии. Сообщения о случаях повреждений глаз нам трудно прокомментировать. Чрезмерное возбуждение или паника, а также возникающая во время сеанса диссоциация при использовании ДПДГ наблюдаются чаще, чем при других формах психотерапии, но это связано не с сущностью техники, а с тем, что она позволяет проявиться подавленному травматическому материалу. Во время се-ансов ДПДГ подавленный материал всплывает на поверхность, и это часто со-провождается сильными отрицательными эмоциями или проявлениями диссо-циативности. Однако отрицательные эффекты ограничены временем самого се-анса (возможно, по той причине, что материал успешно интегрируется) и это приводит к снижению суицидальных идей и попыток, а также физических не-домоганий при использовании ДПДГ.

Таблица 8. Сравнение ДПДГ с другими процедурами (в %)

По сравнению с другими     Коли-     Более     Столь     Реже     Не
процедурами, которые вы     чество    часто    же часто        наблю-
использовали, насколько часто                     далось
сеансы ДПДГ приводили к...
Суицидальным идеям     363     6     36     39     20
Суицидальным идеям и действиям     324     2     38     49     12
Сильному возбуждению или панике     341     31     31     34     4
Возникновению подавленного
материала     357     86     10     3     2
Диссоциациям во время сеанса     353     29     41     20     10
Диссоциациям после сеанса     330     14     46     32     9
Повреждению глаз     329     4     42     23     31
Физическим заболеваниям     330     8     41     31     21
Проявлениям насилия     322     1     42     36     21
Отмене следующего сеанса     326     12     43     33     12
Преждевременному прерыванию
курса лечения     326     10     49     33     8
Общим отрицательным эффектам:
при первой рассылке     326     8     39     46     7
у лицензированных психологов     169             11     43     39     8
при второй рассылке     23     4     48     30     17
Общий полезный
психотерапевтический эффект:
при первой рассылке     354     76     20     4     1
у лицензированных психологов     178     76     21     3     1
при второй рассылке     23     70     26     4     —
Проблемы. Анализ сообщений о случаях повреждения глаз показывает, что эти повреждения обычно имеют неопределенный характер и известны лишь два более явных случая повреждений глаз. Кроме того, отмечено около 70 (очевид-но, что от способа оценки в большой мере зависит, был ли случай отмеченным или нет) отрицательных инцидентов. Это было три случая возникновения рас-щепления личности, не диагностировавшегося ранее, диссоциативные эпизоды после сеанса, проявления насилия, усиление слуховых галлюцинаций при ранее диагностированной депрессии психотического характера, серьезные суицидаль-ные попытки, а также головные боли. Некоторые из этих случаев потребовали дальнейшей госпитализации клиентов. Иногда эти инциденты были предвест-никами психотерапевтического прорыва, но, как правило, они оказывали отри-цательное влияние на ход психотерапии.

Ограничения эффективности. В ответах на вопрос о проблемах, в работе с которыми техника ДПДГ обычно оказывается неэффективной, чаще всего упо-минается синдром навязчивости. В таких случаях у примерно половины субъек-тов отмечаются положительные сдвиги, а у другой половины эффективность лечения оказывалась весьма незначительной. Можно предположить, что в слу-чаях синдрома навязчивости есть смысл соединять ДПДГ с другими методами поведенческой психотерапии. Расстройства личности чаще всего упоминались (примерно 25 раз) как не поддающиеся воздействию с помощью ДПДГ. Опро-шенные, ответившие лишь на второй запрос, обычно отмечали проблемы с про-явлениями синдрома избегания, враждебности и самоконтроля.

Полезные эффекты. Посттравматический синдром упоминался примерно 120 раз при ответе на вопрос о проблемах, при работе с которыми техника ДПДГ проявила себя достаточно эффективной. Часто ответы опрошенных были исполнены необычайно большого энтузиазма. Наиболее часто упоминались фо-бии, тревожность, приступы паники, депрессии и расщепления личности (10 из 25).

Приступы эпилепсии. Субъектам предлагалось подвести итоги эффективно-сти ДПДГ при лечении пациентов с эпилептическими приступами. Один из оп-рошенных сообщил, что применение ДПДГ приводило к мягкому эпилептиче-скому приступу (у клиента перед тем отмечались диссоциативные проявления). Другой опрошенный сообщал о еще более слабом эпилептическом приступе. Ни один из участников опроса не сообщал о влиянии ДПДГ на частоту эпилептиче-ских приступов, а один из субъектов отмечал уменьшение частоты и интенсив-ности приступов. Пятеро опрошенных не решились применять ДПДГ в случаях возможных эпилептических приступов в связи со страхом клиентов. Десять уча-стников опроса отметили, что использовали ДПДГ по крайней мере с одним па-циентом, страдавшим эпилепсией, приступа при этом не возникало. Ни один из опрошенных не отмечал возникновения эпилептического приступа у клиентов, у которых ранее не диагностировалась эпилепсия. Все это позволяет предполо-жить, что ДПДГ не противопоказана для пациентов, страдающих эпилепсией. Однако это предположение нуждается в дальнейшем исследовании.

Медикаментозное лечение и употребление наркотиков. Всем субъектам задавался вопрос: “Как, по вашему мнению, влияет на результаты применения ДПДГ медикаментозное лечение или употребление запрещенных наркотиков?” Ответы опрошенных показывают, что взаимосвязь между эффективностью ДПДГ и медикаментозным лечением имеет сложный характер. В целом можно считать, что применение антидепрессантов не влияет на эффективность ДПДГ, а в некоторых случаях даже увеличивает ее. Пятеро опрошенных отметили, что применение бензодиазепинов приводило к снижению эффективности ДПДГ, а один субъект сообщал, что транквилизаторы повышают эффективность ДПДГ. В целом ответы опрошенных позволяют предположить, что применение меди-каментозного лечения не является препятствием для использования техники ДПДГ и что в некоторых случаях, — возможно, при определенного рода де-прессиях — применение медикаментозного лечения может приводить к доста-точной стабилизации состояния клиента еще до начала ДПДГ-психотерапии.

Самостоятельное использование движений глаз. Во время обучающих се-минаров по ДПДГ предлагается, чтобы клиенты не пытались самостоятельно использовать технику ДПДГ до окончания лечения. Наш опрос не касался вре-мени, когда происходило самостоятельное применение ДПДГ, но сам вопрос о самостоятельном использовании ДПДГ как психотерапевтами, так и клиентами ставился. Семьдесят пять опрошенных отметили, что самостоятельно использо-вали движения глаз, а 61 сообщили, что иногда движения глаз использовали их клиенты. Трое опрошенных отметили, что это приводило к возникновению но-вых воспоминаний и скрытых ранее проблем. Мы не знаем, как много лиц, са-мостоятельно использовавших движения глаз, придерживались рекомендаций, полученных на обучающих семинарах по ДПДГ, поэтому трудно сказать, с чем были связаны три случая неудачного самостоятельного применения движений глаз. В целом можно сделать вывод, что эффективность самостоятельно приме-няемых движений глаз ниже, чем при обычной ДПДГ-психотерапии. Шестьде-сят пять опрошенных сообщили, что результат такого применения был хотя бы отчасти положительным, в частности в вызывании состояния релаксации.

Сравнение с прямым психотерапевтическим воздействием. Как отмечает в своей работе Кеан (Keane, 1992), исследований, посвященных лечению по-сттравматического стресса, явно недостаточно. Большая часть опубликованных работ посвящена использованию прямого психотерапевтического воздействия. Кроме того, обсуждая технику ДПДГ, исследователи часто относили ее к сред-ствам такого же воздействия. По этим причинам, а также потому, что проведе-ние исследований находилось под явным влиянием изучения таких процедур прямого психотерапевтического воздействия, как погружение и имплозивные техники (Shipley & Boudewyns, 1980), — в исследованиях поднимается вопрос о сравнимости этих процедур с ДПДГ. Однако следует отметить, что существует ряд принципиальных различий между сравнимыми с методами прямого психо-терапевтического воздействия аспектами ДПДГ и имплозивными техниками, а также погружением. Это гораздо более короткий период воздействия во время сеансов ДПДГ и использование когнитивного переструктурирования, а не про-сто усиление прямого воздействия на избранную сцену травматического собы-тия.
Вопросы об имплозивных техниках и о погружении позволяют провести со-поставление этих подходов, применявшихся психотерапевтами, имеющими опыт как в одном, так и в другом методе.

Таблица 9. Сравнение ДПДГ и прямого
психотерапевтического воздействия (в %)

   Количество     Эффект       Эффект     Эффект     Эффекты
       ДПДГ     одинаков    ДПДГ    перемен-
       превосхо-       слабее    ны
       дит
Эффективность     91     57     19     19     5
Стресс для
клиента     90     11     24     59     6
Стресс для
психотерапевта     86     21     24     47     8

Примечание. Процент субъектов, давших данный ответ.

Результаты отражают пользу, полученную от применения ДПДГ, в отноше-нии эффективности лечения и степени стресса для клиентов (а также, в мень-шей мере, стресса для психотерапевта). Эти данные особенно интересны в свете того факта, что субъекты просто имеют больше опыта использования методов прямого психотерапевтического воздействия, чем использования ДПДГ. Опыт субъектов, не очень часто использовавших ДПДГ и не считавших эту технику более эффективной и вызывающей меньший стресс, чем имплозивные техники или погружение, может быть связан с одним из следующих факторов: диском-фортом психотерапевта при использовании новой процедуры, вероятностью проявления во время сеанса ДПДГ подавленного материала, усталостью мышц при выполнении движений глаз, недостаточным преимуществом ДПДГ по сравнению с имплозивными техниками и погружением при лечении синдрома навязчивости. Другая гипотеза, которую также необходимо принимать во вни-мание, состоит в том, что как имплозивные техники, так и погружение могут быть на практике действительно более эффективными, чем ДПДГ, либо их эф-фективность может быть эквивалентна и что опрошенные, признавшие боль-шую эффективность ДПДГ, просто не умели правильно применить процедуры прямого психотерапевтического воздействия.
Сообщения опрошенных об изменениях при использовании ДПДГ показаны в табл. 10. Из этих данных видно, что субъекты, применявшие ДПДГ, отмечали большую стабильность состояния, чем субъекты, не пытавшиеся никак изме-нять применение психотерапевтических техник на протяжении последних трех месяцев. Ответы на завершающую часть этого вопроса позволяют предполо-жить, что наиболее общей причиной для снижения частоты применения ДПДГ были изменения в ситуации клиента. Другими причинами могут являться пред-почтение, отдаваемое психотерапевтом другим процедурам, что может быть связано с его личным успехом или неудачей при использовании техники ДПДГ; потребность в дополнительном обучении для более эффективного применения процедур; неприятие клиентом процедуры, а также отсутствие руководства со стороны опытного специалиста.

Таблица 10. Изменения в клиническом использовании ДПДГ
среди опрошенных

Использование ДПДГ за последние три месяца     Количество опрошен-ных
Больше     95
Меньше     77
Осталось прежним     207

Личный опыт психотерапевта. Во время практического обучения ДПДГ часть обучавшихся пробовала находиться как в роли клиента, так и в роли пси-хотерапевта. Это было не просто разыгрывание ролей: избиравшиеся предметом воздействия события были таковыми, что обучавшиеся часто испытывали дос-таточно сильный дискомфорт, а иногда и травматизацию. Одним из способов измерения в нашем исследовании эффективности ДПДГ были сообщения субъ-ектов о полученной ими психотерапевтической пользе, когда они были в роли клиента.
Результаты, приведенные в табл. 11, показывают явно выраженный положи-тельный эффект ДПДГ, о котором сообщали сами клиенты. Среди субъектов, ответивших на этот вопрос, были психотерапевты, что ограничивает возможные обобщения, полученные на таком контингенте опрошенных. Однако тот факт, что психотерапевты, которые, казалось бы, в первую очередь могли разрешить всевозможные затруднения, связанные с их прошлым, отметили пользу от тако-го практикума по ДПДГ, позволяет сделать предположения и об эффективности самой техники.

Таблица 11. Оценка субъектами персонального опыта
пребывания в роли клиента во время практических сеансов
по обучению ДПДГ (в %)

   Очень вредно                 Очень полезно
   Количе-    —3     —2     —1     0     1     2     3
   ство
Первая
рассылка     365     1     2     4     7     28     26     32

Вторая
рассылка    30     0    0     0     7     30     27     37

Примечание. В процентах субъектов, давших ту или иную оценку.
Необходимость обучения
Одна из дискуссий, возникших вокруг техники ДПДГ, была связана с необ-ходимостью обучения. Некоторые психотерапевты (Baer et al., 1992) критикова-ли настойчивое требование пройти обучение, которое не может быть реально выполнено на протяжении трех семинаров, так же как и утверждение, что тех-ника ДПДГ не может практически применяться без соответствующего обуче-ния. Этот вопрос был включен в наше исследование, чтобы узнать мнение про-шедших обучение ДПДГ психотерапевтов о необходимости такого обучения (включающего в себя практику под наблюдением опытных специалистов) для дальнейшего использования этой техники в работе с клиентами (см. табл. 12).
Полученные результаты указывают, что опрошенные, прошедшие тренинг Фрэнсин Шапиро, считают, что практика под наблюдением специалистов пред-ставляет большую ценность. Это позволяет оспаривать критическую позицию Бэйера (Baer et al., 1992) в отношении необходимости прохождения трехчасово-го тренинга.

Таблица 12. Важность практики под наблюдением (в %)

“Насколько важна    Количество    Очень    Иногда    Не представ-
в обучении ДПДГ        важно        ляет ценно-
практика под                сти
наблюдением?”
Первая рассылка     377     77     20     3
Вторая рассылка     32     78     22

Примечание. В процентах субъектов, давших тот или иной ответ.
Общий анализ
В то время когда Шипли и Боудевинс собирали данные, обучение имплозив-ным техникам и методам погружения производилось во многих местах, что де-лало чрезвычайно сложной задачу подобрать достаточно представительную вы-борку опрашиваемых психотерапевтов. Авторы исследования разослали 132 ан-кеты и получили ответ от 70 субъектов, сообщавших об использовании погру-жения и имплозивных техник в 3493 случаях (в группах от 1 до 500). Настоящее исследование обладает тем преимуществом, что техника ДПДГ была разработа-на одним человеком — Фрэнсин Шапиро, которая на время проведения иссле-дования наблюдала за всеми обучающими тренингами по ДПДГ. Выборка охва-тывала почти всех психотерапевтов, прошедших обучение. Еще одно преиму-щество нашего исследования состояло в том, что обучение ДПДГ, в отличие от обучения имплозивным техникам и погружению, было стандартизировано. Преимущество от такой однородности участников исследования ограничивается тем, что результаты проведенного опроса могут распространяться только на обученных психотерапевтов; подобные результаты вряд ли могли быть получе-ны психотерапевтами, проводившими обучение ДПДГ каким-либо иным обра-зом.
Шипли и Боудевинс (Shipley and Boudewyns, 1980), задавая испытуемым субъектам вопросы об отрицательных побочных эффектах лечения, использова-ли лишь незначительно отличавшиеся формулировки. Поскольку их в первую очередь интересовало исследование возможной опасности при воздействии на воображение, они предлагали субъектам сравнить эти процедуры с другими, ис-пользующимися в настоящее время. В нашем исследовании испытуемым пред-лагалось сравнить ДПДГ с другими техниками, которые они сами используют в своей практике. Такая формулировка предполагала возможность, что ДПДГ может постепенно вытеснять другие формы психотерапии, используемые для лечения аналогичных проблем.
Подводя итоги, можно отметить следующее. Данные настоящего опроса по-казывают, что большинство психотерапевтов, прошедших обучение технике ДПДГ, считают эту форму психотерапии весьма эффективной при лечении по-сттравматического синдрома и других психологических проблем. Опрошенные сообщали, что отрицательные побочные эффекты при ДПДГ не превосходят та-кие же эффекты при использовании других техник. Однако исходя из отмечен-ной тенденции ДПДГ проявлять ранее подавленный материал, а также учитывая подтверждение в результате опроса необходимости практического обучения, можно сделать вывод о существовании потенциальной возможности отрица-тельных результатов в том случае, если не будут учитываться необходимые пре-достережения. Как количество лиц, ответивших на первую рассылку анкет, так и соответствие между оценками, данными при первой рассылке, и оценками лиц, ответившими лишь на вторую рассылку анкет, позволяет предположить достоверность полученных результатов для всего контингента опрошенных.
Результаты опроса подтверждают необходимость проведения активных ис-следований эффективности ДПДГ, целесообразность клиниче¬ского применения техники и обучения этой форме психотерапии.
Примечания
Baer, L., Hurley, J. D., Minichiello, W. E., Ott, B. D., Renzei, F., & Riccardi, J. (1992). EMDR workshop: Disturbing issues? Behavior Therapist, 15 (5), 110—111.
Keane, T. (1992, October). Keynote adress for the Annual Convention of the International Society for Traumatic Stress Studies, Los Angeles.
Putnam, F. W., & Loewenstein, R. J. (1994). Treatment of multiple personality stress disorder: A survey of current practices. American Journal of Psychiatry, 150 (7), 1048—1052.
Shipley, R. H., & Boudewyns, P. A.(1980). Flooding and implosive therapy: Are they harmful? Behavior Therapy, 11, 503—508.

СОДЕРЖАНИЕ
Очевидная психотерапия. Предисловие А.Ф. Бондаренко   5
Благодарности   8
Предисловие автора   10
1. ИСТОКИ И ОСНОВАНИЯ   17
День открытия   18
Первое экспериментальное исследование    20
ДДГ становится ДПДГ   27
Дальнейшие клинические и экспериментальные наблюдения   29
Изменение парадигмы   31
Ускоренная переработка информации   32
Теоретическая совместимость    37
Посттравматический синдром   37
Биохимический подход   38
Психодинамический подход   39
Поведенческий подход   40
Когнитивно-поведенческий подход   42
Интегративный подход   44
Движения глаз   45
Сложность метода   47
Итоги и выводы   48
2. УСКОРЕННАЯ ПЕРЕРАБОТКА ИНФОРМАЦИИ. РАБОЧАЯ   ГИПОТЕЗА МОДЕЛИ ПРОЦЕССА   50
Переработка информации   51
Альтернативные стимулы    54
Сети памяти   55
Пример сеанса ДПДГ   56
Фрагмент стенограммы сеанса ДПДГ   57
Оценка приведенного примера сеанса ДПДГ    62
От дисфункциональности к функциональности    63
Раздельные нейросети    64
Применение ДПДГ при других расстройствах   66
Статический опыт: утверждения, связанные с аффектом
и убеждениями   67
Разрешение   70
Воспоминания, застывшие в детстве    71
Психотерапия, свободная от временных ограничений    73
Цели   76
Ограниченный доступ к негативному материалу   77
Провалы в памяти    78
Диссоциация   78
Интегрированная психотерапия   79
Итоги и выводы   82
3. КОМПОНЕНТЫ ДПДГ-ПСИХОТЕРАПИИ И ЕЕ ОСНОВНЫЕ    ЭФФЕКТЫ   84
Основные компоненты процедуры ДПДГ   84
Образ   85
Отрицательное самопредставление   85
Положительное самопредставление    88
Эмоции и создаваемый ими уровень беспокойства   93
Физические ощущения   94
Активация информационно-перерабатывающей системы   94
Движения глаз   94
Альтернативные формы стимуляции   99
Восемь стадий ДПДГ-психотерапии   100
Стадия 1. История клиента и планирование психотерапии   101
Стадия 2. Подготовка   101
Стадия 3. Определение предмета воздействия   103
Стадия 4. Десенсибилизация   104
Стадия 5. Инсталляция    104
Стадия 6. Сканирование тела   106
Стадия 7. Завершение   107
Стадия 8. Переоценка   107
Стандартный протокол ДПДГ   108
Выбор цели    108
Паттерны ответной реакции    111
Ассоциативная переработка множественных воспоминаний   113
Эффект переработки единичного воспоминания   117
Различные эффекты   124
Практика под наблюдением   124
Итоги и выводы    125
4. СТАДИЯ ПЕРВАЯ: АНАМНЕЗ ТРАВМЫ    127
Готовность клиента   127
Факторы безопасности клиента   129
Уровни раппорта   129
Эмоциональное беспокойство   130
Стабильность    131
Формы экзистенциальной поддержки   132
Общее физическое здоровье   132
От амбулаторной консультации до стационарного лечения   132
Неврологические нарушения   133
Эпилепсия   134
Проблемы со зрением     135
Наркотическая и алкогольная зависимость    135
Требования, связанные с судебным разбирательством    136
Контроль со стороны социальной системы    137
Рентные установки    138
Время   139
Необходимость в медикаментозном лечении   141
Диссоциативные расстройства   142
Планирование психотерапии   144
Фрагмент стенограммы сеанса, посвященного анализу истории
клиентки    148
Практика под наблюдением    161
Итоги и выводы   161
5. СТАДИИ ВТОРАЯ И ТРЕТЬЯ: ПОДГОТОВКА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДМЕТА ВОЗДЕЙСТВИЯ    163
Стадия вторая: подготовка   163
Формирование психотерапевтической позиции   164
Установление контакта с клиентом   164
Разъяснение теории    165
Тестирование движений глаз   166
Техника “Безопасное место”    167
Описание модели   170
Формирование ожиданий    173
Развенчание возможных опасений    175
Стадия третья: определение предмета   177
Выбор представления    178
Идентификация отрицательного самопредставления   178
Создание положительного самопредставления   181
Оценивание соответствия представлений   184
Наименование эмоций    185
Определение субъективных единиц беспокойства   185
Идентификация ощущений в теле   186
Важность компонентов процедуры   187
Практика под наблюдением   189
Итоги и выводы   189
6. СТАДИИ С ЧЕТВЕРТОЙ ПО СЕДЬМУЮ:
ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ, ИНСТАЛЛЯЦИЯ, СКАНИРОВАНИЕ ТЕЛА
И ЗАВЕРШЕНИЕ   191
Ускоренная переработка воспоминаний   191
Стадия четвертая: десенсибилизация   198
Ассоциативная переработка   200
Ощущения и аффекты   206
Оценка   208
Стадия пятая: инсталляция   210
Стадия шестая: сканирование тела   213
Стадия седьмая: завершение    215
Визуализация    215
Оценивание безопасности    216
Завершение сеанса и ведение личных записей   216
Практика под наблюдением    221
Итоги и выводы   221
7. РАБОТА С ОТРЕАГИРОВАНИЕМ И БЛОКАМИ   223
Отреагирование   224
Рекомендации по облегчению отреагирования   226
Если отреагирование продолжается    234
Психотерапевтические стратегии в случаях заблокированной
переработки   235
Первичная цель   235
Вспомогательные цели    245
Дополнительные воспоминания   246
Практика под наблюдением   258
Итоги и выводы   258
8. СТАДИЯ ВОСЬМАЯ: ПЕРЕОЦЕНКА И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТАНДАРТНОГО ПРОТОКОЛА ДПДГ   260
Стадия восьмая: переоценка   262
Стандартный протокол ДПДГ   262
Работа над прошлым   262
Работа с настоящим    269
Работа с будущим   273
Завершение психотерапии   279
Последующие действия   279
Окончание курса психотерапии   280
Практика под наблюдением   283
Итоги и выводы   284
9. ПРОТОКОЛЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДЛЯ ОСОБЫХ СИТУАЦИЙ   286
Одиннадцать стадий стандартной процедуры   287
Протокол для отдельного травматического события    288
Протокол для работы с существующей тревожностью и связанным
с ней поведением    289
Протокол для недавних травматических событий   289
Протокол для фобий   293
Простые фобии   294
Процессуальные фобии   294
Протокол для случая острого горя    298
Протокол для случаев соматических нарушений   301
Самостоятельное использование движений глаз для снижения стресса   310
Предостережения и советы    310
Технические соображения    311
Техники самоконтроля и завершающие процедуры   312
Образ безопасного места    313
Аудиозаписи для работы с визуализациями    313
Техника светового потока   314
Вертикальные движения глаз   316
Обсуждение и оценка безопасности   316
Итоги и выводы    317
10. КОГНИТИВНОЕ ВЗАИМОПЕРЕПЛЕТЕНИЕ:
СТИМУЛИРУЮЩАЯ СТРАТЕГИЯ ДЛЯ РАБОТЫ
С ТРУДНЫМИ КЛИЕНТАМИ   319
Основная идея когнитивного взаимопереплетения   321
Ответственность, безопасность и возможность выбора   322
Определение степени допустимого вмешательства в личность клиента   333
Выбор варианта взаимопереплетения    334
Новая информация    335
“Я смущена”   336
“Что, если бы это был ваш ребенок?”   336
Метафора / аналогия   337
“Давайте представим себе”   338
Сократический метод   338
Ассимиляция    340
Вербализация   341
Повышение степени информированности клиента   347
Практика под наблюдением    349
Итоги и выводы   350
11. ПСИХОТЕРАПИЯ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ КЛИЕНТОВ   352
Случаи несогласия клиента    353
Дети   357
Конкретное определение чувств    358
Слежение глазами    359
Удерживание внимания ребенка   360
Положительное самопредставление    360
Использование представлений ребенка    360
Генерализация эффектов психотерапии    361
Психотерапия творческим самовыражением    362
Супружеские пары   363
Случай сексуального насилия в детстве у одного из членов
супружеской пары   363
Индивидуальные сеансы или совместные?    364
Супружеская неверность    366
Жертвы сексуального насилия   367
Определение целей    368
Готовность клиента    369
Безопасность и стабильность    369
Структура   370
Интеграция     371
Информационные плато   373
Эмоциональные стадии   373
Ложные воспоминания   375
Предостережения при работе с воспоминаниями    376
Ветераны боевых действий   381
Случаи самообвинения    381
Работа с чувством утраты контроля    382
Проявления рентных установок    383
Аффилиация и страх забывания   384
Случаи отрицания травматического события и переходные состояния   385
Работа с гневом    386
Использование когнитивного взаимопереплетения   388
Психотерапия с ветеранами старшего возраста   389
Психотерапия с женщинами-ветеранами   389
Диссоциативные расстройства   390
Общая оценка   393
Итоги и выводы   395
12. ТЕОРИЯ, ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ
ПРИМЕНЕНИЕ   397
Теоретическое объяснение   397
Процедурные моменты   399
Движения глаз и альтернативные раздражители    402
Интегративный эффект   415
Экспериментальные исследования   416
Общий обзор исследований, посвященных посттравматическому
синдрому   416
Предполагаемые критерии при исследовании ДПДГ   417
Обзор исследований ДПДГ   422
Расширенное клиническое и профессиональное применение техники   432
Клиническая ответственность    433
Итоги и выводы   435

Литература    437

Приложение I. КЛИНИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ   453
Контрольный бланк данных для ДПДГ    453
Кoнтрольный бланк психотерапевтического плана   455
Перечень характерных отрицательных и положительных
представлений   456
Основные моменты процедуры ДПДГ   457
Приложение II. БЕЗОПАСНОСТЬ КЛИЕНТА   461
1. Задачи ДПДГ при лечении диссоциативных расстройств   461
2. Комитет для решения профессиональных вопросов,
связанных с ДПДГ. Рекомендации.   466
Приложение III. ВОЗМОЖНОСТИ ДПДГ   470
Международная сеть ДПДГ   470
Доступные формы обучения    471
Приложение IV. КЛИНИЧЕСКИЙ ОБЗОР ДПДГ   473
Метод исследования    474
Результаты    477
Общий анализ   485

Фрэнсин Шапиро
ПСИХОТЕРАПИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ ТРАВМ
С ПОМОЩЬЮ ДВИЖЕНИЙ ГЛАЗ
Основные принципы, протоколы и процедуры
Перевод с английского
А.С. Ригина
Научный редактор
А.Ф. Бондаренко
Редактор
И.В. Тепикина
Компьютерная верстка
С.М. Пчелинцев
Главный редактор и издатель серии
Л.М. Кроль
Научный консультант серии
Е.Л. Михайлова
Изд. лиц. № 06174
Подписано в печать 10.08.1998 г.
Формат 60Ѕ88/16
Усл. печ. л. 31. Уч.-изд. л. 28,8

Все разделы / Книги по психологии

Книги для бизнеса. Виталий Пичугин

Книги по психологии. Виталий Пичугин

ПСИХОТЕРАПИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ ТРАВМ С ПОМОЩЬЮ ДВИЖЕНИЙ ГЛАЗ

Комментарии

Новое сообщение